Θεόδωρος Αγοραστός είναι Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας, Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης

Πρόεδρος της Ελληνικής HPVΕταιρείας

Σε πολλά άτομα, σε χώρες του δυτικού κόσμου όπως και στην Ελλάδα, υπάρχει η άποψη ότι ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι μια πάθηση, η οποία ναι μεν είναι κακοήθης, αλλά κατ’ ουσίαν μπορεί να προληφθεί, λόγω της ύπαρξης του τεστ Παπανικολάου. Έτσι, πιστεύεται ότι πολύ λίγες είναι οι γυναίκες που ουσιαστικά νοσούν και πιθανόν τελικά πεθαίνουν από καρκίνο τραχήλου και κατ’ επέκταση η νόσος αυτή έχει ουσιαστικά μάλλον λυθεί ως πρόβλημα.

            Εκείνα όμως που πιθανόν δεν είναι γνωστά, είναι ότι:

• ναι μεν ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας μπορεί να προληφθεί αν η γυναίκα κάνει από νωρίς και τακτικά τεστ Παπανικολάου, αλλά στην πράξη, δυστυχώς, μόνο ένα ποσοστό των γυναικών ακολουθούν αυτή την οδηγία (~ 85% στις Σκανδιναβικές χώρες, ~65% στην Γαλλία, ~50% στην Ιταλία και στις ΗΠΑ, 27% στην Ισπανία, <30% στην Ελλάδα, 0% σε χώρες του τρίτου κόσμου!),
• μόνο σε εθνικό επίπεδο οργανωμένα προγράμματα μαζικού προληπτικού πληθυσμιακού ελέγχου με τεστ Παπανικολάου (όπως π.χ. στις Σκανδιναβικές χώρες, Ολλανδία & Μεγ. Βρεττανία) έχουν πιθανότητες επιτυχίας όσον αφορά στην πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου (τέτοιο πρόγραμμα δεν υπάρχει στην Ελλάδα).
• το τεστ Παπανικολάου αποδείχθηκε ότι δεν έχει ιδιαίτερα μεγάλη ευαισθησία ως μέθοδος (δηλ. υπάρχουν «ψευδώς αρνητικά» τεστ Παπανικολάου)
• η μέση ηλικία των γυναικών που εμφανίζουν διηθητικό καρκίνο τραχήλου είναι  ~45 έτη, αλλά τα προκαρκινικά στάδια (που είναι και ιάσιμα) μπορούν να εμφανιστούν ήδη από πολύ νεαρότερες ηλικίες (20-30 έτη).

 Έτσι, σήμερα, παρ’ όλες τις αρχικά αισιόδοξες προοπτικές, δυστυχώς,

• ο καρκίνος του τραχήλου αποτελεί την τέταρτη συχνότερη κακοήθη νόσο των γυναικών παγκοσμίως!
• στον τρίτο κόσμο (Αφρική, Νοτιοανατολική Ασία) αποτελεί την υπ’ αριθμόν 1 αιτία θανάτου γυναικών από καρκίνο!
• στην προηγμένη Ευρώπη, σήμερα, περίπου 33.400 γυναίκες εμφανίζουν  κάθε χρόνο καρκίνο του τραχήλου και από αυτές περίπου οι 15.000 πεθαίνουν, δηλ. σήμερα στην Ευρώπη πεθαίνουν από την νόσο αυτή περίπου 40 γυναίκες κάθε μέρα!
• στην Ελλάδα, σύμφωνα με την εκτίμηση της δεκαετίας του ΄90, η συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του τραχήλου ήταν 9,29/100.000 γυν. (EUCAN Database, 1998). Κατά την δεκαετία αυτή, στην Ελλάδα, περίπου 200 γυναίκες ηλικίας άνω των 25 ετών πέθαιναν κάθε χρόνο από την νόσο αυτή (Στοιχεία Εθνικής Στατιστικής Υπηρεσίας). Κατά την διάρκεια των τελευταίων 35 ετών, σε αντίθεση με τις άλλες Ευρωπαϊκές χώρες, η θνησιμότητα από καρκίνο του τραχήλου σε Ελληνίδες κάτω των 50 ετών δεν παρουσίασε καμία απολύτως βελτίωση (Στοιχεία Εθνικής Στατιστικής Υπηρεσίας). Γεγονός, το οποίο δεν εκπλήσσει, όταν είναι γνωστό ότι το ποσοστό των Ελληνίδων που υποβάλλονται τακτικά σε τεστ Παπανικολάου δεν υπερβαίνει το 30% («Πρόγραμμα Λυσιστράτη», Agorastos et al., Eur J Cancer Prev, 2009 & 2014).

Είναι ιδιαίτερα σημαντικό, το ότι σήμερα γνωρίζουμε σίγουρα την αιτία που προκαλεί τον καρκίνο του τραχήλου: είναι ο ιός των ανθρωπίνων θηλωμάτων, γνωστός και ως HPV (Human Papilloma Virus), o oποίος μεταδίδεται σε άνδρες και γυναίκες συνήθως με την σεξουαλική επαφή. Είναι από τις ελάχιστες περιπτώσεις  καρκίνου, της οποίας γνωρίζουμε σίγουρα την αιτία!Δεδομένου βέβαια ότι ένα πολύ μεγάλο ποσοστό σεξουαλικά ενεργών γυναικών και ανδρών (~70%) μολύνεται κατά την διάρκεια της ζωής του από τον HPV, είναι προφανές ότι για την εμφάνιση τελικά καρκίνου στον τράχηλο της μήτρας απαιτείται η ύπαρξη και δράση και διάφορων άλλων ενδογενών (γονιδιακών) και εξωγενών (π.χ. κάπνισμα, περιβάλλον, διατροφή) παραγόντων. Παρ΄ όλα αυτά, χωρίς προηγούμενη μόλυνση από τον ιό, δεν υπάρχει ανάπτυξη καρκίνου στον τράχηλο της μήτρας.

Ο ιός HPV προσβάλλει παιδιά, εφήβους, άνδρες και γυναίκες και προκαλεί καρκίνο και καλοήθεις αλλοιώσεις όχι μόνο στον τράχηλο της μήτρας, αλλά και στον κόλπο, στο αιδοίο, στον πρωκτό, στο πέος, στην στοματική κοιλότητα, στις αμυγδαλές, στον φάρυγγα, στον λάρυγγα, και πιθανόν και σε άλλα πέριξ όργανα του σώματος και των δύο φύλων, σε ποσοστά που κυμαίνονται από 30% έως 90%. Έτσι, από μια γενικευμένη πρόληψη της HPV-μόλυνσης έχουν να επωφεληθούν όχι μόνον οι γυναίκες αλλά και οι άνδρες.

 Με βάση τα παραπάνω, κατά την διάρκεια των τελευταίων ετών γίνεται διεθνώς προσπάθεια εφαρμογής στην καθημερινή κλινική πράξη των σύγχρονων γνώσεων από τα μοριακά δεδομένα της καρκινογένεσης στον τράχηλο της μήτρας, με στόχο πάντα την πλέον αποτελεσματική προληπτική ιατρική στον τομέα αυτόν. Έτσι, η μέθοδος ανίχνευσης και τυποποίησης του DNA του HPV σε κυτταρικό υλικό από τον τράχηλο της μήτρας γυναικών, γνωστό ως “HPV DNA test”, άρχισε να εφαρμόζεται σε μικρότερη ή μεγαλύτερη κλίμακα στις διάφορες χώρες του δυτικού κόσμου ως μέθοδος μαζικού πληθυσμιακού ελέγχου (screening test) μόνη της ή σε συνδυασμό με το τεστ Παπανικολάου. Μεγάλες μελέτες στην Ινδία (113.000 γυν.) στην Ιταλία (90.000 γυν.), στην Σκανδιναβία και στον Καναδά, έδειξαν σαφώς ότι η εφαρμογή του HPV DNA test ως μεθόδου μαζικού πληθυσμιακού ελέγχου των γυναικών είχε ως αποτέλεσμα την ελάττωση και των ποσοστών θνησιμότητας από καρκίνο του τραχήλου, και την ελάττωση της επίπτωσης καρκίνου τραχήλου προχωρημένων σταδίων και την αυξημένη και πλέον έγκαιρη ανίχνευση προκαρκινικών καταστάσεων.

Εξάλλου, ακριβώς επειδή η έγκαιρη ανίχνευση και αντιμετώπιση των προκαρκινικών αλλοιώσεων μπορεί να ελαττώσει σε μεγάλο βαθμό την επίπτωση και θνησιμότητα από τον καρκίνο του τραχήλου, η Αμερικανική Food and Drug Administration (FDA) έχει εγκρίνει το HPV DNA test ως συμπληρωματικό του τεστ Παπανικολάου, για τον μαζικό προληπτικό πληθυσμιακό έλεγχο όλων των γυναικών ηλικίας άνω των 30 ετών. Ιδιαίτερη σημασία διαφαίνεται να έχει και η τυποποίηση του εκάστοτε υπάρχοντος στελέχους του ιού, διότι έχει διαπιστωθεί πολύ μεγάλη διαφορά στο λεγόμενο «ογκογόνο δυναμικό» ορισμένων τύπων του ιού έναντι άλλων. Παράλληλα, για χώρες όπου η προσέλευση των γυναικών στους Φορείς Υγείας για την διενέργεια του τεστ Παπανικολάου αποδείχθηκε ανέφικτη ή δύσκολη (χώρες χαμηλού κοινωνικοοικονομικού επιπέδου) ή μη επιθυμητή από σεβαστό ποσοστό του πληθυσμού (π.χ. Ελλάδα), προσφέρεται η δυνατότητα διενέργειας του HPV DNA test μέσω αυτολήψης  (self-sampling), δηλ. λήψης κολπικού επιχρίσματος από την ίδια την γυναίκα και αποστολής του υλικού στο εργαστήριο προς εξέταση.

 Την πλέον καθοριστική όμως δυνατότητα εφαρμογής της νέας γνώσης, της σχετικής με την πρόληψη του «ιογενούς αιτιολογίας» καρκίνου του τραχήλου, στην καθ’ ημέρα πράξη, αποτελεί η ύπαρξη σήμερα ενός Εμβολίου εναντίον του HPV. Το εμβόλιο αυτό, μετά προσπάθειες 20 περίπου ετών, είναι σήμερα υπαρκτό και κυκλοφορεί από 6-7 ετών σε πολλές χώρες και στην Ελλάδα, τα δε αποτελέσματα της εφαρμογής του σε γυναίκες είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικά, έχουν σχεδόν υποδιπλασιάσει τις περιπτώσεις με τραχηλικές προκαρκινικές αλλοιώσεις και υπόσχονται ιδιαίτερα ευοίωνες προοπτικές όσον αφορά στην τελική καταπολέμηση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.

Είναι σημαντικό να τονισθεί ότι τα μέχρι στιγμής υπάρχοντα εμβόλια εναντίον του HPV δεν προφυλάσσουν από όλους τους ογκογόνους υποτύπους του ιού αλλά μόνον από τους τύπους 16 και 18, οι οποίοι είναι και οι πλέον ογκογόνοι και υπεύθυνοι για το 70% περίπου των καρκίνων τραχήλου παγκοσμίως και διαχρονικά.  Ιδιαίτερα ενδιαφέρουσα, βέβαια, είναι η διαπίστωση ότι τα υπάρχοντα εμβόλια φαίνεται να παρέχουν επί πλέον διασταυρούμενη προστασία και έναντι ορισμένων από φυλογενετικής πλευράς συγγενικών προς τους 16 & 18 τύπων του ιού (π.χ. 45, 31, 33, 35, 52, 58 κ.ά.).

 Η εφαρμογή του προφυλακτικού εμβολιασμού θα επηρεάσει και θα αλλάξει προφανώς την υπάρχουσα σήμερα πρακτική του κεντρικά οργανωμένου ή ευκαιριακού πληθυσμικού ελέγχου με το τεστ Παπανικολάου για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Κατά πάσα πιθανότητα θα υπάρξει ένας συνδυασμός του αρχικού εμβολιασμού των κοριτσιών πριν την ηλικία έναρξης της σεξουαλικής δραστηριότητας, με την διενέργεια του HPV DNA test σε μεγαλύτερη ηλικία. Οι υπάρχουσες πλέον στην καθημερινότητα νέες αυτές δυνατότητες, δηλ. το HPV-εμβόλιο, ως μέθοδος πρωτογενούς πρόληψης, και το HPV DNA test, ως μέθοδος δευτερογενούς πρόληψης, διαμορφώνουν την προοπτική μιας νέας, εξαιρετικά αποτελεσματικής στρατηγικής πρόληψης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας (και ίσως και άλλων HPV-σχετιζόμενων καρκίνων στο μέλλον), η οποία εκφράζεται με τον πλέον δόκιμο τρόπο ως εξής: 

• Εμβολιασμός κοριτσιών (και αγοριών) 9-13 ετών καθώς και σεξουαλικά ενεργών ενηλίκων (ανεξάρτητα του αν έχουν ήδη μολυνθεί ή όχι από τον ιό).
• HPV DNA test (τόσο των εμβολιασμένων, όσο και των μη εμβολιασμένων γυναικών) από την ηλικία των 30 ετών και τακτικά ανά 5 έτη
  • Επί αρνητικού τεστ, HPV DNA test μετά 5 έτη, κ.ο.κ.
  • Επί θετικού τεστ, τεστ Παπανικολάου και κολποσκόπηση.
  • Επί αρνητικών ευρημάτων, HPV DNA test μετά 1 έτος
  • επί θετικών ευρημάτων, βιοψία και αντιμετώπιση/θεραπεία ανάλογα με τα ευρήματα.

Συμπερασματικά, είναι η πρώτη φορά που υπάρχει ειδικό μοριακό τεστ για πληθυσμιακό έλεγχο με σκοπό την πρόληψη καρκίνου, καθώς και η πρώτη φορά που υπάρχει εμβόλιο για την πρόληψη από καρκίνο! Έτσι,γίνεται σαφές ότι όλες αυτές οι καινούργιες γνώσεις πρόκειται στο εγγύς μέλλον να αλλάξουν τελείως το πεδίο εφαρμογής της Προληπτικής Ιατρικής και της Φροντίδας για την Βελτίωση των Συνθηκών Υγείας του γυναικείου πληθυσμού κάθε χώρας, τόσο στον προηγμένο όσο και στον αναπτυσσόμενο κόσμο. Παράλληλα όμως με την ενεργοποίηση των επιστημόνων και των φορέων υγείας, απαραίτητη προϋπόθεση για την εφαρμογή του Νέου Προγράμματος Πρόληψης του Τραχηλικού Καρκίνου αποτελεί και η ευρεία και πλήρης ενημέρωση του γυναικείου και ανδρικού πληθυσμού σχετικά με την όλη διαδικασία καρκινογένεσης στον τράχηλο της μήτρας, την σημασία μόλυνσης από τον ιό, τις αληθινές διαστάσεις του κινδύνου, την σημασία της πρόληψης, τις πραγματικές δυνατότητες του εμβολίου κλπ. Τέλος, όπως αναφέρθηκε, η έρευνα των τελευταίων δεκαετιών απέδειξε την άμεση αιτιολογική συσχέτιση του HPV και με καρκίνους άλλων οργάνων, οι οποίοι δεν αφορούν μόνο σε γυναίκες αλλά και σε άνδρες. Ιδιαίτερη όμως σημασία έχει το γεγονός ότι οι τύποι του HPV που προκαλούν την μεγάλη πλειοψηφία των καρκίνων στα όργανα αυτά είναι ο τύπος 16 (κυρίως) και ο τύπος 18, όπως ακριβώς και στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας! Είναι προφανές λοιπόν, ότι ο προτεινόμενος για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας εμβολιασμός, ο οποίος προστατεύει ακριβώς από τους τύπους 16 και 18 – ως τους πλέον επικίνδυνους –, θα προσφέρει προστασία στα εμβολιαζόμενα άτομα και από τους υπόλοιπους καρκίνους, τόσο σε γυναίκες όσο και σε άνδρες.

Βιβλιογραφία