Ο Πέτρος Λαθήρας  είναι πτυχιούχος  οικονομικών με μεταπτυχιακό στις προβλέψεις στην οικονομία και στις επιχειρήσεις και διδακτορικό δίπλωμα στην εφαρμοσμένη οικονομετρία. Έχει επαγγελματική εμπειρία στον ιδιωτικό (επιχειρήσεις κτλ) και δημόσιο τομέα (διδασκαλία σε πτυχιακές σπουδές και μεταπτυχιακά προγράμματα, ως εργολήπτης) με αναφορές στο συγγραφικό επιστημονικό του έργο από διεθνείς οργανισμούς- φορείς, βιβλία και επιστημονικά άρθρα  (π.χ. NASA, IMF, WTOκ.α.). Σήμερα διατηρεί γραφείο υποστήριξης και εκπόνησης  μελετών και στατιστικής ανάλυσης σε διάφορα γνωστικά αντικείμενα και επιστημονικά πεδία.

Τα ευρήματα διάφορων μελετών έχουν υποστηρίξει  την άποψη ότι το ΨΣ συνδέεται άμεσα με εκβάσεις (outcomes)  σχετικές με την εργασία (προσήλωση του εργαζομένου στον οργανισμό η την επιχείρηση , η ικανοποίηση που λαμβάνει από την εργασία, τα κίνητρα που του δίνονται κ.τ.λ. )  οι οποίες επηρεάζουν στη   συνέχεια την παραγωγικότητα και την απόδοση. Ο Guest (2004) πρότεινε ένα αιτιατό μοντέλο (causal model) που συνοψίζει τον παρεμβατικό ρόλο του ΨΣ (PC) και της άμεσης σύνδεσής του με τέτοιες εκβάσεις. Το εν λόγω μοντέλο απεικονίζεται σε μορφή διαγράμματος βηματισμού (path diagram)  στο  σχήμα (1)

Στο επίκεντρο αυτών των σχέσεων μεταξύ του ΨΣ και των εκβάσεων είναι η δικαιοσύνη, η εμπιστοσύνη (fairness & trust) καθώς και ο βαθμός του οποίου γίνεται αντιληπτή η εφαρμογή της συμφωνίας που έχουν κάνει τα δύο συμβαλλόμενα μέρη (delivery of the deal). Είναι σημαντικό να αναγνωριστεί η σημασία αυτών των στοιχείων και του αντίκτυπού τους στη στάση και στη συμπεριφορά του εργαζόμενου ώστε να επεξηγηθούν οι επιδράσεις που ασκεί το ΨΣ στην απόδοση του οργανισμού (organizational performance). Όσο αφορά την εμπιστοσύνη, αναμένεται η επιχείρηση η ο οργανισμός να εμπιστεύεται τους εργαζομένους τους καθότι ήδη έχουν εφαρμοστεί σε αυτούς δέσμες από  συστήματα και πρακτικές  ΔΑΔ(Διοίκησης Ανθρώπινου Δυναμικού)  (Guzzo και Noonan, 1994 Tzafrir και συν., 2004). Σε έρευνα που διεξήχθη στη Μ. Βρετανία σε κρατικούς υπαλλήλους βρέθηκε ότι οι πρακτικές ΔΑΔ συνιστούν σημαντικό προσδιοριστικό παράγοντα της δημιουργίας εμπιστοσύνης.

Σχήμα 1.  Αιτιατό μοντέλο (causal model) της σχέσης  μεταξύ του ΨΣ και των διαφόρων εργασιακών εκβάσεων. (Guest, 2004).

Επιπλέον, η εμπιστοσύνη μεταξύ του οργανισμού και  των εργαζομένων  (system trust)^[1] βρέθηκε να ερμηνεύει τις μεταβολές στην εργασιακή ικανοποίηση, στην προσήλωση στον οργανισμό και στην απόδοση του οργανισμού. Σε πολλές μελέτες που αφορούν το ΨΣ έχει βρεθεί ότι η   εμπιστοσύνη  συνιστά τμήμα  πολύ ζωτικής σημασίας  και είναι  ο κύριος συνδετικός κρίκος μεταξύ των πρακτικών ΔΑΔ που  υιοθετούνται και της απόδοσης του οργανισμού  (Gould-Williams, 2003). Μάλιστα σε παλαιότερη έρευνα έχει  εμφανιστεί ότι εάν το ΨΣ «σπάσει» με οποιοδήποτε τρόπο τότε διακινδυνεύεται  η εμπιστοσύνη μεταξύ των συμβαλλόμενων μερών (Robinson και Rousseau, 1994).

Ο  Robinson (1996) καθόρισε την εμπιστοσύνη   ως «προσδοκίες, υποθέσεις, ή πεποιθήσεις κάποιου ατόμου για την πιθανότητα ότι οι μελλοντικές ενέργειες κάποιου άλλου θα είναι ευεργετικές , ευνοϊκές η τουλάχιστον μη καταστρεπτικές για τα ενδιαφέροντά του συγκεκριμένου ατόμου» (σελ. 575). Σε  έρευνα 60 μελετών, (meta-analysis) βρέθηκε ότι η παραβίαση του ψυχολογικού συμβολαίου σχετίζεται σημαντικά με την εμπιστοσύνη, την εργασιακή εμπιστοσύνη και την προσήλωση του εργαζομένου στον οργανισμό  (Bal και συν., 2008).

Το ΨΣ  είναι  υποκειμενικό στη φύση του. Τόσο ο εργαζόμενος όσο και ο εργοδότης έχουν τα δικά τους «σχήματα»  στο μυαλό τους - συχνά ιεραρχημένα και δομημένα - για την  εκπλήρωση των αμοιβαίων υποσχέσεων και των υποχρεώσεών τους. Αυτά τα σχήματα διαμορφώνονται σε μεγάλο βαθμό σύμφωνα με τις προσωπικές εμπειρίες του ατόμου (η τις εμπειρίες των συναδέλφων), την επιχειρηματική κουλτούρα που διέπει τον οργανισμό, τη δομή του, τους στόχους του, αλλά και από τα προσωπικά χαρακτηριστικά. 
Όλα αυτά αποτελούν στοιχεία δυναμικά που σημαίνει ότι μπορεί να εύκολα να αλλάξουν εάν οι συνθήκες στον οργανισμό αλλάξουν ^[2]. Παραδείγματος χάριν,  κατά τη διάρκεια μιας περιόδου συρρίκνωσης του οργανισμού και μείωσης δαπανών μπορεί να επωμισθούν οι υπάλληλοι με πρόσθετο φορτίο εργασίας. Αυτή η υπερφόρτωση μπορεί να δημιουργήσει συνθήκες στρες αλλά και να οδήγηση ακόμη και στην επαγγελματική εξουθένωση (professional burnout) των εργαζομένων. Με δεδομένη την έλλειψη οποιασδήποτε αποζημίωσης που μπορεί να αποκαταστήσει την ισορροπία, είναι πιθανό  οι εργαζόμενοι να είναι λιγότερο προσηλωμένοι στους στόχους του οργανισμού, να χάσουν την εμπιστοσύνη προς το διοίκηση του οργανισμού και να είναι λιγότερο πιστοί ειδικά εάν το ζήτημα ήταν απρόβλεπτο και παραμένει εκκρεμές. Ας σημειωθεί ότι η εξουθένωση των εργαζομένων  συνδέεται με αρνητικές εκβάσεις όπως συχνές απουσίες από την εργασία η ακόμη και από αποχή, χαμηλότερα επίπεδα προσήλωσης , χαμηλότερη απόδοση και χαμηλότερη εργασιακή ικανοποίηση   (Lee και Ashforth, 1996 Baker και συν., 2004). Σύμφωνα με τον Morrison (1994), η προβλεψιμότητα (predictability) η πίστη (loyalty) και η εμπιστοσύνη (trust) είναι αλληλένδετες και στηρίζουν η μια την άλλη και είναι επίσης βασικά συστατικά για την  επιτυχημένη  σχέση μεταξύ της επιχείρησης και των εργαζομένων. Οι Tzafir και Gur (2007) στην έρευνά τους σε  411 υπαλλήλους και διευθυντές σε οργανισμό υγειονομικής περίθαλψης,  διαπίστωσαν ότι η εμπιστοσύνη προς τη διοίκηση έχει άμεσα επιπτώσεις στην αντιλαμβανόμενη  ποιότητα υπηρεσιών υγείας προς τους ασθενείς αλλά έχει και διαμεσολαβητικό ρόλο στο πως αντιλαμβάνονται οι εργαζόμενοι την επαναπληροφόρηση (feedback) για την  παρεχόμενη ποιότητα υπηρεσιών υγείας. Ας σημειωθεί ότι η ποιότητα συνιστά και μέτρηση απόδοσης (performance outcome). Στα ευρήματά τους, οι εν λογω ερευνητές, υποστήριξαν ότι η παρουσία δικαιοσύνης σε όλο το φάσμα διαδικασιών μέσα στον οργανισμό υγείας  αποτελεί πηγή για την δημιουργία εμπιστοσύνης μεταξύ των υφιστάμενων και των προϊστάμενων. Η  εφαρμογή ενός δίκαιου συστήματος  κυρίως όσο αφορά τις διαδικασίες σημαίνει ότι ο οργανισμός συμπεριφέρεται με σεβασμό στους εργαζομένους (Tzafir και Gur, 2007).

Σύμφωνα με τη θεωρία της ισότητας (equity theory) – η αλλιώς θεωρία δικαιοσύνης-  έχει αποδειχθεί ότι η απουσία η αγνόηση ενός δίκαιου συστήματος μπορεί εύκολα να επιφέρει επιβλαβή επίδραση στο ΨΣ λόγω του γεγονότος  ότι η αδικία (inequity) συνδέεται με  έννοιες όπως  η εργασιακή ικανοποίηση, η απουσία από την εργασία, και την προσήλωση στον οργανισμό  (Metawie και Gilman, 2005 Sonnentag, 2002)^.  η έλλειψη των οποίων στη συνέχεια  μπορεί να οδηγήσει σε αρνητικά αποτελέσματα απόδοσης (Sonnentag, 2002,  σελ. 333). Όλες αυτές οι σχετικές με την απασχόληση μεταβλητές (προσήλωση κτλ) είναι αλληλένδετες και ενισχύουν η μια την άλλη.

Βιβλιογραφία

Bakker, A.B.,   Demerouti, E. and  Verbeke, W., (2004).  Using the job demands-resources model to predict burnout and performance, Human Resource Management, Spring , 43(1), pp. 83–104.

Bal , P.M.,  De Lange, A.H., Jansen, P.G.W.  and  Van Der Velde, M.E.G.,  (2008). Psychological contract breach and job attitudes: A meta-analysis of age as a moderator, Journal of Vocational Behavior, 72, pp. 143–158.

Gould-Williams , J., (2003). The importance of HR practices and workplace trust in achieving superior performance: a study of public-sector organizations, International   Journal  of  Human  Resource Management, 14(1),  February , pp. 28-54.

Guest, D.E.,  (2004). The Psychology of the Employment Relationship: An Analysis Based on the Psychological Contract, Applied Psychology: An International Review, 53,(4), pp. 541–555.

Gusso R.A., and Noonan, K.A., (1994). Human Resource Practices as communication and the psychological contract, Human  Resource Management,  33(3), pp. 447-462

Lee R.T.. and  Ashforth,  B.E., (1996). A meta-analytic examination of the correlates of the three dimensions of job burnout, Journal of  Applied  Psychology,  81(2), pp. 123-33.

Metawie M. and  Gilman, M., (2005). Problems with the implementation of performance Measurement systems in the public sector where Performance is linked to pay: a literature review drawn from the UK,  3rd Conference on Performance Measurements and Management Control, Nice September 22-23, at: http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.104.9267&rep=rep1&type=pdf

Morrison, D. E. (1994).  Psychological contracts and change, Human Resource Management,  33( 3), pp.  353-372.

Robinson, S.  and Rousseau, D.,  (1994). Violating the psychological contract: not the exception but the norm,  Journal of Organizational Behaviour, 15, pp. 245-259.

Sonnentag S.,  (2002). Psychological Management of Individual performance, John Wiley and Sons Ltd.

Tzafrir, S. S. and Gur, A. B. A., (2007). HRM Practices and Perceived Service Quality: The Role of Trust as a Mediator, Research and Practice in Human Resource Management, 15(2), pp.1-20.

Tzafrir, S.S.,  Gedaliahu H. Harel, Yehuda Baruch, Shimon L. Dolan (2004). The consequences of emerging HRM practices for employees’ trust in their managers, Personnel Review, 33(6),  pp. 628-647.

Ο Πέτρος Λαθήρας  είναι πτυχιούχος  οικονομικών με μεταπτυχιακό στις προβλέψεις στην οικονομία και στις επιχειρήσεις και διδακτορικό δίπλωμα στην εφαρμοσμένη οικονομετρία. Έχει επαγγελματική εμπειρία στον ιδιωτικό (επιχειρήσεις κτλ) και δημόσιο τομέα (διδασκαλία σε πτυχιακές σπουδές και μεταπτυχιακά προγράμματα, ως εργολήπτης) με αναφορές στο συγγραφικό επιστημονικό του έργο από διεθνείς οργανισμούς- φορείς, βιβλία και επιστημονικά άρθρα. Σήμερα διατηρεί γραφείο υποστήριξης και εκπόνησης  μελετών και στατιστικής ανάλυσης σε διάφορα γνωστικά αντικείμενα και επιστημονικά πεδία. 

Email:statistaid@gmail.com

Είναι ευρέως γνωστό ότι ένας οργανισμός  επιχείρηση συνιστά μια ζωντανή οντότητα. Οι Huczynski και Buchanan περιγράφουν τους οργανισμούς  ως «σύνολα συνεχόμενων σχέσεων, στα οποία  χρησιμοποιούνται   διάφορες τεχνολογίες  μέσα στις οποίες οι άνθρωποι συνεργάζονται για να επιτύχουν στόχους που ειδάλλως δεν θα ήταν επιτεύξιμοι …..» (σελ. 7). Σύμφωνα με τον Laitinen (2002) (αναφ.  σε O'Regan και Ghobadian, 2003) η  απόδοση «μπορεί να οριστεί ως η δυνατότητα ενός αντικειμένου να παράγει αποτελέσματα σε μια διάσταση που καθορίζεται, εκ των προτέρων σε σχέση με έναν στόχο». Εντούτοις, μέσα στο  πλαίσιο ενός οργανισμού η έννοια και η μέτρηση της απόδοσης ενός οργανισμού  είναι πολυδιάστατες και διαφέρουν στο περιεχόμενό τους και τη σημασία τους  ανάλογα με εάν αναφέρεται στα προϊόντα (π.χ. κερδοφορία) στις υπηρεσίες (π.χ. αντιληπτή ποιότητα υπηρεσιών) ή στον ιδιωτικό τομέα (π.χ. μερίδιο αγοράς, παραγωγικότητα υπαλλήλων) ή στο δημόσιο τομέα (π.χ.  θνησιμότητα ασθενών στα νοσοκομεία, ικανοποίηση υπαλλήλων).  Γενικά,  η μέτρηση της απόδοσης μπορεί να οριστεί ως «ο τρόπος που ένας οργανισμός  κάνει  τους στόχους του πράξη»  (Flapper et al, 1996   αναφ. σε O'Regan και Ghobadian, 2003).  Στο παρελθόν έχει αναφερθεί ότι οι μελέτες για τον προσδιορισμό των καθοριστικών παραγόντων που διαμορφώνουν την απόδοση  ενός οργανισμού είναι μάλλον περιορισμένος (West 2001). 

Οι ρίζες της έννοιας του ψυχολογικού  συμβολαίου (ΨΣ) βρίσκονται στην εργασία του Argyris (1960) και στη κοινωνική θεωρία ανταλλαγής (social exchange theory) και σχεδόν τα τελευταία 30 χρόνια έλαβε μικρή προσοχή (Guest 2004).Οι  διαρθρωτικές  αλλαγές στο παγκόσμιο επειχηριματίκό πεδίο προς το τέλος της δεκαετίας του '80 και στις αρχές   της δεκαετίας του '90 και το περιβάλλον εργασίας επανέφεραν  την έννοια του  ψυχολογικού  συμβολαίου (ΨΣ) προσαρμοσμένο στις νέες ανάγκες.

Αν και δεν υπάρχει πλήρης συναίνεση μεταξύ των ερευνητών στον καθορισμό του περιεχομένου της έννοιας του  ΨΣ (Guest, 1998;  Guest & Conway, 2002; Conway & Briner, 2005), ένας ευρύς ορισμός δίνεται από τους Rousseau & Tijoriwala (1998) που  το καθορίζουν ως: « η πεποίθηση που έχει ένα άτομο για τις αμοιβαίες υποχρεώσεις μεταξύ αυτού  και ενός άλλου συμβαλλόμενου μέρους όπως για παράδειγμα ένας εργοδότης». Αυτή η πεποίθηση συνδέεται  με την αντίληψη ότι έχει πραγματοποιηθεί μια  υπόσχεση  (π.χ. σχετικά με την απασχόληση ενός ατόμου η με τις ευκαιρίες σταδιοδρομίας του)  σε αντάλλαγμα με μια άλλη θεώρηση (π.χ. αποδοχή της θέσης εργασίας και αποποίηση άλλων προσφορών εργασίας) δεσμεύοντας έτσι  τα συμβαλλόμενα μέρη σε κάποιο σύνολο αμοιβαίων υποχρεώσεων» (σελ. 679). Με άλλα λόγια, «το ψυχολογικό συμβόλαιο έχει να κάνει με αντιλήψεις, προσδοκίες, πεποιθήσεις, υποσχέσεις η υποχρεώσεις» (Guest,1998, σελ. 651). Οι Rousseau και Wade-benzoni, (1994) δηλώνουν ότι το ψυχολογικό συμβόλαιο  δρα μέσα στο χρόνο  για να στηρίξει την σχέση εργασίας (μεταξύ εργαζόμενου και εργοδότη).  Ομοίως, ο Morrison (1994) αναφέρει ότι το ψυχολογικό συμβόλαιο  επιτρέπει στο τμήμα εκείνο των οργανισμών που συνίσταται από ανθρώπινο δυναμικό να λειτουργήσει ομαλά και είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε περιόδους  αβεβαιότητας και παρουσίας κινδύνου (risk) όπως για παράδειγμα κατά τη διάρκεια μιας  εταιρικής αναδόμησης-αναδιάρθρωσης.

Αν και οι έρευνες υποστηρίζουν  την ύπαρξη  διαφορετικού τύπου  (π.χ. Janssens και λοιποί. , το 2003) και διαφορετικών μορφών  (Rousseau και Tijoriwala, 1998) ψυχολογικών συμβολαίων,  γενικά είναι αποδεκτό ότι το ψυχολογικό συμβόλαιο περιέχει αμφότερα  συναλλακτικά στοιχεία  και στοιχεία που έχουν να κάνουν με τις ανθρώπινες σχέσεις. Και τα δύο, μπορούν να αλληλεπιδράσουν το ένα με το άλλο (Guzzo και Nooman, 1994). Τα συναλλακτικά συμβόλαια (transactional contracts)  περιέχουν τους όρους ανταλλαγής  (συνήθως  χρηματικής αξίας, π.χ. μισθός) των δύο συμβαλλόμενων μερών. Τα εν λόγω συμβόλαια  είναι μικρής διάρκειας και με συγκεκριμένες απαιτήσεις απόδοσης  (Rousseau  & Wade-Benzoni, 1994).  Τα συμβόλαια που αφορούν τις ανθρώπινες σχέσεις (relational contracts)   είναι λιγότερο σαφή και περιέχουν όρους που δεν μπορούν να εκτιμηθούν άμεσα από τα συμβαλλόμενα μέρη και αναφέρονται στην ευρύτερη σχέση μεταξύ του εργαζόμενου και του οργανισμού. (Guzzo και Nooman, 1994). Μέσα στο πλαίσιο της εν λόγω σχέσης οι απαιτήσεις  για την  αποδοτικότητα είναι επίσης ασαφείς  (Rousseau και Wade- Benzoni, 1994). Ένα συμβόλαιο σχέσεων (relational contract) αναπτύσσεται μέσω του συναισθήματος της αμοιβαίας δέσμευσης των δύο μερών, να υποστηρίζει το ένα άλλο και να ενθαρρύνει την αμοιβαία εμπιστοσύνη και τη προσήλωση (Rousseau και Tijorwala, 1999).  Αντίθετα το συναλλακτικό συμβόλαιο (transcational contract)  καθοδηγείται από στερεότυπες η οικονομικές δεσμεύσεις μεταξύ του εργοδότη και των εργαζομένων (Rousseau και Tijorwala, 1999). Σύμφωνα με το εν λόγω συμβόλαιο όταν ο υπάλληλος αποφασίζει να συνεργαστεί με μια επιχείρηση ή μια επιχείρηση να μισθώσει έναν υπάλληλο, υπάρχει αμοιβαία μια συγκεκριμένη διαπραγμάτευση (δούνε και λαβείν). Κατά τη διάρκεια αυτής της αμοιβαίας ανταλλαγής, δημιουργείται ένα σύνολο συγκεκριμένων προσδοκιών  και από τις δύο πλευρές, σχετικά με τι  κάθε μια από τις δύο πλευρές είναι πρόθυμη να δώση και να πάρει. Ειδικότερα, ο εργοδότης αναμένει την ποιότητα και την απόδοση σε μια συγκεκριμένη περιοχή εργασίας ενώ ο υπάλληλος αναμένει τη λήψη  συγκεκριμένων ανταμοιβών που θα ικανοποιήσουν ορισμένες ανάγκες του. Ο υπάλληλος προσφέρει στην προσπάθεια της  επιχείρησης, τις δεξιότητες του, τη γνώση του , την προσήλωση και τη δημιουργικότητα τον, παράγοντες που τον κάνουν πολύτιμο πόρο  για την επιχείρηση. Από την άλλη πλευρά, η επιχείρηση προσφέρει τα κίνητρα όπως το μισθό, τις πρόσθετες ανταμοιβές, τα σύμβολα γοήτρου, την επιτυχία, και την ασφάλεια, στοχεύοντας ταυτόχρονα  στη συμμετοχή του υπαλλήλου στην επιδίωξη των στόχων της επιχείρησης. Είναι εύλογο ότι για να αξιολογηθούν αυτές οι ανταμοιβές που παρέχονται από την επιχείρηση θα πρέπει να έχουν σημασία για τον εργαζόμενο, δηλαδή να ικανοποιούν συγκεκριμένες ανάγκες του. 

Η έννοια του ΨΣ είναι πολυδιάστατη και σύνθετη. Το πεδίο του  καλύπτει ιδεολογικές τοποθετήσεις, ανθρώπινες συμπεριφορές και ψυχολογία^.  εκτείνεται στις  σχετικές με  την εργασία δραστηριότητες , στους ατομικούς παράγοντες όπως επίσης και σε εκείνους τους παράγοντες που αφορούν τον οργανισμό . Όλα αυτά τα στοιχεία  αλληλεπιδρούν και ενισχύουν συχνά το ένα το άλλο  με τρόπο δυναμικό ο οποίος σε σημαντικό βαθμό αντανακλά τις  εσωτερικές (π.χ. συρρίκνωση του οργανισμού) και εξωτερικές περιστάσεις  (π.χ. αλλαγές στην αγορά εργασίας).

Ο προσδιορισμός του αντίκτυπου του ΨΣ στην απόδοση ενός οργανισμού αποτελεί πρόκληση αλλά και δύσκολος στόχος να επιτευχθεί.  Ένας τρόπος να αναγνωριστεί  και να μετρηθεί η σχέση του ΨΣ με την απόδοση ενός οργανισμού (organizational performance) , θα μπορούσε να γίνει με την κατασκευή ενός συνόλου μεταβλητών που ευθυγραμμίζονται με:  τους στρατηγικούς στόχους ενός οργανισμού,  την κουλτούρα που τον διέπει, την οργανωτική δομή του, και τις πρακτικές διοίκησης ανθρώπινου δυναμικού που ακολουθούνται. Όλοι αυτοί οι παράγοντες επιδρούν στην απόδοση του  οργανισμού  έχοντας ως ενδιάμεσους παράγοντες (mediators)  επιρροής, τα βασικά στοιχεία του ΨΣ και τις άμεσες επιδράσεις των στις σχετικές με την εργασία εκβάσεις.  Αυτού του είδους η ποσοτική προσέγγιση μπορεί να συνδεθεί με  έρευνες (π.χ.. ερωτηματολόγιο) και να εμπλουτισθεί με  ποιοτικά στοιχεία (π.χ. συνεντεύξεις). Κατά την άποψη μου ανεξάρτητα από τον τρόπο με τον οποίο θα μετρηθεί η απόδοση ενός οργανισμού  (οικονομικά μεγέθη  ή μη-οικονομικά), η σε ποιο τομέα (δημόσιο ή ιδιωτικό) ανήκει, η ποιος είναι  ο τύπος σύμβασης απασχόλησης (μόνιμης ή προσωρινής), η έμφαση  θα πρέπει  να δοθεί στα δύο σημαντικότερα ενδογενή στοιχεία του ΨΣ  που είναι η εμπιστοσύνη και η δικαιοσύνη.

Βιβλιογραφία

Conway, N. and  Briner, R.B. (2002). A daily diary study of affective responses to psychological contract violation and exceeded promises, Journal of Organizational Behavior, 23, pp. 287-302.

Guest, D.,  (1998).  Is the psychological contract worth taking seriously? Journal of Organizational Behavior, 19, pp. 649-664.

Guest, D.E. , and Conway, N. (2002). Communicating the psychological contract: An employer perspective, Human Resource Management Journal, 12, pp.22-38.

Guest, D.E.,  (2004). The Psychology of the Employment Relationship: An Analysis Based on the Psychological Contract, Applied Psychology: An International Review, 53,(4), pp. 541–555.

Guest, D.E.,  (2004). The Psychology of the Employment Relationship: An Analysis Based on the Psychological Contract, Applied Psychology: An International Review, 53,(4), pp. 541–555.

Gusso R.A., and Noonan, K.A., (1994). Human Resource Practices as communication and the psychological contract, Human  Resource Management,  33(3), pp. 447-462

Huczinksi, A. and  Buchannan, J., (1991). Organizational Behaviour: An introductory text , 2^nd ed. London: Prentice Hall.

Janssens, M., Sels, L., and Van de Brande, I., (2003). Multiple types of psychological contracts: A six cluster solution, Human Relations, 56 (11), pp.1349-1378. 

Morrison, D. E. (1994).  Psychological contracts and change, Human Resource Management,  33( 3), pp.  353-372.

O’Regan, N. and  Ghobadian, A. (2003). Strategic planning—a comparison of high and low technology  manufacturing small firms, Technovation XX (2003) XXX-XXX.

Rousseau, D M, & Wade-Benzoni, K (1994). Linking strategy and human resource practices: how employee and customer contracts are created,  Human Resource Management, 33(3), pp. 463-489.

Rousseau, D. and  Tijoriwala, S., (1998) Assessing psychological contracts: Issues, alternatives and measures, Journal of Organizational Behavior, 19, pp. 679-695.

Rousseau, D.M., (1997). Organizational Behavior in the new organizational era, Annual Review of Psychology, 48, pp. 515-546.

Δρ. ΙΛΙΑ  ΘΕΟΤΟΚΑ

Κλινική Νευροψυχολόγος

Αιγινήτειο Νοσοκομείο

Η Ιλια Θεοτοκά είναι Κλινική Ψυχολόγος και Ψυχοθεραπεύτρια. Έκανε τις πτυχιακές της και μεταπτυχιακές της σπουδές στην Κλινική και Εξελικτική Ψυχολογία στη Σχολή Ψυχολογίας του Πανεπιστημίου της Γενεύης στην Ελβετία. Η διδακτορική της διατριβή αφορούσε την κατάθλιψη των ενηλίκων. Εργάστηκε αρχικά στη Πανεπιστημιακή Ψυχιατρική Υπηρεσία για το Παιδί και τον Έφηβο στη Λωζάνη Ελβετίας και στην Ελλάδα στο Ψυχιατρικό Νοσοκομείο Αττικής «Δρομοκαΐτειο» για 6 χρόνια. Τα Τελευταία 15 χρόνια εργάζεται στην Ψυχιατρική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών, στο Αιγινήτειο Νοσοκομείο. Διατηρεί ιδιωτικό γραφείο από το 1994. Έχει διδάξει Ψυχολογία σε πολλά εκπαιδευτικά ιδρύματα (Σχολή Αξιωματικών Ελληνικής Αστυνομίας, Περιφερειακά Εκπαιδευτικά Κέντρα για Δασκάλους και Καθηγητές Μέσης Εκπαίδευσης, Σχολή  Δημόσιας Υγείας, Οδοντιατρική Σχολή Αθηνών κλπ). Είναι συγγραφέας πολλών επιστημονικών άρθρων και κεφαλαίων σε ελληνικά και ξένα επιστημονικά περιοδικά και βιβλία. Έχει συμμετάσχει  ως ομιλήτρια σε πάνω από 200 ελληνικά και ξένα συνέδρια.

Αναστάσιος Ωρολογάς

Καθηγητής Νευρολογίας Α.Π.Θ.

Διευθυντής Α’ Νευρολογικής Κλινικής Α.Π.Θ – Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ

Πρόεδρος Δ.Σ. της Ελληνικής Εταιρείας για την Σκλήρυνση κατά Πλάκας

Η κατά πλάκας σκλήρυνση είναι μία συχνή νόσος  με συχνότητα 30 ασθενείς κάθε100.000 άτομα πληθυσμού και με αριθμό 2-2,5 εκατομμύρια παγκοσμίως με διαφορετική όμως συχνότητα ανά γεωγραφική μήκος. Στην Ελλάδα υπολογίζεται ότι  υπάρχουν 12.000 περίπου ασθενείς.

Η νόσος είναι αγνώστου αιτίας  οφειλόμενη σε συνδυασμό περιβαλλοντικών και γενετικών παραγόντων .

Η κατά πλάκας σκλήρυνση (Κ.Π.Σ.) αποτελεί μία νόσο με ευρύ κλινικό φάσμα εκδηλώσεων όπως  οπτικές διαταραχές, κινητικές ή αισθητικές διαταραχές, διαταραχές καταπόσεως ή ομιλίας, οξύ ή χρόνιο άλγος, κόπωση, κατάθλιψη ή διαταραχές διαθέσεως  κ.α

Εκδηλώνεται με δύο τρόπους αρχικά, είτε με επεισόδια οξείας επιδεινώσεως διαρκείας από μέρες έως μήνες  με επακόλουθη βελτίωση (85%) ή με βαθμιαία επιδείνωση προιόντως του χρόνου άνευ περιόδων βελτιώσεως (15%),  ή με συνδυασμό αυτών.

Κατά τον ορισμό του Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας, η «χρονία νόσος»  είναι η  νόσος με μεγάλη διάρκεια, σύμφωνα δε με τον ιστότοπο της Natiοnal Multiple Sclerosis society η Κ.Π.Σ. αποτελεί μία χρονία και προκαλούσα αναπηρία νόσος. 

Η δημιουργία των δικτύων υποστήριξης αποσκοπεί στην παροχή μιας φιλικής ατμόσφαιρας όπου οι συμμετέχοντες  μπορούν να μοιράζονται τα καθημερινά βάρη τους και ειδικότερον τους δίδονται πληροφορίες σχετικά με την νόσο και τις νέες θεραπείες . Σε αυτά διδάσκονται  δεξιότητες αντιμετώπισης, βοηθώντας τους πάσχοντες  στον περιορισμό  του άγχους και της απομονώσεως. Αυτό οφείλεται στο ότι υπάρχει ένα μέρος για τους  πάσχοντες  τους συγγενείς και τους φροντιστές τους, όπου μοιράζονται κοινές ανησυχίες και βρίσκουν κατανόηση και συναισθηματική υποστήριξη.

Σε αντίθεση με την ομαδική θεραπεία ή άλλες μορφές ψυχοθεραπείας, οι ομάδες υποστήριξης δεν επικεντρώνουν τις προσπάθειές τους στην πραγματοποίηση ουσιαστικών αλλαγών στην προσωπικότητα των μελών τους.

Σύμφωνα με την μελέτη των Ilona Juraskova και συν δημοσιευθείσα το 2008 τα υποστηρικτικά δίκτυα αποτελούν έναν σημαντικό παράγοντα για ασθενείς με Κ.Π.Σ.

Τα υποστηρικτικά δίκτυα ποικίλουν σε ποιότητα και σκοπό, απαιτούν ικανούς εκπαιδευτές  και  χρειάζονται προσοχή στην μη  παραβίαση του  απορρήτου προσωπικών δεδομένων και απαιτούν ύπαρξη εχεμυθείας .

Τα παραπάνω εκπληρώνονται από την Ελληνική Εταιρία για τη Σκλήρυνση κατά Πλάκας που είναι ένα μη κερδοσκοπικό, μη κυβερνητικό σωματείο, με έδρα τη Θεσσαλονίκη, που αριθμεί πάνω από 6.000 μέλη πανελλαδικά. Δραστηριοποιείται στην Ελλάδα εδώ και 21 χρόνια και έχει ως σκοπό :

• την υποστήριξη των ανθρώπων με Σκλήρυνση Κατά Πλάκας, ώστε να πετύχουν την αυτονομία, το συντομότερο δυνατόν και με το λιγότερο κόπο,
• τη βελτίωση της καθημερινότητας τους με σκοπό τη συμμετοχή τους στο καθημερινό παραγωγικό γίγνεσθαι,
• την επανένταξη τους μέσω της επαγγελματικής ενασχόλησης στο κοινωνικό σύνολο
• την ευαισθητοποίηση της κοινωνίας πάνω στα προβλήματα που δημιουργεί η νόσος,
• την συμβολή τόσο στη σωστή χρήση της υπάρχουσας θεραπείας, όσο και στην έρευνα για την εύρεση οριστικής θεραπείας,
• την έγκυρη ενημέρωση όλων των ενδιαφερομένων (ασθενών, θεραπευτών, συγγενών κ.α.) σε θέματα γύρω από τη νόσο.

Βιβλιογραφία

Rodríguez-Agudelo Y, Díaz-Olavarrieta C, García de la Cadena-Ramírez C [Significance of support groups in the integrated management of chronically ill patients],Gac Med Mex. 1995 May-Jun;131(3):329-34.

Ιστότοποι

http://ijmsc.org/doi/pdf/10.7224/1537-2073-10.3.85

http://www.who.int/topics/chronic_diseases/en/

http://www.who.int/mental_health/neurology/Atlas_MS_WEB.pdf

http://www.nationalmssociety.org/about-multiple-sclerosis/what-we-know-about-ms/what-is-ms/index.aspx

http://www.pkids.org/files/pdf/phr/12-01findingsupport.pdf

http://www.cancer.org/

www.greekmssociety.gr

www.gmss.gr

Υποστηρικτικά δίκτυα

Ελληνική Εταιρεία για τη Σκλήρυνση Κατά Πλάκας

Διεύθυνση: Π.Χαραλαμπάκη 3 – Κορ. Κωνσταντικάκη, 55132, Καλαμαριά, Θεσσαλονίκη
Τηλέφωνο & fax:2310 949909. Fax : 2310 949672
Όνομα Επικοινωνίας: Καθηγητής κ. Ωρολογάς Αναστάσιος (Πρόεδρος)
Ιστοσελίδα: www.greekmssociety.gr www.gmss.gr
Σκλήρυνση Κατά Πλάκας

Νίκος Βαγιόκας

Χημικός Μηχανικός, MSc, PhD, MBA

Σύμβουλος και Πραγματογνώμων ADR

ENALOS Ltd (www.enalos.com)

Εισαγωγή

Ο κλάδος παροχής φροντίδας υγείας αποτελεί μια από τις σημαντικότερες οικονομικές δραστηριότητες της σύγχρονης κοινωνίας, καθώς συμβάλει στην βελτίωση του επιπέδου ποιότητας της ζωής μας, αλλά και αποτελεί ένα σημαντικό ποσοστό του ΑΕΠ κάθε χώρας. 

Οι διάφορες δραστηριότητες που συντελούνται κατά την παροχή φροντίδας υγείας έχουν ως αποτέλεσμα μεταξύ άλλων και την παραγωγή αποβλήτων. Τα απόβλητα που παράγονται από τις ιατρικές πράξεις και όλες τις άλλες δραστηριότητες που σχετίζονται άμεσα ή έμμεσα με τους ασθενείς, χαρακτηρίζονται ως επικίνδυνα ιατρικά απόβλητα. Τα προαναφερόμενα απόβλητα διακρίνονται στα αμιγώς μολυσματικά, στα αμιγώς τοξικά και στα μικτά μολυσματικά-τοξικά απόβλητα. Η διαχείριση των επικίνδυνων ιατρικών αποβλήτων περιλαμβάνει την αρχική συγκέντρωση και συσκευασία στους χώρους παραγωγής τους, την προσωρινή αποθήκευση, τη μεταφορά και την τελική επεξεργασία. Συνεπώς, η ασφαλή μεταφορά προϋποθέτει την εκπλήρωση συγκεκριμένων απαιτήσεων που αφορούν στην ταξινόμηση, στη συσκευασία, στη σήμανση, στην τεκμηρίωση και στη διαχείριση των επικίνδυνων ιατρικών αποβλήτων.

Οι βασικές αρχές που πρέπει να τηρούνται περιλαμβάνουν:

-          οι συσκευασίες πρέπει να είναι στεγανές και αδιάβροχες,

-          οι κυλινδρικές συσκευασίες πρέπει να κλείνονται με κατάλληλα πώματα και να τοποθετούνται σε υποδοχείς, έτσι ώστε να διατηρούνται σε κάθετο προσανατολισμό κατά τη διάρκεια της μεταφοράς,

-          οι συσκευασίες και οι υποδοχείς κυλινδρικών συσκευασιών πρέπει να τοποθετούνται σε συμπαγή, αδιάβροχα πλαστικά ή μεταλικά κουτιά με ασφαλή καλύμματα,

-          τα κουτιά πρέπει να ασφαλίζονται στη μεταφορική μονάδα,

-          κάθε κουτί πρέπει να φέρει την κατάλληλη σήμανση ανάλογα με το περιεχόμενό του,

-          οι απαιτούμενες πληροφορίες πρέπει να αναφέρονται σε ειδικά έντυπα και να συνοδεύουν τη μεταφορά,

-          ο κατάλληλος εξοπλισμός για την αντιμετώπιση μικρών διαρροών πρέπει να βρίσκεται στη μεταφορική μονάδα και περιλαμβάνει απορροφητικό υλικό, απολυμαντικό χλώριο, στεγανό δοχείο συλλογής των διαρροών και κατάλληλα προστατευτικά γάντια.

Ταξινόμηση

Η ταξινόμηση των επικίνδυνων εμπορευμάτων γίνεται σε εννέα βασικές κατηγορίες, οι οποίες ονομάζονται Κλάσεις και περιλαμβάνουν:

Κλάση 1: Εκρηκτικές ουσίες και είδη

Κλάση 2: Αέρια

Κλάση 3: Εύφλεκτα υγρά

Κλάση 4: Εύφλεκτα στερεά

Κλάση 5: Οξειδωτικές ουσίες και οργανικά υπεροξείδια

Κλάση 6: Τοξικές και μολυσματικές ουσίες

Κλάση 7: Ραδιενεργά υλικά

Κλάση 8: Διαβρωτικές ουσίες

Κλάση 9: Διάφορες επικίνδυνες ουσίες και είδη

Η Κλάση 6 χωρίζεται σε δύο υποκλάσεις:

Κλάση 6.1: Τοξικές ουσίες

Κλάση 6.2: Μολυσματικές ουσίες

Μολυσματικές ουσίες χαρακτηρίζονται οι ουσίες που αναμένεται να περιέχουν παθογόνους οργανισμούς. Παθογόνοι οργανισμοί ορίζονται οι μικρο-οργανισμοί (συμπεριλαμβανομένων βακτηρίων, ιών, ρικέτσια, παρασίτων, μυκήτων) και άλλα είδη όπως μολυσματικοί ιοί που μπορούν να προκαλούν μολυσματικές αρρώστιες σε ανθρώπους ή σε ζώα. Οι ουσίες της Κλάση 6.2 υποδιαιρούνται ως εξής:

-          μολυσματικές ουσίες που επιδρούν στους ανθρώπους,

-          μολυσματικές ουσίες που επιδρούν μόνο στα ζώα,

-          κλινικά απόβλητα,

-          βιολογική ουσία.

Οι μολυσματικές ουσίες της Κλάσης 6.2 ταξινομούνται σε τέσσερις καταχωρήσεις και συγκεκριμένα στους αριθμούς αναγνώρισης επικίνδυνων εμπορευμάτων UN  2814, UN 2900, UN 3291 ή UN 3373. Επιπρόσθετα, οι μολυσματικές ουσίες υποδιαιρούνται σε δύο κατηγορίες.

Κατηγορία Α: Μολυσματικές ουσίες, οι οποίες μεταφέρονται σε τέτοια μορφή, έτσι ώστε όταν συμβεί έκθεση σε αυτή, μπορεί να προκαλέσει μόνιμη ανικανότητα, απειλή κατά της ζωής ή θανατηφόρα ασθένεια σε κατά τα άλλα υγιείς ανθρώπους ή ζώα. Ενδεικτικά παραδείγματα που πληρούν τα κριτήρια αυτά παρουσιάζονται στη συνέχεια.

- Mολυσματικές ουσίες που ικανοποιούν τα κριτήρια αυτά, οι οποίες προκαλούν ασθένεια σε ανθρώπους ή, και σε ανθρώπους και σε ζώα, καταχωρούνται στον αριθμό UN 2814. Μολυσματικές ουσίες οι οποίες πορκαλούν ασθένειες μόνο σε ζώα καταχωρούνται στον αριθμό UN 2900.

- Η καταχώρηση στους αριθμούς UN 2814 ή UN 2900 βασίζεται σε γνωστό ιατρικό ιστορικό και συμπτώματα με προέλευση ανθρώπους ή ζώα, ενδημικές τοπικές συνθήκες ή επαγγελματική κρίση που αφορά σε μεμονωμένες συνθήκες του ανθρώπου ή του ζώου.

Στη συνέχεια παρουσιάζονται ενδεικτικά παραδείγματα μολυσματικών ουσιών της Κατηγορίας Α και συγκεκριμένα στους αριθμούς UN 2814 και UN 2900.

Αριθμός UN 2814 «Μολυσματικές ουσίες που προσβάλλουν ανθρώπους»: Bacillus anthracis (μόνον καλλιέργειες), Brucella abortus (μόνον καλλιέργειες), Brucalla melitensis (μόνον καλλιέργειες), Brucella suis (μόνον καλλιέργειες), Burkholderia mallei – Pseudomonas mallei (μόνον καλλιέργειες), Burkholderia pseudomalei – Pseudomonas pseudomallei (μόνον καλλιέργειες), Chlamyda psittaci (μόνον καλλιέργειες), Clostridium botulinum (μόνον καλλιέργειες), Coccidioides immittis (μόνον καλλιέργειες), Coxiella burnetii (μόνον καλλιέργειες), ιός αιμορραγικού πυρετού Κριμαίας – Κονγκό, Δάγκειος ιός (μόνον καλλιέργειες), ιός ανατολικής εγκεφαλίτισας ίππων (μόνον καλλιέργειες), Escherichia coli, Βεροτοξινοξόνο (μόνον καλλιέργειες), ιός Ebola, ιός Flexa, Francisella tularensis (μόνον καλλιέργειες), ιός Guanarito, ιός Hantaan, ιοί Hanta που προκαλούν πνευμονικό σύνδρομο ίωσης hanta causing haemorrhagic, ιός Hendra, ιός Ηπατίτιδας Β (μόνον καλλιέργειες), ιός έρπητος Β (μόνον καλλιέργειες), ιός ανθρώπινης ανοσοποιητικής ανεπάρκειας (μόνον καλλιέργειες), εξαιρετικά παθογόνος ιός γρίπης πτηνών (μόνον καλλιέργειες), ιός ιαπωνικής εγκαφαλίτιδας (μόνον καλλιέργειες), ιός Junin, ιός ασθένειας δάσους Kyasanur, ιός του πυρετού της Lassa, ιός Machupo, ιός Marburg, ιός ευλογιάς του πιθήκου, Mycobacterium tuberculisis (μόνον καλλιέργειες), ιός Nipah, ιός αιμορραγικού πυρετού Omsk, ιός πολυομυελίτιδας (μόνον καλλιέργειες), ιός λύσσας (μόνον καλλιέργειες), Rickettsia prowazekii (μόνον καλλιέργειες), Rickettsia ricketsii (μόνον καλλιέργειες), ιός πυρετού της Κοιλάδας του Rift (μόνον καλλιέργειες), ιός ρωσικής εαρινής – θερινής εγκεφαλίτιδας (μόνον καλλιέργειες), ιός Sabia, Shigella dysenteriae τύπος Ι  (μόνον καλλιέργειες), ιός κροτωγενούς εγκεφαλίτιδας  (μόνον καλλιέργειες), ιός ευλογιάς, ιός εγκαφαλίτιδας ιπποειδών Βενεζουέλας (μόνον καλλιέργειες), ιός δυτικού Νείλου  (μόνον καλλιέργειες),, ιός κίτρινου πυρετού  (μόνον καλλιέργειες), Yersinia pestis  (μόνον καλλιέργειες).

Αριθμός UN 2900 «Μολυσματικές ουσίες που προσβάλλουν μόνο ζώα»: Ιός αφρικανικής πανώλους των χοίρων (μόνον καλλιέργειες), παραμυξοϊός των πτηνών τύπου 1 – ιός ψευδοπανώλους των πτηνών (μόνον καλλιέργειες), ιός καταρροϊκού πυρετού (μόνον καλλιέργειες), ιός κλασσικής πανώλους χοίρων (μόνον καλλιέργειες), ιός αφθώδη πυρετού (μόνον καλλιέργειες), ιός λοιμώδους οζώδους δερματίτιδας (μόνον καλλιέργειες), Mycoplasma mycoides – Λοιμώδης πλευροπνευμονία βοοειδών (μόνον καλλιέργειες), ιός πανώλυος μιρκών μηρυκαστικών (μόνον καλλιέργειες), ιός πανώλους βοοειδών (μόνον καλλιέργειες), ιός ευλογιάς των προβάτων (μόνον καλλιέργειες), ιός ευλογιάς αιγών(μόνον καλλιέργειες), ιός φυσαλιδώδους νόσου των χοίρων (μόνον καλλιέργειες), ιός φυσαλιδώδους στοματίτιδας (μόνον καλλιέργειες).

Κατηγορία Β: Οι μολυσματικές ουσίες, οι οποίες δεν πληρούν τα κριτήρια για να περιληφθούν στην Κατηγορία Α, θα καταχωρούνται στην Κατηγορία Β στον αριθμό UN 3373.

Τα ιατρικά ή κλινικά απόβλητα που περιέχουν μολυσματικές ουσίες της Κατηγορίας Α καταχωρούνται στον αριθμό UN 2814 ή στον αριθμό UN 2900, ανάλογα την περίπτωση, ενώ τα ιατρικά ή κλινικά απόβλητα που περιέχουν μολυσματικές ουσίες της Κατηγορίας Β καταχωρούνται στον αριθμό UN 3291. Επιπρόσθετα, τα ιατρικά ή κλινικά απόβλητα για τα οποία θεωρείται βάσιμα ότι έχουν χαμηλή πιθανότητα να περιέχουν μολυσματικές ουσίες καταχωρούνται στον αριθμό UN 3291. Τέλος, τα απροσδιόριστα απόβλητα συνακόλουθα ιατρικών/ κτηνιατρικών θεραπειών ανθρώπων/ ζώων ή βιολογικών ερευνών, και τα οποία είναι απίθανο να περιέχουν μολυσματικές ουσίες της Κλάσης 6.2, καταχωρούνται στον αριθμό UN 3291.

Συσκευασία

Τα επικίνδυνα ιατρικά απόβλητα πρέπει να είναι συσκευασμένα σε καλής ποιότητας συσκευασίες, που θα πρέπει να είναι γεμάτες αρκετά ώστε να αντέχουν τα χτυπήματα και τις τάσεις που συμβαίνουν συνήθως κατά τη διάρκεια της μεταφοράς, συμπεριλαμβανομένης της φορτωεκφόρτωσης. Οι συσκευασίες πρέπει να είναι κατασκευασμένες και κλεισμένες έτσι ώστε να αποκλείεται οποιαδήποτε διαρροή του περιεχομένου κατά τη διάρκεια της προετοιμασίας προς μεταφορά που θα μπορούσε να προκληθεί σε κανονικές συνθήκες μεταφοράς, από δόνηση ή μεταβολές στη θερμοκρασία ή την υγρασία. Οι συσκευασίες θα πρέπει να κλείνονται σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή. Κανένα υπόλειμμα επικίνδυνου αποβλήτου δε θα πρέπει να προσκολλάται στο εξωτερικό των συσκευασιών κατά τη διάρκεια της μεταφοράς.

Τα μέρη των συσκευασιών που βρίσκονται σε άμεση επαφή με τα επικίνδυνα απόβλητα:

-   δεν πρέπει να προσβάλλονται ή να εξασθενούνται από αυτά,

-   δεν πρέπει να προκαλούν οποιαδήποτε αντίδραση με τα επικίνδυνα απόβλητα,

-   δεν πρέπει να επιτρέπουν διάχυση των επικίνδυνων αποβλήτων, η οποία θα μπορούσε να αποτελέσει κίνδυνο υπό κανονικές συνθήκες μεταφοράς

Οι συσκευασίες για τη μεταφορά επικίνδυνων ιατρικών αποβλήτων, που καταχωρούνται στον αριθμό UN 3291, πρέπει να διαθέτουν επαρκές απορροφητικό υλικό να απορροφήση όλο το υπάρχον υγρό και εφόσον η συσκευασία είναι ικανεί να περιέχει υγρά μπορεί να είναι βαρέλια, κιβώτια και μπιτόνια, και να πληρούν τις προδιαγραφές απόδοσης της Ομάδας Συσκευασίας ΙΙ για τα στερεά. Οι συσκευασίες που περιέχουν μεγάλες ποσότητες υγρών ιατρικών αποβλήτων, που καταχωρούνται στον αριθμό UN 3291, μπορεί να είναι βαρέλια, κιβώτια και σύνθετες συσκευασίες. Οι συσκευασίες που προορίζονται να περιέχουν αιχμηρά αντικείμνεα, όπως σπασμένο γυαλί και βελόνες πρέπει να είναι ανθεκτικές σε διάτρηση και να συγκρατούν υγρά σύμφωνα με τις απαιτούμενες συνθήκες ελέγχου απόδοσης.

Επιπρόσθετα, οι επιτρεπόμενες συσκευασίες για τη μεταφορά επικίνδυνων ιατρικών αποβλήτων, που καταχωρούνται στον αριθμό UN 3291, περιλαμβάνουν:

-          άκαμπτες, στεγανές, μεγάλες συσκευασίες για στερεά, με ικανοποίηση των απαιτήσεων δοκιμής για στερεά της Ομάδας Συσκευασίας ΙΙ, εφόσον υπάρχει αρκετό απορροφητικό υλικό να απορροφήσει όλο το υγρό περιεχόμενο και εφόσον η μεγάλη συσκευασία είναι ικανή να συγκρατεί υγρά, για νοσοκομειακά απόβληρα τοποθετημένα σε εσωτερικές συσκευασίες

-          μεγάλες άκαμπτες συσκευασίες για υγρά, με ικανοποίηση των απαιτήσεων δοκιμής για στερεά της Ομάδας Συσκευασίας ΙΙ, για συσκευσίες που περιέχουν μεγάλες ποσότητες υγρού

Οι μεγάλες συσκευασίες που προβλέπεται να περιέχουν αιχμηρά αντικείμενα, όπως σπασμένο γυαλί και βελόνες πρέπει να είναι ανθεκτικές σε διάτρηση και να συγκρατούν υγρά σύμφωνα με τις απαιτούμενες συνθήκες ελέγχου απόδοσης.

Τα απόβλητα με αριθμό UN 3291 πρέπει να περιέχονται μέσα σε κλειστό όχημα ή εμπορευματοκιβώτιο σε σφραγισμένους στεγανούς, πλαστικούς σάκους, ελεγμένους ως τύπου UN και ελεγμένους για στερεά ομάδας συσκευασίας ΙΙ με τις κατάλληλες επισημάνσεις. Τέτοιοι πλαστικοί σάκοι θα πρέπει να πληρούν τις προδιαγραφές συγκεκριμένων προτύπων (ISO 7765-1:1998, ISO 6383-2:1983) έτσι ώστε να είναι ανθεκτικοί στο σχίσιμο. Η μέγιστη καθαρή μάζα κάθε πλαστικού σάκου δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 30kg.

Σήμανση

Η κάθε συσκευασία που περιέχει επικίνδυνα ιατρικά αποβλητα πρέπει να φέρει κατάλληλη σήμανση. Όλες οι σημάνσεις πρέπει να είναι εύκολα ορατές και ευανάγνωστες, καθώς επίσης και ικανές να ανθίστανται επιτυχώς σε έκθεση στον ανοικτό καιρό χωρίς ουσιαστική μείωση της αποτελεσματικότητάς τους. Σε κάθε συσκευασία πρέπει να αναγράφεται ο αριθμός καταχώρησης των επικίνδυνω ιατρικών αποβλήτων πχ “UN 3291”. Ο αριθμός UN πρέπει να είναι τουλάχιστον 12mm σε ύψος, εκτός εάν οι συσκευασίες έχουν χωρητικότητα μικρότερη των 30kg, οπότε το ύψος του αριθμού UN πρέπει να είναι τουλάχιστον 6mm.

Οι συνδυασμένες συσκευασίες που έχουν εσωτερικές συσκευασίες που περιέχουν υγρά και οι μονές συσκευασίες με στόμια, πρέπει να φέρουν ευανάγνωστη σήμανση με βέλη προσανατολισμού, τα οποία καθορίζουν την όρθια θέση τοποθέτησης της συσκευασίας. Τα βέλη προσανατολισμού πρέπει να εμφανίζονται σε δύο αντίθετες κάθετες πλευρές της συσκευασίας, με τα βέλη να δείχνουν προς τη σωστή όρθια κατεύθυνση. Πρέπει να είναι ορθογώνια και μεγέθους καθαρά ορατού, συμμετρικά με το μέγεθος της συσκευασίας.

Οι συσκευασίες πρέπει να φέρουν κατάλληλες ετικέτες κινδύνου, οι οποίες μπορεί να είναι και ανεξίτηλες σημάνσεις, και προσδιορίζουν την Κλάση 6.2 των μολυσματικών ουσιών, με το κατάλληλο εικονοσύμβολο. Συγκεκριμένα, οι ετικέτες πρέπει να είναι σε μορφή τετραγώνου τοποθετημένου σε γωνία 45^o (σχήμα διαμαντιού) με ελάχιστες διαστάσεις 100 mm x 100 mm. Πρέπει να έχουν μια γραμμή 5 mm εσωτερικά της ακμής που θα διατρέχει παράλληλα με αυτή. Οι ετικέτες πρέπει να απεικονίζονται σε φόντο αντίθετου χρώματος ή να έχουν περιμετρικά διακεκομμένη ή συνεχή γραμμή. Αν το μέγεθος της συσκευασίας το απαιτεί, οι διαστάσεις των ετικετών μπορούν να μειωθούν εφόσον παραμείνουν ευδιάκριτες.

Τα οχήματα μεταφοράς επικίνδυνων ιατρικών αποβλήτων πρέπει να φέρουν στο εμπρόσθιο και οπίσθιο μέρος τους κατάλληλες πορτοκαλί πινακίδες. Οι πορτοκαλί πινακίδες πρέπει να είναι αντανακλαστικές και να έχουν 40 cm βάση και 30 cm ύψος. Πρέπει να έχουν μαύρο πλαίσιο όχι περισσότερο από 15 mm πλάτος. Το υλικό που χρησιμοποιείται θα πρέπει να είναι ανθεκτικό στο χρόνο και να εξασφαλίζει ανθεκτική σήμανση. Η πινακίδα δεν θα πρέπει να ξεκολλά από τη βάση-πλαίσιο μετά το πέρας 15 λεπτών πλήρους περιβολής από φωτιά. Θα παραμείνει στερεωμένη ανεξάρτητα από την κατεύθυνση του οχήματος. Οι πορτοκαλί πινακίδες μπορούν να χωρίζονται στη μέσης τους με μια μαύρη γραμμή πάχους 15 mm.

Τεκμηρίωση

Τα επιπρόσθετα, των λοιπών διατάξεων, έγγραφα μεταφοράς που απαιτούνται για τη μεταφορά επικίνδυνω εμπορευμάτων και συνεπώς και επικίνδυνων ιατρικών αποβλήτων, περιλαμβάνουν το μεταφορικό έγγραφο, το πιστοποιητικό επαγγελματικής κατάρτισης του οδηγού και τις γραπτές οδηγίες αντιμετώπισης ατυχημάτων.

Το μεταφορικό έγγραφο για τη μεταφορά επικίνδυνων ιατρικών αποβλήτων πρέπει να περιέχει τις ακόλουθες πληροφορίες:

-          (1) αριθμό UN,

-          (2) κατάλληλη ονομασία αποστολής,

-          (3) αριθμός ετικέτας (ή αριθμός κλάσης),

-          (4) ομάδα συσκευασίας (ΟΣ),

-          (5) αριθμός και περιγραφή μεταφερόμενων συσκευασιών,

-          (6) συνολική ποσότητα επικίνδυνων αποβλήτων ανά διαφορετικό αριθμό UN,

-          (7) επωνυμία και διεύθυνση αποστολέα,

-          (8) επωνυμία και διεύθυνση παραλάπτη,

-          (9) μία δήλωση όπου απαιτείται σχετικά με τη συμμόρφωση των σχετικών διατάξεων.

Από τις παραπάνω πληροφορίες, οι τέσσερις πρώτες πρέπει να εμφανίζονται στη σειρά.

πχ UN 3291, ΚΛΙΝΙΚΑ ΑΠΟΒΛΗΤΑ, ΜΗ ΚΑΘΟΡΙΖΟΜΕΝΑ Ε.Α.Ο., 6.2, ΟΣ ΙΙ.

Όταν οι μολυσματικές ουσίες που πρόκειται να μεταφερθούν είναι άγνωστες, αλλά ύποπτες ότι πληρούν τα κριτήρια για να περιληφθούν στην Κατηγορία Α και να καταχωρηθούν στον αριθμό UN 2814 ή UN 2900, τότε θα αναγράφεται στο έγγραφο μεταφορά εντός παρενθέσεων «μολυσματικές ουσίες που θεωρούνται ότι ανήκουν στη Κατηγορία Α» μετά από την κατάλληλη ονομασία αποστολής.

Το πιστοποιητικό επαγγελματικής κατάρτισης οδηγού, ή αλλιώς δίπλωμα ADR, προϋποθέτει την παρακολούθηση εξειδικευμένουν εκπαιδευτικού προγράμματος σε θέματα μεταφοράς επικίδυνων εμπορευμάτων διάρκειας 20 διδακτικών ωρών. Στη συνέχεια, ο οδηγός λαμβάνει μέρος στις εξετάσεις που διενεργούνται από τις αρμόδιες αρχές για την απότκηση του αντίστοιχου πιστοποιητικού. Το πιστοποιητικό επαγγελματικής κατάρτισης μεταφοράς επικίνδυνων εμπορευμάτων του οδηγού έχει διάρκεια ισχύς 5 έτη και ανανεώνεται με την παρακολούθηση ανανεωτικού προγράμματος εκπαίδευσης και την επιτυχή εξέταση του οδηγού στην ύλη που διδάχτηκε.

Οι γραπτές οδηγίες αντιμετώπισης ατυχημάτων περιέχουν τις απαιτούμενες πληροφορίες για τις γενικές ενέργειες που πρέπει να υλοποιήσει ο οδηγός σε περίπτωση ατυχήματος ή επείγουσας κατάστασης. Επίσης, στις γραπτές οδηγίες περιέχονται και εξειδικευμένες πληροφορίες κατά Κλάση επικίνδυνων εμπορευμάτων που αφορύν στα χαρακτηριστικά επικινδυνότητας και τις επιπρόσθετες ενέργειες που πρέπει να ακολουθηθούν. Τέλος, στις γραπτές οδηγίες περιγράφεται ο απαιτούμενος εξοπλισμός για προσωπική και γενική προστασία που πρέπει να βρίσκεται στο μέσο μεταφοράς.

Διαχείριση

Κατά τη διάρκεια της μεταφοράς, κανείς επιβάτης δεν επιτρέπεται να μεταφέρεται στις μονάδες μεταφοράς, εκτός από τα μέλη του πληρώματος. Τα μέλη του πληρώματος πρέπει να γνωρίζουν πως να χρησιμοποιούν τις συσκευές καταπολέμησης της φωτιάς, ενώ απαγορεύεται να ανοίξουν οποιαδήποτε συσκευασία επικίνδυνων ιατρικών αποβλήτων. Επίσης το κάπνισμα απαγορεύεται κατά τη διάρκεια των διαδικασιών διαχείρισης κοντά στο όχημα και μέσα σε αυτό. Κατά τη διάρκεια της φορτοεκφόρτωσης θα πρέπει ο κινητήρας του οχήματος να είναι σβηστός και να εφαρμόζονται τα φρένα στάθμευσης.

Ο ακόλουθος εξοπλισμός θα πρέπει να βρίσκεται εντός του οχήματος:

-          ένας πυροσβεστήρας κατάλληλος για καταπολέμηση φωτιάς στον κινητήρα ή την καμπίνα του οχήματος, ελάχιστης χωρητικότητας 2kg,

-          μια σφήνα αναστολής κίνησης (τάκος) τροχών σε μέγεθος κατάλληλο για τη μέγιστη μάζα του οχήματος και της διαμέτρου του τροχού,

-          δύο σήματα προειδοποίησης με δική τους βάση,

-          υγρό ξεπλύματος ματιών και

για κάθε μέλος του πληρώματος

-          ένα αντανακλαστικό γιλέκο (σύμφωνα με το πρότυπο ΕΝ 471),

-          μια φορητή συσκευή φωτισμού,

-          ένα ζεύγος προστατευτικών γαντιών,

-          προστατευτικά γυαλιά,

-          μια μάσκα διαφυγής έκτακτων καταστάσεων.

Οι συσκευασίες πρέπει να φορτώνονται σε κλειστά ή καλυμμένα οχήματα ή σε κλειστά ή καλυμμένα εμπορευματοκιβώτια, ενώ απαγορεύεται η χρήση ανοικτών οχημάτων ή εμπορευματοκιβωτίων. Εάν οποιεσδήποτε ουσίες έχουν διαρρεύσει και έχουν χυθεί μέσα σε ένα όχημα ή σε ένα εμπορευματοκιβώτιο, αυτό δεν μπορεί να επαναχρησιμοποιηθεί έως ότου καθαριστεί διεξοδικά και, εάν είναι απαραίτητα, αποστειρωθεί ή απολυμανθεί. Οποιαδήποτε άλλα εμπορεύματα και είδη που μεταφέρονται στο ίδιο όχημα ή εμπορευματοκιβώτιο πρέπει να εξεταστούν για πιθανή μόλυνση. Τα ξύλινα μέρη ενός οχήματος ή εμπορευματοκιβωτίου τα οποία έχουν έλθει σε επαφή με μολυσματικές ουσίες πρέπει να απομακρύνονται και να καίγονται. Οι συσκευασίες με επικίνδυνα ιατρικά απόβλητα δεν πρέπει να συσκευάζονται με άλλα εμπορεύματα, παρά μόνο με ψυκτικά μέσα όπως πάγος, ξηρός πάγος ή υγρό άζωτο υπό ψύξη. Κατά τη διάρκεια της μεταφοράς μολυσματικών ουσιών, πρέπει να αποφεύγονται οι στάσεις κοντά σε κατοικημένες ή πολυσύχναστες περιοχές. Σε περίπτωση που κριθεί αναγκαίο η πραγματοποίηση των προαναφερόμενων στάσεων, θα πρέπει να λαμβάνεται ειδική άδεια από τις αρμόδιες αρχές.

Αναφορές

-          United Nations, (2012), «European Agreement Concerning the International Carriage of Dangerous Goods by Road», Economic Commission for Europe Committee on Inland Transport, New York and Geneva.

-          International Rail Transport Committe, (2013), «Convention concerning International Carriage by Rail (COTIF), Appendix C – Regulations concerning the International Carriage of Dangerous Goods by Rail (RID)», RID Contracting States.

-          International Maritime Organization, (2012), «International Maritime Dangerous Goods Code, IMDG», 2012 edition, London.

-          International Air Transport Association, (2013), «Infectious Substances Shipping Guidelines», 12th ediition, Montreal and Geneva.

-          Prus A. et al, (1999), «Safe management of wastes from health-care activities», World Health Organization, Geneva.

Περικλής Παπαδόπουλος
Ορθοπαιδικός Χειρουργός
Επ. Καθηγητής Ορθοπαιδικης Α.Π.Θ.

Η ιατρική φροντίδα των επαγγελματιών αθλητών αλλά και των ενασχολουμένων με τα αθλήματα γενικότερα, καθίσταται αναγκαία όσο αυξάνει το ενδιαφέρον για τα σπόρ και η ενασχόληση όλων και περισσοτέρων ατόμων με αυτά, ενώ ανάλογα αυξάνεται και η συχνότητα των αθλητικών κακώσεων.

Η αύξηση των αθλητικών κακώσεων και των συνδρόμων υπέρχρησης οδήγησε στην ανάπτυξη διαφόρων κλάδων της Ιατρικής  και των άλλων επιστημών Υγείας και ειδικότερα της Ορθοπαιδικής στην οποία κυρίως ανήκει ο τομέας των Αθλητικών Κακώσεων.

Είναι γνωστό ότι σε κάθε αθλητική δραστηριότητα υπάρχει κίνδυνος τραυματισμού και στις Η.Π.Α καταγράφονται τρία εκατομμυρία τραυματισμοί κάθε χρόνο που συνδέονται αιτιωδώς με τα σπόρ. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την ανάγκη παροχής ιατρικής διαγνώσεως στους 770.000 από αυτούς και την νοσοκομειακή νοσηλεία στους 90.000 περίπου. 

Το ιατρείο Αθλητικών Κακώσεων στην πράξη ενσωματώνει κλινικές, εκπαιδευτικές, και θεραπευτικές δραστηριότητες  ώστε να παρέχεται  με τον καλύτερο  δυνατό τρόπο  στους ασθενείς που το επισκέπτονται, η διάγνωση και η αποκατάσταση των αθλητικών τραυματισμών τους, αλλά και η κατά το δυνατόν πρόληψη μελλοντικών τραυματισμών και  συνδρόμων υπερχρήσεως.

Επίσης στα Ιατρεία αυτά γίνονται και επιδημιολογικές μελέτες σε δεδομένο πληθυσμό για την συχνότητα εμφάνισης των παραπάνω (κακώσεων και συνδρόμων υπερχρήσεως) καθώς και της σχέσης τους με συγκεκριμένα αθλήματα.

Πέρα όμως από τη διάγνωση και θεραπεία εξάγονται και συμπεράσματα για τον ορθό ή μη τρόπο άσκησης και προπονήσεως αθλητών και  αθλουμένων στην χώρα μας, με αποτέλεσμα  την  ενημέρωση της πολιτείας για τυχόν καθορισμό  νέων, ή τροποποίησης των παλαιών κανόνων αθλήσεως και άλλων παραμέτρων.

Δεδομένου ότι οι θεραπευτικές καθώς και οι χειρουργικές παρεμβάσεις συχνά δεν είναι άμοιρες επιπλοκών, αλλά και διότι είναι πιθανόν οι κακώσεις να αφορούν επαγγελματίες αθλητές, είναι σκόπιμη η πιστοποιημένη εκπαίδευση των ιατρών ενός Ιατρείου Αθλητικών Κακώσεων δεδομένου ότι έτσι βραχύνεται ο χειρουργικός χρόνος, μειώνονται οι επιπλοκές και είναι δυνατή η ταχύτερη  αποθεραπεία του ασθενούς με την εφαρμογή των ορθών κανόνων της Ιατρικής, της Ορθ/κής Χειρουργικής και των Πρωτοκόλλων Αποκατάστασης.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Conference on Sports Injuries in Youth. Bethesda, MD: National Institute of Health; 1992. NIHPublication No 93 – 3444.

1. N. R. Howells, ,H. S. Gill, ,A. J. Carr, ,A. J. Price, J. L. Rees, MD, The aim of this study was to investigate the effect of laboratory Transferring simulated arthroscopic skills to the operating theatre,A RANDOMISED BLINDED STUDY,JBJS. . 2008 Apr;90(4):494-9. 
2. Thomas D. Armsey, Robert G. Hosey: Medical aspects of sports: epidemiology of injuries, preparticipation physical examination,and drugs in sports Clin Sports Med 23 (2004) 255 – 279
3. Tashiro Y, Miura H, Nakanishi Y, Okazaki K, Iwamoto Y. Evaluation of skills in arthroscopic training based on trajectory and force data,. Clin Orthop Relat Res. 2009 Feb;467(2):546-52.
4. Mark D. Miller (2010)SMART! Sports Medicine Assessment and Review, Elsevier Health Sciences, 

Ιστότοποι

www.isss-sportsurfacescience.org/downloads

www.ncbi.nlm.nih.gov › ... › J Athl Train › v.42(2); Apr-Jun 2007‎

www.exra.org/‎

http://www.certificationmatters.org/abms-member-boards/orthopaedic-surgery.aspx

Programmed Ventricular Stimulation – Indications and Limitations: A Comprehensive Update and Review

Antoine Kossaify,

USEK-NDS University Hospital, Cardiology Division, Electrophysiology Unit, Byblos, Lebanon

Marwan Refaat

Cardiology, University of California San Francisco Medical Center, San Francisco, California, USA

Elena Drakonaki, MD, PhD, PostDoc, Consultant Radiologist

Introduction

Ultrasound Elastography (USE) is a recently developed method which allows the assessment of the mechanical properties of living tissue. Being the imaging equivalent of clinical palpation, the technique has opened new dimensions in clinical imaging by providing complementary information to B-mode and Doppler ultrasound [1,2]. Of all human tissues, disease in musculotendinous tissue directly affects its biomechanical properties. Therefore, since the introduction of USE into commercially available US systems, there has been a growing interest in the application of this technique for assessing the musculoskeletal system in the clinical practice [3].

There are several USE techniques available for clinical uses, depending on the way of stress application; the techniques commonly used in the clinical practice include Strain USE and Shear Wave USE [3]. Strain USE, also described as Compression Elastography, Sonoelastography, and Real-time Elastography employes manual compression of the tissue using the hand-held US transducer, resulting in axial tissue deformation, which is used to calculate the Young’s modulus (a physical quantity measuring elasticity). It is an indirect technique for the assessment of strain information which are displayed as a gray scale or color coded strain distribution map (“the elastogramon the screen as superimposed on the B-mode image. The elastogram is a relative image presenting the level of strain of each area compared to the remaining tissue in the ROI. Most systems also provide a semi-quantitative measurement of the relative strains between the area of interest and a reference area (usually fat).

Shear wave USE is based on shear waves which are generated when the conventional ultrasound waves interact with tissue and propagate perpendicular to the displacement caused by the ultrasound pulse. The velocity of shear waves can be used to evaluate tissue stiffness. In contrast to strain USE, no manual compression is required and the technique results in both qualitative colour coded elastograms and quantitative maps either of elasticity (in kPa) or of shear wave velocity (in cm/sec).

US Elastography for Tendons

Most of the experience on tendons comes from studies of the Achilles tendon. The asymptomatic Achilles tendons are usually hard (86-93%) or may contain small areas of mild softening in the tendon midportion which may not correspond to findings on B-modeUS [4-7]. The alterations found in asymptomatic tendons have been attributed to false positive findings or to early changes. Symptomatic Achilles tendons usually contain discrete softening, and only rarely (32%) may appear as stiff structures [4-7]. Therefore, only discrete soft areas should be considered as definitely abnormal in Achilles tendon USE. Completely ruptured and surgically repaired tendons appear as heterogenous structures with the sutured area displaying increased stiffness, as part of healing [8]. The overall correlation between US and USE findings is excellent (accuracy 97%), provided that mild softening is considered physiological and only distinct red areas are considered abnormal [4-7]. Compared to clinical findings, USE has a mean sensitivity of 93.7% and a specificity of 99.2% [4-7]. A recent study on cadavers showed that EUS could detect more histologically verified lesions in the Achilles tendon than B-modeUS (100% versus 85.7%), thus indicating that it is more sensitive than conventional imaging [9]. The inter- and intra-observer reproducibility of the USE has been found excellent for qualitative assessment of elastograms and poor (variation 29%-37%) forsemi-quantitative measurements (strain ratio) [4-7].

US Elastography for Muscles

Normal relaxed muscle appears as an inhomogeneous mosaic of intermediate or increased stiffness with scattered softer areas especially at the periphery or near boundaries. In inflammatory myopathies USE can show changes in muscle elasticity in correlation with elevated serum markers(increased stiffness due to fibrosis or as reduced stiffness, secondary to fatty infiltration) [10].A case report on the use of USE in congenital Bethlem myopathy detected changes not evident in conventional imaging, indicating that USE may have a role for depicting dystrophic changes earlier than US or MR [11]. ΕUS with can depict myofascial trigger points and detect changes in muscle elasticity in contracted muscle to establish the target of botulinum toxin injection [12, 13]. Based on the above data, it is suggested that USE has a role in diagnosing, guiding interventions and monitoring their results in dystrophic, myopathic and spastic muscle.

 Future perspectives

There is limited data on USE for the evaluation of small tendon lesions and lateral epicondylitis. Regarding lateral epicondylitis, it was proved that USE has greater accuracy than conventional US and may allow localizing more focal lesions and more cases of collateral ligament and fascia involvement than US [14].  A study on patients with trigger finger showed increased stiffness of the A1 pulley and decrease in stiffness after corticosteroid injection [15]. An experimental study on animal digital tendons showed that lesions could only be partially detected by USE [16]. In plantar fascia, USE can detect age-related changes and also confirm the presence of fasciitis [17]. However, the clinical value of the technique in other than the Achilles tendons is still under evaluation. Regarding muscle disease, potential applications of USE include diagnosis of muscle atrophy and injury, however there is luck of sufficient data to establish the role of the technique in diseases other than muscle spasticity and dystrophy.

There are only limited data on the use of USE in inflammatory disease. USE can be of value to depict the presence of soft chronic bursitis, to evaluate patients with systemic sclerosis and differentiate the stiffer rheumatoid nodes from tophi [18-20]. Benign soft tissue lesions may display a variety of elastographic patterns ranging from soft to very hard, however, based on a small case series, there seems to be no pattern for lesion characterization [21].

Shear wave USE has not been extensively used for musculotendinous disease, but preliminary data show that the normal Achilles and patella tendons appear homogenously hard, with fewer fluctuant alterations than those evident with strain USE [authors’ unpublished data].

Technical considerations-artefacts

To minimize intra-observer variation and avoid transient temporal fluctuations, it is recommended to use several cine-loops and then select the best fit B-mode – elastogram image pairs for evaluation. Gel should be excluded from the ROI, as it influences the appearance of the elastogram. When examining protuberant masses or very superficial tissues, stand-off pads or caps applied to the probe can be employed to increase the distance between the probe and the skin and apply uniform compression over the entire lesion. Regarding the Achilles tendon, the reproducibility of transverse images is less than that of longitudinal images, because of artifacts at the borders of the image, so overlapping images should be acquired. The ROI of the elastogram should include the area of interest as well as an adequate amount of surrounding tissue, so that the tissue of interest occupies 25-50% of the ROI. For the Achilles tendon, the suggested standard size for longitudinal scans is a depth of 3 times the tendon and about ¾ of the screen and for transverse scans the paratenon should be included.

Several artefacts can be encountered using strain USE, which reduce the quality of the elastograms and should be excluded when measuring the strain ratio. These include changes at the edges of the elastogram and at the borders of thin structures, soft lines around calcifications, behind bone and at the interfaces between tissues. Cystic masses produce a characteristic pattern of stiffness (all colours) and pulsations caused by major vessels may result in artifacts.

Conclusion

The evidence so far seems very promising that USE can be used to assess the mechanical properties of musculoskeletal tissues in the clinical setting and as a research tool in the evaluation of musculotendinous disease. However, the amount of published literature at present is still very limited. The recent EFSUMB guidelines for the clinical use of USE conclude that there is enough evidence to recommend the use of the technique only for the Achilles tendon and spastic muscle and more experience is needed to expand the role of USE for other applications in the musculoskeletal system [22].

References

1.    Ophir J, Cespedes I, Ponnekanti H, Yazdi Y, Li X. Elastography: a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues. Ultrason Imaging 1991; 13:111–134

2.      Bamber J, Cosgrove D, Dietrich CF, et al EFSUMBguidelines and recommendations on the clinical use of ultrasound elastography. Part 1: Basic principles and technology. Ultraschall Med. 2013;34(2):169-84.

3.      Li Y, Snedeker JG. Elastography: modality-specific approaches, clinical applications, and research horizons. Skeletal Radiol.2011;40:389-97.

4.      Drakonaki EE, Allen GM, Wilson DJ. Real-time ultrasound elastography of the normal Achilles tendon: reproducibility and pattern description.Clin Radiol. 2009;64:1196-202.

5.      De Zordo T, Chem R, Smekal V, Feuchtner G, Reindl M, Fink C, et al. Real-time sonoelastography: findings in patients with symptomatic achilles tendons and comparison to healthy volunteers.Ultraschall Med. 2010;31:394-400.

6.      De Zordo T, Fink C, Feuchtner GM, Smekal V, Reindl M, Klauser AS. Real-time sonoelastography findings in healthy Achilles tendons.AJR Am J Roentgenol. 2009;193:W134-8.

7.      KlauserAS, Faschingbauer R, Jaschke WR. Is sonoelastography of value in assessing tendons?Semin Musculoskelet Radiol. 2010;14:323-33.

8.      Tan S, Kudaş S, Ozcan AS, Ipek A, Karaoğlanoğlu M, Arslan H, Bozkurt M Real time sonoelastography of the Achilles tendon: pattern description in healthy subjects and patients with surgically repaired complete ruptures. Skeletal Radiol 2011 Dec 14

9.      KlauserAS, Myamoto H, Tamegger M et al. Achilles tendon assessed with sonoelastography: histologic agreement. Radiology 2013; DOI: 10.1148/radiol.13121936

10.  Botar-Jid C, Damian L, Dudea SM, Vasilescu D, Rednic S, Badea R. The contribution of ultrasonography and sonoelastography in assessment of myositis.Med Ultrason. 2010;12:120-6.

11.  Drakonaki EE, Allen GM. Magnetic resonance imaging, ultrasound and real-time ultrasound elastography of the thigh muscles in congenital muscle dystrophy.Skeletal Radiol. 2010;39:391-6.

12.  Sikdar S, Shah JP, Gebreab T, Yen RH, Gilliams E, Danoff J et al. Novel applications of ultrasound technology to visualize and characterize myofascialtrigger points and surrounding soft tissue.Arch Phys Med Rehabil. 2009;90:1829-38

13.  Vasilescu D, Vasilescu D, Dudea S, Botar-Jid C, Sfrângeu S, Cosma D.Sonoelastography contribution in cerebral palsy spasticity treatment assessment, preliminary report: a systematic review of the literature apropos of seven patients. Med Ultrason. 2010;12:306-10.

14.  Zordo T, Lill SR, Fink C, Feuchtner GM, Jaschke W, Bellmann-Weiler R, et al. Real-time sonoelastography of lateral epicondylitis: comparison of findings between patients and healthy volunteers.AJR Am J Roentgenol. 2009;193:180-5

15.  Miyamoto H, Miura T, Isayama H, Masuzaki R, Koike K, Ohe T. Stiffness of the first annular pulley in normal and trigger fingers.J Hand Surg Am. 2011;36:1486-91.

16.  Buck AR, Verstraete N, Li Y, Schweizer A, Snedeker JG, Buck FM. Detection of small tendon lesions by sonoelastographic visualization of strain profile differences: initial experiences. Skeletal Radiol. 2012;5 [epub ahead of print]

17.  Wu CH, Chang KV, Mio S et al. Sonoelastography of the plantar fascia. Radiology 2011; 259: 502–507

18.  Silvestri E, Garlaschi G, Bartolini B, Minetti G, Schettini D, D'Auria MC, etal. Sonoelastography can help in the localization of soft tissue damage in polymyalgia rheumatica (PMR). Clin Exp Rheumatol. 2007;25:796.

19.  Iagnocco A, Kaloudi O, Perella C, Bandinelli F, Riccieri V, Vasile M, et al. Ultrasound elastography assessment of skin involvement in systemic sclerosis: lights and shadows. J Rheumatol. 2010;37:1688-91.

20.  Sconfienza LM, Silvestri E, Bartolini B, Garlaschi G, Cimmino MA. Sonoelastography may help in the differential diagnosis between rheumatoid nodules and tophi.Clin Exp Rheumatol. 2010;28:144-5.

21.  Bhatia KS, Rasalkar DD, Lee YP, Wong KT, King AD, Yuen YH et al. Real-time qualitative ultrasound elastography of miscellaneous non-nodal neck masses: applications and limitations.Ultrasound Med Biol. 2010;36:1644-52.

22.  Cosgrove D, Piscaglia F, Bamber J, et al. EFSUMBGuidelines and Recommendations on the Clinical Use of Ultrasound Elastography.Part 2: Clinical Applications. Ultraschall Med. 2013;19

Elena Athanasiadi⁽¹⁾, Abraham Pouliakis⁽¹⁾, Niki Margari⁽¹⁾, Magdalini Stamataki⁽¹⁾, Dionisios Aninos⁽¹⁾,

Ioannis Panayiotides⁽²⁾ and Petros Karakitsos⁽¹⁾

 (1) Department of Cytopathology, University of Athens Medical School, “Attikon” University Hospital.

(2) 2^nd Department of Pathology, University of Athens Medical School, “Attikon” University Hospital.

Burden of cervical cancer

Cervical cancer is the malignancy that has been most successfully monitored and controlled by population-based screening programs worldwide[1]. Screening of population for cytological abnormalities and subsequent treatment of high grade precancerous cervical intraepithelial lesions appears to reduce cancer incidence. Cytological follow up at a 3-5 year interval is estimated to reduce incidence up to 80% [2, 3].

Yet, the estimated burden of neoplasia of the uterine cervix in the 27 EU member states sums up to more than 54000 new cases and 25000 deaths annually [4] thusremains a serious public health problem. Incidence and mortality rates present great variety among countries, as prevention policies implemented differ in terms of attendance and efficiency, or even lack in certain countries of Eastern Europe. The majority of these cases are diagnosed in Eastern European countries (31.013 new cases and 15187 deaths). Moreover, mortality rates compared with incidence, reflects lower survival resulting from delayed diagnosis and lower effectiveness of treatment in certain eastern European regions [5, 6].

It is nowadays clear that incidence reduction is only achieved when quality assurance is implemented throughout every step of the program, from information provided to the women to treatment strategies and clinical management of screen detected abnormalities [7].As a result, opportunistic screening is discouraged because it can jeopardize the aimed benefits, result to negative side effects due to poor monitoring [8] and unnecessarily increases costs.

European guidelines

European recommendations on cervical cancer screening were initially introduced in 1999, when the European Commission of experts in research, health care and cancer screening, agreed to the need of organized cervical cancer screening programs in all EU members [9]. The first edition of the European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening, released in 1993, established the principles of organized population-based screening strategies[10]. The second edition, released in 2008, focuses on policies for: adverse effects minimization, maximization of screening benefits and additionally examines future prospects of HPV testing and vaccination. Moreover, key performance indicators were presented in the summary document, as measures of quality assurance and program success [11].

The Greek action plan against cancer

Prevention and treatment of chronic diseases, with special attention to cancers, has been a strategic priority in policies formed by the Hellenic Ministry of Health as of the announcement of 16/12/2010 related to the opening of a public consultation process. Subsequently the first phase of this program was initiated.

The national action plan against Cancer 2011-2015 is an integrated set of interventions that covers all cancer related health policies, prominent to highlight preventive and early detection actions. Efforts are focused on delivering healthcare to all in an accessible, equal and highly scientific method, employing quality control in all steps. The national program for cervical cancer screening is the first intervention policy of preventive healthcare organized in Greece, attempting to establish a standardized call and recall monitoring system for cervical cancer disease. Similar programs are already enrolling in certain EU countries, but with fewer obstacles than those occurring in Greece due to the economic crisis and the financial cuts implied to all public sectors. It is therefore crucial that in order for the program to be able to remain financially viable, all policies are carefully examined in terms of cost-effectiveness and available resources should be maximized to achieve a high level of performance and availability.

The Greek screening program for cervical cancer

The National Cervical Cancer Screening Program was introduced in 1/7/2011, with the first health center officially participating during the pilot phase being the Sfakia health center in Crete.  The screening program gradually embodied 140 health centers and community clinics and all public hospitals that can offer their services with cytopathology and pathology departments and/or colposcopy services.

The Program is monitored by the General Secretary of Public Health, under the authority of Greek Ministry of Health. Framed by a scientific advisory board of experts, the General Secretary of Public Health is responsible of implementing the screening policy. As policy framework  was proposed the Greek Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening which are based on the European Guidelines [11], properly adjusted to the special features of the Greek population and the National Health System. Even though Greece lacked national cancer registry, a regional research project funded by Greece and EU, gave important information on epidemiological data of the screening population in order to incorporate the European policies concerning cervical cancer to an adjusted, national-oriented program structure [12].

Quality assurance controls are crucial in monitoring all aspects of services provided. Therefore key performance indicators have to be closely monitored. For that purpose, both epidemiological and clinical data are collected via in information technology platform [13, 14], which is used from trained personnel.

Fundamental points of the Greek cervical cancer screening guidelines

The main characteristics of the national screening program are summarized in the following:

• The screening program is a nationwide, population-based, public health program that reclaims and implements European recommendations on cancer screening.
• The target group consists of women aged 25-65 years and the population is divided into regions of 250000 citizens or more. There are created seven catchment areas, each occupies the geographic region of the related health district.
• The follow up intervals in case of normal test Papanikolaou result, is three years until the age of 55 years and every 5 years for the age range of 55-65. However there is special attention to the high risk population.
• The target coverage is estimated to be 80% three years after the full program implementation.

• Cervical cytology remains the cornerstone of the prevention program, thus ut is the primary screening test, however innovative technologies are always under consideration [15].

Organisation, monitoring and evaluation

Existing social services, already available at municipalities are responsible for the program advertisement to promote women for arranging an appointment to the local center of health services registered to the program. Invitation letters for follow up of women with negative results is designed to be sent every 3 years for those aged 25-55 and every 5 years for those aged 55-65 (in cases of normal test Papanikolaou). The initial phase of the program introduced inclusion criteria for certain groups of women. The criteria established included women with difficulty in accessing health services, attributed to either the distance between their residence and hospitals (women living in distant villages, small islands etc.) or women with low socioeconomic profile, potentially facing social exclusion.

Women that underwent primary screening having abnormal smears are informed and requested to refer to the nearest health center offering colposcopy facilities for further examination. All data available (personal data, clinical information, examination results, appointment availability/records) are registered in the information system, which is available only to the trained and authorized personnel. Collected data is processed in order to monitor the program and indicators concerning attendance.   

Screening tests and innovative technologies

Test Papanikolaou is the mainstay for cervical screening. Both methods of cytology (conventional and liquid based) are equally accepted. The availability of both cytological methods allows the laboratories to offer services without need to change neither their routine nor producing excessive costs in equipment. This approach will offer the opportunity to perform low cost randomized control trials and to evaluate both techniques in terms of diagnostic accuracy and cost effectiveness. Nevertheless, the scientific committee has encouraged the use of liquid based cytology, based on already published evidence of reduction in unsatisfactory smears and the possibility of reflex testing for HPV, from the remaining biological material in the vial [16].

The fact that Human Papilloma Virus (HPV) is causally associated with cervical cancer is a factor that has led scientific committees worldwide to examine the potential benefits of introducing certain molecular tests in the screening guidelines. So far, DNA tests that aim to detect presence of viral genome are developed and their potential clinical application is located in primary screening, in the triage of minor cytological abnormalities and in post-op follow up [16-19]. Additionally, HPV tests show significantly improved sensitivity but much worse specificity in primary screening and  its potential use in large scale application could be cost effective in specific age groups [20]. The Hellenic Program is taking into consideration all new evidence concerning molecular tests and ongoing research in the field and is examining its potential introduction if enhanced effectiveness is reassured, together with requisite quality control. For that purpose, the advisory committee has officially suggested a randomized control trial with pragmatic data from the program with at least for two rounds of follow up and a cost benefit analysis of the outcomes. Such trial would give all necessary information to enhance a policy of introducing DNA based techniques to the screening policies. Such transition would of course require a period of adjustment for the enrolled laboratories.

Computer assisted screening of cytological smears is a rather innovative technology provided by scanning devices currently on market. Their usage is enabling faster screening by cytopathologists, effective handling of laboratory workload, reduction of misinterpreting due to human afctor and even better quality control as more slides are reevaluated without time consuming efforts [21-23]. Insufficient evidence available for these systems is complicating extensive usage in the Greek cervical cancer screening program until now, but ongoing research about these systems is of great importance.

Vaccination policy

Out of more than 100 subtypes, HPV 16 and 18 are identified in approximately 72% of cervical cancers and HPV subtypes 6 and 11 in 90% of anogenital warts [24]. Two vaccines, one quadrivalent and one bivalent (for HPV 16 and 18) have completed large scale Phase III vaccine trials proving their effectiveness in protection against high grade intraepithelial lesions and adenocarcinoma in situ associated with the targeted types in women that weren’t infected prior to vaccination [25, 26]. The vaccines are safe, well tolerated and efficacious. Both vaccines are available in Greece, especially, women aged 12-26 can be vaccinated with cost covered by the Social Insurance System, without being a mandatory vaccination policy.

Smear taking

According to national regulations, midwifes, nurses, cytopathologists and gynecologists are authorized to take Papanikolaou smears. Their role in the national program is considered highly important, not only because of the critical decisions they are required to make, but also because they are largely involved in communicating the program to the target population and reassuring accessibility of services to the women.

Quality assurance of the smears, sample taking process as well as sample transportation guidelines is considered in the Greek guidelines.

Cytopathology Laboratories

At present, cytopathology laboratories of the Greek National Health System, that fulfill basic criteria concerning both human resource and infrastructure requirements, are participating in the program. According to national laws, only specialized cytopathologists medical doctors are authorized for smear interpretation and reporting. The reporting scheme is according to the Bethesda System for Reporting Cervical Cytology. Although certain laboratories are already certified with ISO 9001, efforts are being made so that in the near future the majority of laboratories are accredited with ISO 15189.

Quality control is designed in respect to maintain a balance between manageable control of costs and low false negative/positive rates. Thus, methodologies for internal quality control of cytology are regularly followed including rescreening of slides, correlation of cytological to histological and/or colposcopic evidence, monitoring of ASCUS/LSIL and HPV typing/ASCUS ratios. In addition to internal quality control, internal continuing education and external quality controls are important aspects of the program implementation that need to be on focus of health policies.

Management of screen detected abnormalities and follow up

Women with abnormal cytology are referred to further examination. For women with smears classified as ASCUS or Low Grade Lesions during their routine screening, policies suggesting either immediate referral to colposcopy or surveillance with HPV DNA test or repeat smears are considered acceptable. If the colposcopy findings are suggestive of a more severe lesion, PBs or diagnostic LLETZ excisions are options, depending on woman’s profile (age, wish to childbearing etc). Women with high grade cytological diagnoses are referred to immediate colposcopy and histological confirmation of the severity of the lesion and subsequent treatment, due to the significant risk of progression to malignancy.

There is not a method of treatment proven superior for eradicating CIN or reducing the risk of future malignancy, after a treatment for high grade intraepithelial lesion [27-30]. As a result, 15% of women treated for high-grade cervical intraepithelial neoplasia (grade 2 or 3) develop high grade lesions or cervical cancer, usually within 2 years of treatment [31]. Therefore, post operational surveillance is extremely important, thus this group of women is closely monitored. The surveillance includes consecutive test Papanikolaou at 6 months intervals.

Histopathology Laboratories

Histopathological confirmation of a cytological diagnosis currently constitutes the golden standard and provides the final diagnosis, upon which all subsequent clinical decisions (including invasive treatments) are based. As such, histologic examination is the most accurate quality control indicator for both cytology and colposcopy, as well as for the evaluation of the entire screening program.

Ensuring quality assurance in service delivery within a Department of Pathology comprises compliance with both quality requirements and quality standards. The Department must be ISO15189 accredited or equivalent, certified and documented, preferably by a national accreditation body. All data must be protected and procedures must comply with relevant national and European legislation. All personal data must be protected in terms of confidentiality throughout all operations. Appropriate room is mandatory for sample reception, cut-up, processing, reporting etc. Safety must be ensured for both biological specimens and laboratory personnel. In addition, personnel must be qualified for the positions they hold, according to national requirements. Finally all procedures concerning staff qualifications specimen reception, sample processing, slide staining, microscopy and archiving must be clearly documented and closely monitored.

Information and Communications Technologies support

According to the European Guidelines, the support of the program by an information and communication technologies (ICT) system  is extremely important,  as it is essential tool for managing the screening program, computing the indicators of attendance, compliance, quality and impact; and providing feedback to involve health professionals, stakeholders and health authorities. Cervical cancer screening programs are nationwide applied, involve numerous users of divergent disciplines and affect the majority of the population, therefore there are numerous parameters that should be taken to account during a careful design and development. The ICT system is decided to be developed into two steps: at first a lightweight system has been rapidly implemented in order to support immediately the program activities, subsequently, as the program progresses another system should replace it. The second system will be implemented from scratch or based on the chosen technologies of the initial, possibly by replacement of critical components and by the addition of improved features, all user, usage and patient data will be transferred to the new system.

The initial software system [13, 14, 32, 33] supports the basic program requirements. It is web based, thus accessible via the Internet and has a multi-tier architecture based on open source software, namely the Apache Tomcat application server [34] and the MySQL database [35]. The semantics of the system include: the case (i.e. the screened woman) along with numerous contact details, invitations, rendezvous, visits, samples, examinations such as cytological, colposcopy, histology, therapy, other data such as demographic details and history, entities involved for sample taking and examination, users and numerous other entities such as users roles and rights and management authorities.

The system has been implemented and is under deployment and continuous evaluation. System deployment requires user training and additionally initial problems resolution. It has been selected a hierarchical deployment method [33]: initially there are trained information technology specialists of the seven regions that the Hellenic national health system is composed, this training involves all software aspects, and subsequently user training of each region is performed by these specialists. To resolve initial problems and additionally to collect user requirements and ideas for the system optimization there has been implemented an electronic reporting mechanism. The proposed hierarchical system deployment and user training strategy has more advantages against other methodologies. User training is performed by professionals that are already in contact with the users and are aware of user capabilities and the hardware and networking limitations. The reporting mechanism proved to be a useful tool not only for bug detection but for further system development according to the everyday user needs.

Preliminary results

Feedback from data collected from the first phase of pilot implementation of the national screening program is more than important. Analyzing the results from the first 19292 pap-tests the incidence of CINII, CINIII and cervical cancer cases was remarkably high. In particular, 439 women were referred to colposcopy and biopsies detected 138 cases of CINII+ lesions out of which 17 cervical cancer cases. These rates are by far increased from those reported in published literature, however explained by the fact that these women were never examined before since the vast majority consisted of women with limited access to organized health services. It is worth mentioning that the program is supported entirely by already existing personnel with no prolonged working hours or additional equipment, thus well fitted to the stringent economic situation that Greece faces during last years. Since the economic turbulence is massively challenging national budgets and health services, it is crucial to realize the benefits derived from this ongoing effort to establish an organized screening program and promote prevention.

References

1.            Miller AB, World Health Organization.: Cervical cancer screening programmes : managerial guidelines. Geneva: World Health Organization; 1992.

2.            Syrjanen K, Di Bonito L, Goncalves L, Murjal L, Santamaria M, Mahovlic V, Karakitsos P, Onal B, Schmitt FC: Cervical cancer screening in Mediterranean countries: implications for the future. Cytopathology : official journal of the British Society for Clinical Cytology 2010, 21(6):359-367.

3.            International Agency for Research on Cancer, Cervix Cancer Screening, vol. 10. Lyon, France: IARC Press; 2005.

4.            Kalogirou D, Antoniou G, Karakitsos P, Botsis D, Kalogirou O, Giannikos L: Predictive factors used to justify hysterectomy after loop conization: increasing age and severity of disease. European journal of gynaecological oncology 1997, 18(2):113-116.

5.            Arbyn M, Autier P, Ferlay J: Burden of cervical cancer in the 27 member states of the European Union: estimates for 2004. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO 2007, 18(8):1423-1425.

6.            Sant M, Aareleid T, Berrino F, Bielska Lasota M, Carli PM, Faivre J, Grosclaude P, Hedelin G, Matsuda T, Moller H et al: EUROCARE-3: survival of cancer patients diagnosed 1990-94--results and commentary. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO 2003, 14 Suppl 5:v61-118.

7.            Giordano L, Webster P, Anthony C, Szarewski A, Davies P, Arbyn M, Segnan N, Austoker J: Improving the quality of communication in organised cervical cancer screening programmes. Patient education and counseling 2008, 72(1):130-136.

8.            Adab P, McGhee SM, Yanova J, Wong CM, Hedley AJ: Effectiveness and efficiency of opportunistic cervical cancer screening: comparison with organized screening. Medical care 2004, 42(6):600-609.

9.            Micksche M, Lynge E, Diehl V, Estape J, Vertio H, Faivre J, Papamichail M, Daly PA, Veronesi U, Dicato M et al: [Recommendations on cancer screening in the European Union]. Bulletin du cancer 2001, 88(7):687-692.

10.          Coleman D, Day N, Douglas G, Farmery E, Lynge E, Philip J, Segnan N: European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. Europe against cancer programme. Eur J Cancer 1993, 29A Suppl 4:S1-38.

11.          Arbyn M, Anttila A, Jordan J, Ronco G, Schenck U, Segnan N, Wiener H, Herbert A, von Karsa L: European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. Second edition--summary document. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO 2010, 21(3):448-458.

12.          Tsiodras S, Hatzakis A, Spathis A, Margari N, Meristoudis C, Chranioti A, Kyrgiou M, Panayiotides J, Kassanos D, Petrikkos G et al: Molecular epidemiology of HPV infection using a clinical array methodology in 2952 women in Greece. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2011, 17(8):1185-1188.

13.          Pouliakis A, Iliopoulou D, Karakitsou E: Design and Implementation Issues of an Information System Supporting Cervical Cancer Screening Programs. Journal of Applied Medical Sciences 2012, 1(1):61-91.

14.          Pouliakis A, Karakitsos P: Concepts of software design for population based cervical cencer screening. In: 36th European Congress of Cytology: 22-25 September 2011 2011; Istanbul,Turkey: Wiley: Journal of Cytopathology; 2011: 61-62.

15.          Karakitsos P: Cervical screening in Greece. In: Abstracts from the 35th European Congress of Cytology. Lisbon, Portugal: Cytopathology; 2009: 23.

16.          Siebers AG, Klinkhamer PJ, Grefte JM, Massuger LF, Vedder JE, Beijers-Broos A, Bulten J, Arbyn M: Comparison of liquid-based cytology with conventional cytology for detection of cervical cancer precursors: a randomized controlled trial. JAMA : the journal of the American Medical Association 2009, 302(16):1757-1764.

17.          Paraskevaidis E, Arbyn M, Sotiriadis A, Diakomanolis E, Martin-Hirsch P, Koliopoulos G, Makrydimas G, Tofoski J, Roukos DH: The role of HPV DNA testing in the follow-up period after treatment for CIN: a systematic review of the literature. Cancer treatment reviews 2004, 30(2):205-211.

18.          Koliopoulos G, Arbyn M, Martin-Hirsch P, Kyrgiou M, Prendiville W, Paraskevaidis E: Diagnostic accuracy of human papillomavirus testing in primary cervical screening: a systematic review and meta-analysis of non-randomized studies. Gynecologic oncology 2007, 104(1):232-246.

19.          Naucler P, Ryd W, Tornberg S, Strand A, Wadell G, Elfgren K, Radberg T, Strander B, Johansson B, Forslund O et al: Human papillomavirus and Papanicolaou tests to screen for cervical cancer. The New England journal of medicine 2007, 357(16):1589-1597.

20.          Arbyn M, Sasieni P, Meijer CJ, Clavel C, Koliopoulos G, Dillner J: Chapter 9: Clinical applications of HPV testing: a summary of meta-analyses. Vaccine 2006, 24 Suppl 3:S3/78-89.

21.          Biscotti CV, Dawson AE, Dziura B, Galup L, Darragh T, Rahemtulla A, Wills-Frank L: Assisted primary screening using the automated ThinPrep Imaging System. American journal of clinical pathology 2005, 123(2):281-287.

22.          Bolger N, Heffron C, Regan I, Sweeney M, Kinsella S, McKeown M, Creighton G, Russell J, O'Leary J: Implementation and evaluation of a new automated interactive image analysis system. Acta cytologica 2006, 50(5):483-491.

23.          Davey E, d'Assuncao J, Irwig L, Macaskill P, Chan SF, Richards A, Farnsworth A: Accuracy of reading liquid based cytology slides using the ThinPrep Imager compared with conventional cytology: prospective study. BMJ 2007, 335(7609):31.

24.          Braaten KP, Laufer MR: Human Papillomavirus (HPV), HPV-Related Disease, and the HPV Vaccine. Reviews in obstetrics and gynecology 2008, 1(1):2-10.

25.          Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. The New England journal of medicine 2007, 356(19):1915-1927.

26.          Paavonen J, Naud P, Salmeron J, Wheeler CM, Chow SN, Apter D, Kitchener H, Castellsague X, Teixeira JC, Skinner SR et al: Efficacy of human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against cervical infection and precancer caused by oncogenic HPV types (PATRICIA): final analysis of a double-blind, randomised study in young women. Lancet 2009, 374(9686):301-314.

27.          Stanley M: Pathology and epidemiology of HPV infection in females. Gynecologic oncology 2010, 117(2 Suppl):S5-10.

28.          Kyrgiou M, Tsoumpou I, Vrekoussis T, Martin-Hirsch P, Arbyn M, Prendiville W, Mitrou S, Koliopoulos G, Dalkalitsis N, Stamatopoulos P et al: The up-to-date evidence on colposcopy practice and treatment of cervical intraepithelial neoplasia: the Cochrane colposcopy & cervical cytopathology collaborative group (C5 group) approach. Cancer treatment reviews 2006, 32(7):516-523.

29.          Soutter WP, de Barros Lopes A, Fletcher A, Monaghan JM, Duncan ID, Paraskevaidis E, Kitchener HC: Invasive cervical cancer after conservative therapy for cervical intraepithelial neoplasia. Lancet 1997, 349(9057):978-980.

30.          Kalliala I, Anttila A, Pukkala E, Nieminen P: Risk of cervical and other cancers after treatment of cervical intraepithelial neoplasia: retrospective cohort study. BMJ 2005, 331(7526):1183-1185.

31.          Kocken M, Helmerhorst TJ, Berkhof J, Louwers JA, Nobbenhuis MA, Bais AG, Hogewoning CJ, Zaal A, Verheijen RH, Snijders PJ et al: Risk of recurrent high-grade cervical intraepithelial neoplasia after successful treatment: a long-term multi-cohort study. The lancet oncology 2011, 12(5):441-450.

32.          Pouliakis A, Karakitsou E, Iliopoulou D, Koutsouri G, Karakitsos P: Roaming Women In The Hellenic Population Based Cervical Cancer Screening Program. Secure Access Of Medical Records And High Flexibility. In: 18th International Congress of Cytology: May 26–30 2013; Paris, France: Acta Cytologica; 2013: 87-87.

33.          Pouliakis A, Karakitsos P: Advantages Of A Hierarchical Software Deployment Strategy For The Hellenic Cervical Cancer Prevention Screening Program. In: 37th European Congress of Cytology: 30 September - 3 October 2012 2012; Dubrovnik-Cavtat, Croatia: Journal of Cytopathology, 281–144; 2012: 81-81.

34.          Apache Tomcat [http://projects.apache.org/projects/tomcat.html]

35.          MySQL [http://www.mysql.com/]