24o Πανελλήνιο Συνέδριο Ελληνικής Εταιρείας Μελέτης Μεταβολισμού των Οστών
4-6 Νοεμβρίου 2016
Ξενοδοχείο Grand Serai, Ιωάννινα

20o Πανελλήνιο Συνέδριο Logistics
14-15 Οκτωβρίου 2016
Ίδρυμα Ευγενίδου, Αθήνα

3rd EUASSO Congress Innovations & New Technologies in Surgical Oncology
13-15 October 2016
Sheraton Tirana Hotel , Tirana, Albania

Έφη Σίμου, PhD

Τομέας Επιδημιολογίας και Βιοστατιστικής. Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας

Συγγραφέας του βιβλίου "Ενημέρωση Υψηλού Κινδύνου: ΜΜΕ Κίνδυνος και Δημόσια Υγεία"

Διαδίκτυο και Μέσα Κοινωνικής Δικτύωσης

Τα τελευταία χρόνια η διαδικασία της πληροφοριακής παγκοσμιοποίησης επισπεύστηκε από τη διευρυμένη χρήση του διαδικτύου και των αλληλεπιδραστικών τεχνολογιών των ιστοτόπων κοινωνικής δικτύωσης, τα οποία άλλαξαν τόσο το ρόλο και την επίδραση των παραδοσιακών ΜΜΕ, όσο και πολλές πτυχές του σύγχρονου κοινωνικού βίου. Το κοινό δεν είναι πλέον ένας παθητικός δέκτης των μηνυμάτων των ΜΜΕ, η χειραγώγηση της πληροφορίας καθίσταται πιο δύσκολη, καθώς η διαδικασία διάδοσης των μηνυμάτων έχει αντιστραφεί ως ένα βαθμό και η διάκριση μεταξύ χρήστη και διαμορφωτή της «μεσοποιημένης» πραγματικότητας καθίσταται δυσχερής.

Ο ορισμός των εργαλείων κοινωνικής δικτύωσης δεν θα μπορούσε παρά να είναι πολύ πρόσφατος¹: «Ένα σύνολο εφαρμογών για το διαδίκτυο, που χρησιμοποιούν τα τεχνολογικά και ιδεολογικά επιτεύγματα του Web 2.0 επιτρέποντας έτσι τη διαρκή τροποποίηση του περιεχομένου και των εφαρμογών τους από όλους τους χρήστες με συμμετοχικό και συνεργατικό τρόπο. Τα εργαλεία κοινωνικής δικτύωσης επιτρέπουν τη δημιουργία και την ανταλλαγή περιεχομένου από τους ίδιους τους χρήστες, γεγονός που οδηγεί σε αύξηση της αλληλεπίδρασης και στον εκδημοκρατισμό της πληροφορίας». Οι αλληλεπιδραστικές τεχνολογίες του Web 2.0 αποτελούν σήμερα τη νεότερη εξέλιξη, η οποία αμφισβητεί τη διχότομη διάκριση μεταξύ παραγωγών και καταναλωτών των ειδήσεων, παρέχοντας απεριόριστες δυνατότητες προς την κατεύθυνση του εκδημοκρατισμού της ενημέρωσης αποδυναμώνοντας την επιρροή των κυρίαρχων, παραδοσιακών ΜΜΕ ως μοναδικής δύναμης στον καθορισμό της θεματολογίας και ενδυναμώνοντας πολλαπλασιαστικά την κοινωνική επιρροή στην είδηση² _.Τα εργαλεία κοινωνικής δικτύωσης μπορούν να συμβάλουν στην κοινωνική μικροκινητικότητα, όταν άτομα και μικρές ομάδες κινητοποιούν άλλα άτομα και μικρές ομάδες, χρησιμοποιώντας τα δίκτυα επικοινωνίας, ώστε να επιτύχουν το είδος της πολιτικής κινητικότητας, την οποία παραδοσιακά κατείχαν οργανισμοί, που βρίσκονταν στο κέντρο του πολιτικού συστήματος³  Μία εξήγηση για την ευρεία εξάπλωση των μέσων κοινωνικής δικτύωσης θα μπορούσε να αποτελέσει η διαπίστωση ότι στον ορισμό της θεματολογίας απευθείας από το κοινό, το τελευταίο επιλέγει θέματα, τα οποία εγείρουν την ανησυχία του, ενώ τα παραδοσιακά ΜΜΕ επιλέγουν να παρουσιάσουν τη δική τους θεματολογία, μέχρι τη στιγμή που η ανησυχία του κοινού επιβάλει τις δικές του προτεραιότητες μέσω των εργαλείων κοινωνικής δικτύωσης⁴

Το διαδίκτυο αποτελεί άλλο ένα είδος ΜΜΕ, με διαφορετικά χαρακτηριστικά, του οποίου η εκτεταμένη χρήση και επιρροή έχει αυξηθεί την τελευταία πενταετία χωρίς όμως να καταργεί τα παραδοσιακά ΜΜΕ, των οποίων ο τρόπος λειτουργίας επηρεάζεται δραστικά. Τα εργαλεία κοινωνικής δικτύωσης είναι σήμερα οι πολλαπλασιαστές δυνάμεων κινητοποίησης για κοινωνικά και πολιτικά θέματα. Μέσω των ιστοσελίδων κοινωνικής δικτύωσης, που αποτελούν κεντρικούς πυλώνες των ΜΜΕ, οι πολίτες μπορούν να αλληλεπιδρούν μεταξύ τους και να μοιράζονται πληροφορίες, αρχεία, ιδέες, ειδήσεις, εμπειρίες σε πραγματικό χρόνο, γεγονός που τους επιτρέπει να ξεφεύγουν από τον έλεγχο των «θεματοφυλάκων της ενημέρωσης». Πρόκειται για μία εξέλιξη, η οποία αντιστρέφει τη μονομέρεια της σχέσης πομπού – δέκτη, καθώς οι ρόλοι σε κάποιες περιπτώσεις αντιστρέφονται. Ενας ραδιοφωνικός παραγωγός μπορεί να επικοινωνήσει μέσω Facebookμε τους ακροατές του και η θεματολογία των ειδήσεων στην τηλεόραση και στις εφημερίδες συχνά ορίζεται από ένα γεγονός, που έλαβε χώρα σε μία εφαρμογή κοινωνικής δικτύωσης (το tweet ενός Celebrity ή το statusενός πολιτικού στο Facebook). Ακόμα και όταν τα παραδοσιακά ΜΜΕ απεργούν, οι πολίτες, μπορούν να απευθυνθούν σε blogs, portals, facebook, twitter, ώστε να ενημερωθούν. Τελικά, ειδήσεις εξακολουθούν να υπάρχουν παρά την απεργία, ενώ συχνά ένα γεγονός μπορεί να κοινοποιηθεί αμεσότερα στις εφαρμογές κοινωνικής δικτύωσης παρά στα παραδοσιακά ΜΜΕ.

 Όπως είναι αναμενόμενο, τα εργαλεία κοινωνικής δικτύωσης είναι εξαιρετικά δύσκολο να καταγραφούν και να αξιολογηθούν ως προς την ποιότητα των πληροφοριών, που διαχέουν εντός της κοινότητας των χρηστών τους, δεδομένου ότι πρόκειται για μια διαδικασία δυναμική, καθώς συμμετέχουν οι ίδιοι οι χρήστες⁵. Η αξιοπιστία, η ευχρηστία και η διαμόρφωση αυτών των πληροφοριών⁶ παρουσιάζει μεγάλη ποικιλομορφία, η οποία ομαδοποιείται δύσκολα. Η πληροφορία στο διαδίκτυο είναι πιο δύσκολο να ελεγχθεί, αλλά αυτή η διαπίστωση έχει δύο όψεις: η θετική είναι η δυσκολία στη φίμωση και στη λογοκρισία της πληροφορίας, η αρνητική είναι η σχετική αμφιλεγόμενη ποιότητα, καθώς λείπει ο έλεγχος, από έναν επίσημο φορέα, όπως μια ομάδα συντακτών. Ερευνητές⁷ τονίζουν ότι η ποιότητα της πληροφορίας δεν μπορεί να εξασφαλίζεται δίχως τη συμμετοχή ειδημόνων και προβληματίζονται αναφορικά με την ανωνυμία των πληροφοριών, που διοχετεύονται μέσω του διαδικτύου. Στην πραγματικότητα, αυτή η ανωνυμία σημαίνει συχνά και ανευθυνότητα ως προς τη διάχυση της πληροφορίας, εφόσον, ο έλεγχος αυτής καθίσταται όλο και περισσότερο δυσχερής. Επίσης, ο διάλογος στους ιστότοπους κοινωνικής δικτύωσης, είναι συχνά περιορισμένος όσο υπάρχουν όροι στην έκφραση μιας θέσης, όπως ο κανόνας του Twitter για σύντομα μηνύματα (μέχρι 140 χαρακτήρες). Το κοινό μπορεί να εκφραστεί εντός αυτού του πλαισίου αλλά μέχρι ενός ορίου θέτοντας έτσι εμπόδια στην επικοινωνία και στον κριτικό διάλογο. Τέλος, σπανίως συναντάμε στο διαδικτυακό κόσμο, πρωτόλειες απόψεις, ανταποκρίσεις από την πηγή αλλά και υλικό, προερχόμενο από πρωτότυπη, διερευνητική δημοσιογραφική έρευνα, όπως συμβαίνει συνήθως στα παραδοσιακά ΜΜΕ. Συνήθως βρίσκουμε αναδημοσιεύσεις δελτίων τύπου και δημοσιογραφικής δουλειάς, που διεξήχθη αρχικά σε κάποιο παραδοσιακό ΜΜΕ⁸ . Επιπλέον η «ανωνυμία» του διαδικτύου συμβάλλει στην άρση της «συμπεριφορικής παρεμπόδισης» (behavioralinhibition) με τον κοινωνιοψυχολογικό ορισμό⁹ της έννοιας, οπότε οι χρήστες είναι περισσότερο πιθανό να εκδηλώσουν συμπεριφορές ή να διασπείρουν πληροφορίες, που θα απέφευγαν στη διαπροσωπική επικοινωνία. Η τελευταία διαπίστωση αποτελεί και έναν από τους λόγους, όπου η παροχή πληροφοριών, μέσω του διαδικτύου μειονεκτεί ως προς την εγκυρότητα της, εντούτοις, μπορούν να υπάρξουν ασφαλιστικές δικλείδες για το χρήστη, όπως η αναζήτηση επιβεβαίωσης από άλλους χρήστες ή έναν ειδικό, όπως είδαμε ότι συμβαίνει στην ψηφιακή πλατφόρμα της Wikipedia. Επιπλέον τα εργαλεία κοινωνικής δικτύωσης, αποτελούν καθοριστικούς παράγοντες της δημόσιας σφαίρας, κινητοποιώντας το κοινό, καθορίζοντας τις πολιτικές εξελίξεις, στο βαθμό που αυταρχικά καθεστώτα να επιχειρούν να περιορίζουν τη χρήση του διαδικτύου, όπως συνέβη στην περίπτωση του Ιράν και της Αιγύπτου της Τουρκίας και δεν είναι τυχαίο ότι στη Αίγυπτο και στην Τυνησία, η «αραβική άνοιξη» ονομάστηκε αλλιώς και «επανάσταση του facebook» και αν σε παλαιότερους καιρούς, η κρατική ή ιδιωτική αυθαιρεσία ήταν σχετικά εύκολο να συγκαλυφθεί, στο σημερινό περιβάλλον των αλληλεπιδραστικών και συμμετοχικών ΜΜΕ, «ουδέν κρυπτόν» υπό των Smartphonesκαι ακολούθως της Blogoσφαιρας.

Διαδίκτυο και Υγεία

Το διαδίκτυο στις μέρες μας παίζει πολύ σημαντικό ρόλο στη διασπορά πληροφοριών υγείας, αλλά είναι προφανές ότι η ποιότητα των πληροφοριών ποικίλει σημαντικά ανάλογα με τις διαθέσιμες ιστοσελίδες ¹⁰Ερευνητές επισημαίνουν ότι παρά τη διευρυμένη χρήση του διαδικτύου για αναζήτηση πληροφοριών υγείας, οι επαγγελματίες υγείας εξακολουθούν να παραμένουν η πιο αξιόπιστη πηγή πληροφόρησης^11-12 Οι επιπτώσεις του διαδικτύου στη χρήση υπηρεσιών υγείας παραμένουν απροσδιόριστες, όμως η εκτεταμένη χρήση του αναδεικνύει θέματα σχετικά με τις επιδράσεις του στη συμπεριφορά υγείας και την έκβαση των ασθενειών¹³ Υπάρχουν ερευνητικές ενδείξεις ότι όσο πιο συχνά ένα άτομο χρησιμοποιεί το διαδίκτυο ως πηγή πληροφόρησης θεμάτων υγείας τόσο πιο πιθανό είναι να αλλάξει τη συμπεριφορά του αναφορικά με παράγοντες που επηρεάζουν την υγεία του¹⁴ επιπλέον ασθενείς, οι οποίοι έχουν πρόσβαση στο διαδίκτυο μπορούν να ωφεληθούν από τις δυνατότητες που τους προσφέρει στην αναζήτηση συμπληρωματικών πληροφοριών για την ασθένεια ή στην αναζήτηση επιπρόσθετων υπηρεσιών υγείας και ειδικών¹⁵. Σε ανασκόπηση ιστότοπων, τα οποία πληρούν κάποια ποιοτικά κριτήρια αναγνωρίζεται και αποτυπώνεται η εικόνα, που παρουσιάζει η θεματολογία υγείας στο διαδίκτυο¹⁶ Κάθε ενδιαφερόμενος μπορεί να βρει κυριολεκτικά τα πάντα. Από επίσημους ακαδημαϊκούς ιστότοπους ιατρικών σχολών μέχρι νέα, νόμιμα, συνθετικά ναρκωτικά, τα οποία απευθύνονται κυρίως σε νεανικό πληθυσμό .Σε διάφορες μελέτες αναγνωρίζεται το πρόβλημα της ποιότητας των πληροφοριών υγείας για τον ενδιαφερόμενο και αναδεικνύεται εύστοχα μια πτυχή, που δεν χαρακτηρίζει τα υπόλοιπα ΜΜΕ: το διαδίκτυο μπορεί να αποτελέσει μια πολύ σοβαρή απειλή για τη δημόσια υγεία¹⁷ απειλή αυτή παρουσιάζεται με διάφορες εκφάνσεις:

- Απάτες, παρανοήσεις και διαστρεβλωμένες πληροφορίες μπορούν να οδηγήσουν τους χρήστες τους σε επικίνδυνες επιλογές για την υγεία,

- Η αξιοπιστία των πληροφοριών δεν διασφαλίζεται παντού, συχνά τα οφέλη των υπηρεσιών υγείας προβάλλονται υπερβολικά σε σχέση με τους κινδύνους, ιδιαίτερα αν διακυβεύονται κέρδη για διάφορους ενδιαφερόμενους18 Στην πραγματικότητα, η αξιοπιστία των πληροφοριών υγείας, που μπορεί κανείς να συναντήσει στο διαδίκτυο εξαρτάται και από την ποσότητα και ποιότητα των πληροφοριών,αλλά και από την ατομική ικανότητα του χρήστη να τις φιλτράρει, δηλαδή τον αλφαβητισμό του στις διαδικτυακές δεξιότητες19

   - Οι πληροφορίες χαρακτηρίζονται από έλλειψη οργάνωσης,

   - Η πλοήγηση είναι συχνά δυσχερής, σε πολλές περιπτώσεις δύσχρηστη με πολλή τεχνική ορολογία, Η πληροφορία μπορεί να χαθεί ή να μην ανανεώνεται, πολλοί διαδικτυακοί τόποι έχουν άδηλη ημερομηνία  λήξεως²⁰.

Η αλληλεπιδραστικότητα του διαδικτύου και των εργαλείων κοινωνικής δικτύωσης μπορούν να επιφέρουν σοβαρά προβλήματα στην ανωνυμία των πληροφοριών υγείας, απειλώντας ευαίσθητα δεδομένα χρηστών και επαγγελματιών, ενώ τα τελευταία χρόνια το ζήτημα της αξιοπιστίας των πληροφοριών υγείας δεν φαίνεται να επιλύεται, αλλά να γίνεται πιο πολύπλοκο αν αναλογιστούμε τη διάχυση της πληροφορίας από τα εργαλεία κοινωνικής δικτύωσης^21-22 Το σύνολο των χρηστών πρέπει να γνωρίζει πότε και για ποιο λόγο καλείται να αποκαλύψει ευαίσθητα προσωπικά δεδομένα σε έναν διαδικτυακό τόπο, που αναφέρεται σε ένα θέμα υγείας, τους όρους χρήσης του διαδικτυακού τόπου, την αξιοπιστία του, αλλά και την πολιτική εχεμύθειας, την οποία τηρεί.

Βιβλιογραφία

         1.Kaplan, AM., Haenlein, M., (2010). Users of the world, unite! The challenges and opportunities of Social Media.            

2. Meraz, S,. (2009). Is there an elite Hold? Traditional Media to Social Media Agenda Setting influence in Bloq Networks. Journal of computer – Mediated communication, 14(3), 682-707.

3.Bekkers, V., Moody, R., Edwards, A. (2011). Micro-Mobilization, Social Media and Coping Strategies: Some Dutch Experiences. Policy & Internet, 3 (4), 1-29.

4. Dunaway, J., Branton RP., Marisa Abrajano. (2010). Agenda Setting, Public Opinion, and the Issue of Immigration Reform. Social Science Quarterly, 91(2), 359–78.

5. Cain, J., & Fox, B.I. (2009). Web2.0 andPharmacyEducation. Am J Pharm Educ. 12, 73(7), 120.

6. O’Grady, L., Witteman, H., Bender, JL., Urowitz, S., Wiljer, D., Jadad, AR. (2009). Measuring the Impact of a Moving Target: Towards a Dynamic Framework for Evaluating Collaborative Adaptive Interactive Technologies. J Med Internet Res, 11(2), e20.

7.Minol K, Spelsberg G, Schulte E, Morris N. (2007). Portals, Blogs and Co.: the role of the internet as a medium of science communication. Journal of biotechnology, 2, 1129-1140.

8.Iosifidis P. (2011). The public sphere, Social Networks and Public Service, Media, Information, Communication & Society, 14:5, 619-637

9.Darling J, Foster M. (2012). Preparing Students to Join the Global Public Sphere. International Studies Perspectives, 13, 423-436.

10.Fahy, E., Hardikar, R., Fox, A. and Mackay, S. (2014) Quality of patient health information on the Internet: reviewing a complex and evolving landscape. Australas Med J, 7(1), 24-28.

11. Cutilli, C. C. (2010) Seeking health information: what sources do your patients use? Orthop Nurs 29(3), 214-219.

12 Dart, J., Gallois, C. and Yellowlees, P. (2008) Community health information sources-a survey in three disparate communities. Aust Health Rev, 32(1), 186-196.

13.Bouche, G. and Migeot, V. (2008) Parental use of the Internet to seek health information and primary care utilisation for their child: a cross-sectional study. BMC Public Health,8, 300. doi: 10.1186/1471-2458-8-300.

14.Ayers, S. L. and Kronenfeld, J. J. (2007) Chronic illness and health-seeking information on the Internet. Health (London), 11(3), 327-347.

15.Gutierrez, N., Kindratt, T. B., Pagels, P., Foster, B. and Gimpel, N. E. (2014) Health literacy, health information seeking behaviors and internet use among patients attending a private and public clinic in the same geographic area. J Community Health, 39(1), 83-89.

16.Risk,A., Dzenowagis,J. (2001). Review of internet health information quality initiatives.JMedInternetRes, 3(4), 28.

17.Cline, R. J. W., & Haynes, K. M. (2001). Consumer health information seeking on the internet: the state of the art. Health Education Reserch, Theory & Practice,16 (6), 675-682.

18. Mason A, Wright KB (2011) Framing medical tourism: an examination of appeal, risk, convalescence, accreditation and interactivity in medical tourism web sites. J Health Commun, 16(2), 163-77.

19. Eysenbach, G.,Powell, J., Kuss, O., Sa, MS. (2002). Empirical Studies Assessing the Quality of Health Information for Consumers on the World Wide Web. A Systematic Review. JAMA, 287(20), 2691-2700.

20.Litynski, GS. (1999). Click C@refully Before You Quote: Citing Internet – Based Sources. JSLS, 3(3), 235–239.

21.Adams S. (2010).Revisiting the online health information reliability debate in the wake of "web 2.0": an inter-disciplinary literature and website review. Int J Med Inform,79(6), 391-400.

           22. Smith, CA,. (2011). Consumer Language, patient language and thesauri: a review of the literature. JMedLibrAssoc. 99(2), 135-44.

Έφη Σίμου, PhD

Τομέας Επιδημιολογίας και Βιοστατιστικής. Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας

Συγγραφέας του βιβλίου "Ενημέρωση Υψηλού Κινδύνου: ΜΜΕ Κίνδυνος και Δημόσια Υγεία"

Μέσα Μαζικής Ενημέρωσης

Τα Μέσα Μαζικής Ενημέρωσης είναι επικοινωνία, δημιουργούν και εκπέμπουν μηνύματα, τα οποία δεν προωθούν μόνο καταναλωτικά προϊόντα, αλλά και ιδέες, στάσεις, συμπεριφορές, πολιτική, πολιτισμό, κουλτούρα και αισθητική. Είναι επίσης υπεύθυνα για την πλειοψηφία των παρατηρήσεων και των εμπειριών, με τις οποίες δομούμε την προσωπική κατανόηση του κόσμου και του τρόπου, με το οποίο αυτός ο κόσμος εξελίσσεται και λειτουργεί, καθώς μεγάλο μέρος της εικόνας μας για την πραγματικότητα βασίζεται στα επικοινωνιακά μηνύματα, που διοχετεύονται από τα ΜΜΕ, τα οποία στην πλειοψηφία τους περικλείουν στάσεις, ερμηνείες και συμπεράσματα ήδη δομημένα^1-2.

Συνειδητά ή υποσυνείδητα τα ΜΜΕ αποτελούν ένα σημαντικό μέρος της κοινωνικής μας ζωής και διαδραματίζουν καθοριστικό ρόλο στη διαδικασία της κοινωνικής μας εκμάθησης, δεδομένου ότι μας βοηθούν να επεκτείνουμε ή να περιορίσουμε τους ορίζοντες της σκέψης μας και μας μαθαίνουν πολλά και για πάρα πολλά θέματα με άμεσο και εύκολο τρόπο, μέσα από τον καναπέ του σπιτιού μας ή την οθόνη του ηλεκτρονικού μας υπολογιστή. Τα ΜΜΕ μας ταξιδεύουν σε μέρη που πότε δεν θα επισκεπτόμασταν και μας φέρουν σε επαφή με ανθρώπους που ποτέ δεν θα γνωρίζαμε. Τα ΜΜΕ είναι οι σύγχρονοι "πληροφοριοδότες" και οι συνδιαμορφωτές στη λήψη αποφάσεων³. Έχουν επίσης την ιδιότητα να θέτουν στο επίκεντρο της συζήτησης, θέματα που επιλέγουν να φέρουν στη δημοσιότητα⁴. Τα ΜΜΕ όμως δεν παρουσιάζουν απλές αντανακλάσεις της εξωτερικής κοινωνικής πραγματικότητας. Αντιθέτως παρουσιάζουν πολύ προσεκτικά δομημένες κατασκευές, οι οποίες αντανακλούν ποικίλους και πολλαπλούς προσδιοριστικούς παράγοντες. Προς επιβεβαίωση του ισχυρισμού αυτού ας δούμε ως παράδειγμα την τηλεοπτική κάμερα. Μια σύγχρονη εξέλιξη είναι η bigbrotherαισθητική της αναμετάδοσης από όλα τα πεδία συγκρούσεων του πλανήτη και όχι μόνο. Η τηλεοπτική κάμερα αναμεταδίδει πολεμικά στιγμιότυπα, σαν να πρόκειται για τα highlightsαπό αγώνες του NBA. Όλα είναι πολύ προσεκτικά επιλεγμένα, από το πράσινο φόντο μιας στρατιωτικής επιδρομής μέχρι την oncameraκαταστροφή της ίδιας της κάμερας λόγω μιας κοντινής έκρηξης. Το "κούνημα" της κάμερας σε μια διαδήλωση, η οποία σημαδεύτηκε από βίαια επεισόδια ή ακόμα και η επίθεση σε δημοσιογράφους αποτελούν στο σύνολο τους μια προσπάθεια επηρεασμού της κοινής γνώμης με προφανή ιδεολογικό περιεχόμενο, υποδηλώνοντας την επιδοκιμασία ή την κατακραυγή για μια πολιτική επιλογή ή ιδεολογία.

Τα ΜΜΕ όμως μπορούν να παίξουν πιο σημαντικό ρόλο από το να θέσουν απλά στο επίκεντρο της συζήτησης την ημερήσια θεματολογία και διαπιστώνεται ότι έχουν καθοριστική επίδραση στις στάσεις και τις συμπεριφορές των ατόμων, αφού για παράδειγμα, μπορούν να επηρεάζουν ακόμη και τις αποφάσεις των ψηφοφόρων, σχετικά με τα άτομα που πρόκειται να εκλέξουν⁵ ή να επηρεάσουν το ακροατήριο, σχετικά με το ποιός είναι ο υπεύθυνος για την πρόκληση ή την επίλυση ενός προβλήματος^6-7  Κυρίως για τις νέες γενιές, που μεγαλώνουν με δεδομένη την τεχνολογική ανάπτυξη και τα προϊόντα της, τα ΜΜΕ αποτελούν την κύρια πηγή ιστορικής αφήγησης. Ο Gerbner σημειώνει χαρακτηριστικά ότι: "σήμερα για πρώτη φορά στην ιστορία της ανθρωπότητας, οι περισσότερες ιστορίες δεν λέγονται από τους γονείς, το σχολείο, την εκκλησία και την κοινότητα ή ακόμα και από τις ίδιες τις χώρες, αλλά από ατίθασους επιχειρηματικούς κολοσσούς που έχουν κάτι να πουλήσουν"⁸

Από την έναρξη των θεωρητικών προσεγγίσεων στο χώρο της μαζικής επικοινωνίας, διατυπώθηκε η εκτίμηση ότι τα ΜΜΕ γίνονται όλο και περισσότερο βιομηχανία, όμως δεν χάνουν τις παραδοσιακές ιδιότητες τους και εξακολουθούν να αποτελούν κοινωνικό θεσμό⁹ Η επιχειρησιακή οργάνωση τους, στις περισσότερες περιπτώσεις αποτελεί μέσο προς την επίτευξη ομάδας επηρεασμού, πίεσης και παρέμβασης στα πολιτικά δρώμενα. Οι επικοινωνιακοί οργανισμοί δρουν υπό την πίεση ποικίλων παραγόντων ισχύος, στους οποίους συμπεριλαμβάνονται πελάτες, ανταγωνιστές, εξουσίες, ειδικοί και το κοινό. Σε αυτούς μπορούμε να προσθέσουμε τους επενδυτές, τους ιδιοκτήτες και άλλους κοινωνικούς θεσμούς. Ενώ ο βαθμός ισχύος κάθε παράγοντα ποικίλει ανάλογα με τη φύση του, η γενική κατάσταση ενός επικοινωνιακού οργανισμού είναι αυτή της συνεχούς πίεσης και σύγκρουσης, η οποία συχνά επιβαρύνεται από την ανάγκη παραγωγής των μηνυμάτων του, στο πλαίσιο περιοριστικών προθεσμιών.Η παραγωγή των ειδήσεων επομένως είναι μια επιχείρηση, η οποία για να συνεχίσει να υπάρχει θα πρέπει να είναι κερδοφόρα. Η διαπίστωση αυτή είναι σημαντική στην ερμηνεία των κριτηρίων, βάσει των οποίων γίνεται η επιλογή των ειδήσεων. Όσο και αν κινδυνεύει να παρεξηγηθεί μια τέτοια γενίκευση, τα προϊόντα των ΜΜΕ, είναι σε μεγάλο βαθμό διαφήμιση, με την έννοια ότι προωθούν, μέσα από το περιεχόμενο των μηνυμάτων που διοχετεύουν στην κοινή γνώμη προϊόντα, αξίες και τρόπο ζωής.

ΜΜΕ και Υγεία

Οι ειδήσεις από το χώρο της υγείας γίνονται όλο και πιο εντυπωσιακές. Τα Μέσα Μαζικής Ενημέρωσης συνεπικουρούμενα από την τεχνολογία, είναι διαμεσολαβητές της εξειδικευμένης επιστημονική γνώσης στο ευρύτερο κοινό, το οποίο ενημερώνεται μέσα από εκλαϊκευμένα άρθρα, εκπομπές και ρεπορτάζ για τις τελευταίες εξελίξεις στην επιστήμη. Ειδήσεις που βασίζονται στα αποτελέσματα επιδημιολογικών μελετών και σχετίζονται με κινδύνους για την υγεία έρχονται γρήγορα, πυκνά, αντιφατικά, δραματικά και τις περισσότερες φορές αυτοαναιρούμενα στο προσκήνιο του επικοινωνιακού περιβάλλοντος, αφενός λόγω της γρήγορης και ανεξέλεγκτης πλέον παραγωγής της ιατρικής γνώσης και αφετέρου λόγω της άμεσης μετάδοσής τους μέσω των ηλεκτρονικών και εντύπων μέσων ενημέρωσης. Είναι γεγονός ότι για τους περισσότερους ανθρώπους η επιστημονική αλήθεια είναι ουσιαστικά αυτό που διαβάζουν στις ιστοσελίδες, στις εφημερίδες ή παρακολουθούν στα δελτία ειδήσεων και όπως έχει εύστοχα επισημανθεί: "τα μέσα ενημέρωσης είναι ζωτικής σημασίας στη διαμεσολάβηση ... για τη διάδοση της ιατρικής έρευνας, της δημόσιας υγείας και της πολιτικής…"¹⁵

Οι επιστημονικές ανακαλύψεις στον τομέα της ιατρικής έρευνας δίνουν συμβουλές και διέξοδο για το τι πρέπει να κάνουν οι άνθρωποι για να ζήσουν μια σωστή και υγιή ζωή, η οποία θα απομακρύνει την πιθανότητα του πόνου και του θανάτου για όσο το δυνατό μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Κατά πολλούς ερευνητές όμως, η παρουσίαση των θεμάτων υγείας από τα ΜΜΕ υπόκειται σε σφάλματα και διαστρεβλώσεις και παρότι είναι ευθύνη των μέσων ενημέρωσης να παρουσιάσουν στο κοινό ένα κατανοητό χρονικό των σημαντικών εξελίξεων της ιατρικής επιστήμης, τελικά δεν ανταποκρίνονται ικανοποιητικά και συστηματικά σε αυτό το σκοπό. Όμως η κάλυψη των κινδύνων που απειλούν την ανθρώπινη υγεία από τα ΜΜΕ μπορεί να τροποποιήσει την ανθρώπινη συμπεριφορά σε καταλυτικό βαθμό, ακόμα και όταν τα υπάρχοντα δεδομένα είναι προϊόντα υποθέσεων και όχι αποδείξεων^10-12_.

Από μελέτη της διεθνούς βιβλιογραφίας αναδεικνύονται κάποια κοινά χαρακτηριστικά τα οποία, καταγράφονται κατά την παρουσίαση ειδήσεων υγείας:

• Ο "φόβος" έχει όλα τα χαρακτηριστικά μιας ιστορίας, που μπορεί να γίνει πρωτοσέλιδο, τρομοκρατώντας παράλληλα το κοινό. Τα ΜΜΕ τείνουν να συνδέουν την παρουσίαση του κινδύνου με εκάστοτε παγιωμένες αντιλήψεις, απόψεις και κοινωνικές αναπαραστάσεις. Με αυτόν τον τρόπο εκλαϊκεύουν τη γνώση που έχουν για ένα συγκεκριμένο θέμα, που αφορά ένα κίνδυνο, ώστε το κοινό να μπορεί να την προσλάβει, κατανοήσει και αποθηκεύσει στη μακρόχρονη μνήμη του, κοινώς να την οικειοποιηθεί. Όμως, όταν αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται στην παρουσίαση των κινδύνων, που προέρχονται από τις επιστημονικές ανακαλύψεις, τότε, η διαστρέβλωση της πραγματικότητας είναι πολύ πιθανή, με δυσάρεστες συνέπειες για την έρευνα¹³.Ερευνητές¹⁴ παραθέτουν το παράδειγμα του λαϊκού μύθου του Frankenstein. Ο μύθος χρησιμοποιείται πολύ συχνά από τα ΜΜΕ στην παρουσίαση των κινδύνων που εγκυμονεί η καλλιέργεια γενετικά μεταλλαγμένων τροφίμων, και γενικότερα η κλωνοποίηση. Ο λαϊκός μύθος του Frankensteinαποτελεί ένα κατανοητό παράδειγμα για το ευρύ κοινό των ακούσιων συνεπειών, που μπορεί να έχει η ανθρώπινη παρέμβαση στις φυσικές βιολογικές διεργασίες. Αντί της ορθής χρήσης της επιστημονικής γνώσης, οι συντάκτες των ΜΜΕ επιστρατεύουν μια λαϊκή αναπαράσταση για ένα μύθο προκειμένου να διαμορφώσουν την μαζική αντίληψη του κινδύνου. Η χρήση αυτής της μεταφοράς διαστρεβλώνει την αντίληψη του κινδύνου από το ευρύ κοινό, το οποίο πλέον χρησιμοποιεί την «εύπεπτη» κοινωνική αναπαράσταση, που του «σερβίρουν» με έναν ελάχιστα πρωτότυπο καθ΄όλα παραδοσιακό τρόπο. Η στάση την οποία υιοθετούν οι ερευνητές και οι επίσημες πηγές απέναντι στον κίνδυνο επηρεάζει επίσης την κάλυψη ενός θέματος από τα ΜΜΕ. Οι ερευνητές με τη σειρά τους δεν είναι πάντοτε καθησυχαστικοί, συχνά προβλέπουν την καταστροφή εκτός εάν «η επιστημονική έρευνα διερευνήσει περισσότερο το πρόβλημα και προτείνει άμεσα λύσεις» και αναζητούν τη δημοσιότητα ή αποκρίνονται στα κελεύσματα της για διάφορους λόγους, από τους οποίους οι σημαντικότεροι είναι οικονομικοί ή πολιτικοί¹⁵. Σχετικά πρόσφατη συστηματική βιβλιογραφική¹⁶ ανασκόπηση αναφέρει ότι οι ιστορίες, που προβάλουν τα ΜΜΕ για τον κίνδυνο δεν διαθέτουν τις πληροφορίες, που είναι απαραίτητες, ώστε ο τελευταίος να αξιολογηθεί από το κοινό. Η πληροφορία μεταφέρεται  στο κοινό (υπερ)απλουστευμένη με αποτέλεσμα να στερείται ακρίβειας και να οδηγεί σε διαστρέβλωση της πραγματικότητας

·         Όσο πιο πολύ «μελοδραματικός» είναι ένας κίνδυνος τόσο πιο έντονα παρουσιάζεται από τα ΜΜΕ¹⁷ Η συμμετοχή στις ειδήσεις διάφορων «τραγικών» διάσημων προσώπων της τέχνης και του θεάματος γενικά μπορεί να μεταμορφώσει κυριολεκτικά μια «άγευστη» ιστορία σε ένα δράμα, που θα συγκινήσει μεγάλη μερίδα του κοινού.

·         «Οι καλές ειδήσεις δεν είναι ειδήσεις». Θέματα που προϋποθέτουν έντονη συναισθηματική φόρτιση καταγράφουν μεγαλύτερη πιθανότητα να δημοσιευθούν. Οι δημοσιογράφοι μπορεί να μη διαθέτουν στην πλειοψηφία τους επιστημονική εκπαίδευση, ώστε να κρίνουν μια επιστημονική δημοσίευση αλλά γνωρίζουν όμως πολύ καλά τι θέλει το κοινό. Αυτό που αποδεδειγμένα θέλει η πλειοψηφία του κοινού είναι ένα μείγμα βίας, τρόμου, φόνων, αδρεναλίνης σε συνδυασμό με όσο περισσότερο Glamourκαι Lifestyle. Το τελευταίο φαίνεται πως αφορά περισσότερο τις γυναίκες, καθώς, πολλές έρευνες δείχνουν ότι η ανάγνωση περιοδικών με θέμα το γυναικείο Lifestyleεπηρεάζει τις γυναικείες αντιλήψεις αναφορικά με τι αποτελεί κίνδυνο για την υγεία τους με αποτέλεσμα να υιοθετούν συμπεριφορές, που σχετίζονται με τη βελτίωση της εικόνας, που έχουν για το σώμα και τη σεξουαλικότητα τους, οι οποίες όμως μπορεί να είναι επιβλαβείς για την υγεία τους, όπως είναι οι εξαντλητικές δίαιτες, η έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία για να «μαυρίσουν», η υπερβολική ενασχόληση με την εικόνα του σώματος¹⁸.Ο δημοσιογράφος δεν μπορεί να είναι αντικειμενικός στην παρουσίαση των επιστημονικών ειδήσεων, όπως μπορεί να είναι ίσως για άλλες ειδήσεις, διότι κυρίως βασίζεται σε μια μόνο πηγή και συνήθως αυτή η πηγή είναι κάποιο επίσημο δελτίο τύπου, το οποίο ενθαρρύνεται να αντιγράψει αυτούσιο στην αναφορά του εξοικονομώντας χρόνο, χρήματα και κρατώντας τη σχέση κόστους – απόδοσης σε λογικά επίπεδα. Οι δημοσιογράφοι προτιμούν να παρουσιάσουν την είδηση βασιζόμενοι στις πληροφορίες που διαθέτουν από μία πηγή, η οποία συνήθως είναι επίσημη, αν και υπάρχουν πρόσφατες ερευνητικές ενδείξεις ότι το κοινό και ιδιαίτερα οι νέοι αξιολογούν ως πιο αξιόπιστες τις δημοσιογραφικές ιστορίες, οι οποίες παραθέτουν απόψεις και από άλλες πηγές, πέραν των επισήμων¹⁹

·         Οι δημοσιογράφοι υγείας στην πλειοψηφία τους δεν διαθέτουν τις απαραίτητες γνώσεις μεθοδολογίας έρευνας, ώστε να κρίνουν αντιφατικά μεταξύ τους αποτελέσματα, ούτε να εντοπίσουν τους περιορισμούς μιας μελέτης. Επίσης, δεν φαίνεται να ενδιαφέρονται για στατιστικά στοιχεία, τα οποία πιθανόν να παρουσιάζουν τη συνολική εικόνα ενός κινδύνου, αλλά οι επιλογές τους καθορίζονται από άλλους παράγοντες όπως για παράδειγμα οι διαμάχες μεταξύ επιστημόνων και  πολιτικών. Η επιστήμη είναι πολύπλοκη και σπανίως προσφέρει την ευκαιρία για απόλυτες και σαφείς απαντήσεις. Συνήθως, κάθε επιστημονική έρευνα καταλήγει στο συμπέρασμα ότι τα αποτελέσματα πρέπει να «ερμηνεύονται με επιφύλαξη» κάνοντας λόγο για «περιορισμούς στην έρευνα». Στις ίδιες ή σε άλλες περιπτώσεις θα τονίσουν την ανάγκη για «επιβεβαίωση των αποτελεσμάτων» από σειρά μελετών, ενώ συχνό είναι το φαινόμενο διατυπώσεων του είδους: «τα αποτελέσματα δείχνουν μια τάση για…» «..τα αποτελέσματα είναι ενδεικτικά…». Σπανίως η επιστημονική γλώσσα μιλάει με απολυτότητα, καθώς ακόμα και οι καλύτερα σχεδιαζόμενες έρευνες έχουν πάντοτε ένα περιθώριο στατιστικού σφάλματος που κυμαίνεται από 1-5%. Ο δημοσιογραφικός λόγος είναι δύσκολο να συμπεριλάβει όλες αυτές τις παραμέτρους ,καθώς συχνά ο χρόνος και ο χώρος είναι εξαιρετικά περιορισμένος (ολιγόλεπτα ραδιοφωνικά και τηλεοπτικά ρεπορτάζ, μονόστηλα άρθρα σε περιοδικά και εφημερίδες).

Τείνουμε να ασκούμε κριτική στη διαστρέβλωση, την υπεραπλούστευση ή τη μεροληψία των συντακτών υγείας, όμως στην κριτική μας ξεχνάμε πως οι δημοσιογράφοι χρειάζεται να παρουσιάσουν την πληροφορία σαν κάτι άμεσο, αυτοτελές και εύκολα κατανοητό. Οι συντάκτες υγείας έχουν να διαχειριστούν δεδομένα από έναν επιστημονικό κόσμο που συνεχώς εξελίσσεται, αλλά και να τα παρουσιάσουν με τρόπο κατανοητό στο κοινό. Σε αυτήν την προσπάθεια, ένας μεγάλος όγκος δεδομένων χάνεται ή διαστρεβλώνεται. Ο χρόνος φαίνεται να μην είναι ποτέ αρκετός για λεπτομερή έρευνα σε θέματα που αφορούν την υγεία και επομένως οι δημοσιογράφοι συνήθως βασίζονται σε ήδη εγνωσμένες πηγές ενημέρωσης, όπως είναι τα δημοφιλή περιοδικά του χώρου ή επιστήμονες γνωστοί για το έργο και το “επικοινωνιακό τους χάρισμα”. Όταν τα ΜΜΕ και  οι επιστήμονες δίνουν αντιφατικά δεδομένα στο κοινό, τότε αυτό με ποιο κριτήριο θα επιλέξει ποιον να πιστέψει; Άλλωστε το κοινό δεν είναι υποχρεωμένο να διαθέτει γνώσεις ερευνητικής μεθοδολογίας. Ο «κοινός νους»  δεν μπορεί άμεσα να εντοπίσει παραλείψεις στα στοιχεία που του παρουσιάζονται, αλλά και αντιφάσεις στις επιστημονικές έριδες αναφορικά με έναν ενδεχόμενο κίνδυνο. Επίσης δυσκολεύεται να κρίνει τους ειδικούς επιστήμονες και να θέσει τους κινδύνους σε κάποια πραγματική προοπτική, να αναγνωρίσει την προέλευση τους και τελικά να ορίσει με σαφήνεια την πιθανότητα να συμβούν.

Ο ρόλος της ιεράρχησης και παρουσίασης των ειδήσεων, καθίσταται σήμερα ιδιαίτερα κρίσιμος, δεδομένου ότι η επιλογή των τεκταινόμενων γεγονότων, ως σημαντικές ειδήσεις, τις περισσότερες φορές δεν αποτελεί μια αντανακλαστική και δεοντολογικά δομημένη κίνηση, αλλά μια κοινωνικά προσδιορισμένη κατασκευή της πραγματικότητας, η οποία μπορεί να περνά μέσα από την επιλεκτική ενημέρωση και τον έλεγχο της ροής των πληροφοριών, τόσο από άποψη ποιότητας, όσο και από πλευράς ποσότητας των αντίστοιχων πληροφοριών. Θα πρέπει να αναζητηθεί ο τρόπος και οι τεχνικές, βάσει των οποίων τόσο η δημοσιογραφία, όσο και ο «κοινός νους» θα ενισχυθούν και θα ενθαρρυνθούν τόσο σε γνωσιολογικό, όσο και σε επιστημονικό υπόβαθρο να μείνουν κοντά στην επιστημονική πραγματικότητα, την οποία καλούνται να αποτυπώσουν και να ερμηνεύσουν. Η πρόκληση αυτή είναι ιδιαίτερα σημαντική στην περίπτωση θεμάτων υγείας, καθότι η υγεία αποτελεί το υπέρτατο αγαθό. Η συνειδητοποίηση των επιδράσεων που μπορεί να έχουν ελλιπή ή διαστρεβλωμένα ρεπορτάζ είναι καθοριστική, χωρίς αυτό να συνδέεται με τάσεις λογοκρισίας και καταδυνάστευση της ελευθερίας έκφρασης των Μέσων Ενημέρωσης.

Βιβλιογραφία

1.Dominick, J. (1990). The Dynamics of Mass Communication. New York: McGraw Hill

2.McQuailD. (Ed.). (1972). Sociology of Mass Communications. Harmondsworth: Penguin.

3.McGuire J.W. (1968).Theory of the structure of human thought. In R.P. Abelson et al. (eds) Theory or Cognitive Consistency: a source book. Chicago: Rand McNally.

4.McCombs, M. & Shaw, D. (1972). The agenda-setting function of mass media. Public Opinion Quarterly, 36, 176-185.

5.Lyengar, S. (1991). Is anyone responsible? How television frames political issues. Chicago: University of Chicago Press.

6.Lyengar, S. (2005). Speaking of Values: The Framing of American Politics. The Forum, 3(3)

7. Shaw, D.L., & McCombs, M. (1977). The Emergence of American Political Issues: The Agenda-Setting Function of the Press. St. Paul: West.

8. Gerbner G. (2000). Telling All the Stories. Peter Lang.

9. McQuail, D. (1994). Mass Communication Theory. London: Sage.

10.Bartlett, C., Sterne J., Egger, M. (2002). What is Newsworthy? Longitudinal study of the reporting of medical research in two British Newspapers”. BMJ, 325, 81-84.

11. Nelkin, D. (1995). Selling Science, Revised Edition. W.H Freeman and Company.

12. Bomlitz, L. J., Brezis M. (2008) “Misrepresentation of health risks by mass media”. Journal of Public Health, 30 (2), 202–204.

13. Fischoff, B., Bostrom, A., & Quadrel, M.J. (1993) Risk Perception and Communication. Annual Review of public Health,14, 183-203

14.Murdoch, G., Petts, J., & Horlich – Jones, T. (2003). After amplification: rethinking the role of the media in risk communication. In N. Pidgeon., R. E. Kasperson., & P. Slovic (Ed.), The Social Amplification of Risk. Cambridge: Cambridge University Press.

15.Kitzinger, J. (1998). The circuit of mass communication: media strategies, representation and audience reception in the AIDS crisis. New York: Sage, 1998

16.McComas, K.A. (2006). Defining Moments in Risk Communication Research: 1996 – 2005. Journal of Health Communication, 11, 75-91.

17.Bennett, W. L. (2007). News: The politics of illusion. White Plains, NY: Longman.

18. Kim & Ward (2004) Pleasure reading: Associations between young women’s sexual attitudes and their reading of contemporary women’s magazines. Psychology of Women Quarterly,28, 48-58.

19. Giles, TD. (2010). Communicating the Risk of Scientific Research. J. Technical Writing and Communication,40 (3), 265-281.

Mamas Theodorou

School of Economics and Management, Open University of Cyprus

Γεώργιος Ν. Κυριάκου, MD, PhD, FEBU, είναι Διευθυντής Κέντρου Ελάχιστα Επεμβατικής Ουρολογίας, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών. Εκπαιδευτής Ινστιτούτου Τηλεχειρουργικής στο Κέντρο Ερευνών κατά του καρκίνου του Πανεπιστημίου του Στρασβούργου (IRCAD/EITS)

Εισαγωγή

Στην Ευρώπη, o καρκίνος προστάτη αποτελεί τον πιο κοινό τύπο νεοπλάσματος, με επίπτωση 214 περιπτώσεων στους 1000 άνδρες, ενώ ακολουθεί ο καρκίνος πνεύμονα και παχέος εντέρου (1). Περαιτέρω, ο καρκίνος προστάτη αποτελεί τη 2^η αιτία θανάτου από καρκίνο στον ανδρικό πληθυσμό (2). Από το 1985 υπάρχει αύξηση του αριθμού θανάτων από προστατικό καρκίνο ακόμα και στις χώρες όπου δεν είναι τόσο συχνός (3).

Ο προστατικός καρκίνος προσβάλλει πιο συχνά μεγαλύτερους σε ηλικία άνδρες και συχνότερα σε προηγμένες χώρες όπου το προσδόκιμο επιβίωσης μεγαλύτερο (4). Υπάρχουν μεγάλες διαφορές σε περιοχές της Ευρώπης και μάλιστα στη Σουηδία, όπου η ηλικία θανάτου είναι παρατεταμένη και οι περιπτώσεις που σχετίζονται με θάνατο από κάπνισμα ολιγάριθμες, ο καρκίνος προστάτη είναι η συχνότερη κακοήθεια στον ανδρικό πληθυσμό, συνιστώντας το 37% όλων των νέων περιπτώσεων καρκίνου το 2004 (5).

Παράγοντες κινδύνου

Λίγοι έχουν ταυτοποιηθεί. Οι κυριότεροι είναι τρεις:

-Προχωρημένη ηλικία

-Τόπος καταγωγής

-Κληρονομικότητα

Η πιθανότητα καρκίνου αυξάνεται κατά πολύ ανάλογα με τον αριθμό των περιστατικών στην ίδια οικογένεια, μέχρι και 5-11 φορές (6,7). 9% των ανδρών με προστατικό καρκίνο έχουν αληθή κληρονομικότητα (3 και πάνω συγγενείς με νόσο ή τουλάχιστον δυο στην ίδια οικογένεια με καρκίνο πριν την ηλικία των 55 ετών) (7). Γεωγραφικά απαντάται πιο συχνά στις ΗΠΑ και Β. Ευρώπη και λιγότερο στη Ν. Ανατολική Ασία (8). Πιθανώς λοιπόν εξωγενείς παράγοντες επηρεάζουν τον κίνδυνο εμφάνισης αλλά και εξέλιξης της νόσου σε σημαντικό καρκίνο. Τέτοιοι αποτελούν η κατανάλωση συγκεκριμένων τροφών, η σεξουαλική συμπεριφορά, η κατανάλωση αλκοόλ, η έκθεση στην ακτινοβολία, η χρόνια φλεγμονή (9,10) και επαγγελματική έκθεση (10).

Ο καρκίνος προστάτη καθίσταται ένα καρκίνωμα υποψήφιο για εξωγενή προληπτικά μέτρα, όπως διαιτητική και φαρμακολογική πρόληψη, πχ. η μειωμένη πρόσληψη θερμίδων και λιπαρών τροφών, μαγειρεμένο κρέας, ιχνοστοιχεία και βιταμίνες (καροτενοειδή, ρετινοειδή, βιταμίνες C, D, και Ε), φρούτα και λαχανικά, ασβέστιο και σελήνιο κλπ. , όμως ακόμα πολλές μελέτες αναλύουν αυτούς τους παράγοντες ως πιθανά προληπτικά μέτρα (11). Ενδιαφέρον παρουσιάζει η πληροφορία πως το μεταβολικό σύνδρομο (παχυσαρκία, υπερλιπιδαιμία, διαβήτης) μπορεί να συνδέεται με παθήσεις προστάτη όπως η καλοήθης υπερπλασία και καρκίνος (12,13). Συμπερασματικά, δε γνωρίζουμε ακόμα αν υπάρχει αρκετή βεβαιότητα ώστε να προτείνουμε διαιτητικά μέτρα για να μειώσουμε τον κίνδυνο ανάπτυξης προστατικού καρκίνου (14), αλλά φαίνεται πως αυτά τα μέτρα προς το παρόν τονίζονται σε άνδρες που έχουν συγγενείς με καρκίνο προστάτη (7,8).

Έλεγχος και πρώιμη διάγνωση

Μια πρώτη εκτίμηση του PSAέχει καθοριστεί να γίνεται στην ηλικία των 40 ετών, ως τιμή αναφοράς (15). Εάν η τιμή του είναι < 1, συνιστάται η επανάληψή του μετά 8 έτη (16). Περαιτέρω, η μέτρηση του PSAμετά τα 75 έτη δεν προτείνεται διότι η πρώιμη διάγνωση καρκίνου δε θα είχε ιδιαίτερη επίδραση στην κλινική πορεία αυτού του ασθενούς (17).

Διάγνωση

Τα κυριότερα μέσα διάγνωσης του προστατικού καρκίνου αποτελούν η δακτυλική εξέταση, η μέτρηση PSAτου αίματος και οι βιοψίες.

-Δακτυλική εξέταση

Είναι απαραίτητο όπλο διάγνωσης καρκίνου προστάτη και αποβαίνει θετική όταν η εστία του καρκινώματος έχει μέγεθος πάνω από 0,2 mL. Ποσοστό πάνω από 18% των ασθενών οδηγούνται σε βιοψίες από μόνη τη δακτυλική εξέταση ανεξάρτητα από την τιμή του PSA, που μπορεί να είναι φυσιολογική ή και χαμηλή κι αυτό το ποσοστό είναι σημαντικό. Μια ύποπτη δακτυλική πρέπει να οδηγεί σε βιοψίες καθότι είναι πολλές φορές προγνωστική ενός πιο επιθετικού καρκινώματος (18,19).

-PSA

Η αλήθεια είναι πως από τη στιγμή που εφαρμόστηκε η μέτρηση PSAέγινε επανάσταση στο χώρο ανίχνευσης του προστατικού καρκίνου.

Αποτελεί μια πρωτεάση που παράγεται αποκλειστικά από τα προστατικά κύτταρα. Είναι εξέταση που σχετίζεται απόλυτα με προστάτη αλλά όχι μόνο με καρκίνο προστάτη, διότι μπορεί να αυξηθεί και σε άλλες παθολογίες, όπως καλοήθη υπερπλασία, λοίμωξη προστάτη κλπ. Όσο υψηλότερη η τιμή του, τόσο μεγαλύτερη πιθανότητα για προστατικό καρκίνο. Απόλυτη τιμή σαν όριο δεν υφίσταται (20,21).

Περισσότερες πληροφορίες μπορεί να μας δώσει το κλάσμα ελεύθερο PSA/PSA. Πρόκειται για ένα πηλίκο που μας κατευθύνει όταν η τιμή του PSAείναι μεταξύ 4 και 10 (γκρίζα ζώνη) και αρνητική δακτυλική. 56% των ασθενών με πηλίκο<0,10 είχαν καρκίνο προστάτη και μόνο 8% με πηλίκο>0,25. Δεν έχει νόημα να μετρηθεί το ελεύθερο PSA, όταν η τιμή του PSA>10. Επίσης, το ελεύθερο PSAμπορεί να μεταβάλλεται σε μεγάλους προστάτες (22). Τέλος, αξιολογήσιμη είναι και η αύξηση του PSAστο χρόνο (23).

 Ένας νέος επίσης βιοδείκτης αποτελεί το PCA3 με την ανίχνευσή του στα ούρα μετά μάλαξη του προστάτη. Αυξημένες τιμές του ενισχύουν το ενδεχόμενο επαναληπτικής βιοψίας, όταν υπάρχει ισχυρή υπόνοια ότι κάτι ύποπτο συμβαίνει στον προστάτη αυτόν. Το κόστος όμως αυτής της εξέτασης σχετικά υψηλό (24-27).

Βιοψίες προστάτη

Μέχρι στιγμής οι παραπάνω διαγνωστικές εξετάσεις θέτουν την υπόνοια ύπαρξης καρκίνου προστάτη. Η οριστική διάγνωση πραγματοποιείται με τις βιοψίες προστάτη. Αυτές γίνονται με τη βοήθεια υπερηχογραφικού ελέγχου διαμέσου του ορθού με την εφαρμογή τοπικής νάρκωσης στην περιοχή του προστάτη αδένα. Η τελευταία καθιστά την εξέταση αυτή πάρα πολύ καλά ανεκτή από τον άνδρα. Προτού προβούμε σε βιοψίες προστάτη θα πρέπει να λάβουμε υπόψη μας τη βιολογική ηλικία του ασθενούς, συμπαρομαρτούντα προβλήματα και το πλάνο των θεραπευτικών μας ενεργειών.

Η σύσταση για βιοψία προστάτη δίδεται επί υψηλής ή διαταραγμένης τιμής PSAή/και ύποπτης δακτυλικής. Μια πρώτη υψηλή τιμή PSAκαλό είναι να μην αποτελεί απόλυτη ένδειξη βιοψιών επί αρνητικής δακτυλικής. Θα πρέπει να επαναλαμβάνεται η μέτρηση PSAμετά μερικές βδομάδες στο ίδιο εργαστήριο και μετά σύσταση για αποχή από εκσπερμάτιση, χειρισμούς στον προστάτη (πρόσφατη δακτυλική, καθετηριασμός κύστης, φλεγμονές κλπ), καθόσον οι συνθήκες αυτές από μόνες τους μπορούν να αυξήσουν την τιμή του PSA(28,29).

Πρόβλημα αποτελούν οι αρνητικές βιοψίες, ενώ υπάρχει ισχυρή υπόνοια ύπαρξης καρκίνου, έστω σε μικρή εστία σε αυτόν τον προστάτη. Πότε λοιπόν θα πρέπει να επαναλαμβάνονται οι βιοψίες?

Α. Επί συνεχούς αύξησης του PSA

Β. Ύποπτη δακτυλική εξέταση

Γ. Ατυπία κυττάρων στην προηγούμενη βιοψία (ASAP)

Δ. Ύπαρξη εκτεταμένης ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας υψηλού βαθμού στις προηγηθείσες βιοψίες (PIN) (30)

Τελευταία, και στην Ελλάδα, σε περιπτώσεις ύποπτες για κακοήθεια προστάτη και πριν τις βιοψίες εφαρμόζεται η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία προστάτη. Διαφέρει από την κλασική μαγνητική στο ότι μπορεί με μεγαλύτερη ευαισθησία και ακρίβεια να φωτογραφήσει ύποπτες περιοχές στον προστάτη αδένα, όπου ειδικότερα θα πρέπει να εστιάσουμε τις βιοψίες μας με μεγαλύτερη βεβαιότητα απ’ότι με το διορθικό υπερηχογράφημα.

Χειρουργική θεραπεία

Την τελευταία 10ετία, εξελίξεις στη βιοτεχνολογία έχουν δώσει σημαντική ώθηση σε πολλούς τομείς της χειρουργικής. Η Ουρολογία κατεξοχήν έχει επωφεληθεί της εξέλιξης αυτής χάρη στη βελτίωση του λιθοτρίπτη, στη χρήση του laser, στην εφαρμογή της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, ενώ το τελευταίο και σημαντικότερο τεχνολογικό επίτευγμα, που απογείωσε την ουρολογική χειρουργική αποτέλεσε η χρήση του ρομποτικού συστήματος  daVinci.

Λαπαροσκοπική Ουρολογία

   Ίσως είναι παρεξηγημένο ως πρώτη εντύπωση από πολλούς ασθενείς ότι «τους χειρουργεί το ρομπότ », έχοντας εισέλθει σε σενάρια σχεδόν επιστημονικής φαντασίας. Η όλη διαδικασία εξαρτάται από την εμπειρία, επιδεξιότητα, γνώση και λεπτούς χειρισμούς από μέρους του ρομποτικού χειρουργού ουρολόγου. Το ρομποτικό σύστημα daVinciλειτουργεί σύμφωνα με τις αρχές της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Μέσω δερματικών οπών, όπως και στη λαπαροσκοπική, τοποθετούνται τα ρομποτικά χειρουργικά εργαλεία μέσα στην κοιλιακή κοιλότητα του ασθενούς, τα οποία με τη σειρά τους συνδέονται στους βραχίονες του ρομποτικού συστήματος  - άρα , ο ασθενής είναι «συνδεδεμένος» με το ρομπότ. Πάνω επίσης στον ασθενή εργάζεται ο βοηθός του χειρουργού.

Βοηθός χειρουργού δίπλα στο ρομποτικό σύστημα

 Ο ρομποτιστής ουρολόγος «χειρουργεί» καθισμένος σε μια κονσόλα, μακριά από τον ασθενή, η οποία του παρέχει ένα εξαιρετικό σε ευκρίνεια τρισδιάστατο χειρουργικό πεδίο, σαν να ήταν μέσα στην κοιλία του ασθενούς, ενώ οι κινήσεις που κάνει μέσω δακτυλιοειδών εξαρτημάτων, αντιγράφονται και μεταδίδονται με απόλυτη ακρίβεια από το ρομπότ. Είναι λοιπόν παρεξηγημένο ότι χειρουργεί το ρομπότ και μόνο ο ουρολόγος χειρουργεί και το ρομπότ daVinci εκτελεί.

Ρομποτικός χειρουργός στην κονσόλα

Το κόστος με το ρομποτικό σύστημα daVinciείναι κατά τι μεγαλύτερο από αυτό της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Η καμπύλη εκμάθησης της ρομποτικής ουρολογίας είναι μικρότερη από αυτή της λαπαροσκοπικής. Μεταξύ των δύο μεθόδων, που στηρίζονται στις ίδιες αρχές εφαρμογής  (χειρουργική μέσω οπών από μόνιτορ– τηλεχειρουργική) δεν υπάρχουν ιδιαίτερες διαφορές για συγκεκριμένες επεμβάσεις. Το όφελος παραδείγματος χάρη μεταξύ ρομποτικής και λαπαροσκοπικής χειρουργικής στην αντιμετώπιση αφαίρεσης κύστης νεφρού δεν είναι διόλου σημαντικό, αντίθετα επιβαρύνει την τσέπη του ασθενούς και τις οικονομίες των ταμείων.

   Για συγκεκριμένες όμως επεμβάσεις, τα πλεονεκτήματα της ρομποτικής χειρουργικής είναι σημαντικά.

   Ποια είναι όμως τα πλεονεκτήματα  και γιατί ένας ασθενής θα προτιμήσει να χειρουργηθεί μέσω του συστήματος daVinci;

-  Η ορατότητα του χειρουργικού πεδίου είναι σε πολλαπλάσια μεγέθυνση (10x15), με εξαιρετική ευκρίνεια (highdefinition) και το κυριότερο είναι «τρισδιάστατη», ωσάν ο χειρουργός να ευρίσκεται μέσα στη κοιλιακή κοιλότητα του ασθενούς .

-  Ο χειρουργός επιτελεί την επέμβαση χωρίς να αντιμετωπίζει την κόπωση από την ορθοστασία και την ακινησία, που του επιβάλλουν οι άλλες χειρουργικές μέθοδοι, καθότι χειρουργεί καθιστός.

Άνετη χειρουργική για τον χειρουργό με τρισδιάστατη άποψη του χειρουργικού πεδίου

-          Οι ρομποτικοί βραχίονες, που αντιγράφουν τους χειρισμούς του χειρουργού, αποσβένουν απόλυτα τον παράγοντα «ανθρώπινος τρόμος των χειρών» με αποτέλεσμα το σταθερότερο χειρουργικό «χέρι».

-          Η ικανότητα της ρομποτικής κάμερας μπορεί να φτάσει στα πιο δυσπρόσιτα σημεία του χειρουργικού παρασκευάσματος, με αποτέλεσμα τη μέγιστα καλύτερη και λεπτομερή παρασκευή  των ιστών.

-          Η εργονομία κινήσεων, που προσφέρει το ρομποτικό σύστημα daVinci, επιτρέπει την πραγματοποίηση κινήσεων σε 7 άξονες, κάτι που αδυνατεί να πραγματοποιηθεί στο ανοικτό και λαπαροσκοπικό χειρουργείο.

7 άξονες κινήσεων

-     Πέρα από τα παραπάνω οφέλη, η ρομποτική χειρουργική προσφέρει όλα τα πλεονεκτήματα της «minimally invasive surgery» (ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής), όπως ελάχιστο έως σχεδόν ανύπαρκτο μετεγχειρητικό άλγος, μειωμένο μεταβολικό stress (λόγω έλλειψης τομής κοιλιακών τοιχωμάτων), ταχύτερη έξοδο από το νοσοκομείο, ταχύτατη επάνοδο στις καθημερινές δραστηριότητες, μειωμένο ποσοστό μεταγγίσεων και άριστο αισθητικό αποτέλεσμα.
 

 Όπως ειπώθηκε και παραπάνω, η εφαρμογή του ρομποτικού συστήματος da Vinci έχει συγκεκριμένες ενδείξεις επί συγκεκριμένων νοσολογικών οντοτήτων της ουρολογίας. Δεν είναι δεοντολογικά θεμιτό, αλλά ούτε και οικονομικά, οποιαδήποτε απλή ουρολογική επέμβαση να πραγματοποιείται με το σύστημα αυτό.
Κάποιες επεμβάσεις λοιπόν, με προεξάρχουσα τη ριζική προστατεκτομή, αλλά και τη μερική νεφρεκτομή για αφαίρεση εκλεκτικά όγκων νεφρού με διατήρηση του οργάνου, αποτελούν χειρουργικές θεραπείες εκλογής με το ρομποτικό σύστημα da Vinci. Δεν είναι τυχαίο πως στις ΗΠΑ στο 85% των περιπτώσεων που χειρουργούνται για καρκίνο προστάτη εφαρμόζεται η ρομποτική χειρουργική.
 

Συμπερασματικά θα πρέπει να έχουμε στο νου μας το εξής: ένα τεχνολογικό μέσο έχει επινοηθεί από τον ανθρώπινο νου, για να εξυπηρετεί πρώτιστα τον άνθρωπο και δη στο χώρο της ιατρικής να προσφέρει μόνο οφέλη στην αποθεραπεία από σημαντικές νόσους με τη λιγότερη ταλαιπωρία. Άρα ένα τέτοιο σπουδαίο ιατρικό τεχνολογικό επίτευγμα πρέπει να χρησιμοποιείται από χειρουργούς με γνώση και εμπειρία, βασισμένη πάντα στους κανόνες δεοντολογίας που διέπουν τις αρχές της χειρουργικής. Το ρομποτικό σύστημα da Vinci απλά συμπληρώνει τη δεξιότητα του χειρουργού κι όχι ο τελευταίος το ρομποτικό σύστημα. Κι αυτό βρίσκει τέλεια εφαρμογή στον εντοπισμένο καρκίνο προστάτη με τα παραπάνω οφέλη για τον ασθενή, αλλά και για τη μέγιστη απόδοση του χειρουργού ουρολόγου.

Ρομποτική χειρουργική και καρκίνος προστάτη
 
Η πιο ενδεδειγμένη λοιπόν ένδειξη για ρομποτική θεραπευτική αντιμετώπιση στην ουρολογία αποτελεί ο εντοπισμένος καρκίνος του προστάτη. Αυτό οφείλεται στους παρακάτω λόγους:
       α.  Ο προστάτης αποτελεί ένα δυσπρόσιτο όργανο που εδράζεται πολύ χαμηλά στην πύελο, πίσω από την ηβική σύμφυση. Η ρομποτική κάμερα και εξαρτήματα καθιστούν την προσέγγιση αυτού του οργάνου πάρα πολύ άνετη.
       β.  Η εξαιρετικά μεγάλη ευκρίνεια και εργονομία πολλαπλών χειρουργικών κινήσεων που παρέχει το ρομποτικό σύστημα da Vinci αποτελεί άριστο «εργαλείο» σε δυο σημαντικές λειτουργικές παραμέτρους που είναι συνυφασμένες με αυτό το συγκεκριμένο χειρουργείο: την εγκράτεια ούρων και τη στυτική ικανότητα.
Και οι 2 αυτές παράμετροι εξαρτώνται από την ικανή διατήρηση των αγγειονευρωδών δεματίων και στυτικών νεύρων, την καλή διατήρηση του αυχένα της ουροδόχου κύστης, την παρασκευή ικανού κολοβώματος ουρήθρας, τη διατήρηση των ηβοπροστατικών συνδέσμων και περιτονιών του προστάτη και της πυέλου. Η διατήρηση όλων αυτών των ανατομικών στοιχείων συμβάλλουν τα μέγιστα στην ταχύτατη ανάκτηση της εγκράτειας, όπως και σε αυξημένη πιθανότητα επαναδραστηριοποίησης της στυτικής λειτουργίας.
Δεδομένα για την εγκράτεια: Μετα-αναλύσεις αποδεικνύουν πως η ρομποτική ριζική προστατεκτομή φαίνεται να υπερτερεί στην ταχύτερη ανάκτηση της εγκράτειας με όριο τους 12 μήνες σε σχέση με την ανοικτή και τη λαπαροσκοπική προστατεκτομή (31).
Δεδομένα για τη στυτική λειτουργία: Ομοίως, ανάλογες δημοσιεύσεις αρχίζουν να εμφανίζονται στην παγκόσμια βιβλιογραφία σχετικά με υψηλότερα ποσοστά ανάκαμψης της στυτικής ικανότητας σε ασθενείς που χειρουργήθηκαν για καρκίνο προστάτη με ρομποτικό τρόπο συγκριτικά με ασθενείς που υποβλήθηκαν στην ίδια επέμβαση με λαπαροσκοπική και ανοικτή χειρουργική (32). Είναι αξιοσημείωτο πως εκεί όπου υπάρχει ογκολογική ένδειξη αμφοτερόπλευρης  διατήρησης των στυτικών δεματίων, κι ενώ κανείς δίνει προθεσμία μέχρι και 1 έτος για την ανάκτηση της στύσης, δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις, όπου ο ασθενής ανακτά την τελευταία ακόμα και τα πρώτα εικοσιτετράωρα μετά την επέμβαση.
   Ογκολογικά δεδομένα: Για να υπάρχει απόλυτη  ειλικρίνεια στο επιστημονικό μέρος, που αφορά στο ρομποτικό σύστημα da Vinci και στα ογκολογικά αποτελέσματα, δε φαίνεται προς το παρόν από τις βιβλιογραφικές διεθνείς σειρές να υπερέχει αυτό έναντι της ανοικτής ριζικής προστατεκτομής, με παρόμοιο ποσοστό θετικών χειρουργικών ορίων και επιβίωση ελεύθερη βιοχημικής υποτροπής (33). Άλλες μελέτες ανέδειξαν πως η ρομποτική παρουσιάζει στατιστικά σημαντικά λιγότερα θετικά χειρουργικά όρια στο στάδιο pT2 σε σχέση με τη λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή και λιγότερα ή τουλάχιστον εφάμιλλα θετικά όρια συγκριτικά με την ανοικτή (34,35). Eνθαρρυντικά διαφαίνονται επίσης τα αποτελέσματα της ρομποτικά υποβοηθούμενης ριζικής προστατεκτομής στην τοπικά προχωρημένη νόσο και στους ασθενείς υψηλού κινδύνου (PSA>20 ng/ml, κλινική T3 νόσος και βιοψία με Gleason score 8) (36). Είναι σημαντικό να αναφερθεί πως στις περιπτώσεις καρκίνου προστάτη όπου πρέπει να πραγματοποιηθεί και αφαίρεση λεμφαδένων της πυέλου, η ρομποτική προσφέρει εξαιρετική, εκτεταμένη, λεπτομερή και ταχεία εξαίρεση αυτών των λεμφαδένων με μικρή νοσηρότητα (37).
Περιεγχειρητικά και άμεσα μετεγχειρητικά αποτελέσματα: Tέλος σαφέστατα η ρομποτική έχει λιγότερες απώλειες αίματος και ποσοστά μεταγγίσεων - που θεωρείται επιπλοκή- σε σχέση με την ανοικτή προσέγγιση, καθώς και σημαντικά μικρότερη κατανάλωση αναλγητικών, μειωμένη σε διάρκεια νοσηλεία, ταχύτερη επάνοδο στην καθημερινότητα και μικρότερο ποσοστό μετεγχειρητικών κηλών (38).

Βιβλιογραφία

1.    Boyle P, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe 2004. Ann Oncol 2005 Mar;16(3):481-8.
2.    Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin 2008 Mar-Apr;58(2):71-96.
3.    Quinn M, Babb P. Patterns and trends in prostate cancer incidence, survival, prevalence and mortality.Part I: international comparisons. BJU Int 2002 Jul;90(2):162-73.
4.    Parkin DM, Bray FI, Devesa SS. Cancer burden in the year 2000: the global picture. Eur J Cancer 2001Oct;37(Suppl 8):S4-66.
5.    Persson G, Danielsson M, Rosén M, et al. Health in Sweden: The National Public Health Report 2005.Scand J Public Health 2006; 34(Suppl 67):3-10.
6.    Jansson KF, Akre O, Garmo H, et al. Concordance of tumor differentiation among brothers with prostate cancer. Eur Urol 2012 Oct;62(4):656-61.
7.    Hemminki K. Familial risk and familial survival in prostate cancer. World J Urol 2012 Apr;30(2):143-8.
8.    Kheirandish P, Chinegwundoh F. Ethnic differences in prostate cancer. Br J Cancer 2011
       Aug;105(4):481-5.
9.    Nelson WG, De Marzo AM, Isaacs WB Prostate cancer. N Engl J Med 2003 Jul;349(4):366-81.
10.    Leitzmann MF, Rohrmann S. Risk factors for the onset of prostatic cancer: age, location, and behavioral correlates. Clin Epidemiol 2012;4:1-11.
11.    Schmid HP, Engeler DS, Pummer K, et al. Prevention of prostate cancer: more questions than data.Recent Results Cancer Res 2007;174:101-7.
12.     De Nunzio C, Aronson W, Freedland SJ, et al. The correlation between metabolic syndrome andprostatic diseases. Eur Urol 2012 Mar;61(3):560-70.
13.    Alcaraz A, Hammerer P, Tubaro A, et al. Is there evidence of a relationship between benign prostatic hyperplasia and prostate cancer? Findings of a literature review. Eur Urol 2009 Apr;55(4):864-73.
14.    Richman EL, Kenfield SA, Stampfer MJ, et al. Egg, red meat, and poultry intake and risk of lethal prostate cancer in the prostate-specific antigen-era: incidence and survival. Cancer Prev Res (Phila) 2011 Dec;4(12):2110-21.
15.    Börgermann C, Loertzer H, Hammerer P, et al. [Problems, objective, and substance of early detectionof prostate cancer]. Urologe A 2010 Feb;49(2):181-9. [Article in German]
16.    Roobol MJ, Roobol DW, Schröder FH. Is additional testing necessary in men with prostate-specific antigen levels of 1.0 ng/mL or less in a population-based screening setting? (ERSPC, section Rotterdam). Urology 2005 Feb;65(2):343-6.
17.    Schaeffer EM, Carter HB, Kettermann A, et al. Prostate specific antigen testing among the elderly; when to stop? J Urol 2009 Apr:181(4):1606-14;discussion 1613-4.
18.    Okotie OT, Roehl KA, Han M, et al Characteristics of prostate cancer detected by digital rectal examination only. Urology 2007 Dec;70(6):1117-20.
19.    Gosselaar C, Roobol MJ, Roemeling S, et al. The role of the digital rectal examination in subsequent screening visits in the European randomized study of screening for prostate cancer (ERSPC),Rotterdam. Eur Urol 2008 Sep;54(3):581-8.
20.    Stamey TA, Yang N, Hay AR, et al. Prostate-specific antigen as a serum marker for adenocarcinoma ofthe prostate. N Engl J Med 1987 Oct;317(15):909-16.
21.    Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6,630 men. J Urol 1994 May;151(5):1283-90.
22.    Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM, et al. Use of the percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease: a prospective multicentre clinical trial. JAMA 1998 May 20;279(19):1542-7.
23.    Carter HB, Pearson JD, Metter EJ, et al. Longitudinal evaluation of prostate-specific antigen levels in men with and without prostate disease. JAMA 1992 Apr 22-29;267(16):2215-20.
24.    Deras IL, Aubin SM, Blase A, et al. PCA3: a molecular urine assay for predicting prostate biopsy outcome. J Urol 2008 Apr;179(4):1587-92.
25.    Hessels D, Klein Gunnewiek JMT, van Oort I, et al. DD3 (PCA3)-based molecular urine analysis for the diagnosis of prostate cancer. Eur Urol 2003 Jul;44(1):8-15; discussion 15-6.
26.    Nakanishi H, Groskopf J, Fritsche HA, et al. PCA3 molecular urine assay correlates with prostate cancer tumor volume: implication in selecting candidates for active surveillance. J Urol 2008 May;179(5):1804-9; discussion 1809-10.
27.    Hessels D, van Gils MP, van Hooij O, et al Predictive value of PCA3 in urinary sediments in determining clinico-pathological characteristics of prostate cancer. Prostate 2010 Jan 1;70(1):10-6.
28.    Eastham JA, Riedel E, Scardino PT, et al. Polyp Prevention Trial Study Group. Variation of serum prostate-specific antigen levels: an evaluation of year-to-year fluctuations. JAMA 2003 May 28:289(20):2695-700.
29.    Stephan C, Klaas M, Muller C, et al. Interchangeability of measurements of total and free prostate specific antigen in serum with 5 frequently used assay combinations: an update. Clin Chem 2006 Jan;52(1):59-64.
30.    Merrimen JL, Jones G, Walker D, et al. Multifocal high grade prostatic intraepithelial neoplasia is a significant risk factor for prostatic adenocarcinoma. J Urol 2009 Aug;182(2):485-90.
31.    Ficarra V, Novara G et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting urinary incontinence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol. 2012 Sep;62(3):405-17.
32.    Ficarra V, Novara G et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting potency rates after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol. 2012 Sep;62(3):418-30
33.    Novara G1, Ficarra V et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting oncologic outcome after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol. 2012 Sep;62(3):382-404.  
34.    Tewari A, Sooriakumaran P et al. Positive surgical margin and perioperative complication rates of primary surgical treatments for prostate cancer: a systematic review and meta-analysis comparing retropubic, laparoscopic, abd robotic prostatectomy. Eur Urol 2012 Jul;62(1):1-15
35.    Coelho RF1, Rocco B et al. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a critical review of outcomes reported by high-volume centers. J Endourol. 2010 Dec;24(12):2003-15  
36.    Yamamoto S, Kawakami S et al. Long-term oncological outcome and risk stratification in men with high-risk prostate cancer treated with radical prostatectomy. Jpn J Clin Oncol. 2012 Jun;42(6):541-7.
37.    Ploussard G, Briganti A et al. Pelvic lymph node dissection during robot-assisted radical prostatectomy: efficacy, limitations, and complications-a systematic review of the literature. Eur Urol. 2014 Jan;65(1):7-16
38.    Systematic review and meta-analysis of perioperative outcomes and complication after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol. 2012 Sep;62(3):431-52.

 

Κλειώ Φραγκούλη MD, MSc, PhD

Ο Αιφνίδιος Καρδιακός Θάνατος στους νέους (ΑΚΘΝ), αν και σπάνιο φαινόμενο, αποτελεί ένα από τα πιο σημαντικά προβλήματα στο χώρο της δημόσιας υγείας. Η σημαντικότητα του προβλήματος έγκειται στο ότι ο ΑΚΘΝ λαμβάνει χώρα σε άτομα χωρίς προηγηθείσα καρδιακή νόσο και συχνά χωρίς προειδοποιητικά συμπτώματα. Αν και σε αρκετές περιπτώσεις νέων που καταλήγουν αιφνιδίως, ο θάνατος αποδίδεται σε κάποια προϋπάρχουσα αιτία κατά τη διάρκεια της ιατροδικαστικής διερεύνησης, σε περίπου 30% των περιπτώσεων συμβαίνει σε υγιή άτομα με απουσία παθολογικών ευρημάτων κατά τη νεκροτομή (Αιφνίδιος Ανεξήγητος Θάνατος, Sudden Unexplained Death) ^(1,2).

Η συχνότητα του αιφνιδίου καρδιακού θανάτου στους νέους ηλικίας μικρότερης από 35 έτη ποικίλλει από χώρα σε χώρα. Δεδομέ­να από μελέτες στο γενικό πληθυσμό δείχνουν ότι η συχνότητα του αιφνίδιου θανάτου στους νέους κυμαίνεται από 0,8-0,93 περιστατικά ανά 100.000 ετησίως ^(3-5).Σε πρόσφατη μελέτη στη χώρα μας, η συχνότητα του αιφνίδιου θανάτου σε άτομα <35 ετών υπολογίστηκε σε 1 περίπτωση ανά 100.000 ετησίως ⁽⁶⁾. Στην Ήπειρο υπολογίζεται σε 1,79 περιπτώσεις ανά 100.000 ανά έτος ⁽⁷⁾.

Αναφορικά με τις συχνότερες αιτίες ΑΚΘ στους νέους, για το 20% περίπου ευθύνεται η αθηρωματική στεφανιαία νόσος, για το 10% περίπου η μυοκαρδίτιδα, ενώ σε άλλοτε διαφορετικά ποσοστά υπεύθυνες είναι οι διαφόρων τύπων μυοκαρδιοπάθειες (υπερτροφική, διατατική, αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια της δεξιάς κοιλίας) ^(6,8-10). Στις ελάχιστες υπάρχουσες μελέτες από την Ελλάδα, για παράδειγμα, το ποσοστό των μυοκαρδιοπαθειών ανέρχεται σε περίπου 10%, ενώ σε άλλες μελέτες από την Ιταλία και τις ΗΠΑ η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια ενοχο­ποιείται ως κύρια αιτία θανάτου, ιδίως στις ηλικίες < 20 ετών, σε ποσοστά που κυμαίνονται από 24 έως 32% ^(8-10). Τέλος, στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρεται ότι η ανώμαλη έκφυση στεφα­νιαίων αρτηριών αποτελεί σχετικά συχνή αιτία αιφνίδιου θανάτου σε νέες ηλικίες και σε ποσοστό που κυμαίνεται από 4 έως 24% ^(1,2,8-10). Στην Ελλάδα εκτιμάται ότι το αντίστοιχο ποσοστό δεν ξεπερνάει το 4% ^(6,7).

Ιδιαίτερης αναφοράς χρήζει ο αιφνίδιος θάνατος αθλητών και αθλουμένων, αφού αποτελεί πάντα ένα τραγικό συμβάν. Υπολογίζεται ότι ποσοστό 5% περίπου των περιπτώσεων αιφνίδιου καρδιακού θανάτου σχετίζεται με την άθληση ^(10,11). Με βάση τα υπάρχοντα στοιχεία, στις συχνότερες αιτίες αιφνιδίου θανάτου σε αθλητές <35 ετών ανήκουν: η υπερτροφική μυοκαρδιο­πάθεια (ενοχοποιείται για την πρόκληση των 1/3 περίπου των συμ­βαμάτων), οι συγγενείς ανωμαλίες των στεφανιαίων αγγείων, η ιδιο­παθής υπερτροφία της αριστερής κοιλίας και η αρρυθμιογόνος μυο­καρδιοπάθεια της δεξιάς κοιλίας.

Στους αθλητές μεγαλύτερης ηλικίας η στεφανιαία νόσος εμφανίζεται ως η κυριότερη αιτία πρόκλησης αιφνίδιου θανάτου, με την στένωση να εντοπίζεται κυρίως, σε μια από τις τρεις κύριες στεφανιαίες αρτηρίες αλλά σπάνια στο στέλεχος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας ^(10,11). Διάφορες μελέτες, τέλος, επισημαίνουν ότι σε περιπτώσεις αιφνιδίων θανάτων σε αθλητές >35 ετών, είτε είχαν αναφερθεί συχνότερα κλινικά συμπτώματα, είτε υπήρχε ιστορικό στεφανιαίας νόσου ^(12,13).

Η παντελής απουσία δομικών ανωμαλιών σε αιφνίδιους θανάτους καρδιακής αιτιολογίας νέων ατόμων παρά τον ενδελεχή ιατροδικαστικό έλεγχο, κυμαίνεται σε διάφορες μελέτες από 2 έως 31% ^(7-10). Γενικά, οι θάνατοι αυτοί προσδιορίζονται ακριβώς με τον όρο «Σύνδρομο Αιφνιδίου Αρρυθμιογενούς Θανάτου (ΣΑΑΘ)», αφού μπορεί να οφείλονται σε υποκλινικές μορφές μυοκαρδιοπαθειών, καθώς επίσης και σε κληρονομικά αρρυθμιογόνα σύνδρο­μα (όπως το σύνδρομο Brugada, το σύνδρομο μακρού Q-Τ και η κατε­χολαμινεργική πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία). Τα σύνδρομα αυτά έχουν συνδυαστεί με αιφνίδιο θάνατο κατά τη διάρκεια του ύπνου, της συναισθηματικής φόρτισης ή της κολύμβησης και προκύπτουν από μεταλλάξεις σε γονίδια που κωδικοποιούν τις αντλίες ιόντων νατρίου, καλίου και ασβεστίου ^(1,2,12).

Η βιβλιογραφία αναφέρει ότι για τουλάχιστον το 1/3 των ΑΑΘ στους νέους ευθύνονται τέτοιες γενετικές μεταλλάξεις. Επιπλέον, αναφέρεται ότι στο 30% των συγγενών νέων ατόμων που κατέληξαν λόγω ΑΑΘ ανιχνεύτηκαν μετά από γενετικό έλεγχο γενετικές μεταλλάξεις που αφορούσαν συχνότερα το σύνδρομο του μακρού Q-T⁽¹⁴⁾. Ο μοριακός έλεγχος σε μεταθανάτιο υλικό, γνωστός ως “molecularautopsy”, είναι ευρέως διαδεδομένος τα τελευταία χρόνια. Έμφαση έχει επίσης δοθεί στην κλινική καρδιολογική διερεύνηση των ατόμων με ιστορικό ΑΑΘ ή προηγηθέντων καρδιακών συμπτωμάτων εν ζωή στο συγγενικό τους περιβάλλον, σε συνδυασμό με γενετικό έλεγχο ^(2,14)

Τα παραπάνω τονίζουν τη σημαντικότητα της συνεργασίας μεταξύ ιατροδικαστή, παθολογοανατόμου, καρδιολόγου και γενετιστή καθώς και της σωστής πληροφόρησης των συγγενών των θανόντων προκειμένου να προληφθούν περιπτώσεις μοιραίων καρδιακών αρρυθμιών που εμφανίζονται στο νεκροτομικό τραπέζι ως ΑΑΘ. Τελευταίες μελέτες υποστηρίζουν ότι λόγω της υψηλής οικονομικής επιβάρυνσης για τη διεξαγωγή μοριακού ελέγχου, είναι σημαντικό αυτός να διεξάγεται μόνο σε «στοχευμένες» περιπτώσεις ατόμων που κατέληξαν από ΑΑΘ και οι οποίοι έχουν συγγενείς που ανήκουν στις νεότερες ηλικιακές ομάδες. Η λήψη του κατάλληλου υλικού κατά την ιατροδικαστική διερεύνηση περιστατικών ΑΚΘΝ και ΑΑΘ καθώς και η σωστή συντήρησή του σε συνδυασμό με την επαρκή πληροφόρηση των συγγενών μπορεί να συμβάλλει στην πρόληψη του αιφνίδιου καρδιακού και ανεξήγητου θανάτου στους νέους.

 Βιβλιογραφία

1. Doolan A, Langlois N, Chiu C, Ingles J, Lind JM, Semsarian C. Postmortem molecular analysis of KCNQ1 and SCN5A genes in sudden unexplained death in young Australians. Int J Cardiol. 2008;127(1):138-41.

2. Eckart RE, Shry EA, Burke AP, McNear JA, Appel DA, Castillo-Rojas LM, Avedissian L, Pearse LA; Department of Defense Cardiovascular Death Registry Group. Sudden death in young adults: an autopsy-based series of a population undergoing active surveillance. J Am Coll Cardiol. 2011;58(12):1254-61.

3. Wisten A, Forsberg H, Krantz P, Messner T. Sudden cardiac death in 15-35-year olds in Sweden during 1992-99. J Int Med 2002; 252:529-536.

4. di Gioia CR, Autore C, Romeo DM, Ciallella C, Aromatario MR, Giordano C, Gallo P, d'Amati G. Sudden cardiac death in younger adults: autopsy diagnosis as a tool for preventive medicine. Hum Pathol. 2006;37(7):794-801.

5. Drory Y, Turetz Y, Hiss Y, Lev B, Fisman EZ, Pines A, et al. Sudden unexpected death in persons less than 40 years of age. Am J Cardiol 1991, 68:1388–1392.

6. Καρβούνη Ε, Αναστασάκης Α, Σπηλιοπούλου X, Θεοπίστου Α, Ρηγόπουλος Α, Πρωτονοτάριος Ν και συν. Αιφνίδιος θάνατος των νέων στην Ελλάδα. Ελλ Καρδιολ Επιθ2000, 41:359-370.

7. Fragkouli K, Vougiouklakis T. Sudden cardiac death: an 11-year postmortem analysis in the region of Epirus, Greece. Pathol Res Pract. 2010;206(10):690-4.

8. Doolan A, Langois N, Semsarian C. Causes of sudden death in young Australians. Med J Aust 2004; 18:110-2.

9. Maron BJ. Sudden death in young athletes. N Engl J Med 2003; 349:1064-75.

10. Corrado D, Basso C, Poletti A, Angelini A, Valenti M, Thiene G. Sudden death in the young. Circulation 1994; 90:2315-2323.

11. Burke AP, Farb A, Virmani R, Goodin J, Smialec JE. Sports-related and non-sports-related sudden cardiac death in young adults. Am Heart J 1991, 121:568–57.

12. Maron BJ, Doerer JJ, Haas TS, Tierney DM, Mueller FO. Sudden deaths in young competitive athletes: analysis of 1866 deaths in the United States, 1980-2006.Circulation. 2009;119(8):1085-92.

13. Montagnana M, Lippi G, Franchini M, Banfi G, Guidi GC. Sudden cardiac death in young athletes.Intern Med. 2008;47(15):1373-8. Epub 2008 Aug 1. Review.

14. Kauferstein S, Kiehne N, Jenewein T, Biel S, Kopp M, König R, Erkapic D,Rothschild M, Neumann T. Genetic analysis of sudden unexplained death: a multidisciplinary approach. Forensic Sci Int. 2013;229(1-3):122-7.

Του Ιάσονα Α. Πετρουτσά

Ορθοπαιδικού χειρουργού- Foot & Anklespecialist Δρα. Πανεπιστημίου Βιέννης

 Foot & Ankle Fellow στοOrthopädisches Krankenhaus Gesthof, Vienna, Austria

 Πρώην Επιμελητή στο Landeskrankenhaus Stolzalpe, Steiermark, Austria

             Το ανθρώπινο πόδι, το τμήμα του σώματος που εκτείνεται από την ποδοκνημική άρθρωση έως τα δάκτυλα, είναι ένα «εργαλείο» με συνεχή, καθημερινή χρήση. Πέραν τούτου, στις γυναίκες κυρίως, η εμφάνισή του παίζει μεγάλο ρόλο. Αρκεί να σκεφτούμε τη σημασία που δίνει μία γυναίκα στο πεντικιούρ και την επιλογή υποδημάτων. Οι παθήσεις του σκελετού των ποδιών που και επώδυνες είναι και την ικανότητα για στάση, βάδιση, υπόδηση και αθλητικές δραστηριότητες περιορίζουν, μπορούν να αποτελέσουν σοβαρό πρόβλημα. Στην εξέλιξη που διήνυσε η  ορθοπαιδική χειρουργική τις τελευταίες δεκαετίες, δόθηκε λιγότερη προσοχή σε αυτές τις παθήσεις συγκριτικά π.χ. με τις αρθρίτιδες του ισχίου και τις αθλητικές κακώσεις του γόνατος ή του ώμου. Έτσι «έμεινε πίσω» και η κατανόηση και διάγνωση των ιδιαιτεροτήτων αυτής της περιοχής του σώματος [1]. Σκοπός του παρόντος άρθρου είναι να παρουσιάσουμε  ενδεικτικά τις συνηθέστερες  λύσεις που μπορεί να δώσει η σύγχρονη χειρουργική του ποδιού και κατ’ επέκταση η προσφορά τους στην ποιότητα ζωής σήμερα.

  ΓΕΝΙΚΑ

             Η εποχή μας έχει χαρακτηριστεί, όχι άδικα, εποχή της υπερεξειδικεύσεως. Αυτό έχει οδηγήσει στο να είναι διάχυτη η εντύπωση ότι οι σημερινοί επιστήμονες είναι μεν ειδικοί σε κάτι αλλά «δεν βλέπουν πέρα από τη μύτη τους», έχουν χάσει τη σφαιρική αντίληψη των πραγμάτων. Έτσι ο μέσος ασθενής είναι δύσπιστος, ειδικά έναντι χειρουργών γιατί φοβάται ότι οι τελευταίοι συστήνουν χειρουργική επέμβαση  ακόμη και όταν δεν είναι απαραίτητο. Οφείλουμε λοιπόν να τονίσουμε ότι οι σημερινοί ορθοπαιδικοί, με εξειδίκευση στη χειρουργική του ποδιού πρώτα από όλα έχουν αναγνωρίσει το πού είναι καλύτερο να αναζητά κανείς μία συντηρητική λύση. Έτσι συχνές παθήσεις όπως η πελματιαία απονευρωσίτιδα (γνωστή σαν «άκανθα πτέρνης» , ο όρος όμως θα έπρεπε να καταργηθεί) ή η μεσοδακτύλια νευροπάθεια Morton αντιμετωπίζονται από τους ειδικούς στη συντριπτική πλειοψηφία τους χωρίς χειρουργική επέμβαση[2].        

  ΒΛΑΙΣΟΣ ΜΕΓΑΣ ΔΑΚΤΥΛΟΣ (Το «κότσι»)

             Είναι ίσως η πιο γνωστή, ορθοπαιδική  πάθηση του ποδιού, με συχνότητα στον πληθυσμό περίπου 30%.[3]. Σε πολλές περιπτώσεις πρόκειται για ανώδυνη παραμόρφωση οπότε και δεν έχει ένδειξη η χειρουργική αντιμετώπιση [4]. Από την άλλη πλευρά, πρέπει να τονίσουμε ότι, με τη γνώση του σήμερα, δεν υπάρχει τρόπος να διορθώσει κανείς την παραμόρφωση με συντηρητικά μέσα. Οι μεσοδακτύλιοι νάρθηκες π.χ. μπορεί να προσφέρουν προσωρινή ανακούφιση αλλά όταν τους αφαιρεί κανείς, μοιραία το μεγάλο δάκτυλο επιστρέφει στην παραμορφωμένη θέση.

            Παρόλο όμως που τα παραπάνω είναι λίγο πολύ ξεκάθαρα, πολύς κόσμος έχει σοβαρούς ενδοιασμούς να υποβληθεί στην αντίστοιχη χειρουργική επέμβαση φοβούμενος την αποτυχία της και ειδικότερα μία πιθανή υποτροπή. Αυτός ο φόβος μάλιστα οφείλουμε να ομολογήσουμε ότι δεν είναι τελείως αδικαιολόγητος, πηγάζει όμως κυρίως από το παρελθόν. Τα τελευταία χρόνια έχει αναγνωριστεί ότι η χειρουργική του βλαισού μεγάλου δακτύλου πρέπει να εξατομικεύεται σε κάθε ασθενή (κάθε «κότσι» δεν είναι ίδιο), οπότε και τα αποτελέσματα έχουν βελτιωθεί σημαντικά. Μία μελέτη που το αποδεικνύει είναι πολυκεντρική, προποτική από τις ΗΠΑ, όπου μελετήθηκαν τα αντίστοιχα αποτελέσματα με γνώμονα την υποκειμενική ικανοποίηση των ασθενών, οι οποίοι είχαν  χειρουργηθεί από μέλη της AmericanOrthopedicFootandAnkleSociety (AOFAS) [6].

             Αυτό λοιπόν που διαφοροποιεί τον ειδικό από το μέσο ορθοπαιδικό χειρουργό είναι:

 Α) Ότι έχει στη φαρέτρα του δύο τρεις τουλάχιστον επεμβάσεις [7], γεγονός  που τού επιτρέπει να διορθώνει με το βέλτιστο τρόπο κάθε βλαισό μέγα δάκτυλο που θα κληθεί να αντιμετωπίσει.

Β) Ότι ελέγχει πολλές παραμέτρους του ποδιού κατά τον προεγχειρητικό έλεγχο, π.χ. το αν συνυπάρχει έκδηλη παραμόρφωση στον οπίσθιο πόδα (όπως βλαισοπλατυποδία), αρθρίτιδα στο μέσο πόδα, όπως στη λισφράγγειο άρθρωση, αν έχει να κάνει με ένα ρευματικό πόδι κ.ο.κ.

 Γ) Τέλος ότι δίνει σημασία στη λεπτομέρεια, π.χ. στην προσέγγιση των μαλακών μορίων γύρω από την 1η μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση, το πόσο θα μετατοπίσει τη διορθωτική οστεοτομία κ.λ.π.

 Αντιθέτως η πείρα μάς έχει δείξει ότι πολλοί μη ειδικοί δεν είναι εξοικειωμένοι και φοβούνται να χρησιμοποιήσουν μία νεότερη χειρουργική μέθοδο γιατί φοβούνται την πολυπλοκότητά της. Έτσι περιορίζονται σε μία και μοναδική εγχείρηση που είναι ανεπαρκής για όλα τα “κότσια” ή επιλέγουν πεπαλαιωμένες, ακρωτηριαστικού τύπου επεμβάσεις όπως η αρθροπλαστική εκτομής Keller, υποτιμώντας το πλήθος και τη συχνότητα των επιπλοκών της.

  ΠΑΡΑΜΟΡΦΩΣΕΙΣ ΤΩΝ ΜΙΚΡΟΤΕΡΩΝ ΔΑΚΤΥΛΩΝ

      Υπάρχει μία σειρά τέτοιων παραμορφώσεων όπως π.χ. η γαμψοδακτυλία ή η κλινοδακτυλία. Δεν είναι σκοπός αυτού του άρθρου να ειπησέλθει σε λεπτομέρειες. Η ουσία παραμένει ότι τα παραμορφωμένα δάκτυλα του ποδιού, δεχόμενα πίεση από τα οστά των διπλανών τους ή από το δέρμα του υποδήματος οδηγούνται σε σοβαρές δερματικές βλάβες (τύλους, υπερκερατώσεις, τόσο στη ραχιαία όσο και την πελματιαία επιφάνεια, ακόμη και έλκη) και πονάνε πολύ βασανιστικά.

            Διάσημοι χειρουργοί ποδιού όπως ο M. Myerson, ο οποίος είναι και δάσκαλος Ελλήνων συναδέλφων, τονίζουν επίσημα, ακόμη και σε παρουσίες τους σε συνέδρια ότι μισούν τη χειρουργική των μικρών δακτύλων γιατί δεν είναι προβλέψιμα τα αποτελέσματά της. Οι χειρουργικές λύσεις που έχουμε στα χέρια μας για αυτά τα προβλήματα είναι ολιγάριθμες, κάποιες αφορούν τα μαλακά μόρια, ενώ άλλες τα οστά των μεταταρσίων και φαλάγγων των δακτύλων.

           Ο W. Schneiderστο ετήσιο συνέδριο της Αυστριακής Ορθοπεδικής Εταιρείας το 2003 έδειξε, σε μία σχετική παρουσίαση, σε ένα γράφημα βασιζόμενο στη βιβλιογραφία ότι οι εγχειρήσεις στα μικρότερα δάκτυλα του ποδιού ακολουθούσαν χαρακτηριστικές καμπύλες: Τη δεκαετία του ’60 υπερτερούσαν οι επεμβάσεις μαλακών μορίων. Μετά το 1975 που περιγράφηκε η οστεοτομία Hellal, η δημοτικότητά της αυξήθηκε τάχιστα και, με την εμφάνιση των επιπλοκών της λίγα χρόνια μετά, επανήλθαν οι επεμβάσεις μαλακών μορίων. Τη δεκαετία του ’90 πάλι που εμφανίστηκαν οι οστεοτομίες Weil, πάλι οι χειρουργοί άρχισαν να τη χρησιμοποιούν με ενθουσιασμό εωσότου εμφανίστηκαν και οι δικές της επιπλοκές κ.ο.κ.  

  Στην Ελλάδα αντίθετα, επί πολλές δεκαετίες, χρησιμοποιούντο οι οστεοτομίες Hellalακόμη και όταν είχαν εγκαταλειφθεί στο δυτικό κόσμο και οι οδηγίες στα ίδια τα σεμινάρια της EuropeanFootandAnkleSociety (EFAS) ήταν άλλες. Δυστυχώς και οι επεμβάσεις Weilπου υιοθετήθηκαν πολύ πιο πρόσφατα, έχουμε δει να πραγματοποιούνται αγνοώντας τους περιορισμούς που έχουν περιγραφεί βιβλιογραφικά ! Επιπλέον, όχι μόνο στη χώρα μας, εξακολουθεί και η εκτομή των κεφαλών των μεταταρσίων  να αποτελεί επιλογή κάποιων ορθοπαιδικών, ενώ κανονικά θεωρείται ενδεδειγμένη μόνο σε βαριές βλάβες, όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα.

          Καθίσταται επομένως φανερό ότι η χειρουργική των μικροτέρων δακτύλων του ποδιού είναι μία υπόθεση πολύ δυσκολότερη από ό,τι παρουσιάζεται συχνά. Ακόμη και ο περίφημος όρος “Πτώση κεφαλών μεταταρσίων” που χρησιμοποιείται αποκλειστικά στη χώρα μας υποδηλεί ανεπαρκή κατανόηση του γενεσιουργού μηχανισμού της παραμόρφωσης. Σίγουρα μία συνετή προσέγγιση του αντικειμένου, συνοδευόμενη από κάποια εμπειρία απαιτούνται για να αποφευχθούν άκριτες χειρουργικές επεμβάσεις που οδηγούν όχι σπάνια σε επιδείνωση του προβλήματος με ενίσχυση του πόνου, δυσκαμψία των δακτύλων και περιορισμό αυτών των ίδιων, των καθημερινών δραστηριοτήτων του ασθενούς.

ΕΠΙΚΤΗΤΗ ΒΛΑΙΣΟΠΛΑΤΥΠΟΔΙΑ ΤΟΥ ΕΝΗΛΙΚΑ

             Η παιδική πλατυποδία, καίτι αφάνταστα υπερεκτιμημένο πρόβλημα, είναι γνωστή σχεδόν σε κάθε άνθρωπο και ανησυχία πάρα πολλών γονιών. Αντιθέτως, η επίκτητη βλαισοπλατυποδία του ενήλικα που είναι τόσο επώδυνη όσο και περιοριστική αφού δεν επιτρέπει σε πολλούς ασθενείς να σταθούν στα δάκτυλα του ποδιού και να πιάσουν π.χ. ένα ποτήρι από το ψηλότερο ράφι, δεν είναι γνωστή στις σωστές του βάσεις ούτε καν σε πολλούς ορθοπεδικούς [9].

             Παρόλα ταύτα, το πρόβλημα είναι συγκεκριμένο και η κατανόησή του είναι όλο και μεγαλύτερη. Αναλόγως της βαρύτητάς του (υπάρχει μία γενικώς αποδεκτή κατάταξη 4 σταδίων, αν και γίνονται προσπάθειες ακόμη ακριβέστερου αλγόριθμου), έχει και σαφείς προδιαγραφές αντιμετωπίσεως, στις περισσότερες περιπτώσεις χειρουργικές [10,11]. Η συνηθέστερη εικόνα, αυτή του σταδίου ΙΙ π.χ. αντιμετωπίζεται με οστεοτομία πτέρνης (απαραιτήτως) και τενοντομεταφορά του μακρού καμπτήρα των δακτύλων, με πάρα πολύ καλά- και ανακουφιστικά για τον ασθενή- αποτελέσματα.

           Αυτές οι τρεις κατηγορίες παθήσεων είναι μερικά μόνο παραδείγματα. Βεβαίως, η σύγχρονη χειρουργική του ποδιού προσφέρει λύσεις και σε βαρύτατες παραμορφώσεις όπως π.χ. στη νευρογενή ραιβοκοιλοποδία ή σε διαβητικά πόδια με νευροπάθεια Charcot, σύνθετα προβλήματα που απαιτούν ακριβή κατανόηση και μείζονες χειρουργικές παρεμβάσεις. Η πείρα μάς έχει δείξει ότι το να χειρουργήσει κανείς ένα πόδι είναι σε πάρα πολλές περιπτώσεις μία μεγάλη πρόκληση. Η γνώση και εφαρμογή των λεπτομερειών παίζουν κεντρικό ρόλο στην αίσια έκβαση αυτού του εγχειρήματος. 

 Βιβλιογραφία

1. Συμεωνίδης Π., Ιατρείο Ποδιού: Πολυτέλεια ή Αναγκαιότητα, στην παρούσα ιστοσελίδα.
2. League A., Current concepts review: Plantar fasciitis. Foot Ankle Int 2008;doi: 10.3113/FAI.2008.0358
3. Nix S, Smith M, Vicenzino B. Prevalence of hallux valgus in the general population: a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 2010 Sep 27;3:21. doi: 10.1186/1757-1146-3-21.
4. Easley ME, Trnka HJ. Current concepts review: Hallux valgus part I: Pathomechanics, clinical assessment and nonoperative management. Foot Ankle Int 2007 May;28(5);654-9.
5. Easley M, Trnka HJ. Current concepts review: Hallux valgus part II: Operative treatment. Foot Ankle Int 2007 Jun;28(6):748-58.
6. Thodardson DB, Rudicel SA, Embramzadeh E, Gill LH. Outcome study of hallux valgus surgery- an AOFAS multi-center study. Foot Ankle Int 2001; 22:956-959.
7. Petroutsas J, Trnka HJ. The Ludloff osteotomy for correction of hallux valgus. Operat Orthop Traumat. 2005 Feb;17(1): 102-117.
8. Hofstätter SG, Hofstätter JG, Petroutsas J, Gruber F, Ritschl P, Trnka HJ, The Weil osteotomy. A seven year follow up. JBJS Br. 2005 Nov;87(11):1507-11.
9. Kolodziej K, Napiotnek M, Kazimierczak A. Knowledge of participants of the 5^th Polish Foot and Ankle Society (PFAS) Congress about the diagnosis and treatment of plano-vlagus feet secondary to posterior tibial tendon dysfunction (PTTD). Orthop Traumatol Rehabil 2013 Nov-Dec;15(6):641-48. Doi:10.5604/15093492.1091548.
10. Radl R, Fuhrmann G, Maafe M, Krifter RM. Hindfoot valgus. Diagnosis and therapy of flatfoot. Orthopade 2012 Apr;41(4):313-24.
11. Haddad SL, Myerson MS, Younger A, Anderson RB, Davis WH, Manoli A 2^nd. Symposium: Adult acquired flatfoot deformity. Foot Ankle Int 2011 Jan;32(1):95-111. doi: 10.3113/FAI.2011.0189.       

Α. Λαδιάς, Μ. Καμπούρογλου, Κ. Οικονομίδου, Χ. Βαλάτα, Κ. Γεωργοπούλου, Α. Σαριδάκη, Α. Χαλκίδης, Φ. Δεληγιάννης, Ι. Μπέλλου & Τ. Α. Μικρόπουλος

Σχολικός Σύμβουλος, Makaton Ελλάς,  Ειδική Αγωγή,  Β/βάθμια Εκπαίδευση,  Εργαστήριο Εφαρμογών Εικονικής Πραγματικότητας στην Εκπαίδευση

ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Η εργασία παρουσιάζει τη σχεδίαση, υλοποίηση και πιλοτική εφαρμογή εργαλείου λογισμικού για την οπτική επικοινωνία με σκοπό την εκπαίδευση ατόμων με αυτισμό και τη δημιουργία από εκπαιδευτικούς της ειδικής αγωγής εξειδικευμένου εκπαιδευτικού υλικού, σε ψηφιακή ή και έντυπη μορφή, με στόχο τη βελτίωση των διαφόρων ικανοτήτων και την κάλυψη των αναγκών των ΑμεΑ (παιδιών και εφήβων) στο φάσμα του αυτισμού.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η έννοια της εκπαίδευσης για τον αυτισμό δεν είναι πάντοτε ταυτόσημη με αυτή των φυσιολογικών παιδιών επειδή για τους μαθητές με αυτισμό η ποιότητα ζωής θα εξαρτηθεί από τον τρόπο που θα μάθουν να κατανοούν και να ζουν με τους άλλους και όχι μόνο από τις ακαδημαϊκές γνώσεις που θα αποκομίσουν. Το σύστημα γενικής εκπαίδευσης που δεν αναγνωρίζει τις ιδιαίτερες ανάγκες των παιδιών με αυτισμό αποκλείει στην πραγματικότητα αυτούς τους μαθητές από το εκπαιδευτικό σύστημα. Η αναγνώριση των αναγκών πρέπει να οδηγεί στη δημιουργία ‘προσθετικού περιβάλλοντος’ που να ευνοεί την εκπαίδευση και την ενσωμάτωση (Jordan 2000). Με τον όρο προσθετικό περιβάλλον εννοούνται οι συνθήκες προσαρμογής του περιβάλλοντος που αποτρέπουν μια αδυναμία να μετατρέπεται σε αναπηρία.
Τα υπάρχοντα κατά τη γνώση μας λογισμικά που αναφέρονται στην εκπαίδευση για άτομα με αυτισμό δεν αντιμετωπίζουν το κυρίαρχο πρόβλημα του αυτισμού την επικοινωνία, αλλά εστιάζουν σε προβλήματα που άπτονται περισσότερο στην επεξεργασία εννοιών, σε προβλήματα νοητικής καθυστέρησης (CHB 2008, Elizabeth FitzRoy Support 2008, LMU 2008, SEN 2008 και αναφορές). 
Η πιλοτική εφαρμογή που παρουσιάζεται στην εργασία στοχεύει να δημιουργήσει τέτοιες συνθήκες προσαρμογής μέσω των οποίων οι εκπαιδευτικοί της ειδικής αγωγής, με τη χρήση ενός λογισμικού, να αναπτύσσουν οι ίδιοι εκπαιδευτικές δραστηριότητες υπό μορφή κοινωνικών ιστοριών (Gray & White 2003) και να δημιουργούν εξειδικευμένο εκπαιδευτικό οπτικό υλικό σε ψηφιακή ή και έντυπη μορφή, με στόχο τη βελτίωση των διαφόρων ικανοτήτων και την κάλυψη των αναγκών των Ατόμων με Ειδικές Ανάγκες (ΑμεΑ), παιδιών και εφήβων, στο φάσμα του αυτισμού.
Αυτό βασίζεται στο γεγονός ότι η διδασκαλία με τη χρησιμοποίηση οπτικών ερεθισμάτων για την επεξεργασία πληροφοριών διευκολύνει την επικοινωνία και αρκετές φορές προάγει την κατανόηση και παραγωγή του προφορικού λόγου καθώς και τη μάθηση, σε αντίθεση με την ακουστική επεξεργασία που απαιτεί η γλώσσα και στην οποία τα παιδιά με αυτισμό έχουν ιδιαίτερη δυσκολία (Frost & Bondy 2002). Η χρήση μεθόδων οπτικής επικοινωνίας  όπως είναι το Makaton και το PECS, που βασίζονται στην ενίσχυση της επικοινωνίας μέσω οπτικού υλικού, δίνει τη δυνατότητα στην πλειονότητα των μαθητών με αυτισμό για δικαιότερες ευκαιρίες στη μάθηση σε ότι αφορά στην πρόσκτηση γνώσεων καθώς και τη δυνατότητα ενσωμάτωσης τους στο πλαίσιο της γενικής αγωγής (Cumine et al. 2000). Αυτό έρχεται σε σύγκλιση με τη σύγχρονη φιλοσοφία για την αποδοχή της διαφορετικότητας αλλά και με τις προϋποθέσεις και τους στόχους της παρούσας εργασίας.
Η εκπαιδευτική προσέγγιση είναι η χρησιμοποίηση της οπτικής υποστήριξης της γλώσσας και της επικοινωνίας στη διδασκαλία των ατόμων με αυτισμό στην πρωτοβάθμια και στη δευτεροβάθμια εκπαίδευση προκειμένου να αξιοποιηθούν οι εν δυνάμει ικανότητες που διαθέτουν για να βελτιωθεί η λειτουργικότητά τους.

ΤΟ ΛΟΓΙΣΜΙΚΟ LT125dp
Ένας εκπαιδευτικός για να φτιάξει ένα ντοσιέ επικοινωνίας με οπτικό υλικό τύπου PECS θα πρέπει να φτιάξει περίπου 400 εικονίδια. Αυτό είναι χρονοβόρο και παράγει περιορισμένο λεξιλόγιο που να μπορεί να είναι άμεσα προσβάσιμο. Αυτό καθώς και το ενδιαφέρον που δείχνουν τα άτομα με αυτισμό στους υπολογιστές ήταν η αιτία για τη δημιουργία ενός λογισμικού που προσομοιώνει τη λειτουργία του ‘υβριδικού PECS’ (σχήμα 1), δηλαδή διαθέτει μια πολυμεσική βάση δεδομένων με εικονίδια τα οποία διαχειρίζεται στην οθόνη ο εκπαιδευτικός όπως επιθυμεί.

 
Σχήμα 1. Ντοσιέ επικοινωνίας με οπτικό υλικό τύπου ‘υβριδικού PECS’.

Το λογισμικό LT125dp βασίζεται σε μια πειραματική έκδοση του που είχε αναπτυχθεί και αξιολογηθεί διαμορφωτικά στο ΕΕΕΕΚ Παμμακαρίστου Ν. Μάκρης τα σχολικά έτη 2004-6 (Γεωργοπούλου κ.ά., 2006). Το λογισμικό λειτουργεί ως δίαυλος επικοινωνίας μεταξύ εκπαιδευτή και εκπαιδευόμενου με αυτισμό (πρόβλημα στην άμεση επαφή-επικοινωνία) (Powell κ.α. 2001). Βασίζεται σε ιδέες προερχόμενες από τα συστήματα PECS, TEACCH, Makaton και αποτελεί μια ηλεκτρονική έκδοση του ‘υβριδικού PECS’. Το υβριδικό μοιάζει με το PECS αλλά έχει υιοθετεί μόνο το τμήμα με τις εικόνες Makaton και όχι τα νοήματα. Ο λόγος που δεν χρησιμοποιούνται τα νοήματα έχει να κάνει με τη φύση του αυτισμού όπου το μήνυμα πρέπει να παραμένει παρόν για ικανό χρονικό διάστημα γιατί ο τρόπος με τον οποίο ο άνθρωπος με αυτισμό αντιλαμβάνεται και επεξεργάζεται ερεθίσματα που προέρχονται από τον περιβάλλοντα χώρο του διαφέρει πολύ από εκείνον ενός τυπικά αναπτυσσόμενου ανθρώπου (Bogdashina, 2003). Επίσης επειδή το ‘υβριδικό PECS’ απευθύνεται σε αυτιστικούς που δεν έχουν σοβαρή νοητική καθυστέρηση, οι φωτογραφίες του κλασικού PECS έχουν αντικατασταθεί με τα πιο αφηρημένα εικονίδια του Makaton.

 
Σχήμα 2. Το λογισμικού LT125dp. (α): περιβάλλον εκπαιδευτή, (β): περιβάλλον μαθητή, (γ): περιβάλλον εκτύπωσης

Το λογισμικό LT125dp περιλαμβάνει το περιβάλλον του εκπαιδευτή, το περιβάλλον του μαθητή και το περιβάλλον εκτύπωσης. Στο περιβάλλον του εκπαιδευτή (σχήμα 2α), ο εκπαιδευτής επιλέγει από τη βάση δεδομένων (αριστερά στην οθόνη) το οπτικό λεξιλόγιο και δημιουργεί μια συλλογή από εικονίδια-λέξεις στο κάτω μέρος της οθόνης. Στο περιβάλλον του μαθητή (σχήμα 2β), ο μαθητής καλείται να χρησιμοποιήσει το λεξιλόγιο που του διέθεσε ο εκπαιδευτής (γραμμή με εικονίδια στο κάτω μέρος της οθόνης) και να σχηματίσει μια πρόταση με εικονίδια (γραμμή με εικονίδια πάνω από τη γραμμή του λεξιλογίου) που να ανταποκρίνεται στην εικόνα που υπάρχει στην κεντρική περιοχή της οθόνης. Η εικόνα αυτή είναι ένα τμήμα μιας πρότυπης εφαρμογής που έχει ενσωματωθεί στο περιβάλλον του λογισμικού LT125dp. Στο περιβάλλον της διαδικασίας εκτύπωσης (σχήμα 2γ) μεταφέρεται από το περιβάλλον του μαθητή μόνο η εικόνα και το ‘κείμενο με τα εικονίδια’ που δημιούργησε ο μαθητής. Επιπλέον υπάρχει η δυνατότητα να προστεθεί από τον εκπαιδευτή κείμενο με την πλήρη πρόταση. Το λογισμικό περιέχει ενσωματωμένη πολυμεσική βάση δεδομένων με το οπτικό λεξιλόγιο που ανακαλείται με τα χειριστήρια επιλογής κατηγορίας και επιλογής εικονιδίου που βρίσκονται στο αριστερό τμήμα της οθόνης του περιβάλλοντος του εκπαιδευτή (σχ. 3). 
Οι πρότυπες ψηφιακές εφαρμογές αποτελούν πολυμεσικές εφαρμογές που ενσωματώνονται στο περιβάλλον του λογισμικού LT125dp. Έχουν είτε χαρακτήρα μεταεργαλείων, είτε πρόκειται για πολυμεσικές παρουσιάσεις (Tjus et al. 1998).
Οι πρότυπες ψηφιακές εφαρμογές είναι απλές και ευέλικτες στη χρήση, πλούσιες σε πληροφοριακούς πόρους, ανοικτές και επεκτάσιμες, δυναμικές και παραγόμενες σε πραγματικό χρόνο.

 
Σχήμα 3. Τμήμα της πολυμεσικής βάσης δεδομένων με τα εικονίδια του λεξιλογίου που είναι ενσωματωμένη στο λογισμικό LT125dp.

Η θεματολογία των πρότυπων ψηφιακών εφαρμογών έχει ως αφετηρία τις ανάγκες των ατόμων με αυτισμό για λειτουργικότητα και αυτονομία και βασίζεται στα τεστ Ρ.Ε.Ρ. (ΡsychoΕducational Ρrofile) και Α.Α.Ρ.Ε.Ρ. (Αdolescent and Αdult ΡsychoΕducational Ρrofile). Ενδεικτικά καλύπτουν θέματα όπως προαπαιτούμενες δεξιότητες (χειρισμός ποντικιού-αλληλεπίδραση με οθόνη αφής), γνωστικά (πάνω/κάτω, μέσα/έξω, μεγέθη, χρώματα, σχήματα), επικοινωνιακά (γραφή/ανάγνωση με εικονίδια, κατανόηση και οπτικοποίηση ‘κειμένου με εικονίδια’), αυτόνομης διαβίωσης, κοινωνικοποίησης, συναισθηματικής ανάπτυξης, προεπαγγελματικά.
Το λογισμικό LT125dp είναι ένα περιβάλλον:
• ανοιχτό, οι εκπαιδευτικοί μπορούν αφενός να εμπλουτίσουν το λεξιλόγιο και αφετέρου να προσθέσουν περιεχόμενο (σχήμα 4)
• προσαρμοζόμενο στις ιδιαίτερες ανάγκες αφενός κάθε διαφορετικής κατηγορίας ΑμεΑ και αφετέρου μπορεί να τροποποιηθεί ώστε να εξυπηρετεί τις ιδιαιτερότητες κάθε ξεχωριστού ατόμου, γιατί το πολυμεσικό λεξιλόγιο μπορεί να είναι διαβαθμισμένο κατά δυσκολία κατανόησης με τη χρήση πολλαπλών βάσεων δεδομένων (λεξιλόγιο με φωτογραφίες, εικόνες, εικονίδια/σύμβολα, λέξεις ή και συνδυασμούς αυτών)
• οικείο στη χρήση από τους εκπαιδευτικούς γιατί προσομοιάζει ένα πραγματικό μοντέλο εργασίας
• εύχρηστο γιατί παρέχει τη δυνατότητα στους εκπαιδευτικούς της ειδικής αγωγής να παράγουν πολυμεσικές εφαρμογές που στοχεύουν σε γνώσεις που προωθούν την αυτονομία και τη λειτουργικότητα των ΑμεΑ
• αποκεντρωμένο γιατί έχει ενσωματώσει μια φιλοσοφία ανάπτυξης ενός δικτύου μικρών εξειδικευμένων εφαρμογών που αντλούν το περιεχόμενό τους από αποκεντρωμένες τοπικές πολυμεσικές βάσεις δεδομένων
• αναβαθμίσιμο και επεκτάσιμο με άλλα μέσα όπως λεξιλόγιο με κινούμενη εικόνα, με την εκφώνηση της λέξης, με τη νοηματική της λέξης
• ευέλικτο στο να μεταφραστεί εύκολα και σε άλλες γλώσσες
• συμβατό με άλλα λογισμικά
• με υψηλό βαθμό διάχυσης.

 
Σχήμα 4. Αριστερά φαίνεται ο εμπλουτισμός του λεξιλογίου με το εικονίδιο της τσαγέρας. Δεξιά φαίνεται η προσθήκη περιεχομένου (η εισαγωγή μιας ψηφιακής εφαρμογής) στο περιβάλλον του λογισμικού.

Το interface του λογισμικού επιλέχθηκε να είναι λιτό και απέριττο ώστε να μη διασπά την προσοχή των παιδιών με αυτισμό (Murray 1997) και σχεδιάστηκε έτσι ώστε να μπορεί να είναι λειτουργικό και για παιδιά με ήπια προβλήματα στη λεπτή κινητικότητα (Happe 1994, Jordan κ.α. 2000).

ΠΙΛΟΤΙΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ
Με το λογισμικό LT125dp διενεργήθηκε πιλοτική εμπειρική μελέτη με 60 εκπαιδευτικούς (πίνακας 1).

Πίνακας 1: Το δείγμα της εμπειρικής μελέτης

Οι εκπαιδευτικοί επιλέχθηκαν με κριτήρια την εμπειρία τους στην ειδική αγωγή και ιδιαίτερα στον αυτισμό και την αναλογικότητα όσον αφορά στην απασχόληση στην πρωτοβάθμια ή δευτεροβάθμια εκπαίδευση, στην κατανομή σε εκπαιδευτικούς, ειδικό επιστημονικό προσωπικό, ειδικό βοηθητικό προσωπικό αλλά και γονείς παιδιών με αυτισμό, στην προέλευση από σχολεία της πρωτεύουσας ή της επαρχίας και στη σχέση εργασίας τους (μόνιμο ή έκτακτο προσωπικό).
Στόχος της μελέτης ήταν να δημιουργηθούν από τους ίδιους τους εκπαιδευτικούς πρότυπες ψηφιακές εφαρμογές που να παρουσιάζουν κυρίως δραστηριότητες αυτόνομης διαβίωσης.
Οι εκπαιδευτικοί χωρίστηκαν σε ομάδες, σκηνοθέτησαν δραστηριότητες από την καθημερινή ζωή που εξυπηρετούν την αυτονόμηση των παιδιών με αυτισμό, φωτογράφησαν ή σχεδίασαν σε υπολογιστή τα στάδια τους, τις μετέφεραν στον υπολογιστή και τις εντάξανε στο λογισμικό. Στη συνέχεια με τη βοήθεια του οπτικού υλικού και χρησιμοποιώντας τα εικονίδια της βάσης δεδομένων δημιούργησαν ψηφιακό και έντυπο εκπαιδευτικό υλικό.

ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Οι εκπαιδευτικοί ανέπτυξαν 23 εφαρμογές. Οι τίτλοι των εφαρμογών ήταν: ‘Παίζω επιτραπέζιο’, ‘Ντύνομαι’, ‘Πάω στον οδοντογιατρό’, ‘Φτιάχνω σαλάτα’, ‘Παίζω μπόουλινγκ’, ‘Βάζω καλάθι’, ‘Φτιάχνω τοστ’, ‘Σφουγγαρίζω’, ‘Μαθαίνω τα συναισθήματα’, ‘Στο ταχυδρομείο’, ‘Στρώνω το τραπέζι’, ‘Στο ασανσέρ’, ‘Ακούω CD’, ‘Πλένω τα δόντια μου’, ‘Ζεσταίνω το γάλα’, ‘Φτιάχνω φραπέ’, ‘Φτιάχνω πορτοκαλάδα’, ‘Σκουπίζω το δωμάτιό μου’, ‘Φτιάχνω μιλκσέϊκ’, ‘Κλείνω την πόρτα του WC’, ‘Σεισμός’, ‘Πλένω τραπέζι’, ‘Σεξουαλική αγωγή’, ‘Φτιάχνω κουλουράκια’.
Μια πρώτη ποιοτική εκτίμηση των έργων που παράχθηκε είναι ότι τα έργα των υπηρετούντων στην πρωτοβάθμια εκπαίδευση εκφράζουν τη μακροχρόνια εμπειρία τους σε σχέση με τα έργα των υπηρετούντων στη δευτεροβάθμια, τα οποία χαρακτηρίζονται από πνεύμα καινοτομίας και πειραματισμού. Μια ερμηνεία είναι η εργασιακή κατάσταση των συμμετεχόντων. Η κατανομή ανάλογα με την εργασιακή κατάσταση τους ήταν 55% μόνιμοι και 45% έκτακτοι. Οι περισσότεροι μόνιμοι υπηρετούσαν στην πρωτοβάθμια, ενώ οι περισσότεροι έκτακτοι στη δευτεροβάθμια.
Η κατανομή ανάλογα με την ειδικότητα ήταν: 21% καθηγητές, 28% δάσκαλοι και νηπιαγωγοί, 21% ειδικό επιστημονικό προσωπικό, 14% ειδικό βοηθητικό προσωπικό, 16% γονείς. Και εδώ παρατηρήθηκε μια αυξημένη επιθυμία συμμετοχής του ειδικού επιστημονικού προσωπικού (λογοθεραπευτές, εργοθεραπευτές, κοινωνικοί λειτουργοί) έναντι των εκπαιδευτικών (καθηγητές και δάσκαλοι – νηπιαγωγοί) αν ληφθεί υπόψη ο συσχετισμός του υπηρετούντος ειδικού επιστημονικού προσωπικού έναντι των εκπαιδευτικών. Τα έργα του ειδικού επιστημονικού προσωπικού και των γονέων στόχευαν περισσότερο σε συγκεκριμένα πρακτικά θέματα σε σύγκριση με τα θέματα που επέλεξαν οι υπόλοιπες κατηγορίες.
Αν και η κατανομή των συμμετεχόντων ανάλογα με τη βαθμίδα ήταν περίπου 60% της πρωτοβάθμιας έναντι 40% της δευτεροβάθμιας, παρατηρήθηκε μεγαλύτερο ενδιαφέρον συμμετοχής από εκπαιδευτικούς της δευτεροβάθμιας, αν ληφθεί υπόψη ο συσχετισμός των εκπαιδευτικών που ασχολούνται με την ειδική αγωγή στην πρωτοβάθμια έναντι αυτών της δευτεροβάθμιας.
Οι συμμετέχοντες εκπαιδευτικοί στις φάσεις της επιμόρφωσης έδειξαν ιδιαίτερο ενδιαφέρον. Αυτό πιθανώς οφείλονταν στο ότι αφενός η επιμόρφωση αφορούσε πρακτικά καθημερινά ζητήματα τα οποία θα διευκόλυναν την εργασία τους και αφετέρου το θεωρητικό κομμάτι ήταν περιορισμένο σε αντίθεση με την έκταση του πρακτικού στο οποίο καλούνταν να σχεδιάσουν και να δημιουργήσουν το δικό τους εκπαιδευτικό υλικό. Κατά τη διάρκεια αυτής της διαδικασίας εργαζόταν ομαδικά, είχαν την ευκαιρία να συζητούν, να ανταλλάσσουν απόψεις άμεσα και να πειραματίζονται, κάτι που δεν γίνεται όταν δουλεύουν μόνοι τους στις τάξεις.
Μέσα από αυτή τη διαδικασία, οι περισσότεροι που ήταν επιφυλακτικοί με τη νέα τεχνολογία, εξοικειώθηκαν διαχειριζόμενοι αρχεία, χρησιμοποιώντας ψηφιακές φωτογραφικές μηχανές και λογισμικό επεξεργασίας εικόνας, χειριζόμενοι άνετα το περιβάλλον LT125dp. Τέλος με αφορμή την ανάγκη δημιουργίας επιπλέον εικονιδίων για να συμπληρωθεί το οπτικό λεξιλόγιο, οι εκπαιδευτικοί εξοικειώθηκαν και με λογισμικό σχεδίασης εικονιδίων.
Σημαντική ήταν η διαδικασία της ανατροφοδότησης όταν κάθε ομάδα παρουσίαζε στην ολομέλεια το έργο της και διαπίστωναν τα λάθη τους (π.χ. πόσο αναλυτικές πρέπει να είναι οι παρουσιάσεις των έργων). Ακολουθούσε επόμενη φάση επανασχεδίασης της πολυμεσικής εφαρμογής, υλοποίησής της εξαρχής και εκ νέου παρουσίασης όπου πλέον εμφανίζονταν λάθη ‘λεπτής υφής’ που νωρίτερα καλύπτονταν από τα λάθη της προηγούμενης φάσης. Αυτά τα νέα λάθη ήταν και η αφορμή για νέες θεωρητικές προσεγγίσεις (π.χ. αισθητική και σύνθεση εικόνας, σκηνοθεσία κ.λπ.). 
Η παρακολούθηση από την ομάδα παραγωγής του λογισμικού LT125dp του τρόπου χειρισμού του από τους εκπαιδευτικούς λειτούργησε διαμορφωτικά για επιπλέον βελτιώσεις προς την κατεύθυνση της λειτουργικότητας. Έχει ξεκινήσει η ανάπτυξη πακέτου αλληλεπιδραστικών πρότυπων ψηφιακών εφαρμογών, η ενσωμάτωση στο περιβάλλον του LT125dp άλλου λογισμικού για τη διαχείριση έτοιμου οπτικού υλικού, σύνθεσης εικόνων, λειτουργίας ως περιβάλλοντος ανάγνωσης.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Λαμβάνοντας υπόψη ότι η συμμετοχή των εκπαιδευτικών στην πιλοτική δοκιμή του LT125dp ήταν εθελοντική και μη επιδοτούμενη, οι εκπαιδευτικοί γενικά είναι προκατειλημμένοι απέναντι στη χρήση νέας τεχνολογίας, δεδομένων των προβλημάτων της έλλειψης προσωπικού που αποδιοργανώνει ολόκληρη την ειδική σχολική μονάδα, την κακή διαχείριση ή τις ελλείψεις σε υποδομές νέας τεχνολογίας, τα αποτελέσματα μπορούν να χαρακτηριστούν ιδιαίτερα ενθαρρυντικά.
Θεωρούμε ότι αν λυθούν τα προβλήματα της έλλειψης και υπερβολικής κινητικότητας των εκπαιδευτικών, και υπάρξει η δυνατότητα να εγκατασταθεί ένας υπολογιστής σε κάθε τάξη, ένα σημαντικό τμήμα των εκπαιδευτικών ειδικής αγωγής που ασχολούνται με παιδιά με αυτισμό θα μπορεί να χρησιμοποιήσει αποτελεσματικά το λογισμικό LT125dp για να αυξήσει την παραγωγικότητά του στη δημιουργία εκπαιδευτικού υλικού και την αποτελεσματικότητά του στη διδασκαλία.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Bogdashina, O. (2003). Sensory perceptual issues in autism and Asperger syndrome: Different sensory experiences – Different perceptual worlds. London: Eds. Jessica Kingsley Publishers.
CHB (2008). Available: www.childrenshospital.org/clinicalservices
Cumine, V., Leach, J., & Stevenson, G. (2000). Autism in the early years: A practical guide. London: Eds. David Fulton Publishers.
Elizabeth FitzRoy Support (2008).  Available: http://www.sensoryworld.org/
Frost L. & Bondy. A. (2002). Pecs: Σύστημα επικοινωνίας μέσω ανταλλαγής εικόνων- Εγχειρίδιο,  Pyramid Educational Products.
Gray C., White A. L. (2003). Κοινωνική Προσαρμογή, πρακτικός οδηγός για αυτιστικά παιδιά και παιδιά με σύνδρομο Asperger. Αθήνα: Εκδόσεις Σαββάλας.
Happe, F. (1994). Autism: An introduction to psychological theory, London: UCL Press.
Jordan R. (2000). H Εκπαίδευση των παιδιών και νεαρών ατόμων με αυτισμό. Αθήνα: Έκδοση Ελληνικής Εταιρείας Προστασίας Αυτιστικών Ατόμων.
Jordan, R. & Powell, S. (2000). Κατανόηση και διδασκαλία των παιδιών με Αυτισμό. Αθήνα: Έκδοση Ελληνικής Εταιρείας Προστασίας Αυτιστικών Ατόμων.
LMU, Leeds Metropolitan University ‘Autism Software’ (2008). Available: www.lmu.ac.uk/ies/comp/staff/dmoore/anc.htm
Powell S. & Jordan R.  (2001). Αυτισμός και Μάθηση. Αθήνα: Έκδοση Ελληνικής Εταιρείας Προστασίας Αυτιστικών Ατόμων.
Murray, D. K. C. (1997). Autism and information technology: Therapy with computers’ in Powell, S., & Jordan, R. (Eds.) Autism and learning: A guide to good practice (pp. 100-117). London: David Fulton Publishers.
SEN Teacher Resources (2008). Available: http://www.senteacher.org/
Tjus T., Heimann M. & Nelson K. (1998). Gains in literacy through the use of a specially developed multimedia computer strategy (pp 139-156), Autism Vol 2(2) Pup. by SAGE London.
Γεωργοπούλου Κ., Βαλάτα Χ. Λαδιάς Α. (2006). Το δένδρο: μια φωλιά γεμάτη ζωή – Δημιουργία πολυμεσικής εφαρμογής ειδικά προσαρμοσμένης στις ανάγκες των παιδιών με αυτισμό, Πρακτικά 2ου Συνεδρίου Προγραμμάτων Περιβαλλοντικής Εκπαίδευσης, 15-17 Δεκεμβρίου, Αθήνα