Χρήστος Πατσιαλάς

Χειρουργός ουρολόγος, FEBU

Λέκτορας Ουρολογίας  Α.Π.Θ.

Περίληψη

Στο παρόν άρθρο αναλύονται  θέματα σχετιζόμενα με την επιδημιολογία, τους παράγοντες κινδύνου για την νόσο, ενώ γίνεται αναφορά σε θέματα που άπτονται της έγκαιρης κλινικο-εργαστηριακής διαγνώσεως και θεραπείας (τόσο της χειρουργικής, όσο και των λοιπών θεραπειών αναλόγως του  σταδίου της νόσου). Επιπροσθέτως γίνονται αναφορές  σε θέματα ποιότητος (quality) στην διάγνωση και θεραπεία της παραπάνω  νόσου.

Εισαγωγή

Ο καρκίνος του προστάτη αποτελεί το συχνότερο συμπαγή όγκο στους άνδρες και τη δεύτερη αιτία θανάτου λόγω κακοήθειας στις ΗΠΑ, καθώς και τον τέταρτο σε συχνότητα όγκο στους άνδρες παγκόσμια. Σπανιότερα εμφανίζεται στην Ασία και συχνότερα στο δυτικό κόσμο (Σκανδιναβία και Βόρειο Αμερική), κάτι που ενισχύει την υπόθεση ότι το περιβάλλον και ο τρόπος ζωής επηρεάζουν την εμφάνιση της νόσου. Η συχνότητα εμφάνισης της νόσου αυξάνεται σταθερά τα τελευταία είκοσι χρόνια. Η θνησιμότητα όμως από τη νόσο μειώνεται από την έναρξη μελέτης του PSA (προστατικό ειδικό αντιγόνο), που οδήγησε στη διάγνωση της νόσου σε αρχικό στάδιο [1,2,3].

Παράγοντες κινδύνου

Η γενετική προδιάθεση και το περιβάλλον παίζουν σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση και την εξέλιξη της νόσου. Οι περισσότερες μορφές καρκίνου του προστάτη έχουν πολυγονιδιακή εξάρτηση, ενώ μερικές πιο σπάνιες κληρονομικές μορφές οφείλονται σε μεταλλάξεις ενός ή λίγων γονιδίων, όπως για παράδειγμα του HPC1 που κωδικοποιεί το ένζυμο RNase L με αντιιική και αντιαποπτωτική δράση. Επίσης, η χρόνια φλεγμονή και ίσως κάποια σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα πιθανόν να έχουν αιτιολογική σχέση εμφάνισης του καρκίνου στον προστάτη. Το οξειδωτικό stress κατά τη φλεγμονή οδηγεί σε ελάττωση της κυτταρικής άμυνας και πιθανόν να συμβάλλει στη διαδικασία της καρκινογένεσης. Ο ρόλος των στεροειδών ορμονών (ανδρογόνα και οιστρογόνα) είναι σημαντικός, κυρίως στην εξέλιξη της πορείας της νόσου, αλλά ακόμα αδιευκρίνιστος σε ό,τι αφορά την καρκινογένεση. Διαιτητικοί παράγοντες όπως η αυξημένη πρόσληψη κορεσμένων λιπαρών ενέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου. Όσον αφορά τους παράγοντες προφύλαξης, είναι υπό μελέτη οι αναστολείς της 5α-αναγωγάσης και αντιοξειδωτικοί παράγοντες όπως το Σελήνιο και η βιταμίνη Ε με δυνητικά προφυλακτική δράση [3].

Διάγνωση

Η διάγνωση τίθεται με τη βιοψία του προστάτη. Γίνεται λήψη ιστοτεμαχίων με λεπτή βελόνη και κατόπιν ιστοπαθολογική εξέταση. Η βιοψία γίνεται υπό υπερηχογραφικό έλεγχο και αντιβιοτική κάλυψη. Η σωστή τεχνική με τη βοήθεια του κατάλληλου τεχνικού εξοπλισμού (διορθικός υπερηχογράφος υψηλής συχνότητας) και επαρκή αριθμό παρακεντημάτων (τουλάχιστον 10-14) έχουν ως αποτέλεσμα τη διάγνωση του καρκίνου σε πρώιμο στάδιο με υψηλό βαθμό ευαισθησίας. Αποτελεί μια άκρως αποτελεσματική και ανώδυνη τεχνική. Ποιοι άνδρες πρέπει να υποβάλλονται σε βιοψία του προστάτη; Η ένδειξη τίθεται από τον ουρολόγο που εκτιμά συγκεκριμένες παραμέτρους. Μια αυξημένη τιμή του PSA (>3ng/ml  μια αυξανόμενη τιμή στην πορεία του χρόνου, σε συνδυασμό με ή χωρίς ένα παθολογικό εύρημα κατά την ψηλάφηση του προστάτη, αποτελούν ένδειξη για βιοψία. Επομένως, η συχνή παρακολούθηση από Ουρολόγο και η τακτική μέτρηση του PSA είναι αναγκαία για την έγκαιρη διάγνωση και αποδεικνύεται σωτήρια καθημερινά για πολλούς άνδρες που έχουν δυνατότητα ίασης. Η έναρξη του προληπτικού ελέγχου πρέπει να γίνεται κατά το 45ο έτος ή κατά το 40ο εφόσον υπάρχει επιβαρημένο οικογενειακό ιστορικό. Τα μεσοδιαστήματα του ελέγχου καθορίζονται από τον Ουρολόγο ανάλογα με τα ευρήματα των εξετάσεων [4,5,6,,7,8,9].

Η ανακάλυψη του PSA έφερε επανάσταση στην πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη. Πριν από την εποχή του τα δύο τρίτα των διεγνωσμένων καρκίνων ήταν τοπικά προχωρημένα ενώ από την εφαρμογή του και μετά το ποσοστό αυτό έπεσε στο ένα τρίτο με αποτέλεσμα περισσότεροι καρκίνοι να είναι δυνητικά θεραπεύσιμοι. Στην  τρέχουσα μελέτη ERSPC (European Randomised Screening for Prostate Cancer)  διαφαίνεται μια μείωση της θνητότητας στην ομάδα ελέγχου κατά 20%. Υπάρχει όμως το πρόβλημα της υπερδιάγνωσης και συνεπώς και της υπερθεραπείας καθώς ο καρκίνος του προστάτη είναι πολύ συχνή παθολογοανατομική οντότητα και δεν υπάρχει προς το παρόν ο δείκτης εκείνος που θα έχει μεγάλη προγνωστική αξία. Παρ’όλα αυτά το PSA  αποτελεί προς το παρόν τον πιο αξιόπιστο βιολογικό δείκτη που διαθέτουμε για την πρώιμη διάγνωση του επιθετικού καρκίνου του προστάτη. Τα τελευταία χρόνια η εφαρμογή απεικονιστικών μεθόδων όπως η μαγνητική τομογραφία του προστάτη και ο συνδυασμός της με τον διορθικό υπέρηχο (MRI-US Fusion Biopsy) φαίνεται να βελτιώνουν τα ποσοστά ανίχνευσης καρκίνου του προστάτη.

Θεραπεία

Η θεραπεία του καρκίνου του προστάτη εξαρτάται από την ηλικία και τη γενικότερη κατάσταση της υγείας του άνδρα, καθώς και από το στάδιο της νόσου. Οριστική ίαση επιτυγχάνεται σε αρχικό στάδιο (νόσος περιορισμένη στον προστάτη) με τη ριζική προστατεκτομή που αποτελεί το «gold standard» των θεραπευτικών επιλογών. Η ορμονοθεραπεία, η ακτινοθεραπεία και η χημειοθεραπεία έχουν βέβαια τη θέση τους όταν η χειρουργική θεραπεία δεν είναι δυνατή. Η ριζική προστατεκτομή πρώτο εφαρμόστηκε πριν από σχεδόν 100 χρόνια και τα τελευταία 25 χρόνια έχει διαδοθεί ευρέως μεταξύ των χειρουργών ουρολόγων με ειδική ογκολογική εκπαίδευση. Αποτελεί μια δύσκολη τεχνικά εγχείρηση και απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή και ικανότητα για καλό ογκολογικό και λειτουργικό αποτέλεσμα. Το κύριο πλεονέκτημα της οπισθοηβικής ριζικής προστατεκτομής με ταυτόχρονο πυελικό λεμφαδενικό καθαρισμό, εφόσον εκτελεσθεί άρτια, είναι ότι προσφέρει τη δυνατότητα ίασης με ελάχιστο τραύμα των γύρω ιστών. Επιπλέον, προσφέρει ακριβή σταδιοποίηση με εξέταση όλου του προστάτη και πιο σίγουρη μετεγχειρητική παρακολούθηση.

 Ο κίνδυνος μιας σοβαρής διεγχειρητικής ή μετεγχειρητικής αιμορραγίας με ανάγκη μετάγγισης αίματος είναι πολύ χαμηλός. Επίσης, η δυνατότητα διατήρησης του σφιγκτηριακού μηχανισμού και των αγγειονευρωδών δεματίων (τα νεύρα που είναι υπεύθυνα για τη στύση) ουσιαστικά ελαχιστοποιούν την πιθανότητα αλλοίωσης της ποιότητας ζωής των ανδρών. Η ακράτεια ούρων που παλαιότερα αποτελούσε τον εφιάλτη των ασθενών, αλλά και των χειρουργών, έχει περιοριστεί με τη σωστή χειρουργική τεχνική σε ένα ελάχιστο ποσοστό 2-3%. Η διατήρηση μιας φυσιολογικής σεξουαλικής λειτουργίας είναι σε μεγάλο ποσοστό εφικτή. Επομένως, η ριζική προστατεκτομή αποτελεί μια ογκολογικά αποτελεσματική και όμως ελάχιστα επεμβατική θεραπευτική παρέμβαση, με σεβασμό στην ποιότητα ζωής του ασθενούς. Η εκτέλεσή της βέβαια απαιτεί την ύπαρξη οργανωμένου κέντρου με εκπαιδευμένο και έμπειρο προσωπικό και την αντίστοιχη υλικοτεχνική υποδομή. Οι διάφορες τεχνικές εφαρμογής ακτινοθεραπείας αποτελούν αξιόπιστη εναλλακτική επιλογή ως αρχική ή ως επικουρική θεραπεία. Η ένδειξη και ο σχεδιασμός είναι αποτέλεσμα συνεργασίας του ουρολόγου και ειδικού ακτινοθεραπευτή στα πλαίσια ογκολογικού συμβουλίου.

Ο μεταστατικός καρκίνος του προστάτη αντιμετωπίζεται από ομάδα ιατρών (ουρολόγος, ογκολόγος, ακτινοθεραπευτής και άλλες ειδικότητες ανάλογα με την αναγκαιότητα παρηγορικών χειρισμών που απαιτούνται).   

Τα τελευταία 25 χρόνια έχει συντελεστεί σημαντική πρόοδος στον τομέα της έγκαιρης διάγνωσης, αλλά και της θεραπείας του καρκίνου του προστάτη. Το όφελος για τους άνδρες τεράστιο! Η ίαση από έναν καρκίνο του προστάτη με παράλληλη διατήρηση της ποιότητας ζωής αποτελούν πραγματικότητα, αρκεί να ακολουθηθεί η σωστή στρατηγική. Η προληπτική εξέταση από ουρολόγο που περιλαμβάνει την ψηλάφηση και την υπερηχογραφική μελέτη του προστάτη με ειδική διορθική κεφαλή, καθώς και μια απλή εξέταση αίματος για προσδιορισμό του PSA, πρέπει να αποτελέσει πάγια τακτική όλων των ανδρών μετά την ηλικία των 45 ετών. Σε περίπτωση περαιτέρω αντιμετώπισης, ένα οργανωμένο κέντρο μπορεί να παράσχει τις ενδεδειγμένες θεραπευτικές λύσεις.Eπιπροσθέτως τα τελευταία, χρόνια εμφανίζονται στην διεθνή βιβλιογραφία όλο και περισσότερα άρθρα με   θέμα την ποιότητα (quality) σε σχέση με την διάγνωση και θεραπεία στον καρκίνο του προστάτη [6,7,8,9,10,11,12,13,14].

Συμπέρασμα

Ο καρκίνος του προστάτη  αποτελεί έναν λίαν συχνό καρκίνο στον ανδρικό πληθυσμό που απαιτεί έγκαιρη διάγνωση και ορθή θεραπεία  για  ελάττωση  των μετεγχειρητικών επιπλοκών, την βελτίωση της ποιότητος ζωής των ασθενών ,αλλά και  την μείωση  ή εξάλειψη μελλοντικά της θνησιμότητος της νόσου. Σκόπιμη  επιπροσθέτως είναι η ανάπτυξη πολιτικών υγείας  για την πρόληψη της νόσου , αλλά και η ενσωμάτωση παραμέτρων  ποιότητος (quality) στην διάγνωση και θεραπεία της νόσου

Βιβλιογραφία

1.Epstein Ji, Chan DW, Sokoll LJ, Non palpable stage T1c prostate cancer, prediction of insignificant disease using free-total prostate specific antigen levels and needle bipsy findings, J urol 1998;160:2407-11
2.Steyerberg EW, Roobol MJ, Kattan MW, van der Kwast TH, de Koning HJ, Schroeder FH.. Prediction of indolent prostate cancer:validation and updating  of a prognostic nomogram, J UROL 2007; 177:107-12
3.http://emedicine.medscape.com/article/1967731-overview#aw2aab6b2b2aa

4.Epstein JI, Walsch PC, Cacrmichael  M, Brendel CB,  Pathologic and clinical findings to predict tumor extend of nonpalpable (stage T1c) prostate cancer. JAMA 1994;271:368-74
5.Kattan MW, Eastham JA, Wjeeler TM, Counceling men with prosate cancer; a nomogram for predicting the presence of small, moderately differentiated, confirmed tumors. J Urol 2003;170:1792-7
6.Schroeder FH, Hugosson J, Roobol MJ. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N Engl J Med 2012;366:981-90
7.Moore CM, Robertson NL, Arsanious N, Image-guided prostate biopsy using magnetic resonance imaging-derived targets; a systematic review. Eur Urol 2013;63:125-40
8.Hussain M, Tangen CM, Berry DL. Intermittent versus continuous androgen deprivation in prostate cancer. N Engl J Med 2013; 368:1314-25
9.Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR (1994) Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6630 men, J Urol 151(5):1283-90
10.http://mdm.sagepub.com/content/30/2/234.short

11.http://prostatecanceruk.org/get-involved/campaign/our-campaigns/quality-care-everywhere

12.http://appliedresearch.cancer.gov/areas/assessment/comwg.html

13.http://www.researchgate.net/publication/26736714_Satisfaction_with_care_a_measure_of_quality_of_care_in_prostate_cancer_patients

14.http://www.researchgate.net/publication/26736714_Satisfaction_with_care_a_measure_of_quality_of_care_in_prostate_cancer_patient