Ο Βασίλειος Ν. Καλέντζος MD, MPH, είναι Δντής Μονάδας Καταδυτικής & Υπερβαρικής Ιατρικής, Ναυτικού Νοσοκομείου Αθηνών

 Η Υπερβαρική Ιατρική είναι ταυτόσημη με τη Θεραπεία με Υπερβαρικό Οξυγόνο. Με τη βοήθεια των επιστημονικών μεθόδων και αυξανόμενης έρευνας για το Υπερβαρικό Οξυγόνο, το πεδίο αυτό της Υπερβαρικής Ιατρικής έχει μεγαλώσει σημαντικά με μεγάλο αριθμό ασθενών να υποβάλλονται σε Θεραπεία με Υπερβαρικό Οξυγόνο και να υπάρχει συνεργασία με μεγάλο αριθμό άλλων ιατρικών ειδικοτήτων – πρακτικά όλων των κλινικών ειδικοτήτων.

• Τι είναι η θεραπεία με Υπερβαρικό Οξυγόνο και πώς διενεργείται;

Θεραπεία με Υπερβαρικό Οξυγόνο (ΘΥΒΟ) ορίζεται ως η αναπνοή 100% Οξυγόνου εντός ειδικού χώρου – θαλάμου αποσυμπίεσης όπου η περιβάλλουσα πίεση αυξάνεται σε επίπεδο άνω της μίας (1) ατμόσφαιρας (πίεση στο επίπεδο της θάλασσας). H αύξηση της πιέσεως στο εσωτερικό του θαλάμου γίνεται με την επιπλέον είσοδο αέρα και στους ασθενείς χορηγείται το οξυγόνο μέσω ειδικής μάσκας. Σύμφωνα με τον ορισμό διεθνώς, η πίεση εντός του υπερβαρικού θαλάμου πρέπει να είναι ίση ή μεγαλύτερη από 1,4 Ατμόσφαιρες. Η αναπνοή 100% Οξυγόνου σε πίεση 1 Ατμόσφαιρας (η πίεση στην οποία βρισκόμαστε στο επίπεδο της θάλασσας) ή η έκθεση μεμονωμένων περιοχών του σώματος σε Οξυγόνο ΔΕΝ αποτελούν Θεραπεία με Υπερβαρικό Οξυγόνο.

•  Πώς λειτουργεί η Υπερβαρική Οξυγονοθεραπεία;

 Οι ακόλουθοι μηχανισμοί[i]έχουν ταυτοποιηθεί οι οποίοι οδηγούν στην επιτάχυνση  - βελτιστοποίηση της θεραπείας στις ενδεικνυόμενες παθήσεις.

 α. Αυξημένη Οξυγόνωση. Η αύξηση της πίεσης (άνω των 1.5 ατμοσφαιρών) αυξάνει το ποσό του Οξυγόνου που είναι παρόν στην αιματική κυκλοφορία και διαθέσιμο για τους ιστούς, έως και στο 10πλάσιο από το φυσιολογικό. Το ΥΒΟ παρέχει άμεση υποστήριξη σε ταλαιπωρημένες περιοχές του σώματος με οριακή παροχή αίματος. Τα αυξημένα επίπεδα Οξυγόνου μπορούν επίσης να βοηθήσουν στην ταχύτερη απομάκρυνση τοξινών από το σώμα, όπως για παράδειγμα το Μονοξείδιο του Άνθρακα.

 β. Άμεσα αποτελέσματα της πίεσης. Το Υπερβαρικό Οξυγόνο ελαττώνει το μέγεθος των φυσαλίδων αέρα ώστε να απορροφηθούν ταχέως. Αυτή η ιδιότητα κάνει το ΥΒΟ απαραίτητο στη θεραπεία της Αρτηριακής Εμβολής Αέρα και της Νόσου Δυτών.

 γ. Αγγειοσύσπαση. Τα αυξημένα επίπεδα Οξυγόνου (υπεροξία) προκαλούν αγγειοσύσπαση η οποία οδηγεί σε ελάττωση της αιμάτωσης με ταυτόχρονη αύξηση της οξυγόνωσης των ιστών («παράδοξο Οξυγόνου»). Αυτή η ιδιότητα του ΥΒΟ έχει εφαρμογή στη θεραπεία του συνδρόμου διαμερίσματος, του συνδρόμου σύνθλιψης και στη θεραπεία των εγκαυμάτων.

 δ. Βακτηριοκτόνος / Βακτηριοστατική δράση. Η υπεροξυγόνωση των ιστών ελαττώνει τη διασπορά ορισμένων τοξινών και συμβάλλει στην εξόντωση των βακτηρίων είτε άμεσα είτε έμμεσα «οπλίζοντας» τους αμυντικούς μηχανισμούς του οργανισμού που χρησιμοποιούν το Οξυγόνο για την εξόντωση μικροβίων. Αυτό είναι σημαντικό για τη θεραπεία της αεριογόνου γάγγραινας, και των νεκρωτικών (και άλλων) λοιμώξεων. Επίσης, χρησιμεύει στη θεραπεία της οστεομυελίτιδας και λοιμώξεων μαλακών μορίων.

 ε. Αγγειογένεση και Νεοαγγείωση. Το ΥΒΟ προάγει την ανάπτυξη νέων αγγείων, αυξάνοντας την αιμάτωση των ιστών. Αυτή η ιδιότητα έχει μεγάλη σημασία στο πλείστο των χρόνιων παθήσεων (όπως στην περιφερική αγγειοπάθεια του Σακχαρώδη Διαβήτη ή στις βλάβες που προκαλεί η θεραπευτική ακτινοβολία). Ταυτόχρονα, ικανοποιούνται οι απαιτήσεις σε Οξυγόνο για δημιουργία κολλαγόνου. Συνολικά λοιπόν, η αυξημένη οξυγόνωση οδηγεί σε χρήσιμη και παραγωγική αγγειογένεση, καθώς και πολλαπλασιασμό ινοβλαστών και οστεοβλαστών. Σε νεότερες μελέτες έχει φανεί πως αυξάνει τον αριθμό των κυκλοφορούντων βλαστοκυττάρων.

•  Ποιές είναι οι διεθνώς αποδεκτές βασικές ενδείξεις της Θεραπείας με Υπερβαρικό Οξυγόνο
  
  Σύμφωνα με τη διεθνή Εταιρεία Υποβρύχιας και Υπερβαρικής Ιατρικής Undersea & Hyperbaric Medical Society (UHMS), οι ακόλουθες παθήσεις[ii]είναι οι διεθνώς αναγνωρισμένες περιπτώσεις για να υποβάλλονται σε ΘΥΒΟ:

  1. Αρτηριακή Εμβολή Αέρα· Air/Gas Embolism

  2. Δηλητηρίαση με Μονοξείδιο του Άνθρακα – Εισπνοή καπνού

  3. Νόσος Δυτών

  4. Συμπληρωματική θεραπεία σε ενδοκράνια αποστήματα

  5. Αεριογόνος γάγγραινα

  6. Σύνδρομο σύνθλιψης

  7. Νεκρωτικές λοιμώξεις μαλακών μορίων

  8. Ευόδωση επούλωσης σε προβληματικά έλκη

  9. Εξεσημασμένη απώλεια αίματος

  10. Οστεομυελίτις

  11. Μετακτινικές ιστικές βλάβες

  12. Επαπειλούμενα δερματικά – μυοδερματικά μοσχεύματα

  13. Θερμικό έγκαυμα

  14. Αιφνίδια Νευροαισθητήριος Βαρηκοΐα (προστέθηκε στις 8 Οκτωβρίου 2011)

Η Ευρωπαϊκή Επιτροπή Υπερβαρικής Ιατρικής European Committee of Hyperbaric Medicine (ECHM) έχει παραθέσει αντίστοιχη λίστα με παθήσεις για χρήση ΘΥΒΟ, με κριτήριο τις επιστημονικές αποδείξεις (evidence-based)

• Υπάρχουν άλλες περιπτώσεις όπου το Υπερβαρικό Οξυγόνο ενδείκνυται συμπληρωματικά;

Υπάρχουν διάφορες άλλες παθήσεις όπου το Υπερβαρικό Οξυγόνο χρησιμοποιείται, οι οποίες σε διεθνές επίπεδο θεωρούνται ως «ενδείξεις υπό διερεύνηση». Οι Υπερβαρικοί Ιατροί παγκοσμίως θεραπεύουν ασθενείς για τέτοιες παθήσεις και μεγάλος όγκος της ιατρικής βιβλιογραφίας δείχνει θετικά αποτελέσματα. Η μακροχρόνια προσωπική εμπειρία στη διαχείριση ποικίλων ασθενειών έχει καταστήσει σαφές ότι είναι μια μοναδική ισχυρή θεραπευτική αγωγή για πολλές από αυτές, οι οποίες περιλαμβάνουν:

•  Διαβητικό πόδι (περιλαμβάνεται στις περιπτώσεις επιλεγμένων προβληματικών ελκών για ευόδωση επούλωσης) – συμβάλλει στην επούλωση ελκών, θεραπεία πιθανής υποκείμενης οστεομυελίτιδας και αποφυγή ακρωτηριασμού

• Άσηπτη Οστική Νέκρωση (Avascular necrosis-AVN), ειδικά της κεφαλής του μηριαίου – αποφυγή αρθροπλαστικής, εξαφάνιση των οστικών αλλοιώσεων στις περισσότερες περιπτώσεις σταδίου I & II

• Γαγγραινώδες Πυόδερμα

• Οξεία απόφραξη Κεντρικής Αρτηρίας Αμφιβληστροειδούς

• Ορισμένες ανθεκτικές Μυκητιάσεις: Μουκορμύκωση, Διηθητική Ασπεργίλλωση

• Δήγμα αράχνης

• Κάκωση Νωτιαίου Μυελού (Οξεία) αλλά και άλλες νευρολογικές διαταραχές του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (εγκέφαλος, νωτιαίος μυελός)

• Κατάγματα – Καθυστερημένη και Ατελής Πώρωση, Ψευδάρθρωση[iii]

• Δρεπανοκυτταρική Κρίση και άλλες υποξικές επιπλοκές της Δρεπανοκυτταρικής Αναιμίας (έλκη κάτω άκρων)

• Αθλητικές Κακώσεις – αποκατάσταση και ταχεία επιστροφή στη δράση ή εργασία

• Νευρολογικά πρόβλήματα λόγω φλεγμονής και τοπικής υποξίας – περιλαμβάνει την πάρεση προσωπικού νεύρου (Bell’s palsy) και άλλες μονονευροπάθειες

• Αγγειακές παθήσεις – Νόσος Buerger, Σύνδρομο Raynaud

• Φλεγμονώδης Νόσος Εντέρου – Νόσος Crohn & Ελκώδης Κολίτιδα (κάποιες περιπτώσεις), και Κυστική Πνευμάτωση Εντέρου

• Γενικά, παθήσεις όπου η ισχαιμία εμποδίζει την φυσιολογική λειτουργία των επουλωτικών διεργασιών οδηγώντας σε ανεπαρκή επούλωση ελκών (περιλαμβάνονται συστηματικά αίτια, όπως κορτιζονοθεραπεία για ρευματικά νοσήματα, μεσογειακή αναιμία κ.α.), ανεπαρκή σχηματισμό οστικού πώρου (κορτιζόνη, σημείο του κατάγματος, συστηματικές παθήσεις κ.α.)

• Πόσες φορές χρειάζεται να μπει κάποιος στο θάλαμο για θεραπεία;

Διάφοροι παράγοντες καθορίζουν το ακριβές πρωτόκολλο θεραπείας και πρώτ’ απ’ όλα η πάθηση του κάθε ανθρώπου. Κατά κανόνα οι συνεδρίες γίνονται καθημερινά, 1 συνεδρία την ημέρα, 5 μέρες την εβδομάδα. Ο συνολικός αριθμός συνεδριών εξατομικεύεται ανάλογα με τον ασθενή αλλά, για την πλειοψηφία των παθήσεων που είναι χρόνιες καταστάσεις, ο ελάχιστος αριθμός των 20 συνεδριών απαιτείται.

Κάνοντας μια αδρή κατηγοριοποίηση, οι οξείες ή επείγουσες περιπτώσεις απαιτούν συνήθως θεραπεία για μια περίοδο δέκα έως είκοσι ημέρες (συνεδρίες). Για να ξετυλιχθούν οι δράσεις του Υπερβαρικού Οξυγόνου στις χρόνιες περιπτώσεις, ένας ελάχιστος αρχικός αριθμός είκοσι (20) συνεδριών απαιτείται, διάρκειας δηλαδή ενός μήνα. Τα χρόνια περιστατικά μπορεί να απαιτήσουν θεραπεία αρκετών συνεδριών διάρκειας, με επαναληπτικές δόσεις, έως και μερικών μηνών.

• Υπάρχει εμπειρία στην Υπερβαρική Οξυγονοθεραπεία και τις εφαρμογές της;

Θάλαμοι Αποσυμπίεσης χρησιμοποιούνται για αιώνες, από το 1662. Η χρήση πάντως της Θεραπείας με Υπερβαρικό Οξυγόνο ξεκίνησε σε κλινικό επίπεδο στα μέσα του 19ου αιώνα. Στη Μεγάλη Βρετανία υπήρξε εντατική έρευνα για περίπου 3 δεκαετίες, το ίδιο στη Γερμανία στις Η.Π.Α. και τη Γαλλία και έκτοτε αποτελεί κλασσικό πεδίο της Ιατρικής δοκιμασμένο σε πλήθος παθήσεων επί δεκαετίες. Υπάρχουν πια ενδείξεις διεθνώς αναγνωρισμένες, ενώ διαρκώς ερευνάται η χρησιμότητα του ΥΒΟ και σε άλλα νοσήματα με το πνεύμα της οικονομικής ανταποδοτικότητας (cost-effectiveness). Σε ορισμένες παθήσεις αποτελεί τη βασική θεραπεία, ενώ σε πολλές άλλες λειτουργεί συνεργικά μαζί με άλλες ενδεδειγμένες θεραπευτικές μεθόδους προσφέροντας εξαιρετικά αποτελέσματα ή/και λύσεις σε χρόνια δισεπίλυτα προβλήματα υγείας. Οι ειδικευμένοι ιατροί της Μονάδας Καταδυτικής & Υπερβαρικής Ιατρικής του Ναυτικού Νοσοκομείου Αθηνών έχουν πολυετή εξειδικευμένη εμπειρία πάνω στη θεραπεία αυτή και τις εφαρμογές της. Η Μονάδα αυτή λειτουργεί σαν βασικός πυρήνας στα θέματα όχι μόνο τα καταδυτικά, αλλά και σχετικά με το Υπερβαρικό Οξυγόνο και τη θεραπευτική του χρήση, καθώς αποτελεί κέντρο αναφοράς για περισσότερο από το 60% του πληθυσμού της χώρας.

•  Θεραπεία με Υπερβαρικό Οξυγόνο & επίδραση στην ποιότητα ζωής

Η ΘΥΒΟ πέρα από τις ευεργετικές επιδράσεις στην υγεία, βελτιώνει και την ποιότητα ζωής του ασυενούς και αυτό έχει φανεί σε πολλές μελέτες. Σε ασθενείς που έπασχαν από χρόνιο διαβητικό έλκος στο πόδι και υποβλήθηκαν σε ΘΥΒΟ, παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική βελτίωση μακροχρονίως στο επίπεδο ζωής, πιθανώς λόγω της επούλωσης ελκών[iv]. Το ίδιο αποτέλεσμα έχει παρατηρηθεί σε ασθενείς πάσχοντες από μετακτινικές διαταραχές πυελικής χώρας, αλλά στις περισσότερες μελέτες έχει φανεί σε ασθενείς με μετακτινικές διαταραχές κεφαλής – τραχήλου[v].

•  Ποιότητα Υπηρεσιών Υγείας σχετικά με τη Θεραπεία με Υπερβαρικό Οξυγόνο

Σε σχέση με τη ΘΥΒΟ, η σημασία της ποιότητας υπηρεσιών υγείας που πρέπει να τηρείται είναι η ίδια όπως και στους άλλους τομείς υγείας. Επιπρόσθετα όμως, οι συνθήκες κάτω από τις οποίες πραγματοποιείται αυτή η θεραπεία παρουσιάζουν ιδιαιτερότητες λόγω των μεταβολών της περιβάλλουσας πίεσης που ασκείται στους ασθενείς και έχουν αυξημένη επικινδυνότητα για το προσωπικό υγείας. Αυτή η ξεκάθαρη διαφορά μπορεί να αποτελέσει σημαντικό κίνδυνο εάν δε ληφθούν κατάλληλα μέτρα φροντίδας και αντίστοιχες διαδικασίες, που απαιτούν κατάλληλη εκπαίδευση, έλεγχο και προσαρμογή. Η Εταιρεία Υποβρύχιας και Υπερβαρικής Ιατρικής - Undersea & Hyperbaric Medical Society (UHMS), έχει καθορίσει στάνταρντ, διαδικασίες και πρόγραμμα Διασφάλισης Ποιότητας. Αντιστοίχως η Ευρωπαϊκή Επιτροπή Υπερβαρικής Ιατρικής - European Committee of Hyperbaric Medicine (ECHM), έχει καθορίσει σχετικές διαδικασίες λειτουργίας, ασφάλειας, στελέχωσης και προγράμματα πιστοποίησης έχοντας εκδώσει σειρά οδηγιών που περιλαμβάνονται στον Ευρωπαϊκό Κώδικα Ορθής Πρακτικής για την ασφαλή διενέργεια ΘΥΒΟ. Αυτό το εγχειρίδιο περιλαμβάνει τη δομή κέντρων υπερβαρικής θεραπείας ανάλογα με το επίπεδο, αναλύοντας θέματα στελέχωσης προσωπικού, εκπαίδευσης, περιγραφή θέσεων εργασίας, διαδικασίες εκτίμησης και φροντίδας ασθενούς, τεχνικές προδιαγραφές ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού κ.α. Η ποιότητα στην παροχή ΘΥΒΟ είναι κρίσιμη για αποτελεσματική θεραπεία αλλά και ελαχιστοποίηση πιθανών κινδύνων για τον ασθενή, το προσωπικό και τον εξοπλισμό. Διαφορές ανάλογα με το επίπεδο δραστηριότητας υπάρχουν και περιγράφονται, καθώς κέντρα που παρέχουν επείγουσα ΘΥΒΟ και εκπαίδευση πρέπει να πληρούν πρόσθετα κριτήρια.

Στην Ελλάδα, η Μονάδα Καταδυτικής & Υπερβαρικής Ιατρικής του Ναυτικού Νοσοκομείου Αθηνών και η Μ.ΥΠ.Ι. στο ν. «Άγ. Παύλος» Θεσσαλονίκης πληρούν τα διευρυσμένα κριτήρια και έχουν τη δυνατότητα να παρέχουν εκπαίδευση σε ιατρο-νοσηλευτικό προσωπικό σχετικά με την Καταδυτική & Υπερβαρική Ιατρική.

Βιβλιογραφία