Ειδικός Φυσικής Ιατρικής & Αποκατάστασης, 

Διδάκτωρ Α.Π.Θ. - Μέλος Ευρωπαϊκού Κολλεγίου Φυσιάτρων,

Διευθυντής Κέντρου Αποκαταστάσεως

 

Σκοπός της εργασίας είναι να βρούμε τις διαφορές ανάμεσα στη διάρκεια νοσηλείας και του τελικού αποτελέσματος σε νοσηλευόμενους ασθενείς κέντρου αποκατάστασης Euromedica Αρωγή Θεσσαλονίκης. Οι ασθενείς, για λόγους μηχανοργάνωσης χωρίστηκαν σε 6 βασικές κατηγορίες: Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια, ΑΕΕ, Ορθοπεδικά περιστατικά Κακώσεις Νωτιαίου Μυελού ΚΝΜ, Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, Πολλαπλή σκλήρυνση (σκλήρυνση κατά πλάκας, MS) και υπόλοιπες διαγνώσεις που περιλαμβάνουν, ρευματοπάθειες, ασθενείς πόνου, καρδιολογικούς ασθενείς κτλ. Το λειτουργικό αποτέλεσμα στο πρόγραμμα της αποκατάστασης αξιολογήθηκε με τη Λειτουργική Κλίμακα Ανεξαρτησίας (FIM Functional Independence Measurement)[4].

 Τοποθεσία (Setting)

 Το κέντρο αποκατάστασης έχει 220 κρεβάτια με 9 κρεβάτια μονάδας αυξημένης φροντίδας με 4 αναπνευστήρες.Το κέντρο λειτουργεί με βάση την διεπιστημονική ομάδα αποκατάστασης που περιλαμβάνει τη νοσηλεύτρια, τον φυσιοθεραπευτή, τον εργοθεραπευτή, τον λογοθεραπευτή για επικοινωνία και κατάποση. Επίσης περιλαμβάνει ψυχολόγους, νευροψυχολόγο, τεχνικό ορθωτικών και προσθετικών μελών. Συντονιστής της ομάδας αποκατάστασης είναι ο φυσίατρος[5].

 Συμμετέχοντες

 Συμπεριλάβαμε αρχικά όλους τους ασθενείς που εισήχθησαν στο κέντρο αποκατάστασης Euromedica Αρωγή Θεσσαλονίκης από 1/1/2011 έως 31/12/2012. Αρχικά κριτήρια εισαγωγής στην έρευνα ήταν να παραπεμφθεί ο ασθενής από δημόσιο νοσοκομείο ή ιδιωτική κλινική, και να έχει διάγνωση κατάλληλη για αποκατάσταση. Χωρίστηκαν σε 6 κύριες διαγνώσεις αποκατάστασης σύμφωνα με το πρόγραμμα μηχανοργάνωσης. 1. Μείζονα ορθοπαιδική επέμβαση, 2. Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ΑΕΕ, 3. Κρανιοεγκεφαλική κάκωση ΚΕΚ, 4. Κάκωση Νωτιαίου Μυελού ΚΝΜ, 5. Πολυνευροπάθειες, μυοπάθειες 6. Διάφορα που περιλάμβαναν πόνο, καρδιολογικούς ασθενείς[6] κτλ.

 Διαδικασία

Το πρόγραμμα μηχανοργάνωσης που λειτουργεί στο κέντρο μας IASIS. NET επέλεξε τους ασθενείς που απαντούσαν σε αυτά τα κριτήρια και δόθηκε αρχείο Excel που περιλάμβανε όλους τους ανωτέρω ασθενείς. Η επεξεργασία των στοιχείων έγινε με το SPSS πρόγραμμα. Συνολικά βρέθηκαν 1161 ασθενείς και εισήχθησαν στην έρευνα. Εκατον εξηντα εννέα αφαιρέθηκαν λόγω απώλειας στοιχείων όπως ημερομηνία γέννησης, αρχικό ή τελικό FIM όπως επίσης και διάρκεια νοσηλείας λιγότερη από δύο μέρες στο κέντρο λόγω κοινωνικών ή ασφαλιστικών λόγω ή λιγότερο από 7 μέρες λόγω ιατρικών επιπλοκών θεωρώντας ότι η παροχή υπηρεσιών αποκατάστασης σε τόσο μικρό χρόνο είναι σαφώς περιορισμένη. Οι ασθενείς που εισήχθησαν στη μελέτη τελικά ήταν 992 και παρουσιάζεται στον πίνακα 1 ο μέσος όρος ηλικίας με την τυπική διακύμανση, το φύλο και η διάγνωση.

 Ανάλυση δεδομένων

 Το δείγμα μας ελέγχθηκε για στατιστικές διαφορές στις ακόλουθες μεταβλητές, ηλικία, φύλο, αρχικό και τελικό FIM, ιατρικές επιπλοκές. Ελέγχθηκε για κανονικότητα των δεδομένων με το Skewness test. Τ- test και One Way Anova ήταν οι δοκιμασίες που χρησιμοποιήθηκαν για να βρούμε στατιστικά σημαντικές διαφορές.

 

	ΑΡΡΕΝΝ	ΗΛΙΚΙΑ	ΘΗΛΗ Ν	ΗΛΙΚΙΑ
ΑΕΕ	160	70,67± 12,4	126	74,9± 12,9
ΚΝΜ	15	46,53± 19,1	7	64± 23,45
ΚΕΚ	20	52,50± 23,7	7	50,57± 27,5
ΟΡΘΟ	175	65,9± 22,7	430	79,63± 10,5
MS	9	49,4± 19,6	8	54,7± 13,5
ΔΙΑΦΟΡΑ	23	62,87± 20,6	15	75,2± 8,68
ΣΥΝΟΛΟ	402	65,91± 19,9	593	77,6± 12,4

 

 Πίνακας 1. Αριθμός περιστατικών μέση ηλικία και τυπική διακύμανση ανάλογα με το φύλο και τη διάγνωση.

 Αποτελέσματα

 Οι ασθενείς με μείζονα ορθοπαιδική επέμβαση ήταν περισσότεροι από κάθε άλλη κατηγορία με αρκετά μεγάλη διαφορά στο αρχικό και τελικό FIM (αρχ. 53.28± 1.6 => τελ 64.8±1.87) με μέσο όρο παραμονής 59,27+3,1 και μέσο όρο ηλικίας 74.4 ± 23.06. Αντίθετα ασθενείς με ΑΕΕ ήταν 285 με μέση διάρκεια νοσηλείας 59.27±3.1 και μέσο όρο ηλικίας 71,8 ± 13,8.

 

Ν ΑΣΘΕΝΩΝ	ΗΛΙΚΙΑ	IOS ΜΕΡΕΣ	FIM APX	FIM ΤΕΛΙΚΗ
ΑΕΕ 285	71.8 ± 13.8	59.2 ± 527	53.2 ± 27.1	64.8 ± 31.5
ΟΡΘΟΠ 603	74.4 ± 17.8	36.9 ± 28.8	75.5 ± 21.9	81.5 ± 23.1
ΚΝΜ 22	53.6 ± 21.1	66.2 ± 52.7	74.3 ± 28.1	78.4 ± 25.4
ΚΕΚ 27	49.0 ± 23.5	54.5 ± 66.9	46.4 ± 29.5	61.1±35.7
MS 17	51.7 ± 16.2	32.2 ± 31.5	90.9 ± 18.9	93.9 ± 19.2
ΔΙΑΦΟΡΑ 38	67.2 ± 17.8	28.3 ± 34.3	62.3 ± 25.8	72.9 ± 25.1
ΣΥΝΟΛΟ 992	71.8 ± 17.9	44.1 ± 40.6	66.8 ± 26.8	74.9 ± 28.1

 

Πίνακας 2: Αριθμός ασθενών, μέσος όρος ± sd της ηλικίας, της διάρκειας νοσηλείας, του αρχικού και τελικού FIM.

 Υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά στην ηλικία ανάμεσα των ΑΕΕ και ορθοπαιδικών επεμβάσεων και στις ΚΝΜ, ΚΕΚ και MS ασθενών. Επίσης στατιστικά σημαντική διαφορά υπήρχε στη διάρκεια νοσηλείας LOS των ορθοπαιδικών ασθενών και των ΑΕΕ. Το αρχικό λειτουργικό επίπεδο FIM των ασθενών με ΑΕΕ σε σύγκριση με τους ορθοπαιδικούς τους ασθενείς με ΚΝΜ και με MS. Το τελικό λειτουργικό επίπεδο FIM των ασθενών με ΑΕΕ και ΚΕΚ σε σύγκριση με τους ορθοπαιδικούς και τους MS.

 Συζήτηση

 Από τα προηγούμενα αποτελέσματα φαίνεται ότι οι ασθενείς με ΑΕΕ έχουν μακρύτερο πρόγραμμα αποκατάστασης σε σύγκριση με τους ορθοπεδικούς αλλά η διαφορά στο λειτουργικό επίπεδο που κερδίζουν είναι σαφώς μεγαλύτερο[7]. Θα πρέπει να δούμε ότι οι ασθενείς με ΑΕΕ[8] και ΚΕΚ έχουν τη μεγαλύτερη απώλεια λειτουργικότητας από όλες τις κατηγορίες διαγνώσεων που έχουμε[9]. Επιπλέον ο τρόπος έναρξης του προβλήματος είναι σαφώς αιφνίδιος και πολλές φορές επικίνδυνος για τη ζωή. Αντίθετα οι ορθοπαιδικοι ασθενείς σαφώς έχουν μικρότερη επίπτωση στο λειτουργικό τους επίπεδο, έχουν μεγαλύτερη ηλικία και μεγαλύτερα ή περισσότερα ιατρικά προβλήματα[10]. Για τους λόγους αυτούς φαίνεται ότι η διαφορά στο λειτουργικό επίπεδο τους δεν είναι μεγάλη. Θα πρέπει να τονίσουμε ότι για τους ορθοπαιδικούς ασθενείς υπάρχει χρονικό όριο διάρκειας της αποκατάστασης από τα ασφαλιστικά ταμεία και γι αυτόν τον λόγο οι χρόνοι νοσηλείας είναι ιδιαίτερα χαμηλοί.

Η μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών εμφανίζεται να είναι ορθοπαιδικοί ασθενείς με μεγάλη ηλικία. Αυτό είναι αυτονόητο καθώς μικρότεροι ασθενείς όταν έχουν μείζωνες χειρουργικές επεμβάσεις δεν χρειάζονται μακριά κλειστή νοσηλεία ή μόνο ανοιχτή ή ακόμα μόνο φυσιοθεραπεία που την πραγματοποιούν στο σπίτι ή σε κάποιο φυσιοθεραπευτήριο[11]. Οι ορθοπαιδικοί ασθενείς που χρειάζονται νοσηλεία είναι ασθενείς που χρειάζονται ιατρική φροντίδα και περιποίηση και έχουν αργό ρυθμό βελτίωσης[12]. Η ανάγκη για νοσηλεία βρίσκεται στα δύσκολα περιστατικά και όχι στα απλά. Η επιστροφή ενός υπερήλικα στο σπίτι μετά από ορθοπαιδική επέμβαση με ικανοποιητικό λειτουργικό επίπεδο σημαίνει βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς διευκόλυνση στην οικογένεια και στην κοινωνία[13]. Ας μην ξεχνάμε ότι ο πολιτισμός μιάς κοινωνίας φαίνεται από την φροντίδα που προσφέρει σε ανήμπορους και ταλαιπωρημένους.

 Βιβλιογραφία

 [1] Factors Predicting Inpatient Rehabilitation Length of Stay of Acute Stroke Patients in Singapore Woan Shin Tan, MSocSc, Bee Hoon Heng, MBBS, MSc (Public Health), FAMS  Karen Sui-Geok Chua, MBBS, MRCP, FAMS, Kay Fei Chan, MBBS, MRCP, FAMS Arch Phys Med Rehabil 2009;90:1202-7

 

Δρ. Θεόδωρου Λοϊζίδη

Ειδικός Φυσικής Ιατρικής & Αποκατάστασης, 

Διδάκτωρ Α.Π.Θ. - Μέλος Ευρωπαϊκού Κολλεγίου Φυσιάτρων,

Διευθυντής Κέντρου Αποκαταστάσεως

      

 Η πατρίδα μας έχει πτυχές στην ιστορία της που οι αδύναμοι και ανάπηροι έβρισκαν φροντίδα, αλλά περίοδοι της ιστορίας που οι αδύναμοι έβρισκαν τον θάνατο με χαρακτηριστικό τον Κεάδα όπου οι Σπαρτιάτες έριχναν τα ανάπηρα παιδιά καθώς θεωρούσαν ότι δεν πρέπει να ζήσουν. Από τότε η κοινωνία μας έχει αλλάξει και έχει διαφοροποιηθεί η στάση απέναντι στους ανάπηρους ή στους αδύναμους.

Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ) υπάρχουν συγκεκριμένες επιπτώσεις των ασθενειών. Έγινε η Παγκόσμια Κατάταξη των Ελλειμάτων, Ανικανοτήτων και Αναπηριών (International Classification of Impairments DIsabilitys and Handicaps ICIDH) [1]. Όπως βλέπουμε υπάρχουν 3 βασικές έννοιες που προσδιορίζουν τον βαθμό της αναπηρίας ή καλύτερα της λειτουργικότητας. Οι έννοιες αυτές είναι Έλλειμμα, Ανικανότητα, Αναπηρία.

Έλλειμμα αποτελεί  οποιαδήποτε απώλεια ψυχολογικής, φυσιολογικής ή ανατομικής δομής ή λειτουργίας του σώματος π.χ. απώλεια άκρου, διαταραχή αισθητικότητας,

Ανικανότητα είναι οποιοσδήποτε περιορισμός που προκαλείται από κάποιο έλλειμμα και διαταράσσει την ικανότητα του ασθενούς να πραγματοποιήσει μία δραστηριότητα μέσα στα πλαίσια που θεωρούνται φυσιολογικά π.χ. αδυναμία να ντυθεί, να οδηγήσει, να τραφεί

Αναπηρία αποτελεί ένα μειονέκτημα για ένα συγκεκριμένο άτομο που προκαλείται από ένα έλλειμμα ή ανικανότητα που περιορίζει ή εμποδίζει την ολοκλήρωση του φυσιολογικού ρόλου του συγκεκριμένου ατόμου.

Μετά το 2000 ο ΠΟΥ αποφάσισε να αλλάξει τις έννοιες αυτές[2]. Η ανικανότητα αντικαταστάθηκε με τον όρο  δραστηριότητα. Ο περιορισμός της δραστηριότητας του κάθε ανθρώπου από σωματικές ή νοητικές ανικανότητες αποτελούν σημαντικό κομμάτι αποκλεισμού τους από την κοινωνία. Η μείωση αυτή μπορεί να έχει να κάνει με τη φύση της λειτουργικότητας του ατόμου, τη διάρκειά ή με την ποιότητα. Στερώντας τη δραστηριότητα ενός ατόμου μειώνεται η συμμετοχή του στην κοινωνία και στη ζωή. Ο όρος αναπηρία αντικαταστάθηκε από τον όρο συμμετοχή καθώς αυτό που προκαλεί η αναπηρία είναι μείωση της συμμετοχής του ασθενούς στις δραστηριότητες του, μείωση της ζωής του. Ο όρος συμμετοχή είναι αντίστροφος με τον όρο συμμετοχή. Η συμμετοχή προσδιορίζεται από πολλούς παράγοντες όπως είναι το φυσικό, το ψυχολογικό, κοινωνικό και πολιτικό περιβάλλον που πλαισιώνει το άνθρωπο. Το φυσικό περιβάλλον παίζει σημαντικό ρόλο στη συμμετοχή καθώς καθορίζει την προσβασιμότητα του στον κόσμο και την συμμετοχή του στις δραστηριότητες της καθημερινής ζωής του. Το ψυχολογικό περιβάλλον περιλαμβάνει όλα τα ερεθίσματα που δέχεται ένας άνθρωπος με ανικανότητες, τους τρόπους επικοινωνίας και τις προσδοκίες που έχει σαν άτομο. Το κοινωνικό περιβάλλον συγκεντρώνεται κυρίως στην αποδοχή του ατόμου από την οικογένεια, το εργασιακό περιβάλλον, την ψυχαγωγία. Το πολιτικό περιβάλλον αποτελεί το πλαίσιο των νόμων που υπάρχουν για την προάσπιση των δικαιωμάτων των ανθρώπων με ανικανότητες και οι δυνατότητες που τους δίνονται για την διεκδίκησή τους. Η τελική μορφή της αναπηρίας για συγκεκριμένο άτομο σχετίζεται με το περιβάλλον που το περιβάλλει, και αν ο συγκεκριμένος άνθρωπος μπορεί να ανταποκριθεί στους κοινωνικούς του ρόλους όπως αντίστοιχοι άνθρωποι του ίδιου φύλου, ηλικίας και μόρφωσης.

Η συμμετοχή μπορεί να περιορίζεται από περιβαντολλογικούς και προσωπικούς περιορισμούς, όπως καταγράφει και το ICIDH-2[3]. Οι περιβαντολλογικοί περιορισμοί χωρίζονται σε 6 κατηγορίες. 1.προϊόντα και τεχνολογία, 2.φυσικό περιβάλλον, 3.παρεμβάσεις από τον άνθρωπο στο περιβάλλον, 4.υποστήριξη και ανθρώπινες σχέσεις, 5.συμπεριφορές αξίες και πιστεύω, 6.υπηρεσίες, δομές και πολιτικές. Οι προσωπικοί περιορισμοί έχουν σχέση με τα χαρακτηριστικά του ασθενούς και τον χαρακτήρα του. Περιλαμβάνουν τη ηλικία, διάγνωση, την φυσική του κατάσταση, τον τρόπο διαβίωσης, τους τρόπους αντίδρασης στους περιορισμούς, το κοινωνικό περιβάλλον, την μόρφωση, το επάγγελμα, τις προηγούμενες εμπειρίες, τον χαρακτήρα και την ψυχολογία του[4]. Τελικά ανάπηρος είναι αυτός που επιλέγει να μην προσπαθήσει να ξεπεράσει τους περιορισμούς που έχει να αντιμετωπίσει και να αυξήσει τη συμμετοχή του στη ζωή του.

Η ιατρική ειδικότητα της Φυσικής και Ιατρικής Αποκατάστασης (ΦΙΑπ) προσπαθεί να εκπαιδεύσει τους ασθενείς, να μειώσει τις ανικανότητες και να αυξήσει τη συμμετοχή του ατόμου στην ζωή του. Οι υπόλοιπες ιατρικές ειδικότητες δίνουν έμφαση στην διάγνωση και στη θεραπεία αντιμετωπίζοντας τις παθολογικές εξεργασίες του σώματος. Η ΦΙΑπ δημιουργεί πολλαπλές ταυτόχρονες παρεμβάσεις που αντιμετωπίζουν τόσο την αιτία όσο και τις δευτερογενείς επιπτώσεις της νόσου (βιο-ψυχο-κοινωνικό μοντέλο). Η φύση της ειδικότητας περιλαμβάνει εκτίμηση των ικανοτήτων του ασθενούς, την επιδίωξη των κοινωνικών του ρόλων και τις προσδοκίες του για την ζωή[5].

 Η αποκατάσταση αποτελεί τη συνολική προσπάθεια που γίνεται για να μπορέσει κάποιος με σχετική απώλεια υγείας (εγκεφαλικό, κρανιοεγκεφαλική κάκωση[6], κάκωση νωτιαίου μυελού[7]) να ξαναγυρίσει στις προηγούμενες δραστηριότητες του, στην εργασία του, στα χόμπι του. Ορισμός της αποκατάστασης είναι η εξέλιξη του ατόμου σε σχέση με τις φυσικές,  ψυχολογικές, κοινωνικές, επαγγελματικές ψυχαγωγικές του δυνατότητες στο μέγιστο βαθμό σε σχέση φυσικά ή ανατομικά του ελλείμματα και τους περιβαντολλογικούς του περιορισμούς που αντιμετωπίζει.

Η αποκατάσταση οργανώνεται με κέντρο τον ασθενή και τις δικές του επιδιώξεις[8]. Μετά τον 2ο Παγκόσμιο πόλεμο και ενώ υπήρχαν αρκετοί ασθενείς με ακρωτηριασμούς ή άλλα κινητικά προβλήματα βρέθηκε ότι είχε πολύ καλύτερο αποτέλεσμα αν τους ασθενείς αυτούς τους αναλάμβανε συνολικά μία ομάδα θεραπευτών, που ο καθένας θα μπορούσε να προσφέρει τις υπηρεσίες του αλλά θα ήταν όλοι συντονισμένοι και θα είχαν κοινούς στόχους.

 Με αυτόν το τρόπο δημιουργήθηκε ο σύγχρονος τρόπος αποκατάστασης με τη λειτουργία της διεπιστημονικής ομάδας αποκατάστασης[9]. Σε κάθε κέντρο αποκατάστασης λειτουργεί αυτή η ομάδα, που σκοπό έχει τον καλύτερο συντονισμό των θεραπειών του ασθενούς. Οι ειδικότητες που περιλαμβάνει η ομάδα αυτή είναι αρχικά ο  νοσηλευτής αποκατάστασης που γνωρίζει τις ανάγκες του ασθενή και τις πιθανές επιπλοκές, ο φυσιοθεραπευτής, εργοθεραπευτής, λογοθεραπευτής, διαιτολόγος, ψυχολόγος, νευροψυχολόγος, κοινωνικός λειτουργός έως και τεχνικός ορθοτικών ή προσθετικών μελών. Η ομάδα αυτή έχει τακτική συγκέντρωση ανάλογα με τα περιστατικά και τις περισσότερες φορές είναι εβδομαδιαία. Στη συγκέντρωση της διεπιστημονικής ομάδας, η κάθε ειδικότητα που παρακολουθεί τον ασθενή, καταγράφει τις παρατηρήσεις από κάθε συνεδρία που πραγματοποιείται.  Στη συγκέντρωση λοιπόν παρουσιάζεται η κλινική εικόνα, η θεραπεία, το αποτέλεσμά της και τα μελλοντικά πλάνα και στόχοι. Μετά την ανάγνωση αυτών των παρατηρήσεων ακολουθεί συζήτηση όπου όλοι οι θεραπευτές συμμετέχουν και αποφασίζεται από κοινού το άμεσο πρόγραμμα και οι μεσοπρόθεσμοι και μακροχρόνιοι στόχοι του[10]. Οι εργαζόμενοι στον χώρο της αποκατάστασης είναι σημαντικό να έχουν ανοιχτά τα αυτιά τους και τα μάτια τους για να μπορέσουν να κατανοήσουν τα προβλήματα και τις ανάγκες των ασθενών τους[11].

 Οι ασθενείς που χρειάζονται αποκατάσταση εμφανίζουν πολύπλοκα και ποικίλα προβλήματα που η επίλυσή τους δεν μπορεί να είναι μόνο μίας ή δύο ειδικότητας η ενασχόληση. Ασθενείς με κρανιοεγκεφαλική κάκωση[12] μπορεί να εμφανίζουν εκτός από τα κινητικά τους προβλήματα, διαταραχές συμπεριφοράς, δυσκολίες στην αντίληψη, στην συγκέντρωση, στην κατανόηση ή στην έκφραση. Όλα αυτά τα προβλήματα χρειάζονται τις συνδυασμένες προσπάθειες τόσο των λογοθεραπευτών όσο και των εργοθεραπευτών για να μπορέσουν να εκπαιδεύσουν τον ασθενή. Η μεγάλη διαφορά που υπάρχει ανάμεσα στην λειτουργία των κέντρων αποκατάστασης και στην χορήγηση των θεραπειών ξεχωριστά είναι ότι λείπει η συνάντηση των ειδικοτήτων για τον συντονισμό των θεραπειών και την συνολική προσπάθεια για την επίτευξη των στόχων. Αυτός είναι ο λόγος που τα κέντρα αποκατάστασης είναι το πλέον κατάλληλο μέρος για την εκπαίδευση για την επανένταξη των ασθενών με μεγάλες απώλειες υγείας και μείωση των ικανοτήτων τους. Δεν είναι δυνατόν να δοθεί από μεμονωμένους θεραπευτές όσο καλοί και εκπαιδευμένοι είναι η συνολική και η σφαιρική αντιμετώπιση των ασθενών αυτών.

 Στις μέρες μας βιώνουμε την καταπίεση της ανέχειας, της φτώχειας και της ποδοπάτησης της προσωπικότητας των ανθρώπων. Μέσα σε αυτή την κατάσταση η προσφορά προς τους ανήμπορους φαντάζει πολυτέλεια καθώς οι υγιείς δεν καταφέρνουν να επιβιώσουν στην σημερινή κοινωνία. Η κουλτούρα της κοινωνίας φαίνεται όταν σε στιγμές δύσκολες, ανέχειας  οι άνθρωποι συνεχίζουν να ενδιαφέρονται για τους αδύναμους συνανθρώπους τους. Η βοήθεια που μπορεί να προσφερθεί στους ανθρώπους αυτούς είναι η συμμετοχή τους στην κοινωνία και η προσπάθεια της ολοκλήρωσης των ονείρων τους.

 

 Βιβλιογραφία

[1] Granger CV, Gresham Ge. International Classification of impairments, disabilities and handicaps (ICIDH) as a conceptual basis for stroke outcome research. Stroke 21( suppl II) II66-I67, 1990 

[2] WHO. International Classification of Functioning and Disability (ICIDH2). Geneva: World Health Organization; 2001

[3] Gray BD, Hendershot GE:The ICIDH-2 Development for a new era of outcome research. Arch Phys Med Rehabil 81 (suppl 2) ; S10-S14, 2000

[4] Tsouna-Hadjis E, Vemmos KN, Zakopoulos N, et al. First-stroke recovery process: the role of family social support. Arch Phys Med Rehabil.81(7):881–887, 2000.

[5] Dijkers M. Measuring quality of life : Methodological issues.Am J Phys Med Rehabil 78 :286-300,1999

[6] Perlesz A, Kinsella G, Crowe S. Psychological distress and family satisfaction following traumatic brain injury: injured individuals and their primary, secondary and tertiary carers. J Head Trauma Rehabil.15:909–929 , 2000.

[7] Lund ML, Nordlund A, Bernspang B, et al. Perceived participation and problems in participation are determinants of life satisfaction in people with spinal cord injury. Disabil Rehabil. 29(18):1417–1422, 2007

[8] Wressle E, Eeg-Ofsson AM, Marcusson J, et al. Improved client participation in the rehabilitation process using a client-centred goal formulation structure. J Rehabil Med. 34(1):5–11, 2002.

[9] Ozer MN, Payton OD, Nelson CE. Treatment planning for rehabilitation. A patient-.centered approach. New York . Mc Graw – Hill 2000.

[10] Schonherr MC, Groothoff JW, Mulder GA, et al. Prediction of functional outcome after spinal cord injury: a task for the rehabilitation team and the patient. Spinal Cord. 38(3):185–191, 2000.

[11] Holliday RC, Cano S, Freeman JA, et al. Should patients participate in clinical decision making? An optimised balance block design controlled study of goal setting in a rehabilitation unit. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 78(6):576–580, 2007.

[12] Houlden H, Edwards M, McNeil J, et al. Use of the Barthel index and the functional independence measure during early inpatient rehabilitation after single incident brain injury. Clin Rehabil. 20(2):153–159, 2006.

 

Χρήστος Πατσιαλάς

Χειρουργός ουρολόγος, FEBU

Λέκτορας Ουρολογίας  Α.Π.Θ.

 

Περίληψη

Στο παρόν άρθρο αναλύονται  θέματα σχετιζόμενα με την επιδημιολογία, τους παράγοντες κινδύνου για την νόσο, ενώ γίνεται αναφορά σε θέματα που άπτονται της έγκαιρης κλινικο-εργαστηριακής διαγνώσεως και θεραπείας (τόσο της χειρουργικής, όσο και των λοιπών θεραπειών αναλόγως του  σταδίου της νόσου). Επιπροσθέτως γίνονται αναφορές  σε θέματα ποιότητος (quality) στην διάγνωση και θεραπεία της παραπάνω  νόσου.

Εισαγωγή

Ο καρκίνος του προστάτη αποτελεί το συχνότερο συμπαγή όγκο στους άνδρες και τη δεύτερη αιτία θανάτου λόγω κακοήθειας στις ΗΠΑ, καθώς και τον τέταρτο σε συχνότητα όγκο στους άνδρες παγκόσμια. Σπανιότερα εμφανίζεται στην Ασία και συχνότερα στο δυτικό κόσμο (Σκανδιναβία και Βόρειο Αμερική), κάτι που ενισχύει την υπόθεση ότι το περιβάλλον και ο τρόπος ζωής επηρεάζουν την εμφάνιση της νόσου. Η συχνότητα εμφάνισης της νόσου αυξάνεται σταθερά τα τελευταία είκοσι χρόνια. Η θνησιμότητα όμως από τη νόσο μειώνεται από την έναρξη μελέτης του PSA (προστατικό ειδικό αντιγόνο), που οδήγησε στη διάγνωση της νόσου σε αρχικό στάδιο [1,2,3].

Παράγοντες κινδύνου

Η γενετική προδιάθεση και το περιβάλλον παίζουν σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση και την εξέλιξη της νόσου. Οι περισσότερες μορφές καρκίνου του προστάτη έχουν πολυγονιδιακή εξάρτηση, ενώ μερικές πιο σπάνιες κληρονομικές μορφές οφείλονται σε μεταλλάξεις ενός ή λίγων γονιδίων, όπως για παράδειγμα του HPC1 που κωδικοποιεί το ένζυμο RNase L με αντιιική και αντιαποπτωτική δράση. Επίσης, η χρόνια φλεγμονή και ίσως κάποια σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα πιθανόν να έχουν αιτιολογική σχέση εμφάνισης του καρκίνου στον προστάτη. Το οξειδωτικό stress κατά τη φλεγμονή οδηγεί σε ελάττωση της κυτταρικής άμυνας και πιθανόν να συμβάλλει στη διαδικασία της καρκινογένεσης. Ο ρόλος των στεροειδών ορμονών (ανδρογόνα και οιστρογόνα) είναι σημαντικός, κυρίως στην εξέλιξη της πορείας της νόσου, αλλά ακόμα αδιευκρίνιστος σε ό,τι αφορά την καρκινογένεση. Διαιτητικοί παράγοντες όπως η αυξημένη πρόσληψη κορεσμένων λιπαρών ενέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου. Όσον αφορά τους παράγοντες προφύλαξης, είναι υπό μελέτη οι αναστολείς της 5α-αναγωγάσης και αντιοξειδωτικοί παράγοντες όπως το Σελήνιο και η βιταμίνη Ε με δυνητικά προφυλακτική δράση [3].

Διάγνωση

Η διάγνωση τίθεται με τη βιοψία του προστάτη. Γίνεται λήψη ιστοτεμαχίων με λεπτή βελόνη και κατόπιν ιστοπαθολογική εξέταση. Η βιοψία γίνεται υπό υπερηχογραφικό έλεγχο και αντιβιοτική κάλυψη. Η σωστή τεχνική με τη βοήθεια του κατάλληλου τεχνικού εξοπλισμού (διορθικός υπερηχογράφος υψηλής συχνότητας) και επαρκή αριθμό παρακεντημάτων (τουλάχιστον 10-14) έχουν ως αποτέλεσμα τη διάγνωση του καρκίνου σε πρώιμο στάδιο με υψηλό βαθμό ευαισθησίας. Αποτελεί μια άκρως αποτελεσματική και ανώδυνη τεχνική. Ποιοι άνδρες πρέπει να υποβάλλονται σε βιοψία του προστάτη; Η ένδειξη τίθεται από τον ουρολόγο που εκτιμά συγκεκριμένες παραμέτρους. Μια αυξημένη τιμή του PSA (>3ng/ml  μια αυξανόμενη τιμή στην πορεία του χρόνου, σε συνδυασμό με ή χωρίς ένα παθολογικό εύρημα κατά την ψηλάφηση του προστάτη, αποτελούν ένδειξη για βιοψία. Επομένως, η συχνή παρακολούθηση από Ουρολόγο και η τακτική μέτρηση του PSA είναι αναγκαία για την έγκαιρη διάγνωση και αποδεικνύεται σωτήρια καθημερινά για πολλούς άνδρες που έχουν δυνατότητα ίασης. Η έναρξη του προληπτικού ελέγχου πρέπει να γίνεται κατά το 45ο έτος ή κατά το 40ο εφόσον υπάρχει επιβαρημένο οικογενειακό ιστορικό. Τα μεσοδιαστήματα του ελέγχου καθορίζονται από τον Ουρολόγο ανάλογα με τα ευρήματα των εξετάσεων [4,5,6,,7,8,9].

Η ανακάλυψη του PSA έφερε επανάσταση στην πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη. Πριν από την εποχή του τα δύο τρίτα των διεγνωσμένων καρκίνων ήταν τοπικά προχωρημένα ενώ από την εφαρμογή του και μετά το ποσοστό αυτό έπεσε στο ένα τρίτο με αποτέλεσμα περισσότεροι καρκίνοι να είναι δυνητικά θεραπεύσιμοι. Στην  τρέχουσα μελέτη ERSPC (European Randomised Screening for Prostate Cancer)  διαφαίνεται μια μείωση της θνητότητας στην ομάδα ελέγχου κατά 20%. Υπάρχει όμως το πρόβλημα της υπερδιάγνωσης και συνεπώς και της υπερθεραπείας καθώς ο καρκίνος του προστάτη είναι πολύ συχνή παθολογοανατομική οντότητα και δεν υπάρχει προς το παρόν ο δείκτης εκείνος που θα έχει μεγάλη προγνωστική αξία. Παρ’όλα αυτά το PSA  αποτελεί προς το παρόν τον πιο αξιόπιστο βιολογικό δείκτη που διαθέτουμε για την πρώιμη διάγνωση του επιθετικού καρκίνου του προστάτη. Τα τελευταία χρόνια η εφαρμογή απεικονιστικών μεθόδων όπως η μαγνητική τομογραφία του προστάτη και ο συνδυασμός της με τον διορθικό υπέρηχο (MRI-US Fusion Biopsy) φαίνεται να βελτιώνουν τα ποσοστά ανίχνευσης καρκίνου του προστάτη.

Θεραπεία

Η θεραπεία του καρκίνου του προστάτη εξαρτάται από την ηλικία και τη γενικότερη κατάσταση της υγείας του άνδρα, καθώς και από το στάδιο της νόσου. Οριστική ίαση επιτυγχάνεται σε αρχικό στάδιο (νόσος περιορισμένη στον προστάτη) με τη ριζική προστατεκτομή που αποτελεί το «gold standard» των θεραπευτικών επιλογών. Η ορμονοθεραπεία, η ακτινοθεραπεία και η χημειοθεραπεία έχουν βέβαια τη θέση τους όταν η χειρουργική θεραπεία δεν είναι δυνατή. Η ριζική προστατεκτομή πρώτο εφαρμόστηκε πριν από σχεδόν 100 χρόνια και τα τελευταία 25 χρόνια έχει διαδοθεί ευρέως μεταξύ των χειρουργών ουρολόγων με ειδική ογκολογική εκπαίδευση. Αποτελεί μια δύσκολη τεχνικά εγχείρηση και απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή και ικανότητα για καλό ογκολογικό και λειτουργικό αποτέλεσμα. Το κύριο πλεονέκτημα της οπισθοηβικής ριζικής προστατεκτομής με ταυτόχρονο πυελικό λεμφαδενικό καθαρισμό, εφόσον εκτελεσθεί άρτια, είναι ότι προσφέρει τη δυνατότητα ίασης με ελάχιστο τραύμα των γύρω ιστών. Επιπλέον, προσφέρει ακριβή σταδιοποίηση με εξέταση όλου του προστάτη και πιο σίγουρη μετεγχειρητική παρακολούθηση.

 Ο κίνδυνος μιας σοβαρής διεγχειρητικής ή μετεγχειρητικής αιμορραγίας με ανάγκη μετάγγισης αίματος είναι πολύ χαμηλός. Επίσης, η δυνατότητα διατήρησης του σφιγκτηριακού μηχανισμού και των αγγειονευρωδών δεματίων (τα νεύρα που είναι υπεύθυνα για τη στύση) ουσιαστικά ελαχιστοποιούν την πιθανότητα αλλοίωσης της ποιότητας ζωής των ανδρών. Η ακράτεια ούρων που παλαιότερα αποτελούσε τον εφιάλτη των ασθενών, αλλά και των χειρουργών, έχει περιοριστεί με τη σωστή χειρουργική τεχνική σε ένα ελάχιστο ποσοστό 2-3%. Η διατήρηση μιας φυσιολογικής σεξουαλικής λειτουργίας είναι σε μεγάλο ποσοστό εφικτή. Επομένως, η ριζική προστατεκτομή αποτελεί μια ογκολογικά αποτελεσματική και όμως ελάχιστα επεμβατική θεραπευτική παρέμβαση, με σεβασμό στην ποιότητα ζωής του ασθενούς. Η εκτέλεσή της βέβαια απαιτεί την ύπαρξη οργανωμένου κέντρου με εκπαιδευμένο και έμπειρο προσωπικό και την αντίστοιχη υλικοτεχνική υποδομή. Οι διάφορες τεχνικές εφαρμογής ακτινοθεραπείας αποτελούν αξιόπιστη εναλλακτική επιλογή ως αρχική ή ως επικουρική θεραπεία. Η ένδειξη και ο σχεδιασμός είναι αποτέλεσμα συνεργασίας του ουρολόγου και ειδικού ακτινοθεραπευτή στα πλαίσια ογκολογικού συμβουλίου.

Ο μεταστατικός καρκίνος του προστάτη αντιμετωπίζεται από ομάδα ιατρών (ουρολόγος, ογκολόγος, ακτινοθεραπευτής και άλλες ειδικότητες ανάλογα με την αναγκαιότητα παρηγορικών χειρισμών που απαιτούνται).   

Τα τελευταία 25 χρόνια έχει συντελεστεί σημαντική πρόοδος στον τομέα της έγκαιρης διάγνωσης, αλλά και της θεραπείας του καρκίνου του προστάτη. Το όφελος για τους άνδρες τεράστιο! Η ίαση από έναν καρκίνο του προστάτη με παράλληλη διατήρηση της ποιότητας ζωής αποτελούν πραγματικότητα, αρκεί να ακολουθηθεί η σωστή στρατηγική. Η προληπτική εξέταση από ουρολόγο που περιλαμβάνει την ψηλάφηση και την υπερηχογραφική μελέτη του προστάτη με ειδική διορθική κεφαλή, καθώς και μια απλή εξέταση αίματος για προσδιορισμό του PSA, πρέπει να αποτελέσει πάγια τακτική όλων των ανδρών μετά την ηλικία των 45 ετών. Σε περίπτωση περαιτέρω αντιμετώπισης, ένα οργανωμένο κέντρο μπορεί να παράσχει τις ενδεδειγμένες θεραπευτικές λύσεις.Eπιπροσθέτως τα τελευταία, χρόνια εμφανίζονται στην διεθνή βιβλιογραφία όλο και περισσότερα άρθρα με   θέμα την ποιότητα (quality) σε σχέση με την διάγνωση και θεραπεία στον καρκίνο του προστάτη [6,7,8,9,10,11,12,13,14].

Συμπέρασμα

Ο καρκίνος του προστάτη  αποτελεί έναν λίαν συχνό καρκίνο στον ανδρικό πληθυσμό που απαιτεί έγκαιρη διάγνωση και ορθή θεραπεία  για  ελάττωση  των μετεγχειρητικών επιπλοκών, την βελτίωση της ποιότητος ζωής των ασθενών ,αλλά και  την μείωση  ή εξάλειψη μελλοντικά της θνησιμότητος της νόσου. Σκόπιμη  επιπροσθέτως είναι η ανάπτυξη πολιτικών υγείας  για την πρόληψη της νόσου , αλλά και η ενσωμάτωση παραμέτρων  ποιότητος (quality) στην διάγνωση και θεραπεία της νόσου

Βιβλιογραφία

1.Epstein Ji, Chan DW, Sokoll LJ, Non palpable stage T1c prostate cancer, prediction of insignificant disease using free-total prostate specific antigen levels and needle bipsy findings, J urol 1998;160:2407-11
2.Steyerberg EW, Roobol MJ, Kattan MW, van der Kwast TH, de Koning HJ, Schroeder FH.. Prediction of indolent prostate cancer:validation and updating  of a prognostic nomogram, J UROL 2007; 177:107-12
3.http://emedicine.medscape.com/article/1967731-overview#aw2aab6b2b2aa

4.Epstein JI, Walsch PC, Cacrmichael  M, Brendel CB,  Pathologic and clinical findings to predict tumor extend of nonpalpable (stage T1c) prostate cancer. JAMA 1994;271:368-74
5.Kattan MW, Eastham JA, Wjeeler TM, Counceling men with prosate cancer; a nomogram for predicting the presence of small, moderately differentiated, confirmed tumors. J Urol 2003;170:1792-7
6.Schroeder FH, Hugosson J, Roobol MJ. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N Engl J Med 2012;366:981-90
7.Moore CM, Robertson NL, Arsanious N, Image-guided prostate biopsy using magnetic resonance imaging-derived targets; a systematic review. Eur Urol 2013;63:125-40
8.Hussain M, Tangen CM, Berry DL. Intermittent versus continuous androgen deprivation in prostate cancer. N Engl J Med 2013; 368:1314-25
9.Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR (1994) Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6630 men, J Urol 151(5):1283-90
10.http://mdm.sagepub.com/content/30/2/234.short

11.http://prostatecanceruk.org/get-involved/campaign/our-campaigns/quality-care-everywhere

12.http://appliedresearch.cancer.gov/areas/assessment/comwg.html

13.http://www.researchgate.net/publication/26736714_Satisfaction_with_care_a_measure_of_quality_of_care_in_prostate_cancer_patients

14.http://www.researchgate.net/publication/26736714_Satisfaction_with_care_a_measure_of_quality_of_care_in_prostate_cancer_patient 

Μαρία Θ. Δημητρίου

Ιατρός Ειδ/μενη Βιοπαθολόγος

Υγιειονολόγος Τ.Ε.

Υποψήφια Διδάκτωρ Δ.Π.Θ.

 

Το διαβητικό πόδι αποτελεί μια συνήθη επιπλοκή του Σακχαρώδους Διαβήτη. Ως Διαβητικό πόδι ορίζεται η λύση της συνεχείας του δέρματος κάτωθεν των σφυρών ως αποτέλεσμα διαβητικής νευροπάθειας ή περιφερικής αρτηριοπάθειας [1]. Από τη στιγμή της δημιουργίας του έλκους στον άκρο πόδα και αν η αντιμετώπιση δεν είναι άμεση και επιθετική, το άκρο είναι καταδικασμένο σε λοίμωξη η οποία θα οδηγήσει τελικά στην απώλειά του [2].

Τα έλκη χωρίζονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες. Τα νευροπαθητικά και τα νευροϊσχαιμικά [3]. Ο διαχωρισμός αυτός είναι ιδιαίτερα χρήσιμος και βοηθητικός διότι κατευθύνει τη διάγνωση και την αντιμετώπιση. Κάθε ιατρός πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας φροντίδας υγείας ο οποίος έρχεται σε επαφή με αυτή την ιδιαίτερη ομάδα ασθενών, οφείλει να μπορεί να αναγνωρίσει ένα πόδι σε κίνδυνο. Το διαβητικό πόδι κινδυνεύει ιδιαίτερα όταν επιπλεχθεί με λοίμωξη. Η λοίμωξη μπορεί να κυμαίνεται από ήπια έως και εξαιρετικά σοβαρή, σε βαθμό που να απειλεί την ακεραιότητα του άκρου [4].

Η διάγνωση της λοίμωξης είναι κλινική κατά κύριο λόγο, ωστόσο η σφραγίδα της διάγνωσης τίθεται δια της ανεύρεσης των αληθών παθογόνων με τη χρήση καλλιέργειας υλικού από το έλκος [5, 6]. Επικουρικά χρησιμοποιούνται απεικονιστικά μέσα προκειμένου να κατανοηθεί η ακριβής έκτασή της καθώς και η βλάβη στους παρακείμενους ιστούς και οστά [7].

Με βάση την κλινική εικόνα η ήπια λοίμωξη χαρακτηρίζεται από αβαθές έλκος, μικρής έκτασης (<2 εκ.), χωρίς προσβολή αρθρώσεων και οστών και με απουσία ισχαιμίας. Το ερύθημα είναι περιοχικό. Η σοβαρή λοίμωξη χαρακτηρίζεται από έλκος βαθύ, μεγαλύτερης έκτασης με προσβολή γειτονικής άρθρωσης και οστών παρουσία ισχαιμίας. Το ερύθημα είναι διάχυτο και μπορεί να φτάσει σε σημείο μπλε, μωβ ή μαύρου αποχρωματισμού των γύρω ιστών [8]. Η ανωτέρω κατάσταση μπορεί να επιπλεχθεί με οστεομυελίτιδα. Είναι καλό να έχει κατά νου ο θεράπων ιατρός ότι η λοίμωξη συνήθως είναι μεγαλύτερης έκτασης από αυτή που διαπιστώνεται από την κλινική εικόνα [3].

Για τη διευκόλυνση της διάγνωσης της λοίμωξης έχουν κατά καιρούς προταθεί διάφορα συστήματα ταξινόμησης. Έτσι ανάλογα με το βαθμό της λοίμωξης κατευθύνεται και η αντιμετώπιση. Το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο είναι το σύστημα ταξινόμησης PEDIS. Αυτό περιλαμβάνει τους ιστούς οι οποίοι προσβάλλονται καθώς επίσης την παρουσία ή όχι μεταβολικής αστάθειας και συστηματικής τοξικότητας. Όταν υπάρχει υποψία για οστεομυελίτιδα πρέπει επιπλέον να διενεργούνται ακτινογραφία, μαγνητική και σπινθηρογράφημα οστών. Σε περίπτωση οστεομυελίτιδας ανθεκτικής στην αντιβιοτική αγωγή διενεργείται βιοψία οστού [9].

Στη θεραπευτική μας φαρέτρα συμπεριλαμβάνεται η χορήγηση κατάλληλης αντιβιοτικής θεραπείας η οποία καθορίζεται κατόπιν σχολαστικού χειρουργικού καθαρισμού του τραύματος και λήψης κατάλληλου υλικού προς καλλιέργεια [10]. Αρχικά δίδεται αντιβίωση ευρέως φάσματος και εν συνεχεία δίδεται αγωγή κατευθυνόμενη από τα αποτελέσματα των καλλιεργειών και του αντιβιογράμματος. Η διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας είναι  2-4 εβδομάδες σε ανεπίπλεχτες περιπτώσεις ενώ μπορεί να φτάσει και τις 8 σε σοβαρότερες καταστάσεις [10]. Σημαντικότατο ρόλο παίζει η παράλληλη προσπάθεια για επίτευξη ευγλυκαιμίας [3]. Σε περιπτώσεις ισχαιμίας γίνονται επεμβάσεις επαναγγείωσης [11]. Σε κάθε περίπτωση το άκρο πρέπει να προστατεύεται με αποφόρτιση, κοινώς άρση της πίεσης, η οποία ασκείται κατά τη βάδιση, προκειμένου να αποφευχθούν νέοι τραυματισμοί και να μην παρεμποδίζεται η επούλωση [12].

         

Βιβλιογραφία

1.International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic foot 2007. Noordwijkerhout, the Netherlands.

2.Pecoraro RE, Reiber GE, Burgess EM. Pathways to diabetic limb amputation. Basis for prevention. Diabetes Care 1990; 13:513-21.

3.Edmonds ME, Foster AVM, Sanders LJ. Stage 3: the ulcerated foot. In: Edmonds ME, Foster AVM, Sanders LJ, A Practical Manual of diabetic footcare, Oxford: Blackwell, 2004, 62-101.

4.Reiber GE, Ledoux WR [2002] Epidemiology of diabetic foot ulcers and amputations: evidence for prevention. In: Williams R, Herman W, Kinmonth AL, Wareham NJ [eds] The evidence base for diabetes care. Wiley, Chichester, 641–665.

5.Papanas N, & Maltezos E. The diabetic foot: established and emerging treatments. Acta Clin Belg. 2007;62:230-238.

6.Lipsky BA, Peters EJ, & Berendt AR, et al. International Working Group on Diabetic Foot. Specific guidelines for the treatment of diabetic foot infections 2011. Diabetes Metab Res Rev. 2012;28(suppl1):234-235.

7.Papanas N, Zissimopoulos A, Maltezos E. (18)F-FDG PET and PET/CT for the diagnosis of diabetic foot osteomyelitis. Hippokratia. 2013;17(1):4-6.

8.International Working Group On The Diabetic Foot. International consensus on the diabetic foot [CD-ROM]. Brussels, International Diabetes Foundation, 2003.

9.Peters EJ, Lavery LA; International Working Group on the Diabetic Foot.  Effectiveness of the diabetic foot risk classification system of the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Care 2001; 24:1442-7.

10.Roberts AD, Simon GL. Diabetic foot infections: the role of microbiology and antibiotic treatment. Semin Vasc Surg 2012; 25: 75-81.

11.Georgakarakos E, Papanas N, Papadaki E, Georgiadis GS, Maltezos E, Lazarides MK. Endovascular Treatment of Critical Ischemia in the Diabetic Foot: New Thresholds, New Anatomies. Angiology 2013;64(8):583-91.

12.Vuorisalo S, Venermo M, Lepäntalo M.  Treatment of diabetic foot ulcers. J Cardiovasc Surg (Torino) 2009; 50:275-91.

 

Ροϊδηs Θ. Νικόλαου MD, PhD, DSc Μετεκπαίδευση σε University of Southern California, Los Angeles, USA & Birmingham, West Midlands, UK 
Επιμελητής Α ΕΣΥ Γ Ορθοπαιδικό Τμήμα, Νοσοκομείο ΚΑΤ

Η απόφαση έναρξης οδήγησης μετά από κάποιο μυοσκελετικό τραυματισμό ή Ορθοπαιδικό χειρουργείο ενέχει σημαντικούς νομικούς κινδύνους. Επίσης αποτελεί και θέμα ουσιαστικής ασφάλειας. Οι ασθενείς συνήθως οδηγούν ξανά μετά τον τραυματισμό τους χωρίς την συμβουλή ειδικού, ενώ ακόμα συνεχίζουν την φαρμακευτική τους αγωγή και ενώ φορούν διαφόρων ειδών νάρθηκες. Παρά την σημαντικότητα της καθημερινής οδήγησης στην ζωή όλων μας δεν υπάρχουν σαφείς οδηγίες καθοδήγησης των ασθενών ως προς την ασφαλή επανέναρξη οδήγησης (Marecek GS, JAAOS 2013).

Ορισμοί και όροι διαγνωστικών ελέγχων 
Η ικανότητα φρεναρίσματος σε μια επικίνδυνη κατάσταση είναι πολύ σημαντική για την ασφαλή οδήγηση. Οι περισσότερες μελέτες εστιάζουν σε αυτή την ικανότητα μετά από χειρουργείο ή κατά την διάρκεια ακινητοποίησης. Υπάρχουν διάφοροι εξομοιωτές οδήγησης που χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο των ασθενών.

Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενοι παράμετροι είναι οι εξής:
- breaking reaction time (BRT)
- total breaking time (TBT)
- brake travel time (BTΤ)

Breaking reaction time (BRT) είναι ο χρόνος από το ερέθισμα ως την επαφή με το φρένο, reaction time (RT) αρχίζει από το ερέθισμα και τελειώνει στην έναρξη απομάκρυνσης από το γκάζι, movement time (MT) αρχίζει μετά το RT και τελειώνει στην επαφή με το φρένο. BRT είναι το άθροισμα των RT και MT. Τotal breaking time (TBT) είναι το άθροισμα των BRT και BTΤ (Εικόνα 3). Δεν έχουν καθορισθεί διεθνή όρια breaking reaction time (BRT) για την ασφαλή οδήγηση αλλά υπάρχουν οδηγίες για τέσσερις μόνο χώρες.

 Εκτίμηση ικανότητας οδήγησης ασθενούς

Δεν υπάρχουν δημοσιευμένες οδηγίες για τον καθορισμό της ικανότητας οδήγησης ασθενούς. Οι ιατροί συνήθως επιτρέπουν την οδήγηση όταν σταματήσει  η περίοδος ακινητοποίησης του ασθενούς, έχει ανακτήσει ικανότητα πλήρους φόρτισης και έχει πλήρη συλληπτική ικανότητα άκρας χειρός. Οι ασθενείς μπορεί να υποβληθούν σε δοκιμαστική οδήγηση, διακοπή των ναρκωτικών αναλγητικών και εξέταση από φυσικοθεραπευτή.
Αντικειμενικές μετρήσεις ικανότητας οδήγησης είναι δύσκολο να γίνουν διότι οι προσομοιωτές οδήγησης δύσκολα χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη. Οι ιατροί συνήθως χρησιμοπούν άλλες μεθόδους εκτίμησης της ικανότητας ασφαλούς οδήγησης. Το τεστ σκαλοπατιού (step test) κατά το οποίο ο καθήμενος ασθενής πατά πάνω από ένα μικρό κουτί για 10 sec και το τεστ στάσης (stand test) κατά το οποίο ο καθήμενος ασθενής σηκώνεται σε στάση όσες περισσότερες φορές μπορεί σε χρονικό διάστημα 10 sec συσχετίζονται με breaking reaction time (BRT) μετά από ορθοσκοπική χειρουργική γόνατος, αποκατάσταση πρόσθιου χιαστού και οστεοτομία πρώτου μεταταρσίου.

Νομικές επιπτώσεις

Μελέτες καταδεικνύουν ότι οι Ορθοπαιδικοί Χειρουργοί έχουν ελλείπει γνώση νομικών παραμέτρων σχετικά με την ικανότητα οδήγησης μετά από χειρουργική επέμβαση. Παρά ταύτα προσφέρουν τις συμβουλές τους σε ασθενείς ως πρός την ικανότητα ασφαλούς οδήγησης. Παρά την ύπαρξη δεδομένων στην διεθνή βιβλιογραφία πολλές φορές δεν ακολουθούνται ως προς τις υποδείξεις στους ασθενείς. Οι ασφαλιστικές εταιρείες παρουσιάζονται διστακτικές στον καθορισμό ικανότητας ασφαλούς οδήγησης του ασθενή, συνήθως εξετάζουν την κάθε περίπτωση ξεχωριστά και γενικά η υπευθυνότητα μετακινείται στην πλευρά του ασθενή. Με την χορήγηση άδειας σε κάποιο ασθενή να οδηγεί οι ιατροί υπόκεινται σε νομικό έλεγχο εαν ο ασθενής εμπλακεί  σε τροχαίο ατύχημα. Παρά την δημοσίευση μελετών που καθορίζουν ασφαλή χρονικά πλαίσια, η εξατομικευμένη προσέγγιση και η πλήρη ενημέρωση των ασθενών ως προς τις ευθύνες τους οδηγούν στον καθορισμό του βέλτιστου χρονικού ορίζοντα επανόδου σε οδήγηση.

Ανω άκρο 

Ακόμα και σε υγιείς εθελοντές η ακινητοποίηση του άνω άκρου με την χρήση γύψων, ναρθήκων ή κηδεμόνων εμποδίζει σημαντικά την οδήγηση. Οι ασθενείς που χρησιμοπούν αναρτήσεις, νάρθηκες πάνω από τον αγκώνα ή νάρθηκες κάτωθεν του αγκώνα στο αριστερό άνω άκρο θα πρέπει να μην ενθαρρύνονται να οδηγούν. Αμφισβητούμενες συστάσεις που κυρίως χρησιμοποιούνται στην Βόρεια Αμερική ως προς την ικανότητα οδήγησης ασθενών με χρήση νάρθηκα κάτωθεν του αγκώνα σε δεξιό άνω άκρο μπορεί να οδηγήσει χειρουργούς στο να δώσουν την συγκατάθεσή τους σε ασθενείς να οδηγούν με την χρήση ναρθήκων.  

Κάτω άκρο

Η ικανότητα οδήγησης μετά από χειρουργική επέμβαση κάτω άκρου εστιάζεται στο δεξιό κάτω άκρο. λόγω κυρίως της χρήσης του δεξιού ποδιού τόσο στην επιτάχυνση με το γκάζι όσο και στην πέδηση με το φρένο.

Ακινητοποίηση κάτω άκρου

Η ακινητοποίηση επιφέρει περιορισμό κίνησης και ιδιοδεκτικότητας. Μόνο η χρήση νάρθηκα κάτωθεν του γόνατος στο αριστερό κάτω άκρο με χρήση συστήματος αυτόματης μετάδοσης ταχυτήτων μπορεί να θεωρηθεί ασφαλής. Επαρκή ικανότητα δύναμης πέδησης μπορεί να παραχθεί παρά την ακινητοποίηση του κάτω άκρου με νάρθηκα. Παρ ’όλα αυτά παρουσιάζεται σημαντική καθυστέρηση πέδησης (breaking reaction time) που οδηγεί σε μη ασφαλείς αποστάσεις ακινητοποίησης μετά πέδηση με την χρήση ειδικότερα ναρθήκων γόνατος. Οχήματα με αυτόματη μετάδοση ταχυτήτων μπορούν να οδηγηθούν με ασφάλεια παρά την ακινητοποίηση του κάτω άκρου.  

Κατάγματα κάτω άκρου

Παρά το γεγονός ότι η απόφαση οδήγησης μετά από ένα κάταγμα είναι δύσκολη, πολύ λίγες οδηγίες υπάρχουν. Οι περισσότεροι χειρουργοί συμφωνούν ότι η πλήρη ικανότητα φόρτισης είναι πολύ σημαντική ως προς την ικανότητα οδήγησης. Αποδεκτή ικανότητα πέδησης επιτυγχάνεται 2 εβδομάδες μετά την αφαίρεση του νάρθηκα σε συντηρητική αντιμετώπιση καταγμάτων ποδοκνημικής, 9 εβδομάδες μετά χειρουργική αντιμετώπιση καταγμάτων ποδοκνημικής και 18 εβδομάδες για ενδοαρθρικά κατάγματα. Σε κατάγματα μακρών οστών κάτω άκρου το χρονικό διάστημα των 9 εβδομάδων θεωρείται γενικά ασφαλές για την επίτευξη ικανοποιητικής ικανότητας πέδησης.

Ολική αρθροπλαστική ισχίου

Η οδήγηση μετά από ολική αρθροπλαστική ισχίου (ΟΑΙ) μπορεί να είναι δύσκολη τόσο λόγω της φύσης του χειρουργείου όσο και της διαδικασίας μετεγχειρητικής αποκατάστασης και φυσικοθεραπείας. Με βάση την χειρουργική προσπέλαση του χειρουργείου οι ασθενείς καθοδηγούνται στην αποφυγή συγκεκριμένων θέσεων κάμψης και προσαγωγής του ισχίου (όπως στην οδήγηση), προς ελαχιστοποίηση του κινδύνου εξαρθρήματος. Οι ασθενείς συνήθως αναφέρουν υποκειμενική βελτίωση της μετεγχειρητικής ικανότητας οδήγησης και οι περισσότεροι αισθάνονται ότι μπορούν άνετα να οδηγήσουν μετά από χρονικό διάστημα 6-8 εβδομάδων. Με βάση τα υπάρχοντα στοιχεία οι ασθενείς μπορούν να οδηγήσουν μετά από 4-6 εβδομάδες μετά από δεξιά ολική αρθροπλαστική ισχίου. Παρά το γεγονός ότι παρουσιάζουν μια επαρκή ικανότητα πέδησης μετά από 1 εβδομάδα από αριστερή ολική αρθροπλαστική, οι ασθενείς θα πρέπει να μην οδηγούν εκτός και αν μπορούν να ακολουθήσουν τις απαιτούμενες προφυλάξεις θέσης του χειρουργημένου τους ισχίου. Μετά από πρόσθια (AMIS) ή προσθιοπλάγια (ALMIS) προσπέλαση σε αρθροπλαστική του ισχίου ο περιορισμός είναι πολύ μικρότερος για το αριστερό ισχίο (1 εβδομάδα) σε σχέση με το δεξί (2-4 εβδομάδες).
Παρόλα αυτά η κοινή λογική πρέπει πάντα να καθοδηγεί τις αποφάσεις μας ως προς την ικανότητα ασφαλούς οδήγησης μια και ολική αρθροπλαστική ισχίου αποτελεί μια μείζονα χειρουργική επέμβαση.

Ολική αρθροπλαστική γόνατος

Η ολική αρθροπλαστική γόνατος (ΟΑΓ) αποτελεί την πιο αναλυτικά μελετημένη ορθοπαιδική επέμβαση ως προς την ικανότητα μετεγχειρητικής οδήγησης. Μετά από δεξιά ΟΑΓ η ικανότητα πέδησης επανέρχεται σε βασικό επίπεδο σε 4 εβδομάδες μετεγχειρητικά. Υπάρχουν μελέτες που συνιστούν επάνοδο στην οδήγηση ακόμα και 2 εβδομάδες μετεγχειρητικά. Παρά ταύτα το χρονικό διάστημα των 4 εβδομάδων θεωρείται πιο ασφαλές. Η ικανότητα πέδησης δεν αλλάζει μετά από αριστερή ΟΑΓ και οι ασθενείς μπορούν να οδηγήσουν ακόμα και σε χρονικό διάστημα 10 ημερών μετεγχειρητικά.

Αρθροσκόπηση γόνατος και ανακατασκευή πρόσθιου χιαστού

Οι ασθενείς συνήθως προσμένουν μια ταχεία αποκατάσταση μετά από αρθροσκοπικό χειρουργείο γόνατος. Η ικανότητα πέδησης όμως επανέρχεται μετά από 4 εβδομάδες μετά από αρθροσκόπηση γόνατος και μετά από 6 εβδομάδες από αρθροσκοπική αποκατάσταση ρήξης προσθίου χιαστού δεξιού γόνατος. Μετά από αρθροσκοπική αποκατάσταση ρήξης αριστερού προσθίου χιαστού οι ασθενείς μπορούν να οδηγήσουν ακόμα και 2 εβδομάδες μετά το χειρουργείο. Παρόλα αυτά υπάρχει μεγάλη διαφοροποίηση μεταξύ ασθενών και διάφορα τεστ μπορούν να μας βοηθήσουν στην τελική μας απόφαση (step test & stand test).

Χειρουργική άκρου ποδός

Ο πόνος μπορεί να αποτελεί σημαντικό ανασταλτικό παράγοντα στην ικανότητα πέδησης μετά από χειρουργική επέμβαση άκρου ποδός. Οι ασθενείς οδηγώντας πρώιμα ρισκάρουν μια βλαπτική επίδραση στην χειρουργικά επιτυγχανόμενη ανακατασκευή εάν δεν έχει επέλθει ικανοποιητική επούλωση τόσο των οστικών δομών όσο και των μαλακών μορίων. Μετά από χειρουργική διόρθωση βλαισού μεγάλου δακτύλου (κότσι), η ικανότητα πέδησης επανέρχεται μετά από 6 εβδομάδες αλλά παραμένει σημαντικά μικρότερη σε σχέση με υγιείς εθελοντές. Μετά από χειρουργική αρθρόδεση ποδοκνημικής παρουσιάζεται χαμηλότερος χρόνος πέδησης (BRT) όπως και χρήση του πρόσθιου άκρου ποδιού λόγω της περιορισμένης ικανότητας ραχιαίας κάμψης.

Χειρουργική σπονδυλικής στήλης

Προϋπάρχοντα ή επίκτητα νευρολογικά ελλείμματα ή πόνος καθιστούν την απόφαση οδήγησης μετά από χειρουργείο σπονδυλικής στήλης πολύ δύσκολη. Ασθενείς με προεγχειρητικά νευρολογικά ελλείμματα ίσως παρουσίαζαν πλήρη ανικανότητα οδήγησης ή μπορεί να συνέχιζαν να οδηγούν παρά την ανικανότητά τους.  Επιπρόσθετα πολλοί ασθενείς με παθολογία σπονδυλικής στήλης χρησιμοποιούν ισχυρά αναλγητικά φάρμακα για κάποιο χρονικό διάστημα προεγχειρητικά και ίσως απαιτείται η μετεγχειρητική χρήση κηδεμόνα. Ασθενείς με οσφυϊκή ριζίτιδα παρουσιάζουν σημαντικά μειωμένους χρόνους πέδησης (BRT)οι  οποίοι βελτιώνονται σε σημαντικό βαθμό άμεσα μετά νευρικό αποκλεισμό (selective nerve root block)με διατήρηση της βελτίωσης για χρονικό διάστημα 6 εβδομάδων. Σημαντική βελτίωση παρατηρείται και μετά χειρουργική αποκατάσταση κήλης μεσοσπονδύλιου δίσκου (ΚΜΔ). Η σύσταση σε αυτή την περίπτωση είναι ότι οι ασθενείς δεν υπόκεινται σε κανένα περιορισμό μετά την έξοδό τους από το νοσοκομείο.   
Οι ασθενείς μπορεί να μην παρουσιάζουν σημαντική επιδείνωση της ικανότητας πέδησης μετά από χειρουργική επέμβαση σπονδυλοδεσίας. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε προυπάρχουσα μειωμένη ικανότητα πέδησης που βελτιώνεται μετεγχειρητικά ή λόγω της φύσης των σύγχρονων μεθόδων ελάχιστης επεμβατικότητας. Μέχρι την καλύτερη διευκρίνηση των μετεγχειρητικών αλλαγών όσον αφορά στην ικανότητα οδήγησης, οι χειρουργοί θα πρέπει να είναι πολλοί προσεκτικοί ως πρός την μετεγχειρητική χορήγηση άδειας οδήγησης μετά από σπονδυλοδεσία σπονδυλικής στήλης.

Συμπέρασμα

Η απόφαση επανόδου στην καθημερινή οδήγηση μετά από ορθοπεδική χειρουργική επέμβαση είναι δύσκολη τόσο για τον ασθενή όσο και για τον Ορθοπεδικό Χειρουργό. Σύμφωνα με τις ασφαλιστικές εταιρείες αλλά και τις ισχύουσες νομικές οδηγίες οι ασθενείς είναι οι κυρίως υπεύθυνοι για την τελική απόφαση οδήγησης. Με την κατάλληλη καθοδήγηση ο χειρουργός μπορεί να εξασφαλίσει την βέλτιστη δυνατή απόφαση του ασθενούς του, μετά από κατάλληλη πληροφόρηση. Οι δημοσιευμένες εκτιμήσεις της ικανότητας πέδησης μπορούν να χρησιμοποιηθούν σαν χρήσιμες οδηγίες, αλλά η τελική απόφαση πρέπει πάντα να εξατομικεύεται.

Βιβλιογραφία

1. Marecek GS, Schafer MF. Driving after orthopaedic surgery.
J Am Acad Orthop Surg. 2013 Nov;21(11):696-706. 
2. Chen V, Chacko AT, Costello FV,Desrosiers N, Appleton P, Rodriguez EK: Driving after musculoskeletal injury: Addressing patient and surgeon concerns in an urban orthopaedic practice. J Bone Joint Surg Am 2008;90(12):2791-2797.
3. Waton A, Kakwani R, Cooke NJ, et al: Immobilisation of the knee and ankle and its impact on drivers’ braking times: A driving simulator study. J Bone Joint Surg Br 2011;93(7):928-931.
4. Dalury DF, Tucker KK, Kelley TC: When can I drive? Brake response times after contemporary total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2011;469(1):82-86.
5. Tremblay MA, Corriveau H, Boissy P, et al: Effects of orthopaedic
immobilization of the right lower limb on driving performance: An
experimental study during simulated driving by healthy volunteers. J Bone Joint Surg Am 2009;91(12):2860-2866.
6. MacLeod K, Lingham A, Chatha H, et al: “When can I return to driving?” A review of the current literature on returning to driving after lower limb injury or arthroplasty. Bone Joint J 2013; 95-B(3):290-294.
7. Chong PY, Koehler EA, Shyr Y, et al: Driving with an arm immobilized in a splint: A randomized higher-order crossover trial. J Bone Joint Surg Am 2010;92(13):2263-2269.
8. Gregory JJ, Stephens AN, Steele NA, Groeger JA: Effects of upper-limb immobilisation on driving safety. Injury 2009;40(3):253-256.
9. Abbas G, Waheed A: Resumption of car driving after total hip replacement. J Orthop Surg (Hong Kong) 2011;19(1):54-56.
10. Lewis C, Mauffrey C, Hull P, Brooks S: Knee arthroscopy and driving: Results of a prospective questionnaire survey and review of the literature. Acta Orthop Belg 2011;77(3):336-338.

Ο Βασίλειος Ν. Καλέντζος MD, MPH, είναι Δντής Μονάδας Καταδυτικής & Υπερβαρικής Ιατρικής, Ναυτικού Νοσοκομείου Αθηνών

 Η Υπερβαρική Ιατρική είναι ταυτόσημη με τη Θεραπεία με Υπερβαρικό Οξυγόνο. Με τη βοήθεια των επιστημονικών μεθόδων και αυξανόμενης έρευνας για το Υπερβαρικό Οξυγόνο, το πεδίο αυτό της Υπερβαρικής Ιατρικής έχει μεγαλώσει σημαντικά με μεγάλο αριθμό ασθενών να υποβάλλονται σε Θεραπεία με Υπερβαρικό Οξυγόνο και να υπάρχει συνεργασία με μεγάλο αριθμό άλλων ιατρικών ειδικοτήτων – πρακτικά όλων των κλινικών ειδικοτήτων.

• Τι είναι η θεραπεία με Υπερβαρικό Οξυγόνο και πώς διενεργείται;

Θεραπεία με Υπερβαρικό Οξυγόνο (ΘΥΒΟ) ορίζεται ως η αναπνοή 100% Οξυγόνου εντός ειδικού χώρου – θαλάμου αποσυμπίεσης όπου η περιβάλλουσα πίεση αυξάνεται σε επίπεδο άνω της μίας (1) ατμόσφαιρας (πίεση στο επίπεδο της θάλασσας). H αύξηση της πιέσεως στο εσωτερικό του θαλάμου γίνεται με την επιπλέον είσοδο αέρα και στους ασθενείς χορηγείται το οξυγόνο μέσω ειδικής μάσκας. Σύμφωνα με τον ορισμό διεθνώς, η πίεση εντός του υπερβαρικού θαλάμου πρέπει να είναι ίση ή μεγαλύτερη από 1,4 Ατμόσφαιρες. Η αναπνοή 100% Οξυγόνου σε πίεση 1 Ατμόσφαιρας (η πίεση στην οποία βρισκόμαστε στο επίπεδο της θάλασσας) ή η έκθεση μεμονωμένων περιοχών του σώματος σε Οξυγόνο ΔΕΝ αποτελούν Θεραπεία με Υπερβαρικό Οξυγόνο.

•  Πώς λειτουργεί η Υπερβαρική Οξυγονοθεραπεία;

 Οι ακόλουθοι μηχανισμοί[i]έχουν ταυτοποιηθεί οι οποίοι οδηγούν στην επιτάχυνση  - βελτιστοποίηση της θεραπείας στις ενδεικνυόμενες παθήσεις.

 α. Αυξημένη Οξυγόνωση. Η αύξηση της πίεσης (άνω των 1.5 ατμοσφαιρών) αυξάνει το ποσό του Οξυγόνου που είναι παρόν στην αιματική κυκλοφορία και διαθέσιμο για τους ιστούς, έως και στο 10πλάσιο από το φυσιολογικό. Το ΥΒΟ παρέχει άμεση υποστήριξη σε ταλαιπωρημένες περιοχές του σώματος με οριακή παροχή αίματος. Τα αυξημένα επίπεδα Οξυγόνου μπορούν επίσης να βοηθήσουν στην ταχύτερη απομάκρυνση τοξινών από το σώμα, όπως για παράδειγμα το Μονοξείδιο του Άνθρακα.

 β. Άμεσα αποτελέσματα της πίεσης. Το Υπερβαρικό Οξυγόνο ελαττώνει το μέγεθος των φυσαλίδων αέρα ώστε να απορροφηθούν ταχέως. Αυτή η ιδιότητα κάνει το ΥΒΟ απαραίτητο στη θεραπεία της Αρτηριακής Εμβολής Αέρα και της Νόσου Δυτών.

 γ. Αγγειοσύσπαση. Τα αυξημένα επίπεδα Οξυγόνου (υπεροξία) προκαλούν αγγειοσύσπαση η οποία οδηγεί σε ελάττωση της αιμάτωσης με ταυτόχρονη αύξηση της οξυγόνωσης των ιστών («παράδοξο Οξυγόνου»). Αυτή η ιδιότητα του ΥΒΟ έχει εφαρμογή στη θεραπεία του συνδρόμου διαμερίσματος, του συνδρόμου σύνθλιψης και στη θεραπεία των εγκαυμάτων.

 δ. Βακτηριοκτόνος / Βακτηριοστατική δράση. Η υπεροξυγόνωση των ιστών ελαττώνει τη διασπορά ορισμένων τοξινών και συμβάλλει στην εξόντωση των βακτηρίων είτε άμεσα είτε έμμεσα «οπλίζοντας» τους αμυντικούς μηχανισμούς του οργανισμού που χρησιμοποιούν το Οξυγόνο για την εξόντωση μικροβίων. Αυτό είναι σημαντικό για τη θεραπεία της αεριογόνου γάγγραινας, και των νεκρωτικών (και άλλων) λοιμώξεων. Επίσης, χρησιμεύει στη θεραπεία της οστεομυελίτιδας και λοιμώξεων μαλακών μορίων.

 ε. Αγγειογένεση και Νεοαγγείωση. Το ΥΒΟ προάγει την ανάπτυξη νέων αγγείων, αυξάνοντας την αιμάτωση των ιστών. Αυτή η ιδιότητα έχει μεγάλη σημασία στο πλείστο των χρόνιων παθήσεων (όπως στην περιφερική αγγειοπάθεια του Σακχαρώδη Διαβήτη ή στις βλάβες που προκαλεί η θεραπευτική ακτινοβολία). Ταυτόχρονα, ικανοποιούνται οι απαιτήσεις σε Οξυγόνο για δημιουργία κολλαγόνου. Συνολικά λοιπόν, η αυξημένη οξυγόνωση οδηγεί σε χρήσιμη και παραγωγική αγγειογένεση, καθώς και πολλαπλασιασμό ινοβλαστών και οστεοβλαστών. Σε νεότερες μελέτες έχει φανεί πως αυξάνει τον αριθμό των κυκλοφορούντων βλαστοκυττάρων.

•  Ποιές είναι οι διεθνώς αποδεκτές βασικές ενδείξεις της Θεραπείας με Υπερβαρικό Οξυγόνο
  
  Σύμφωνα με τη διεθνή Εταιρεία Υποβρύχιας και Υπερβαρικής Ιατρικής Undersea & Hyperbaric Medical Society (UHMS), οι ακόλουθες παθήσεις[ii]είναι οι διεθνώς αναγνωρισμένες περιπτώσεις για να υποβάλλονται σε ΘΥΒΟ:

  1. Αρτηριακή Εμβολή Αέρα· Air/Gas Embolism

  2. Δηλητηρίαση με Μονοξείδιο του Άνθρακα – Εισπνοή καπνού

  3. Νόσος Δυτών

  4. Συμπληρωματική θεραπεία σε ενδοκράνια αποστήματα

  5. Αεριογόνος γάγγραινα

  6. Σύνδρομο σύνθλιψης

  7. Νεκρωτικές λοιμώξεις μαλακών μορίων

  8. Ευόδωση επούλωσης σε προβληματικά έλκη

  9. Εξεσημασμένη απώλεια αίματος

  10. Οστεομυελίτις

  11. Μετακτινικές ιστικές βλάβες

  12. Επαπειλούμενα δερματικά – μυοδερματικά μοσχεύματα

  13. Θερμικό έγκαυμα

  14. Αιφνίδια Νευροαισθητήριος Βαρηκοΐα (προστέθηκε στις 8 Οκτωβρίου 2011)

Η Ευρωπαϊκή Επιτροπή Υπερβαρικής Ιατρικής European Committee of Hyperbaric Medicine (ECHM) έχει παραθέσει αντίστοιχη λίστα με παθήσεις για χρήση ΘΥΒΟ, με κριτήριο τις επιστημονικές αποδείξεις (evidence-based)

• Υπάρχουν άλλες περιπτώσεις όπου το Υπερβαρικό Οξυγόνο ενδείκνυται συμπληρωματικά;

Υπάρχουν διάφορες άλλες παθήσεις όπου το Υπερβαρικό Οξυγόνο χρησιμοποιείται, οι οποίες σε διεθνές επίπεδο θεωρούνται ως «ενδείξεις υπό διερεύνηση». Οι Υπερβαρικοί Ιατροί παγκοσμίως θεραπεύουν ασθενείς για τέτοιες παθήσεις και μεγάλος όγκος της ιατρικής βιβλιογραφίας δείχνει θετικά αποτελέσματα. Η μακροχρόνια προσωπική εμπειρία στη διαχείριση ποικίλων ασθενειών έχει καταστήσει σαφές ότι είναι μια μοναδική ισχυρή θεραπευτική αγωγή για πολλές από αυτές, οι οποίες περιλαμβάνουν:

•  Διαβητικό πόδι (περιλαμβάνεται στις περιπτώσεις επιλεγμένων προβληματικών ελκών για ευόδωση επούλωσης) – συμβάλλει στην επούλωση ελκών, θεραπεία πιθανής υποκείμενης οστεομυελίτιδας και αποφυγή ακρωτηριασμού

• Άσηπτη Οστική Νέκρωση (Avascular necrosis-AVN), ειδικά της κεφαλής του μηριαίου – αποφυγή αρθροπλαστικής, εξαφάνιση των οστικών αλλοιώσεων στις περισσότερες περιπτώσεις σταδίου I & II

• Γαγγραινώδες Πυόδερμα

• Οξεία απόφραξη Κεντρικής Αρτηρίας Αμφιβληστροειδούς

• Ορισμένες ανθεκτικές Μυκητιάσεις: Μουκορμύκωση, Διηθητική Ασπεργίλλωση

• Δήγμα αράχνης

• Κάκωση Νωτιαίου Μυελού (Οξεία) αλλά και άλλες νευρολογικές διαταραχές του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (εγκέφαλος, νωτιαίος μυελός)

• Κατάγματα – Καθυστερημένη και Ατελής Πώρωση, Ψευδάρθρωση[iii]

• Δρεπανοκυτταρική Κρίση και άλλες υποξικές επιπλοκές της Δρεπανοκυτταρικής Αναιμίας (έλκη κάτω άκρων)

• Αθλητικές Κακώσεις – αποκατάσταση και ταχεία επιστροφή στη δράση ή εργασία

• Νευρολογικά πρόβλήματα λόγω φλεγμονής και τοπικής υποξίας – περιλαμβάνει την πάρεση προσωπικού νεύρου (Bell’s palsy) και άλλες μονονευροπάθειες

• Αγγειακές παθήσεις – Νόσος Buerger, Σύνδρομο Raynaud

• Φλεγμονώδης Νόσος Εντέρου – Νόσος Crohn & Ελκώδης Κολίτιδα (κάποιες περιπτώσεις), και Κυστική Πνευμάτωση Εντέρου

• Γενικά, παθήσεις όπου η ισχαιμία εμποδίζει την φυσιολογική λειτουργία των επουλωτικών διεργασιών οδηγώντας σε ανεπαρκή επούλωση ελκών (περιλαμβάνονται συστηματικά αίτια, όπως κορτιζονοθεραπεία για ρευματικά νοσήματα, μεσογειακή αναιμία κ.α.), ανεπαρκή σχηματισμό οστικού πώρου (κορτιζόνη, σημείο του κατάγματος, συστηματικές παθήσεις κ.α.)

 

• Πόσες φορές χρειάζεται να μπει κάποιος στο θάλαμο για θεραπεία;

Διάφοροι παράγοντες καθορίζουν το ακριβές πρωτόκολλο θεραπείας και πρώτ’ απ’ όλα η πάθηση του κάθε ανθρώπου. Κατά κανόνα οι συνεδρίες γίνονται καθημερινά, 1 συνεδρία την ημέρα, 5 μέρες την εβδομάδα. Ο συνολικός αριθμός συνεδριών εξατομικεύεται ανάλογα με τον ασθενή αλλά, για την πλειοψηφία των παθήσεων που είναι χρόνιες καταστάσεις, ο ελάχιστος αριθμός των 20 συνεδριών απαιτείται.

Κάνοντας μια αδρή κατηγοριοποίηση, οι οξείες ή επείγουσες περιπτώσεις απαιτούν συνήθως θεραπεία για μια περίοδο δέκα έως είκοσι ημέρες (συνεδρίες). Για να ξετυλιχθούν οι δράσεις του Υπερβαρικού Οξυγόνου στις χρόνιες περιπτώσεις, ένας ελάχιστος αρχικός αριθμός είκοσι (20) συνεδριών απαιτείται, διάρκειας δηλαδή ενός μήνα. Τα χρόνια περιστατικά μπορεί να απαιτήσουν θεραπεία αρκετών συνεδριών διάρκειας, με επαναληπτικές δόσεις, έως και μερικών μηνών.

• Υπάρχει εμπειρία στην Υπερβαρική Οξυγονοθεραπεία και τις εφαρμογές της;

Θάλαμοι Αποσυμπίεσης χρησιμοποιούνται για αιώνες, από το 1662. Η χρήση πάντως της Θεραπείας με Υπερβαρικό Οξυγόνο ξεκίνησε σε κλινικό επίπεδο στα μέσα του 19ου αιώνα. Στη Μεγάλη Βρετανία υπήρξε εντατική έρευνα για περίπου 3 δεκαετίες, το ίδιο στη Γερμανία στις Η.Π.Α. και τη Γαλλία και έκτοτε αποτελεί κλασσικό πεδίο της Ιατρικής δοκιμασμένο σε πλήθος παθήσεων επί δεκαετίες. Υπάρχουν πια ενδείξεις διεθνώς αναγνωρισμένες, ενώ διαρκώς ερευνάται η χρησιμότητα του ΥΒΟ και σε άλλα νοσήματα με το πνεύμα της οικονομικής ανταποδοτικότητας (cost-effectiveness). Σε ορισμένες παθήσεις αποτελεί τη βασική θεραπεία, ενώ σε πολλές άλλες λειτουργεί συνεργικά μαζί με άλλες ενδεδειγμένες θεραπευτικές μεθόδους προσφέροντας εξαιρετικά αποτελέσματα ή/και λύσεις σε χρόνια δισεπίλυτα προβλήματα υγείας. Οι ειδικευμένοι ιατροί της Μονάδας Καταδυτικής & Υπερβαρικής Ιατρικής του Ναυτικού Νοσοκομείου Αθηνών έχουν πολυετή εξειδικευμένη εμπειρία πάνω στη θεραπεία αυτή και τις εφαρμογές της. Η Μονάδα αυτή λειτουργεί σαν βασικός πυρήνας στα θέματα όχι μόνο τα καταδυτικά, αλλά και σχετικά με το Υπερβαρικό Οξυγόνο και τη θεραπευτική του χρήση, καθώς αποτελεί κέντρο αναφοράς για περισσότερο από το 60% του πληθυσμού της χώρας.

•  Θεραπεία με Υπερβαρικό Οξυγόνο & επίδραση στην ποιότητα ζωής

Η ΘΥΒΟ πέρα από τις ευεργετικές επιδράσεις στην υγεία, βελτιώνει και την ποιότητα ζωής του ασυενούς και αυτό έχει φανεί σε πολλές μελέτες. Σε ασθενείς που έπασχαν από χρόνιο διαβητικό έλκος στο πόδι και υποβλήθηκαν σε ΘΥΒΟ, παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική βελτίωση μακροχρονίως στο επίπεδο ζωής, πιθανώς λόγω της επούλωσης ελκών[iv]. Το ίδιο αποτέλεσμα έχει παρατηρηθεί σε ασθενείς πάσχοντες από μετακτινικές διαταραχές πυελικής χώρας, αλλά στις περισσότερες μελέτες έχει φανεί σε ασθενείς με μετακτινικές διαταραχές κεφαλής – τραχήλου[v].

•  Ποιότητα Υπηρεσιών Υγείας σχετικά με τη Θεραπεία με Υπερβαρικό Οξυγόνο

Σε σχέση με τη ΘΥΒΟ, η σημασία της ποιότητας υπηρεσιών υγείας που πρέπει να τηρείται είναι η ίδια όπως και στους άλλους τομείς υγείας. Επιπρόσθετα όμως, οι συνθήκες κάτω από τις οποίες πραγματοποιείται αυτή η θεραπεία παρουσιάζουν ιδιαιτερότητες λόγω των μεταβολών της περιβάλλουσας πίεσης που ασκείται στους ασθενείς και έχουν αυξημένη επικινδυνότητα για το προσωπικό υγείας. Αυτή η ξεκάθαρη διαφορά μπορεί να αποτελέσει σημαντικό κίνδυνο εάν δε ληφθούν κατάλληλα μέτρα φροντίδας και αντίστοιχες διαδικασίες, που απαιτούν κατάλληλη εκπαίδευση, έλεγχο και προσαρμογή. Η Εταιρεία Υποβρύχιας και Υπερβαρικής Ιατρικής - Undersea & Hyperbaric Medical Society (UHMS), έχει καθορίσει στάνταρντ, διαδικασίες και πρόγραμμα Διασφάλισης Ποιότητας. Αντιστοίχως η Ευρωπαϊκή Επιτροπή Υπερβαρικής Ιατρικής - European Committee of Hyperbaric Medicine (ECHM), έχει καθορίσει σχετικές διαδικασίες λειτουργίας, ασφάλειας, στελέχωσης και προγράμματα πιστοποίησης έχοντας εκδώσει σειρά οδηγιών που περιλαμβάνονται στον Ευρωπαϊκό Κώδικα Ορθής Πρακτικής για την ασφαλή διενέργεια ΘΥΒΟ. Αυτό το εγχειρίδιο περιλαμβάνει τη δομή κέντρων υπερβαρικής θεραπείας ανάλογα με το επίπεδο, αναλύοντας θέματα στελέχωσης προσωπικού, εκπαίδευσης, περιγραφή θέσεων εργασίας, διαδικασίες εκτίμησης και φροντίδας ασθενούς, τεχνικές προδιαγραφές ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού κ.α. Η ποιότητα στην παροχή ΘΥΒΟ είναι κρίσιμη για αποτελεσματική θεραπεία αλλά και ελαχιστοποίηση πιθανών κινδύνων για τον ασθενή, το προσωπικό και τον εξοπλισμό. Διαφορές ανάλογα με το επίπεδο δραστηριότητας υπάρχουν και περιγράφονται, καθώς κέντρα που παρέχουν επείγουσα ΘΥΒΟ και εκπαίδευση πρέπει να πληρούν πρόσθετα κριτήρια.

Στην Ελλάδα, η Μονάδα Καταδυτικής & Υπερβαρικής Ιατρικής του Ναυτικού Νοσοκομείου Αθηνών και η Μ.ΥΠ.Ι. στο ν. «Άγ. Παύλος» Θεσσαλονίκης πληρούν τα διευρυσμένα κριτήρια και έχουν τη δυνατότητα να παρέχουν εκπαίδευση σε ιατρο-νοσηλευτικό προσωπικό σχετικά με την Καταδυτική & Υπερβαρική Ιατρική.

Βιβλιογραφία

Ο Δρ. Σκεύος Πουλλάς, είναι Διευθυντής Νευροχειρουργός, Τμήμα ενδοσκοπικής και ελάχιστα επεμβατικής, χειρουργικής σπονδυλικής στήλης, Ιατρικό Αθηνών

 

Η ανθρώπινη σπονδυλική στήληαψηφάτη βαρύτητα και έτσι επιτυγχάνεται  η δίποδη βάδιση. Επιπροσθέτως   λειτουργεί ωςκανάλι –φύλακας  για τις  νευρικές δομές  , ως  γερανός  για την ανύψωσηαλλά και  ως ένα σύστημα κατάλληλο  για την ομαλή και απρόσκοπτο βάδιση. Προιούσης όμως της ηλικίας υφίσταται τις επιδράσεις –φθορές της δράσεως της βαρύτητος (σωματικού βάρους) και της εμβιομηχανικής φορτίσεως μέσω δομικών και νευροχημικών μεταβολών με αποτέλεσμα συχνά να εμφανίζεται άλγος  και λειτουργική έκπτωση με επίπτωση στην καθημέρα διαβίωση και την εργασία όπως  και διαταραχές εκ των νευρικών στοιχείων απότοκες πιέσεως ή παγιδεύσεως  τους   ορισμένες με καταστροφικές επιπτώσεις (εκδήλωση νευρολογικής σημειολογίας)
Το άλγος  στη σπονδυλική στήλη (σπονδυλικής αιτιολογίας άλγος)  είναι συχνά πολυπαραγοντιακό με υπεισερχόμενες  πολύπλευρες παραμέτρους  που περιλαμβάνουν  παράγοντες όπως οι  δομικοί (ανατομικές δομές) οι εμβιομηχανικοί, οι βιοχημικοί, οι ιατρογενείς  αλλά και οι ψυχοκοινωνικές επιδράσεις . Τα ανωτέρω συχνά οδηγούν σε διαγνωστικά και θεραπευτικά διλήμματατόσο πολύπλοκα ώστεη θεραπεία  καταλήγει συχνά να είναι  δύσκολη ήαναποτελεσματική. [1,2]

 Οσον αφορά το άλγος της σπονδυλικής στήλης αυτό πέρα από το σπονδυλογενές άλγος (άλγος οφειλόμενα σε μυοσκελετικά αίτια  ) υπάρχει και το άλγος εκ των νευρικών στοιχείων της περιοχής .Τέλος ενίοτε το άλγος είναι αντανακλαστικό ή οφείλεται σε γενικότερες παθήσεις. Ειδικότερον για την οσφυαλγία (άλγος της οσφύος) και την ισχιαλγία (άλγος κατά μήκος του ισχιακού νεύρου στο σκέλος)  τα αίτια είναι πολυπαραγοντιακά και  αυτά μπορεί να οφείλονται σε βλάβη του μεσοσπονδυλίου  δίσκου, φλεγμονές του δίσκου ή του σπονδύλου,σε  όγκους [πρωτοπαθείς ή μεταστατικούς] , σε οξύ τραύμα ή τραύμα υπερχρήσεως , σε σπονδυλική στένωση ή σε διαταραχές του άξονα της σπονδυλικής στήλης ή σε δισχιδή ράχη ,Επίσης  γενικότερες παθήσεις όπως η ινομυαλγία (διάχυτα μυσκελετικά άλγη-πολλαπλά ευαίσθητα σημεία πιέσεως, διαταραχές ύπνου κλπ), η οστεοπόρωση και τα ρευματικά νοσήματα ( οροαρνητικές σπονδυλαρθροπάθειες κλπ) εκδηλώνονται με  προσβολή και των ιερολαγονίων αρθρώσεων  και με άλγος της περιοχής  .[3]

 Εκ παραλήλου σε κάθε σπονδυλικό άλγος  δεν πρέπει να αγνοηθεί  και άρα να αποκλεισθεί ο αντανακλαστικός πόνος εκ των σπλάγχνων (παγκραεατίτις-χολοκυστίτις, περικαρδίτις, πλευρίτις ,πνευμονία, παθήσεις πλευρών και του στέρνου, νεφρολιθίαση, πυελονεφρίτις, προστατίτις) αλλά  και οι παθήσειες των ισχίων και των παρακειμένων μαλακών μορίων τους [ειδικότερον σε ισχιαλγία , το σύνδρομο του απιοειδούς μυός)  [3] 

 Σκόπιμο επίσης είναι να αποκλεισθούν  και η  οσφυαλγία του ανευρίσματος της αορτής (εκδηλώνεται με κοιλιακό ή άλγος οσφύος και σφύζουσα μάζα, ενώ συχνά παρατηρείται  χρόνια οσφυαλγία) [4], το άλγος ράχης σε  καρκίνο του στομάχου και του παγκρέατος που εκδηλώνεται με σπονδυλικό  πέραν των συμπτωμάτων εκ του πεπτικού [5], αλλά και το ανεύρυσμα  της θωρακικής αορτής το οποίο προιούσης της  αυξήσεως του  εκδηλώνεται εκτός των άλλων με άλγος ράχης [6].

 Εχοντας υπ΄όψιν όλα τα παραπάνω ο θεράπων ιατρός θα μπορέσει να διαφοροδιαγνώσει την ειδική (με σαφή αιτιολογία μία από τις παραπάνω ) από την μη ειδική οσφυαλγία (στην οποία τα συμπτώματα δεν μπορεί να αποδοθούν με σαφήνεια σε συγκεκριμένη αιτία )  και οφείλει να είναι ήτοι α τον αποκλεισμό κατάγματος όγκου, μικροβιακής φλεγμονής ή νευρολογικής σημειολογίας -ειδικότερον ιππουρικής συνδρομής παθήσεις που απαιτούν την περαιτέρω άμεση διερεύνηση και αντιμετώπιση.[7]

 Οσον αφορά  συχνά  την δυσχέρεια  αποδόσεως του άλγους σε  κάποιο ανατομικό μόρφωμα ώστε να επιτευχθεί η ορθή θεραπεία κλασσικό παράδειγμα είναι αυτό της  οσφυαλγίας απότοκης εκφύλισης του μεσοσπονδυλίου δίσκου . Δέον να ληφθεί υπ΄όψιν ότι είναι δυνατόν να παρατηρηθεί  απεικονιστικά δισκική παθολογία ακόμη και σε ασυμπτωματικά άτομα. [βάσει των αναγραφομένων σε ιατρικό άρθρο  (ήδη από το 1990)  το οποίο αφορούσε τον έλεγχο της αυχενικής μοίρας με μαγνητική τομογραφία 63 ασυμπτωματικών ασθενών,σε ποσοστό 19% των ασυμπτωματικών ευρέθησαν ανωμαλίες δίσκου με MRI (14%<40 ετών &28%>40 )] [8,9]

 Οσον αφορά την επιδημιολογία  και τις   οικονομικές επιπτώσεις  της οσφυαλγίας οι ειδικοί έχουν υπολογίσει ότι περίπου το 80% των Αμερικανών θα εμφανίσουν οσφυαλγία κατά τη διάρκεια της ζωής τους . Εξήντα τοις εκατό των ατόμων που πάσχουν από οξεία οσφυαλγία θα ανακάμψει σε 6 εβδομάδες ενώ έως 80-90% αναρρώνουν μέσα σε 12 εβδομάδες. Ωστόσο, η ανάκαμψη των υπόλοιπων ασθενών με οσφυαλγία είναι λιγότερο βέβαια.

 Η οσφυαλγία αποτελεί την πιο ακριβή καλοήθη νόσο στις βιομηχανικές χώρες ενώ η  μετάπτωση σε χρονιότητα συνδυάζεται από αυξημένη νοσηρότητα, αποχή από την εργασία κλπ [3].Αυτός είναι ο λόγος που και ο W.H.O. κάνει ειδική μνεία σε αυτή με τις ακόλουθες φράσεις βάσει μελετών «Η οσφυαλγίαείναιηκύρια αιτίατου περιορισμούδραστηριότηταςκαι αποχής από την εργασία σε  μεγάλο μέρος του κόσμου,  υπεύθυνη για την επιβολήυψηλής  οικονομικήεπιβάρυνσηςστα άτομα, στις οικογένειες, τις  κοινότητες, τις βιομηχανίεςκαιτις κυβερνήσεις. Αρκετέςμελέτες έχουν διεξαχθείστην  Ευρώπη  ως προσπάθεια νααξιολογηθεί ηκοινωνικήκαιοικονομικήεπίπτωσητηςοσφυαλγίας. Στο ΗνωμένοΒασίλειο, η χαμηλή οσφυαλγία αναγνωρίστηκεως ηπιοκοινήαιτία αναπηρίας νεαρών ενηλίκων, μεπερισσότερες από 100 εκατομμύριαεργάσιμες ημέρες να χάνονταιετησίως ενώ στη Σουηδία, ηέρευναέδειξε  ότι η χαμηλήοσφυαλγίαοφειλόταν για τετραπλασιασμότουαριθμούτων απωλεσθέντων ημερώνεργασίας  από7 εκατομμύριατο 1980σε 28 εκατομμύρια  το 1987 (οιόμως, συγγραφείςαναφέρουνότιηύπαρξητωνσυστημάτων κοινωνικήςαποζημίωσηστη Σουηδία θα μπορούσε να ευθύνεταιμερικά γι αυτή την αύξηση) [10,11]

  Βάσει των παραπάνω για  κάθε σπονδυλικό άλγος είναι απαραίτητη η ορθή διάγνωση της αιτίας και της παθολογίας του ώστε να ακολουθηθεί  η ορθή θεραπεία και η περαιτέρω επάνοδος  του ασθενούς στην κατά το δυνατόν προτέρα κατάσταση του .Αυτό έχει σαν συνέπεια  να μειωθούν η νοσηρότητα, οι άσκοπες διαγνωστικές και θεραπευτικές παρεμβάσεις και εν τέλει να εφαρμοσθεί η ενδεδειγμένη θεραπεία ιδίως για το ανατομικό στοιχείο που πάσχει .

 Σημασία έχει συνεπώς  κατ άρχήν α.η λήψη ενός  λεπτομερούς συνολικού ιστορικού του ασθενούς (σωματικών και ψυχικών συμπτωμάτων,  χαρακτήρων του πόνου αλλά και  οικογενειακού ιστορικού κλπ)  β .η   λεπτομερής  κλινική εξέταση , γ .η δυνατότης  αποδόσεως ή μη των συμπτωμάτων ή ευρημάτων αυτών σε συγκεκριμένες ανατομικές δομές δ.η ύπαρξις ή μη  στοιχείων εκ της ψυχικής σφαίρας αλλά και η ύπαρξη σημείων Waddel[3,4] .Τα σημεία αυτά είναι ενδεικτικά ψυχολογικού στοιχείου   χρονίας οσφυαλγίας, υποκρισίας κλπ ,  που   πρέπει να συνεκτιμηθούν ορθά σε συνδυασμό και με τα άλλα στοιχεία που προκύπτουν από το ιστορικό , την κλινική εκτίμηση και τις λοιπές παρακλινικές εξετάσεις ώστε να μην καταλήξουμε σε λανθασμένα συμπεράσματα .

 Αναλυτικά μετά το ιστορικό και την κλινική εξέταση ακολουθεί ο περαιτέρω εργαστηριακός έλεγχος που περιλαμβάνει: [3]

 Α. Aρχικά απλή ακτινογραφία (F/P/oblique) [ σε ασθενείς >50 ετών ,άλγος ηρεμίας, τραύμα ή άλλη παθολογία όγκος φλεγμονή κλπ)  και εργαστηριακές εξετάσεις σε υπόνοια φλεγμονής-όγκου [3]

 Β. Ειδικά σε άλγος πέραν των 6-12 εβδομάδων παρά την αγωγή  συνιστάται περαιτέρω έλεγχος με αξονική τομογραφία (CT) ιδίως για έλεγχο βλάβης των φλοικών οστικών δομών (χρυσούς κανόνας)  ή  όπου έχει αντένδειξη η μαγνητική τομογραφία. Η Μαγνητική τομογραφία εφαρμόζεται για διερεύνηση ιδίως των μαλακών  μορίων και των νευρικών στοιχείων ή σε υπόνοια φλεγμονής ή όγκου, ενώ παρότι δεν αποτελεί αντένδειξη η ύπαρξη μεταλλικού στοιχείου στην σπονδυλική στήλη (προτέρα επέμβαση) ενίοτε η ύπαρξή του δυσχεραίνει την αξία της .[3,13] . Τέλος η έγχυση σκιαστικού σε συνδυασμό με MRI ενδείκνυται για την διερεύνηση μετεγχειρητικής παθολογίας (συμφύσεις –επίπεδο δισκικής βλάβης κλπ)   [14]

 Σε ιστορικό υπονοίας οστικής μεταστάσεως από  πρωτοπαθή εστία χρησιμοποιείται επίσης και το σπινθηρογράφημα 3 φάσεων με Τc 99M. Αυτό επίσης χρησιμεύει  επιπροσθέτως και με την εξέταση του Ga67 –citrate ή του In111 leukocyte σε περιπτώσεις φλεγμονών  9σπονδυλοδισκίτιδες)  και  επιπροσθέτως  με χρήση και μαγνητική τομογραφία στις περιπτώσεις αυτές για την καλύτερη εκτίμηση [12] .

 Αλλη εξέταση είναι η μυελογραφία ή η CTmyelography για έλεγχο νευρικής συμπίεσης (εύρος καναλιού) ή ύπαρξης αραχνοειδίτιδας μετεγχειρητικής  .Βοηθητικές επίσης είναι  η δισκογραφία (αναπαραγωγή του άλγους από έγχυση σκιαστικού/δισκογενής χαρακτήρας του άλγους), αλλά και η διαγνωστική έγχυση αναισθητικού στις οπίσθιες  σπονδυλικές αρθρώσεις  ή τις ιερολαγόνιες οπότε  καθορίζεται και η προέλευση του άλγους

 Σε προεξάρχον άλγος σκέλους   σημαντική βοήθεια προσφέρει και  και ο νευροφυσιολογικός έλεγχος (ΗΜΓ, ταχύτητες αγωγιμότητος, πλεγμογράφημα κ.λ.π.)  ο οποίος  και  εντοπίζει το επίπεδο του πόνου και αποκλείει άλλες νευρομυικές παθήσεις  [3]

 Τέλος, παρότι η MRI και η CT είναι δυνατόν να αποκαλύψουν πολλές παθολογικές καταστάσεις , δεν είναι πάντα σαφές με ποια εκ των καταστάσεων αυτών σχετίζεται η συμπτωματολογία του ασθενούς( κυρίως στις χρόνιες εκφυλιστικές αλλοιώσεις της σπονδυλικής στήλης). Η επεμβατική ενδοσκοπική χειρουργική της σπονδυλικής στήλης με την χρήση των εύκαμπτων ενδοσκοπίων, μας παρέχει την δυνατότητα :

 1.Μέσω της αναπαραγωγής της συμπτωματολογίας να προσδιορισθεί το ύψος της βλάβης  (θετική προγνωστική αξία 87%-100%).

 2.Η σκιαγράφηση τόσο του σπονδυλικού σωλήνα όσο και των τρημάτων μας επιτρέπει να διαχωρίσουμε την ανατομική αρτιότητα των δομών αυτών αλλά και τον καλύτερο διαχωρισμό των οστεοφυτικών αλλοιώσεων από τις συμφύσεις ή άλλων παθολογικών καταστάσεων.

 3.Τέλος, η ενδοσκόπηση μας τεκμηριώνει την διάγνωση αλλά και μας δίνει την δυνατότητα της ταυτόχρονης θεραπείας (εξαΰλωση δισκικού υλικού με Holmium Yag Laser, λύσις συμφύσεων, λήψη βιοπτικού υλικού και διάνοιξη κυστικών εξεργασιών κ.τ.λ.)

 Η μέθοδος της επεμβατικής ενδοσκοπικής προσπέλασης του σπονδυλικού σωλήνα ή και των τρημάτων δια του Ιερού σχίσματος παρά το ότι είναι διαγνωστικώς ανώτερη των σύνηθων νευροαπεικονιστικών τεχνικών (MRI/CT) κυρίως στις χρόνιες εκφυλιστικές αλλοιώσεις της σπονδυλικής στήλης και παρά το γεγονός ότι είναι επεμβατική έχει το πλεονέκτημα ότι προσφέρει διάγνωση και θεραπεία στην ίδια  συνεδρία στην πλειονότητα των περιπτώσεων.

 Συμπερασματικά λόγω της αυξημένης νοσηρότητας, της επίπτωσης στην ποιότητα ζωής, της αποχής από την εργασία αλλά της οικονομικής επιβαρύνσεως των προϋπολογισμών υγείας , το σπονδυλικό άλγος απαιτεί ορθή διάγνωση με εντόπιση του ακριβούς δομικού στοιχείου που προκαλεί το άλγος και βραχύχρονη αποτελεσματική θεραπεία ώστε να επιτευχθεί το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα.

 Βιβλιογραφία

 1.http://emedicine.medscape.com/article/1144130-overview

 2. Wheeler AH, Murrey DB. Spinal pain: pathogenesis, evolutionary mechanisms, and management, in Pappagallo M (ed). The neurological basis of pain. New York: McGraw-Hill; 2005:421-52.

 3. http://www.ninds.nih.gov/disorders/backpain/detail_backpain.htm

 4.http://en.wikipedia.org/wiki/Waddell%27s_signs

 5.http://emedicine.medscape.com/article/1979501-clinical

 6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1121865/

 (Cancer of the stomach and pancreas, BMJ. Dec 15, 2001; 323(7326): 1413–1416).

 7. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/aortic-aneurysm/basics/symptoms/con-20043547

 8. http://www.bmj.com/content/347/bmj.f7432

 9. Χατζηπάυλου Α και συν  Παθήσεις της σπονδυλικής στήλης  Ιατρ.Εκδ. Πασχαλίδης 2006

 10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2398088

 11 . http://www.who.int/medicines/areas/priority_medicines/Ch6_24LBP.pdf

 12  https://www.us.elsevierhealth.com/media/us/samplechapters/9780323041775/Chapter%2002.pdf

 13.http://www.acr.org/~/media/5B165A70F9E342D4B77F0680A573C7ED.pdf

 14. http://www.guideline.gov/content.aspx?id=35145

 

 Ανακοινώσεις & Δημοσιεύσεις του ιδίου

 

• Investigation of the Pathology (stenosis) of the lumbar spinal foramen.

         International Congress of Neurosurgery, Sydney Australia, 2001

• «Μελέτη της εκφυλιστικής παθολογίας (στενώσεως) του μεσοσπονδύλιου τρήματος»

  (Πανελλήνιο Συνέδριο ορθοπεδικής, Σάμος 2004)

• « Η επισκληρίδια έγχυση κορτικοστεροειδών και η θερμική βλάβη (radiofrequency lesioning) ως θεραπευτική επιλογή των παθήσεων της σπονδυλικής στήλης».

  Ανακοίνωση στο 19^ο Πανελλήνιο Νευροχειρουργικό Συνέδριο, 2005

• «Ενδοσκοπική αποκατάσταση αποφρακτικής υδροκεφαλίας»

  (43^ο Πανελλήνιο Παιδιατρικό Συνέδριο, 17 – 19 Ιουνίου, 2005)

• «Διαγνωστική και θεραπευτική αξία της επισκληριδογραφίας, ριζιτιδογραφίας και επισκληριδοσκόπησης στο σύνδρομο μετά από αποτυχημένη επέμβαση στην σπονδυλική στήλη».

  (16^ο Πανελλήνιο Συνέδριο Αναισθησιολογίας, Μύκονος, 11-15  Μαϊου 2005)

• « Επισκληριδοσκόπηση : Μία ελάχιστα επεμβατική μέθοδος για την διάγνωση και θεραπεία των εκφυλιστικών παθήσεων της ΟΜΣΣ»

  Ανακοίνωση στο 32^ο Ετήσιο Συνέδριο Σπονδυλικής Στήλης «Ν.Γιαννέστρας – Π.Σμυρνής», 2006.

• «Διάγνωση και θεραπεία των εκφυλιστικών παθήσεων της ΟΜΣΣ με Επισκληριδοσκόπηση».

  Αναρτημένη Ανακοίνωση στο 20^ο Πανελλήνιο Νευροχειρουργικό Συνέδριο, 2006.

 

• Αλγόριθμος Επεμβατικών τεχνικών στην αντιμετώπιση των  εκφυλιστικών νοσημάτων της σπονδυλικής στήλης πως και πότε.

  Παγκόσμιο συνέδριο πόνου Χανιά Κρήτης 2006.

• Εκφυλιστική παθολογία του μεσοσπονδυλίου δίσκου της ΟΜΣΣ .

  Παγκόσμιο συνέδριο πόνου Χανιά Κρήτης 2006.

• Επίμονη Οσφυαλγία

  Ημερίδα αλγολογίας Ιπποκράτειο νοσοκομείο (Αθήνα 2007)

• Investigation of the pathology (stenosis) of the lumbar Spinal foramen

  Παγκόσμιο συνέδριο ITTS ALBI (Γαλλία 2007)

  (Βραβευμένη εργασία του συνεδρίου).

• Minimal Invasive Surgical methods for disc and foraminal Spinal Stenosis.

  Παγκόσμιο συνέδριο Χειροπρακτικής (Βρυξέλλες 2008)

• Therapeutic algorithm in the Surgical management of low back pain with or with out Sciatica.

  Παγκόσμιο συνέδριο Χειροπρακτικής (Βρυξέλλες 2008)

• Minimal Invasive Surgical methods for foraminal Spinal Stenosis.

  Παναλβανικό συνέδριο Νευροχειρουργικής (Τίρανα 2008)

• Therapeutic Algorithm in the Surgical management of degenerative disc pathology.

  Παναλβανικό συνέδριο Νευροχειρουργικής (Τίρανα 2008)

• Cervical Endoscopic discectomy

  Παναλβανικό συνέδριο Νευροχειρουργικής (Τίρανα 2008)

• Endoscopic Spinal Surgery for degenerative diseases.

  Πανρουμανικό Νευροχειρουργικό συνέδριο με Παγκόσμια συμμέτοχη (Sibiu 2009)

 

Δημήτριος Β. Aυγερινος, MD, PhD , Διευθυντής Καρδιοχειρουργικής Ιατρικού Κέντρου Αθηνών.

Η στεφανιαία επαναγγείωση παρέχει ανακούφιση από τα συμπτώματα και βελτιώνει τη μακροπρόθεσμη έκβαση σε ασθενείς με πολυαγγειακή στεφανιαία νόσο (ΣΝ).¹ Η ιδανική στρατηγική επαναγγείωσης παραμένει αμφιλεγόμενη, και εξαρτάται από την ανατομική πολυπλοκότητα των βλαβών που απαιτούν επαναγγείωση, τα συνοδά νοσήματα, και τη δυνατότητα χορήγησης διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής.¹ Παρά το γεγονός ότι η επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (CABG), θεωρείται ο χρυσός κανόνας της επαναγγείωσης, η ανάπτυξη των στεφανιαίων stents νεότερης γενιάς και τα ασφαλέστερα φάρμακα, έχουν αμφισβητήσει αυτό το status quo. Το σημαντικότερο πλεονέκτημα της CABG έναντι της διαδερμικής στεφανιαίας παρέμβασης (PCI) παραμένει η χρήση της αριστερής έσω μαστικής αρτηρίας (LIMA) για την παράκαμψη του αριστερού προσθίου κατιόντα κλάδου (LAD), ανεξάρτητα από την πολυπλοκότητα της βλάβης. Η ανωτερότητα της παράκαμψης LIMA-LAD μεταφράζεται σε ανακούφιση από τη στηθάγχη και την καλύτερη μακροπρόθεσμη επιβίωση.¹ Από την άλλη πλευρά, το όφελος από την χειρουργική παράκαμψη των υπολοίπων στεφανιαίων αρτηριών είναι λιγότερο σαφές καθώς τα φλεβικά μοσχεύματα (τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα μοσχεύματα) έχουν κατώτερα ποσοστά βατότητας σε μακροπρόθεσμη βάση. Η PCI για αυτές τις βλάβες έχει αποδειχθεί ότι είναι ισοδύναμη και αξιόπιστη. Από την πλευρά του ασθενούς, η PCI έχει πολύ λιγότερη ταλαιπωρία, μικρότερη διάρκεια νοσηλείας, ταχύτερη ανάρρωση και χαμηλότερο κίνδυνο επιπλοκών, όπως εγκεφαλικό επεισόδιο και αιμορραγία.²

Για να συνδυαστούν τα πλεονεκτήματα της LIMA-LAD χειρουργικής παράκαμψης με την ελάχιστη επεμβατική φύση της PCI, εισήχθη στις επιλογές της στεφανιαίας επαναγγείωσης μια υβριδική προσέγγιση. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του 2011 των ACCF / AHA για την επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης, η υβριδική στεφανιαία επαναγγείωση (HCR) ορίζεται ως «ο συνδυασμός μοσχεύματος LIMA στο LAD και PCI ενός ή περισσοτέρων εκ των υπολοίπων στεφανιαίων αρτηριών".

Οι οδηγίες συνιστούν ότι η υβριδική επαναγγείωση είναι λογική επιλογή (Επίπεδο αποδείξεων Β) σε ασθενείς με ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα:

α. Περιορισμοί στην παραδοσιακή CABG, όπως βαριά ασβεστωμένη αορτή ή ακατάλληλα αγγεία-στόχο για CABG (αλλά επιδέχονται PCI).

β. Έλλειψη κατάλληλων μοσχευμάτων.

γ. Ακατάλληλος LAD για PCI (δηλαδή, εξαιρετικά οφιοειδής πορεία ή χρόνια ολική απόφραξη).

Τέλος, το επίπεδο των αποδεικτικών στοιχείων C δίνεται στην υβριδικά στεφανιαία επαναγγείωση ως εναλλακτική λύση για πολυαγγειακή PCI ή CABG, σε μια προσπάθεια να βελτιώσει τη συνολική σχέση κινδύνου-οφέλους της επέμβασης.³

 Μέθοδοι Υβριδικής Στεφανιαίας Επαναγγείωσης

Στην κλινική πράξη, υπάρχουν 3 βασικές μέθοδοι HCR που εφαρμόζονται για την αντιμετώπιση της ΣΝ. Η λήψη αποφάσεων θα πρέπει να βασίζεται στην «Ομάδα Καρδίας -Heart Team", η οποία αποτελείται επεμβατικούς καρδιολόγους και καρδιοχειρουργούς.

1. HCR ενός σταδίου

Η ανάπτυξη των υβριδικών χειρουργείων κατέστησε εφικτό να πραγματοποιείται τόσο η CABG όσο  και η PCI κατά την ίδια συνεδρία. Με αυτόν τον τρόπο μπορεί να πραγματοποιηθεί η αναστόμωση της LIMA στον LAD και να ακολουθήσει PCI των βλαβών των υπολοίπων στεφανιαίων αγγείων. Τα κύρια πλεονεκτήματα αυτής της προσέγγισης είναι η θεραπεία της ΣΝ σε ένα χρόνο, το χαμηλότερο κόστος, καθώς και η μείωση της διάρκειας νοσηλείας. Ένα άλλο πλεονέκτημα αυτής της στρατηγικής είναι η άμεση επιβεβαίωση της βατότητας του μοσχεύματος της LIMA πριν από τη συρραφή του στέρνου και η επί τόπου διόρθωση όλων των προβλημάτων που μπορεί να παρουσιαστούν. Το κύριο μειονέκτημα είναι ο κίνδυνος αιμορραγίας λόγω της άμεσης χρήσης της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής και η ατελής αντιστροφή της ηπαρίνης για το φόβο της θρόμβωσης του stent.⁴ Επίσης, τα υβριδικά χειρουργεία δεν είναι διαθέσιμα σε όλα νοσοκομεία.

2 HCR δύο σταδίων: Η PCI ακολουθείται από CABG

Αυτή η προσέγγιση γίνεται συνήθως σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο όπου όμως η ένοχος βλάβη δεν είναι στον LAD. Το κύριο μειονέκτημα αυτής της προσέγγισης είναι ο αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας λόγω της χρήσης της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής πριν από την CABG, η οποία θα πρέπει να χρησιμοποιείται και κατά τη διάρκεια της περιεγχειρητικής περιόδου, προκειμένου να αποφευχθεί η θρόμβωση του stent. Επίσης, η PCI γίνεται σε ένα απροστάτευτο περιβάλλον καθώς η LIMA δεν έχει ακόμη μοσχεύσει τον LAD

3 HCR δύο σταδίων: CABG που ακολουθείται από PCI

Αυτή είναι σήμερα η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδος της HCR. Το σημαντικό πλεονέκτημα είναι η χρήση διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής λίγες ημέρες μετά την πραγματοποίηση της CABG, όταν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι ελάχιστος. Εκτός αυτού, η βατότητα της αναστόμωσης LIMA-LAD μπορεί να επιβεβαιωθεί κατά τη διάρκεια της PCI. Η μεγαλύτερη πρόκληση αυτής της προσέγγισης είναι για τον χειρουργό, καθώς η CABG επαναιματώνει τον LAD, αφήνοντας όμως τις άλλες περιοχές του μυοκαρδίου να ισχαιμούν μέχρι την πραγματοποίηση της  PCI.¹

Χειρουργικές τεχνικές που χρησιμοποιούνται για την HCR

Μονήρης αναστόμωση LIMA-LAD μπορεί να πραγματοποιηθεί με τις ακόλουθες τεχνικές. Κάθε μια θα πρέπει να επιλέγεται από τον χειρουργό με βάση την εμπειρία και τις ατομικές ιδιαιτερότητες του ασθενούς και την κλινική του κατάσταση. Ωστόσο, ανεξάρτητα από την τεχνική που χρησιμοποιείται, ο χειρουργός θα πρέπει να εκτελέσει μια ιδανική λήψη και αναστόμωση της LIMA, προκειμένου να προσφέρει στον ασθενή τα πλεονεκτήματα αυτής της παράκαμψης και να παρατείνει την επιβίωση του. Σε γενικές γραμμές, οι τρέχουσες τάσεις ευνοούν την ελάχιστα επεμβατική τεχνική με την off-pump τεχνική (χωρίς εξωσωματική κυκλοφορία).

1  Παραδοσιακή μέση στερνοτομή: Γίνεται πλήρης ή μερική στερνοτομή, η LIMA λαμβάνεται από το θωρακικό τοίχωμα, και η αναστόμωση της LIMA προς τον LAD γίνεται με άμεση όραση του χειρουργικού πεδίου.

2   Ελάχιστα επεμβατική CABG: Γίνεται μια μίνι θωρακοτομή στο 5ο μεσοπλεύριο διάστημα, και τόσο η λήψη της LIMA όσο και η LIM-LAD αναστόμωση εκτελούνται υπό άμεση όραση.

3 Ενδοσκοπική CABG: Η όλη διαδικασία γίνεται με τη χρήση θωρακοσκόπιου και θωρακοσκοπικής φωτογραφικής μηχανής, με ή χωρίς αερισμό του ενός πνεύμονα.

4. Ρομποτική CABG: Ομοίως με την ενδοσκοπική προσέγγιση, αλλά ο χειρουργός εκτελεί, τη λειτουργία των ρομποτικών βραχιόνων μέσω κονσόλας.

5 On-pump or Off-pump CABG: Τρέχουσες τάσεις ευνοούν τη χρήση της χειρουργικής επέμβασης χωρίς εξωσωματική κυκλοφορία, δεδομένου ότι η νοσηρότητα και ο κίνδυνος αιμορραγίας ελαχιστοποιούνται. Ωστόσο, η παραδοσιακή καρδιοπνευμονική παράκαμψη χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις όπου ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά ασταθής.

 Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή στην HCR

Η κύρια περιεγχειρητική ανησυχία σε ασθενείς που υποβάλλονται σε HCR είναι οι επιπλοκές λόγω αιμορραγίας ή οξείας θρόμβωσης του stent που σχετίζονται με τη χρήση των αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων. Δυστυχώς, δεν υπάρχουν οδηγίες για τη χρήση αυτών των  παραγόντων, μόνο μερικές δημοσιευμένες αναφορές και περιπτώσεις.

Οι περισσότεροι συγγραφείς πιστεύουν ότι η πρόκληση έχει να κάνει με τη χρονική στιγμή της κάθε παρέμβασης.¹ Έτσι, σε περιπτώσεις που η CABG ακολουθείται από PCI σε προσέγγιση ενός σταδίου, μία δόση εφόδου κλοπιδογρέλης (300 ή 600 mg) μπορεί να χορηγηθεί είτε πριν από την χειρουργική επέμβαση, ⁵ μετά την αναστόμωση της  LIMA στον LAD,⁶ ή μετά την ολοκλήρωση της PCI.^5,7 Οι νέοι αναστολείς των P2Y12 υποδοχέων των αιμοπεταλίων, όπως η prasugrel, το ticagrelor και το cangrelor, είναι ισχυρότεροι και έχουν ταχύτερη έναρξη δράσης ή αντιστροφής από την κλοπιδογρέλη, και μπορεί να παίξουν σημαντικό ρόλο στην μελλοντική HCR.¹ Ωστόσο, μέχρι σήμερα δεν υπάρχει μεγάλη κλινική εμπειρία και δεδομένα για να υποστηρίξουν τη χρήση τους σε τακτική βάση.

 Έκβαση των ασθενών με HCR

Υπάρχουν αρκετές αναφορές περιπτώσεων ή σειρών περιπτώσεων  που συγκρίνουν τα αποτελέσματα της HCR είτε με CABG ή με PCI στεντ που εκλύουν φάρμακα (DES). Όλες αυτές οι μελέτες είναι μη-.τυχαιοποιημένες. ^8-24 Τα γενικά συμπεράσματα που μπορούν να εξαχθούν είναι ότι η ενδονοσοκομειακή θνητότητα, το εγκεφαλικό επεισόδιο, και η επανεπέμβαση λόγω αιμορραγίας ήταν συγκρίσιμα μεταξύ των ασθενών με διαφορετικές τεχνικές.¹

 Συμπεράσματα και μελλοντικές προκλήσεις

Η υβριδική στεφανιαία επαναγγείωση έχει αναπτυχθεί ως μια πολλά υποσχόμενη τεχνική για τη θεραπεία των ασθενών με ΣΝ υψηλού κινδύνου. Ωστόσο, δεν διαθέτει την επικύρωση από μια τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη που θα συγκρίνει την  HCR με την CABG και την PCI. Μια τέτοια μελέτη θα ήταν εξαιρετικά σημαντική, προκειμένου να αποδείξει ότι η HCR είναι ανώτερη ή, τουλάχιστον, δεν είναι κατώτερη της CABG ή της PCI στη θνησιμότητα, τα στεφανιαία επεισόδια, την  αιμορραγία, το εγκεφαλικό επεισόδιο, και τη διάρκεια νοσηλείας. Τα δημοσιευμένα αποτελέσματα της πρώτης πολυκεντρικής μελέτης που συνέκρινε τα αποτελέσματα των ασθενών που υποβλήθηκαν σε κλινικά ενδεδειγμένη HCR και διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (PCI) για ΣΝ που μπορεί να αντιμετωπισθεί υβριδικά θα ρίξει φως ελπίζουμε στα παραπάνω ερωτήματα.²⁵ Ένα άλλο βασικό σημείο που πρέπει να μελετηθεί είναι ο χρόνος και η σειρά των δύο επεμβάσεων (CABG και PCI) και, φυσικά, ο ιδανικός αντιαιμοπεταλιακός παράγοντας, η δοσολογία και ο χρόνος χορήγησης του. Τέλος, στους πίνακες 1 και 2 έχουμε συμπεριλάβει μια σύντομη λίστα με τις προτεινόμενες ενδείξεις και αντενδείξεις που θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί ως ένας χάρτης για τη μελλοντική ανάπτυξη των κατευθυντήριων οδηγιών της  HCR.

 Πίνακας 1. Προτεινόμενες ενδείξεις  υβριδικής επαναγγείωσης.²⁶

Ενδείξεις

Βλάβες LAD με κατάλληλη ανατομία για ελάχιστα επεμβατική ή ενδοσκοπική CABG

Ανεπιθήμητες βλάβες εκτός LAD ή βλάβες στα άπω τμήματα της περισπωμένης ή της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας

Απουσία κατάλληλων μοσχευμάτων

Ασθενείς με υψηλή πιθανότητα θνησιμότητας με τη συμβατική CABG

Ηλικιωμένοι ασθενείς με συνοδά νοσήματα

Επηρεασμένη κινητικότητα or σημαντική νοσηρότητα (δύσκολη αποκατάσταση μετεγχειρητικά)

Ασθενείς που δεν επιθυμούν να υποβληθούν σε μέση στερνοτομή

 Πίνακας 2. Προετεινόμενες αντενδείξεις υβριδικής επαναγγείωσης.²⁶

	Αντενδείξεις
A.    Κλινικές καταστάσεις	Αιμοδυναμική αστάθεια
	Κακοήθεις κοιλιακές αρρυθμίες
	Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή σοβαρά επηρεασμένο κλασμα εξώθησης
	Ιστορικό χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας (FEV1 < 50%) ανάγκη οξυγονοθεραπείας στο σπίτι συμπεριλαμβανομένης και της δισωλήνωσης
	Διαταραχές της πήξης
	Ιστορικό περικαρδίτιδας
	Προηγούμενη αριστερή θωρακοτομή
B.     Καταστάσεις που αποκλείουν τη χρήση LIMA στον LAD	Ακατάλληλη ή ήδη χρησιμοποιημένη LIMA
	Προηγούμενη θωρακική επέμβαση που περιελέμβανε και τον υποδιαφραγματικό χώρο
	LAD με διάχυτη αθηρωμάτωση
	Ακτινοβόληση στο θώρακα
	Στένωση της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας
Γ  Περιορισμοί HCR	Μεγαλύτερος χειρουργικός χρόνος
	Τεχνικές απαιτήσεις για το χειρουργό
	Δυσκολότερη βατότητα της αναστόμωσης ανάλογα της καμπύλης εκμάθησης
	Ανάγκη περιργχειρητικής απεικόνισης που απαιτεί υβριδική αίθουσα χειρουργείου
	Συνεργασία μεταξύ καρδιοχειρουργών και καρδιολόγων

 

 Βιβλιογραφία

1. Harskamp RE, Zheng Z, Alexander JH, et al. Status quo of hybrid coronary revascularization for multi-vessel coronary artery disease. Ann Thorac Surg. 2013; 96: 2268-77.

2. Palmerini T, Biondi-Zoccai G, Reggiani LB, et al. Risk of stroke with coronary artery bypass graft surgery compared with percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2012; 60: 798-805.

3. Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al. 2011 ACCF/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery: Executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012; 143: 4-34.

4. Bonatti J, Schachner T, Bonaros N, et al. Technical challenges in totally endoscopic robotic coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006; 131: 146-53.

5. Hu S, Li Q, Gao P, et al. Simultaneous hybrid revascularization versus off-pump coronary artery bypass for multi-vessel coronary artery disease. Ann Thorac Surg. 2011; 91: 432-8.

6. Kon ZN, Brown EN, Tran R, et al. Simultaneous hybrid coronary revascularization reduces postoperative morbidity compared with results from conventional off-pump coronary artery bypass. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008; 135: 367-75.

7. Kiaii B, McClure RS, Stewart P, et al . Simultaneous integrated coronary artery revascularization with long-term angiographic follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008; 136: 702-8.

8. Bonatti J, Schachner T, Bonaros N, et al. Simultaneous hybrid coronary revascularization using totally endoscopic left internal mammary artery bypass grafting and placement of rapamycin eluting stents in the same interventional session: The COMBINATION pilot study. Cardiology. 2008; 110: 92-5.

9. Gilard M, Bezon E, Cornily JC, et al. Same-day combined percutaneous coronary intervention and coronary artery surgery. Cardiology. 2007; 108: 363-7.

10. Holzhey DM, Jacobs S, Mochalski M, et al. Minimally invasive hybrid coronary artery revascularization. Ann Thorac Surg. 2008; 86: 1856-60.

11. Reicher B, Poston RS, Mehra MR, et al. Simultaneous ‘‘hybrid’’ percutaneous coronary intervention and minimally invasive surgical bypass grafting: feasibility, safety, and clinical outcomes. Am Heart J. 2008; 155: 661-7.

12. Vassiliades TA Jr, Douglas JS, Morris DC, et al. Integrated coronary revascularization with drug-eluting stents: immediate and seven-month outcome. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006; 131: 956-62.

13. Zhao DX, Leacche M, Balaguer JM, et al. Routine intraoperative completion angiography after coronary artery bypass grafting and 1-stop hybrid revascularization results from a fully integrated hybrid catheterization laboratory/operating room. J Am Coll Cardiol. 2009; 53: 232-41.

14. Angelini GD, Wilde P, Salerno TA, et al. Integrated left small thoracotomy and angioplasty for multivessel coronary artery revascularisation. Lancet. 1996; 347: 757-8.

15. Simoons ML. Myocardial revascularization-bypass surgery or angioplasty? N Engl J Med. 1996; 335: 275-7.

16. Bybee KA, Powell BD, Valeti U, et al. Preoperative aspirin therapy is associated with improved postoperative outcomes in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Circulation. 2005; 112: I286-92.

17. Dacey LJ, Munoz JJ, Johnson ER, et al. Effect of preoperative aspirin use on mortality in coronary artery bypass grafting patients. Ann Thorac Surg. 2000; 70: 1986-90.

18. Mangano DT, Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. Aspirin and mortality from coronary bypass surgery. N Engl J Med. 2002; 347: 1309-17.

19. Berger JS, Frye CB, Harshaw Q, et al. Impact of clopidogrel in patients with acute coronary syndromes requiring coronary artery bypass surgery: a multicenter analysis. J Am Coll Cardiol. 2008; 52: 1693-701.

20. Held C, Asenblad N, Bassand JP, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes undergoing coronary artery bypass surgery: results from the PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) trial. J Am Coll Cardiol. 2010; 57: 672-84.

21. Hongo RH, Ley J, Dick SE, et al. The effect of clopidogrel in combination with aspirin when given before coronary artery bypass grafting. J Am Coll Cardiol. 2002; 40: 231-7.

22. Firanescu CE, Martens EJ, Schonberger JP, et al. Postoperative blood loss in patients undergoing coronary artery bypass surgery after preoperative treatment with clopidogrel: A prospective randomised controlled study. Eur J Cardiothorac Surg. 2009; 36: 856-62.

23. Herman CR, Buth KJ, Kent BA, et al. Clopidogrel increases blood transfusion and hemorrhagic complications in patients undergoing cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2010; 89: 397-402.

24. Mehta RH, Sheng S, O’Brien SM, et al. Reoperation for bleeding in patients undergoing coronary artery bypass surgery: incidence, risk factors, time trends, and outcomes. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009; 2: 583-90.

25. Puskas JD, Ascheim D, Halkos M, et al. Hybrid coronary revascularization for the treatment of coronary artery disease: a multicenter observational study. J Am Coll Cardiol. 2013; 61: S0735.

26. Holzhey, D.M., Jacobs, S., Mochalski, M. et al. Minimally invasive hybrid coronary artery revascularization. Ann Thorac Surg. 2008; 86: 1856–1860. 

Θεόδωρος Αγοραστός είναι Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας, Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης

Πρόεδρος της Ελληνικής HPVΕταιρείας

 

Σε πολλά άτομα, σε χώρες του δυτικού κόσμου όπως και στην Ελλάδα, υπάρχει η άποψη ότι ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι μια πάθηση, η οποία ναι μεν είναι κακοήθης, αλλά κατ’ ουσίαν μπορεί να προληφθεί, λόγω της ύπαρξης του τεστ Παπανικολάου. Έτσι, πιστεύεται ότι πολύ λίγες είναι οι γυναίκες που ουσιαστικά νοσούν και πιθανόν τελικά πεθαίνουν από καρκίνο τραχήλου και κατ’ επέκταση η νόσος αυτή έχει ουσιαστικά μάλλον λυθεί ως πρόβλημα.

            Εκείνα όμως που πιθανόν δεν είναι γνωστά, είναι ότι:

• ναι μεν ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας μπορεί να προληφθεί αν η γυναίκα κάνει από νωρίς και τακτικά τεστ Παπανικολάου, αλλά στην πράξη, δυστυχώς, μόνο ένα ποσοστό των γυναικών ακολουθούν αυτή την οδηγία (~ 85% στις Σκανδιναβικές χώρες, ~65% στην Γαλλία, ~50% στην Ιταλία και στις ΗΠΑ, 27% στην Ισπανία, <30% στην Ελλάδα, 0% σε χώρες του τρίτου κόσμου!),
• μόνο σε εθνικό επίπεδο οργανωμένα προγράμματα μαζικού προληπτικού πληθυσμιακού ελέγχου με τεστ Παπανικολάου (όπως π.χ. στις Σκανδιναβικές χώρες, Ολλανδία & Μεγ. Βρεττανία) έχουν πιθανότητες επιτυχίας όσον αφορά στην πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου (τέτοιο πρόγραμμα δεν υπάρχει στην Ελλάδα).
• το τεστ Παπανικολάου αποδείχθηκε ότι δεν έχει ιδιαίτερα μεγάλη ευαισθησία ως μέθοδος (δηλ. υπάρχουν «ψευδώς αρνητικά» τεστ Παπανικολάου)
• η μέση ηλικία των γυναικών που εμφανίζουν διηθητικό καρκίνο τραχήλου είναι  ~45 έτη, αλλά τα προκαρκινικά στάδια (που είναι και ιάσιμα) μπορούν να εμφανιστούν ήδη από πολύ νεαρότερες ηλικίες (20-30 έτη).

 Έτσι, σήμερα, παρ’ όλες τις αρχικά αισιόδοξες προοπτικές, δυστυχώς,

• ο καρκίνος του τραχήλου αποτελεί την τέταρτη συχνότερη κακοήθη νόσο των γυναικών παγκοσμίως!
• στον τρίτο κόσμο (Αφρική, Νοτιοανατολική Ασία) αποτελεί την υπ’ αριθμόν 1 αιτία θανάτου γυναικών από καρκίνο!
• στην προηγμένη Ευρώπη, σήμερα, περίπου 33.400 γυναίκες εμφανίζουν  κάθε χρόνο καρκίνο του τραχήλου και από αυτές περίπου οι 15.000 πεθαίνουν, δηλ. σήμερα στην Ευρώπη πεθαίνουν από την νόσο αυτή περίπου 40 γυναίκες κάθε μέρα!
• στην Ελλάδα, σύμφωνα με την εκτίμηση της δεκαετίας του ΄90, η συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του τραχήλου ήταν 9,29/100.000 γυν. (EUCAN Database, 1998). Κατά την δεκαετία αυτή, στην Ελλάδα, περίπου 200 γυναίκες ηλικίας άνω των 25 ετών πέθαιναν κάθε χρόνο από την νόσο αυτή (Στοιχεία Εθνικής Στατιστικής Υπηρεσίας). Κατά την διάρκεια των τελευταίων 35 ετών, σε αντίθεση με τις άλλες Ευρωπαϊκές χώρες, η θνησιμότητα από καρκίνο του τραχήλου σε Ελληνίδες κάτω των 50 ετών δεν παρουσίασε καμία απολύτως βελτίωση (Στοιχεία Εθνικής Στατιστικής Υπηρεσίας). Γεγονός, το οποίο δεν εκπλήσσει, όταν είναι γνωστό ότι το ποσοστό των Ελληνίδων που υποβάλλονται τακτικά σε τεστ Παπανικολάου δεν υπερβαίνει το 30% («Πρόγραμμα Λυσιστράτη», Agorastos et al., Eur J Cancer Prev, 2009 & 2014).

Είναι ιδιαίτερα σημαντικό, το ότι σήμερα γνωρίζουμε σίγουρα την αιτία που προκαλεί τον καρκίνο του τραχήλου: είναι ο ιός των ανθρωπίνων θηλωμάτων, γνωστός και ως HPV (Human Papilloma Virus), o oποίος μεταδίδεται σε άνδρες και γυναίκες συνήθως με την σεξουαλική επαφή. Είναι από τις ελάχιστες περιπτώσεις  καρκίνου, της οποίας γνωρίζουμε σίγουρα την αιτία!Δεδομένου βέβαια ότι ένα πολύ μεγάλο ποσοστό σεξουαλικά ενεργών γυναικών και ανδρών (~70%) μολύνεται κατά την διάρκεια της ζωής του από τον HPV, είναι προφανές ότι για την εμφάνιση τελικά καρκίνου στον τράχηλο της μήτρας απαιτείται η ύπαρξη και δράση και διάφορων άλλων ενδογενών (γονιδιακών) και εξωγενών (π.χ. κάπνισμα, περιβάλλον, διατροφή) παραγόντων. Παρ΄ όλα αυτά, χωρίς προηγούμενη μόλυνση από τον ιό, δεν υπάρχει ανάπτυξη καρκίνου στον τράχηλο της μήτρας.

Ο ιός HPV προσβάλλει παιδιά, εφήβους, άνδρες και γυναίκες και προκαλεί καρκίνο και καλοήθεις αλλοιώσεις όχι μόνο στον τράχηλο της μήτρας, αλλά και στον κόλπο, στο αιδοίο, στον πρωκτό, στο πέος, στην στοματική κοιλότητα, στις αμυγδαλές, στον φάρυγγα, στον λάρυγγα, και πιθανόν και σε άλλα πέριξ όργανα του σώματος και των δύο φύλων, σε ποσοστά που κυμαίνονται από 30% έως 90%. Έτσι, από μια γενικευμένη πρόληψη της HPV-μόλυνσης έχουν να επωφεληθούν όχι μόνον οι γυναίκες αλλά και οι άνδρες.

 Με βάση τα παραπάνω, κατά την διάρκεια των τελευταίων ετών γίνεται διεθνώς προσπάθεια εφαρμογής στην καθημερινή κλινική πράξη των σύγχρονων γνώσεων από τα μοριακά δεδομένα της καρκινογένεσης στον τράχηλο της μήτρας, με στόχο πάντα την πλέον αποτελεσματική προληπτική ιατρική στον τομέα αυτόν. Έτσι, η μέθοδος ανίχνευσης και τυποποίησης του DNA του HPV σε κυτταρικό υλικό από τον τράχηλο της μήτρας γυναικών, γνωστό ως “HPV DNA test”, άρχισε να εφαρμόζεται σε μικρότερη ή μεγαλύτερη κλίμακα στις διάφορες χώρες του δυτικού κόσμου ως μέθοδος μαζικού πληθυσμιακού ελέγχου (screening test) μόνη της ή σε συνδυασμό με το τεστ Παπανικολάου. Μεγάλες μελέτες στην Ινδία (113.000 γυν.) στην Ιταλία (90.000 γυν.), στην Σκανδιναβία και στον Καναδά, έδειξαν σαφώς ότι η εφαρμογή του HPV DNA test ως μεθόδου μαζικού πληθυσμιακού ελέγχου των γυναικών είχε ως αποτέλεσμα την ελάττωση και των ποσοστών θνησιμότητας από καρκίνο του τραχήλου, και την ελάττωση της επίπτωσης καρκίνου τραχήλου προχωρημένων σταδίων και την αυξημένη και πλέον έγκαιρη ανίχνευση προκαρκινικών καταστάσεων.

Εξάλλου, ακριβώς επειδή η έγκαιρη ανίχνευση και αντιμετώπιση των προκαρκινικών αλλοιώσεων μπορεί να ελαττώσει σε μεγάλο βαθμό την επίπτωση και θνησιμότητα από τον καρκίνο του τραχήλου, η Αμερικανική Food and Drug Administration (FDA) έχει εγκρίνει το HPV DNA test ως συμπληρωματικό του τεστ Παπανικολάου, για τον μαζικό προληπτικό πληθυσμιακό έλεγχο όλων των γυναικών ηλικίας άνω των 30 ετών. Ιδιαίτερη σημασία διαφαίνεται να έχει και η τυποποίηση του εκάστοτε υπάρχοντος στελέχους του ιού, διότι έχει διαπιστωθεί πολύ μεγάλη διαφορά στο λεγόμενο «ογκογόνο δυναμικό» ορισμένων τύπων του ιού έναντι άλλων. Παράλληλα, για χώρες όπου η προσέλευση των γυναικών στους Φορείς Υγείας για την διενέργεια του τεστ Παπανικολάου αποδείχθηκε ανέφικτη ή δύσκολη (χώρες χαμηλού κοινωνικοοικονομικού επιπέδου) ή μη επιθυμητή από σεβαστό ποσοστό του πληθυσμού (π.χ. Ελλάδα), προσφέρεται η δυνατότητα διενέργειας του HPV DNA test μέσω αυτολήψης  (self-sampling), δηλ. λήψης κολπικού επιχρίσματος από την ίδια την γυναίκα και αποστολής του υλικού στο εργαστήριο προς εξέταση.

 Την πλέον καθοριστική όμως δυνατότητα εφαρμογής της νέας γνώσης, της σχετικής με την πρόληψη του «ιογενούς αιτιολογίας» καρκίνου του τραχήλου, στην καθ’ ημέρα πράξη, αποτελεί η ύπαρξη σήμερα ενός Εμβολίου εναντίον του HPV. Το εμβόλιο αυτό, μετά προσπάθειες 20 περίπου ετών, είναι σήμερα υπαρκτό και κυκλοφορεί από 6-7 ετών σε πολλές χώρες και στην Ελλάδα, τα δε αποτελέσματα της εφαρμογής του σε γυναίκες είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικά, έχουν σχεδόν υποδιπλασιάσει τις περιπτώσεις με τραχηλικές προκαρκινικές αλλοιώσεις και υπόσχονται ιδιαίτερα ευοίωνες προοπτικές όσον αφορά στην τελική καταπολέμηση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.

Είναι σημαντικό να τονισθεί ότι τα μέχρι στιγμής υπάρχοντα εμβόλια εναντίον του HPV δεν προφυλάσσουν από όλους τους ογκογόνους υποτύπους του ιού αλλά μόνον από τους τύπους 16 και 18, οι οποίοι είναι και οι πλέον ογκογόνοι και υπεύθυνοι για το 70% περίπου των καρκίνων τραχήλου παγκοσμίως και διαχρονικά.  Ιδιαίτερα ενδιαφέρουσα, βέβαια, είναι η διαπίστωση ότι τα υπάρχοντα εμβόλια φαίνεται να παρέχουν επί πλέον διασταυρούμενη προστασία και έναντι ορισμένων από φυλογενετικής πλευράς συγγενικών προς τους 16 & 18 τύπων του ιού (π.χ. 45, 31, 33, 35, 52, 58 κ.ά.).

 Η εφαρμογή του προφυλακτικού εμβολιασμού θα επηρεάσει και θα αλλάξει προφανώς την υπάρχουσα σήμερα πρακτική του κεντρικά οργανωμένου ή ευκαιριακού πληθυσμικού ελέγχου με το τεστ Παπανικολάου για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Κατά πάσα πιθανότητα θα υπάρξει ένας συνδυασμός του αρχικού εμβολιασμού των κοριτσιών πριν την ηλικία έναρξης της σεξουαλικής δραστηριότητας, με την διενέργεια του HPV DNA test σε μεγαλύτερη ηλικία. Οι υπάρχουσες πλέον στην καθημερινότητα νέες αυτές δυνατότητες, δηλ. το HPV-εμβόλιο, ως μέθοδος πρωτογενούς πρόληψης, και το HPV DNA test, ως μέθοδος δευτερογενούς πρόληψης, διαμορφώνουν την προοπτική μιας νέας, εξαιρετικά αποτελεσματικής στρατηγικής πρόληψης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας (και ίσως και άλλων HPV-σχετιζόμενων καρκίνων στο μέλλον), η οποία εκφράζεται με τον πλέον δόκιμο τρόπο ως εξής: 

• Εμβολιασμός κοριτσιών (και αγοριών) 9-13 ετών καθώς και σεξουαλικά ενεργών ενηλίκων (ανεξάρτητα του αν έχουν ήδη μολυνθεί ή όχι από τον ιό).
• HPV DNA test (τόσο των εμβολιασμένων, όσο και των μη εμβολιασμένων γυναικών) από την ηλικία των 30 ετών και τακτικά ανά 5 έτη
  • Επί αρνητικού τεστ, HPV DNA test μετά 5 έτη, κ.ο.κ.
  • Επί θετικού τεστ, τεστ Παπανικολάου και κολποσκόπηση.
  • Επί αρνητικών ευρημάτων, HPV DNA test μετά 1 έτος
  • επί θετικών ευρημάτων, βιοψία και αντιμετώπιση/θεραπεία ανάλογα με τα ευρήματα.

 

Συμπερασματικά, είναι η πρώτη φορά που υπάρχει ειδικό μοριακό τεστ για πληθυσμιακό έλεγχο με σκοπό την πρόληψη καρκίνου, καθώς και η πρώτη φορά που υπάρχει εμβόλιο για την πρόληψη από καρκίνο! Έτσι,γίνεται σαφές ότι όλες αυτές οι καινούργιες γνώσεις πρόκειται στο εγγύς μέλλον να αλλάξουν τελείως το πεδίο εφαρμογής της Προληπτικής Ιατρικής και της Φροντίδας για την Βελτίωση των Συνθηκών Υγείας του γυναικείου πληθυσμού κάθε χώρας, τόσο στον προηγμένο όσο και στον αναπτυσσόμενο κόσμο. Παράλληλα όμως με την ενεργοποίηση των επιστημόνων και των φορέων υγείας, απαραίτητη προϋπόθεση για την εφαρμογή του Νέου Προγράμματος Πρόληψης του Τραχηλικού Καρκίνου αποτελεί και η ευρεία και πλήρης ενημέρωση του γυναικείου και ανδρικού πληθυσμού σχετικά με την όλη διαδικασία καρκινογένεσης στον τράχηλο της μήτρας, την σημασία μόλυνσης από τον ιό, τις αληθινές διαστάσεις του κινδύνου, την σημασία της πρόληψης, τις πραγματικές δυνατότητες του εμβολίου κλπ. Τέλος, όπως αναφέρθηκε, η έρευνα των τελευταίων δεκαετιών απέδειξε την άμεση αιτιολογική συσχέτιση του HPV και με καρκίνους άλλων οργάνων, οι οποίοι δεν αφορούν μόνο σε γυναίκες αλλά και σε άνδρες. Ιδιαίτερη όμως σημασία έχει το γεγονός ότι οι τύποι του HPV που προκαλούν την μεγάλη πλειοψηφία των καρκίνων στα όργανα αυτά είναι ο τύπος 16 (κυρίως) και ο τύπος 18, όπως ακριβώς και στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας! Είναι προφανές λοιπόν, ότι ο προτεινόμενος για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας εμβολιασμός, ο οποίος προστατεύει ακριβώς από τους τύπους 16 και 18 – ως τους πλέον επικίνδυνους –, θα προσφέρει προστασία στα εμβολιαζόμενα άτομα και από τους υπόλοιπους καρκίνους, τόσο σε γυναίκες όσο και σε άνδρες.

Βιβλιογραφία

 

DEMETRIOS STYL. KORRES

Hon Prof in Orthopaedics

Medical School

National and Kapodistrian University of Athens

 

When in 1975, nearly 40 years ago, I started studying the injuries of the Cervical Spine, I was impressed by two events which attracted my attention; both, were   related to the odontoid process, this peculiar anatomical element which characterize the Axis vertebra. The first was the multiple pattern of fractures  which this element was subjected to. The second one, their evolution and their final  outcome

The incidence of  these  fractures  is  around 14% (1)  among the cervical spine  fractures and may occur at any age, with a higher risk for  patients older than 65years old but, to note that in this age group the fracture of the odontoid is more likely to be missed at the initial examination.

The cause of injury is mainly a road traffic accident or a fall, but, other causes are, also, implicated to these injuries. However, the exact prevalence is not known as a certain number of  patients who sustained such  an injury did not survive and were transported dead to the hospital.  The fracture of the odontoid is due often to high-energy trauma with the implication of a combination of forces and the major loading path that cause the lesion is not well established. According to experimental data the causes of the fractures of the odontoid process are a combination of vertical compression and horizontal shear which acting in a different angle create different patterns of fracture . In practice we can assume that the main forces responsible for a fracture of the odontoid process are  the hyperextension, the flexion and the lateral bending, but is certain that  combined   forces could also be responsible for a fractured odontoid.       

The clinical picture of  this injury varies from a mild to a  severe one (quadriplegia or even death) (1). The patient is coming in the emergencies holding his head or is transferred on stretcher complaining of pain in  the cervical region; is keeping his head unable to move it because of pain. A thorough clinical examination to exclude symptoms corresponding to a neurological damage is  needed although there are usually missing. The severity of the neurological disorder corresponds to the degree of displacement and the consequent instability of the odontoid  process. Older people have a higher  rate of  mortality (1).

It is also important to look for an involvement of the vertebral arteries which if damaged could induce symptoms not only at an early stage, but, also, days after the accident. 

The fracture of the odontoid process represents a separate entity and special attention is needed in order to recognize the fracture, but also, to apply the appropriated treatment. Now a days, it is clear that the pattern of the fracture contributes in the favorable or poor evolution, that is, in the appearance of complications, and particularly of pseudarthrosis ;  at the same time, it may indicates the way these lesions could be managed. So, there is a necessity for a complete and precise clinical and radiological approach, which will permit us to put the correct diagnosis. Problems could be arise  in children (the presence of congenital malformations, the immature skeleton etc) and in old people ( Degenerative disease, pathological condition like tumor etc).

Radiological investigation is of importance. This must include apart the conventional x-ray views (Anterolateral (open mouth view), lateral and in certain instances dynamic views), also, CT-Scan (with reconstruction imaging), M.R.I and in certain instances too, 3-D imaging. Of course this will be done in a ‘step by step’ manner. If the patient is unconscious, then, the entire spine has to be investigated. The raison for such a meticulous radiologic investigation is due to the fact that  the fracture pattern is unforeseen, as multiple forces can be applied to the upper cervical spine simultaneously or in continuity.

 

Two basic classification categories according to : a. The position of the fracture and b. to the direction of the line fracture are recognized.

 In the first category there are four different classifications described :

1.The Schatzker’s classification (2) in which two types are recognized, (a) the low fracture at the level or below the level of the attachment of the accessory ligaments and (b) the high fracture above the attachment of the accessory ligaments.

2.The Mourgues’ Classification (3) in which there are two types of fractures. The first is reported to fractures of the base of the odontoid process with a 100% union prognosis, and the second is reported to fractures at the neck of the odontoid  process with a union prognosis of less than 50 %.

3.The Anderson-D’Alonzo’s  classification (4) who proposed the division of the fractures into three types. In the first instance, the authors are reporting to fractures at the top of the odontoid process with a favorable prognosis for union. In the second instance they are referring to fractures of the neck with a mean rate of  pseudarthrosis of about 36 %. The last type the authors are referring is the fractures at the base of the dens. This fracture has a 90 % mean rate of union.

4.The Althoof’s classification (5) who proposed 4 types of fractures. The first type with the lesion situated above the neck and having a rate of pseudarthrosis around 64 %. The second type concerns fractures through the neck with a rate of pseudarthrosis of about 55 %. The third type is the one where one of the  lateral masses is involved; this lesion has a mean rate of union around 50% and the fourth type in which the fracture is situated at the body of the axis vertebra with a high rate of union as 93 %.

The second category, in which the direction of the line is considered, includes the classification of Roy-Camille (6) with  three types of fractures :

(a) Anterior oblique fractures with posterior-superior  towards anterior-inferior direction  of the fracture line originating at the level of the neck and directed through the body to the anterior surface of the axis vertebra. This fracture is the result of an impact of the strong transverse ligament on the odontoid process at the time of the applied flexion momentum, and represent the commonest type.

(b) Posterior oblique fractures with anterior-superior towards posterior-inferior direction of the fracture’s line. These fractures are caused by an applied extension momentum, when the anterior rim of the foramen magnum strikes the apex of the odontoid process, and have the tendency to displace posterior.

(c) horizontal fractures with the line of fracture through the neck only; these fractures are the result of the application of a lateral force and are the most unstable. In some cases the fracture’s line extends to the axis body and becomes  trans-articular representing the “English Polishmen’s helmet”.

The evolution in the diagnostic methods revealed  the  existence of other types of fractures like the vertical one, and  the complex fractures . The vertical fracture is characterized by the division of the odontoid process into two parts with the line fracture extending from the apex to the base, while the complex fractures are characterized by a diversity of fractures lines creating the compound or double level fractures. (Fig 2E)

The fractures  of  the odontoid  process  represent  the mechanical failure of  this particular anatomic element following the application of  forces (1). The direction  of these forces, the  internal  architecture, the mechanical  strength of  the  bone trabeculae, the  proportion of the cortical and cancellous bone, the  magnitude of the odontoid process displacement, the vascular supply of the odontoid process and the age of the patients are  the  most important  factors in  the creation of specific fracture types and the prognosis of these injuries.  In line, but not, well documented, in the literature, radiographic, and histomorphometric  studies  outlined  the structural difference between the odontoid process and  the body of the axis. Data from  these studies could distinguish the fractures at  the base of the odontoid process and  the underlying body of the axis. This was also  shown in a recent study using peripheral  quantitative computed tomography (pQCT) in cadaveric specimens of  the axis (7). Moreover, this study showed the difference of the internal architecture of the axis  between young and older patients; in subjects more than 40-year-old a large void of thin trabecular bone has been identified extending from anterior-inferior  to superior- posterior to the base  of  the  odontoid  process  indicating  a  mechanically  weak region  that  may predispose to specific fracture patterns (7).

The Anderson - D’Alonzo classification offers a simple and topographic approach  to odontoid process fractures. However, it does not contribute  to the thorough understanding  of   the  mechanism  of   the  fracture, nor  it  incorporates  any  bio-   mechanical characteristics  or specific  characteristics of the internal architecture of the odontoid process and has  limitations .

In addition, the many attempts made for its improvement or replacement , the   existence of alternative classifications based on the direction of the   fracture’s  line, the  heterogenity  of  the  reported  pseudarthrosis  rates  at type II fractures  and  the presence  of various unclassified fracture  types  such  as some vertical or oblique fractures may suggest the inadequacy of   the aforementioned classification  schemes.

The classification  proposed  by Anderson and D’Alonzo  is  misleading   and contributes  to  confusion  regarding fracture  location . The Anderson and D’Alonzo type III  fracture  is  not  a  fracture of  the odontoid process, but  rather a  horizontal  rostral fracture  through  the upper aspect of  the body  of   the  axis (8). Further  adding   of   subtypes,  such as type  IIA(9), type IIB (10), type IIC, type II 1-5 (11)  and  type  IIIA (12) perpetuate   the confusion. At the same time, Koller stressed the point of a lack of comprehensive classification for fractures of the body and the odontoid process (13)     

In the literature there are fractures not corresponding  to  the   already  existing classifications and there is a confusion to be present, so, it is clear that  a  more  appropriate  one  would  be obligatory (14).

The proposed herein classification  is  based  on  the structural,  anatomical and  bio- mechanical properties of the odontoid process (7).

The  anatomical  classification  we  propose,  accepts  four  types of  fractures and recognizes a zone where practically no fractures  are noted (the neutral  zone), which  is found  at  the  level of  transverse ligament,  an area of  phylogenically strong bone.

Type A fractures  are rare. It is an avulsion  fracture  at  the  points  of  insertion  of  the  alars  or  apical ligaments with an incidence of 2,3 % in our series ; It’s stability is questionable, but they responded favorable to a conservative treatment.

 Type B fractures  represent the most common fractures  of  the dens  fracture in the literature, and particularly in the elderly population  although  in our series were second in incidence with 44,1 % . They  are  the  result of lateral force which initiates a rotational movement. In the presence of osteoarthritic changes this leads easier to a type B or C fracture seeing most frequently in older persons. These fractures represent an unstable lesions with a tendency to pseudarthrosis, so, they  need  a careful  evaluation  and  appropriate  treatment, conservative  or  surgical, particularly in the old patients .

Type C fractures  were found to represent 46,6 % ; they  have a more favorable outcome than type B , responding to a less aggressive management, finally,

Type D  fractures are not  so  uncommon (7 % in our series). The  axial loading, while the neck is in extension, as well as, a combination  of  applied  forces, which act either  simultaneously or not, are probably responsible  for  this  injury. Although  it is an unstable lesion, it  seems to respond better to a non-surgical treatment.

To note that is easy to recognize a type B from a type C fracture  in the lateral view. In type B fracture the Harris ring is intact as the fracture’s line  is  above this ring. In type C the fracture line is projected at  the upper part of the Harris ring.

This classification is considered more realistic since  it  is simple, it includes the whole   spectrum  of   fractures, it  refers  only  to  one   anatomical  structure  ( the odontoid process), it  correlates  to the bio-mechanical characteristics of  the axis, it indicates  the prognosis  of  the  different fracture types, it suggests the adequate evaluation and management of the fractures. Fractures not involving the odontoid process, like the type III in the Anderson - D’ Alonzo classification, could not be called odontoid fractures as they are, anatomically speaking, fractures of  the axis’ body.

Fractures of the odontoid process should be divided into (a) stable and (b) unstable(6)  This is necessary in order to proceed with the correct therapeutic plan. Stable injuries are

      

managed conservatively, while  unstable  injuries  are  treated surgically. Fracture’s instability depends mostly on the presence of associated lesions, the type  of  fracture and the initial displacement, particularly if there is vertical displacement

Type A fractures are treated conservatively by using external mobilization, like a  rigid cervical collar or a halo vest ; rarely an operation should be required.

In  type B  fractures, although  there  are  unstable, a controversy is still  on-going among different authors  regarding  the  surgical approach and  management of this lesion. To us an initially conservative treatment should be attempted unless a score of more than 10 points is found.

In type C, either conservative or operative management  is applied in relation to the instability these injuries shown.

In type D, the appropriated conservative management is offering excellent results.

Several treatment modalities are proposed in the presence of this injury, but, before take any decision, it is wise, particularly in the elderly patients, to look for any clinical co- morbidities  that may affect the management, and to rule out any concomitant or double level fracture of the cervical spine.       

Conservative treatment is suggested by  the use of traction with  the application of a  Crutchfield skull tongs, in order to reduce and stabilize the fracture or with the use  of external immobilization as custom-made orthosis, halo vest or cervical collar.

In case of application of traction, the weight applied should not exceed  2-3 Kg, in order to avoid distract the fractured fragments. Special  care  must  be  given,  not  only  to the  application  of  traction, but, also, in it’s   direction. Attention  must  be  paid  when  traction in  flexion is applied, because of  the potential danger of a vertebral artery lesion or of a neurological injury  which  may  induce respiratory compromise or other neurological symptoms .

Stabilization must be kept for at least 4 to 6 weeks during which   radiographic  control of  the position of  the fracture is necessary, as well as  careful examination for avoidance of  complications  related to the traction and prolonged bed rest. After this  period the  patient may be  mobilized using  a four-point support brace for  a  period  of  four  to  six more weeks. At  the  end  of  10  to 12 weeks, dynamic x-ray views  in flexion and extension are taken in order to detect  any sign of instability. If instability is proven, then, surgical treatment must be considered. If  no instability is detected  and  the fusion is  complete, the patient  must use  a  soft collar for a short period of time.

 

The use of a Halo vest (fig 3) is not always recommended as the rate of complication  reported is  as high as 26 % with older persons suffering more from discomfort. Even  more, the traction obtained at the beginning, is slowly turned  into compression, in the mobilized patient, resulting in  mal-union, if  the  reduction of  the  fracture should be lost due  to sliding.

The fusion rate in the conservatively treated patients is reported to be from 35 % as high as 85 %, but this  is related to the age and other  parameters, like the time the treatment was applied, the type of  the  fracture  and  the  initial  displacement; the later is being correlated to the direction (anterior or posterior) the fracture  is displaced off.

 Also, often, the traction applied leads to distraction at the  fracture site; this leads to development of  late instability and pseudarthrosis.

Vieweg and Schultheib  in contrast  to  Wolter and Reimann(1), advocate  the  use of  Halo vest  in  type II  fractures, as the  percentage  of  healing  is  as  high as  85%, particularly  in  the  no-displaced  ones ;  they conclude, also, that  in type III the  Halo vest  is the treatment of choice   as the rate  of  healing is about  97%.

The fractures of the odontoid process are prone to complications  either at the trauma   scene or later in the hospital.

Two of the complications appearing in a late period  are  of importance and have to  be  well clarified : pseudarthrosis and  mal-union.

Of  importance  is  the pseudarthrosis  these fractures  may develop and the potential danger for late myelopathy or for direct  injury of  the spinal cord.

According to the  literature  the  percentage of  pseudarthrosis  related to the applied treatment, is  between   4%   to  100 %  for  all  types  of   fractures  and   consequently complicating  their  treatment. The predisposing  factors which have been accused for pseudarthrosis   include age, mechanism of injury, displacement, the blood supply of   the odontoid  process, the direction of  fracture’s  line and type of  fracture. Also, the application  of  excessive   traction, the  stability  of   immobilization,  the  timing  of   immobilization, as well as  the  co-existence of  an other  fracture, either  in  the  atlas   or even  in  the  axis  itself. The internal architecture  of  the  axis seems to  play  an   important role in the  development of  pseudarthrosis. Finally, the possibility  of  interference  of  the transverse ligament  between  the  fragments  may, also, cause  difficulties   in   the   reduction  of  the   fracture,  resulting   in  the     development  of  pseudarthrosis. Some authors may disagree  as  to  the importance of  some  of   the  above  factors.  To our experience all  the above mentioned factors play a certain role and contribute   to  the development of pseudarthrosis resulting in instability at the fracture site.

Age has an important role in pseudarthrosis since it has been proved that nonunion  or pseudarthrosis is found at a higher incidence in patients over the age of 50 years.  Fracture displacement according to Blokey and Purser (1) should not be  correlated to pseudarthrosis. However, other authors did not  accept this opinion.  Appuzo et al (1) described  that  a  shown  displacement  of more  than  4 mm  is   of   significance. However, it   is  extremely difficult  to be  aware  of  the original   displacement  that  was present at the time of the accident.

The traction applied, as well as  its direction, play  a  significant  role according  to  Ryan and Taylor(1). This  is  due  to the possibility of creating  a greater wedging at the fracture level than the one desired, and to lead to a deformed odontoid process.

The type of fracture is also implicated in the development of pseudarthrosis since in fractures  involving  the neck of the dens as well as  the direction  of  the  fracture’s line  this was in a rate of 32 % and as high as 90 % . In our experience the  types A, C and D are prone to unite, while type B fracture have    a high rate of  pseudarthrosis, particularly the one that shown a posterior displacement  of more  than 5mm or an angulation of more than  10 degrees. 

There is no doubt that the presence of co-existing injuries, as well as a delay in the diagnosis or if the immobilization is not the proper one, then this  will increase  the  instability of the fracture.

The knowledge  of  these parameters as factors  influencing  the  development  of  a pseudarthrosis, obliged us to proceed in their grading, according to the role each one  plays. In this manner,  the  evaluation of a fracture is more easier, as we will predict  the  risk  for  pseudarthrosis. It  has been estimated  that if  the  sum  of the graded factors is greater than 10 points, then the fracture  must  be characterized as being at risk of pseudarthrosis and surgical treatment must be considered (1,15).

The blood supply of the odontoid process is not considered to participate in the development of pseudarthrosis. Although a recent experimental study of ours revealed decreased blood supply at the area where type B fractures happen, which is the area where pseudarthrosis often develop (16).

Pseudarthrosis  in the elderly  is not always  a major problem  as it was proven ; this  is  not  accompanied always  by  a  clinically significant instability due  to  the development of  fibrous tissue  at the fracture site. However   operation has to be considered if instability persists or if signs of myelopathy are present.

Operative treatment of dens non-unions is not without risk, taking into consideration the age of the patients the high  co-morbidity those patients have and, also, knowing  that the success rate is low.

The second most frequent and severe complication of the fractures of the odontoid  process concerns their mal-union(1). Special care so must be  given to this complication as may result in spinal  canal stenosis which may  induce, in long  term,  cervical   myelopathy. 

The greater the displacement and wedging of  the fracture, the less  the width  of  the spinal canal. This results in chronic compression or friction of the dura matter  and the spinal cord on  the upper posterior corner of the body of the axis and hence cervical  myelopathy. The treatment of  this  complication is  difficult. It requires anterior or posterior decompression combined with posterior fusion extending from the occipital bone to C1,C2 or C3 and even lower.

A number of minor complications may accompany a  fractured odontoid. Stiffness, decreased  range of  movements, discomfort  or  even mild pain are  easy managed with physiotherapy or other conservative methods. Younger patients response better and an uneventful outcome is usually achieved.

Failure to treat conservatively a  fractured  odontoid  is  an indication  for surgical intervention.

Instability must be treated operatively as soon as possible. The operative approach is suggested  by many authors. There are several methods that allow the safe management of the unstable  fractures. This is done  by closed  or open  reduction, the use of osseous  graft, and stabilization  by means  of  a  wire  or  nylon  or  use  of  implant(s). Auto-graft  is  the  most  suitable     material to be used for achievement of  a stable fusion. The approach used  is  either    anterior, lateral,  posterior  or combined.

Posterior stabilization includes :

Posterior  C1-C2  wiring  technique  with  Gallie’s  or  Brooks’ techniques  or other        methods (fig4).

Anterior stabilization includes:

a. Application of  a plate between the anterior arch of the atlas and the body of  the axis or the vertebral body of C3 

b. Internal  fixation  with   screw(s). This  technique is  gaining popularity, but  indications  have  to   be  set  very  carefully   as   osteoporosis,  fracture  of   the  anterior   wall  of the   body  of   C2,  posterior  displacement,  comminuted or type D fractures or even a

   narrow diameter of the spinal canal  are  among  the contraindications. The osteosynthesis  of  the odontoid process permits a nearly normal function of the C1-C2 level (5).

 

Lateral stabilization includes :

Fusion using the Dutoit technique. The lateral approach is used for a C1- C2arthrodesis in case of traumatic instability, tumors or infections and for cases in whic in which  an other, previously used approach, or a counter-indication is present.

         

The surgical results seems to be better than these achieved  with a  non-operative management as the reported fusion rate is high between 80-100% . However, there  is  not  unanimous  acceptance  of  an  appropriate  treatment  of patients with  these  fractures, particularly  in  the  elderly population. (Table I  summarizes  the indications for the appropriated management of an odontoid fracture). Physiotherapy in both instances, has an important role to play in the final  outcome  those  patients  should  have.

We can easily appreciate the importance of dens fractures ; they need correct diagnosis and appropriated treatment trying to minimize the side effects to the patient and to the society. In the later, the financial cost is very important as in the last decade, the cost for the treatment of these fractures is very high with the increased hospitalization and the increased number of patients treated surgically (17)

---------------------------------------------------------------------------------------

Table I

Type                 Treatment 

--------------------------------------------------------          

A                     Conservative  

B                      Surgical or conservative  

C1                    Conservative or surgical

C2                    Conservative 

D                     Conservative                          

------------------------------------------------------------------------------------------------

Conclusions

Fractures of the odontoid process represent a particular entity.; they need a careful handling us their behavior is not easy  predictable. Diagnosis of the correct type of fracture is very important. Complications due to multiple factors, are not rare and have to be carefully managed and treated. Pseudarthrosis is the most common complication related to many factors the most important being the instability at the fracture site.

The proposed new classification has been proven successful lasting in time and is now considered more realistic as it is simple, is including the whole spectrum of fractures, it refers to one anatomical structure (the odontoid process), it correlates to the bio-mechanical characteristics of the axis, it indicates the prognosis and it suggests the management of the fracture.

The study of our cases revealed some directions for the development and treatment of these fractures. The evaluation of our cases showed that type A and D fractures can and should be treated conservatively ; they usually have a good prognosis. Type B fractures are prone to further complications and hence should be treated - in their majority - surgically. Type C, need to be followed closely and in case of instability and/or late displacement have to be operated             

 

References

        1.  Korres D.S. The Axis Vertebra. Ed by Springer-Verlag Italy. 2013

        2. Schatzker J et al. (1971) Fractures of thedens (odontoid process): an analysis of thirty-seven cases. J Bone Jt Surg – Br. 53 : 392-405

        3. De Mourgues  Fischer LP et al. (1981)  Fractures of the odontoid process (in French). Rev Chir Orthop   Reparatrice   App Mot 67 : 783-790

        4. Anderson LD, D;Alonzo (1974) Fractures of the Odontoid process of the axis. J Bone Jt Surg –Am  56: 1663-1674

        5. Althoff B, Bardholm H (1979) Fractures of the odontoid process. An xperimental and clinical study. Acta Orthop Scan  Suppl 177 1-91

        6.  Roy-Camille R, Saillant G, et al. (1983) Fractures recentes de l’odontoide. Presse Med. 12, 2233-2236

        7.  Korres DS, Karachalios Th et al. (2004)  The structural properties of the Axis studied in cadaveric speciments Clin Orthop Rel Research. 418 ; 134-140

        8.  Benzel EC, Hart BL et al (1994) Fractures of the C2 vertebral body. J Neurosurgery 81 : 206-212

        9.  Hadley MN, Brown CM et al. (1988) New subtype of acute odontoid fractures (type IIA) Neurosurgery 22 : 67-71

      10. Gauer JN, Shaft B et al (2005) Proposal of a modified, treatment-oriented classification of  odontoid fractures Spine L 5 : 123-129

      11.  Reihold M, Bellabarba C et al (2011) Radiographic analysis of type II odontoid fractures in a  geriatric patient population :description and pathomechanism of the “Geier”–deformity. Eur Spine J 20:1928-1939

      12. Jea A, Tatsui CI et al (2006) Vertically unstable type III odontoid fractures:case report. Neurosurgery 58 : E 797

      13.  Koller H, Kammermeier V et al.(2006) Spinal stenosis C1-C2 following redo surgery for failed odontoid screw fixation-scrutinizing the odontoid fracture classification. Internet J Spine Surgery 3;1-11

      14.  Korres DS, Mavrogenis FA, et al. (2008) It is time to reconsider the classification of dens fractures. Eur J Orthop  Surg Traumatol 18 : 189-195

      15.  Korres DS, Stamos KG,Andreakos AG et al (1989) Fractures of the dens and risk of pseudarthrosis. Arch Orthop Trauma Surg 108 :373-376

      16. Γκανταΐφης Νικολαος (2014) Η μελέτη του περιοστέου και της περιοστικής αιμάτωσης της οδοντοειδούς απόφυσης του δευτέρου αυχενικού σπονδύλου ως πιθανού παράγοντα ψευδάρθρωσης διαφόρων τύπων καταγματων του οδόντος.

            Διδακτορική Διατριβή. Αθήνα 2014

      17. Daniels, Alan H.; Arthur, Melanie; Esmende, Sean M.et al.  (2014) Incidence and Cost of Treating Axis Fractures in the United States From 2000 to 2010 Spine: 15 August 2014 - Volume 39 - Issue 18 - p 1498–1505