O κ. Ευθύμιος Σαμολαδάς είναι λέκτορας στην Ιατρική Σχολή του Α.Π.Θ. και ορθοπεδικός Χειρουργός με μετεκπαίδευση, εξειδίκευση και χειρουργική εμπειρία στην χειρουργική της Σπονδυλικής Στήλης και των όγκων του μυοσκελετικού συστήματος.

Vertebroplasty and  Kyphoplasty  have been successfully employed for many years for the treatment of osteoporotic vertebral fractures. The aim of this article is to raise the issues regarding these procedures focusing on the quality of life. It also discusses the critical appraisal procedure of the medical literature.

Το 2001 ο Βρετανός γυναικολόγος JW Scott παρουσίασε το άρθρο «η άνοδος και η πτώση μιας χειρουργικής τεχνικής, η παραβολική καμπύλη». Περιέγραψε με το μαθηματικό μοντέλο της παραβολικής καμπύλης την άνοδο και την πτώση μια νέας χειρουργικής τεχνικής. Στην πραγματικότητα κάθε νέα χειρουργική τεχνική ξεκινάει με πολλές ελπίδες, γίνεται ευρεία αποδεκτή και τελικά όταν αρχίζουν οι αρνητικές αναφορές περιορίζεται.

Γιατί όμως παραμένει επίκαιρο αυτό το άρθρο 13 χρόνια αργότερα?

Οι εργασίες  που αφορούν το μυοσκελετικό συνήθως παρουσιάζουν τα θετικά αποτελέσματα και προωθούν την ικανότητα του χειρουργού στην αντιμετώπιση συγκεκριμένης παθολογίας. Σπάνια υπάρχουν εργασίες που αναπαράγουν τα θετικά αποτελέσματα, ενώ δεν υπάρχει κίνητρο για να παρουσιασθούν αρνητικά αποτελέσματα. Ο Douglas Jackson σε editorial στο Orthopaedics Today, αναφέρει ότι περιστασιακά μόνο γίνονται και δημοσιεύνοται εργασίες που αναπαράγουν τα καλά αποτελέσματα και  συνήθως από εταιρείες πριν τη διαδικασία χρηματοδότησης.

Είναι σημαντικό να παρατηρήσουμε ότι ο χρόνος μελέτης για τα θετικά και αρνητικά αποτελέσματα είναι σχεδόν ο ίδιος αλλά ο χρόνος δημοσίευσης των αρνητικών συνήθως 3-4 έτη. Στο μεσοδιάστημα αρκετοί ασθενείς έχουν υποστεί στις συνέπειες της νέας θεραπείας. Το 2005 στο Journal of American Medical Association ο John Ioannidis μελέτησε τη μεθοδολογία 49 άρθρων τα οποία την τελευταία δεκαετία  διαμόρφωσαν τη θεραπευτική αντιμετώπιση παθήσεων. Τα 45 άρθρα εμφάνιζαν μόνο θετικά αποτελέσματα. Τα 43 επαναξιολογήθηκαν έχοντας τα πρωτογενή στοιχεία και βρέθηκε ότι στα 14 (41%)  τα αποτελέσματα ήταν διαφορετικά και όχι τόσο ενθαρρυντικά.

Η τεχνολογία και η ανακάλυψη είναι συνδεδεμένα στοιχεία προκειμένου ο χειρουργός να βελτιώσει τα διαθέσιμα “όπλα” στη θεραπευτική του. Το πρόβλημα είναι ότι τα τελευταία χρόνια οι ανακαλύψεις δεν γίνονται με σκοπό να λύσουν ένα κλινικό πρόβλημα αλλά εφευρίσκονται νέες τεχνικές από τις εταιρείες και στη συνέχεια προσπαθούμε να βρούμε τις ενδείξεις για να τις χρησιμοποιήσουμε. Ο Arnold Relman επί πολλά έτη editor του New England Journal of Medicine ήταν ο πρώτος κλινικός ιατρός που έγραψε για τις σχέσεις ιατρών και εταιρειών. Η σχέση αυτή αποτελεί πρόκληση καθώς διακυβεύεται η αυτονομία, η επιστημονική γνώση και πρακτική.

Ο ρόλος του ιατρού διαχρονικά είναι η προστασία της υγείας του ασθενή, σύμφωνα με τον Relman η σχέση αυτή διαταράσσεται όταν αναπτύσσεται εταιρική σχέση του ιατρού.

Το 2009 στο New England Journal of Medicine δημοσιεύθηκαν 2 τυχαιοποιημένες μελέτες οι οποίες σύγκριναν το κλινικό αποτέλεσμα της σπονδυλοπλαστικής σε σχέση με εικονική επέμβαση. Το εντυπωσιακό ήταν ότι και οι δύο μελέτες δεν  έδειξαν υπεροχή στο κλινικό αποτέλεσμα σε σχέση με την εικονική επέμβαση. Η συνέχεια ήταν εντυπωσιακή με αρκετά γράμματα προς τον εκδότη και αναφορές σε συνέδρια σχετικά με τη μεθοδολογία και τα αποτελέσματα. Οι αναλυτές αναφέρουν ότι η διαφορά εντοπίζεται στο γεγονός ότι οι τυχαιοποιημένες προοπτικές μελέτες σε σχέση με τις αναδρομικές και παρατήρησης μελέτες έχουν δυνατότητα να δείξουν σημεία του αποτελέσματος που επηρεάζονται στους άλλους τύπους. Η δημοσίευση των συγκεκριμένων μελετών επηρέασε καθοριστικά την παροχή της συγκεκριμένης ιατρικής πράξης. Αρκετές ασφαλιστικές εταιρείες στην Η.Π.Α περιόρισαν την κάλυψη της. Η North American Spine Society ανάφερε ότι θα πρέπει να έχουν περάσει 6-12 εβδομάδες προκειμένου να αποφασισθεί εάν υπάρχει αναγκαιότητα για τη διενέργεια σπονδυλοπλατικής ή κυφοπλαστικής. Το διάστημα προσδιορίσθηκε με βάση τα δεδομένα της φυσικής ιστορίας του κατάγματος, καθώς η πλειοψηφία των ασθενών θα έχει σημαντική βελτίωση του άλγους και θα περιορισθούν οι άσκοπες επεμβάσεις.

Σίγουρα οι συγκεκριμένες μελέτες δεν είναι η τελευταία λέξη για τις επεμβάσεις ενίσχυσης των οστεοπορωτικών καταγμάτων της σπονδυλικής στήλης. Τα ερωτήματα που προκύπτουν είναι αρκετά, υπάρχουν υποομάδες ασθενών που θα ωφεληθούν περισσότερο, ποίος είναι ο τύπος του κατάγματος που χρειάζεται παρέμβαση, πιο είναι το βέλτιστο χρονικό διάστημα, ισχύουν τα ίδια δεδομένα για την κυφοπλαστική, ποίες είναι οι μακροχρόνιες συνέπειες του ακρυλικού τσιμέντου;

Το πρόβλημα ξεκινάει από το γεγονός ότι ως ιατροί πολύ συχνά κάνουμε ότι πιστεύουμε και λιγότερο ότι η επιστήμη αποδεικνύει. Δυστυχώς η υπεροχή των δεδομένων αρκετές φορές έρχεται καθυστερημένα. Στην κλινική πράξη δεν υπάρχουν διχοτομήσεις, έτσι η παρουσίαση των δεδομένων στον ασθενή για μια πάθηση που επηρεάζει την ποιότητα ζωής και η παρέμβαση έχει όφελος αλλά και επιπλοκές είναι παραπάνω από σημαντική. Θα πρέπει να αποφύγουμε το λάθος της γενίκευσης και εφαρμόσουμε τις μελέτες χωρίς κριτική σκέψη. Ακόμα και οι συγγραφείς των μελετών συνεχίζουν και κάνουν σπονδυλοπλαστικές αλλά με σκέψη στην επιλογή των ασθενών.

Η σύγχρονη άσκηση της ιατρικής απαιτεί την αξιολόγηση των δεδομένων και την κριτική εφαρμογή τους στον κάθε ασθενή.

Βιβλιογραφία

1. Jesse Jupiter & Dennis Burke.Scott’s parabola and the rise of the medical–industrial Complex. HAND (2013) 8:249–252
2. Ioannidis JPA. Why most published research findings are false. PLoS Med. 2005;2(8):e124.
3. Scott JW. Scott’s parabola: the rise and fall of a surgical technique. British Med J. 2001;323:1477.
4. Relman AS. Shattuck Lecture. The health care industry: where it is taking us. New Engl J Med. 1991;325:854–9.
5. Relman A. Doctors as the key to health care reform. New Engl J Med. 2009;361:225–7.
6. Vertebral Body Augmentation:Time for Reassessment?  SpineLine | May - June 2010
7. Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ, et al. A randomized trial vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med.2009; 361:569-579.
8. Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, et al. A randomized trial of painful osteopporotic vertebral fractures. N Engl J Med.
2009;361:557-568.
9. Bono CM, Heggeness M, Mick C, Resnick D, Watters WC III.North American Spine Society. Newly released vertebroplasty randomized placebo-controlled trials: a tale of two trials. Spine J. 2010;10:238-240.
10. Carragee EJ. The vertebroplasty affair: the mysterious case of the disappearing effect size. Spine J. 2010;10:191-192.
11. Weinstein JN. Balancing science and informed choice in decisions about vertebroplasty. N Engl J Med. 2009;361:619-621.

o Δρ. Παναγιώτης Παπαλάμπρος, DFFP, BMS, BSCCP, CCST

Μαιευτήρας-Γυναικολόγος και Ειδικός Ενδοσκόπος

ClinicalResearchFellow, Royal Free Hospital, London

Abstract

Introduction: Outpatient Hysteroscopy Clinics have become well-established for the investigation of women with abnormal uterine bleeding. Although “See and Treat” clinics have been set up, the types of procedures generally offered are limited, and many patients with intrauterine pathology continue to be admitted as in-patients for hysteroscopic surgery.

Objective: The aim of our study was to investigate the feasibility of resecting small to medium sized endometrial polyps using a new 16Fr mini-resectoscope (Storz) under local anaesthesia.

Patients: 16 women were diagnosed with endometrial polyps and 4 women were diagnosed with myomas following no-touch hysteroscopy. Of those, 11 subjects had presented with abnormal uterine bleeding  and one patient with infertility. All subjects were premenopausal. Written informed consent was obtained in all cases.

Methods: Following confirmation of the diagnosis of the endometrial polyps or myomas, we proceeded to the resection in the Outpatient Hysteroscopy Clinic (15 cases) or the Operating Theatre (5 cases) using the mini-resectoscope. If required, the cervix was dilated to Hegar 6. Eight patients were given intra-cervical local anaesthesia.

Results: Successful resection of the endometrial polyps was achieved in all cases. The total operating time, including cervical dilatation, was a few minutes. None of the patients reported unacceptable pain during the procedure, and only two patients required oral analgesia postoperatively. There were no complications and all the out-patients left hospital within 30 minutes of their surgery.

Conclusions:Hysteroscopic polypectomy or/and myomectomy using the mini-resectoscope is fast and effective, and is suitable for out-patient treatment. The resectoscope is generally acknowledged to be the most efficient instrument for hysteroscopic surgery, and the development of the mini-resectoscope means that this type of surgery is now possible in an out-patient setting.

  Περίληψη

Το μίνι ή παιδιατρικό ρεζεκτοσκόπιο, είναι ένα χειρουργικό υστεροσκόπιο, το  οποίο μοιάζει με το κανονικό ρεζεκτοσκόπιο με την διαφορά ότι έχει μικρότερο μέγεθος. Λόγω των διαστάσεων του σπάνια χρειάζεται να γίνει διαστολή του τραχηλικού στομίου γιά να εισαχθεί στην ενδομήτρια κοιλότητα. Ερευνήσαμε την αποτελεσματικότητα του μινι-ρεζεκτοσκοπίου στην θεραπεία παθήσεων του ενδομητρίου (πολύποδες και ινομυώματα) χωρίς την χρήση γενικής  αναισθησίας καθώς και τον βαθμό αποδεκτικότητας από την ασθενή. Μελετήσαμε 20 ασθενείς οι οποίες προσήλθαν στο τμήμα μας με την διάγνωση του υποβλενογονίου ινομυώματος ή πολύποδος. Σε όλες έγινε με επιτυχία η αφαίρεση της βλάβης με την χρήση του μίνι-ρεζεκτοσκοπίου η οποία επιβεβαιώθηκε και ιστολογικά. Σε καμία περίπτωση η επέμβαση δεν διήρκεσε πλέον των δεκαπέντε λεπτών. Δεν υπήρξε καμία επιπλοκή εκτός ήπιου πόνου σε τρείς περιπτώσεις, όλες οι ασθενείς έκαναν θετικά σχόλια και αποχώρησαν από το νοσοκομείο μετά την πάροδο 20 λεπτών από το πέρας της επέμβασης.

 Εισαγωγή

Η υστεροσκόπηση καθώς και η υστεροσκοπική χειρουργική χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο από τους γυναικολόγους για την διάγνωση καθώς και την θεραπεία παθήσεων του ενδομητρίου, όπως είναι τα υποβλενογόνια ινομυώματα, οι ενδομήτριοι πολύποδες, και οι ενδομήτριες συμφύσεις (1). Στην υστεροσκοπική χειρουργική έχουν επινοηθεί διάφορα επεμβατικά υστεροσκόπια, όπως είναι το ρεζεκτοσκόπιο, το Versapointκαθώς και υστεροσκόπια που χρησιμοποιούν ακτίνες laser.

Από τα παραπάνω υστεροσκόπια,  το πλέον γνωστό είναι το ρεζεκτοσκόπιο, αφού είναι το πρώτο που χρησιμοποιήθηκε στην θεραπεία των παθήσεων του ενδομητρίου. Λειτουργεί με μονοπολικό ρεύμα και συνήθως χρησιμοποιείται η γλυκίνη γιά να πετύχουμε διάταση της μήτρας.  Θεωρείται ογκώδες, έχοντας εξωτερική διάμετρο 8.7  χιλιοστά και άρα χρειάζεται να γίνει διαστολή του τραχηλικού στομίου κάτω από γενική αναισθησία

(εικόνα 1). Ενα κανονικού μεγέθους ρεζεκτοσκόπιο (επάνω) και το μινι ρεζεκτοσκόπιο(κάτω) 

Το κόστος της επέμβασης είναι σχετικά χαμηλό αφού δεν χρειάζεται ειδική γεννήτρια και όλα τα εξαρτήματα του μπορούν να χρησιμοποιηθούν πολλές φορές αφού πρώτα αποστειρωθούν. Υπάρχουν πολλά και διαφορετικά στο σχεδιασμό ηλεκτρόδια που χρησιμοποιούνται ανάλογα με την πάθηση τα οποία σχηματίζουν μιά σχεδόν κάθετη γωνία με τον επιμήκη άξονα του ρεζεκτοσκοπίου καθιστώντας τα πολύ αποτελεσματικά ακόμα και στην αφαίρεση βλαβών που βρίσκονται βαθιά στο τοίχωμα της μήτρας

(εικόνα2).  Ηλεκτρόδια Ρεζεκτοσκοπίου (90 μοίρες γωνία)

 Εχουν κατασκευασθεί στενώτερα ρεζεκτοσκόπια με διάμετρο 7.3 mm αλλά και αυτά χρειάζονται διαστολή του τραχήλου. Υστεροσκόπια που χρησιμοποιούν ακτίνες laser δίνουν καλά εγχειρητικά αποτελέσματα αλλά το κόστος τους είναι δυσθεώρητα υψηλό κάνοντας τη χρήση τους ασύμφορη. Σχετικά πρόσφατα έχει εισαχθεί το υστεροσκόπιο Versapoint. Εχει το πλεονέκτημα ότι είναι σχετικά λεπτό, χρησιμοποιεί διπολικό ρεύμα γιά την θεραπεία των παθήσεων του ενδομητρίου και φυσιολογικό ορό γιά την διάταση της ενδομήτριας κοιλότητας, καθιστώντας το κατάλληλο γιά χρήση στα εξωτερικά ιατρεία ή στο ιδιωτικό ιατρείο (2). Ενα από τα μειωνέκτημα του Versapoint είναι ότι χρειάζεται την δική του ηλεκτρική γεννήτρια και κάποια από τα ηλεκτρόδια που χρησιμοποιεί είναι μιας χρήσης ανεβάζοντας το κόστος της επέμβασης. Το μεγαλύτερο πρόβλημα όμως έχει να κάνει με τον σχεδιασμό του αφού ο επιμήκης άξονας του έχει μία κλίση 10 μοιρών η οποία δεν είναι επαρκής να αφαιρέσει την βλάβη όταν αυτή βρίσκεται μέσα στο τοίχωμα της μήτρας, όπως συμβαίνει με υποβλενογόνια ινομυώματα τύπου 1 ή τύπου 2 (2,3).

Η KarlStorzείναι η εταιρεία που πρώτη σχεδίασε το ρεζεκτοσκόπιο. Πρόσφατα εισήγαγε το παιδιατρικό ρεζεκτοσκόπιο το οποίο έχει μόλις 5.3 mm διάμετρο. Το ρεζεκτοσκόπιο αυτό λόγω των μικρών διαστάσεων του έχει ονομαστεί μίνι-ρεζεκτοσκόπιο. Αποτελείται από μιά χειρολαβή που είναι υπεύθυνη γιά τις κινήσεις του ηλεκτροδίου, την οπτική ίνα και τις δύο επιμήκης θήκες μέσα από τις οποίες περνά το υγρό της διάτασης της μήτρας, μία γιά την εισροή του στην ενδομήτρια κοιλότητα και μία γιά την εκροή του από αυτή

  (Εικόνα 3). Η αγκύλη του μίνι ρεζεκτοσκοπίου κατά την υστεροσκοπική  ινομυωματεκτομή

 Ευρήματα προκαταρκτικών μελετών

Το παιδιατρικό ρεζεκτοσκόπιο αυτό, το χρησιμοποιήσαμε στα εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου RoyalFreeHospital του Λονδίνου γιά να χειρουργήσουμε 20 γυναίκες με γνωστή παθολογία του ενδομητρίου, όπως πολύποδες και ινομυώματα, χωρίς την χρήση γενικής αναισθησίας (εικόνα 3). Ολες οι ασθενείς είχαν παραπεμφθεί στο τμήμα μας μετά από υπερηχογραφικό έλεγχο ο οποίος έδειξε ότι υπήρχε ενδομήτριος πολύποδας ή υποβλενογόνιο ινομύωμα. Στην συνέχεια υπεβλήθησαν σε «notouch» διαγνωστική υστεροσκόπηση κατά την οποία επιβεβαιώθηκε η διάγνωση (4). Σε δώδεκα ασθενείς δόθηκε η δυνατότητα να γίνει άμεσα, στο εξωτερικό ιατρείο, η εξαίρεση της ενδομήτριας βλάβης με το μινι-ρεζεκτοσκόπιο. Οι άλλες οκτώ προγραμματίσθηκαν να υποβληθούν στην ίδια επέμβαση  στο χειρουργείο επειδή το μινι-ρεζεκτοσκόπιο δεν ήταν διαθέσιμο (μή δημοσιευμένα δεδομένα).

 Τεχνική

Με εξαίρεση μια  ασθενή, η τεχνική που ακολουθήθηκε ήταν η ίδια για όλες τις ασθενείς και είναι η εξής: Μετά την προσεκτική αποστείρωση του αιδοίου και του κόλπου ένας κολποδιαστολέας τύπου Collin’sεισάγεται γιά τον εντοπισμό του τράχηλου της μήτρας, ο οποίος συλλαμβάνεται στην 12^ην ώρα. Χορηγήθηκε τοπική αναισθήσία και στην συνέχεια ο τράχηλος διαστάλθηκε μέχρι του κηρίου HegarΝο 6. Το μινι-ρεζεκτοσκόπιο εισήχθη στην ενδομήτρια κοιλότητα χρησιμοποιώντας γλυκίνη 1.5% γιά την διάταση της ενδομήτριας κοιλότητας η οποία έβγαινε παθητικά, με την βοήθεια της βαρύτητας, και συλλεγόταν σε ειδικό γιά τον σκοπό αυτό σάκκο. Το ειδικό ηλεκτρόδιο ήταν συνδεδεμένο με κοινή ηλεκτρική γεννήτρια χειρουργίου ρυθμισμένη στα 80W.

Η τεχνική που χρησιμοποιήθηκεγια την αφαίρεση της βλάβης ήταν ακριβώς η ίδια με την τεχνική που χρησιμοποιούμε κατά την θεραπεία με κανονικό ρεζεκτοσκόπιο, δηλαδή η αγκύλη του ηλεκτροδίου ενεργοποιείτο μόνο κατά την στιγμή την οποία ελκόταν προς την θήκη του ρεζεκτοσκοπίου και άρα προς την κατεύθυνση του τραχήλου (5,6) (Εικόνα 2). Σε όλους τους ιστούς που  αφαιρούνταν, ζητήθηκε ιστοπαθολογική εξέταση.

Σε μία ασθενή έγινε ´´notouch´´ ρεζεκτοσκόπηση, δηλαδή δεν χρειάστηκε να χρησιμοποιηθεί κανένα ιατρικό εργαλείο, όπως κολποδιαστολέας, μονο-οδοντοτή λαβίδα, ή τοπική αναισθησία για να εισαχθεί το ρεζεκτοσκόπιο στην ενδομήτρια κοιλότητα.

Δεκαέξι  ασθενείς υποβλήθηκαν σε πολυπεκτομή και τέσσερεις σε ινομυωματεκτομή. Το μέγεθος των πολυπόδων και των ινομυωμάτων κυμαινόταν από 1 μέχρι 3 εκατοστά. Η επέμβαση είχε ολοκληρωθεί σε όλες τις περιπτώσεις σε 15 λεπτά. Σε τέσερεις γυναίκες δεν χρειάστηκε να γίνει τοπική αναισθησία ούτε διαστολή του τραχηλικού στομίου. Δεν υπήρξε καμιά σοβαρή επιπλοκή και όλες οι ασθενείς έλαβαν εξιτήριο και αποχώρησαν από την κλινική μετά την πάροδο 20 λεπτών από το πέρας της επέμβασης. Σε όλες τις περιπτώσεις η ιστολογική διάγνωση επιβεβαίωσε την υστεροσκοπική εκτίμηση (μή δημοσιευμένα δεδομένα).

 Συζήτηση

Το ρεζεκτοσκόπιο είναι το χειρουργικό υστεροσκόπιο που έχει μέχρι τώρα χρησιμοποιηθεί περισσότερο από οποιοδήποτε άλλο. Είναι πολύ αποτελεσματικό λόγω της γωνίας των 90 μοιρών που έχει το ηλεκτρόδιο του έτσι ώστε να μπορεί να χειρουργεί την βλάβη που βρίσκεται μέσα στο μυομήτριο. Καθίσταται ασφελέστερο άλλων χειρουργικών υστεροσκοπίων  διότι η κίνηση του ηλεκτροδίου με την οποία αφαιρεί τους διάφορους παθολογικούς ιστούς είναι κίνηση με διεύθυνση πρός τον χειρουργό ελαχιστοποιώντας την πιθανότητα της διάτρησης της μήτρας.

Η εμπειρία μας με το μόλις 5.3 χιλιοστά πάχους μινι-ρεζεκτοσκόπιο είναι πολύ θετική όσο αφορά την αποτελεσματικότητα του στην αφαίρεση ενδομήτριων πολυπόδων και ινομυωμάτων. Ετυχε μεγάλης αποδοχής από τις ασθενεις επειδή είναι αρκετά λεπτό για να εισαχθεί στον τράχηλο μετά από τοπική αναισθησία και μικρή διαστολή του τραχηλικού στομίου ενώ σε μερικές περιπτώσεις δεν χρειάστηκε διαστολή και συνεπώς ούτε τοπική αναισθησία. Με την κατάλληλη εκπαίδευση μπορεί εύκολα να χρησιμοποιηθεί στα εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου καθώς επίσης και στο ιατρείο του ιδιώτη ιατρού μειώνοντας αισθητά την ταλαιπωρία του ασθενούς και δίνοντας άμεσα αποτέλεσμα (7,8).

Στα θετικά στοιχεία ανήκει και το γεγονός ότι όλα τα εξαρτήματα του είναι πολλαπλών χρήσεων και συνεπώς το κόστος της επέμβασης μειώνεται αισθητά. Ενα δυνητικό πρόβλημα είναι η υπερφόρτωση του οργανισμού με μανιτόλη που είναι το υγρό διάτασης της μήτρας και χρησιμοποιείται κατά την ρεζεκτοσκόπηση. Αυτό δεν συνέβη σε κανένα από τα περιστατικά μας διότι η επέμβαση διαρκούσε λίγα λεπτά άρα και η ποσότητα της μανιτόλης κατά την επέμβαση δεν ήταν αρκετή γιά να δημιουργήσει τέτοιο πρόβλημα. Μειονέκτημα θα μπορούσε να θεωρηθεί το γεγονός ότι το συγκεκριμένο εργαλείο είναι λεπτό και απαιτεί λεπτούς χειρισμούς από τον χειρουργό. Επιπλέον, επειδή η ασθενής είναι ξύπνια κατά την διάρκεια της επέμβασης της, είναι δύσκολο να εκπαιδεύσεις ιατρούς πού δεν είναι εξοικειωμένοι με το κανονικό ρεζεκτοσκόπιο.

 Συμπεράσματα

Συνοψίζοντας λοιπόν θα έλεγα ότι το μινι-ρεζεκτοσκόπιο είναι ένα αποτελεσματικό εργαλείο για την θεραπεία των παθήσεων του ενδομητρίου στο εξωτερικό ιατρείο καθώς και στο ιδιωτικό ιατρείο αρκεί ο ιατρός να έχει την ανάλογη εκπαίδευση. Γίνεται εύκολα  αποδεκτό από τις ασθενείς γιατί δεν χρειάζεται να κάνουν εισαγωγή στο νοσοκομείο, δεν χρειάζεται να πάρουν γενική αναισθησία και το κόστος είναι χαμηλό.

 Ευχαριστίες

 Θα ήθελα να ευχαριστήσω το Νοσοκομείο RoyalFreeHospital, Londonκαθώς επίσης και τον Δ/ντή του τμήματος της Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής Mr. A. Magosπου μου έδωσαν την ευκαιρία να ολοκληρώσω αυτήν την μελέτη. Επιπλέον θα ήθελα να ευχαριστήσω την εταιρεία KarlStorzγιά την χορήγηση του μίνι ρεζεκτοσκοπίου.

Στο άρθρο αυτό έχουν προστεθεί μερικά περιστατικά σχετικά με το πρώτο άρθρο που δημοσιεύτηκε τον Ιανουάριο του 2009 στο ιατρικό περιοδικό ActaScantinavicaGynecologica  και με τίτλο: Theminiresectoscope – anewinstrumentforofficehysteroscopicresection.              

                                   
Βιβλιογραφία

1. Trew GH. Hysteroscopy and hysteroscopic surgery. Curr Obstet Gynaecol 2004; 14: 183-190.

2. Vilos GA. Intrauterine surgery using a new coaxial bipolar electrode in normal saline solution (Versapoint): a pilot study. Fertil Steril 1999; 72: 740-3. 

3. Clark TJ, Mahajan D, Sunder P, Gupta JK. Hysteroscopic treatment of symptomatic submucous fibroids using a bipolar intrauterine system: a feasibility study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 100: 237-42.

4. Sharma M, Taylor A, di Spiezio Sardo A, Buck L, Mastrogamvrakis G, Kosmas I, Tsirkas P, Magos A.  Outpatient hysteroscopy: traditional versus the 'no-touch' technique. BJOG 2005; 112: 963-7.

5. Nagele F, Mane S, Chandrasekaran P, Rubinger T, Magos AL. How successful is hysteroscopic polypectomy. Gynaecol Endosc 1996; 5: 137-140.

6. Hart R, Molnar BG, Magos A. Long term follow up of hysteroscopic myomectomy assessed by survival analysis. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 700-5.

7. Baskett TF, O'Connor H, Magos AL. A comprehensive one-stop menstrual problem clinic for the diagnosis and management of abnormal uterine bleeding. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 76-77.

8. Magos A, Al-Khouri A, Scott P, Taylor A, Sharma M, Buck L, Chapman L, Tsirkas P, Kailas N, Mastrogamvrakis G.  One stop fertility clinic. J Obstet Gynaecol 2005; 25: 153-9

Οδυσσέας Ζώρας  Καθηγητής Γενικής Χειρουργικής της Ιατρικής Σχολής Παν/μίου Κρήτης

Εισαγωγή

To μελάνωμα του δέρματος αποτελεί κακοήθη νεοπλασία (τύπο καρκίνου) που προέρχεται από τα μελανινοκύτταρα του δέρματος δηλαδή τα κύτταρα τα οποία είναι υπεύθυνα για το μαύρισμα και το σκούρο χρώμα του δέρματος. Το μελάνωμα είναι ο πιο θανατηφόρος όγκος του δέρματος. Εντούτοις, το μελάνωμα του δέρματος διαθέτει κλινικά χαρακτηριστικά τα οποία το καθιστούν ανιχνεύσιμο σε πρώιμο στάδιο οπότε είναι δυνατή η θεραπεία του με επαρκή χειρουργική αφαίρεση. Tο κύριο κλινικό χαρακτηριστικό του μελανώματος είναι η μεταβολή μιας μελαγχρωματικής βλάβης σε περίοδο μηνών έως ετών. Οι μεταβολές στο σχήμα, στο περίγραμμα, στο χρώμα και στο μέγεθος των μελαγχρωματικών βλαβών συνοψίζονται στο μνημονικό κανόνα ABCD (Asymmetry, Border, Color, Diameter) o οποίος επινοήθηκε για να βοηθήσει την πρώιμη διάγνωση του μελανώματος. Ορισμένοι ερευνητές προτείνουν την προσθήκη του Ε στον μνημονικό κανόνα για την μεταβολή (Evolution) της δερματικής βλάβης. Συμπτώματα που σχετίζονται με το μελάνωμα του δέρματος είναι η τοπική αιμορραγία και τοπικός κνησμός ή ευαισθησία. Τα κλινικά χαρακτηριστικά του μελανώματος του δέρματος ποικίλλουν ανάλογα με την ανατομική εντόπιση και τον ιστογενετικό τύπο. Οι τέσσερις κύριοι ιστογενετικοί τύποι του μελανώματος του δέρματος είναι το επιφανειακώς εξαπλούμενο μελάνωμα, το οζώδες μελάνωμα, το μελάνωμα επί κακοήθους φακής και το μελάνωμα των άκρων.

Επιφανειακώς εξαπλούμενο μελάνωμα (superficial spreading melanoma, SSM)

Το επιφανειακώς εξαπλούμενο μελάνωμα είναι ο πιο συχνός τύπος μελανώματος (60-70%). Εμφανίζεται σε άτομα 30-50 ετών με ανοικτό χρώμα δέρματος και αναπτύσσεται με βραδείς ρυθμούς για πολλά χρόνια. Το επιφανειακώς εξαπλούμενο μελάνωμα του δέρματος εμφανίζεται συχνότερα στην άνω ράχη των ανδρών και στην κνήμη των γυναικών. Σύνηθες ιστορικό σε ασθενείς με SSM αποτελεί η μεταβολή προϋπάρχουσας ελιάς. .

Οζώδες μελάνωμα (nodular melanoma, ΝΜ)

Το οζώδες μελάνωμα είναι ο δεύτερος πιο συχνός τύπος μελανώματος του δέρματος (10-20%). Εμφανίζεται συνήθως σε άτομα διάμεσης ηλικίας περίπου 50 ετών με ανοικτό χρώμα δέρματος και συνήθως σε μη ηλιοεκτεθειμένες ανατομικές περιοχές. Το οζώδες μελάνωμα αναπτύσσεται συχνότερα de novo, δηλαδή σε προηγουμένως φυσιολογικό δέρμα. Σε σύγκριση με το επιφανειακώς εξαπλούμενο μελάνωμα, το ΝΜ χαρακτηρίζεται από ταχεία ανάπτυξη σε διάστημα μηνών.

Μελάνωμα επί κακοήθους φακής (lentigo maligna melanoma, LMM)

Το μελάνωμα επί κακοήθους φακής είναι ο τρίτος πιο συχνός τύπος μελανώματος σε (5-10%). Η μέση ηλικία εμφάνισης είναι μεγαλύτερη σε σύγκριση με το επιφανειακώς εξαπλούμενο και το οζώδες μελάνωμα του δέρματος. Εμφανίζεται συχνότερα σε ηλιοεκτεθειμένες περιοχές του σώματος όπως είναι το πρόσωπο, το μέτωπο και η ράχη του χεριού και αναπτύσσεται επί εδάφους κακοήθους φακής με βραδείς ρυθμούς. Η κακοήθης φακή αποτελεί μια ακανόνιστη επίπεδη κηλίδα καφέ έως μαύρου χρώματος που εμφανίζεται σε ηλιοεκτεθειμένες ανατομικές περιοχές και αποτελεί ενδοεπιδερμιδική νεοπλασία (μελάνωμα in situ) και πρόδρομη βλάβη του LMM.

Μελάνωμα των άκρων (φακοειδές μελάνωμα των άκρων, acral lentiginous melanoma, ALM).

To μελάνωμα των άκρων αναπτύσσεται στα πέλματα, τις παλάμες και τις κοίτες των ονύχων. Παρατηρείται συχνότερα σε Ασιάτες, Αφρικανούς κατοίκους περιοχών Νοτιότερων της Σαχάρας και σε Αφροαμερικάνους στους οποίους αποτελεί το 50-70% του συνόλου των μελανωμάτων. Αντιθέτως, σε λευκούς πληθυσμούς το ποσοστό εμφάνισης του ALM είναι μικρότερο του 10%

Επίπτωση (νέες περιπτώσεις μελανώματος κατ’έτος και 100.000 πληθυσμού)

Σχεδόν 160.000 νέοι ασθενείς με μελάνωμα διαγιγνώσκονται κάθε χρόνο σε όλο τον κόσμο και περίπου 41.000 θάνατοι αποδίδονται στο μελάνωμα του δέρματος σύμφωνα με στοιχεία της Διεθνους Υπηρεσίας για την Έρευνα στον Καρκίνο (IARC). Εντούτοις, το μελάνωμα του δέρματος δεν βρίσκεται ανάμεσα στα 10 πιο συχνά κακοήθη νοσήματα παγκοσμίως. To μελάνωμα του δέρματος εμφανίζεται συχνότερα μεταξύ λευκών πληθυσμών που ζουν σε περιοχές με έντονη ηλιοφάνεια. Οι υψηλότεροι δείκτες επίπτωσης του μελανώματος ανευρίσκονται στη Νέα Ζηλανδία και την Αυστραλία, στη Νότια Αμερική και στη Βόρεια Ευρώπη. Στην Ευρώπη παρατηρείται κλιμάκωση στην επίπτωση του μελανώματος από το Νότο προς το Βορρά η οποία, προς το παρόν, μπορεί να εξηγηθεί μόνο από τον σχετικά ανοικτόχρωμο φαινότυπο των βορειοευρωπαϊκών πληθυσμών ο οποίος φαίνεται ότι τους προσφέρει σχετικά μικρότερη προφύλαξη από την υπεριώδη ακτινοβολία.

Σε πληθυσμούς ευρωπαϊκής καταγωγής, η επίπτωση των διηθητικών μελανωμάτων έχει αυξηθεί ραγδαία τις τελευταίες τέσσερις δεκαετίες και οι εκτιμήσεις προβλέπουν διπλασιασμό της κάθε 10-20 έτη. Στη Νότια και Ανατολική Ευρώπη οι δείκτες επίπτωσης του μελανώματος είναι σχετικά χαμηλότεροι και για τα δύο φύλα (5-10/100.000 ανθρώπους-έτη). Στις Βόρειες χώρες της Ευρώπης και ιδίως στην Σκανδιναβία, η προτυπωμένη κατά ηλικία επίπτωση (με βάση των Ευρωπαϊκό πρότυπο πληθυσμό) έφτασε τα τελευταία χρόνια τις 20/100.000 ανθρώπους-έτη.

Θνησιμότητα

Οι δείκτες θνησιμότητας μελανώματος στην Ευρώπη είναι σχετικά χαμηλοί και κυμαίνονται από 1.5 έως 5.2/100.000 ανθρώπους-έτη. Η θνησιμότητα από το μελάνωμα είναι υψηλότερη στη Βόρεια σε σχέση με τη Νότια Ευρώπη. Κατ’ αναλογία με την επίπτωση, η θνησιμότητα από το μελάνωμα του δέρματος αυξηθηκε τα τελευταία 40-50 χρόνια.

Φυσική πορεία του μελανώματος

Ασθενείς με πρωτοπαθές μελάνωμα του δέρματος χωρίς κλινική ένδειξη μεταστάσεων αναπτύσσουν μεταστατική νόσο σε ποσοστό 15-30%. Η μετάσταση στο μελάνωμα εμφανίζεται με τη μορφή δορυφόρων ή καθ’οδόν μεταστάσεων, μεταστάσεων στους επιχώριους λεμφαδένες ή απευθείας σε απομακρυσμένες ανατομικές περιοχές. Δορυφόρες ονομάζονται οι μεταστάσεις που εμφανίζονται σε απόσταση μικρότερη των 2 εκατοστών από το σημείο του πρωτοπαθούς όγκου, ενώ καθ’ οδόν ονομάζονται οι μεταστάσεις που αναπτύσσονται στην περιοχή λεμφικής παροχεύτευσης του όγκου και πριν από την πρώτη ομάδα επιχώριων λεμφαδένων. Σε ορισμένους ασθενείς αυτό το είδος μετάστασης προηγείται της ανάπτυξης επιχώριων λεμφαδενικών μεταστάσεων. Σε ασθενείς που διεγνώσθησαν αρχικά σε στάδιο Ι και ΙΙ (μη μεταστατικό μελάνωμα) το 50% των μεταστάσεων αναπτύσσεται στους επιχώριους λεμφαδένες, 30% απευθείας σε απομακρυσμένες ανατομικές περιοχές σχεδόν 20% είναι δορυφόρες ή καθ’οδόν μεταστάσεις.

Η πρόγνωση της τοπικής υποτροπής του μελανώματος είναι γενικώς δυσμενής. Η πενταετής επιβίωση δεν ξεπερνά το 50%. Η τοπική υποτροπή του μελανώματος οδηγεί σε λεμφαδενική υποτροπή στο 30% των περιπτώσεων και σε απομακρυσμένες μεταστάσεις στο 20% των περιπτώσεων. Η υποτροπή στους επιχώριους λεμφαδένες έχει δυσμενή πρόγνωση που δε διαφέρει κατά πολύ αυτή της τοπικής υποτροπής. Η πενταετής επιβίωση δεν ξεπερνά το 50-60%. Οι συχνότερες ανατομικές εντοπίσεις απομακρυσμένων μεταστάσεων του μελανώματος του δερματος είναι το δέρμα (10-40%), οι απομακρυσμένοι λεμφαδένες (5-30%), οι πνεύμονες (20-40%), το ήπαρ (15-20%), το κεντρικό νευρικό σύστημα (5-20%) και τα οστά (5-20%). Σταδιοποίηση και προγνωστικοί παράγοντες του μελανώματος.

Σταδιοποίηση του πρώιμου εντοπισμένου μελανώματος

Στάδια Ι/ΙΙ: μελάνωμα χωρίς μεταστάσεις  

Σταδιο ΙΙΙ: μετάστασεις σε λεμφαδένες ή καθ’οδόν (in-transit) ή δορυφόρος μετάσταση

Στάδιο ΙV: μετάσταση σε απομακρυσμένες θέσεις (πνεύμονας, ήπαρ, εγκέφαλος, οστά κτλ.

Παράγοντες κινδύνου για το μελάνωμα του δέρματος

To ανοικτόχρωμο δέρμα, το ξανθό ή κόκκινο χρώμαα μαλλιών, το ανοικτό χρώμα οφθαλμών, η παρουσία κοινών και άτυπων μελανινοκυτταρικών σπίλων («ελιές») καθώς και η έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία αποτελούν συλλήβδην τους κυριότερους παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης μελανώματος του δέρματος. Άλλοι σημαντικοί παράγοντες κινδύνου είναι το οικογενειακό και ατομικό ιστορικό μελανώματος, η παρουσία ακτινικής φακής και ακτινικών υπερκερατώσεων.

Οι κοινοί μελανινοκυτταρικοί σπιλοι   

Επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει επανειλημμένως ότι ο συνολικός αριθμός των κοινών μελανινοκυτταρικών σπίλων («ελιών») του δέρματος είναι ο πιο ισχυρός παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη μελανώματος. Σε ένα σημαντικό ποσοτό οι μελανινοκυτταρικοί σπίλοι αποτελούν πρόδρομες βλάβες μελανωμάτων και πιθανώς αποτελούν ένα σημαντικό στάδιο στο μονοπάτι που οδηγεί στο μελάνωμα του δέρματος. Ο κίνδυνος για την εμφάνιση μελανώματος σε άτομα με >100 κοινούς μελανινοκυτταρικούς σπίλους είναι 12πλάσιος σε σχέση με αυτούς που έχουν λιγότερους από 10 σπίλους. Το ιστορικό προϋπάρχουσας μελαγχρωματικής βλάβης που μεταβαλλόταν με το χρόνο φαίνεται ότι σχετίζεται περισσότερο με την κακοήθη εξαλλαγή ενός σπίλου. Αξίζει ωστόσο να αναφερθεί ότι τα περισσότερα μελανώματα εμφανίζονται de novo, δηλαδή σε προηγουμένως υγιές δέρμα.

Άτυποι μελανινοκυτταρικοί σπίλοι

Οι άτυποι ή δυσπλαστικοί σπίλοι είναι ελιές του δέρματος οι οποίες όμως διαθέτουν ένα ή και περισσότερα από τα κοινά χαρακτηριστικά του μελανώματος. Όπως οι κοινοί, έτσι και οι άτυποι μελανινοκυτταρικοί σπίλοι αποτελούν δείκτες κινδύνου αλλά και πρόδρομες βλάβες του μελανώματος. Η διάγνωσή τους είναι κλινική δηλαδή με την επισκόπηση του δέρματος ενώ δεν υπάρχουν κοινώς αποδεκτά κριτήρια για την ιστολογική διάγνωση μετά από βιοψ

Σύνδρομο των άτυπων σπίλων

Αναφέρεται σε ατομα τα οποία έχουν μεγάλο αριθμό κοινών, συνήθως πάνω από 80-100 κοινών σπίλων σε συνδυασμό συνηθέστερα με αρκετούς ατύπους (δυσπλαστικούς) σπίλους. Αυτοί οι ασθενείς θεωρείται ότι βρίσκονται σε ιδιαιτέρως αυξημένο κίνδυνο για την εμφάνιση μελανώματος ο οποίος είναι ακόμη υψηλότερος στην περίπτωση που υπάρχει ιστορικού μελανώματος στην οικογένεια (σύνδρομο ατύπων σπίλων/οικογενούς μελανώματος – FAMM)

Η έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία.

Γενικώς όσο αυξάνει η έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία, τόσο αυξάνει και ο κίνδυνος ανάπτυξης μελανώματος. Η παρατήρηση ότι οι βορειοευρωπαϊκοί πληθυσμοί έχουν χαμηλότερη συχνότητα μελανώματος από τους νοτιοευρωπαίους οφείλεται κυρίως στην προστασία που προσφέρει το σκουρόχρωμο δέρμα στους τελευταίους έναντι στην ηλιοέκθεση.  Ο τύπος ηλιοέκθεσης παίζει επίσης σημαντικό ρόλο.  Η διαλείπουσα, μη συνεχής έκθεση στον ήλιο ή αλλιώς η ηλιοέκθεση λόγω αναψυχής γενικώς ή σε σχέση με συγκεκριμένες δραστηριότητες όπως είναι η ηλιοθεραπεία ή ο αθλητισμός στο ύπαιθρο αυξάνει περισσότερο τον κίνδυνο ανάπτυξης μελανώματος. Αντιθέτως η χρόνια, επαγγελματική έκθεση στον ήλιο λεχει βρεθεί σε ορισμένες μελέτες ότι σχετίζεται με μικρότερο κίνδυνο μελανώματος πλην όμως σχετίζεται με σημαντικά συχνότερη εμφάνιση άλλων καρκίνων του δέρματος. Η έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία

To ηλιακό έγκαυμα.

Σχεδόν όλες οι μελέτες δείχνουν θετική σχέση του ηλιακού εγκαύματος με το μελάνωμα του δέρματος Επειδή το ηλιακό έγκαυμα προκαλείται από την έντονη, ασυνήθιστη έκθεση στον ήλιο θεωρείται δείκτης διαλείπουσας ηλιοέκθεσης. Γι αυτό και η συσχέτιση του εγκαύματος με το μελάνωμα έχει σχεδόν την ίδια ισχύ με αυτή της διαλείπουσας ηλιοέκθεσης.

Η έκθεση στον ήλιο κατά την παιδική ηλικία.

Η ηλιοέκθεση κατά την παιδική ηλικία και την εφηβεία έχει σημαντική επίδραση στον κίνδυνο μελανώματος. Ο κίνδυνος φαίνεται ότι είναι υψηλότερος σε άτομα των οποίων το δέρμα τείνει να μαυρίζει εύκολα μετά από έκθεση στον ήλιο παρά να παρουσιάζει ηλιακό έγκαυμα.   

Οικογενειακό ιστορικό μελανώματος.

Οι οικογένειες με πολλαπλές περιπτώσεις μελανώματος συχνά εμφανίζουν το σύνδρομο δυσπλαστικού σπίλου (αλλιώς Β-Κ ή FAMM) το οποίο χαρακτηρίζεται από την οικογενή εμφάνιση του μελανώματος σε συνδυασμό με πολλαπλούς άτυπους ή δυσπλαστικούς σπίλους. Ασθενείς με θετικό οικογενειακό ιστορικό μελανώματος βρίσκονται σε ιδιαιτέρως αυξημένο κίνδυνο για την εμφάνιση μελανώματος.

Διάγνωση του μελανώματος.

Η διάγνωση του μελανώματος στηρίζεται στην επισκόπηση του δέρματος από έμπειρο εξεταστή και στην βιοψία της δερματικής βλάβης. Η βιοψία θα πρέπει να είναι πλήρης αφαίρεση της βλάβης όπου αυτό είναι εφικτό (βιοψία εκτομής). Κάθε ελιά που αφαιρείται θα πρέπει να υποβάλλεται σε ιστολογική εξέταση (υπό το μικροσκόπιο). Η εξέταση της βλάβης με μικροσκόπιο προσφέρει σημαντικές πληροφορίες οι οποίες θα καθορίσουν τόσο την πρόγνωση αλλά και την περαιτέρω θεραπεία του μελανώματος. Σε περιπτώσεις ατόμων με μεγάλο αριθμό σπίλων ή σε περιπτώσεις σπίλων που είναι δύσκολο να διακριθούν από το μελάνωμα μπορεί να συνδράμει η δερματοσκόπηση, δηλαδή η εξέταση του δέρματος με το δερματοσκόπιο το οποίο προσφέρει σημαντική μεγέθυνση και καθιστά ορατές λεπτομέρειες του μελανώματος που δεν φαίνονται με γυμνό μάτι.

Αφού επιβεβαιωθεί η διάγνωση του μελανώματος με την ιστολογική εξέταση πρέπει να γίνει ευρεία συμπληρωματική εκτομή, το εύρος της οποίας εξαρτάται από τα ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά του μελανώματος. Από τα ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά του μελανώματος εξαρτάται επίσης και η ανάγκη για τη διενέργεια της εξέτασης λεμφαδένα φρουρού η οποία θα δώσει σημαντικές πληροφορίες για την επέκταση του μελανώματος στους λεμφαδένες. Πριν από τη διενέργεια της εξέτασης του λεμφαδένα φρουρού συνήθως διεξάγονται εξετάσεις με υπολογιστική τομογραφία θώρακα, κοιλίας και εγκεφάλου για την διάγνωση μεταστάσεων σε αυτές τις θέσεις.

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Στην περίπτωση μελανώματος του δέρματος χωρίς μεταστάσεις σε λεμφαδένες η ευρεία συμπληρωματική εκτομή αποτελεί και την οριστική θεραπεία του. Ακολούθως οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά από ειδικό ιατρό για διάστημα τουλάχιστο 5 ετών. Η παρακολούθηση περιλαμβάνει κλινική εξέταση όλου του σώματος, καθώς και απεικονιστικές εξετάσεις και εξετάσεις αίματος. Στην περίπτωση που η εξέταση του λεμφαδένα φρουρού δείξει μεταστάσεις στους λεμφαδένες θα χρειαστεί λεμφαδενικός καθαρισμός των λεμφαδένων της περιοχής και ακολούθως κάποια μορφή συμπληρωματικής θεραπείας όπως η χορήγηση ιντερφερόνης η οποία ελαττώνει σημαντικά τον κίνδυνο υποτροπής της νόσου. Στην περίπτωση εμφάνισης μεταστάσεων σε απομακρυσμένες θέσεις (π.χ. ήπαρ, πνεύμονες, εγκέφαλος κτλ) θα χρειαστεί κάποια μορφή χημειοθεραπείας ή βιολογικής θεραπείας. Η συμβολή της ακτινοθεραπείας στην θεραπεία του μελανώματος είναι περιορισμένη και περιλαμβάνει παρηγορική θεραπεία επώδυνων οστικών μεταστάσεων, θεραπεία εγκεφαλικών μεταστάσεων ή περιπτώσεις μελανώματος το οποίο δεν κατέστη δυνατό να αφαιρεθεί πλήρως. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις έχει ένδειξη η πλήρης χειρουργική αφαίρεση των μεταστάσεων με ή χωρίς μετεγχειρητική χημειοθεραπεία.  Στην περίπτωση τοπικής υποτροπής του μελανώματος στα άκρα η οποία δεν μπορεί να εξαιρεθεί πλήρως χειρουργικώς, έχει ένδειξη η απομονωμένη διαχυση του μέλους.

Απομονωμένη διάχυση μέλους με TNFα και μελφαλάνη (HILP)

Η απομονωμένη διάχυση μέλους με TNFα και μελφαλάνη με ήπια υπερθερμία (ΤΜ-HILP) αποτελεί εξαιρετική παρηγορική μέθοδο που απευθύνεται σε ασθενείς με ανεγχείρητο σάρκωμα μαλακών μορίων και προχωρημένο μελάνωμα μέλους οι οποίοι είναι υποψήφιοι για ακρωτηριασμό. Η TM-HILP απευθύνεται ακόμη και σε ασθενείς με απομακρυσμένες μεταστάσεις οι οποίοι υποφέρουν από συμπτωματική τοπική νόσο προσφέροντας ανακούφιση από τη συμπτωματολογία και διάσωση του μέλους. Η ΤΜ-HILP αποτελεί μια πολύπλοκη χειρουργική επέμβαση κατά την οποία χορηγούνεται υψηλές δόσεις χημειοθεραπευτικών φαρμάκων στην περιοχή του μέλους σε υψηλές συγκεντρώσεις οι οποίες φθάνουν έως και το 30πλάσιο της μέγιστης δυνατής δόσης που μπορεί να χορηγηθεί συστημικά χωρίς να προκαλούνται σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Η απομόνωση του μέλους επιτυγχάνεται με προσωρινό αποκλεισμό και καθετηριασμό της μείζονος αρτηρίας και φλέβας του, σύνδεση των καθετήρων με συσκευή εξωσωματικής κυκλοφορίας και κατάργηση της παράπλευρης κυκλοφορίας με την τοποθέτηση ισχαίμου επιδέσμου (τούρνικετ) στη ρίζα του μέλους. Κατά τη διάρκεια της διάχυσης των φαρμάκων το μέλος διατηρείται σε συνθήκες ήπιας υπερθερμίας (38.5-40oC). H διαφυγή των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων προς τη συστηματική κυκλοφορία ελέγχεται με ραδιοϊσοτοπικές μεθόδους μεγάλης ακρίβειας. Έτσι εξασφαλίζεται η άμεση εκτίμηση της διαφυγής των φαρμάκων προς τη συστημική κυκλοφορία και είναι δυνατή η πρόληψη των ανεπιθυμητων ενεργειών.

Το ποσοστό πλήρους ανταπόκρισης στην ΤΜ-ΗΙLP (εξαφάνισης του όγκου) κυμαίνεται από 70-90% για το δερματικό μελάνωμα σε πεπειραμένα κέντρα. Αποτέλεσμα της υψηλης ανταπόκρισης των όγκων στην TM-HILP είναι η αποφυγή του ακρωτηριασμού η οποία κυμαίνεται γύρω στο 90% για το δερματικό μελάνωμα. Πρέπει ωστόσο να αναφερθεί ότι η ΤΜ-ΗΙLP αποτελεί παρηγορική μέθοδο και μέχρι τώρα δεν έχει αποδειχθεί ότι επιμηκύνει την ολική επιβίωση των ασθενών όπως άλλωστε ισχύει και για τον ακρωτηριασμό. Οι ανεπιθύμητες συστηματικές αντιδράσεις της θεραπείας είναι συνήθως ήπιες, αυτοπεριοριζόμενες και περιλαμβάνουν πυρετό, ήπια λευκοπενία, θρομβοπενία και ταχυκαρδία. Η περιοχική τοξικότητα της θεραπείας είναι ήπια και χαρακτηρίζεται από οίδημα, ερυθρότητα και υπέρχρωση του μέλους στο πλήθος των ασθενών (90%) και σε ορισμένες περιπτώσεις από πιο έντονη κλινική εικόνα με άλγος, φλεγμονή, φυσαλίδες όπως στην περίπτωση εγκαύματος κτλ. Η πιο δυσμενής επιπλοκή της μεθόδου είναι ο μετεγχειρητική νέκρωση του μέλους η οποία οδηγεί σε ακρωτηριασμό και παρουσιάζεται σε ποσοστό κάτω του 5% των ασθενών. Η λειτουργικότητα του μέλους διατηρείται σε σημαντικό βαθμό μετά από την επέμβαση και οι περισσότεροι ασθενείς είναι σε θέση να επιστρέψουν στην καθημερινότητά τους προοδευτικά εντός 1-3 μήνών.

Η απομονωμένη διάχυση μελους για την αντιμετώπιση ανεγχείρητων δερματικών μελανωμάτων και σαρκωμάτων μαλακών μορίων εφαρμόζεται στην Ελλάδα επί του παρόντος κατ’ αποκλειστικότητα από το τμήμα Χειρουργικής Ογκολογίας του Πανεπιστημίου Κρήτης. Η αρχική μας εμπειρία επί συνόλου άνω των 20 ασθενών ανέδειξε αποτελέσματα συγκρίσιμα με αυτά έμπειρων ευρωπαϊκών κέντρων και αποτελεί κίνητρο για την συνέχιση και επέκταση αυτής της θεραπευτικής μεθόδου σε μια κατηγορία ασθενών με μοναδικές θεραπευτικές προκλήσεις όπως ειναι οι ασθενείς με προχωρημένο μελάνωμα και σάρκωμα μαλακών μορίων.

 Βιβλιογραφία

1. Cutaneous Melanoma (Edited by Charles Balch, Fifth Edition Quality Medical Publishing, Inc. St Louis, Missouri 2009
2. Cancer Principles and Practice of Oncology (Vincent De Vita) J.B. Lippincott Company Philadelphia
3. Cutaneous melanoma in the elderly: epidemiology, prognosis and treatment.
4. Lasithiotakis KG et al, Melanoma Res. 2010 Jun;20(3):163-70. doi: 10.1097/CMR.0b013e328335a8dd Review.
5. Hyperthermic isolated limb perfusion for recurrent melanomas and soft 
   tissue sarcomas: feasibility and reproducibility in a multi-institutional Hellenic collaborative study.
6. Lasithiotakis K, Economou G, Gogas H, Ioannou C, Perisynakis K, Filis D, Kastana O, Bafaloukos D, Decatris M, Catodritis N, Frangia K, Papadakis  G, Magarakis M, Tsoutsos D, Chrysos E, Chalkiadakis G, Zoras O. Oncol Rep. 2010 Apr;23(4):1077-83.
7. Costs of the detection of metastases and follow-up examinations in  cutaneous melanoma.
8. Leiter U, Marghoob AA, Lasithiotakis K, Eigentler TK, Meier F, Meisner C, Garbe C. Melanoma Res. 2009 Feb;19(1):50-7. doi: 10.1097/CMR.0b013e32831bc41c.

Δρ Ευάγγελος Α. Μαγνήσαλης

Eμβιομηχανικός PhD

www.BioHexagon.com

Ευστάθιος Θ. Δετοράκης Οφθαλμολογική Κλινική Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου

 Το γλαύκωμα είναι η δεύτερη αιτία τύφλωσης στις ανεπτυγμένες χώρες, μετά την ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας (ΗΕΩ)¹. Ωστόσο η τύφλωση που προκαλείται από το γλαύκωμα είναι πολύ πιο επιβαρυντική για τον πάσχοντα σε σχέση με αυτήν της ΗΕΩ επειδή καταλήγει σε πλήρη απώλεια όρασης, τόσο περιφερικής όσο και κεντρικής (απόλυτο γλαύκωμα). Αντιθέτως, ακόμη και σε τελικό στάδιο η ΗΕΩ οδηγεί σε απώλεια μόνον της κεντρικής όρασης με διατήρηση της περιφερικής όρασης και κατά συνέπεια διατήρηση σημαντικού μέρους της οπτικής ικανότητας του ατόμου, όπως είναι ο προσανατολισμός στο χώρο, η αντίληψη της κίνησης και της εναλλαγής φωτός-σκότους^1,2.

Από πλευράς παθογένειας είναι πιο σωστό να ομιλεί κανείς για «γλαυκώματα» παρά για «γλαύκωμα» αφού πρόκειται για ετερογενή ομάδα καταστάσεων με κοινή ωστόσο συνισταμένη την οπτική νευροπάθεια με χαρακτηριστική μορφολογία (κοίλανση)³. Στα γλαυκώματα συντελείται προοδευτική νέκρωση των ινών του οπτικού νεύρου που συνήθως (όχι πάντα), συνδέεται με υψηλές από στατιστικής απόψεως τιμές ενδοφθάλμιας πίεσης (ΕΟΠ). Η ΕΟΠ δεν είναι ξεκάθαρο αν αποτελεί πρωτογενή παθογενετικό παράγοντα (μέσω ισχαιμικών, μηχανικών ή αποπτωτικών μηχανισμών σε κυτταρικό επίπεδο) ή απλώς ένα παράγοντα κινδύνου (riskfactor) για την εκδήλωση της γλαυκωματικής βλάβης. Ωστόσο, είτε με τον ένα είτε με τον άλλο τρόπο, είναι βέβαιο ότι πρόκειται για μηχανισμό-κλειδί (primummovens) στη γλαυκωματογένεση⁴. Στη διαδικασία αυτή επιταχύνεται ο ρυθμός νέκρωσης των νευραξόνων των γαγγλιακών κυττάρων του αμφιβληστροειδή (δηλαδή των  νευρικών ινών του οπτικού νεύρου) με αποτέλεσμα τη σταδιακή μείωση της ευαισθησίας του οφθαλμού στο φώς. Ο ρυθμός έκπτωσης της ευαισθησίας αυτής, όπως μετράται σε λογαριθμική κλίμακα (dB) με τη σημαντικότερη ίσως παρακλινική εξέταση στην παρακολούθηση των γλαυκωμάτων που είναι ο έλεγχος των οπτικών πεδίων (περιμετρία), είναι σε μη γλαυκωματικά άτομα κατά μέσο όρο 1dB κατά δεκαετία μετά την ηλικία των 40 ετών ενώ σε γλαυκωματικά άτομα περίπου 10πλάσια (1dB κατά έτος)⁵. Δυστυχώς από θεραπευτικής απόψεως, δεν είναι εφικτή προς το παρόν η τροποποίηση της βιολογικής συμπεριφοράς των γαγγλιακών κυττάρων του αμφιβληστροειδή, τουλάχιστο σε κλινικό επίπεδο, παρά τις πολυάριθμες αναφορές για δυνατότητα νευρο-προστασίας σε πειραματικό ή προ-κλινικό επίπεδο. Έτσι, όλη η θεραπευτική προσπάθεια έγκειται στην τροποποίηση της ΕΟΠ σε τέτοια επίπεδα (ΕΟΠ-στόχος), ώστε αυτή να καταστεί «μη βλαπτική» για τα γαγγλιακά κύτταρα στο συγκεκριμένο οφθαλμό που θεραπεύεται⁶.  Ο ορισμός της ΕΟΠ-στόχου είναι κάτι που εξατομικεύεται για κάθε ασθενή και κάθε οφθαλμό αλλά η επίτευξή του μπορεί να είναι δύσκολη και συχνά να απαιτεί μεγάλη προσπάθεια εκ μέρους του ασθενή και του θεράποντα ιατρού. Η προσπάθεια αυτή μπορεί να περιλαμβάνει συντηρητική (φαρμακευτική) αγωγή με ανάγκη τακτικών χορηγήσεων οφθαλμικών σταγόνων πολλές φορές στη διάρκεια της ημέρας (με προφανείς δυσκολίες συμμόρφωσης, οικονομικής επιβάρυνσης αλλά και τοξικότητας στην οφθαλμική επιφάνεια) ή επεμβατική αγωγή με χρήση lasers, υπερήχων αλλά κυρίως διαφόρων ειδών χειρουργικών επεμβάσεων. Οι επεμβατικές μέθοδοι όπως είναι γνωστό εγκυμονούν κινδύνους μειωμένης αποτελεσματικότητας (μη επίτευξης του θεραπευτικού αποτελέσματος είτε μεσοπρόθεσμα είτε μακροπρόθεσμα) αλλά και κινδύνους επιπλοκών που μπορεί να απειλήσουν ακόμη και την υπολειπόμενη όραση στο θεραπευόμενο οφθαλμό. Δυστυχώς παρόλες τις θεραπευτικές προσπάθειες ένα ποσοστό περίπου 15% από τους ασθενείς που παρακολουθούνται σε ένα ιατρείο γλαυκώματος θα απωλέσει πλήρως την όραση στον ένα οφθαλμό σε χρονικό ορίζοντα 15ετίας ενώ ένα αξιόλογο ποσοστό περίπου 5% (περίπου 1 στους 20 ασθενείς) θα απωλέσει πλήρως την όραση και στους 2 οφθαλμούς στον ίδιο χρόνο⁷.

Το γεγονός ότι η γλαυκωματική οπτική νευροπάθεια είναι μη αναστρέψιμη και μπορεί να οδηγήσει τελικά σε πλήρη απώλεια όρασης καθιστώντας τον πάσχοντα εξαρτημένο από την υποστήριξη που του προσφέρει το περιβάλλον του, έχει σωστά δημιουργήσει στην οφθαλμολογική κοινότητα ισχυρά αντανακλαστικά πρώιμης διάγνωσης και αντίστοιχα έγκαιρης θεραπείας της νόσου. Το σημαντικότερο πλεονέκτημα από μια πρώιμη διάγνωση είναι η δυνατότητα διάσωσης περισσότερης όρασης με την έγκαιρη εφαρμογή της κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής που θα επαναφέρει το ρυθμό φθοράς των γαγγλιακών κυττάρων σε μη γλαυκωματικά επίπεδα. Το γεγονός ότι σύμφωνα με ελληνική πληθυσμιακή μελέτη (ThessalonikiEyeStudy) περίπου οι μισές περιπτώσεις γλαυκωμάτων στο γενικό πληθυσμό είναι αδιάγνωστες⁸ υπογραμμίζει εμφατικά την ανάγκη αναγνώρισης μιας γλαυκωματικής παθολογίας σε ένα τυχαίο περιστατικό που συχνά εξετάζεται για άλλους λόγους σε ένα οφθαλμολογικό ιατρείο. Ωστόσο, η διαγνωστική των γλαυκωμάτων δεν είναι εύκολη διαδικασία αλλά απαιτεί συνθετική εκτίμηση πολλών κλινικών και παρακλινικών ευρημάτων όπως είναι η ΕΟΠ, η βιομικροσκόπηση και γωνιοσκοπία στη σχισμοειδή λυχνία, η κλινική αξιολόγηση της κατάστασης της κεφαλής του οπτικού νεύρου, ο έλεγχος των οπτικών πεδίων και η  ποσοτική εκτίμηση του παραθηλαίου πάχους νευρικών ινών με διάφορες μεθοδολογίες (όπως η πολαριμετρία με laser, η συνεστιακή φωτογράφηση της οπτικής θηλής και η οπτική συμφασική τομογραφία συνοχής)⁹. Παράλληλα πληροφορίες όπως η γλαυκωματική προσβολή σε συγγενείς πρώτου βαθμού ή η προσβολή στον έτερο οφθαλμό μπορεί να ενισχύσουν την πιθανότητα διάγνωσης γλαυκώματος στον εξεταζόμενο οφθαλμό. Έτσι, με τη συνεκτίμηση πολλών παραγόντων, εν τέλει εμπεδώνεται στο διαγνωστή ιατρό η εντύπωση ότι ο ασθενής που έχει απέναντί του πάσχει ή δεν πάσχει από γλαύκωμα. Συχνά δημιουργείται μόνο υποψία για την πιθανότητα νόσου (glaucomasuspect) χωρίς να έχει πλήρως πειστεί ο εξεταστής ιατρός για την καθαυτό διάγνωση. Η αλήθεια είναι ότι πολλά ύποπτα περιστατικά δεν είναι στην πραγματικότητα γλαυκώματα αλλά έχουν μορφολογικά (κατασκευαστικά) χαρακτηριστικά (ιδίως στην κεφαλή του οπτικού νεύρου, όπως μια μεγάλη φυσιολογική κοίλανση) που προσομοιάζουν με γλαυκωματική προσβολή. Αυτό οδηγεί πολλούς θεράποντες ιατρούς στην πρωτοβάθμια οφθαλμική φροντίδα στην απόφαση χορήγησης φαρμακευτικής θεραπείας με κάποιο ή κάποια από την πληθώρα των αντιγλαυκωματικών σκευασμάτων που διατίθενται στην αγορά. Η απόφαση αυτή προσφέρει στον ασθενή ένα αίσθημα ασφάλειας αλλά και θεωρητικά κατοχυρώνει το θεράποντα ιατρό από το ενδεχόμενο μελλοντικής εξέλιξης γλαυκώματος στον ασθενή του. Η πρακτική αυτή ενισχύεται από την παγιωμένη πεποίθηση ότι τα γλαυκώματα εξελίσσονται σε 2 φάσεις, μια πρώιμη όπου δεν καταγράφονται αλλοιώσεις στα οπτικά πεδία (προ-περιμετρικά γλαυκώματα) και μια όψιμη όπου παρατηρείται επιταχυνόμενη έκπτωση των οπτικών πεδίων.

Ωστόσο κάθε νόμισμα έχει 2 όψεις και στην προκειμένη περίπτωση η αύξηση της διαγνωστικής ευαισθησίας μπορεί να οδηγήσει σε μη χρήσιμα για τους ασθενείς αποτελέσματα. Η «εύκολη» χορήγηση αντιγλαυκωματικής αγωγής υπό το φόβο της πιθανότητας εξέλιξης έστω στο μέλλον γλαυκωματικής νόσου μπορεί να δημιουργήσει σειρά προβλημάτων στους «θεραπευόμενους» ασθενείς. Πέρα από την οικονομική επιβάρυνση και το ψυχολογικό δέος από την «ταμπέλα» του γλαυκωματικού οι ασθενείς αυτοί μπορεί να αναπτύξουν πληθώρα ανεπιθύμητων δράσεων όπως αλλεργίες και τοξικότητα στην οφθαλμική επιφάνεια αλλά και συστηματικές ανεπιθύμητες δράσεις όπως καρδιακές αρρυθμίες ή επεισόδια βρογχόσπασμου, στην περίπτωση χορήγησης β-αναστολέων. Συχνά δημιουργείται ένας φαύλος κύκλος μη ικανοποιητικής επίτευξης ΕΟΠ-στόχου, αλλαγής της χορηγούμενης αγωγής και νέας τοξικότητας που προκαλεί κόπωση και απογοήτευση στους ασθενείς. Είναι πολλές φορές δύσκολο σε περίπτωση που οι ασθενείς αναζητήσουν δεύτερη ιατρική γνώμη από ένα άλλο θεράποντα ιατρό να προταθεί η διακοπή της αγωγής, επειδή έχει καλλιεργηθεί μια ψυχολογία καχυποψίας και δυσπιστίας εκ μέρους τους. Το σοβαρότερο αποτέλεσμα ίσως είναι η εξάντληση των φυσικών και ψυχικών εφεδρειών των ασθενών από την αντιμετώπιση ενός υποθετικού νοσήματος. Αν οι ασθενείς αυτοί στο μέλλον όντως νοσήσουν (κάτι που είναι ιδιαίτερα πιθανό σε περιπτώσεις οφθαλμών με οπτικό δίσκο με μεγάλη φυσιολογική κοίλανση) και χρειαστούν φαρμακευτική ή και χειρουργική αντιμετώπιση θα είναι πολύ πιο δύσκολο να έχουν ένα ικανοποιητικό αποτέλεσμα. Η συμμόρφωσή τους στο σχήμα της φαρμακευτικής αγωγής μπορεί να είναι πιο δύσκολη αλλά και η ποιότητα της οφθαλμικής επιφάνειάς τους τέτοια που να υποσκάπτει τις πιθανότητες επιτυχίας μιας αντιγλαυκωματικής επέμβασης λόγω χρόνιας φλεγμονής και υπερ-επούλωσης. Σε πρόσφατη αναδρομική μελέτη του πληθυσμού γλαυκωματικών ασθενών που παραπέμπονται από πρωτοβάθμια οφθαλμολογικά ιατρεία σε τριτοβάθμιο νοσοκομείο (Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηράκλειο) για περαιτέρω αντιμετώπιση διαπιστώθηκε ότι ποσοστό 14.81% (16/108) δεν πληρούσε τα διαγνωστικά κριτήρια για κάποια μορφή γλαυκώματος αλλά του είχε χορηγηθεί φαρμακευτική αγωγή συχνά για σειρά ετών¹⁰. Χρειάζεται λοιπόν αυτοσυγκράτηση εκ μέρους των πρωτοβάθμιων διαγνωστών ιατρών ιδιαίτερα στο σκέλος της χορήγησης αγωγής και όχι εύκολη και αβασάνιστη χορήγηση κάποιου σκευάσματος το οποίο, αν ο ασθενής δεν χρειάζεται πραγματικά είναι βέβαιο ότι μπορεί να του προκαλέσει προβλήματα που μπορεί να ξεπερνούν το όποιο κέρδος από την προφύλαξη απέναντι σε ένα υποτιθέμενο γλαύκωμα.

Βιβλιογραφία 

1.   Resnikoff et al. Bulletin of the WHO 2004;82:844-851.
2.   Chen PP. Risk and risk factors for blindness from glaucoma. Curr Opin Ophthalmol. 2004;15:107-111
3.   Janssen SF, Gorgels TG, Ramdas WD, Klaver CC, van Duijn CM, Jansonius NM, Bergen AA. The vast complexity of primary open angle glaucoma: disease genes, risks, molecular mechanisms and pathobiology. Prog Retin Eye Res. 2013;37:31-67.
4.   Omoti AE, Okeigbemen VW, Waziri-Erameh JM. Current concepts in the diagnosis of primary open angle glaucoma. West Afr J Med. 2009;28:141-7. Review.
5.   Leske et al. Predictors of long-term progression in the early manifest glaucoma trial. Ophthalmology.2007;114:1965–72
6.   Cohen LP, Pasquale LR. Clinical Characteristics and Current Treatment of Glaucoma. Cold Spring Harb Perspect Med. 2014;2;4(6) a017236. doi. 
7.   Hattenhauer MG, Johnson DH, Ing HH, Herman DC, Hodge DO, Yawn BP, Butterfield LC, Gray DT. The probability of blindness from open-angle glaucoma. Ophthalmology. 1998;105:2099-104.
8.   Topouzis F, Wilson MR, Harris A, Anastasopoulos E, Yu F, Mavroudis L, et al. Prevalence of open-angle glaucoma in Greece: the Thessaloniki Eye Study. Am J Ophthalmol. 2007; 144: 511-519.
9.   Mansberger SL, Medeiros FA, Gordon M. Diagnostic tools for calculation of glaucoma risk. Surv Ophthalmol. 2008; 53: S11-16.
10. Detorakis E, Symvoulakis E. Over-diagnosed glaucoma:possible consequences for patients and health care services. Hippokratia. 2011;15:381-2.

Η ποινική ευθύνη των γιατρών για ανθρωποκτονία ή σωματική βλάβη από αμέλεια

Ε. Συμεωνίδου- Καστανίδου

Καθηγητρια Ποινικού Δικαίου στο ΑΠΘ

1.    Εισαγωγή

Τα δικαστήριά μας πολύ συχνά, και με αυξανόμενη ένταση όσο η τεχνολογία βελτιώνεται και οι προσπάθειες ανακοπής της πορείας των νόσων πολλαπλασιάζονται, αντιμετωπίζουν το πρόβλημα καταλογισμού ποινικής ευθύνης σε γιατρούς είτε για ανθρωποκτονία είτε για σωματική βλάβη από αμέλεια. Οι ποινικές διώξεις στηρίζονται κατά κανόνα σε προηγούμενη υποβολή έγκλησης από την πλευρά των ασθενών ή των συγγενικών τους προσώπων. Ωστόσο και χωρίς την υποβολή έγκλησης, ο εισαγγελέας είναι κατ’ αρχήν υποχρεωμένος να διερευνήσει κάθε σχετική υπόθεση, καθώς η μεν ανθρωποκτονία από αμέλεια διώκεται σε κάθε περίπτωση αυτεπαγγέλτως, η δε σωματική βλάβη που προκαλείται από γιατρό κατά την άσκηση του λειτουργήματός του θεωρείται παγίως από τη νομολογία μας ως πράξη που τελείται από πρόσωπο το οποίο είναι υποχρεωμένο λόγω της υπηρεσίας ή του επαγγέλματός του να καταβάλει ιδιαίτερη επιμέλεια ή προσοχή και για τον λόγο αυτό δεν απαιτείται η υποβολή έγκλησης για τη δίωξή της, σύμφωνα με όσα ορίζει το άρθρο 315 παρ. 1 εδ. β΄ ΠΚ[1].

Στο κείμενο που ακολουθεί γίνεται μια προσπάθεια να προσδιοριστούν οι προϋποθέσεις υπό τις οποίες είναι εφικτή η κατάφαση της ιατρικής ποινικής ευθύνης από αμέλεια. Καθώς η ευθύνη αυτή μπορεί να προκύπτει είτε από πράξη (όταν ο γιατρός εφαρμόζει μια θεραπεία ή κάνει μια επέμβαση), είτε από παράλειψη (όταν δεν ενεργεί σύμφωνα με όσα ορίζει το ιατρικό του καθήκον, με αποτέλεσμα να προκληθεί σωματική βλάβη ή θάνατος), θα εξεταστούν αρχικά οι προϋποθέσεις θεμελίωσης της ποινικής ευθύνης στην ιατρική πράξη και στη συνέχεια στην παράλειψη.

2.    Ποινική ευθύνη του γιατρού από πράξη

2.1.Το αρχικό άδικο

Για την κατάφαση της ποινικής ευθύνης του γιατρού από πράξη θα πρέπει να αποδειχθεί πρωτίστως ότι υπάρχει «πράξη» ανθρωποκτονίας ή πρόκλησης σωματικής βλάβης, ότι υπάρχει, δηλαδή, μια άμεση ή έμμεση επέμβαση του γιατρού στο σώμα του ασθενούς, η οποία αιτιοκρατικά έχει προκαλέσει θάνατο ή βλάβη της σωματικής ακεραιότητας. Τούτο λ.χ. μπορεί να συμβαίνει όταν ο γιατρός πραγματοποιεί μιαν εγχείριση που δεν είναι αναγκαία, καταστρέφει υγιές όργανο στη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης, συνταγογραφεί φάρμακο που η λήψη του προκαλεί πρόβλημα σε κάποιο ζωτικό όργανο[2].

Τονίζω τον όρο «αιτιοκρατικά», γιατί θα πρέπει πάντα να αποδεικνύεται ότι η συγκεκριμένη ενέργεια προκάλεσε το αποτέλεσμα, ότι δηλαδή αυτή έχει μετατραπεί στη βλαπτική για τη ζωή ή την υγεία συνέπεια. Η νομολογία μας έχει αντισταθεί σθεναρά στη θεωρητική κατασκευή της εξωτερικής αμέλειας, με την οποία επιχειρείται να συνδεθεί αιτιακά το αποτέλεσμα όχι με την πράξη, αλλά με ένα πιθανό σφάλμα του υπαιτίου[3]. Η ορθή αυτή νομολογιακή στάση επικυρώθηκε πρόσφατα και από την Ολομέλεια του Αρείου Πάγου[4], η οποία επιβεβαίωσε ότι για την πλήρωση της αντικειμενικής υπόστασης της ανθρωποκτονίας από αμέλεια πρέπει να διαπιστώνεται «αιτιώδης σύνδεσμος μεταξύ της πράξης ή παράλειψης του δράστη και του επελθόντος αποτελέσματος»[5], όπως ακριβώς και στα εγκλήματα δόλου.

Η σχέση αυτή δεν είναι βεβαίως πάντα εύκολο να διαπιστωθεί, κυρίως όταν παρεμβάλλονται πράξεις ή παραλείψεις τρίτων ή και του ίδιου του ασθενούς. Στη νομολογία επικρατεί ωστόσο η ορθή άποψη ότι η συμπεριφορά κάθε εμπλεκόμενου προσώπου αξιολογείται αυτοτελώς και τονίζεται ότι «εάν στην επέλευση του αποτελέσματος συνετέλεσαν περισσότερες πράξεις ή παραλείψεις διαφόρων προσώπων, για τον προσδιορισμό της ευθύνης καθενός, κάθε ξεχωριστή ενέργεια ή παράλειψη συνδέεται αιτιωδώς με το αποτέλεσμα εάν αυτή κατά την κοινή αντίληψη τελεί μόνη ή μαζί με άλλου προσώπου σε σχέση άμεσης αιτιότητας με το αποτέλεσμα»[6]. Έτσι, πρέπει κάθε φορά να ερευνάται αν η ενέργεια ή παράλειψη ενός γιατρού συνέβαλε ουσιαστικά στην επέλευση του αποτελέσματος.

Σε κάθε περίπτωση, η διαπίστωση ενός ιατρικού σφάλματος, ακόμη κι αν αποδεικνύεται ότι αυτό μπορούσε να δημιουργήσει κίνδυνο ζωής, δεν είναι αρκετή. Αν λ.χ. χορηγείται ένα λάθος φάρμακο για την πίεση, τελικά όμως ο θάνατος επέρχεται από άλλη αιτία, δεν ευθύνεται ο γιατρός γι’ αυτόν. Σημασία, λοιπόν, έχει να διαπιστώνεται κάθε φορά αν συγκεκριμένη πράξη του γιατρού έχει προκαλέσει μόνη της ή έχει συμβάλει ουσιωδώς άμεσα στην πρόκληση του θανάτου ή της σωματικής βλάβης.

2.2.Το τελικό άδικο

2.2.1. Η ύπαρξη πάντως πράξης ανθρωποκτονίας ή σωματικής βλάβης δεν οδηγεί αυτόματα και στην κατάφαση ποινικής ευθύνης. Γιατί τότε κανείς δε θα τολμούσε να ασκήσει το ιατρικό επάγγελμα. Το ιατρικό επάγγελμα είναι συνδεδεμένο με κινδύνους. Είναι επομένως πιθανό ακόμη και η πιο προσεκτική ή φαινομενικά ακίνδυνη συμπεριφορά, όπως λ.χ. η χορήγηση μιας ασπιρίνης, να δημιουργήσει παρενέργειες και να έχει κάποτε μη επιθυμητά αποτελέσματα. Με βάση στοιχεία που έχει δώσει το American Institute of Medicine, κάθε χρόνο 106.000 ασθενείς στις ΗΠΑ πεθαίνουν από ανεπιθύμητες παρενέργειες φαρμάκων και από ιατρικές πράξεις που έχουν διεξαχθεί lege artis[7].

2.2.2. Αυτό δεν το αγνοεί το δίκαιο. Και γι’ αυτό μια αρχικά άδικη πράξη μπορεί τελικά να δικαιολογηθεί και να μείνει ατιμώρητη. Δεν δικαιολογείται όμως εξαιτίας της συναίνεσης του ασθενούς, όπως συχνά πιστεύουν οι γιατροί, θεωρώντας μάλιστα ότι, εάν την εξασφαλίσουν, μπορούν να «μετακυλήσουν» κατά κάποιο τρόπο την ευθύνη τους στους αρρώστους. Η συναίνεση είναι βέβαια αναγκαία, καθώς δεν μπορεί ο γιατρός να επεμβαίνει στο σώμα του ασθενούς όταν αυτός δεν το θέλει, προσβάλλοντας έτσι την προσωπικότητά του. Δεν είναι όμως αρκετή. Στο ποινικό δίκαιο η συναίνεση μπορεί να δικαιολογήσει μόνο τις απλές σωματικές βλάβες. Δεν μπορεί αντίθετα να δικαιολογήσει ούτε την πρόκληση του θανάτου ούτε και την επικίνδυνη ή βαριά σωματική βλάβη[8].

2.2.3. Η πράξη των γιατρών μπορεί, αντίθετα, να δικαιολογηθεί με βάση τον κανόνα της επιτρεπόμενης κινδυνώδους δράσης[9]. Αυτός ο λόγος άρσης του αδίκου λειτουργεί σε κάθε περίπτωση που, μολονότι μια πράξη είναι αρχικά άδικη, επειδή προσβάλλει ένα έννομο αγαθό, θεωρείται εντούτοις αναγκαία, επειδή συνδέεται με τη λειτουργία ενός τομέα αναγνωρισμένης κοινωνικής δραστηριότητας, στο πλαίσιο του οποίου τα οφέλη που προσδοκά η κοινωνία είναι σημαντικότερα από τους πιθανούς κινδύνους[10]. Αυτό ισχύει για τον χώρο παροχής υπηρεσιών υγείας, την οδική κυκλοφορία και ευρύτερα τον χώρο των συγκοινωνιών, τους αθλητικούς αγώνες, τη λειτουργία βιομηχανικών μονάδων κ.α.[11]. Αναγκαία, βέβαια, προϋπόθεση για την άρση του αδίκου στις περιπτώσεις αυτές είναι να τηρούνται οι κανόνες λειτουργίας των συγκεκριμένων χώρων, τους οποίους έχει θεσπίσει ο νομοθέτης, γνωρίζοντας ακριβώς και έχοντας αξιολογήσει τους υπάρχοντες κινδύνους[12].

Ειδικότερα, σε ό,τι αφορά τις ιατρικές πράξεις,  χρειάζεται να συντρέχουν σωρευτικά τέσσερεις προϋποθέσεις προκειμένου να δικαιολογηθεί η ανθρωποκτονία ή η σωματική βλάβη που μπορεί να έχει προκαλέσει ο γιατρός. Οι προϋποθέσεις αυτές είναι:

(ι) Να έχει επιλεγεί η ενδεδειγμένη, με βάση τους γενικά αναγνωρισμένους κανόνες, μέθοδος για την αντιμετώπιση του ιατρικού προβλήματος. Στον Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας τίθενται συγκεκριμένοι κανόνες ως προς το στοιχείο αυτό: (α)  Αρχικά από το άρθρο 2 προκύπτει ότι η μέθοδος πρέπει να τείνει στη βελτίωση και αποκατάσταση της σωματικής, πνευματικής και ψυχικής υγείας και στην ανακούφιση από τους πόνους, ενώ απαγορεύεται και η υιοθέτηση αγωγής που δεν είναι προς το συμφέρον του ασθενούς (άρθρο 8.5 ΚΙΔ). (β) Παράλληλα ο γιατρός οφείλει να παραλείπει τη χρήση μεθόδων που δεν έχουν επαρκή επιστημονική τεκμηρίωση (άρθρο 3.3 ΚΙΔ). Κάθε διαγνωστική ή θεραπευτική μέθοδος που δεν εφαρμόζεται από τη διεθνή επιστημονική κοινότητα χαρακτηρίζεται ως πειραματική και η εφαρμογή της επιτρέπεται μόνο μετά από έγκριση του Κεντρικού Συμβουλίου Υγείας (άρθρα 3.4 και 24.4 ΚΙΔ). (γ) Τέλος, η εφαρμογή ιδιαίτερα παρεμβατικών ή μη αναστρέψιμων επεμβάσεων σε ψυχικά ασθενείς επιτρέπεται μόνο κατ’ εξαίρεση και αφού προηγηθεί πλήρης επιστημονική τεκμηρίωση (άρθρα 28.12 και 13 ΚΙΔ).

(ιι) Ο γιατρός να έχει ενημερώσει τον ασθενή, σύμφωνα με όσα ορίζει το άρθρο 11 του ΚΙΔ. Ειδικότερα, σύμφωνα με το άρθρο αυτό: (α) Η   ενημέρωση πρέπει να είναι πλήρης και να γίνεται με τρόπο κατανοητό[13]. Βεβαίως οι περισσότεροι ασθενείς δεν μπορούν να αντιληφθούν ειδικούς επιστημονικούς όρους, είναι όμως σημαντικό να γίνουν απολύτως κατανοητοί οι κίνδυνοι που συνεπάγεται η συγκεκριμένη επέμβαση. (β) Η ενημέρωση πρέπει να περιλαμβάνει και τις υπάρχουσες εναλλακτικές μεθόδους, καθώς και αναφορά στους λόγους για τους οποίους ο γιατρός προκρίνει συγκεκριμένη θεραπευτική αγωγή. (γ) Αν ο ασθενής δεν έχει ικανότητα συναίνεσης, επειδή είναι ανήλικος ή ακαταλόγιστος, ο γιατρός τον ενημερώνει στο μέτρο του δυνατού και ενημερώνει υποχρεωτικά, πλήρως, τα πρόσωπα που πρέπει κατά το νόμο να συναινέσουν για την πραγματοποίηση της ιατρικής πράξης, δηλαδή τους γονείς, τον δικαστικό παραστάτη αν έχει οριστεί ή τους οικείους, κατά περίπτωση. (δ) Με τον ίδιο τρόπο θα πρέπει – μολονότι ο νόμος σιωπά - να αντιμετωπίζονται οι περιπτώσεις που η ψυχοσωματική κατάσταση του ασθενούς δεν επιτρέπει στον γιατρό την πλήρη ενημέρωσή του, γιατί, κατά την κρίση του, θα οδηγήσει σε τέτοιας έντασης κατάρρευση, ώστε να κινδυνεύει να επηρεαστεί και η ίδια η εφαρμογή της ιατρικής πράξης. Πάντως ακόμη και στην περίπτωση αυτή, μία γενική ενημέρωση πρέπει να γίνει[14].

(ιιι) Ο ασθενής να έχει δώσει τη συναίνεσή του για την πραγματοποίηση της ιατρικής πράξης (άρθρο 12 ΚΙΔ). Η συναίνεση δεν χρειάζεται να έχει συγκεκριμένο τύπο, πρέπει όμως, όπως ρητά ορίζεται, (άρθρο 12 παρ. 2.γ ΚΙΔ) να καλύπτει πλήρως την ιατρική πράξη, κατά το συγκεκριμένο περιεχόμενό της. Όταν επομένως έχει δοθεί για συγκεκριμένη ιατρική πράξη, δεν μπορεί με την κατασκευή της «εικαζόμενης συναίνεσης», που είχε χρησιμοποιηθεί παλαιότερα[15], να επεκταθεί και σε άλλες ιατρικές πράξεις, εκτός αν οι αποκλίσεις είναι εξαιρετικά περιορισμένες.  Για να είναι έγκυρη, εξάλλου, η συναίνεση πρέπει ο ασθενής να έχει συνείδηση της σημασίας της. Αν είναι ανήλικος ή ανίκανος, η συναίνεση δίδεται από εκείνους που ασκούν τη  γονική μέριμνα ή από τον δικαστικό συμπαραστάτη αντίστοιχα. Αν δεν υπάρχει δικαστικός συμπαραστάτης, η συναίνεση δίδεται από τους οικείους, ενώ όταν ο ασθενής είναι ανήλικος, λαμβάνεται υπόψη και η δική του βούληση, αν αυτός, κατά την κρίση του γιατρού, έχει την ωριμότητα να κατανοήσει την κατάσταση της υγείας του.  Σε κάθε περίπτωση η συναίνεση πρέπει να υπάρχει κατά τη στιγμή που πραγματοποιείται η επέμβαση. Είναι λοιπόν δυνατό, μέχρι και την τελευταία στιγμή να ανακληθεί.

(ιν) Η ιατρική πράξη να υλοποιείται legeartis. Για το πότε συντρέχει το στοιχείο αυτό δεν υπάρχει απόλυτη ομοφωνία στην επιστήμη, όπου αμφισβητείται αν ενδιαφέρει η τήρηση των γενικά παραδεκτών κανόνων ή αν θα πρέπει να εκτιμώνται κάθε φορά οι αυξημένες δεξιότητες ή γνώσεις του συγκεκριμένου γιατρού. Στο σημείο αυτό ο Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας διευκρινίζει ότι ο γιατρός μπορεί να ευθύνεται μόνο αν έχει παραβιάσει τους ισχύοντες γενικά παραδεκτούς κανόνες (άρθρα 2 παρ. 3 και 10 παρ. 1 ΚΙΔ)[16].Κρίσιμο είναι επομένως να ελέγχεται αν ο γιατρός έχει τηρήσει τα αντικειμενικά standardς που γίνονται κάθε στιγμή αποδεκτά στον χώρο της ιατρικής επιστήμης. Αυτό σημαίνει ότι: (α) Μόνο το γεγονός ότι ο γιατρός δεν ήταν εξειδικευμένος στην πραγματοποίηση συγκεκριμένων επεμβάσεων, δεν είναι σημαντικό για την κατάφαση της ευθύνης του, εφόσον πάντως αποδεικνύεται ότι αντικειμενικά δεν έκανε τίποτε λιγότερο από έναν εξειδικευμένο γιατρό. (β)Αν αντίθετα δεν τήρησε τους κανόνες επιμέλειας επειδή δεν είχε τις ειδικές γνώσεις να τους τηρήσει, επειδή λ.χ. το ιατρείο του δεν διέθετε τον αναγκαίο εξοπλισμό για την πραγματοποίηση τέτοιου είδους επεμβάσεων τότε βέβαια η προσβολή της σωματικής ακεραιότητας ή της ζωής του ασθενούς δεν μπορεί να δικαιολογηθεί[17]. 

2.2.4. Εάν οι πιο πάνω 4 προϋποθέσεις έχουν τηρηθεί στο σύνολό τους, η αρχικά άδικη πράξη του γιατρού δεν είναι τελικά άδικη και ο γιατρός δεν έχει καμία ευθύνη για το αποτέλεσμα της σωματικής βλάβης ή του θανάτου που προκάλεσε η συμπεριφορά του. Με άλλα λόγια, ο γιατρός δεν υποχρεούται σε κάθε περίπτωση να θεραπεύσει τον ασθενή. Οφείλει όμως να τηρεί τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης και τέχνης. Αυτή η πιστή τήρηση των κανόνων αποκλείει τόσο την ποινική, όσο και την αστική του ευθύνη[18].

Αν αντίθετα κάποιος από τους πιο πάνω κανόνες δεν τηρείται, τότε η συμπεριφορά του γιατρού διατηρεί τον άδικο χαρακτήρα της. Αξίζει να αναφέρουμε ως παράδειγμα την περίπτωση ενός γιατρού που ανέλαβε να θεραπεύσει όγκο του τραχήλου της μήτρας με ακτινοβολία. Η μέθοδος ήταν ιατρικά ενδεδειγμένη και εφαρμόστηκε lege artis με τη συναίνεση της ασθενούς. Ο όγκος υποχώρησε, η ακτινοβολία όμως προσέβαλε το ουροποιητικό σύστημα, πιθανότητα που όπως δέχτηκε το γερμανικό δικαστήριο, το οποίο ασχολήθηκε με το θέμα, ανερχόταν σε ποσοστό 5-6 %. Ο γιατρός τιμωρήθηκε για τη σωματική βλάβη, γιατί δεν είχε ενημερώσει την ασθενή για τον σχετικό κίνδυνο[19].

Αντίστοιχα αντιμετωπίστηκε μία περίπτωση που ο γιατρός επενέβη για να αφαιρέσει ένα μεγάλο ινομύωμα από τη μήτρα. Καθώς αυτό ήταν συνδεδεμένο με τα τοιχώματα, αναγκάσθηκε να αφαιρέσει ολόκληρη τη μήτρα. Καταδικάστηκε για τη σωματική βλάβη, γιατί ούτε η ενημέρωση ούτε η συναίνεση κάλυπτε την πιθανότητα αφαίρεσης της μήτρας[20]. Η ιατρική επομένως επέμβαση, ακόμη κι όταν είναι ενδεδειγμένη, δεν είναι επιτρεπτή χωρίς τη σύμφωνη γνώμη του ασθενούς[21].

Αλλά και σε μια υπόθεση που έφθασε στον Συνήγορο του Πολίτη, έγινε δεκτό ότι η βλάβη  ασθενούς στη διάρκεια γυναικολογικής επέμβασης προήλθε από επέκταση της επέμβασης στον ουρητήρα, χωρίς να ενημερωθεί και να συναινέσει η ασθενής για την ενέργεια αυτή, ενώ και η ίδια η πράξη, όχι μόνο δεν έπρεπε να γίνει από την αρχή, αλλά επιπλέον εκτελέσθηκε πλημμελώς και οδήγησε στην απώλεια του ενός νεφρού της ασθενούς[22].

2.2.5. Η απόδειξη ωστόσο των πιο πάνω τεσσάρων προϋποθέσεων είναι στην πράξη εξαιρετικά δυσχερής:

Πολύ συχνά αμφισβητείται λ.χ. αν η μέθοδος που υιοθετείται είναι  πράγματι η πλέον πρόσφορη και αναγνωρισμένη από τη διεθνή κοινότητα. Στον ΚΙΔ ορίζεται βέβαια ότι ο γιατρός, κατά την άσκηση της ιατρικής, ενεργεί με πλήρη ελευθερία, στο πλαίσιο των γενικά αποδεκτών κανόνων (άρθρο 3 ΚΙΔ), ενώ και στη νομολογία έχει γίνει δεκτό ότι αν δεν υπάρχουν σημαντικές διαφορές, ο γιατρός έχει την ευχέρεια να επιλέγει εκείνη τη μέθοδο που κρίνει καταλληλότερη[23]. Ωστόσο σε όλες τις περιπτώσεις που υπάρχουν περισσότερες σημαντικά διαφορετικές εναλλακτικές λύσεις, η ανασφάλεια παραμένει. Αμφισβητήσεις μπορούν επίσης να ανακύψουν αν ο ασθενής ενημερώθηκε πράγματι λεπτομερώς, κυρίως όμως αν κατάλαβε όσα του είπε ο γιατρός και αν η συναίνεσή του ήταν πράγματι ελεύθερη ή αντίθετα προϊόν φόβου και σύγχυσης – που πολλές φορές, όπως ισχυρίζεται ο ασθενής, του έχει προκαλέσει ηθελημένα ο γιατρός για να τον παρασύρει σε μία επέμβαση[24]. Ιδιαίτερα ζητήματα έχει δημιουργήσει τέλος και ο τρόπος με τον οποίο ελέγχεται αν μια επέμβαση έχει γίνει legeartis.

Η αντιμετώπιση των αποδεικτικών αυτών ζητημάτων είναι μια διαδικασία δύσκολη για τον ποινικό δικαστή, κυρίως γιατί ο ίδιος δεν διαθέτει τις αναγκαίες γνώσεις για να διαπιστώσει αν η μέθοδος που υιοθετήθηκε ήταν πράγματι ενδεδειγμένη ή αν τηρήθηκαν οι γενικά παραδεκτοί κανόνες εφαρμογής της[25]. Έτσι, είναι κατά βάση αναγκαία η προσφυγή στην βοήθεια των ειδικών, δηλαδή γιατρών της ίδιας ή σχετικής με αυτήν του κατηγορουμένου ειδικότητας, οι οποίοι άλλωστε, θα πρέπει να αξιολογήσουν την ιατρική πράξη όχι με βάση τις γνώσεις και τεχνικές της εποχής που διεξάγεται η δίκη, αλλά της στιγμής που τελέστηκε η πράξη. Οι διαφορές μπορεί να είναι πολύ σημαντικές. Και τούτο γιατί, με την εξέλιξη της ιατρικής τεχνολογίας τα τελευταία χρόνια, είναι πολύ πιθανό, πράξεις που ήταν ενδεδειγμένες και επιχειρήθηκαν lege artis, να αποδεικνύεται εκ των υστέρων ότι δεν έπρεπε να γίνουν ή δεν έπρεπε να γίνουν με τον τρόπο που έγιναν[26].

Ένα πρόσθετο πρόβλημα είναι ότι συχνά οι σχετικές πραγματογνωμοσύνες δεν έχουν την αναγκαία για μια δικαστική κρίση σαφήνεια, ενώ δεν είναι λίγες οι φορές που προσκομίζονται πραγματογνωμοσύνες οι οποίες καταλήγουν σε διαφορετικά συμπεράσματα. Ασφαλώς, γίνεται ευρύτερα αποδεκτό, ότι η δικαστική κρίση δεν είναι δέσμια των πραγματογνωμόνων. Ο δικαστής μπορεί να δεχτεί εκείνη την πραγματογνωμοσύνη που θεωρεί πιο πειστική ή να μην δεχθεί καμία από τις πραγματογνωμοσύνες[27]. Ωστόσο η κρίση του θα πρέπει να είναι τεκμηριωμένη. Θα πρέπει, δηλαδή, να αιτιολογεί γιατί αγνοεί την κρίση ενός ειδικού και αυτό είναι ασφαλώς εξαιρετικά δύσκολο.

Οι δυσκολίες στο επίπεδο της αποδεικτικής διαδικασίας αφορούν εξάλλου και την πραγματοποίηση της ενημέρωσης του ασθενούς. Και τούτο γιατί στην Ελλάδα, σε αντίθεση με ό,τι ισχύει σε άλλες χώρες, η ενημέρωση γίνεται κατά κανόνα μόνο προφορικά, ώστε να μην μπορεί να βεβαιωθεί αν ήταν πράγματι πλήρης και αν ο ασθενής κατανόησε τους κινδύνους και τις πιθανές παρενέργειες της ιατρικής πράξης. Αυτός είναι και ο λόγος που ο Συνήγορος Υγείας υποδεικνύει να αποτυπώνεται η ενημέρωση και η συναίνεση του ασθενούς σε ειδικά αναλυτικά έντυπα, τα οποία πρέπει να υπογράφονται πριν από την διενέργεια οποιασδήποτε ιατρικής πράξης, ώστε να μην δημιουργούνται ή πάντως να περιορίζονται τα αποδεικτικά προβλήματα[28].

2.3. Τα υποκειμενικά στοιχεία του εγκλήματος

2.3.1. Ακόμη πάντως και αν η πράξη του γιατρού κριθεί τελικά άδικη, γίνει, λ.χ. δεκτό ότι αυτός υιοθέτησε μια μη ενδεδειγμένη θεραπεία, ότι δεν ενημέρωσε πλήρως τον ασθενή, ότι υπερέβη τα όρια της δοθείσας συναίνεσης ή ότι τέλεσε την πράξη κατά παράβαση των κοινώς αναγνωρισμένων κανόνων, θα πρέπει επιπλέον - και αυτοτελώς  - να εξετάζεται αν συντρέχουν τα στοιχεία της αμέλειας, τόσο τα οντολογικά όσο και τα αξιολογικά, όπως περιγράφονται στο άρθρο 28 ΠΚ.

2.3.2. Τα οντολογικά στοιχεία είναι κρίσιμα για να καταλήξει το δικαστήριο στο είδος της αμέλειας, κάτι που θεωρείται ούτως ή άλλως σημαντικό για την επιμέτρηση της ποινής. Στην απόφαση πρέπει, δηλαδή, να αναφέρεται αν ο γιατρός γνώριζε ως ενδεχόμενο το αποτέλεσμα της σωματικής βλάβης και αδιαφόρησε (ενσυνείδητη αμέλεια α΄ βαθμού), το γνώριζε ως πιθανό και προσπάθησε, χωρίς επιτυχία, να το αποφύγει (ενσυνείδητη αμέλεια β΄ βαθμού) ή αν, τέλος, αγνοούσε πλήρως την πιθανότητα επέλευσης του αποτελέσματος (ασυνείδητη αμέλεια). Κατά πάγια αρεοπαγιτική νομολογία, το δικαστήριο της ουσίας όταν απαγγέλλει καταδίκη για έγκλημα αμέλειας, πρέπει να εκθέτει στην απόφασή του με σαφήνεια ποιο από τα παραπάνω είδη αμέλειας συνέτρεξε, διακρίνοντας σε κάθε περίπτωση μεταξύ ενσυνείδητης και ασυνείδητης αμέλειας. «Διότι», όπως σημειώνεται, «αν δεν εκθέτει τούτο σαφώς ή δέχεται και τα δύο είδη δημιουργείται ασάφεια και αντίφαση, η οποία καθιστά ανέφικτο τον αναιρετικό έλεγχο για την ορθή ή μη εφαρμογή της ουσιαστικής ποινικής διάταξης, και ιδρύεται εντεύθεν λόγος αναιρέσεως για έλλειψη νόμιμης βάσης»[29].

2.3.3. Σε ό,τι αφορά τα αξιολογικά στοιχεία της αμέλειας, ο γιατρός ευθύνεται μόνο αν η πράξη του οφείλεται σε έλλειψη προσοχής που όφειλε και μπορούσε να επιδείξει (άρθρο 28 ΠΚ).

Το τι όφειλε να κάνει, κρίνεται με βάση τα στοιχεία της κάθε συγκεκριμένης περίπτωσης,  αντικειμενικά, σύμφωνα με τους γενικά παραδεκτούς κανόνες της ιατρικής επιστήμης και τέχνης.  Επομένως, αν υποτεθεί ότι ο γιατρός χρησιμοποιώντας εργαλείο που δεν ήταν καλά αποστειρωμένο προκαλεί μόλυνση με την πράξη του στον ασθενή, ασφαλώς υπάρχει πράξη σωματικής βλάβης από την πλευρά του, η οποία είναι και τελικά άδικη – αφού η επέμβαση δεν έγινε lege artis. Η πράξη όμως δεν μπορεί να του καταλογιστεί γιατί ο ίδιος δεν όφειλε με βάση τους γενικά παραδεκτούς κανόνες, βάσει των οποίων πραγματοποιούνται οι χειρουργικές επεμβάσεις, να ελέγξει αν το εργαλείο που του έδωσε η νοσοκόμα είχε αποστειρωθεί πλήρως. Εδώ ισχύει η αρχή της εμπιστοσύνης, βάσει της οποίας, στο πλαίσιο της συνεργασίας περισσοτέρων για την υλοποίηση μιας επέμβασης, ο καθένας δικαιούται να επαφίεται στο ότι και οι υπόλοιποι θα κάνουν καλά τη δουλειά τους, εκτός από τις περιπτώσεις που το σφάλμα είναι εμφανές και στον μη ειδικό.

Ακόμη όμως και αν ένας γιατρός έχει επιδείξει έλλειψη προσοχής που όφειλε να δείξει, για την κατάφαση της υποκειμενικής του ευθύνης πρέπει επιπλέον να αποδειχθεί και ότι μπορούσε να καταβάλει μεγαλύτερη προσοχή. Στο επίπεδο αυτό εξετάζονται οι προσωπικές ικανότητες του γιατρού, στο πλαίσιο των συνθηκών κάθε συγκεκριμένης περίπτωσης. Γιατί είναι βέβαια πιθανό ο γιατρός να οφείλει να κάνει λ.χ. συγκεκριμένες εξετάσεις στον ασθενή, ωστόσο το απαραίτητο ιατρικό μηχάνημα να απουσιάζει ή να είναι χαλασμένο. Στην περίπτωση αυτή, μολονότι οφείλει να δείξει μεγαλύτερη επιμέλεια, αδυνατεί να το κάνει[30].

2.4. Συμπέρασμα

Με βάση τα παραπάνω, ο γιατρός μπορεί να καταδικασθεί για ανθρωποκτονία ή σωματική βλάβη από αμέλεια κατά την εκτέλεση των ιατρικών του καθηκόντων όταν διαπιστώνεται ότι:

(ι) τέλεσε συγκεκριμένη μυϊκή ενέργεια η οποία προκάλεσε αιτιακά τη βλάβη της ζωής ή της υγείας,

(ιι) δεν τήρησε κάποιον από τους όρους της επιτρεπόμενης κινδυνώδους δράσης, όπως αυτοί αναφέρθηκαν παραπάνω,

(ιιι) συντρέχουν στο πρόσωπό του τα οντολογικά στοιχεία της αμέλειας (ενσυνείδητης ή ασυνείδητης) και

(ιν) συντρέχουν επίσης τα αξιολογικά στοιχεία της αμέλειας, δηλαδή η πρόκληση του αποτελέσματος οφείλεται στο ότι ο γιατρός δεν κατέβαλε την προσοχή που όφειλε, κατά τους γενικά παραδεκτούς κανόνες της ιατρικής, και μπορούσε, με βάση τις γνώσεις και την εμπειρία του, να καταβάλει.

3.    Ποινική ευθύνη του γιατρού από παράλειψη

3.1. Υποχρεωτική αναφορά στη μορφή της αξιόποινης συμπεριφοράς

Τόσο το έγκλημα της ανθρωποκτονίας όσο και αυτό της σωματικής βλάβης είναιεγκλήματα αποτελέσματος ή ουσιαστικά. Μπορούν, επομένως, να τελεστούν και με παράλειψη, εφόσον συντρέχουν οι όροι του άρθρου 15 ΠΚ. Στη δικαστική απόφαση πρέπει να αναφέρεται, σε κάθε περίπτωση, αν ο θάνατος ή η σωματική βλάβη οφείλονται σε πράξη ή παράλειψη του γιατρού,γιατί η κατάφαση της ποινικής ευθύνης από παράλειψηπροϋποθέτει τη συνδρομή διαφορετικών όρων, όπως θα δούμε στη συνέχεια.  

3.2. Οι αναγκαίοι όροι για τη θεμελίωση ευθύνης με παράλειψη

3.2.1. Η θεμελίωση ποινικής ευθύνης του γιατρού για ανθρωποκτονία ή σωματική βλάβη από παράλειψη προϋποθέτει να αποδεικνύεται αρχικά ότι ο γιατρός δεν ενήργησε ή δεν ενήργησε εγκαίρως και ότι η παράλειψή του αυτή προκάλεσε το αποτέλεσμα του θανάτου ή την προσβολή της σωματικής ακεραιότητας του ασθενούς. Επομένως, για την κατάφαση της ευθύνης του γιατρού πρέπει στην απόφαση να αναφέρεται:

(α) ποια συγκεκριμένη ενέργεια όφειλε ο γιατρός να κάνει,

(β) ποιος ήταν ο χρόνος κατά τον οποίο έπρεπε να την πραγματοποιήσει και

(γ) πώς συνδέεται αιτιωδώς η παράλειψή του με την πρόκληση του θανάτου ή της σωματικής βλάβης.

Κατά την πάγια θέση της νομολογίας μας[31], μια παράλειψη συνδέεται αιτιωδώς με το αποτέλεσμα του θανάτου ή της σωματικής βλάβης, όταν πιθανολογείται με βασιμότητα, που αγγίζει τα όρια της βεβαιότητας, ότι η εκπλήρωση της υποχρέωσης θα μπορούσε να αποτρέψει την εμφάνιση του κινδύνου ή να ανακόψει, έστω και για σύντομο χρονικό διάστημα, την εξέλιξή του προς τη βλάβη του έννομου αγαθού, ώστε τελικά να μην επέλθει το αξιόποινο αποτέλεσμα έτσι όπως επήλθε. Αξίζει λ.χ. να αναφερθεί στο σημείο αυτό η απόφαση του Τριμελούς Εφετείου Αθηνών 4549/2000[32], με την οποία αθωώθηκε γιατρός, που κατηγορούνταν για ανθρωποκτονία με παράλειψη, διότι το δικαστήριο δεν πείσθηκε ότι η άμεση χειρουργική επέμβαση, την οποία όφειλε να κάνει, θα μπορούσε να ανακόψει την αυτοδύναμη εξέλιξη του κινδύνου προς τη βλάβη του έννομου αγαθού[33].

3.2.2. Αναγκαία προϋπόθεση για τη θεμελίωση της ιατρικής ευθύνης είναι επίσης η ύπαρξη ιδιαίτερης νομικής υποχρέωσης για την τέλεση της συγκεκριμένης πράξης, η οποία, κατά την πάγια νομολογία, μπορεί να πηγάζει από τον νόμο, σύμβαση ή προηγούμενη πράξη που προκάλεσε τον κίνδυνο[34].

Ο νόμος που προσδιορίζει τις υποχρεώσεις των γιατρών για την τέλεση συγκεκριμένων πράξεων είναι κατά βάση ο Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας[35], σε πολλές από τις διατάξεις του οποίου έχει ήδη γίνει εκτενής αναφορά, ενώ για συγκεκριμένες ιατρικές ειδικότητες υπάρχουν και επιπλέον νομοθετικά κείμενα, όπως λ.χ. ο Κώδικας Οδοντιατρικής Δεοντολογίας[36]. Από τον ΚΙΔ προκύπτει, για παράδειγμα, ότι ο γιατρός οφείλει κυρίως: (α) Να προσφέρει τις υπηρεσίες του οποτεδήποτε του ζητείται, με στόχο τη διάγνωση και θεραπεία της ασθένειας καθώς και την ανακούφιση από τους πόνους (άρθρα 2 και 9.1, 2 ΚΙΔ)[37]. (β) Να συνεργάζεται με τους συναδέλφους του και το λοιπό προσωπικό (άρθρα 4.2. και 21.4 ΚΙΔ). (γ) Να ενημερώνει επαρκώς τους συναδέλφους του σχετικά με την κατάσταση του ασθενούς μετά το πέρας των καθηκόντων του (άρθρο 8.6 ΚΙΔ). (δ) Να φροντίζει για τη σύγκλιση ιατρικού συμβουλίου εάν το ζητούν ο ασθενής ή οι οικείοι του (άρθρο 8.7 ΚΙΔ). (ε) Να προσφέρει τη βοήθειά του σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης ή μαζικής καταστροφής(άρθρο 9.5 ΚΙΔ). (στ) Να καταβάλει αυξημένη προσοχή για άτομα που ανήκουν σε ευπαθείς ομάδες (άρθρο 16.5 ΚΙΔ). (ζ) Να έρχεται σε επαφή με τον γιατρό που παρακολουθούσε προηγουμένως τον ασθενή του (άρθρο 21.3 ΚΙΔ). (η) Να χορηγεί θεραπεία σε ασθενή που πάσχει από ψυχική νόσο ακόμα και παρά την άρνησή του, αν διαφορετικά τίθεται σε κίνδυνο η ζωή του ασθενούς ή εκείνων που τον περιβάλλουν (άρθρο 28. 8 ΚΙΔ). (θ) Να λαμβάνει τέλος όλα τα ενδεικνυόμενα μέτρα ώστε να μην προσβληθεί η υγεία προσώπου που λαμβάνει ή δίνει αίμα (άρθρο 33 ΚΙΔ).

Οι υποχρεώσεις αυτές δεν είναι βεβαίως απεριόριστες. Ο γιατρός δικαιούται, ειδικότερα, επικαλούμενος λόγους συνείδησης, να αρνηθεί να συμμετάσχει σε ιατρικές επεμβάσεις που είναι αμφισβητούμενες ή στις οποίες ο ίδιος αντιτίθεται συνειδησιακά (άρθρο 2.5 ΚΙΔ). Ακόμα όμως και σε αυτές τις περιπτώσεις υποχρεούται να επέμβει αν υπάρχει θέμα επείγοντος (άρθρο 5.2. ΚΙΔ). Ειδικές περιπτώσεις άρνησης της ιατρικής πράξης για λόγους ηθικής συνείδησης προβλέπονται στα άρθρα 30.5 και 31 ΚΙΔ σχετικά με εφαρμογές της ιατρικά υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και την διακοπή της κύησης. Ο γιατρός έχει επίσης το δικαίωμα να αρνηθεί να εφαρμόσει ορισμένη μέθοδο, όταν κρίνει ότι μία άλλη υπερτερεί σημαντικά για τον συγκεκριμένο ασθενή (άρθρο 3. 3 ΚΙΔ), ή να αρνηθεί να πραγματοποιήσει μια επέμβαση, αν δεν έχει την απαιτούμενη επιστημονική επάρκεια ή υπάρχει ειδικός λόγος που καθιστά αντικειμενικά αδύνατη την προσφορά των υπηρεσιών του (άρθρο 9.2 ΚΙΔ). Τέλος δικαιούται να διακόψει την παροχή υπηρεσιών για λόγους επιστημονικούς ή προσωπικούς (άρθρο 9.4 ΚΙΔ), ενώ δικαιούται να μην πραγματοποιήσει ο ίδιος μια επέμβαση αλλά να την αναθέσει στο νοσηλευτικό προσωπικό αν κρίνει ότι αυτό είναι προς όφελος του ασθενούς (άρθρο 21.5 ΚΙΔ). Πρέπει όμως να είναι βέβαιος για την επάρκεια του προσωπικού αυτού και να δώσει όλες τις αναγκαίες οδηγίες, ενώ παραμένει υπεύθυνος για τη διαχείριση της φροντίδας του ασθενούς.

Επιπλέον υποχρεώσεις των γιατρών μπορεί να προκύπτουν, άλλωστε, και από τη σύμβαση που συνάπτουν με τους ασθενείς τους, η οποία ασφαλώς δεν χρειάζεται να έχει περιβληθεί ορισμένο τύπο. Αρκεί ακόμη και η σχετική προφορική συμφωνία, εφόσον όμως οι υποχρεώσεις του γιατρού προκύπτουν από αυτήν με σαφήνεια.

Τέλος, η ιδιαίτερη νομική υποχρέωση του γιατρού για ενέργεια μπορεί να προκύπτει από προηγούμενη δική του επικίνδυνη πράξη, όπως λ.χ. συμβαίνει όταν ο  γιατρός έχει δώσει στον ασθενή εσφαλμένη αγωγή που προκάλεσε κίνδυνο για τη ζωή του.

Έτσι έχει γίνει δεκτή στη νομολογία μας ποινική ευθύνη γιατρού που:

(α)  δεν μπόρεσε να διαγνώσει εγκαίρως το ιατρικό πρόβλημα του ασθενούς, με αποτέλεσμα να επιδεινωθεί η υγεία του[38],

(β) καθυστέρησε σημαντικά να προχωρήσει στην εκτέλεση ορισμένης ιατρικής πράξης, με αποτέλεσμα και πάλι την επιδείνωση της υγείας,

(γ) έκανε lege artis μια ιατρική επέμβαση, αλλά παρέλειψε να χορηγήσει στον ασθενή την αναγκαία θεραπευτική αγωγή – λ.χ. ισχυρή αντιβίωση - με αποτέλεσμα την επιδείνωση της κατάστασής του, ή

(δ) δεν διέγνωσε εγκαίρως τις επιπλοκές που προκάλεσε η επέμβασή του, ώστε να παραπέμψει τον ασθενή στον αρμόδιο για την αντιμετώπιση των προβλημάτων του γιατρό[39]. 

3.2.3. Στην απόφαση πρέπει πάντως να αναφέρεται η διάταξη του νόμου ή της σύμβασης που προβλέπει την υποχρέωση του γιατρού να προβεί στη συγκεκριμένη πράξη ή η προηγούμενη επικίνδυνη ενέργειά του που θεμελιώνει υποχρέωση επέμβασης, εφόσον σε διαφορετική περίπτωση δεν πληρούται καν η αντικειμενική υπόσταση του εγκλήματος. Και τούτο γιατί, σε αντίθεση με ό,τι ισχύει για τα εγκλήματα ενέργειας και τα εγκλήματα γνήσιας παράλειψης, στα οποία η αξιόποινη συμπεριφορά περιγράφεται στο σύνολό της στον κυρωτικό κανόνα, στα εγκλήματα μη γνήσιας παράλειψης, το αρχικό άδικο προκύπτει μόνο από τον συνδυασμό του κυρωτικού κανόνα με το άρθρο 15 ΠΚ, οι όροι του οποίου εντάσσονται, έτσι, στην αντικειμενική υπόσταση του εγκλήματος.   

Θα πρέπει βέβαια να επισημανθεί ότι συχνά στη νομολογία μας το στοιχείο αυτό παραβλέπεται και τονίζεται αντίθετα ότι η αναφορά των όρων του άρθρου 15 ΠΚ είναι αναγκαία μόνον όταν η αμέλεια συνιστά σύνολο συμπεριφοράς που προηγήθηκε[40]. Αυτό όμως δεν είναι σωστό. Με το άρθρο 15 ΠΚ επεκτείνεται το αξιόποινο και μια συμπεριφορά, η οποία με βάση τον κυρωτικό κανόνα - όπου τυποποιείται συγκεκριμένη μυϊκή ενέργεια -  δεν είναι έγκλημα, μετατρέπεται σε αξιόποινη.  Έτσι, το να τιμωρείται κάποιος για ανθρωποκτονία ή σωματική βλάβη με παράλειψη χωρίς να μνημονεύεται το άρθρο 15 ΠΚ, είναι σαν να τιμωρείται για απόπειρα ή απλή συνέργεια σε ένα έγκλημα χωρίς να αναφέρονται οι όροι των άρθρων 42 ή 47 ΠΚ[41].

3.2.4. Στη νομολογία μας συναντάται επίσης συχνά η φράση ότι «η παράλειψη ενυπάρχει σε κάθε μορφή αμέλειας»[42].  Η φράση αυτή είναι ορθή, ωστόσο δεν θα πρέπει να μας παρασύρει στην εκτίμηση ότι δεν απαιτείται να αποδεικνύονται αυτοτελώς οι όροι του άρθρου 15 ΠΚ. Και τούτο γιατί αναφέρεται ουσιαστικά σε ένα άλλο επίπεδο κρίσης, δηλαδή στο υποκειμενικό.

Με άλλα λόγια, η αμέλεια εμπεριέχει πράγματι πάντα μια παράλειψη, γιατί σύμφωνα με το άρθρο 28 ΠΚ πρέπει, όπως ήδη ειπώθηκε, να μην έχει ο δράστης επιδείξει την προσοχή που όφειλε και μπορούσε να δείξει. Και αυτό είναι ασφαλώς μια παράλειψη. Όμως για να ελέγξουμε το στοιχείο αυτό θα πρέπει να έχει προηγηθεί η κρίση ότι υπάρχει και σε αντικειμενικό επίπεδο μια άλλη παράλειψη, δηλαδή, ότι ο γιατρός δεν έχει κάνει την ενέργεια εκείνη που θα μπορούσε να αποτρέψει την επέλευση του θανάτου ή της σωματικής βλάβης. Για την εκτέλεση αυτής της ενέργειας απαιτείται η ιδιαίτερη νομική υποχρέωση.

Παράδειγμα: Ο γιατρός δεν διαγιγνώσκει εγκαίρως ότι ο ασθενής έπρεπε να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση και δεν πραγματοποιεί την επέμβαση, με αποτέλεσμα να επέλθει μετά από δύο ημέρες ο θάνατός του. Αυτή η παράλειψη, κατά παράβαση της ιδιαίτερης νομικής υποχρέωσης που δημιουργεί ο νόμος ή η σύμβαση, κατά περίπτωση, οδηγεί στην πραγμάτωση της αντικειμενικής υπόστασης του εγκλήματος της ανθρωποκτονίας. Στη συνέχεια μια εντελώς διαφορετική παράλειψη είναι το ότι δεν κατέβαλε την προσοχή που όφειλε και μπορούσε να καταβάλει. Η δεύτερη αυτή παράλειψη δεν είναι δεδομένη κάθε φορά που υπάρχει η πρώτη. Δηλαδή, παρά το ότι πράγματι ο γιατρός δεν διέγνωσε εγκαίρως την ασθένεια, μπορεί τελικά να αποδειχθεί ότι πάντως δεν είχε αμέλεια, γιατί κατά τους γενικά παραδεκτούς κανόνες άσκησης της ιατρικής, αυτός έδειξε κάθε απαιτούμενη προσοχή για να κάνει σωστά τη διάγνωση, αλλά δεν μπόρεσε τελικά να το πετύχει για οποιονδήποτε λόγο.

3.3. Η σημασία της άρνησης του ασθενούς να δεχθεί συγκεκριμένη ιατρική πράξη

Σε κάθε περίπτωση, ο γιατρός είναι υποχρεωμένος να προσφέρει τις υπηρεσίες του, εφόσον ο ασθενής συναινεί. Αν ο ασθενής αρνείται την πραγματοποίηση της ιατρικής πράξης, η ιδιαίτερη νομική υποχρέωση του γιατρού παύει να υπάρχει και επομένως δεν πραγματώνεται καν η αντικειμενική υπόσταση του εγκλήματος. Η υποχρεωτική θεραπεία, ακόμη και όταν η ζωή του ασθενούς βρίσκεται σε άμεσο κίνδυνο, απαγορεύτηκε στο δίκαιό μας ήδη με το άρθρο 47 ν. 2071/1992. Κατοχυρώθηκε στη συνέχεια στην Ευρωπαϊκή Σύμβαση για τα ανθρώπινα δικαιώματα και τη βιοϊατρική, που κυρώθηκε με τον νόμο 2619/1998 (Άρθρο 6 εδ. α΄), και προβλέπεται πλέον και στον Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας, όπου ορίζεται μάλιστα ρητά ότι ο γιατρός υποχρεούται να απέχει από οποιαδήποτε ιατρική πράξη χωρίς προηγούμενη συναίνεση του ασθενούς (Άρθρο 12 παρ. 1 ΚΙΔ). Ακόμη και στις επείγουσες περιπτώσεις, κατά τις οποίες συντρέχει άμεση, απόλυτη και κατεπείγουσα ανάγκη παροχής ιατρικής φροντίδας, ο γιατρός μπορεί να επέμβει χωρίς συναίνεση, μόνον όταν η συναίνεση δεν μπορεί να ληφθεί (Άρθρο 12 παρ. 3 ΚΙΔ).  

3.4. Η ευθύνη των γιατρών κατά την αντιμετώπιση επειγόντων περιστατικών

Ιδιαίτερη αναφορά χρειάζεται στις περιπτώσεις που υπάρχουν επείγοντα περιστατικά, για την αντιμετώπιση των οποίων συχνά δεν υπάρχει καν δυνατότητα ενημέρωσης του ασθενούς.

Με βάση το άρθρο 9 παρ. 3 του ΚΙΔ, σε περίπτωση επείγοντος ο γιατρός υποχρεούται να προσφέρει τη βοήθειά του ανεξάρτητα από την ειδικότητά του, ακόμη κι όταν δεν υπάρχουν τα κατάλληλα μέσα για την άσκηση της ιατρικής. Το νόημα της συγκεκριμένης διάταξης είναι ότι ο γιατρός πρέπει να κάνει κάθετι που είναι αναγκαίο για να ανακόψει την εξέλιξη του κινδύνου προς τη βλάβη του αγαθού, μέχρις ότου καταστεί εφικτή η παραπομπή του ασθενούς σε γιατρό κατάλληλης ειδικότητας. Αν δεν το κάνει και προκληθεί για τον λόγο αυτό σωματική βλάβη ή θάνατος, ο γιατρός, παρόλο που δεν είναι ειδικός, θα έχει ποινική ευθύνη για ανθρωποκτονία ή σωματική βλάβη με παράλειψη, εφόσον παραβίασε την ιδιαίτερη νομική υποχρέωση που του θέτει ο νόμος.

Σε κάθε περίπτωση, η παρέμβαση ενός μη ειδικού ή ειδικευόμενου γιατρού δεν αποσείει την ευθύνη του ειδικού. Ο Άρειος Πάγος έχει κρίνει ότι ευθύνεται για ανθρωποκτονία με παράλειψη κατά παράβαση ιδιαίτερης νομικής υποχρέωσης ο ειδικός γιατρός που ενώ εφημέρευε και ήταν διευθυντής της κλινικής, επαφέθηκε στη διάγνωση της ειδικευόμενης γιατρού και στη θεραπεία που αυτή συνέστησε[43]. 

Η ανάγκη αντιμετώπισης ενός επείγοντος περιστατικού δημιουργεί, εξάλλου, σε κάποιες περιπτώσεις και υποχρέωση παρέμβασης του γιατρού χωρίς να έχει προηγηθεί πλήρης ενημέρωση του ασθενούς και να έχει δοθεί η συναίνεσή του σε συγκεκριμένη θεραπευτική αγωγή. Τούτο λ.χ. συμβαίνει όταν ο ασθενής μεταφέρεται σε αφασία και σε απολύτως κρίσιμη κατάσταση σε ένα νοσοκομείο μετά από ατύχημα. Στις περιπτώσεις αυτές, σύμφωνα με το άρθρο 12 παρ. 3 του ΚΙΔ, ο γιατρός υποχρεούται  να προχωρήσει άμεσα  στην εκτέλεση της αναγκαίας ιατρικής πράξης, προκειμένου να αποτραπεί ο κίνδυνος που απειλεί τη ζωή ή την υγεία του ασθενούς.

Συχνά υπάρχει η εντύπωση ότι ακόμη και στις περιπτώσεις αυτές, ο γιατρός θα πρέπει να ζητά πάντως τη σύμφωνη γνώμη των συγγενών του ασθενούς ή των προσώπων που έχουν αναλάβει την επιμέλειά του. Στην πραγματικότητα όμως καμία τέτοια υποχρέωση δεν υπάρχει, καθώς άλλωστε κανένας συγγενής – ή, πολύ περισσότερο, τρίτος - δεν μπορεί να διαθέτει κατά βούληση τη ζωή ή την υγεία άλλων προσώπων.

3.5. Η αντιμετώπιση της σύγκρουσης καθηκόντων

Στον νόμο επιλύεται επιπλέον η σύγκρουση καθηκόντων στην οποία σε οριακές περιπτώσεις μπορεί να βρεθεί ο γιατρός, όπως λ.χ. μετά από ένα μεγάλο τροχαίο ατύχημα, όταν μπορεί να προσφέρει την απαιτούμενη βοήθεια σε ορισμένους μόνο τραυματίες, αφήνοντας τους άλλους στην τύχη τους. Κατά το άρθρο 15 ΚΙΔ, «ο γιατρός που βρίσκεται μπροστά σε σύγκρουση καθηκόντων αντιμετωπίζει τη σύγκρουση αυτή με βάση την επιστημονική του γνώση, τη σύγκριση των έννομων αγαθών που διακυβεύονται, τον απόλυτο σεβασμό της ανθρώπινης ζωής και αξιοπρέπειας και τη συνείδησή του, στο πλαίσιο των αρχών του άρθρου 2».

Για να εφαρμοστεί ωστόσο η διάταξη αυτή, θα πρέπει να μην μπορεί να διαπιστωθεί υπαιτιότητα του γιατρού ως προς την εμφάνιση της σύγκρουσης καθηκόντων. Αξίζει λ.χ. να αναφερθεί η υπόθεση που απασχόλησε την ΑΠ 1436/2007, όταν αναισθησιολόγος και χειρούργος προγραμμάτισαν συγκεκριμένη σοβαρή επέμβαση σε ημέρα εφημερίας του νοσοκομείου όπου εργάζονταν και στη συνέχεια διέκοψαν την παρουσία τους στο χειρουργείο αυτό, προκειμένου να προσφέρουν τις υπηρεσίες τους σε επείγον έκτακτο περιστατικό που έφθασε στο νοσοκομείο, όπως ισχυρίστηκαν, αφήνοντας τους ειδικευόμενους γιατρούς να συρράψουν τα τραύματα[44]. Κατά τον χρόνο της απουσίας των ειδικών γιατρών εμφανίστηκε στην 19χρονη ασθενή βραδυκαρδία, που κράτησε 10 λεπτά, εξαιτίας της οποίας προκλήθηκε οξεία υποξαιμική εγκεφαλοπάθεια και από αυτήν στελεχιαία συνδρομή βαριάς μορφής με τετραπληγία, με αποτέλεσμα η ασθενής να μείνει για όλη της τη ζωή ανάπηρη σε ποσοστό 100%. Ο Άρειος Πάγος ορθά δεν δέχθηκε στην περίπτωση αυτή άρση του αδίκου λόγω σύγκρουσης καθηκόντων, καθώς η χειρουργική επέμβαση ήταν προγραμματισμένη και η σοβαρότητά της δεδομένη. Η σύγκρουση καθηκόντων που δημιουργήθηκε οφειλόταν επομένως αποκλειστικά στην υπαιτιότητα των δραστών.

3.6. Η ευθύνη των ειδικευομένων

Ειδικά ως προς τους ειδικευόμενους γιατρούς πρέπει να προστεθεί ότι αυτοί, καθώς βρίσκονται σε ένα καθεστώς εκπαίδευσης, δεν έχουν τα απαιτούμενα επιστημονικά προσόντα  για αυτόνομη άσκηση της ιατρικής, στο πλαίσιο της ειδικότητας που θέλουν να αποκτήσουν. Στην πραγματικότητα όμως καλούνται συχνά να αντιμετωπίσουν μόνοι τους σημαντικά προβλήματα, υπό συνθήκες αντίξοες, κατά κανόνα στο πλαίσιο εφημερίας των κρατικών νοσοκομείων. Για τον λόγο αυτό είναι πολλές οι δικαστικές αποφάσεις που αναφέρονται στην ευθύνη των ειδικευομένων. Βεβαίως η ευθύνη αυτή διαφοροποιείται σημαντικά από την ευθύνη των ειδικών. Τις περισσότερες φορές ο ειδικευόμενος τιμωρείται γιατί παρέλειψε να ειδοποιήσει εγκαίρως τον ειδικό, ενώ μόνο σε λίγες περιπτώσεις έχει υπάρξει καταδίκη επειδή δεν μπόρεσε να προσφέρει ούτε την βασική ιατρική φροντίδα. Θα πρέπει ωστόσο εδώ να παρατηρηθεί ότι κυρίως όταν ο ειδικευόμενος κατηγορείται επειδή δεν ειδοποίησε εγκαίρως τον ειδικό, είναι κρίσιμο να εξετάζεται αν, με βάση τις γνώσεις που είχε, όφειλε να καταλάβει την κρισιμότητα της κατάστασης και πολύ περισσότερο αν μπορούσε να το πράξει στη συγκεκριμένη περίπτωση, υπό τις συνθήκες που επικρατούσαν στη διάρκεια της εφημερίας, στοιχεία στα οποία δεν δίδεται συχνά από τη νομολογία μας η αναγκαία προσοχή[45]. Από την άλλη πλευρά, θα πρέπει ακόμη να παρατηρηθεί ότι η ευθύνη του ειδικευόμενου δεν απαλλάσσει ασφαλώς τον ειδικό γιατρό, οι πράξεις ή συνηθέστερα παραλείψεις του οποίου αξιολογούνται, όπως ειπώθηκε, αυτοτελώς.

3.7. Συμπέρασμα

Με βάση τα παραπάνω, προκειμένου να καταφαθεί ευθύνη του γιατρού για ανθρωποκτονία ή σωματική βλάβη από αμέλεια με παράλειψη, τηρείται η ακόλουθη σειρά:

(ι) Αρχικά καταγράφονται όλοι οι αναγκαίοι για την πλήρωση της αντικειμενικής υπόστασης όροι και ειδικότερα:

(α) η ενέργεια την οποία όφειλε να κάνει ο γιατρός,

(β) η διάταξη νόμου ή σύμβασης ή η προηγούμενη επικίνδυνη συμπεριφορά του γιατρού που δημιουργεί την υποχρέωση για τέλεση της πιο πάνω ενέργειας, βάσει του άρθρου 15 ΠΚ,

(γ) ο χρόνος κατά τον οποίο έπρεπε να γίνει η συγκεκριμένη ενέργεια,

(δ) η αιτιακή σύνδεση της παράλειψης του γιατρού με την πρόκληση του θανάτου ή της σωματικής βλάβης, αν, δηλαδή, πιθανολογείται με βασιμότητα που αγγίζει τα όρια της βεβαιότητας ότι η εκπλήρωση της υποχρέωσης θα μπορούσε να αποτρέψει την εμφάνιση του κινδύνου ή να ανακόψει την εξέλιξή του προς τη βλάβη του έννομου αγαθού, ώστε τελικά το αποτέλεσμα να μην επέλθει ή να μην επέλθει με τον τρόπο και στον χρόνο που επήλθε.

(ιι) Στη συνέχεια εξετάζεται η πιθανή συνδρομή λόγων άρσης του αδίκου, με σημαντικότερο ανάμεσά τους τη σύγκρουση καθηκόντων, σύμφωνα με όσα ειπώθηκαν πιο πάνω.

(ιιι) Αμέσως μετά ελέγχεται η συνδρομή των οντολογικών στοιχείων της αμέλειας, ώστε να καταγραφεί στην απόφαση αν συντρέχουν οι όροι της ενσυνείδητης ή ασυνείδητης αμέλειας. Σε διαφορετική περίπτωση, κατά την πάγια αρεοπαγιτική νομολογία, η απόφαση στερείται νόμιμης βάσης.

(ιv) Τέλος ερευνάται αν συντρέχουν τα αξιολογικά στοιχεία της αμέλειας, αν, δηλαδή, η παράλειψη του γιατρού οφείλεται πράγματι (α) σε έλλειψη της προσοχής την οποία όφειλε με βάση τους γενικά παραδεκτούς κανόνες να καταβάλει και (β) σε έλλειψη της προσοχής την οποία μπορούσε με βάση τις γνώσεις και την εμπειρία του να επιδείξει.

 Κωνσταντακόπουλος Γιώργος, MD, PhD

Ψυχίατρος, Επιστημονικός Συνεργάτης Α΄ Ψυχιατρικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών & Institute of Psychiatry, King’s College London

Σοφιανοπούλου Ελένη, PhD

Στατιστικός - Επιδημιολόγος

Τουλούμη Γιώτα, PhD

Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Ιατρικής Στατιστικής και Επιδημιολογίας, Πανεπιστήμιο Αθηνών

Πλουμπίδης Δημήτρης, MD, PhD

Αναπληρωτής Καθηγητής Ψυχιατρικής, Πανεπιστήμιο Αθηνών

Εισαγωγή

Η κατάθλιψη και οι αγχώδεις διαταραχές συνοδεύονται πολύ συχνά από σωματικά συμπτώματα και, αντιστρόφως, συχνά συνοδεύουν σωματικές νόσους. Η αμφίδρομη αυτή σχέση μεταξύ ψυχικών διαταραχών και πληθώρας σωματικών συμπτωμάτων αποτελεί την πιο ισχυρή συνηγορία υπέρ της ολιστικής αντιμετώπισης του ασθενούς.

Η κατάθλιψη και το άγχος συνδέονται με σημαντική μείωση της λειτουργικότητας και της ποιότητας ζωής των ασθενών, συχνότερη χρήση των υπηρεσιών υγείας και αυξημένο κόστος θεραπείας. Γι’ αυτό η αντιμετώπιση καταθλιπτικών και αγχωδών συμπτωμάτων που συνυπάρχουν με σωματικά προβλήματα υγείας, στο πλαίσιο της πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας περίθαλψης αποτελεί σημαντικό παράγοντα ποιότητας στην παροχής υπηρεσιών.

Σημαντικό εμπόδιο για την επίτευξη μιας ολοκληρωμένης αντιμετώπισης του ασθενούς ως ψυχο-σωματικής ολότητας αποτελεί η ελλιπής αναγνώριση του άγχους και της κατάθλιψης από μη-ειδικούς ψυχικής υγείας, και ιδιαίτερα από ιατρούς ειδικοτήτων «πρώτης γραμμής». Βασικές αιτίες του φαινομένου είναι ο περιορισμένος χρόνος αλλά και η περίσσεια αναστολών τόσο από ιατρούς – να διερευνήσουν – όσο και από ασθενείς – να αναφέρουν – ψυχικά βιώματα. Εύχρηστα ερωτηματολόγια για την ανίχνευση του κλινικά σημαντικού άγχους και της κατάθλιψης μπορούν να δώσουν λύση σε αυτό το σημαντικό για τη δημόσια υγεία πρόβλημα. Απαιτείται όμως να συνδυάζουν τα ερωτηματολόγια αυτά τη συντομία με την ευστοχία και ακρίβεια στην αναγνώριση των ψυχικών διαταραχών. Την προσπάθεια επίλυσης αυτού του προβλήματος παρουσιάζει η παρούσα ανασκόπηση.

Μαίρη Μάντση

Υπεύθυνη Ε’ Μονάδας του ΟΚΑΝΑ στο Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ

Ψυχίατρος

Η εξάρτηση από ναρκωτικές ουσίες, είναι ένα πρόβλημα με το οποίο έρχονται αντιμέτωποι συχνά ειδικοί στον χώρο της υγείας διαφόρων ειδικοτήτων λόγω της συννοσηρότητας. Η ανάγκη παραπομπής αυτών των περιστατικών με οδήγησε στο να κάνω μια απόπειρα, να παραθέσω ένα χάρτη των υπηρεσιών που ασχολούνται με την εξάρτηση στην Ελλάδα.

Η πολιτική κατά των ναρκωτικών βασίζεται σε τέσσερις βασικούς πυλώνες:

Στην καταστολή, την πρόληψη, τη θεραπεία  και τη μείωση της βλάβης από τη χρήση ουσιών.

Η καταστολή, με τις διωκτικές αρχές, στοχεύει στη μείωση της προσφοράς αυτών των ουσιών. Καθημερινά δεσμεύονται μεγάλες ποσότητες ουσιών που περνούν τα σύνορα πριν αυτές διατεθούν στην αγορά.

Η πρόληψη με εξειδικευμένα προγράμματα παρέμβασης στοχεύει στη μείωση της ζήτησης των ουσιών αυτών. Τα Κέντρα Πρόληψης των Εξαρτήσεων και Προαγωγής της Ψυχοκοινωνικής Υγείας εφαρμόζουν προγράμματα πρόληψης, βασισμένα στη φιλοσοφία της αγωγής και της προαγωγής της υγείας, και επιδιώκουν την ευαισθητοποίηση των φορέων και των πολιτών των τοπικών κοινωνιών, με σκοπό την ενεργοποίησή τους στον αγώνα της πρόληψης[1].

Θεραπεία και μείωση βλάβης. Μια ποικιλία θεραπευτικών δομών δραστηριοποιούνται στην Ελλάδα προσφέροντας ένα ευρύ φάσμα θεραπειών για την αντιμετώπιση της ουσιοεξάρτησης, προσεγγίζοντας το ζήτημα με διαφορετική  φιλοσοφία,  στόχους και  τρόπο λειτουργίας.

Τα θεραπευτικά προγράμματα στην Ελλάδα είναι [2]:

• Θ.Π με έμφαση στη ψυχοκοινωνική προσέγγιση
• Θ.Π με έμφαση στην ιατροκεντρική προσέγγιση και
• Προγράμματα υπό τη μορφή αυτοβοήθειας.

 Θ.Π με έμφαση στη ψυχοκοινωνική προσέγγιση [3,4]

Η φιλοσοφία των προγραμμάτων με ψυχοκοινωνική προσέγγιση δίνει ιδιαίτερο βάρος στους ψυχολογικούς και κοινωνικούς παράγοντες, θεωρώντας την εξάρτηση σύμπτωμα μίας ψυχολογικής ή κοινωνικής δυσλειτουργίας.

Αυτά είναι οι Θεραπευτικές κοινότητες, τα προγράμματα για εξαρτημένες μητέρες, τα προγράμματα εξωτερικής παρακολούθησης, προγράμματα στο πλαίσιο του σωφρονιστικού συστήματος και ειδικά προγράμματα για έφηβους χρήστες. Οι Θεραπευτικές κοινότητες είναι προγράμματα εσωτερικής διαμονής ενηλίκων. Υπάρχουν δύο τύποι θεραπευτικών κοινοτήτων:

• Κοινότητες αμερικανικού τύπου. Στηρίζονται στις πρώτες ομάδες αυτοβοήθειας εξαρτημένων στις Η.Π.Α (SYNANON,DAYTOP). Κύριο χαρακτηριστικό τους είναι η πρωτοβουλία των πρώην εξαρτημένων με παράλληλο εξοστρακισμό της ιατρικής και της ψυχολογίας από τις μεθόδους τους.
• Κοινότητες ευρωπαϊκού τύπου. Η μεθοδολογία τους προσδιορίζεται από επιστήμες όπως της ιατρικής της ψυχολογίας και της κοινωνιολογίας.

 Οι πρώτες θεραπευτικές κοινότητες στην Ελλάδα ιδρύθηκαν στις αρχές της δεκαετίας του 80 από το ψυχιατρικό νοσοκομείο Αττικής (18 ΑΝΩ) και το κέντρο θεραπείας εξαρτημένων ατόμων (ΚΕΘΕΑ). Και το 1992 ιδρύεται η θεραπευτική κοινότητα στο ΨΝΘ[5].

Οι βασικοί στόχοι των θεραπευτικών κοινοτήτων είναι η απόλυτη αποχή από τις ουσίες, η διερεύνηση των παραγόντων που οδηγούν στην χρήση, η ενίσχυση των ψυχικών και κοινωνικών δεξιοτήτων και η ανάπτυξη νέων μηχανισμών στην αντιμετώπιση των προσωπικών, οικογενειακών και κοινωνικών δυσκολιών χωρίς τη χρήση ουσιών. Απώτερος στόχος η αλλαγή του τρόπου ζωής του χρήστη, η εγκατάλειψη της παραβατικής συμπεριφοράς, η επαγγελματική αποκατάσταση και η κοινωνική επανένταξη.

Για την επίτευξη των στόχων απαιτείται η ενεργή συμμετοχή του χρήστη στο καθημερινό πρόγραμμα, το οποίο περιλαμβάνει ατομική, ομαδική και οικογενειακή θεραπεία, τεχνικές προσωπικής ανάπτυξης, εκπαιδευτικές δραστηριότητες, συνεχή ανάληψη ευθυνών. Απαραίτητη είναι η δέσμευση του ασθενή στο θεραπευτικό συμβόλαιο και η τήρηση των κανόνων που ισχύουν στην κοινότητα.

Προϋποθέσεις για ένταξη στο πρόγραμμα είναι η εθελοντική προσέλευση, η έλλειψη ψυχιατρικού νοσήματος και ηλικία άνω των 18 ετών.

Η Διάρκεια παραμονής στην κοινότητα είναι 6-12 μήνες και ακολουθούνται τρις  θεραπευτικές φάσεις :

• Η φάση της εισαγωγής (3 μήνες)
• Η φάση της εντατικής θεραπείας (3-6)
• Η φάση της επανένταξης (3 μήνες)

Η πρώτη επαφή με την/τον ενδιαφερόμενο γίνεται στο συμβουλευτικό κέντρο. Εκεί ο ενδιαφερόμενος μπορεί να ενημερωθεί και να πάρει μέρος σε ομάδες. Οι συμμετοχή στις ομάδες είναι προϋπόθεση για την ένταξη τους στη κοινότητα. Μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας στη θεραπευτική κοινότητα το μέλος εντάσσεται στο Κέντρο Κοινωνικής Επανένταξης το οποίο αποτελεί και το τελευταίο στάδιο της θεραπείας. Σκοπός της επανένταξης είναι η ομαλή και σταδιακή ένταξη των μελών στο κοινωνικό σύνολο.

Το θεραπευτικό προσωπικό απαρτίζεται τόσο από πρώην χρήστες όσο και από ειδικούς και το ποσοστό τους εξαρτάται από την φιλοσοφία του εκάστοτε προγράμματος. Στα πλαίσια του προγράμματος απασχολείται και προσωπικό διαφόρων ειδικοτήτων καθώς παρέχεται στα μέλη και επαγγελματική κατάρτιση.

Προγράμματα αυτού του τύπου είναι :

• Θεραπευτική κοινότητα ΙΘΑΚΗ
• Θεραπευτική κοινότητα ΚΑΡΤΕΡΩΝ ΤΟΥ Ψ.Ν.Θ
• Τμήμα ψυχολογικής απεξάρτησης τοξικομανών 18 ΑΝΩ Ψ.Ν.Α (Εσωτερικής διαμονής )

Προγράμματα για εξαρτημένους γονείς ανήλικων παιδιών.

Εντάσσονται στις θεραπευτικές κοινότητες δίνοντας την δυνατότητα σε γονείς να παρακολουθήσουν το πρόγραμμα έχοντας μαζί τα παιδιά τους. Αντίστοιχο πρόγραμμα διαθέτει το ΚΕΘΕΑ και το 18 άνω του Ψ.Ν.Α. Θεραπευτικά προγράμματα εξωτερικής παρακολούθησης

Συνδυάζουν διαφορές μορφές συμβουλευτικής ψυχοθεραπείας, ομαδικής ψυχοθεραπείας και οικογενειακής υποστήριξης. Παρουσιάζουν σημαντικές διαφορές μεταξύ τους σε σχέση με την φιλοσοφία της θεραπείας, τις θεραπευτικές μεθόδους και τη σύνθεση του προσωπικού.

Η συχνότητα συμμετοχής στο πρόγραμμα μπορεί να είναι από μία επίσκεψη τη βδομάδα για ψυχοθεραπεία ως καθημερινή παρακολούθηση διαφορετικών θεραπευτικών, εκπαιδευτικών και άλλων δραστηριοτήτων.

Οι αποδεκτές αυτών των υπηρεσιών είναι συνήθως χρήστες εξαρτησιογόνων ουσιών που παρουσιάζουν λειτουργικότητα στον τρόπο ζωής τους και τα οποία είτε δε θέλουν είτε δεν μπορούν να παρακολουθήσουν κάποιο κλειστό θεραπευτικό πρόγραμμα, είναι χρήστες μη οπιοειδών (π.χ. ινδική κάνναβη) ή κάνουν χρήση νέων συνθετικών ουσιών (crystal-meth, ecstasy, crack κ.α.) ή αναβολικών ή κάνουν περιστασιακή χρήση ή είναι απεξαρτημένοι με ανάγκη μακρόχρονης υποστήριξης. Είναι ιδιαίτερα προσιτά σε εξαρτημένους που οι υποχρεώσεις τους δεν τους επιτρέπουν να παρακολουθήσουν προγράμματα κλειστού τύπου. Προγράμματα αυτού του τύπου είναι:

• Μονάδα εξωτερικής θεραπείας του προγράμματος ΙΑΝΟΣ ΤΟΥ Ψ.Ν.Θ.                
• ΚΕΘΕΑ ΔΙΑΒΑΣΗ
• ΚΕΘΕΑ ΚΙΒΩΤΟΣ                                                                                                                       
• Πρόγραμμα εναλλακτικής θεραπείας εξαρτημένων ατόμων ΑΡΓΩ
• Δίκτυο Θεραπευτικών Υπηρεσιών Πάτρας "ΓΕΦΥΡΑ" του ΟΚΑΝΑ     

Προγράμματα στο πλαίσιο του σωφρονιστικού συστήματος. Είναι προγράμματα που εδράζουν μέσα στις φυλακές και βοηθούν εξαρτημένους που έχουν φυλακιστεί να αξιοποιήσουν το χρόνο της φυλάκισης τους ώστε να απεξαρτηθούν. Τα προγράμματα λειτουργούν σε ειδικούς, παραχωρημένους χώρους, με ημερήσιο πρόγραμμα που περιλαμβάνει θεραπεία, εκπαίδευση, κατάρτιση, καθώς και ομάδες εργασίας.

• Πρόγραμμα φυλακών του 18 ΑΝΩ
• ΚΕΘΕΑ ΕΝ ΔΡΑΣΕΙ

Προγράμματα για έφηβους χρήστες.

Απευθύνεται σε εφήβους και νεαρούς ενήλικες έως 24 ετών, ανεξαρτήτως φύλου, θρησκείας ή εθνικότητας που κάνουν πειραματική, περιοδική ή συστηματική χρήση νόμιμων και/ή παράνομων ουσιών.

Σε οικογένειες εφήβων/νέων που κάνουν χρήση ουσιών και στο ευρύτερο περιβάλλον τους.

Σε φορείς της ευρύτερης κοινότητας (σχολεία, αθλητικούς συλλόγους, κ.ά) που έρχονται σε επαφή με εφήβους και αντιμετωπίζουν περιστατικά χρήσης ουσιών, με στόχο την ανάπτυξη δικτύων συνεργασίας.

• ΚΕΘΕΑ ΣΤΡΟΦΗ
• Τμήμα εφήβων 18 ΑΝΩ
• Μονάδα Εφήβων/Νέων Αθήνας «ΑΤΡΑΠΟΣ»

 Στην Ελλάδα σήμερα με βάση τα στοιχεία του ΕΚΤΕΠΝ υπάρχουν:

• 12 θεραπευτικά προγράμματα εσωτερικής διαμονής ενηλίκων

• 31 προγράμματα εξωτερικής διαμονής ενηλίκων

• 15 προγράμματα εξωτερικής παραμονής εφήβων

• 7 θεραπευτικά προγράμματα στο πλαίσιο του σωφρονιστικού συστήματος

• 55 προγράμματα χορήγησης υποκαταστάτων.

 Θ.Π με έμφαση στην ιατροκεντρική προσέγγιση [6,7]

Η ιατροκεντρική προσέγγιση σε αντίθεση με την ψυχοκοινωνική, δίνει έμφαση στους βιολογικούς παράγοντες της εξάρτησης χωρίς να αγνοεί και τους ψυχολογικούς και κοινωνικούς παράγοντες.

Στους Βιολογικοί παράγοντες ανήκουν :

• Η γεννητική προδιάθεση στην εξάρτηση που βρίσκει έκφραση όταν δράσουν ψυχολογικοί και κοινωνικοί παράγοντες.
• Η επίδραση των ψυχοτρόπων ουσιών στους νευροδιαβιβαστές στο σύστημα επιβράβευσης του εγκεφάλου που οδηγεί στην επιθυμία για επανάληψη της χρήση
• Και η δημιουργία ενός <<μεταβολικού συνδρόμου>> μετά από μακροχρόνια χορήγηση οπιοειδών που σχετίζεται με την παραγωγή των ενδορφινών (ουσίες που παράγονται φυσιολογικά από τον οργανισμό). Η παραγωγή τους σταματά όταν κανείς παίρνει οπιούχα εξωγενώς.

Θεραπευτικά προγράμματα με έμφαση στην ιατροκεντρική προσέγγιση είναι Προγράμματα με τη χορήγηση υποκαταστάτων, Προγράμματα χορήγησης ανταγωνιστών (ναλτρεξόνη) και Προγράμματα σωματικής αποτοξίνωσης (detox).

Προγράμματα με τη χορήγηση υποκαταστάτων

Το πρώτο Πειραματικό Πρόγραμμα χορήγησης  μεθαδόνης λειτούργησε το 1965 στην Αμερική και στην Ουψάλα της Σουηδίας. Το 1969 δημιουργούνται μαζικά προγράμματα σε Ολλανδία και Μ. Βρετανία και το 1970 Ελβετία. Την δεκαετία ΄90 έχουμε την ανάπτυξη Προγραμμάτων σε Ιρλανδία, Γερμανία, Γαλλία και Ελλάδα.

Σήμερα η θεραπεία με υποκατάστατα εφαρμόζεται παγκοσμίως ως απάντηση στα νέα δεδομένα στην χρήση ψυχοτρόπων ουσιών :

• Τη ραγδαία αύξηση του αριθμού των χρηστών.
• Την αύξηση των θανάτων από τα ναρκωτικά.
• Την αύξηση της εγκληματικότητας.
• Τη μετάδοση ασθενειών (κίνδυνος για την δημόσια υγεία).
• Την οικονομική εξαθλίωση των χρηστών και των οικογενειών τους.

Η θεραπεία με την χρήση υποκατάστατων απευθύνεται αποκλειστικά σε άτομα εξαρτημένα από οπιούχα (ηρωίνη ,κωδείνη ). Στην Ελλάδα σήμερα την αποκλειστικότητα στη θεραπεία αυτή ,την έχει ο ΟΚΑΝΑ μέσω των θεραπευτικών Μονάδων Φαρμακευτικής Αντιμετώπισης της Εξάρτησης . Λειτουργούν 57 μονάδες πανελλαδικά. Οι περισσότερες μονάδες εδράζουν εντός του ευρύτερου χώρου των νοσοκομείων.

Η δυνατότητα της χορήγησης υποκαταστάτων στην Ελλάδα, δόθηκε με τον νόμο 2161/93. Τα προγράμματα Υποκατάστατων του ΟΚΑΝΑ , άρχισαν να λειτουργούν πιλοτικά το 1995 με ουσία υποκατάστασης τη Μεθαδόνη ( είναι αυτοδιοικούμενο νομικό πρόσωπο ιδιωτικού δικαίου που τελεί υπό την εποπτεία του υπουργείου υγείας). Από τον Μάρτιο του 2001 προστέθηκε και η Βουπρενορφίνη.

Στόχοι των προγραμμάτων υποκατάστασης είναι:

• Ελκυστικότητα ακόμα και σε δύσκολους πληθυσμούς εξαρτημένων.
• Υψηλό ποσοστό συγκράτησης στη θεραπευτική διαδικασία.
• Διακοπή ή μείωση της χρήσης παρανόμων ουσιών αλλά και αλλαγή της χρήσης σε λιγότερο επικίνδυνες μορφές.
• Βελτίωση της υγείας των ασθενών αλλά και προστασία της δημόσιας υγείας από μεταδοτικά νοσήματα, μείωση της εγκληματικότητας, βελτίωση της συμπεριφοράς και των κοινωνικών σχέσεων.
• Επανένταξη των χρηστών στην κοινωνία, επαγγελματική αποκατάσταση και άμβλυνση της περιθωριοποίησης τους.
• Με απώτερο στόχο την πλήρη απεξάρτηση τους και από το υποκατάστατο. 

Τα Θεραπευτικά μέσα των προγραμμάτων είναι η χορήγηση Υποκαταστάτων  των οπιοειδών για την αντιμετώπιση των στερητικών συμπτωμάτων αλλά και της ανάγκης λήψης οπιούχων (craving).

Ψυχοθεραπεία ατομική, ομαδική, οικογενειακή σε όσους ασθενείς επιθυμούν να συνεργαστούν στα πλαίσια μιας ψυχοθεραπευτικής σχέσης και στο χρόνο που οι ίδιοι νιώθουν έτοιμοι γι’ αυτό. Η ψυχοθεραπευτική παρέμβαση κρίνεται ιδιαίτερα σημαντική κατά τα πρώτα στάδια της ένταξης στη θεραπεία και κατά την επιτυχή έξοδο από αυτή. Ο κάθε ασθενής έχει έναν θεραπευτή ως πρόσωπο αναφοράς που είναι διαθέσιμο για τον ασθενή όχι μόνο για όσο χρονικό διάστημα αυτός παρακολουθεί το πρόγραμμα αλλά και μετά την έξοδο του. 

Συνεργασία και διασύνδεση με άλλες κοινωνικές υπηρεσίες με στόχο την επίλυση των κοινωνικών προβλημάτων των ασθενών και προβλημάτων εύρεσης εργασίας.

Επικοινωνία και συνεργασία με εργοδότες που προσφέρουν εργασία σε υπό -θεραπεία ασθενείς όταν οι ίδιοι και οι ασθενείς το επιθυμούν.

Διάγνωση και αντιμετώπιση οργανικών ή ψυχιατρικών νόσων που είναι απότοκες της εξάρτησης ή συνυπάρχουν με αυτή από εξειδικευμένο ιατρικό προσωπικό, παθολόγων και ψυχίατρων.

Παραπομπή των ασθενών στη δευτεροβάθμια ή και τριτοβάθμια περίθαλψη όταν αυτό κρίνεται απαραίτητο.

Παρακολούθηση αυτών μετά την έξοδό τους από το νοσοκομείο ως την πλήρη αποκατάστασή τους και μεταφορά του υποκατάστατου στο σπίτι από εκπαιδευμένο νοσηλευτή όταν η προσέλευσή του στη μονάδα είναι δύσκολη.

Οδοντιατρική περίθαλψη από οδοντίατρο σε ένα πλήρως εξοπλισμένο και σύγχρονο οδοντιατρείο.

Συνεργασία με τα εργαστηριακά τμήματα γενικών νοσοκομείων για τη διενέργεια εργαστηριακών εξετάσεων

 Εκπαίδευση των ασθενών σε θέματα αγωγής υγείας με καθημερινές παρεμβάσεις από το νοσηλευτικό προσωπικό της μονάδας.

Επαγγελματική κατάρτιση στα ΕΚΚΕΕ του ΟΚΑΝΑ

Προϋποθέσεις για ένταξη στο πρόγραμμα είναι η ηλικία άνω των 20 ετών και η

εθελοντική προσέλευση.

Χρόνος παραμονής: Τα προγράμματα υποκαταστάτων είναι εκτός από προγράμματα απεξάρτησης και προγράμματα συντήρησης και μείωσης βλάβης ως εκ τούτου οι ασθενείς έχουν την δυνατότητα να παραμείνουν όσο διάστημα νιώθουν ότι επωφελούνται από αυτά.

Μείωση βλάβης [7]

Ο όρος μείωση βλάβης προσδιορίζει μία ρεαλιστική και ανθρωπιστική προσέγγιση του προβλήματος η οποία περιλαμβάνει δέσμη πρακτικών και στρατηγικών που έχουν ως στόχο τον περιορισμό των συνδεόμενων με την κατάχρηση ουσιών ατομικών και κοινωνικών βλαβών.

Οι δομές και οι δράσεις που στοχεύουν αποκλειστικά στην μείωση βλάβης είναι : η υπηρεσία <<δουλειά στον δρόμο>> (street work), η υπηρεσία ανταλλαγής συριγγών οι σταθμοί φροντίδας εξαρτημένων ατόμων, το Κέντρο βοήθειας και οι τηλεφωνικές γραμμές SOS.

Τα Κέντρα βοήθειας είναι εξοπλισμένα και στελεχωμένα ιατρεία που παρέχουν πρωτοβάθμια περίθαλψη σε χρήστες ουσιών οι οποίοι έχουν ανάγκη από εξειδικευμένη περίθαλψη (κέντρο βοήθειας του ΟΚΑΝΑ στην Αθήνα).

Οι Σταθμοί φροντίδας εξαρτημένων ατόμων αποτελούν ένα οικείο και φιλικό περιβάλλον ποικίλων δραστηριοτήτων. Παρέχουν σε όλους τους χρήστες ουσιών, είτε είναι ενταγμένοι είτε όχι σε κάποιο θεραπευτικό πρόγραμμα τη δυνατότητα να καλύψουν βασικές ανάγκες υγιεινής και να λάβουν ψυχοκοινωνική στήριξη αν το επιθυμούν.

Μονάδα Σωματικής Αποτοξίνωσης (Detox) του προγράμματος ΙΑΝΟΣ

Η σωματική αποτοξίνωση γίνεται σε ειδικά διαμορφωμένη για το σκοπό κλινική, εντός του ΨΝΘ, με δυναμικό 15 θέσεων. Μέσος χρόνος παραμονής στη Μονάδα Σωματικής Αποτοξίνωσης, από 20 έως 30 ημέρες.

Προγράμματα υπό τη μορφή αυτοβοήθειας

Τα κύρια χαρακτηριστικά τους είναι η αυτενέργεια, η  ανάληψη ευθύνης από τους ίδιους τους πολίτες, ο επαναπροσδιορισμός του ρόλου του ειδικού σε εμψυχωτή και σύμβουλο κινητοποιημένων πολιτών και αποστασιοποίηση του από τον παραδοσιακό ρολό της ανάληψης της ολοκληρωτικής ευθύνης για την επίλυση των προβλημάτων.

Πρόκειται για προγράμματα εξωτερικής διαμονής. (πρόγραμμα προαγωγής αυτοβοήθειας ΠΠΑ )

Ομάδες αυτοβοήθειας ΑΑ και ΝΑ βασίζονται στην αλληλοϋποστήριξη εκείνων που αντιμετωπίζουν το πρόβλημα, στην απουσία ειδικών καθώς οι ίδιοι οι ασθενείς είναι ειδικοί να βοηθήσουν τον εαυτό τους και τους άλλους.

Λειτουργούν με βάση τις αρχές της ομαδικής ψυχοθεραπείας και της θεραπείας  που περιγράφεται ως τα <<12 βήματα>>.

Δεν εντάσσονται στο δημόσιο σύστημα υγείας και πρόνοιας και για αυτό δεν έχουν αξιολογηθεί αρκετά.

Εξέλιξη των υπηρεσιών στην Ελλάδα[8]

Συμπέρασμα

Η εξάρτηση από ουσίες είναι μια  ασθένεια με σοβαρές συνέπειες τόσο για τον ίδιο τον ασθενή όσο και για το κοινωνικό σύνολο. Η θεραπεία της είναι μια επίπονη και μακροχρόνια διαδικασία και ο κάθε ασθενής πρέπει να έχει πρόσβαση στη θεραπεία την ώρα που τη χρειάζεται και τη θεραπεία που του ταιριάζει. Οι υπάρχουσες θεραπευτικές θέσεις στην Ελλάδα δεν επαρκούν.

Βιβλιογραφία

1. Κονταξάκης Β. Οδηγός μονάδων πρόληψης και αντιμετώπισης εξαρτητικών καταστάσεων.

2. Ρογκότης Χρήστος. Διδακτορική διατριβή. Μια θεραπευτική πρόταση για την αντιμετώπιση των τοξικοεξαρτήμένων στην Ελλάδα.

3. Μάτσα Κ (1991). Θεραπεία απεξάρτησης. Μια διαδικασία απελευθέρωσης (Τετράδια ψυχιατρικής)

4. Ζαφειρίδης (1991). Οι θεραπευτικές κοινότητες απάντηση στα ναρκωτικά

5. Φωστέρη Μ. Η πρόταση της θεραπευτικής κοινότητας Ιθάκη.

6. Κόκορης Χ. προγράμματα συντήρησης με μεθαδόνη. Εισήγηση σε σεμινάριο υπουργείο υγείας.

7. Γαζγαλίδης Κ. Τα προγράμματα υποκαταστάτων του ΟΚΝΑ (29 Πανελλήνιο Συνέδριο )

8. ΕΠΙΨΥ Ετήσια έκθεση για την κατάσταση του προβλήματος των ναρκωτικών και των οινοπνευματωδών 2010

Παναγιώτα Ν.Τ. Λαζάρου

RN, MHA, PhD, Προϊσταμένη Τμήματος Ελέγχου Ποιότητας, Έρευνας και Συνεχιζόμενης Εκπαίδευσης, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο ΑΤΤΙΚΟΝ

Δρ Χριστίνα Οικονομοπούλου
ΜSc, PhDΔιοίκησης Yπηρεσιών Yγείας, Ελληνικό Ινστιτούτο Παστέρ

 Περίληψη

Βασικός σκοπός της καθιέρωσης μετρήσεων διεργασιών των υπηρεσιών ψυχικής υγείας μέσω δεικτών είναι η απόκτηση της δυνατότητας ελέγχου όλων των παραγόντων που επηρεάζουν κάθε διεργασία όπως το ανθρώπινο δυναμικό, τις μεθόδους εκτέλεσης αυτών, την εισροή πληροφόρησης και τον εξοπλισμό που χρησιμοποιείται. Η διαδικασία αποτίμησης ποιότητας των υπηρεσιών ψυχικής υγείας μέσω δεικτών εξασφαλίζει την παροχή ποιοτικής φροντίδας που είναι μετρήσιμη ώστε να αποδεικνύεται η αξία εφαρμογής της, να ελέγχεται η επίτευξη των προσδοκώμενων αποτελεσμάτων της και να αιτιολογείται η αποδοτικότητα εφαρμογής της, συγκρινόμενη με το κόστος. Απαραίτητη προϋπόθεση για την αποδοτική χρήση των δεικτών είναι η τεκμηρίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών, η πληροφοριακή οργάνωση των υπηρεσιών ψυχικής υγείας και η δέσμευση για συνεχιζόμενη βελτίωση. Οι δείκτες ποιότητας σε αυτές τις υπηρεσίες μπορεί να είναι τόσο σύνθετοι όσο και πάρα πολύ απλοί με εύρος χρήσης από τη συγκριτική αξιολόγηση έως και την αυτοαξιολόγηση. Η επιλογή τους είναι συνάρτηση της υπηρεσίας, των επιδιωκόμενων στόχων της και του επίπεδου αποτίμησης. Αυτό μπορεί να είναι ασθενείς, επαγγελματίες υγείας, εξοπλισμός, σύστημα παροχής και πληθυσμός, διαγνωστικές κατηγορίες νοσημάτων με ανάλογη διαστρωμάτωση σε ειδικές ομάδες πληθυσμού. Οι δείκτες ποιότητας στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας δεν διασφαλίζουν την ποιότητα αλλά επισημαίνουν τα πεδία που χρήζουν βελτίωσης και επιβεβαιώνουν την επιτυχία των ληφθέντων μέτρων.

Λέξεις κλειδιά δείκτες δομής, δείκτες διαδικασίας, δείκτες αποτελέσματος, συγκριτική αξιολόγηση, υπηρεσίες ψυχικής υγείας

ΔΕΙΚΤΕΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΣΤΙΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ 

Στο Ελληνικό Σύστημα Υγείας η ποιότητα δεν είναι γνωστή, δεν μετράται, δεν απαιτείται τεκμηριωμένα από τις κυβερνήσεις, τους χρήστες και τους προμηθευτές και τέλος δεν αμείβεται. Η χώρα μας βρίσκεται στη συμπλήρωση δύο δεκαετιών για τη μεταρρύθμιση των ιδρυματικής μορφής υπηρεσιών ψυχικής υγείας σε κοινοτικής φροντίδας υπηρεσίες για άτομα με ψυχικές διαταραχές. Η βελτίωση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών, ο σεβασμός του ψυχικά ασθενή αλλά και η απαίτηση για συμμόρφωση με τις συστάσεις του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας οδήγησαν πρόσφατα σε διαβούλευση του πλαισίου καθορισμού κριτηρίων και δεικτών διασφάλισης ποιότητας για υπηρεσίες που παρέχονται σε μονάδες ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης.^{17, 18} Με δεδομένο ότι η όλη διαδικασία τελεί υπό εξέλιξη είναι πολύ σημαντική η ταυτόχρονη ενσωμάτωση των μηχανισμών βελτίωσης της ποιότητας.  

Η συμμετοχή του προσωπικού είναι αναγκαία από τα πρώτα στάδια του σχεδιασμού των δεικτών. Χρειάζεται προηγούμενη εκπαίδευση και εξοικείωση του προσωπικού που θα εμπλακεί - το οποίο σε καμία περίπτωση δε θα πρέπει να είναι αποκλειστικά διοικητικό - με απλές μετρήσεις δεικτών καθώς και με τη συλλογή δεδομένων από προηγούμενες πιλοτικές μελέτες, για να μπορέσει να ανταποκριθεί επιτυχώς στη συστηματική μέτρηση, σε βάθος χρόνου, περισσότερων και λεπτομερέστερων δεικτών. Οι δείκτες μετά την αποκτηθείσα εμπειρία, θα πρέπει να μετρούνται πιο αξιόπιστα και συστηματικά ώστε να επιτρέψουν να δοθεί πραγματική εικόνα αποτίμησης της ποιότητας των υπηρεσιών ψυχικής υγείας. Θα πρέπει επίσης οι δυσκολίες που αντιμετωπίζει το προσωπικό κατά την εφαρμογή των δεικτών να καταγράφονται από όλες τις υπηρεσίες και να αναφέρονται στην υπεύθυνη διαχειριστική αρχή.

Η ύπαρξη Ολοκληρωμένου Πληροφοριακού Συστήματος είναι καταλυτική διότι μέσω αυτού θα αντλούνται τα απαιτούμενα στοιχεία και θα γίνονται οι απαιτούμενοι υπολογισμοί. Είναι γεγονός ότι η εγκατάσταση και λειτουργία του εξαρτάται από τη δυνατότητά του να αντεπεξέρχεται σε αλλαγές, σε τρέχουσες και μελλοντικές ανάγκες, δίνοντας αποδεκτή αξιοποίηση της πληροφορίας και συνεχή εμπιστοσύνη του φορέα σε αυτό. Για τους λόγους αυτούς η φάση του σχεδιασμού του πληροφοριακού συστήματος είναι η πλέον δύσκολη με τη μεγαλύτερη απαίτηση προσοχής. Στη χώρα μας έως και σήμερα δεν έχει επιτευχθεί η ενοποίηση των πληροφοριακών συστημάτων ακόμα και στο χώρο της ίδιας υπηρεσίας υγείας, και πολύ περισσότερο σε εθνικό επίπεδο. Από την άλλη η λειτουργικότητά τους φαίνεται να μειώνεται με το βαθμό μη συμμόρφωσης των επαγγελματιών υγείας στην καταχώρηση των απαιτούμενων στοιχείων. Στην προσπάθεια αυτή απαιτείται η συνεργασία με όλα τα τμήματα (νοσηλευτικά, ιατρικά ,διοικητικά) καθώς επίσης συνέπεια, επιμέλεια και πειθαρχία ώστε τα στοιχεία να είναι όσο το δυνατόν πλήρη και ακριβή.

 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

 Η διαδικασία αποτίμησης ποιότητας των υπηρεσιών ψυχικής υγείας μέσω των δεικτών δε θα πρέπει να είναι ένα γεγονός (μιας ημέρας) αλλά μια διαδικασία. Η ποιότητα είναι ευθύνη του οργανισμού ή του τμήματος ποιότητας του οργανισμού αλλά πάνω από όλα είναι ευθύνη του κάθε εργαζόμενου. Οι επαγγελματίες υγείας στο χώρο ψυχικής υγείας είναι οι πρεσβευτές των ψυχικά αρρώστων και σε αυτούς θα πρέπει να στηρίζεται η ποιότητα. Απαραίτητη προϋπόθεση για την αποδοτική χρήση των δεικτών είναι η τεκμηρίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών, η χρήση ηλεκτρονικού φακέλου ψυχιατρικού ασθενή και γενικότερα η πληροφοριακή οργάνωση των υπηρεσιών ψυχικής υγείας.

 Οι δείκτες ποιότητας σε αυτές τις υπηρεσίες μπορεί να είναι τόσο σύνθετοι όσο και πάρα πολύ απλοί με εύρος χρήσης από τη συγκριτική αξιολόγηση έως και την αυτοαξιολόγηση. Αυτό που σίγουρα μένει ως προβληματισμός είναι η διαδικασία επιλογής των δεικτών οι οποίοι μπορεί να είναι πολύ σημαντικοί από άποψη πολιτικής υγείας αλλά προβληματικοί στην εφαρμογή τους είτε λόγω έλλειψης δεδομένων είτε λόγω διαφορετικής κωδικοποίησης αυτών. Άλλα προβλήματα μπορεί να είναι αυτά της ολοκληρωμένης συμπλήρωσης όλων των σχετικών εντύπων και για όλα τα περιστατικά. Ορισμένοι δείκτες μπορεί να μην αποδίδουν τη διάσταση για την οποία σχεδιάσθηκαν όπως για παράδειγμα οι επανεισαγωγές εντός 30 ημερών. Μια επανεισαγωγή μπορεί να έχει προγραμματισθεί, οπόταν και δεν θα πρέπει να προσμετρηθεί στο σχετικό δείκτη. Σε κάποιους άλλους δείκτες μπορεί να εισάγεται εκ των προτέρων μεροληψία όταν δεν είναι ξεκάθαρος ο διαχωρισμός των περιστατικών (για παράδειγμα διαγνώσεις που σχετίζονται με κατάχρηση ουσιών).

 Όποιες και αν είναι οι δυσκολίες που θα παρουσιασθούν από τη φάση σχεδιασμού των δεικτών αποτίμησης ποιότητας εκείνο που απαιτείται από τον φορέα εφαρμογής τους είναι η δέσμευση για συνεχιζόμενη βελτίωση τη στιγμή που η ποιότητα ορίζεται και μετράται και η ιδιαίτερη προσοχή για την επιλογή των κατάλληλων δεικτών ανάλογα με την υπηρεσία αλλά και τους επιδιωκόμενους στόχους της. Οι δείκτες ποιότητας στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας δε διασφαλίζουν την ποιότητα αλλά επισημαίνουν τα πεδία που χρήζουν βελτίωσης. Το ερώτημα που μένει να απαντηθεί κάθε φορά είναι τι προσπάθειες έγιναν για να αποτραπεί ή να μην επαναληφθεί ό,τι ανεπιθύμητο εντοπίσθηκε από τους δείκτες.

 Είναι σημαντικό να υπάρχει ενεργός συμμετοχή του ασθενή και όχι παθητική, τόσο στην αξιολόγηση των υπηρεσιών όσο και στην ανάπτυξή τους.¹⁹ Όλοι επίσης πρέπει να εκπαιδευτούν (όσοι εμπλέκονται στο αντικείμενο) και να κατανοήσουν τη διαδικασία συλλογής για να έχουν κοινή γλώσσα για το τι μετράται και πως.

 Οι δείκτες ποιότητας μετατρέπουν ένα πρακτικό πρόβλημα σε αριθμητικό και στη συνέχεια σε στατιστικό. Κατόπιν ακολουθεί η στατιστική λύση η οποία μεταφράζεται σε πρακτική λύση. Οι δείκτες μπορεί να μην βελτιώσουν την ποιότητα γιατί η φροντίδα υγείας δεν είναι μια διμερής πράξη μεταξύ του επαγγελματία υγείας και του ασθενή αλλά μια αθροιστική διαδικασία μέσα σε ένα επίσημο και ανεπίσημο Σύστημα Υγείας. Οι προσπάθειες βελτίωσης θα πρέπει να υπολογίσουν τις υπάρχουσες δυνάμεις και αδυναμίες του προσωπικού λαμβάνοντας υπόψη ότι τα περισσότερα προβλήματα ποιότητας είναι απότοκος ατελών διαδικασιών και όχι ατομικής αδυναμίας. Επειδή η σύνθεση του συστήματος δεικτών είναι μια εμπειρική διαδικασία υπάρχει πάντα πιθανότητα αποτυχίας και για το λόγο αυτό απαιτείται επανεξέταση - επανασχεδιασμός και εφαρμογή των αναθεωρημένων δεικτών. Ένας άλλος μύθος σχετικά με τους δείκτες είναι ότι η εγκυρότητα του δείκτη δεν ταυτίζεται με την εγκυρότητα της μέτρησης και για αυτό η εύκολη μέτρηση δε σημαίνει και σημαντική μέτρηση. Οι αποτελεσματικότητα των δεικτών ποιότητας αυξάνει σε περιβάλλον που διακρίνεται για τη συνεχή υποστήριξη, τη συνεπή καταγραφή και την αποτελεσματική αξιοποίησή τους. Οι δείκτες αποτίμησης ποιότητας συντελούν στη διαμόρφωση και συνεχή αξιολόγηση της  πολιτικής ψυχικής υγείας θέτοντας ποσοτικούς στόχους, μετρώντας την πρόοδο σε τακτά χρονικά διαστήματα και επαναπροσδιορίζοντας τους στόχους, ή θέτοντας νέους.

 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Juran J, Quality Planning and Analysis, McGraw Hill Publishing Company LTT, New Delhi, 1973
2. Advisory Council on Performance Measurement - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization, The Specifications Manual for National Implementation of Hospital Core Measures, Illinois, 2003
3. Herman R, Stephen LH, Lagodmos G. Selecting process measures for quality improvement in mental healthcare.The evaluation center for mental health services, Agency for healthcare research and quality, 2002
4. Milar J, Mattke S, and the members of the OECD Patient Safety Panel, Selecting indicators for patient safetyat the Health System Level in OECD countries, 2004. Directorate for Employment, Labour and Social Affairs, Employment, Labour and Social Affairs Committee, (OECD Health Technical Papers No 18:DELSA/ELSA/WD/HTP(2004)18)
5. Ricman R, Lancaster D, The clinical guideline process within an managed care organization, International Journal of Technology Assessment in Health Care, 2000, (16) 4:1061-1076
6. Kelley E, Hurst J and the members of the OECD Health Care Quality Indicators Panel, Health care quality indicators project conceptual framework paper, Directorate for Employment, Labour and Social Affairs, Employment, Labour and Social Affairs Committee, (OECD Health Working Papers No 23 DELSA/HEA/WD/HWP (2006) 23)
7. Rapert M, Wren B, Service quality as a competitive opportunity, Journal of Services Marketing, 1994, (12) 3:223-35
8. Chaston I, A comparative study of internal customer management practices within service sector firms and the National Health Service, Journal of Advanced Nursing, 1994, 9:299-308
9. Juran JM, Godfery AB, Juran’s Quality Handbook, 5^th ed. McGraw-Hill, International Publications, 1999
10. Τσάντας Ν, Μωυσιάδης Χ, Μπαγιατίδης Ν, Χατζηπαντελής Θ, Aνάλυση δεδομένων με τη βοήθεια στατιστικών Πακέτων, SPSS, Excel, S-Plus, Εκδόσεις Ζήτη, Θεσσαλονίκη, 1999
11. Royal College of Psychiatrists’Research Unit, Qualitynetworkforinpatient, Servicestandards 2002/2003, London, 2003
12. Hermann R, Leff S, Palmer H, Yang C, Teller T, Provost S, Jakubiak C, Chan J, Quality Measures for Mental Health Care: Results from a National Inventory, Center for Quality Assessment and Improvement in Mental Health, MCR&R 57 (Supplemental: Building Bridges, 1999 & 2000).
13. Hospital Report Research Collaborative Joint Initiative of the OntarioHospital Association and the Government of Ontario, University of Toronto, Hospital Report 2004 Mental Health, Toronto, 2005
14. Hermann R, Mattke S, and the members of the OECD Mental Health Care Panel, Selecting indicators for the quality of mental health care at the health systems level in OECD countries, Directorate for Employment, Labour and Social Affairs, Employment, Labour and Social Affairs Committee, (OECD Health Technical Papers No 17 DELSA/ELSA/WD/HTP(2004) 17)
15. Lawthers J, Wood P, Quality indicator project measures psychiatric care measures Maryland Hospital Association, Clin Perform Qual Health Care, 1996 4(1):38-40.
16. Wieman DA, Jain N, The MHSIP Quality Report Workgroup, The MHSIP Quality Report Toolkit, Mental Health Statistics Improvement Program, A Companion Document for the MHSIP Quality Report May, The Evaluation Center@HSRI, 2005
17. Υπουργείο Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης, Διεύθυνση Ψυχικής Υγείας 2005, Πλαίσιο για τον καθορισμό κριτηρίων και δεικτών διασφάλισης ποιότητας στις Μονάδες Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης,
18. Υπουργείο Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης, Διεύθυνση Ψυχικής Υγείας – Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, Πακέτο οδηγιών για την πολιτική και τις υπηρεσίες υγείας, Βελτίωση της ποιότητας των υπηρεσιών ψυχικής υγείας, 2003
19. Weinstein J, Involving mental health services users in quality assurance, Health Εxpectations, 2006, 9:98-109

Χριστίνα Χατζηδημητρίου

Κλινική Ψυχολόγος

Διδάκτωρ Α.Π.Θ.

Επιστημονική Συνεργάτης Υπηρεσίας Παιδιού και Εφήβου της  Γ. Ψυχιατρικής Κλινικής  του Νοσοκομείου Α.Χ.Ε.Π.Α. Θεσσαλονίκης

Ψυχολόγος στο Πρόγραμμα Πρώιμης Παρέμβασης  για Μικρά Παιδιά με Αναπτυξιακές Δυσκολίες  , Μέριμνα Παιδιού

Εισαγωγή – ορισμός της πρώιμης παρέμβασης

Η πρώιμη παρέμβαση περιλαμβάνει μια σειρά από διεπιστημονικές υπηρεσίες, οι οποίες προσφέρονται σε παιδιά ηλικίας από 0-5χρ, με στόχο να  προωθήσουν την ψυχική υγεία και την ευημερία τους, να ενισχύσουν τις αναδυόμενες ικανότητές τους, να ελαχιστοποιήσουν τις αναπτυξιακές καθυστερήσεις, να αποκαταστήσουν στον μέγιστο δυνατό βαθμό υπάρχουσες ή αναδυόμενες αναπηρίες, να αποτρέψουν λειτουργική επιδείνωση των δυσκολιών και να προωθήσουν τη γονεϊκή και τη συνολικότερη οικογενειακή λειτουργία (Shonkoff & Meisels, 2000).

Οι στόχοι αυτοί επιτυχάνονται προσφέροντας εξατομικευμένες, αναπτυξιακές, εκπαιδευτικές και θεραπευτικές υπηρεσίες για τα παιδιά σε συνδυασμό με παράλληλη υποστήριξη για τις οικογένειές τους (Shonkoff & Meisels, 2000).

Πρώιμη παρέμβαση σε περίπτωση αναπτυξιακών και διάχυτων αναπτυξιακών διαταραχών

Η πρώιμη παρέμβαση φαίνεται να είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική σε περιπτώσεις αναπτυξιακών διαταραχών και διάχυτων αναπτυξιακών διαταραχών (διαταραχές του φάσματος του αυτισμού). Έτσι διάφορα πρόγραμματα έχουν αναπτυχθεί τα τελευταία είκοσι χρόνια, (με συμπεριφορικό κυρίως προσανατολισμό) καθώς οι γνώσεις για τις διαταραχές αυτές εξελισσόνται (Wood, Glaser & Eliez, 2013).

Ο πρώιμος παιδικός αυτισμός είναι μια σοβαρή, διάχυτη,αναπτυξιακή διαταραχη, μια σύνθετη παθολογία της οποίας η αιτιολογία είναι ακόμα άγνωστη. Δεν μπορούμε να συνδέσουμε τον αυτισμό, με γραμμικό τρόπο, με μια μόνη αιτία (μεταβολική, γενετική)  (Hochmann, 2005). Σήμερα κυριαρχεί η υπόθεση ότι ο αυτισμός έχει μια νευροβιολογική αιτία/βάση(l’hypothèse neurobiologique) και οι ερευνητές μιλούν για γενετική ευαλωτότητα (vulnérabilité génétique) (Hochmann, 2012).

Υπάρχουν διάφορες ταξινομήσεις των διάχυτων αναπτυξιακών διαταραχών (DSM-V, ICD-10, CFTMEA, DC:0-3), όμως όλοι οι μελετητές συμφωνούν ότι χαρακτηρίζονται από καθυστερήσεις και αποκλίσεις της ανάπτυξης σε τρεις βασικούς τομείς:

• την κοινωνική αλληλεπίδραση, τις κοινωνικές δεξιότητες
• τη λεκτική και μη λεκτική επικοινωνία
• τη συμπεριφορά (στερεοτυπίες, εμμονές)

(Kaplan & Sadock, 2009).

Χάρη στην πρόοδο των επιστημονικών γνώσεων, η διάγνωση του αυτισμού τίθεται ολοένα και νωρίτερα, σε ορισμένες περιπτώσεις ήδη από την ηλικία των 2 χρόνων. Όμως είναι σημαντικό να έχουμε κατά νου ότι κλινικοί και ερευνητές διαπίστωσαν ότι κάποια παιδιά, ενώ ήταν ακόμα μωρά μας απευθύνουν πρώιμα σημεία ψυχικής οδύνης,  χωρίς να σημαίνει ότι όλα θα εξελιχθούν σε άτομα με αυτισμό. (Delion, 2000, 2012). Έτσι είναι σημαντικό το ζήτημα του πρώιμου εντοπισμού και της κατάλληλης πρώιμης παρέμβασης που θα προταθεί.

Πρώιμη διάγνωση, πρώιμη παρέμβαση

Στην προσχολική ηλικία που είναι η ηλικία της πρώτης διάγνωσης, η στιγμή που οι γονείς θα εντοπίσουν το πρόβλημα και οι ειδικοί θα το ονομάσουν και θα το διαγνώσουν, είναι σημαντικό να έχουμε κατά νου τη σημασία και τον ρόλο του εντοπισμού των πρώιμων σημείων αλλά και της διαφοροδιάγνωσης.

Το ζήτημα αυτό, δηλαδή ο εντοπισμός των πρώιμων σημείων (και άρα η πρώιμη παρέμβαση) σε παιδιά που διατρέχουν «αυτιστικό κίνδυνο», έχει αποτελέσει αντικείμενο πολλών εργασιών, με κυριότερες (στη Γαλλία) τις εργασίες του Didier Houzel, η A. Baghdadli, ο André Carel (Delion, 2000. 2005) και άλλων, ενώ πάρα πολλές μελέτες υπάρχουν και στην αγγλοσαξωνική βιβλιογραφία (Kaplan & Sadock, 2009).

Οι κλινικοί και οι ερευνητές τονίζουν τη σημασία μιας πρώιμης ανίχνευσης αλλά και μιας «συνετής» ανακοίνωσης της διάγνωσης, όπως επισημαίνει ο Γάλλος παιδοψυχίατρος B. Golse (2000), σε ένα «παλιό» αλλά πάντα επίκαιρο κείμενο γύρω από τον «κίνδυνο του αυτισμού και τον κίνδυνο της πρόβλεψης».

Συγκεκριμένα στις ηλικίες αυτές (ιδιαίτερα στα μικρά παιδιά που δεν μιλάνε), η διαφοροδιάγνωση είναι εξαιρετικά σημαντική και απαιτεί μεγάλη προσοχή, καθώς υπάρχουν κοινά σημεία μεταξύ διαφορετικών μεταξύ τους καταστάσεων.

Έτσι είναι απαραίτητος ο έγκαιρος εντοπισμός σημείων – ενδείξεων κινδύνου στα μικρά παιδιά, που μπορεί να λειτουργήσει θετικά επιτρέποντας μια κατάλληλη παρέμβαση και μια ευνοϊκή εξέλιξη του παιδιού, χωρίς, όμως, να υπάρξει μια βιαστική κατάταξη του παιδιού σε μια διαγνωστική κατηγορία, γεγονός που μπορεί να συμβάλλει στην παγίωση και μονιμοποίηση παθολογικών καταστάσεων (Αμπατζόγλου, 2000. Delion, 2000, Golse, 2000).

Η πρώιμη παρέμβαση, είναι επομένως, καλό, να οργανώνεται λαμβάνοντας υπόψη τη στενή σύνδεση ανάπτυξης και ψυχοπαθολογίας στην προσχολική ηλικία καθώς τη βιολογική και ψυχολογική ευπλαστότητα που χαρακτηρίζει την ηλικία αυτή και η οποία επιτρέπει ειδικές παρεμβάσεις (συχνά σύντομες) με πολύτιμα αποτελέσματα (Αμπατζόγλου, Βλαχάκη^[1]),

Βιβλιογραφία

Delion P., (2005). Le dépistage clinique précoce. Introduction à la deuxième édition. In : Les bébés à risque autistique. Paris : ERES.

Delion P., (2000). Τα βρέφη σε αυτιστικό κίνδυνο. Θεσσαλονίκη, University Studio Press.

Golse B., (1998). Από τον κίνδυνο του αυτισμού στον κίνδυνο της πρόβλεψης. Στο: Delion P., (2000). Τα βρέφη σε αυτιστικό κίνδυνο. Θεσσαλονίκη, University Studio Press.

Hochmann J., (2012). Ο παιδικός αυτισμός ανάμεσα στις νευροεπιστήμες και την ψυχανάλυση. Ένα πλαίσιο για πιθανή συζήτηση. Σύναψη, 8, σελ. 38-45.

Hochmann J., (2005). Η αφηγητική στην εργασία με αυτιστικά παιδιά σε οργανωμένο πλαίσιο. Περιοδικό Παιδί και Έφηβος, τόμος 7, τεύχος 2, σελ. 29-43.

Kaplan & Sadock’s (2009). Διάχυτες Αναπτυξιακές Διαταραχές. Στο: Επιτομη Ψυχιατρική Παιδιών και Εφήβων. Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας.

Roberts, J. M. A., & Prior, M. (2006). A review of the research to identify the most effective models of practice in early intervention of children with autism spectrum disorders. Australian Government Department of Health and Ageing, Australia. 

Shonkoff J.P, & Meisels S.J. (2000). Handbook of early childhood intervention. Cambridge University press.

Wood, Glaser & Eliez, (2013). L’autisme -  les nouveaux programmes thérapeutiques. Swiss Archives of Neurology and Psychiatry, 164(1): 13-9.