Ο Δρ. Σκεύος Πουλλάς, είναι Διευθυντής Νευροχειρουργός, Τμήμα ενδοσκοπικής και ελάχιστα επεμβατικής, χειρουργικής σπονδυλικής στήλης, Ιατρικό Αθηνών

Η ανθρώπινη σπονδυλική στήληαψηφάτη βαρύτητα και έτσι επιτυγχάνεται  η δίποδη βάδιση. Επιπροσθέτως   λειτουργεί ωςκανάλι –φύλακας  για τις  νευρικές δομές  , ως  γερανός  για την ανύψωσηαλλά και  ως ένα σύστημα κατάλληλο  για την ομαλή και απρόσκοπτο βάδιση. Προιούσης όμως της ηλικίας υφίσταται τις επιδράσεις –φθορές της δράσεως της βαρύτητος (σωματικού βάρους) και της εμβιομηχανικής φορτίσεως μέσω δομικών και νευροχημικών μεταβολών με αποτέλεσμα συχνά να εμφανίζεται άλγος  και λειτουργική έκπτωση με επίπτωση στην καθημέρα διαβίωση και την εργασία όπως  και διαταραχές εκ των νευρικών στοιχείων απότοκες πιέσεως ή παγιδεύσεως  τους   ορισμένες με καταστροφικές επιπτώσεις (εκδήλωση νευρολογικής σημειολογίας)
Το άλγος  στη σπονδυλική στήλη (σπονδυλικής αιτιολογίας άλγος)  είναι συχνά πολυπαραγοντιακό με υπεισερχόμενες  πολύπλευρες παραμέτρους  που περιλαμβάνουν  παράγοντες όπως οι  δομικοί (ανατομικές δομές) οι εμβιομηχανικοί, οι βιοχημικοί, οι ιατρογενείς  αλλά και οι ψυχοκοινωνικές επιδράσεις . Τα ανωτέρω συχνά οδηγούν σε διαγνωστικά και θεραπευτικά διλήμματατόσο πολύπλοκα ώστεη θεραπεία  καταλήγει συχνά να είναι  δύσκολη ήαναποτελεσματική. [1,2]

 Οσον αφορά το άλγος της σπονδυλικής στήλης αυτό πέρα από το σπονδυλογενές άλγος (άλγος οφειλόμενα σε μυοσκελετικά αίτια  ) υπάρχει και το άλγος εκ των νευρικών στοιχείων της περιοχής .Τέλος ενίοτε το άλγος είναι αντανακλαστικό ή οφείλεται σε γενικότερες παθήσεις. Ειδικότερον για την οσφυαλγία (άλγος της οσφύος) και την ισχιαλγία (άλγος κατά μήκος του ισχιακού νεύρου στο σκέλος)  τα αίτια είναι πολυπαραγοντιακά και  αυτά μπορεί να οφείλονται σε βλάβη του μεσοσπονδυλίου  δίσκου, φλεγμονές του δίσκου ή του σπονδύλου,σε  όγκους [πρωτοπαθείς ή μεταστατικούς] , σε οξύ τραύμα ή τραύμα υπερχρήσεως , σε σπονδυλική στένωση ή σε διαταραχές του άξονα της σπονδυλικής στήλης ή σε δισχιδή ράχη ,Επίσης  γενικότερες παθήσεις όπως η ινομυαλγία (διάχυτα μυσκελετικά άλγη-πολλαπλά ευαίσθητα σημεία πιέσεως, διαταραχές ύπνου κλπ), η οστεοπόρωση και τα ρευματικά νοσήματα ( οροαρνητικές σπονδυλαρθροπάθειες κλπ) εκδηλώνονται με  προσβολή και των ιερολαγονίων αρθρώσεων  και με άλγος της περιοχής  .[3]

 Εκ παραλήλου σε κάθε σπονδυλικό άλγος  δεν πρέπει να αγνοηθεί  και άρα να αποκλεισθεί ο αντανακλαστικός πόνος εκ των σπλάγχνων (παγκραεατίτις-χολοκυστίτις, περικαρδίτις, πλευρίτις ,πνευμονία, παθήσεις πλευρών και του στέρνου, νεφρολιθίαση, πυελονεφρίτις, προστατίτις) αλλά  και οι παθήσειες των ισχίων και των παρακειμένων μαλακών μορίων τους [ειδικότερον σε ισχιαλγία , το σύνδρομο του απιοειδούς μυός)  [3] 

 Σκόπιμο επίσης είναι να αποκλεισθούν  και η  οσφυαλγία του ανευρίσματος της αορτής (εκδηλώνεται με κοιλιακό ή άλγος οσφύος και σφύζουσα μάζα, ενώ συχνά παρατηρείται  χρόνια οσφυαλγία) [4], το άλγος ράχης σε  καρκίνο του στομάχου και του παγκρέατος που εκδηλώνεται με σπονδυλικό  πέραν των συμπτωμάτων εκ του πεπτικού [5], αλλά και το ανεύρυσμα  της θωρακικής αορτής το οποίο προιούσης της  αυξήσεως του  εκδηλώνεται εκτός των άλλων με άλγος ράχης [6].

 Εχοντας υπ΄όψιν όλα τα παραπάνω ο θεράπων ιατρός θα μπορέσει να διαφοροδιαγνώσει την ειδική (με σαφή αιτιολογία μία από τις παραπάνω ) από την μη ειδική οσφυαλγία (στην οποία τα συμπτώματα δεν μπορεί να αποδοθούν με σαφήνεια σε συγκεκριμένη αιτία )  και οφείλει να είναι ήτοι α τον αποκλεισμό κατάγματος όγκου, μικροβιακής φλεγμονής ή νευρολογικής σημειολογίας -ειδικότερον ιππουρικής συνδρομής παθήσεις που απαιτούν την περαιτέρω άμεση διερεύνηση και αντιμετώπιση.[7]

 Οσον αφορά  συχνά  την δυσχέρεια  αποδόσεως του άλγους σε  κάποιο ανατομικό μόρφωμα ώστε να επιτευχθεί η ορθή θεραπεία κλασσικό παράδειγμα είναι αυτό της  οσφυαλγίας απότοκης εκφύλισης του μεσοσπονδυλίου δίσκου . Δέον να ληφθεί υπ΄όψιν ότι είναι δυνατόν να παρατηρηθεί  απεικονιστικά δισκική παθολογία ακόμη και σε ασυμπτωματικά άτομα. [βάσει των αναγραφομένων σε ιατρικό άρθρο  (ήδη από το 1990)  το οποίο αφορούσε τον έλεγχο της αυχενικής μοίρας με μαγνητική τομογραφία 63 ασυμπτωματικών ασθενών,σε ποσοστό 19% των ασυμπτωματικών ευρέθησαν ανωμαλίες δίσκου με MRI (14%<40 ετών &28%>40 )] [8,9]

 Οσον αφορά την επιδημιολογία  και τις   οικονομικές επιπτώσεις  της οσφυαλγίας οι ειδικοί έχουν υπολογίσει ότι περίπου το 80% των Αμερικανών θα εμφανίσουν οσφυαλγία κατά τη διάρκεια της ζωής τους . Εξήντα τοις εκατό των ατόμων που πάσχουν από οξεία οσφυαλγία θα ανακάμψει σε 6 εβδομάδες ενώ έως 80-90% αναρρώνουν μέσα σε 12 εβδομάδες. Ωστόσο, η ανάκαμψη των υπόλοιπων ασθενών με οσφυαλγία είναι λιγότερο βέβαια.

 Η οσφυαλγία αποτελεί την πιο ακριβή καλοήθη νόσο στις βιομηχανικές χώρες ενώ η  μετάπτωση σε χρονιότητα συνδυάζεται από αυξημένη νοσηρότητα, αποχή από την εργασία κλπ [3].Αυτός είναι ο λόγος που και ο W.H.O. κάνει ειδική μνεία σε αυτή με τις ακόλουθες φράσεις βάσει μελετών «Η οσφυαλγίαείναιηκύρια αιτίατου περιορισμούδραστηριότηταςκαι αποχής από την εργασία σε  μεγάλο μέρος του κόσμου,  υπεύθυνη για την επιβολήυψηλής  οικονομικήεπιβάρυνσηςστα άτομα, στις οικογένειες, τις  κοινότητες, τις βιομηχανίεςκαιτις κυβερνήσεις. Αρκετέςμελέτες έχουν διεξαχθείστην  Ευρώπη  ως προσπάθεια νααξιολογηθεί ηκοινωνικήκαιοικονομικήεπίπτωσητηςοσφυαλγίας. Στο ΗνωμένοΒασίλειο, η χαμηλή οσφυαλγία αναγνωρίστηκεως ηπιοκοινήαιτία αναπηρίας νεαρών ενηλίκων, μεπερισσότερες από 100 εκατομμύριαεργάσιμες ημέρες να χάνονταιετησίως ενώ στη Σουηδία, ηέρευναέδειξε  ότι η χαμηλήοσφυαλγίαοφειλόταν για τετραπλασιασμότουαριθμούτων απωλεσθέντων ημερώνεργασίας  από7 εκατομμύριατο 1980σε 28 εκατομμύρια  το 1987 (οιόμως, συγγραφείςαναφέρουνότιηύπαρξητωνσυστημάτων κοινωνικήςαποζημίωσηστη Σουηδία θα μπορούσε να ευθύνεταιμερικά γι αυτή την αύξηση) [10,11]

  Βάσει των παραπάνω για  κάθε σπονδυλικό άλγος είναι απαραίτητη η ορθή διάγνωση της αιτίας και της παθολογίας του ώστε να ακολουθηθεί  η ορθή θεραπεία και η περαιτέρω επάνοδος  του ασθενούς στην κατά το δυνατόν προτέρα κατάσταση του .Αυτό έχει σαν συνέπεια  να μειωθούν η νοσηρότητα, οι άσκοπες διαγνωστικές και θεραπευτικές παρεμβάσεις και εν τέλει να εφαρμοσθεί η ενδεδειγμένη θεραπεία ιδίως για το ανατομικό στοιχείο που πάσχει .

 Σημασία έχει συνεπώς  κατ άρχήν α.η λήψη ενός  λεπτομερούς συνολικού ιστορικού του ασθενούς (σωματικών και ψυχικών συμπτωμάτων,  χαρακτήρων του πόνου αλλά και  οικογενειακού ιστορικού κλπ)  β .η   λεπτομερής  κλινική εξέταση , γ .η δυνατότης  αποδόσεως ή μη των συμπτωμάτων ή ευρημάτων αυτών σε συγκεκριμένες ανατομικές δομές δ.η ύπαρξις ή μη  στοιχείων εκ της ψυχικής σφαίρας αλλά και η ύπαρξη σημείων Waddel[3,4] .Τα σημεία αυτά είναι ενδεικτικά ψυχολογικού στοιχείου   χρονίας οσφυαλγίας, υποκρισίας κλπ ,  που   πρέπει να συνεκτιμηθούν ορθά σε συνδυασμό και με τα άλλα στοιχεία που προκύπτουν από το ιστορικό , την κλινική εκτίμηση και τις λοιπές παρακλινικές εξετάσεις ώστε να μην καταλήξουμε σε λανθασμένα συμπεράσματα .

 Αναλυτικά μετά το ιστορικό και την κλινική εξέταση ακολουθεί ο περαιτέρω εργαστηριακός έλεγχος που περιλαμβάνει: [3]

 Α. Aρχικά απλή ακτινογραφία (F/P/oblique) [ σε ασθενείς >50 ετών ,άλγος ηρεμίας, τραύμα ή άλλη παθολογία όγκος φλεγμονή κλπ)  και εργαστηριακές εξετάσεις σε υπόνοια φλεγμονής-όγκου [3]

 Β. Ειδικά σε άλγος πέραν των 6-12 εβδομάδων παρά την αγωγή  συνιστάται περαιτέρω έλεγχος με αξονική τομογραφία (CT) ιδίως για έλεγχο βλάβης των φλοικών οστικών δομών (χρυσούς κανόνας)  ή  όπου έχει αντένδειξη η μαγνητική τομογραφία. Η Μαγνητική τομογραφία εφαρμόζεται για διερεύνηση ιδίως των μαλακών  μορίων και των νευρικών στοιχείων ή σε υπόνοια φλεγμονής ή όγκου, ενώ παρότι δεν αποτελεί αντένδειξη η ύπαρξη μεταλλικού στοιχείου στην σπονδυλική στήλη (προτέρα επέμβαση) ενίοτε η ύπαρξή του δυσχεραίνει την αξία της .[3,13] . Τέλος η έγχυση σκιαστικού σε συνδυασμό με MRI ενδείκνυται για την διερεύνηση μετεγχειρητικής παθολογίας (συμφύσεις –επίπεδο δισκικής βλάβης κλπ)   [14]

 Σε ιστορικό υπονοίας οστικής μεταστάσεως από  πρωτοπαθή εστία χρησιμοποιείται επίσης και το σπινθηρογράφημα 3 φάσεων με Τc 99M. Αυτό επίσης χρησιμεύει  επιπροσθέτως και με την εξέταση του Ga67 –citrate ή του In111 leukocyte σε περιπτώσεις φλεγμονών  9σπονδυλοδισκίτιδες)  και  επιπροσθέτως  με χρήση και μαγνητική τομογραφία στις περιπτώσεις αυτές για την καλύτερη εκτίμηση [12] .

 Αλλη εξέταση είναι η μυελογραφία ή η CTmyelography για έλεγχο νευρικής συμπίεσης (εύρος καναλιού) ή ύπαρξης αραχνοειδίτιδας μετεγχειρητικής  .Βοηθητικές επίσης είναι  η δισκογραφία (αναπαραγωγή του άλγους από έγχυση σκιαστικού/δισκογενής χαρακτήρας του άλγους), αλλά και η διαγνωστική έγχυση αναισθητικού στις οπίσθιες  σπονδυλικές αρθρώσεις  ή τις ιερολαγόνιες οπότε  καθορίζεται και η προέλευση του άλγους

 Σε προεξάρχον άλγος σκέλους   σημαντική βοήθεια προσφέρει και  και ο νευροφυσιολογικός έλεγχος (ΗΜΓ, ταχύτητες αγωγιμότητος, πλεγμογράφημα κ.λ.π.)  ο οποίος  και  εντοπίζει το επίπεδο του πόνου και αποκλείει άλλες νευρομυικές παθήσεις  [3]

 Τέλος, παρότι η MRI και η CT είναι δυνατόν να αποκαλύψουν πολλές παθολογικές καταστάσεις , δεν είναι πάντα σαφές με ποια εκ των καταστάσεων αυτών σχετίζεται η συμπτωματολογία του ασθενούς( κυρίως στις χρόνιες εκφυλιστικές αλλοιώσεις της σπονδυλικής στήλης). Η επεμβατική ενδοσκοπική χειρουργική της σπονδυλικής στήλης με την χρήση των εύκαμπτων ενδοσκοπίων, μας παρέχει την δυνατότητα :

 1.Μέσω της αναπαραγωγής της συμπτωματολογίας να προσδιορισθεί το ύψος της βλάβης  (θετική προγνωστική αξία 87%-100%).

 2.Η σκιαγράφηση τόσο του σπονδυλικού σωλήνα όσο και των τρημάτων μας επιτρέπει να διαχωρίσουμε την ανατομική αρτιότητα των δομών αυτών αλλά και τον καλύτερο διαχωρισμό των οστεοφυτικών αλλοιώσεων από τις συμφύσεις ή άλλων παθολογικών καταστάσεων.

 3.Τέλος, η ενδοσκόπηση μας τεκμηριώνει την διάγνωση αλλά και μας δίνει την δυνατότητα της ταυτόχρονης θεραπείας (εξαΰλωση δισκικού υλικού με Holmium Yag Laser, λύσις συμφύσεων, λήψη βιοπτικού υλικού και διάνοιξη κυστικών εξεργασιών κ.τ.λ.)

 Η μέθοδος της επεμβατικής ενδοσκοπικής προσπέλασης του σπονδυλικού σωλήνα ή και των τρημάτων δια του Ιερού σχίσματος παρά το ότι είναι διαγνωστικώς ανώτερη των σύνηθων νευροαπεικονιστικών τεχνικών (MRI/CT) κυρίως στις χρόνιες εκφυλιστικές αλλοιώσεις της σπονδυλικής στήλης και παρά το γεγονός ότι είναι επεμβατική έχει το πλεονέκτημα ότι προσφέρει διάγνωση και θεραπεία στην ίδια  συνεδρία στην πλειονότητα των περιπτώσεων.

 Συμπερασματικά λόγω της αυξημένης νοσηρότητας, της επίπτωσης στην ποιότητα ζωής, της αποχής από την εργασία αλλά της οικονομικής επιβαρύνσεως των προϋπολογισμών υγείας , το σπονδυλικό άλγος απαιτεί ορθή διάγνωση με εντόπιση του ακριβούς δομικού στοιχείου που προκαλεί το άλγος και βραχύχρονη αποτελεσματική θεραπεία ώστε να επιτευχθεί το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα.

 Βιβλιογραφία

 1.http://emedicine.medscape.com/article/1144130-overview

 2. Wheeler AH, Murrey DB. Spinal pain: pathogenesis, evolutionary mechanisms, and management, in Pappagallo M (ed). The neurological basis of pain. New York: McGraw-Hill; 2005:421-52.

 3. http://www.ninds.nih.gov/disorders/backpain/detail_backpain.htm

 4.http://en.wikipedia.org/wiki/Waddell%27s_signs

 5.http://emedicine.medscape.com/article/1979501-clinical

 6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1121865/

 (Cancer of the stomach and pancreas, BMJ. Dec 15, 2001; 323(7326): 1413–1416).

 7. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/aortic-aneurysm/basics/symptoms/con-20043547

 8. http://www.bmj.com/content/347/bmj.f7432

 9. Χατζηπάυλου Α και συν  Παθήσεις της σπονδυλικής στήλης  Ιατρ.Εκδ. Πασχαλίδης 2006

 10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2398088

 11 . http://www.who.int/medicines/areas/priority_medicines/Ch6_24LBP.pdf

 12  https://www.us.elsevierhealth.com/media/us/samplechapters/9780323041775/Chapter%2002.pdf

 13.http://www.acr.org/~/media/5B165A70F9E342D4B77F0680A573C7ED.pdf

 14. http://www.guideline.gov/content.aspx?id=35145

 Ανακοινώσεις & Δημοσιεύσεις του ιδίου

• Investigation of the Pathology (stenosis) of the lumbar spinal foramen.

         International Congress of Neurosurgery, Sydney Australia, 2001

• «Μελέτη της εκφυλιστικής παθολογίας (στενώσεως) του μεσοσπονδύλιου τρήματος»

  (Πανελλήνιο Συνέδριο ορθοπεδικής, Σάμος 2004)

• « Η επισκληρίδια έγχυση κορτικοστεροειδών και η θερμική βλάβη (radiofrequency lesioning) ως θεραπευτική επιλογή των παθήσεων της σπονδυλικής στήλης».

  Ανακοίνωση στο 19^ο Πανελλήνιο Νευροχειρουργικό Συνέδριο, 2005

• «Ενδοσκοπική αποκατάσταση αποφρακτικής υδροκεφαλίας»

  (43^ο Πανελλήνιο Παιδιατρικό Συνέδριο, 17 – 19 Ιουνίου, 2005)

• «Διαγνωστική και θεραπευτική αξία της επισκληριδογραφίας, ριζιτιδογραφίας και επισκληριδοσκόπησης στο σύνδρομο μετά από αποτυχημένη επέμβαση στην σπονδυλική στήλη».

  (16^ο Πανελλήνιο Συνέδριο Αναισθησιολογίας, Μύκονος, 11-15  Μαϊου 2005)

• « Επισκληριδοσκόπηση : Μία ελάχιστα επεμβατική μέθοδος για την διάγνωση και θεραπεία των εκφυλιστικών παθήσεων της ΟΜΣΣ»

  Ανακοίνωση στο 32^ο Ετήσιο Συνέδριο Σπονδυλικής Στήλης «Ν.Γιαννέστρας – Π.Σμυρνής», 2006.

• «Διάγνωση και θεραπεία των εκφυλιστικών παθήσεων της ΟΜΣΣ με Επισκληριδοσκόπηση».

  Αναρτημένη Ανακοίνωση στο 20^ο Πανελλήνιο Νευροχειρουργικό Συνέδριο, 2006.

• Αλγόριθμος Επεμβατικών τεχνικών στην αντιμετώπιση των  εκφυλιστικών νοσημάτων της σπονδυλικής στήλης πως και πότε.

  Παγκόσμιο συνέδριο πόνου Χανιά Κρήτης 2006.

• Εκφυλιστική παθολογία του μεσοσπονδυλίου δίσκου της ΟΜΣΣ .

  Παγκόσμιο συνέδριο πόνου Χανιά Κρήτης 2006.

• Επίμονη Οσφυαλγία

  Ημερίδα αλγολογίας Ιπποκράτειο νοσοκομείο (Αθήνα 2007)

• Investigation of the pathology (stenosis) of the lumbar Spinal foramen

  Παγκόσμιο συνέδριο ITTS ALBI (Γαλλία 2007)

  (Βραβευμένη εργασία του συνεδρίου).

• Minimal Invasive Surgical methods for disc and foraminal Spinal Stenosis.

  Παγκόσμιο συνέδριο Χειροπρακτικής (Βρυξέλλες 2008)

• Therapeutic algorithm in the Surgical management of low back pain with or with out Sciatica.

  Παγκόσμιο συνέδριο Χειροπρακτικής (Βρυξέλλες 2008)

• Minimal Invasive Surgical methods for foraminal Spinal Stenosis.

  Παναλβανικό συνέδριο Νευροχειρουργικής (Τίρανα 2008)

• Therapeutic Algorithm in the Surgical management of degenerative disc pathology.

  Παναλβανικό συνέδριο Νευροχειρουργικής (Τίρανα 2008)

• Cervical Endoscopic discectomy

  Παναλβανικό συνέδριο Νευροχειρουργικής (Τίρανα 2008)

• Endoscopic Spinal Surgery for degenerative diseases.

  Πανρουμανικό Νευροχειρουργικό συνέδριο με Παγκόσμια συμμέτοχη (Sibiu 2009)