PhD, Διευθύντρια Νοσηλευτικής Υπηρεσίας, Γ.Ν.Κορίνθου.

Εισαγωγή

Τα προγράμματα Αγωγής Υγείας διεθνώς σχεδιάζονται και εφαρμόζονται σε όλες τις δομές της κοινωνίας, ανάλογα με τον πληθυσμό στόχο στον οποίο και απευθύνονται. Συνήθως δεν είναι μονόπλευρα, δηλαδή δεν αφορούν μόνο μια ομάδα πληθυσμού, αλλά στοχεύουν σε πολλές δομές και κοινωνικές ομάδες με σκοπό τη βέλτιστη απόδοση της δράσης. Τα προγράμματα Αγωγής Υγείας που εφαρμόζονται σε σχολικό πληθυσμό σαφώς και έχουν μακροπρόθεσμα αποτελέσματα, αλλά ουσιαστικά σταδιακά συμβάλλουν εκτός από την αύξηση των γνώσεων στην υιοθέτηση ορθών συμπεριφορών υγείας. Επίσης παρουσιάζουν μια σχετική ευκολία όσον αφορά στον αριθμό των ωφελούμενων, δεδομένου ότι σε ένα σχολείο φοιτούν αρκετοί μαθητές και έτσι το πρόγραμμα θα εφαρμοστεί άμεσα σε μεγάλο πληθυσμό.

Οι επαγγελματίες υγείας εκτός από τους ίδιους τους εκπαιδευτικούς, είναι συνήθως εκείνοι που εφαρμόζουν πολλά προγράμματα υγείας σε σχολεία μέσω εθνικών ή τοπικών ή και ατομικών σχεδίων δράσης. Η συμμετοχή των επαγγελματιών υγείας σε όλο αυτό το εγχείρημα ενισχύει το ρόλο του εκπαιδευτικού είτε εκπαιδεύοντάς τον σε ειδικά ιατρικά θέματα, είτε επικαιροποιώντας τις γνώσεις του με το θέμα που πραγματεύεται η σχετική δράση. Επίσης η εκπαιδευτική δράση των επαγγελματιών υγείας τα τελευταία χρόνια υποστηρίζεται από μεταπτυχιακά προγράμματα που είναι στοχευμένα σε αυτόν τον τομέα και προετοιμάζουν καλύτερα τον επιστήμονα που θα ασχοληθεί με αυτό.

 Πρόληψη και Αγωγή Υγείας

Από την ετυμολογία της λέξης πρόληψη μπορούμε να προσδιορίσουμε εννοιολογικά το νόημά της. Προέρχεται από τη λέξη λήψη και την πρόθεση προ (πριν από), δηλαδή «πριν τη λήψη». Η αγγλική ορολογία prevention, προέρχεται από τη λατινική praevenire (πριν τον ερχομό). Άρα ως πρόληψη μπορεί να οριστεί η συνολική λήψη των μέτρων εκείνων και των ενεργειών που έχει ως σκοπό να εμποδίσει την εμφάνιση διάφορων αρνητικών, βλαπτικών φαινομένων ή καταστάσεων.

Ο βασικός διαχωρισμός της πρόληψης αντιδιαστέλλεται σε πρωτογενή και  δευτερογενή. Η πρωτογενής πρόληψη επικεντρώνεται στην αποφυγή της έκθεσης σε συγκεκριμένους βλαπτικούς αιτιολογικούς παράγοντες (π.χ. αποφυγή καπνίσματος, παστερίωση του γάλακτος, κ.λ.π.) ή στην ισχυροποίηση του οργανισμού με γενικά ή ειδικά μέτρα (φυσική άσκηση, εμβολιασμοί). Η πρωτογενής πρόληψη απευθύνεται κυρίως στο κοινωνικό σύνολο. Κύριος σκοπός της πρόληψης είναι η μείωση της θνησιμότητας και η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης σε συνδυασμό με την βελτίωση της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητας ζωής. Σύμφωνα με την τυπολογία του Caplan η πρωτογενής πρόληψη περιλαμβάνει ενέργειες που αποσκοπούν στην αποφυγή ή μείωση της έκθεσης σε παράγοντες που συνδέονται αιτιολογικά με νοσήματα ή συμπτώματα, όπως για παράδειγμα είναι το κάπνισμα στην ανάπτυξη καρκίνου του πνεύμονα. Αποσκοπεί δηλαδή στη μείωση της επίπτωσης μιας νόσου στον πληθυσμό. Η πρωτογενής πρόληψη περιλαμβάνει μέτρα ατομικής και ομαδικής προστασίας.

Βασικά εργαλεία για την επίτευξη των στόχων της πρωτογενούς πρόληψης είναι η Προαγωγή Υγείας  και η Αγωγή Υγείας. Η Προαγωγή Υγείας σύμφωνα με τη διακήρυξη του ΠΟΥ, είναι η διαδικασία μέσα στην οποία τα άτομα γίνονται ικανά να αναπτύξουν τον έλεγχο πάνω στην υγεία τους και να τη βελτιώσουν αποτελεσματικά. Είναι μια ευρύτερη δραστηριότητα στο χώρο της υγείας και της κοινωνίας και όχι μια ιατρική υπηρεσία. Γι' αυτό, όλοι οι επαγγελματίες υγείας και ιδιαίτερα όσοι ασχολούνται με την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, διαδραματίζουν ένα σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της προαγωγής υγείας.

Μια από τις τεχνικές που χρησιμοποιεί η προαγωγής υγείας με στόχο την τροποποίηση επιβλαβών για την υγεία στάσεων και συμπεριφορών είναι και η Αγωγή Υγείας.Ως Αγωγή Υγείας, προσδιορίζεται η αρχή με την οποία άτομα και ομάδες ανθρώπων μαθαίνουν να συμπεριφέρονται με έναν τρόπο πρόσφορο και αποτελεσματικό για την προαγωγή, διατήρηση ή αποκατάσταση της υγείας τους. Ο τελικός στόχος των μεθόδων Αγωγής Υγείας είναι η θετική τροποποίηση της συμπεριφοράς. Η Αγωγή Υγείας εκτός από αναπόσπαστο κομμάτι της Προαγωγής Υγείας παράλληλα αποτελεί και ουσιαστική συνιστώσα της θεραπευτικής διαδικασίας και της ορθής κρίσης και αξιοποίησης των υπηρεσιών υγείας. Τελική επιδίωξή της είναι να ωθήσει τα άτομα να αναπτύξουν ενισχυμένο αίσθημα ευθύνης για τις συνθήκες υγείας και τις συμπεριφορές υγείας που υιοθετούν μέσα από το ατομικό οικογενειακό και κοινωνικό τους περιβάλλον.

Η Αγωγή Υγείας στο σχολικό περιβάλλον

Η αγωγή υγείας στο σχολικό περιβάλλον αποτελεί μια διεπιστημονική και διαθεματική προσέγγιση, που σχεδιάζεται και διεξάγεται με σκοπό την προάσπιση, τη βελτίωση και την Προαγωγή  της Υγείας των μαθητών. Το υπουργείο παιδείας εφαρμόζει προγράμματα  Αγωγής Υγείας στα σχολεία με στόχο την πρόληψη και την προαγωγή υγείας. Η Αγωγή Υγείας στα σχολεία αποτελεί μια καινοτόμο δράση η οποία έχει ως στόχο να συμβάλλει στην αναβάθμιση της εκπαίδευσης και στη σύνδεσή της με την κοινωνική πραγματικότητα. Αποτελεί δε την πρώτη προσέγγιση της Αγωγής Υγείας για τον περιορισμό των φαινομένων εκείνων που απειλούν τη σωματική και ψυχική υγεία των νέων ανθρώπων και συντελούν στον κοινωνικό τους αποκλεισμό αλλά και στον πιθανό αποκλεισμό τους από την αγορά εργασίας. Μέσα από την ενεργητική και βιωματική μάθηση στοχεύει στην αλλαγή της στάσης και της  συμπεριφοράς των μαθητών, με σκοπό την ενίσχυση της υπευθυνότητας, της αυτοεκτίμησης, της αυτοπεποίθησης, της προσωπικότητας και της ικανότητας του μαθητή για την υιοθέτηση θετικών τρόπων και στάσεων ζωής.

Από τα τέλη του 1960, η Αγωγή Υγείας και η εφαρμογή προγραμμάτων  πρωτογενούς πρόληψης, άρχισε να οργανώνεται στο σχολικό περιβάλλον. Το σχολείο αποτελεί την έκφραση της συστηματικής και τυπικά διαρθρωμένης διαδικασίας της αγωγής, αναλαμβάνει τη διαπαιδαγώγηση, την κοινωνικοποίηση, τη μόρφωση και την εκπαίδευση των νέων ανθρώπων. Τα σχολικά προγράμματα εστιάζουν σε θέματα που άπτονται της πρόληψης της υγείας του πληθυσμού, ανάλογα με την εθνική προσέγγιση που υπάρχει από τον αντίστοιχο φορέα (υπουργείο παιδείας, υγείας κ.λ.π.). Επ ουδενί δεν μπορούν να χαρακτηριστούν ως στατικά προγράμματα διότι επικαιροποιούνται ανάλογα με τις τάσεις και τους στόχους που τίθενται από την επιστημονική κοινότητα ή από τις ίδιες τις ανάγκες της κοινωνίας, αλλά και από τη διεθνή τάση και τις προτάσεις φορέων ανάλογα με τα επιδημιολογικά δεδομένα που προκύπτουν (Ευρωπαϊκή ένωση , ΠΟΥ, CDC, κ.λ.π.).

Στην Ελλάδα το  Τμήμα Β' Αγωγής Υγείας και Περιβαλλοντικής Αγωγής του Υπουργείου Παιδείας και Θρησκευμάτων, ασχολείται με θέματα περιβαλλοντικής εκπαίδευσης και Αγωγής Υγείας. Συντονίζει Δραστηριότητες, εποπτεύει και υποστηρίζει το έργο τωνΚΠΕ (Kέντρων Περιβαλλοντικής Εκπαίδευσης), των ΣΣΝ (Συμβουλευτικών Σταθμών Νέων), του Δικτύου των Υπευθύνων Περιβαλλοντικής Εκπαίδευσης που υπηρετούν στις Δ/σεις Πρωτοβάθμιας και Δευτεροβάθμιας Εκπαίδευσης και του Δικτύου των Υπευθύνων Αγωγής Υγείας που υπηρετούν στις Δ/σεις Πρωτοβάθμιας και Δευτεροβάθμιας Εκπαίδευσης και έχουν την ευθύνη του συντονισμού των προγραμμάτων αγωγής Υγείας που πραγματοποιούνται στο πλαίσιο σχολικών Δραστηριοτήτων, τη διοργάνωση επιμορφωτικών Σεμιναρίων και τη διοργάνωση εκδηλώσεων προβολής του έργου των μαθητών. Τέλος διαχειρίζεται τις διαδικασίες δημιουργίας ή / και αναβάθμισης του δικτύου των ΚΠΕ, των ΣΣΝ καθώς και την οργάνωση των επιμορφώσεων των στελεχών που υπηρετούν σε αυτά.

Οι κυριότερες αρμοδιότητες του τμήματος Αγωγής Υγείας εστιάζουν κυρίως στις:

• Εγκρίσεις  σεμιναρίων, ημερίδων, δράσεων των ΚΠΕ και των Δ/νσεων Α/θμιας & Β/θμιας Εκπ/σης

• Εγκρίσεις συμμετοχής σχολικών ομάδων σε προγράμματα περιβαλλοντικής εκπαίδευσης των ΚΠΕ

• Εγκρίσεις παιδαγωγικού υλικού φορέων

• Εγκρίσεις μετακίνησης εκπ/κών στο εσωτερικό και στο εξωτερικό

• Εγκρίσεις Εθνικών Θεματικών Δικτύων  Περιβαλλοντικής Εκπαίδευσης και Αγωγής Υγείας

• Εγκρίσεις Ερευνών, που αφορούν στην Α/θμια Εκπ/ση σε θέματα αγωγής υγείας.

  Στην Κύπρο, βασικός άξονας της στρατηγικής του υπουργείου παιδείας και πολιτισμού είναι η ενεργοποίηση και στήριξη των σχολικών μονάδων στην ανάπτυξη σχεδίων δράσης αγωγής υγείας. Στα πλαίσια της εφαρμογής των νέων αναλυτικών προγραμμάτων, η Αγωγή Υγείας εντάχθηκε ως ξεχωριστό γνωστικό αντικείμενο στο ωρολόγιο πρόγραμμα των σχολείων δημοτικής και μέσης εκπαίδευσης. Στο μάθημα της Αγωγής Υγείας οι μαθητές δεν έχουν απλά την ευκαιρία να ενημερωθούν για τις σωματικές συνέπειες ορισμένων συμπεριφορών, αλλά κυρίως να κρίνουν τους παράγοντες που επηρεάζουν τη συμπεριφορά τους, να εξασκηθούν σε δεξιότητες επικοινωνίας, συνεργασίας, διαχείρισης των συγκρούσεων και αντιμετώπισης της πίεσης των φίλων, να αντιμετωπίζουν τα κοινωνικά στερεότυπα, να διαχειρίζονται θέματα όπως ασφάλεια, αγωγή του καταναλωτή, δικαιώματα και υποχρεώσεις, χρήση και κατάχρηση ουσιών εξάρτησης, σεξουαλική αγωγή κ.α. Υποστηρικτικές δράσεις της στρατηγικής αυτής δράσης αποτελούν οι επιμορφώσεις τους εκπαιδευτικού προσωπικού και η στήριξη που παρέχεται στην εφαρμογή του προγράμματος σπουδών μέσω προγραμματισμένων επισκέψεων στις σχολικές μονάδες. Επίσης η επιχορήγηση τέτοιων προγραμμάτων από τη συντονιστική επιτροπή Αγωγής Υγείας και Ποιότητας,  συντελεί ουσιαστικά στην επιτυχή υλοποίηση τέτοιων δράσεων.

  Το συμβούλιο του διεθνούς   οργανισμού σχολική εκπαίδευσης (ΝSΒΑ΄s), ενθαρρύνει την εφαρμογή προγραμμάτων προαγωγής υγείας υπογραμμίζοντας  ότι  η υγεία και η μάθηση αποτελούν έννοιες άρρηκτα συνδεδεμένες και τα σχολεία είναι ο συνδετικός κρίκος αυτών και όλα αυτά μαζί συντελούν στην προαγωγή της υγείας και στην πρόληψη επικίνδυνων συμπεριφορών για την υγεία.

   

  Η σπουδαιότητα του σχολικού χώρου ως βασική δομή στο επίπεδο της Αγωγής Υγείας

  Η αναγκαιότητα εφαρμογής των προγραμμάτων Αγωγής Υγείας από την προσχολική ακόμα ηλικία συχνά στηρίζεται στο κοινωνικογνωστικό μοντέλο του Bandura και στη φιλοσοφία που απορρέει από αυτό υποστηρίζοντας ότι όσο πιο μικρή ηλικία έχει το άτομο στο οποίο εστιάζει ένα πρόγραμμα, τόσο περισσότερο αυξάνονται οι γνώσεις του και οι πιθανότητες να εφαρμόσει ορθή συμπεριφορά υγείας στη μελλοντική του ζωή. Βέβαια τα προγράμματα αυτά δεν πρέπει να είναι περιστασιακά, αλλά να επαναλαμβάνονται συστηματικά με επικαιροποιημένες πληροφορίες προσεγγίζοντας πάντα την ηλικία του παιδιού. Το σχολείο αποτελεί τη βασική δομή στην αρχική ζωή του ατόμου που σμιλεύει την ανθρώπινη ψυχή και πλάθει τον αυριανό άνθρωπο, συμμετέχοντας ενεργά στην πνευματική, ψυχική και σωματική του διάπλαση. Ο μαθητής μέσα από τη συμμετοχή του στη σχολική ζωή διαμορφώνει στάσεις, αξίες και συμπεριφορές.. Σαφώς οι πρώτες προσδοκίες και οι πρώτες αντιλήψεις και συμπεριφορές, διαμορφώνονται από το παιδί μέσα στο οικογενειακό περιβάλλον (πρωταρχική κοινωνική στερέωση)  και αργότερα αξιώνει από τους άλλους να συμπεριφέρονται με ανάλογο τρόπο (δευτερογενής κοινωνική στερέωση). Το σχολείο ως δευτερογενής φορέας κοινωνικοποίησης, έχει τη δυνατότητα της  εκ νέου επεξεργασίας των ιδεολογιών και των αντιλήψεων και μπορεί να συντελέσει στην τροποποίηση των συμπεριφορών. Είναι σημαντικό δε, να επισημάνουμε ότι η παιδική κα ως εκ τούτου και η  σχολική ηλικία είναι η ηλικία εκείνη κατά τη διάρκεια της οποίας διαμορφώνεται η προσωπικότητα  του παιδιού, αλλά και της αντίληψης και της γνώσης του εαυτού και του σώματός του, καθώς και συνηθειών που μπορεί να επηρεάσουν την υγεία του.

  Γίνεται λοιπόν κατανοητό ότι η  έναρξη της εφαρμογής προγραμμάτων πρωτογενούς πρόληψης πρέπει να αρχίζει από την είσοδο κιόλας του παιδιού στο σχολικό περιβάλλον, από την προσχολική δηλαδή ηλικία. Η εφαρμογή προγραμμάτων Αγωγής Υγείας στα σχολεία με την ενεργητική και βιωματική μάθηση που χρησιμοποιεί, συμβάλλει στην αλλαγή  και στη διαμόρφωση των στάσεων και συμπεριφορών των μαθητών, ενισχύοντας την υπευθυνότητα, την αυτοεκτίμηση, την αυτοπεποίθηση, αναπτύσσοντας ταυτόχρονα δεξιότητες που θα τους επιτρέψουν να υιοθετήσουν θετικές στάσεις και τρόπους ζωής.

  Ένα τέτοιο σχολείο όπου μαθητές και εργαζόμενοι νοιώθουν ασφάλεια, άνεση και ικανοποίηση, θα μετατραπεί σε χώρο όπου όλοι θα επιθυμούν να έρχονται καθημερινά για να μάθουν, να εργαστούν, να δημιουργήσουν, να επικοινωνήσουν και να οραματιστούν. Σε όλα αυτά τα προγράμματα της Αγωγής και Προαγωγής της Υγείας καλούνται να παίξουν πρωταρχικό ρόλο, πρώτιστα οι μαθητές και έπειτα οι εκπαιδευτές. Ένα πρόγραμμα Αγωγής Υγείας στο σχολείο θα πρέπει να είναι μια προσπάθεια ενίσχυσης του παιδαγωγικού ρόλου του σχολείου και να επικεντρώνεται στη βελτίωση της ικανότητας του παιδιού να «φροντίζει συνολικά τον εαυτό του.

   

  Ενδεικτική Βιβλιογραφία

1. Αθανασίου Κ. Αγωγή Υγείας.(1995). Θεσσαλονίκη

2. Δρακοπούλου Μ., Ρόκκα Β., Σαρίδη Μ.(2013). Σχεδιασμός προγραμμάτων προαγωγής υγείας στο επίπεδο της πρωτογενούς, δευτερογενούς και τριτογενούς πρόληψης. Εκπαιδευτικές Σημειώσεις.Πρόγραμμα ΕΣΠΑ

3. Αρχοντάκη Ζ & Φιλίππου Δ. (2003) .205 Βιωματικές ασκήσεις για εμψύχωση ομάδων: Εκδόσεις Καστανιώτη.

4. Μάνιος Γ. Αγωγή υγείας, Διατροφή, Διατροφικές συνήθειες. Εγχειρίδιο εκπαιδευτικού 6-8 ετών . Αθήνα 2008

5. Μάνιος  Γ. Αγωγή υγείας, Διατροφή, Διατροφικές συνήθειες. Εγχειρίδιο εκπαιδευτικού 9-12 ετών . Αθήνα 2008

6. Nέο  σχολείο. Πρόγραμμα σπουδών. Σχολική και κοινωνική ζωή..2011.Παιδαγωγικό Ινστιτούτο.  Ενδεικτικές οδηγίες σχεδιασμού προγραμμάτων Π.Ε. Διαθέσιμο στο http://www.pi-schools.gr/drast/perivalontiki (ανασύρθηκε 3-2-2007)

7. Τριχόπουλος Δ., Καλαποθάκη Β., Πετρίδου Ε. Προληπτική Ιατρική και Δημόσια Υγεία.Εκδόσεις Ζήτα. 2001.Αθήνα .

8. ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ  ΠΑΙΔΕΙΑΣ ΔΙΑ ΒΙΟΥ ΜΑΘΗΣΗΣ ΚΑΙ ΘΡΗΣΚΕΥΜΑΤΩΝ . Διαδικασία Υλοποίησης  Προγραμμάτων Αγωγής Υγείας. 2012.www.minedu.gov.gr

9. ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ  ΠΑΙΔΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΟΛΙΤΙΣΜΟΥ. ΚΥΠΡΟΣ. Αγωγή Υγείας. http://www.moec.gov.cy/agogi_ygeias/

10. Bandura A (1986) Social foundations of thought and action: A social cognitive theory.

11. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall.

12. Comenius and Da Vinci. http://ec.europa. eu/education/ llp/doc/ call13/fiches_el.pdf

13. Parsons C, Stears D, Thomas C. The health promoting school in Europe: conceptualising and evaluating the change. Health Education Journal, 1996, 55:311–321.

14. Rekleiti M, Saridi , et al. The effects of a first-aid education program for middle school students in a Greek urban area. Arch.Med sci.2012.1-4

15. WHO. What is the evidence on school health promotion in improving health or preventing disease and, specifically, what is the effectiveness of the health promoting schools approach? WHO Regional Office for Europe’s Health Evidence Network (HEN) March 2006

      

 

 

Ο Ιωάννης Σ. Βιζιριανάκης, Ph.D.,  είναι Αναπληρωτής Καθηγητής Μοριακής Φαρμακολογίας & Φαρμακογονιδιωματικής

Εργαστήριο Φαρμακολογίας, Τμήμα Φαρμακευτικής, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, 54124 Θεσσαλονίκη (email: <ivizir@pharm.auth.gr>)

 

Εισαγωγή

Είναι γεγονός αναμφισβήτητο ότι οι πρόσφατες εξελίξεις των γονιδιακών τεχνολογιών τόσο στο χώρο της ανάπτυξης νέων φαρμάκων όσο και της φαρμακευτικής αγωγής έχουν διαμορφώσει νέα δεδομένα για την παροχή ιατρικών υπηρεσιών σε διεθνές επίπεδο. Συγκεκριμένα, οδηγούν στην εισαγωγή καινοτόμων φαρμακομορίων στη θεραπευτική και στην αξιοποίηση γενετικών πληροφοριών που βελτιώνουν τόσο το επίπεδο πρόγνωσης και διάγνωσης ασθενειών, όσο όμως και την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια των φαρμάκων στην κλινική πράξη.  Ιδιαίτερα μάλιστα, όταν αυτό το γεγονός αφορά την εξατομίκευση ιατρικών πρακτικών με στόχο τη μέγιστη ακρίβειας της θεραπευτικής και της παρεχόμενης περίθαλψης του συνόλου του πληθυσμού σε παγκόσμιο επίπεδο. Με βάση λοιπόν αυτό το γεγονός απαιτούνται προσαρμογές στο σύστημα περίθαλψης που αφορούν τη δομή, οργάνωση και παροχή ιατρικών υπηρεσιών, την εκπαίδευση των επιστημόνων υγείας, το χώρο της φαρμακοεπαγρύπνησης,  [καταγραφή, ανάλυση, αξιοποίηση δεδομένων που αφορούν τις ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων (ADRs) μετά την κυκλοφορία τους], αλλά και την ίδια την ενημέρωση των ασθενών. Η συγκεκριμένη κατεύθυνση αναμένεται να οδηγήσει σε βελτίωση της λειτουργίας του υγειονομικού συστήματος και της φαρμακευτικής αγωγής στη σύγχρονη εποχή.

Πρώτιστο ρόλο στην αναβάθμιση και προσαρμογή του συστήματος υγειονομικής και φαρμακευτικής περίθαλψης θα πρέπει να διαδραματίσουν οι ιατρικές και φαρμακευτικές σχολές καθώς και οι αντίστοιχοι επιστήμονες σε βασική, και κλινική έρευνα. Παράλληλα, η ενεργοποίηση των επιστημονικών ενώσεων και των συνδικαλιστικών φορέων των υγειονομικών αποτελεί ένα ισχυρό κρίκο στην αλυσίδα δημιουργίας του κατάλληλου περιβάλλοντος εφαρμογής, παρακολούθησης και ελέγχου των παρεχόμενων ιατρικών και φαρμακευτικών υπηρεσιών σε κάθε περίπτωση. Το τελευταίο, αναμφισβήτητα, θα πρέπει να συνδυάζεται με την ισχυρή βούληση κρατικών και ιδιωτικών φορέων παροχής υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης να διαμορφώσουν τις συνθήκες και υποδομές για τη λειτουργία των αντίστοιχων ιατρικών και φαρμακευτικών μονάδων. Μέσα σε αυτό το πλαίσιο, θα πρέπει να εστιάζονται και τα αντίστοιχα προγράμματα φαρμακευτικής και ιατρικής εκπαίδευσης. Στη συνέχεια αναφέρονται περιληπτικά ορισμένες επιστημονικές προσεγγίσεις για επιμέρους σχετικά θέματα. Η παράθεση επιλεγμένων βιβλιογραφιών που σχετίζονται με τη συγκεκριμένη ανάλυση θεωρήθηκε απαραίτητη για την επιστημονική τεκμηρίωση και κατ’ επέκταση ενσωματώθηκαν στο τέλος του κειμένου. Παράλληλα, μια συνειδητή επανάληψη ορισμένων εννοιών επιλέχθηκε ως στοιχείο της ανεξάρτητης παρουσίασης των σχετικών ενοτήτων που ακολουθούν. (Άλλωστε, μια ολοκληρωμένη παρουσίαση-ανάλυση του όλου θέματος μπορεί να αναζητηθεί σε πρόσφατο εκδοθέν βιβλίο, όπου εστιάζονται-καλύπτονται με διεπιστημονικό εστιασμένο-επιλεγμένο τρόπο, τόσο εκπαιδευτικές όσο και ερευνητικές ανάγκες, για τον καινοτόμο χώρο της εξατομικευμένης ιατρικής. Βλέπε βιβλιογραφία 1).

 Εκπαιδευτικά συστήματα, φαρμακογονιδιωματική και εξατομικευμένη ιατρική

Η φαρμακευτική εκπαίδευση έχει ως σημείο αναφοράς και κεντρικό συστατικό της το φάρμακο από τα αρχικά στάδια της ανακάλυψης και ανάπτυξης μέχρι και τη χρησιμοποίηση στην κλινική πράξη. Η προσπάθεια συνεπώς της αναθεώρησης, του προσανατολισμού, ή και ακόμη της προσαρμογής της φαρμακευτικής εκπαίδευσης βασίζεται και κατευθύνεται από τις εξελίξεις που καταγράφονται στον επιστημονικό χώρο της ανάπτυξης νέων φαρμάκων, αλλά και της φαρμακευτικής αγωγής στην κλινική πράξη. Είναι γεγονός ότι τα τελευταία χρόνια οι εντυπωσιακές εξελίξεις των γονιδιωματικών τεχνολογιών εμπλούτισαν τους παραδοσιακούς επιστημονικούς κλάδους της φαρμακευτικής με νέες γνώσεις στον τρόπο σχεδιασμού και ανάπτυξης νέων φαρμάκων, ενώ παράλληλα ανέδειξαν νέες επιστημονικές κατευθύνσεις στη φαρμακευτική έρευνα, όπως η φαρμακογονιδιωματική, και η φαρμακευτική βιοτεχνολογία.

Η φαρμακευτική βιοτεχνολογία, για παράδειγμα, έχει προσφέρει τα τελευταία χρόνια νέα δεδομένα σε όλους σχεδόν τους τομείς του φαρμάκου, (σχεδίαση, ανάπτυξη, μορφοποίηση, ανάλυση, χορήγηση), με συνέπεια την εκμετάλλευσή τους για πιο πρωτοποριακά, εξειδικευμένα, αποτελεσματικότερα και ασφαλέστερα φάρμακα. Ιστορικά, τα βιοφάρμακα πρωτεϊνικής φύσης κατέχουν την πρώτη θέση σ' αυτόν τον κατάλογο, ενώ η εξέλιξη που επιτελείται στο επίπεδο της γονιδιακής θεραπείας, της χρήσης των "μικροπλακών DNA" (DNA chips) για τον έλεγχο της γονιδιακής έκφρασης στους διάφορους οργανισμούς, της ανάπτυξης και εφαρμογής πρωτοκόλλων κυτταρικών θεραπειών, καθώς επίσης και της χρησιμοποίησης καινοτόμων θεραπευτικών στοχευμένης φαρμακολογικής δράσης συμπεριλαμβανομένων των ολιγονουκλεοτιδίων και των ριβοζυμών (μικρά μόρια RNA με καταλυτικές ιδιότητες) για θεραπευτικούς σκοπούς,  ανοίγει νέους ορίζοντες στο φαρμακευτικό και ιατρικό χώρο.

Επιπρόσθετα, οι βασικές αρχές που διέπουν σήμερα την επιλογή φαρμάκων στη σύγχρονη θεραπευτική στηρίζονται στις υπάρχουσες γνώσεις της μοριακής φαρμακολογίας και παθοφυσιολογίας για τη δράση των φαρμάκων στον οργανισμό, ενώ, με την ανάπτυξη της φαρμακογονιδιωματικής, δίνεται η δυνατότητα ανάλυσης του φαινομένου της διαφορετικής φαρμακολογικής απόκρισης μεταξύ των ασθενών, της εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών (ADRs) και αλληλεπιδράσεων των φαρμάκων, καθώς επίσης και της συσχέτισης του γενετικού πολυμορφισμού συγκεκριμένων γονιδίων με τη δράση των φαρμάκων στον οργανισμό. Ένα πρόσθετο στοιχείο αφορά τις  σύγχρονες τεχνολογικές εξελίξεις στη μορφοποίηση των φαρμάκων σε νέες φαρμακοτεχνικές μορφές ελεγχόμενης αποδέσμευσης, μεταφοράς και κατευθυνόμενης χορήγησης που συνεισφέρουν σημαντικά στην αποτελεσματικότητα και στην ασφάλεια των φαρμάκων στον οργανισμό.

Αν ληφθούν επίσης υπόψη οι νέες δυνατότητες που παρέχονται από τους τομείς της συνδυαστικής και υπολογιστικής χημείας, της ανάπτυξης των καινοτόμων ελέγχων υψηλής απόδοσης (high-throughputscreening), καθώς επίσης και των νέων μεθόδων μοριακής διάγνωσης (π.χ. γενετικής, απεικονιστικής)και ανάπτυξης βιοδεικτών, τότε μπορεί εύκολα να γίνει αντιληπτό το διαφαινόμενο πλαίσιο της φαρμακευτικής-ιατρικής εκπαίδευσης και έρευνας στον 21^ο αιώνα. Σε τελευταία ανάλυση, οι εξελίξεις αυτές σηματοδοτούν τη νέα εποχή και στο χώρο της φαρμακολογίας και της θεραπευτικής γενικότερα, δίνοντας μια νέα διάσταση στη φαρμακευτική αγωγή με τη δυνατότητα εξατομίκευσης σε ευρεία κλίμακα των δοσολογικών σχημάτων στην κλινική πράξη. Η κατεύθυνση-εξέλιξη αυτή στη στιγμιογράφηση φαρμάκων στην καθημερινή ιατρική πρακτική αναφέρεται ως φαρμακοτυπία (pharmacotyping), («κατά το πρότυπο» genotyping/haplotyping), επιστημονικός όρος που το εισήχθη στη διεθνή βιβλιογραφία το 2004 (βλέπε βιβλιογραφία 7).

 Φαρμακογονιδιωματική και φαρμακευτική αγωγή

Οι πρόσφατες εξελίξεις στο χώρο της φαρμακευτικής έρευνας με την ενσωμάτωση των γονιδιωματικών και άλλων τεχνολογιών στην ανάπτυξη νέων φαρμάκων επιδρούν θετικά και στη βελτίωση της φαρμακευτικής αγωγής στην κλινική πράξη. Παράλληλα, αναδεικνύονται νέες επιστημονικές κατευθύνσεις στη φαρμακευτική έρευνα, όπως η φαρμακευτική βιοτεχνολογία, και η φαρμακογονιδιωματική, ενώ παράλληλα οι μοριακές μεθοδολογίες παράλληλα με τη νανοτεχνολογία εμπλουτίζουν τη φαρμακευτική τεχνολογία προς καινοτόμους φορείς κατά την μορφοποίηση φαρμάκων. Η πρώτη κατεύθυνση έχει προσφέρει νέα δεδομένα σ’ όλους σχεδόν τους τομείς του φαρμάκου, (σχεδίαση, ανάπτυξη, μορφοποίηση, ανάλυση, χορήγηση), με συνέπεια την εκμετάλλευσή τους για νέα καινοτόμα φάρμακα. Αντίστοιχα, η φαρμακογονιδιωματική, συνδυάζοντας νέες τεχνολογίες και επιστημονικές γνώσεις, προσφέρει νέες ευκαιρίες τόσο στην ανάλυση του μηχανισμού δράσης των φαρμάκων σε μοριακό επίπεδο, όσο και στη χορήγηση των φαρμάκων στη θεραπευτική. Ουσιαστικά,  συνδέει  τη  φαρμακολογία  με τους νέους τομείς της γονιδιωματικής, της βιοπληροφορικής, και της πρωτεϊνωματικής. Ο τελικός στόχος αυτής της προσέγγισης είναι η εξατομίκευση των δοσολογικών σχημάτων μέσα από τη διευκρίνηση και την κατανόηση των μοριακών μηχανισμών που οδηγούν σε διαφορικό φαρμακολογικό αποτέλεσμα και την εμφάνιση των ανεπιθύμητων ενεργειών στην κλινική πράξη.

Για να υπάρξει όμως η πλήρης ενσωμάτωση και η εκμετάλλευση των γενετικών γνώσεων που αφορούν τα φάρμακα στη θεραπευτική, θα πρέπει πρώτα να καθιερωθούν κατάλληλες συνθήκες λειτουργίας στο υγειονομικό σύστημα, να διευκρινιστούν νομικά και ηθικά ζητήματα, να εκπαιδευτεί κατάλληλα το ιατρικό, φαρμακευτικό και νοσηλευτικό προσωπικό, και τέλος, να ενημερωθεί η κοινή γνώμη για τις επιπτώσεις των γενετικών ελέγχων στη φαρμακευτική αγωγή και στην ιατρική πρακτική. Μέσα σ’ αυτό το πλαίσιο, οι εξελίξεις αυτές καθορίζουν, ως ένα βαθμό, και το ρόλο του φαρμακοποιού στο νέο περιβάλλον της φαρμακευτικής αγωγής που διαμορφώνεται για τα χρόνια που έρχονται.

 Φαρμακογονιδιωματική και ασφάλεια φαρμάκων

Η φαρμακογονιδιωματική συνδυάζοντας νέες τεχνολογίες και επιστημονικές γνώσεις προσφέρει νέες δυνατότητες ανάλυσης του μηχανισμού δράσης των φαρμάκων σε μοριακό επίπεδο. Στοχεύει έτσι στην ασφαλέστερη χορήγηση των φαρμάκων για την επίτευξη του μέγιστου φαρμακολογικού αποτελέσματος και ασφάλειας. Με αυτόν τον τρόπο αναμένεται να ελαχιστοποιηθεί και η πιθανότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών (ADRs) λόγω φαρμακευτικής αλληλεπίδρασης, αφού η εμφάνιση των ADRs αποτελεί ένα αρνητικό παράγοντα για την επίτευξη του βέλτιστου θεραπευτικού αποτελέσματος. Το τελευταίο, είναι ιδιαίτερα σημαντικό στις μέρες μας όπου η συγχορήγηση αρκετών φαρμάκων είναι η καθιερωμένη ιατρική πρακτική στη στιγμιογράφηση φαρμάκων με αποτέλεσμα την αυξημένη πιθανότητα ανάπτυξης ADRs εξαιτίας των φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων. 

Πράγματι, η ανάλυση των δεδομένων φαρμακοεπαγρύπνησης δείχνει ότι αρκετές ADRs αφορούν αλληλεπιδράσεις μεταξύ φαρμάκων, ενώ τα τελευταία χρόνια και οι αλληλεπιδράσεις φαρμάκων-τροφίμων ή φαρμάκων-φυτοθεραπευτικών αποκτούν ιδιαίτερο ενδιαφέρον. Η φαρμακογονιδιωματική προσέγγιση έχει σημαντικά επηρεάσει τον τομέα της ανάπτυξης νέων φαρμάκων, ενώ και η εφαρμογή των μοριακών διαγνωστικών επιτρέπει την εξατομίκευση της παρεχόμενης περίθαλψης που αναμφισβήτητα οδηγεί και στη βελτίωση της φαρμακευτικής αγωγής. Βασικό συστατικό όμως επίτευξης αυτού του στόχου αποτελεί η δημιουργία της κατάλληλης υποδομής και η εκπαίδευση του ανθρώπινου δυναμικού μέσα από την αναβάθμιση και την ανάπτυξη νέας εκπαιδευτικής μεθοδολογίας στην οργάνωση των προγραμμάτων σπουδών. Με αυτόν τον τρόπο η κλινική αξιολόγηση και η αξιοποίηση των φαρμακογονιδιωματικών πληροφοριών μπορεί να επιτευχθεί και να οδηγήσει σε βελτιωμένα πρωτόκολλα φαρμακευτικής αγωγής, στοιχείο σημαντικό για το σύστημα περίθαλψης και την ποιότητα ζωής των ασθενών γενικότερα.

Η πρόσφατη έγκριση από τον Αμερικανικό Οργανισμό Φαρμάκων και Τροφίμων (FDA), αλλά και από αντίστοιχο Ευρωπαϊκό (ΕΜΑ), των πρώτων φαρμακογονιδιωματικών τεστ καθώς και η δημοσιοποίηση της οδηγίας για τη βιομηχανία σχετικά με την κατάθεση των φαρμακογονιδιωματικών δεδομένων για την ανάπτυξη νέων φαρμάκων, δείχνουν εύγλωττα αυτήν τη νέα στροφή που έχει ήδη υπάρξει στη φαρμακευτική έρευνα και περίθαλψη. Οι εξελίξεις αυτές σηματοδοτούν μια νέα εποχή στο χώρο της φαρμακολογίας και της θεραπευτικής, δίνοντας μια νέα διάσταση στη φαρμακευτική αγωγή με την εξατομίκευση των δοσολογικών σχημάτων στην κλινική πράξη. Αυτό το γεγονός συνακόλουθα, επηρεάζει τόσο τον τομέα φαρμακοεπαγρύπνησης (καταγραφή, ανάλυση, αξιοποίηση των ADRs μετά την έγκριση κυκλοφορίας των φαρμάκων) και την δομή-οργάνωση των συστημάτων περίθαλψης, όσο και την εκπαίδευση των υγειονομικών σ’ αυτές τις σύγχρονες τάσεις.

 Προοπτικές της εξατομικευμένης ιατρικής και τομείς παρέμβασης στο σύστημα περίθαλψης

Ενδεικτικά τομείς στους οποίους θα πρέπει να επικεντρωθούν πρακτικές αλλά και εστιασμένες προσπάθειες για τη διαμόρφωση συνθηκών εξατομικευμένης παροχής ιατρικών υπηρεσιών (Personalized/PrecisionMedicine) στο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης είναι:

1. H ενημέρωση των ασθενών με εύκολο, συνεχή και αξιόπιστο τρόπο για τα επιστημονικά δεδομένα που σχετίζονται με συγκεκριμένες ασθένειες και φαρμακευτική αγωγή, με στόχο τόσο την πρόληψη όσο και τη βελτίωση της ασφάλειας και αποτελεσματικότητας των φαρμάκων. Η χρήση κατάλληλων φυλλαδίων διαθέσιμων σε υγειονομικούς χώρους-φαρμακεία και η δημιουργία ειδικά σχεδιασμένων ιστοσελίδων παροχής κατάλληλα επεξεργασμένων γνώσεων σε διαδικτυακές καταχωρήσεις κρατικών και ιδιωτικών υγειονομικών μονάδων, ιατρικών-φαρμακευτικών σχολών, επιστημονικών ενώσεων, (ιατρικών, φαρμακευτικών, οδοντιατρικών και νοσηλευτικών), αλλά και αντίστοιχων συνδικαλιστικών φορέων, είναι μια καλή πρώτη προσέγγιση.
2. Η προσαρμογή της εκπαίδευσης των υγειονομικών τόσο σε προπτυχιακό όσο και μεταπτυχιακό επίπεδο, αλλά και σε προγράμματα συνεχούς-προγραμματισμένης επαγγελματικής επιμόρφωσης, αναμένεται να διαμορφώσει ένα ισχυρό κίνητρο σωστής εφαρμογής εξατομικευμένων ιατρικών υπηρεσιών στην ιατρική και φαρμακευτική φροντίδα των ασθενών. Η αξιοποίηση διαδικτυακών τόπων και συστημάτων πληροφορικής μπορεί να αποτελέσει ένα προσιτό και εφαρμόσιμο τρόπο υλοποίησης τέτοιων προσπαθειών. Η συγκεκριμένη προσπάθεια οδηγεί σε βελτιωμένη αξιοποίηση των δημιουργούμενων υποδομών του χώρου της υγείας.
3. Η δημιουργία αξιόπιστων βάσεων φαρμακοεπαγρύπνησης με παράλληλη ενεργοποίηση της συμμετοχής των υγειονομικών αλλά και των ασθενών στην καταγραφή ανεπιθύμητων ενεργειών των φαρμάκων (ADRs). Αυτό το γεγονός μπορεί να επιτρέψει την καλύτερη ανάλυση και αξιοποίηση αυτών των πληροφοριών με τελικό αποτέλεσμα την ενίσχυση της ασφάλειας των φαρμάκων από την εφαρμογή των νέων πληροφοριών στην κλινική πράξη. Η κατάλληλη εκπαίδευση των υγειονομικών ήδη από το προπτυχιακό επίπεδο σε δεδομένα φαρμακοεπαγρύπνησης θα βοηθήσει σημαντικά μια τέτοια προσπάθεια. Παράλληλα, η εύκολη δημόσια πρόσβαση αυτών των δεδομένων θα ενισχύσει την αξιοπιστία του συστήματος. Επιπρόσθετα, η ενημέρωση σε θέματα αλληλεπιδράσεων των φαρμάκων με άλλα φάρμακα, τρόφιμα και φυτοθεραπευτικά προϊόντα αποτελεί μια πρώτη προσέγγιση σε αυτή την κατεύθυνση.
4.  Η διεπιστημονική συνεργασία των υγειονομικών (κυρίως ιατρών και φαρμακοποιών) ακόμη και με εξειδικευμένους επιστήμονες πληροφορικής/βιοστατιστικής κρίνεται επίσης ως ένας σημαντικός παράγοντας εγγύησης της καλύτερης λειτουργίας του υγειονομικού συστήματος με σημαντικές θετικές επιδράσεις στη παροχή ιατρικών και φαρμακευτικών υπηρεσιών.
5. Η δημιουργία ευέλικτων δομών τόσο για την υποβοήθηση εφαρμογής των νέων τεχνολογικών δεδομένων και πληροφοριών ιατρικής και φαρμακευτικής σημασίας, όσο και για τον έλεγχο αποτελεσματικότητας του συστήματος. Η πρωτοβάθμια και νοσοκομειακή περίθαλψη αλλά και η φαρμακευτική αγωγή, παράλληλα με την ανάπτυξη δομών προληπτικής ιατρικής, υγιεινής διαβίωσης  και περιβαλλοντικής συνείδησης θα πρέπει να είναι το ευρύτερο πεδίο δράσης των εμπλεκομένων φορέων.
6. Η ενίσχυση των επιστημονικών προσπαθειών που αφορούν ερευνητικές προσπάθειες αξιοποίησης γενετικών πληροφοριών στην κλινική πράξη και η δημιουργία αντίστοιχων ιδρυμάτων (foundations) προς αυτήν την κατεύθυνση. Η ανάλυση του τεράστιου όγκου πληροφοριών με την ενίσχυση σχετικών ερευνητικών προσπαθειών στο χώρο της βιοπληροφορικής και βιοστατιστικής κρίνεται επίσης ως μια σημαντική παράμετρος. Με αυτόν τον τρόπο θα υπάρξουν οι κατάλληλα εκπαιδευμένοι ερευνητές που θα «ωθήσουν» το σύστημα ασφαλέστερα και αποτελεσματικότερα.
7. Η παρακολούθηση και αξιοποίηση αντίστοιχων δεδομένων στο διεθνή χώρο με την κατάλληλη προσαρμογή αξιόπιστων λύσεων σε παράλληλες εθνικές προσπάθειες αποτελεί, τέλος,  ουσιαστικό παράγοντα που αξίζει να προσεχθεί ιδιαίτερα.Η παραπάνω ανάλυση αποτελεί έναν ενδεικτικό τρόπο προσέγγισης στην προσπάθεια ενίσχυσης ακρίβειας στη διάγνωση/πρόγνωση ασθενειών αλλά και της ασφάλειας και αποτελεσματικότητας των φαρμάκων στην κλινική πράξη.  Άλλωστε, καμία διαδικασία δεν εγγυάται από μόνη της την επιτυχία, πόσο μάλιστα σε αυτόν τον τόσο πολύπλοκο χώρο της υγειονομικής και φαρμακευτικής περίθαλψης, όπου αρκετοί παράγοντες συμβάλλουν στη λειτουργία και αποτελεσματικότητά του. 

Επιλεγμένη Βιβλιογραφία (Το συγκεκριμένο άρθρο βασίζεται στις παρακάτω δημοσιευμένες εργασίες)

1. Vizirianakis I.S.(Editor). Personalized Medicine: Advances in Nanotechnology, Drug Delivery and Therapy. Pan Stanford Publishing; USA & Singapore; Pages 1560; Illustrations 136 (48 in color). 2014.
2. Vizirianakis IS. (2014). Harnessing pharmacological knowledge for personalized medicine and pharmacotyping: Challenges and lessons learned. World J. Pharmacol., 3(4): 110-119.
3. VizirianakisI.S.and Fatouros D.G. (2012). Personalized Nanomedicine: Paving the Way to the Practical Clinical Utility of Genomics and Nanotechnology Advancements. Adv. Drug Deliv. Rev., 64:1359-1362.
4. Vizirianakis I.S. (2011). Nanomedicine and personalized medicine toward the application of pharmacotyping in clinical practice to improve drug delivery outcomes. Nanomedicine: NBM 7(1):11-7. DOI:10.1016/j.nano.2010.11.002.
5. Vizirianakis I.S. (2007). Clinical translation of genotyping and haplotyping data: implementation of in vivo pharmacology experience leading drug prescription to pharmacotyping. Clin Pharmacokinet. 46: 807-824.
6. Vizirianakis, I.S. (2005). Improving pharmacotherapy outcomes by pharmacogenomics: from expectation to reality? Pharmacogenomics, 6: 701-711.
7. Vizirianakis I.S. (2004). Challenges in current drug delivery from the potential application of pharmacogenomics and personalized medicine in clinical practice. Curr. Drug Deliv., 1: 73-80.
8. Vizirianakis, I.S. (2002). Pharmaceutical education in the wake of genomic technologies in drug development and personalized medicine. Eur. J. Pharm. Sci.,15: 243-250.
9. Βιζιριανάκης, Ι.Σ. (2002). Η φαρμακευτική εκπαίδευση ενώπιον των εξελίξεων στις  γονιδιακές τεχνολογίες για την ανάπτυξη φαρμάκων και εξατομικευμένης παροχής ιατρικών υπηρεσιών. Φαρμακευτική, 15(IV): 127-136.
10. Βιζιριανάκης, Ι.Σ. (2000). Φαρμακευτική βιοτεχνολογία και ανάπτυξη νέων φαρμάκων στη σύγχρονη Φαρμακολογία. Επιθ. Κλιν. Φαρμακολ. Φαρμακοκιν,, 18: 61-72.
11. Βιζιριανάκης, Ι.Σ. (2000). Προσαρμογή της Φαρμακευτικής εκπαίδευσης στις νέες κατευθύνσεις έρευνας και ανάπτυξης νέων θεραπευτικών. Επιθ. Κλιν. Φαρμακολ. Φαρμακοκιν., 18: 101-120. 

Παπάζογλου Κωνσταντίνος Αγγειοχ/γος -  Αναπληρωτής Καθηγητής Α.Π.Θ

  

 

 

 

Agelos Papaioannou^1,*, George Rigas², George Karamanis³, Eleni Dovriki⁴

 

¹ Department of Medical Laboratories, Section of Clinical Chemistry – Biochemistry, Education & Technological Institute of Larissa, Greece

² Department of Animal Production, Education & Technological Institute of Larissa, Greece

³ Department of Biochemistry, Diagnostic Laboratories, General Hospital of Kavala, Greece

⁴ Department of Respiratory Medicine, Medical School, University of Thessaly, Larissa, Greece.

Abstract

Objectives: Multivariate statistical methods are not often use in medical studies bur there are already indications for their specific role as a tool of the medical statistics.

Design and Methods: Two multivariate statistical methods were used for assessment and modeling of clinical laboratory data from 185 healthy individuals and 173 end stage renal failure (ESRF) patients.

Results:Cluster Analysis (CA) and Factor Analysis (FA) were used for the determination of clinical laboratory data structure. CA shows the linkage among the biochemical parameters studied. Specific patterns of the classified clinical parameters could be offered, like general health indicator pattern (UA, ALT, ALP and TG); major component excretion pattern (CREA, UREA, P and K); and protein pattern (TP, ALB and AST) when all individuals hierarchical dendrogram considered. Moreover, the formation of three, five, and five varifactors are proven for All Individuals, Healthy Individuals, and Patient Individuals, respectively, with the application of FA, which are obviously responsible for the data structure. It worthy of note that the major groups of biochemical parameters interpreted by CA for the above three studied groups are also involved in the varifactor loadings results of FA. Thus, the classification scheme obtained by CA is confirmed by FA.

Conclusions: This study provides models for assessment and modeling of clinical laboratory data, finding groups of similarity among clinical tests usually determined on healthy individuals and patients with ESRF diagnosis,contributing in data mining and costs minimizing. 

 

Keywords:Cluster Analysis, Factor Analysis, Healthy individuals, End-Stage Renal Failure patients, Clinical laboratory data.

 Introduction

Chronic kidney disease (CKD) has reached epidemic proportions in many parts of the world, driven by a rise in the occurrence of obesity and diabetes mellitus. Patients with CKD have a high prevalence of coronary artery disease [1-5].Kidney disease at all stages is associated with a substantial burden of illness. There is accumulating data suggesting that even mild levels of kidney dysfunction are associated with worse outcomes [6]. In the past two decades improvements in the medical management of kidney disease have delayed the rate of progression to kidney failure[7]. Optimal care before dialysis may thus ultimately have an impact on the survival of chronic dialysis patients [8-10].

In the past 40 years, the most commonly used marker of overall renal function in clinical practice has been plasma creatinine concentration. More precise renal function estimation can be obtained by using estimates of the glomerular filtration rate (GFR) [11-16].

In recent years, the use of biochemical markers has received increasing attention for purposes of risk assessment and clinical management in renal failure patients. Mathematical models have been used since 1976 in an attempt to predict the progression of chronic renal failure. These models have used the serum creatinine level as either a reciprocal or logarithmic plot against time. These studies indicate that predictive models using serum creatinine levels are of limited clinical use [17-23].  

Patients with chronic kidney disease represent a major healthcare problem. In spite of modern treatment these patients are at high-risk for subsequent other clinical events. This population is however very heterogeneous and clinicians are therefore faced with the task of risk stratification to optimize individual patient care and avoid risk-filled therapies and procedures. Biochemical markers are easily available tools, providing clinicians with a window into the diverse pathophysiological mechanisms at work in disease in the individual patient. Assessment of these biomarkers in the diseased state however, requires knowledge of this marker in the healthy state taking into account variables which may affect levels such as age and gender. Hence a matched control population is necessary when evaluating models with these markers [24-27].

Biochemical indicators are routinely monitored to enable timely assessment of strategies and management programmes in patient care. Moreover, an overview of the biochemical profiles for the patients can assist the clinician in making adjustments to clinical management practices. Thus, this study presents an example of clinical laboratory data intelligent analysis which used hierarchical cluster analysis (CA) and factor analysis (FA) for assessment and modelling of the input data. The target of the present study was to offer a new research strategy to classify, interpret and modelling clinical results in order to reach better decision–making solutions concerning human health and disease prevention, and to contribute in costs minimizing.

 Methods and Materials

 Experimental

We studied the distribution patterns of some analytes commonly assayed in clinical chemistry - biochemistry laboratories in healthy individuals and in end-stage renal failure (ESRF) patients. One hundred and eighty-five healthy individuals and 98 ESRF patients from General Hospital of Kavala (GHK) were among those tested. All ESRF patients were undergoing hemodialysis in the above hospitals (duration of hemodialysis: mean ± SD = 65.1 ± 55.7; median = 50.0 months).

The data used in this study was derived from the findings of the blood samples that were taken in the biochemical laboratory of GHK. The selection of a normal subject, the pre-analytical conditions and the analysis of the blood samples are described in details elsewhere [28-31]. The analyses of 18 biochemical parameters were performed with a Dimension RXL analyzer (Dade-Behring, U.S.A.) at 37⁰ C according to the methods listed in Table 1, immediately after centrifugation.

 Table 1. Methods used for the determination of the different quantities (37⁰ C).

Quantity	Dimension RXL Method
Alanine aminotransferase  (ALT)	IFCC with (Ρ-5-Ρ)
Albumin  (ALB)	(BCP) purple
Aspartate aminotransferase (AST)	IFCC with (Ρ-5-Ρ)
Alkaline phosphatase (ALP)	AMP buffer
Calcium  (Ca)	o-cresolphtalein-complex
Cholesterol  (CHOL)	CHOD/PAP or  CHOD/POD
Chloride (Cl)	IMT Indirect
Creatinine (CREA)	Jaffe´
Glucose (GLU)	Hexokinase (ΗΚ/G-6-PDH)
High density lipoprotein –cholesterol (HDL-C)	Direct enzymatic
Iron (Fe)	Ferene
Phosphorus (P)	Phosphomolybdate U.V.
Potassium (K)	IMT Indirect
Sodium (Na)	IMT Indirect
Total Proteins (TP)	Biuret
Triglycerides   (TG)	(CHOD/PAP or CHOD/POD)
Uric acid (UA)	Uricase/PAP or Uricase/POD
Urea (UREA)	Urease/GLDH U.V.

 

Before each determination, calibration and internal control of analyzer with calibrators and quality controls of the corresponding manufactures preceded, according to manufacturer’s instructions and international literature [32, 33]. The reagents provided in the commercial kits were used in the analyzer, and the methods were adapted according to the manufacturer’s instructions. The water was free from metal ions and had a maximum receptivity of 18.2 Mohm cm at 25 ^ºC. Accuracy was checked (and achieved) by an external quality control program (Radox (RIQAS).

 Statistical Methods

Descriptive Statistics

Basic statistics and correlation calculations were carried out in order to give initial information about the clinical laboratory data. Unless otherwise indicated, the characteristics of the subjects were described as mean values and standard deviation. Tests for significance of observed mean differences were performed using the Student’s t-test; and tests for significance of observed variances differences were performed using the Levene’s test. To evaluate the correlations between the levels of biomarkers of each studied group, the Pearson correlation coefficients were calculated.

            All this data analysis was performed with the Statistical Package for Social Sciences SPSS 15.0, SPSS Inc. and Statistica 7.0 software for Windows.

 Chemometric Methods

Cluster Analysis (CA) and FA were used for multivariate statistical modelling of the input data [34-37].

Cluster analysis is a data reduction method that is used to classify entities with similar properties. The method divides a large number of objects into a smaller number of homogeneous groups on the basis of their correlation structure. The objective of cluster analysis is to identify the complex nature of multivariate relationships (by searching for natural groupings or types) among the data under investigation, so as to foster further hypothesis development about the phenomena being studied. Cluster analysis imposes a characteristic structure on the data analysis for exploratory purposes. Cluster analysis was conducted a group of biochemical data of healthy individuals and ESRF patients, using Ward’s method with Euclidean distance measure. We used cluster analysis to link variables in the configuration of a tree with different branches – branches that have linkages closer to each other indicate a stronger relationship among variables or cluster of variables. The dendrogram generated from tree clustering provides a useful graphical tool for determining the number of clusters that describe underlying processes that lead to spatial variation. We applied hierarchical CA on log-transformed standardized data using Ward’s method with squared Euclidean distances.

Factor analysis is used to understand the correlation structure of collected data and identify the most important factors contributing to the data structure. In factor analysis, the relationship among a number of observed quantitative variables is represented in terms of a few underlying, independent variables called varifactors, which may not be directly measured or even measurable. Factor analysis is also used to find associations between parameters so that the number of measured parameters can be reduced. Known associations are then used to predict unmeasured biochemical parameters. The initial step was the determination of the parameter correlation matrix, which is used to account for the degree of mutually shared variability between individual pairs of soil quality parameters. The second step was the estimation of the eigenvalues and factor loadings for the correlation matrix. Each eigenvalue corresponded to an eigenfactor that identifies the groups of variables that were most highly correlated among them. The first eigenfactor accounted for the greatest variation among the observed variables, while each subsequent eigenfactor was orthogonal to all preceding factors, and provided incrementally smaller contributions to the overall descriptive ability of the model. Because lower eigenvalues may contribute little to the explanatory capability of the data, only the first few factors were needed to account for much of the parameter variability. In this study, the factor extraction was performed using the method of principal components. The most widely used methods for determining how many factors to use and how many to ignore are the Kaiser criterion and scree plot test. This means that each retained factor provides as much explanatory capability as one original variable. Once the correlation matrix and eigenvalues were obtained, factor loadings were used to measure the correlation between variables and factors. Factor rotation was used to facilitate interpretation by providing simpler factor structure. The factors were rotated so that the observed axes were aligned with a dominant set of variables, which assisted in understanding how factors were related to the observed variables. Our study used the varimax rotation which is a standard rotation method.

 Results

 Statistical Screening of Data

First, Levene’s test for equality of variances and both pooled- and separate-variances t-tests for equality of means were conducted to see if there is a difference between the studied groups’ variances and mean values for each of the 18 biochemical parameters. The application of CA, and FA was restricted to the rest of the 11 parameters (UREA, CREA, TG, UA, K, Na, Ca, P, AST, ALT, ALP, TP, ALB), which were significantly different (p<0.01) between the two groups.

Descriptive statistics for the above 11 biochemical parameters for the total number of the cases, the two distinct groups (healthy individuals and patients from the hospital of Kavala), and sex categories are presented in Table 2.

 Table 2. Descriptive statistics for the tested clinical parameters for female, male and all individuals’ data sets (mean value, standard deviation of the mean).

Parameter	Cases	Female	Male	Total
		mean±SD	mean±SD	mean±SD
ALB (g/l)	Patient	3.6±0.4	3.6±0.4	3.6±0.4
	Healthy	4.8±0.4	5.1±0.5	5.0±0.4
ALP (U/l)	Patient	119.7±86.5	96.6±40.8	104.4±60.7
	Healthy	54.4±15.8	77.7±25.7	63.7±23.2
ALT (U/l)	Patient	36.3±13.1	41.3±27.1	39.6±23.4
	Healthy	18.6±14.6	27.2±14.7	22.1±15.2
AST (U/l)	Patient	14.7±8.9	16.3±13.3	15.8±12.0
	Healthy	20.0±6.3	24.8±9.2	21.9±7.9
CREA (mg/dl)	Patient	8.8±1.6	9.6±2.4	9.3±2.2
	Healthy	0.9±0.1	1.0±0.1	1.0±0.1
K (mmol/l)	Patient	5.6±0.7	5.3±0.9	5.4±0.8
	Healthy	4.5±0.4	4.3±0.3	4.4±0.4
P (mg/dl)	Patient	5.4±1.9	5.5±1.5	5.5±1.6
	Healthy	3.9±0.5	3.9±0.7	3.9±0.6
TG (mg/dl)	Patient	200.6±142.6	159.1±77.9	173.0±105.4
	Healthy	75.9±35.2	91.6±44.5	82.2±39.7
TP (g/l)	Patient	6.7±0.4	6.8±0.6	6.8±0.5
	Healthy	7.6±0.5	7.8±0.5	7.6±0.5
UA (mg/dl)	Patient	5.2±1.0	5.8±0.9	5.6±1.0
	Healthy	3.8±0.8	5.4±1.0	4.5±1.2
UREA (mg/dl)	Patient	164.9±35.9	174.9±36.0	171.6±36.1
	Healthy	24.1±5.0	28.4±5.6	25.8±5.6

 

The cross-correlation between the different biochemical test parameters of General Hospital of Kavala (GHK) healthy individuals showed that although the overall significance of many of them was statistically sound, according to the Pearson test of the results for r, a real logical interpretation (r > 0.6) for significance could be offered only for the couples of parameters like AST/ALT (0.752, p<0.001) and TP/ALB (0.790, p<0.001).Thecorrelated couples of parameters for the 98 ESRF patients from the GHK were also AST/ALT (0.718, p<0.001) and TP/ALB (0.686, p<0.001). These correlations were used to identify groups of highly correlated biochemical variables, and it is evident that the simple correlation analysis did not indicate specific links among the studied biochemical parameters.

 Parameters Distribution Characteristics and Data Treatment

Most methods, such as CA and FA, require variables to conform to a normal distribution. Thus, the normality of the distribution of each variable was checked by Kolmogorov-Smirnov statistic, histograms, normality plots, and by analyzing kurtosis and skewness before multivariate statistical analyses.

The original data demonstrated that HDL-C and Na more; and UA, TP, ALB less were almost normally distributed, whereas the other parameters (except Ca) were positively skewed, with kurtosis coefficients significantly differed from zero and the most (except UREA and CREA) significantly greater than zero (95% confidence). After log-transformation of the parameters all skewness and kurtosis values were significantly reduced (Fig. 1).

 

Figure 1. Skewness and Kurtosis coefficients of original (●) and log-transformed (▼) data.

 

For CA and FA, all parameters were also z-scale standardized (mean = 0; variance = 1) to minimize the effects of differences in measurement units and variance and render the data dimensionless. Consequently, each column had zero mean and unit variance.

 Analysis by Multivariate Statistical Methods

Two different statistical methods were applied for the analysis of clinical laboratory data. CA and FA interacted together harmoniously to model the 14 parameters data sets corresponding to (i) all individuals from Kavala’s hospital (KAI); (ii) healthy individuals from Kavala’s hospital (KHI) and (iii) patient individuals from Kavala’s hospital (KPI).

  Structure of Clinical Laboratory Data

CA and FA are used in order to examine the structure of the biochemical data in the studied groups.

CA was performed to the datasets of the three groups (KAI, KHI, and KPI)consisting of the 11 biochemical parameters (UREA, CREA, K, P, UA, ALT, TG, ALP, AST, TP, and ALB). The respective hierarchical dendrograms are shown in Fig. 2.

 

Figure 2. Hierarchical dendrograms for 11 biochemical parameters of (a) KAI, (b) KHI and (c) KPI data sets.

 Examining each dendrogram, it could be concluded that the parameters are principally separated into two main clusters, each of them divided additionally into sub-clusters that are presented in Table 3.

Table 3. Sub-clusters with the parameters of each hierarchical dendrogram of cluster analysis for the KAI, KHI, and KPI data sets. 

Groups	Subcluster A	Subcluster B	Subcluster C	Subcluster D	Subcluster E
KAI	CREA, UREA, K, P	TG, UA, ALT, ALP	AST, TP, ALB	---	---
KHI	UREA, CREA, UA, ALP	K, P	TP, ALB	TG	AST, ALT
KPI	CREA, UREA, K, P	TP, ALB, TG	AST, ALT	UA	ALP

 

Usually, the typical classification approach of clustering is accompanied by FA, which is a typical projection and modelling approach. In general, FA confirms the results obtained by CA.

FA was applied to standardized log-transformed data sets of KAI, KHI, and KPI (consisting of the 11 biochemical parameters (UREA, CREA, K, P, UA, ALT, TG, ALP, AST, TP, ALB)), to identify the latent factors, to examine differences between healthy and patient individuals, and to determine the biochemical characteristics for each group.Before conducting the FA, the Kaiser–Meyer–Olkin(KMO) and Bartlett’s sphericity tests were performed on the parameter correlation matrix to examine the validity of the FA.The KMO results for groups all (AI), healthy (HI), and patient (PI) individuals of GHK were 0.837, 0.622, and 0.558, respectively, and those for Bartlett’s sphericity were 2435.72, 672.35, and 283.40 (p < 0.05), indicating that FA may be useful in providing significant reductions in dimensionality.

Based on the scree test plot of Fig. 3, only the varifactors (VFs) with eigenvalues greater than 0.935 were considered essential.

  

Figure 3. Scree plot diagram of FA for KAI (-▼-), KHI (-□-) and KPI (-○-) groups.

FA yielded three, five, and five VFs explaining 71.33, 74.98% and 74.21% of the total variance in the respective data sets. Table 4 summarized the FA results comprising the loadings, eigenvalues and cumulative of variance (%). In this study, loadings with absolute value more than 0.5 were considered significantand were highlighted.

 

Table 4. Loadings (L) of the 11 measured parameters of KAI, KHI, and KPI data sets (L greater than 0.5 were considered significant).

Parameters	KAI data set			KHI data set					KPI data set
	VF1	VF2	VF3	VF1	VF2	VF3	VF4	VF5	VF1	VF2	VF3	VF4	VF5
UREA	0.637	-0.566	0.440	-0.021	-0.075	0.734	0.062	0.321	0.826	-0.006	0.030	0.193	-0.192
CREA	0.649	-0.545	0.454	0.056	0.505	0.647	0.134	-0.213	0.585	0.461	-0.055	0.383	-0.039
TG	0.301	-0.345	0.470	0.112	-0.054	0.358	-0.569	-0.397	0.033	0.493	0.024	0.477	-0.121
UA	0.138	-0.072	0.745	0.465	0.204	0.633	0.046	-0.215	0.061	-0.216	0.046	0.844	-0.027
K	0.697	-0.224	0.279	-0.013	0.050	0.063	0.022	0.855	0.816	0.148	0.067	-0.033	0.206
P	0.791	-0.060	0.184	-0.215	0.103	0.104	0.728	0.040	0.636	0.007	0.019	-0.199	-0.425
AST	-0.611	0.426	0.359	0.928	0.067	-0.018	0.001	0.055	0.057	-0.083	0.905	-0.034	-0.046
ALT	0.022	-0.280	0.850	0.895	-0.032	0.165	-0.160	-0.080	0.011	0.063	0.889	0.084	0.095
ALP	0.358	-0.103	0.554	0.356	0.107	0.331	0.636	-0.218	-0.078	-0.028	0.047	-0.104	0.910
TP	-0.108	0.919	-0.151	0.028	0.940	-0.000	0.019	0.040	0.107	0.835	0.055	-0.197	0.105
ALB	-0.326	0.850	-0.283	0.034	0.909	0.126	0.163	0.053	0.075	0.904	-0.076	-0.035	-0.076
Eigenvalue	5.485	1.424	0.937	2.929	2.073	1.185	1.126	0.936	2.74	1.758	1.589	1.126	0.951
Cumulative (%) of variance	49.864	62.813	71.33	26.63	45.47	56.24	66.48	74.98	24.91	40.89	55.34	65.57	74.21

 

Discussion

 Two data sets (185 healthy individuals and 173 ESRF patients), each one including 18 biochemical parameters, were analyzed. Only 11, out of the 18 parameters, were used for statistical analysis because they were significantly different between the groups of healthy and patients.

 Descriptive statistics and Pearson correlation test gave basic information about the clinical laboratory data of the studied groups. As expected, ALB, AST, HDL-C, Ca, TP and Na concentrations were higher; and ALP, ALT, CREA, K, P, TG, UA and UREA were lower in healthy individuals group. Moreover, Pearson correlation test (r>0.6) showed that there was strong relationship between the couples of parameters AST – ALT and TP – ALB, for both healthy individuals and ESRF patients data sets. It was evident that the simple correlation analysis did not indicate specific links among the studied biochemical parameters.

 First CA was applied to the data sets of the three studied groups (KAI, KHI and KPI) consisting of 11 biochemical parameters. In each produced dendrogram the parameters were separated into two main clusters with different classification. The classification results give some important information about the relationships among the biochemical test parameters. It is obvious that all parameters (Fig. 2a) are divided into sub-patterns each one of them related to a specific function. More specific, the first cluster includes dominantly protein parameters (ALB and TP) and one enzyme parameter like AST. The second cluster is more heterogeneous and involves many parameters related to metabolic excretion processes (UREA, CREA, and UA), two enzymes (ALT and ALP), and chemical cell and blood components (K, P, and TG).

This intelligent data analysis gives an idea on how the single clinical parameters should be compared and related to one another if the individual is treated as depending on all clinical values simultaneously, not separately. For instance, within a group of KPI (Fig. 2c), there is a stronger relation between the group of parameters (CREA, UREA, K, and P) with parameters like TG, TP, and ALB that to UA and ALP or AST and ALT. Therefore, specific patterns of the classified clinical parameters could be offered (for the group of all individuals (KAI)):

1.      General health indicator pattern (including UA, ALT, ALP,  TG levels)

2.      Major component excretion pattern (including CREA and UREA,as well as chemical content of phosphorus and potassium)

3.      Protein pattern (with determination of ALB and TP and one enzyme AST).

 The CA of the biochemical parameters gives not only information about the relationship among the various groups of biochemical tests of the healthy individuals or the ESRF patients but also ideas about optimizing the number of test necessary to check the healthy individual’s or patient’s condition. For fast screening test it seems reasonable to use some representatives of the separate clusters in order to have information about the state of art in a certain case. The task medical doctors have to solve is to select biochemical parameters both easy to perform (and interpret) and to inform.  

 Differences in clustering of the studied biochemical variables (Fig. 2b and 2c) were evident from the comparison of the two studied groups (healthy versus (ESRF) patients). For both groups five sub-clusters were formed (sub-cluster A includes CREA and UREA for both KHI and KPI groups, with the parameters UA and ALP in KHI and K and P in KPI; sub-cluster B includes TP and ALB for both groups and TG in KPI; sub-cluster C includes the stable pair AST and ALT for both groups; sub-cluster D includes K and P in KHI and UA in KPI; and sub-cluster E includes TG in KHI and ALP in KPI).

 Therefore, when grouping the clinical parameters only for healthy individuals (Fig. 2b) or only for (ESRF) patients (Figure 2c), again, several patterns are formed, which correspond in principle with the idea of major component excretion group (CREA and UREA), enzyme (AST and ALT) group and protein (TP and ALB) group. This seems to be a healthy or ESRF patient specific clinical parameters classification rule. It seems obvious that the possible introduction of a more general health stage indicator has to be healthy – ESRF patient specific. This is a confirmation of the finding regarding the differences between the average values of the single biochemical parameters between KHI and KPI.

As a projection and modelling method FA gives the opportunity to determine the structure of the data sets, to identify the latent factors responsible for the data structure. Very often it is combined with CA to check the classification done. The VFs in table 4 indicate the latent factor structure and help in interpretation of the data sets. The statistically significant factor loadings are marked (the significance is determined by the rule of Malinowski). The formation of three, five, and five latent factors, which were obviously responsible for the data structure, were proven for each of the three different groups: KAI, KHI, and KPI, respectively.

 When KAI group was considered, three varifactors explained 71.3 % of the total variance of the system, which is an indication for the FA model adequacy. The first varifactor with high factor loadings for UREA, CREA, K and P could be conditionally named “major component excretion” factor and corresponded completely to the cluster with the same nomination. It explained 49.9 % of the total variance. Next level of total variance explanation (nearly 13 %) is accomplished by the second varifactor, which indicated high correlation (factor loadings values) for TP and ALB and weak correlation for AST and resembled one of the stable sub-clusters in all dendrograms. Therefore, it could be again conditionally named “protein” factor. Finally, the third varifactor explained also a substantial part of the total variance (8.5 %) and revealed the relation between the clinical parameters ALT, ALP, UA and TG, which allowed its conditional designation as “general health indicator” factor.

The application of FA for KHI group (Table 4) resulted five varifactors (VFs); the VF1 contained the parameters AST and ALT with strong positive loadings and exactly corresponded to the sub-cluster A of CA; the second VF included TP and ALB with strong positive loadings, and exactly corresponded to the sub-cluster B; VF3 included CREA, UREA, UA with strong positive loadings and ALP with weak positive loading (L=0.331)  and corresponded to the sub-cluster C (it could also be included the parameter TG with weak positive loading (L=0.358)); VF4 included the parameters ALP and P and resembled to the sub-cluster D (now ALP included instead K); and lastly VF5 contained the parameter K with strong positive loading and the parameter TG with weak negative loading (-0.397), thus it could be corresponded to the sub-cluster E of CA (Table 3).

The same method of analysis for ESRF patients group (Table 4) revealed that the first latent factor with high positive factor loadings for UREA, CREA, K and P corresponded to the sub-cluster A of CA and explained almost 25 % of the total variance. Next, level of total variance explanation (almost 16 %) is accomplished by the second latent factor, which indicated strong correlation (factor loadings values) for TP, ALB and weak for TG. Therefore, it could be corresponded to the sub-cluster B of CA. The third latent factor explained a substantial part of the total variance (14.4 %) and revealed the strong positive relation between the clinical parameters AST and ALT which corresponded to the sub-cluster C of CA, too. The latent factor four explained over 10 % of the total variance and it is due to the high positive loading of UA. The fifth latent factor explained a substantial part of the total variance (8.6 %) and revealed the strong positive loading of ALP. The two last latent factors again corresponded to the sub-cluster D and E, respectively.

 It is readily seen that the major groups of biochemical parametersinterpreted by cluster analysis for the three studied groups (Fig. 2 and Table 3) are also involved in the varifactor loadings presented in Table 4, except some minor differences as one compares the classification results by CA and the FA modelling when KHI data set is considered. This is not surprising since the data pre-treatment very often influences to a small extent the linkage among the variables. Thus, the classification scheme obtained by cluster analysis is confirmed by factor analysis. This confirmation is very important because both chemometric approaches have proved that the biochemical test values are linked in specific patterns and these patterns could be revealed and interpreted only by the use of multivariate statistics. 

Conclusion

A combination of CA and FA is used to create models that could assess and model clinical laboratory data of healthy individuals and ESRF patients, based only on their routinely determined biochemical parameters. It is important to notice that the above environmetric methods interacted harmoniously to model the biochemical parameters data sets of KAI, KHI and KPI.

Consequently, our main findings were:

1. i.            CA and FA were used for the determination of clinical laboratory data structure. CA shows the linkage among the biochemical parameters studied. Specific patterns of the classified clinical parameters could be offered, like general health indicator pattern (UA, ALT, ALP and TG); major component excretion pattern (CREA, UREA, P and K); and protein pattern (TP, ALB and AST) when all individuals hierarchical dendrogram considered. Moreover, the formation of three, five, and five varifactors are proven for KAI, KHI, and KPI, respectively, with the application of FA, which are obviously responsible for the data structure. It worthy of note that the major groups of biochemical parametersinterpreted by CA for the above three studied groups are also involved in the varifactor loadings results of FA. Thus, the classification scheme obtained by CA is confirmed by FA. This confirmation is an important hint that the clinical parameters tested are, indeed, related and form groups of similar indicative properties.
2. ii.            The FA yielded models for monitoring the biochemical profile of healthy individuals and ESRF patients and could also be helped in costs minimizing. In our case, FA model for KPI results only five VFs that could be used for the monitoring of biochemical parameters. The first parameter could be UREA; the second ALB; AST may be used as the third; UA is the fourth; and ALP could be the fifth biochemical parameter (one parameter from each of the five VFs). For healthy individuals again only five parameters could be monitored, AST; TP; UREA; P; and K. When one of these parameters gave “unusual” values for a healthy individual or an ESRF patient then the other parameters could be determined. This means a reduction of about 72% in the number of biochemical parameters examined and 75% in costs (in Greece, the mean cost per biochemical test for the group of 11 biochemical parameters is about 5.55 euro).   

References

[1]   Ardissino G, Daccό V, Testa S, Bonaudo R, Claris-Appiani A, Taioli E, et al. Epidemiology of Chronic Renal Failure in Children: Data From the ItalKid Project. Pediatrics 2003;111:e382-e387.

[2]   Gupta R, Birnbaum Y, Uretsky BF. The renal patient with coronary artery disease: current concepts and dilemmas. J Am Coll Cardiol 2004;44:1343-1353.

[3]   Yerkey MW,Kernis SJ, Franklin BA, Sandberg KR, McCullough PA. Renal dysfunction and acceleration of coronary disease. Heart 2004;90:961-966.

[4]   Coresh J, Byrd-Holt D, Astor BC, Briggs JP, Eggers PE, Lacher DA, Hostetter TH. Chronic Kindey Disease Awareness, Prevalence, and Trends among U.S. Adults, 1999 to 2000. J Am Soc Nephrol 2005;16:180-188.

[5]   Asselbergs FW, Mozaffarian D, Katz R, Kestendaum B, Fried LF, Gottdiener JS, et al. Association of renal function with cardiac calcifications in older adults: the cardiovascular health study. Nephrol Dial Transplant 2009;24:834-840.

[6]   McCullough PA, Soman SS, Shah SS, Smith ST, Marks KR, Yee J, Borzak S. Risks associated with renal dysfunction in patients in the coronary care unit. J Am Coll Cardiol 2000;36:679-84.

[7]   Curtis B, Barrett BJ, Levin A. Identifying and slowing progressive chronic renal failure. Can Fam Physician 2001;47:2512-8.

[8]   Ifudu O, Dawood M, Hornel P, Friedman EA. Excess morbidity in patients starting uremia therapy without prior care by a nephrologist. Am J Kidney Dis 1996;28:841-5.

[9]   Levin A, Lewis M, Mortiboy P, Faber S, Hare I, Porter EC, et al. Multidisciplinary predialysis programs: quantification and limitations of their impact on patient outcomes in two Canadian settings. Am J Kidney Dis 1997;29:533-40.

[10]   Stigant C, Stevens L, Levin A. Nephrology: Strategies for the care of adults with chronic kidney disease. JAMC 2003;168:1553-60.

[11]   Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16:31-41.

[12]   Larsson A, Malm J, Grubb A, Hansson LO. Calculation of glomerular filtration rate expressed in mL/min from plasma cystatin C values in mg/L. Scand J Clin Lab Invest 2004;64:25-30.

[13] Poggio ED, Wang X, Greene T, Van Lente F, Hall PM. Performance of the Modification of Diet in Renal Disease and Cockcroft-Gaul Equations in the Estimation of GFR in Health and in Chronic Kidney Disease. J Am Soc Nephrol 2005;16:459-466.

[14] Selvin E, Köttgen A, Coresh J. Kidney function estimated from serum creatinine and cystatin C and peripheral arterial disease in NHANES 1999-2002. Eur Heart J. 2009. Doi:10.1093/eurheartj/ehp195.

[15] Tsinalis D, Thiel GT. An easy to calculate equation to estimate GFR based on inulin clearance. Nephrol Dial Transplant 2009. Doi: 10.1093/ndt/gfp193.

[16] Pöge U, Gerhardt T, Woitas RP. Estimation of glomerular rate by use of beta-trace protein. Clinical Chemistry 2008;54:1403-1405.

[17] Pizzarelli F, Lauretani F, Bandinelli S, Windham GB, Corsi AA, Giannelli SV, et al. Predictivity of survival according to different equations for estimating renal function in community-dwelling elderly subjects. Nephrol Dial Transplant 2009;24:1197-1205.

[18] Shlipak MG, Katz R, Sarnak MJ, Fried LF, Newman AB, Stehman-Breen C, et al. Cystatin C and prognosis for cardiovascular and kidney outcomes in elderly persons without chronic kidney disease. Ann Intern Med. 2006;145:237-246.

[19] Stevens LA, Fares G, Fleming J, Martin D, Murthy K, Qiu J, et al. Low rates of testing and diagnostic codes usage in a commercial clinical laboratory: evidence for lack of physician awareness of chronic kidney disease. Am Soc Nephrol 2005;16:2439-2448.

[20] Soylu A, Kasap B, Demir K, Turkmen M, Kavukcu S. Predictive value of clinical laboratory variables for vesicoureteral reflux in children. Pediatr nephrol 2007;22:844-848.

[21] Lee D, Levin A, Roger SD, McMahon P. Longitudinal analysis of performance of estimated glomerular filtration rate as renal function declines in chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2009;24:109-116.

[22] Serra MA, Puchades MJ, Rodriguez F, Escudero F, del Olmo JA, Wassel AH, Rodrigo JM. Clinical value of increased serum creatinine concentration as predictor of short-term outcome in decompensated cirrhosis. Scand J Gastroenterol 2004;11:1149-1153.

[23] Kronborg J, Solbu M, Njølstad I, Toft I, Eriksen BO, Jenssen T. Predictors of change in estimated GFR: a population-based 7-year follow-up from the Tromsø study. Nephrol Dial Transplant 2008;23:2818-2826.

[24] NCCLS. Procedures for the Handling and Processing of Blood Specimens. Document H18-A Villanova, PA: NCCLS; 1990.

[25] NCCLS. Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture. Approved Standard, H3-A5, Wayne, PA: NCCLS 2003.

[26] NCCLS. Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Skin Puncture: Document H4-A3 Wayne, PA: NCCLS 1991.

[27] Tietz, N W. "Specimen Collection and Processing; Sources of Biological Variation", Textbook of Clinical Chemistry, 2nd Edition, W. B. Saunders, Philadelphia, PA (1994).

[28] Papaioannou A, Simeonov V, Plageras P, Dovriki E, Spanos T. Multivariate statistical interpretation of laboratory clinical data, European Journal of Medicine, 2007;3:319-334.

[29] IFFC: Approved recommendation on the theory of reference values. Part 4. Theory of reference values. Control of analytical variation in the production, transfer and application of reference values. Clin Chim Acta 1991;202:S5-S12.

[30] NCCLS. How to Define, Determine, and Utilize Reference Intervals in the Clinical Laboratory.Document C28-A, Villanova, PA: NCCLS 1994.

[31] Grossi E, Colombo R, Cavuto S, Franzini C. The REALAB Project: A New Method for the Formulation of Reference Intervals Based on Current Data. Clin Chem 2005;51:1232-1240.

[32] Kafka MT. Internal quality control, proficiency testing and the clinical relevance of laboratory testing. Arch Rathol Lab Med 1988;112:449-53.

[33] NCCLS. Internal Quality Control Testing: Principles and Definitions. NCCLS, Document C24-A Wayne, PA: NCCLS; 1991.

[34] Vogt W, Nagel D. Cluster Analysis in Diagnosis. Clin Chem 1992;38:182-198.

[35] Clinton D, Button E, Norring C, Palmer R. Cluster analysis of key diagnostic variables from two independent samples of eating-disorder patients: evidence for a consistent pattern. Psychological Medicine 2004;34:1035-1045.

[36] Ness R, Kip K, Hillier S, Soper D, Stamm C, Sweet R, Rice P, Richter H. A Cluster Analysis of Bacterial Vaginosis-associated Microflora and Pelvic Inflammatory Disease. Am J of Epidemiol 2005;162:585-590.

[37] Toraldo DM, Nicolardi G, De Nuccio F, Lorenzo R, Ambrosino N. Pattern of variables describing desaturator COPD patients, as revealed by cluster analysis. Chest 2005;128:3828-3837.

 

 

Corresponding Author

Agelos Papaioannou

Associate Professor

Biochemisrty – Clinical Chemistry

Department of Medical Laboratories, TEI of Thessaly, 41110 Larissa, Greece

Tel.:+30 2410 684448

E-mail: Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.

 

Δρ. Αργύρης Δούμας

Πυρηνικός ιατρός

Επικ. Καθηγητής ΑΠΘ

E-mail: Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.

 

Το σπινθηρογράφημα καρδιάς είναι μία ιατρική εξέταση στην οποία χρησιμοποιούνται ειδικά μηχανήματα πυρηνικής ιατρικής που ονομάζονται γ-κάμερες και μία μικρή ποσότητα ραδιοσεσημασμένης ουσίας, η οποία χορηγείται ενδοφλέβια ώστε να απεικονίσει την αιμάτωση της καρδιάς. Μπορεί να αναγνωρίσει περιοχές οι οποίες έχουν μειωμένη παροχή αίματος, ως αποτέλεσμα στένωσης των αγγείων που παρέχουν αίμα στο μυοκάρδιο και ονομάζονται στεφανιαία αγγεία. Όπως είναι γνωστό, η νόσος των αγγείων αυτών, που ονομάζεται στεφανιαία νόσος αποτελεί  τη μάστιγα του δυτικού κόσμου, καθόσον περίπου οι μισοί από τους άνδρες και το 1/3 των γυναικών πάνω από την ηλικία 40 θα αναπτύξουν κάποια στένωση στα στεφανιαία αγγεία τους, εξαιτίας συνήθως της αθηροσκλήρωσης.

Η απλή δοκιμασία κόπωσης παρόλον ότι είναι η πιο δεδομένη μέθοδος για την ανίχνευση της στεφανιαίας νόσου, σε πολλές περιπτώσεις δεν μπορεί να θέσει τη σωστή διάγνωση. Ως εκ τούτου, σε αμφίβολες περιπτώσεις, ή σε ανθρώπους που δεν μπορούν να υποβληθούν σε δοκιμασία κόπωσης προτιμάται το σπινθηρογράφημα καρδιάς. Με άλλα λόγια, το σπινθηρογράφημα  παρέχει πολύ περισσότερες πληροφορίες και είναι σαφώς ικανότερο στο να διαγνώσει τη νόσο. Ακόμη, το σπινθηρογράφημα καρδιάς χρησιμοποιείται σε ασθενείς που αποδεδειγμένα πάσχουν από στεφανιαία νόσο, είτε για να εκτιμήσουμε την αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής θεραπείας, είτε για να ανιχνεύσουμε το κύριο υπεύθυνο για την ισχαιμία αγγείο, ώστε να προβούμε σε αγγειοπλαστική, στη διαστολή δηλαδή της στένωσης με μπαλονάκι. Το ισότοπο που χρησιμοποιείται στο σπινθηρογράφημα καρδιάς ονομάζεται θάλλιο, ενώ σήμερα χρησιμοποιούνται και άλλα σύμπλοκα επισημασμένα με το ισότοπο Τεχνήτιο, τα Τεχνητιοπαράγωγα, όπως είθισται να αποκαλούνται. Όλα αυτά  είναι εντελώς ακίνδυνα και επιβαρύνουν με ελάχιστη ακτινοβολία τον εξεταζόμενο.

 

Πως γίνεται το σπινθηρογράφημα της καρδιάς;

Το σπινθηρογράφημα της καρδιάς συνήθως συνδυάζεται με τη γνωστή δοκιμασία κόπωσης. Στο τέλος της άσκησης (όταν ο εξεταζόμενος έχει φτάσει στο υψηλότερο για την ηλικία του επίπεδο καρδιακών παλμών), γίνεται η ένεση του ισοτόπου και ακολούθως ο εξεταζόμενος ξαπλώνει κάτω από την γ-κάμερα η οποία παίρνει φωτογραφίες από την καρδιά. Οι εικόνες που λαμβάνουμε είναι απολύτως ανάλογες με την αιμάτωση των διαφόρων τμημάτων της καρδιάς, και με τον τρόπο αυτό ακόμη και μικρές περιοχές στις οποίες υπάρχει μειωμένη παροχή αίματος λόγω στένωσης, είναι δυνατόν να ανιχνευθούν και να εκτιμηθεί η τοπογραφία και έκτασή τους. Καθόσον το ισότοπο πηγαίνει μόνο σε υγιή κύτταρα, άνθρωποι που έχουν υποστεί κάποιο έμφραγμα του μυοκαρδίου, οι περιοχές αυτές δεν αιματώνονται πλέον και δεν προσλαμβάνουν το ραδιοφάρμακο. Με τον τρόπο αυτό γίνεται εύκολα η εκτίμηση της έκτασης και της τοπογραφίας του εμφράγματος. Κατά τα τελευταία χρόνια η μέθοδος της σπινθηρογραφικής απεικόνισης καρδιάς έχει εξελιχθεί, ώστε να μπορούμε να κάνουμε τομογραφία του μυοκαρδίου, να «κόψουμε» δηλαδή την εικόνα της καρδιάς σε λεπτές φέτες, ώστε να εκτιμήσουμε με μεγαλύτερη ακρίβεια την ακεραιότητα της αιμάτωσης όλων των καρδιακών τοιχωμάτων. Τέλος, εάν ο ασθενής δεν είναι δυνατόν να περπατήσει λόγω βλάβης στα κάτω άκρα, φόβου ή άλλου είδους πάθησης, εναλλακτικά μπορούμε να φέρουμε την καρδιά σε κατάσταση κόπωσης,  χορηγώντας ειδικό φάρμακο και με τον τρόπο αυτό να επιτύχουμε τα ίδια αποτελέσματα με τον εξεταζόμενο απλώς ξαπλωμένο στο εξεταστικό κρεβάτι.

Πρέπει να τονιστεί ότι μέχρι σήμερα το σπινθηρογράφημα καρδιάς έχει αποδειχθεί ως η πλέον ασφαλής, εντελώς  ανώδυνη, αναίμακτη και με τη μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια μέθοδος για τη διαπίστωση της απόφραξης ή στένωσης των στεφανιαίων αγγείων. Υπερέχει σαφώς των υπολοίπων διαγνωστικών μεθόδων όσον αφορά την ασφάλεια, ευκολία, την ταχύτητα εκτέλεσης και ακόμη το ότι γίνεται πάντοτε χωρίς να απαιτείται νοσηλεία.

Στον τομέα τέλος της πρόγνωσης, δηλαδή της εκτίμησης πιθανών μελλοντικών προβλημάτων και καρδιακών επεισοδίων (μελλοντικό έμφραγμα του μυοκαρδίου, αιφνίδιος θάνατος από καρδιακή νόσο κλπ.) το σπινθηρογράφημα της καρδιάς παρέχει μοναδικές πληροφορίες, παραμένοντας σήμερα η αναντικατάστατη μέθοδος εκλογής. Έχει αποδειχθεί ότι στην περίπτωση ενός φυσιολογικού σπινθηρογραφήματος καρδιάς, ακόμη και εάν υπάρχουν γνωστές από την στεφανιογραφία βλάβες, ο εξεταζόμενος κινδυνεύει από ένα μελλοντικό καρδιακό πρόβλημα όσο ακριβώς και ο υγιής γενικός πληθυσμός (δηλ άτομα που δεν πάσχουν από στεφανιαία νόσο).

Συμπερασματικά θα μπορούσε να λεχθεί ότι το σπινθηρογράφημα καρδιάς με εμπειρία πάνω από 30 χρόνια χρήσης του, έχει αποδειχθεί σήμερα ως η πλέον ανώδυνη, ακίνδυνη, εύκολη και με μεγάλη διαγνωστική ακρίβεια μέθοδος, παρέχοντας στον καρδιολόγο μοναδικές πληροφορίες όσον αφορά την ύπαρξη ή μη  στεφανιαίας νόσου, την έκταση και τοπογραφία της και  επιπλέον δίδοντας αναντικατάστατες προγνωστικές πληροφορίες για την πρόληψη πιθανών μελλοντικών καρδιακών επεισοδίων και επιπλοκών.

 

Επιλεγμένοι ιστότοποι για περισσότερες πληροφορίες και βιβλιογραφία

American College of Cardiology

American Heart Association

National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)

National Institutes of Health (NIH)

National Library of Medicine

 

Παράδειγμα τομογραφικής απεικόνισης της καρδιάς, σε ασθενή 43 ετών, καπνιστή, με θετικό για στεφανιαία νόσο οικογενειακό ιστορικό.

 

Στις τομογραφικές λήψεις  (Εικόνα 1)  παρατηρούμε εκτεταμένη ισχαιμία (περιοχή με μειωμένη αιμάτωση) στο πλάγιο τοίχωμα, που αρδεύεται από την περισπώμενη στεφανιαία αρτηρία. 

Εικόνα 1

 

 

Ο ασθενής υποβλήθηκε σε αγγειοπλαστική (μπαλονάκι) και στο σπινθηρογράφημα που επαναλήφθηκε 2 μήνες αργότερα (Εικόνα 2) παρατηρούμε ότι η αιμάτωση επανήλθε πλήρως και η μελέτη είναι πλέον φυσιολογική, γεγονός που επιβεβαιώνει την επιτυχία της επέμβασης. 

Εικόνα 2

Κων/νος Θεολόγου

Ορθ/κός Χειρουργός

Διδάκτωρ ΑΠΘ

Κάτοχος Μεταπτυχιακού στην Διοίκηση Μονάδων Υγείας

 

Ως πτώση ορίζεται η ξαφνική, ακούσια αλλαγή θέσεως που αναγκάζει ένα άτομο να προσγειωθεί σε ένα χαμηλότερο επίπεδο.

Αυτές μπορεί να προκληθούν  από ενδογενείς  (σχετιζόμενους με την ανθρώπινη σωματική ,ή ψυχική  φυσιολογία  και τις διαταραχές της ) ή εξωγενείς παράγοντες ( περιβαλλοντικοί, ή  άλλοι κίνδυνοι).  Η διάκριση μεταξύ ενδογενών και εξωγενών παραγόντων κινδύνου μπορεί να διευκολύνει τον εντοπισμό των στρατηγικών πρόληψης. [1, 2,3,4]

Οι πτώσεις κατά την διάρκεια της νοσηλείας μπορούν να ταξινομηθούν σε τρεις κατηγορίες που είναι οι τυχαίες πτώσεις λόγω ατυχήματος(από εξωγενείς παράγοντες), οι αναμενόμενες πτώσεις (π.χ. σε περιπτώσεις συγχύσεως) και οι απρόβλεπτες πτώσεις από νέο ιατρικό σύμβαμα (συγκοπικό  ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο).

 Βάσει αυτής της ταξινομήσεως μεγάλο ποσοστό των πτώσεων που σχετίζονται με διαταραχή στις αναμενόμενες φυσιολογικές λειτουργίες μπορεί να προβλεφθούν και έτσι συγκεκριμένα μέτρα ασφαλείας να εφαρμοστούν [5].

Όσον αφορά τους ενδογενείς παράγοντες, ιδίως σε άτομα άνω των 65 ετών, αυτοί  είναι η αυξημένη ηλικία, οι διαταραχές της όρασης , η καχεξία , η ελαττωμένη  μυική ισχύς, η ορθοστατική υπόταση, η  χρήση βενζοδιαζεπινών  ,ηρεμιστικών , υπναγωγών  και ψυχοτρόπων φαρμάκων , η λήψη  τεσσάρων ή περισσοτέρων φαρμάκων συγχρόνως  (αλληλεπίδραση) , τα αντιυπερτασικά , τα αντιεπιληπτικά και τα αντιαιμοπεταλικά  φάρμακα, η επιληψία (σε όλες της ηλικίες) ο διαβήτης, το διαβητικό έλκος του ποδιού, το εγκεφαλικό επεισόδιο, η  συγκοπή, , η αναιμία, νευρολογικές νόσοι  ,η ανεπάρκεια βιταμίνης D, η  ανεπάρκεια βιταμίνης D σε συνδυασμό με χαμηλή κάθαρση κρεατινίνης, οι διαταραχές ισορροπίας, και ο φόβος της πτώσεως εκ μέρους του ασθενούς.

Τα μέτρα που πρέπει να ληφθούν για την πρόληψη των πτώσεων στα νοσηλευτικά ιδρύματα είναι η εκπαίδευση  της ασφαλούς  μεταφοράς  των ιδίων των ασθενών από και προς το κρεβάτι και την καρέκλα , αλλά και κατά την μεταφορά αυτών με την βοήθεια  των  εργαζομένων  ως μέρος μιας θεραπευτικής διαδικασίας . Επίσης , η ευαισθητοποίηση όλου  του ιατρικού  και παραιατρικού προσωπικού  για τους ασθενείς που είναι «υψηλού κινδύνου για πτώσεις»  ( διάγνωσή τους  μέσω ερωτηματολογίου παραγόντων κινδύνου /ταξινόμηση αυτών βάσει κλίμακος άμεσα κατά  την εισαγωγή στο νοσηλευτικό ίδρυμα, αλλά και ανίχνευση τυχόν ανεπιθυμήτων  επιπλοκών από τα φάρμακα που μπορεί να αυξήσουν την συχνότητα των πτώσεων  κατά την διάρκεια  της νοσηλείας)  .Επίσης σκόπιμη είναι η μέτρηση   του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης με οξύμετρο κατά την εισαγωγή  και περιοδικά κατά την πορεία  της νοσηλείας του ηλικιωμένου ιδίως ασθενούς  ειδικά σε μη παθολογικές κλινικές.

Αναγκαία  είναι η επιπρόσθετη στενή παρακολούθηση από παθολόγο των ασθενών  «υψηλού κινδύνου», ενώ σκόπιμη είναι η ευαισθητοποίηση για αναγνώριση των ασθενών υψηλού κινδύνου για πτώσεις  εκ μέρους του μη ιατρικού και μη νοσηλευτικού προσωπικού (π.χ τραυματιοφορείς οι οποίοι δεν είναι εξοικειωμένοι με τα νοσηλευτικά διαγράμματα ή τις ιατρικές ορολογίες) , αλλά και ενημέρωση  των συγγενών    όταν πρέπει να γίνουν διαγνωστικές  ή θεραπευτικές πράξεις που απαιτούν μετακινήσεις.

 Για την καλύτερη πρόληψη των πτώσεων  σκόπιμη είναι η  αναγραφή στο διάγραμμα νοσηλείας με έντονο μαρκαδόρο π.χ πράσινο ότι ο ασθενής είναι υψηλού κινδύνου για πτώσεις  κωδικοποίηση για την  οποία  θα ενημερώνονται  και οι συγγενείς . Εναλλακτικά  μπορεί να γίνει χρήση  κόκκινων καλτσών όπως στο πανεπιστήμιο του Colorado , USA  με αναγραφή : πάνω  “ασθενής υψηλού κινδύνου για πτώσεις  “.

Λίαν χρήσιμα επίσης είναι ο έλεγχο κάθε ασθενούς  εκ μέρους του νοσηλευτικού προσωπικού για την  ανάγκη τουαλέτας κάθε 2 ώρες , ή διαρκώς με χρήση κάμερας δωματίου, ο έλεγχος ασβεστίου και Vit D, ο έλεγχος του χρόνου προθρομβίνης σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιθρομβωτικά φάρμακα,  αλλά και του επιπέδου  του σακχάρου και τυχόν ύπαρξης αναιμίας.

Πέρα όμως από την πρόληψη  σκόπιμη είναι και η ευαισθητοποίηση-εκπαίδευση του προσωπικού για την διάγνωση προηγηθείσης πτώσεως  (κλινικά σημεία κακώσεων ) ιδίως σε περίπτωση που θα επισυμβεί   πτώση όταν δεν είναι κανείς παρών και ο ασθενής δεν είναι σε θέση να δώσει ιστορικό.

Οι εργονομικές παρεμβάσεις στο νοσηλευτικό ίδρυμα  είναι λίαν καθοριστικές  ώστε να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος των πτώσεων. Αυτές  αφορούν την εύκολη και άμεση  πρόσβαση στο κουδούνι  κλήσεως του νοσηλευτικού προσωπικού(ακριβώς δίπλα στον ασθενή), την χρήση αυτοκόλλητου στην πόρτα του δωματίου που προτρέπει τους ασθενείς να καλέσουν το νοσηλευτικό προσωπικό  όταν θέλουν να σηκωθούν από το κρεβάτι. Επίσης η ενημέρωση των άλλων ασθενών  του θαλάμου αλλά  και των συνοδών αυτών για την σημασία της χρωματικής σημάνσεως  στο διάγραμμα  του κρεβατιού ή προτιμότερο στον τοίχο πάνω από το προσκέφαλο σε ειδικό πλαίσιο.

Άλλες εργονομικές παρεμβάσεις είναι η ύπαρξη χαμηλού ύψους κρεβατιών , η μη  ύπαρξη επίπλων με ρόδες, η μη ύπαρξη εμποδίων στους διαδρόμους μετακίνησης , η ύπαρξη  καλού  φωτισμού, το μη ολισθηρό οδόστρωμα,  η καλή οπτική επαφή των ασθενών εκ μέρους του νοσηλευτικού προσωπικού, αλλά και το ορθό κάθισμα των ασθενών όσο πιο βαθειά γίνεται στο κάθισμα χωρίς κλίση του κορμού προς τα εμπρός .

Σημαντική ιδίως για τους ασθενείς  με αυξημένη οστεοπόρωση είναι  η ύπαρξη  στρωμάτων στο έδαφος και  προστατευτικών  μαξιλαριών των  γοφών  για την μείωση της δύναμης προσκρούσεως εφόσον τελικά επισυμβούν πτώσεις, αλλά και η  χορήγηση αντιοστεοπορωτικής αγωγής (διφωσφονικά) άμεσα μετά την διάγνωσή της  οστεοπορώσεως , ή μετά από κάταγμα που προηγήθηκε της  εισαγωγής  του ασθενούς. [1,7,8].

Τέλος σκόπιμη είναι η καταγραφή μέσω κωδικοποιήσεως  για στατιστικούς λόγους των πτώσεων όλων των  νοσηλευτικών ιδρυμάτων  πανελληνίως (δημιουργία εθνικού αρχείου ), στο οποίο  θα αναφέρονται , η ηλικία και το φύλο του ασθενούς  που υπέστη την πτώση, το νοσοκομείο και  ειδικότερον το τμήμα και ο χώρος  αυτού που αυτή επισυνέβη , η δραστηριότητα του ασθενούς, ή του εργαζομένου κατά την οποία αυτή επισυνέβη. Επιπροσθέτως θα γίνεται καταγραφή τυχόν προϋπαρχούσης  παθολογίας του ασθενούς, των τυχόν  εργονομικών προβλημάτων που συνέβαλαν  σε αυτή , αλλά και της ερμηνείας  του ασθενούς και του συνοδού  για αυτή. Τέλος θα αναφέρεται και η αιτιολόγηση του συμβάντος από τον τεχνικό ασφαλείας, που πρέπει να υπάρχει σε κάθε νοσηλευτικό ίδρυμα  ώστε να κάνει τις αναγκαίες εργονομικές παρεμβάσεις  εάν αυτές ήταν η αιτία της πτώσεως. Το αρχείο αυτό καταγραφής θα είναι ανώνυμο και θα γίνει για στατιστικούς λόγους, ώστε να τελικά να λαμβάνει χώρα αναφορά όλων των πτώσεων  ακόμη και από το προσωπικό, αλλιώς υπάρχει ο κίνδυνος να μην είναι αυτό επαρκώς ενημερωμένο (αποκλειστικά  στατιστικός  επιδημιολογικός χαρακτήρας του]. 

Βάσει των αποτελεσμάτων του εθνικού αυτού αρχείου, ή του αρχείου του συγκεκριμένου νοσηλευτικού ιδρύματος μπορεί να ακολουθηθεί μία διαδικασία κατάρτισης για μείωση ή πρόληψη των πτώσεων και οι παρεμβάσεις να εφαρμοσθούν και σε άλλους χώρους Δομών Υγείας.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1.http://www.ahrq.gov/professionals/clinicians-providers/resources/nursing/resources/nurseshdbk/CurrieL_FIP.pdf

2.http://www.ihi.org/explore/falls/Pages/default.aspx

3. http://www.healthpromotion.com.au/Documents/Falls_Seminars/MentalHealth_Falls.pdf

4.http://www.who.int/ageing/projects/2.Biological,%20medical%20and%20behavioural%20risk%20factors%20on%20falls.pdf

5. http://nihseniorhealth.gov/falls/causesandriskfactors/01.html

6. Morse JM. Preventing patient falls. Thousand Oaks, Gerontologist. 2004;44(5):665-80.

CA: Sage; 1997

7. http://www.uch.edu/your-visit/preparing-for-your-stay/call-dont-fall/

8 http://www.sizewise.net/getattachment/70b1fddf-ca54-4126-8a73-fe272744d109/Patient_Falls.aspx

 

Ιωάννης Γιώβος

Ενδοκρινολόγος

Καθηγητής Ιατρικής Α.Π.Θ

 

Οι κλινικές δοκιμές είναι σύνολα δοκιμών στην ιατρική, την έρευνα και την παραγωγή φαρμάκων που δημιουργούν δεδομένα σε σχέση με την πιστότητα των στοιχείων, καθώς και την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των θεραπειών. Τα δεδομένα αυτά μπορεί να αφορούν τις ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων ή άλλων μορφών θεραπείας και τις παρεμβάσεις υγείας (π.χ. πρωτόκολλα θεραπείας, διαγνωστικές συσκευές κ.α). αλλά και άλλα θέματα όπως διαδικασίες, ή αλλαγές στη συμπεριφορά των συμμετεχόντων ατόμων (για παράδειγμα, τη διατροφή). Οι κλινικές μελέτες υλοποιούνται μόνο αφού αρχικά έχουν συγκεντρωθεί επαρκείς πληροφορίες σχετικά με την ασφάλεια μίας διαγνωστικής-θεραπευτικής παρεμβάσεως ή αγωγής και μετά από έγκριση της επιτροπής δεοντολογίας  στη χώρα όπου η υλοποίηση μιας κλινικής μελέτης έχει ζητηθεί.[1]

 Η μεθοδολογία  μίας κλινικής μελέτης περιλαμβάνει  την συμμετοχή αρχικά εθελοντών ή / και ασθενών σε μικρές πιλοτικές μελέτες, και στη συνέχεια τη διεξαγωγή μελέτης μεγαλύτερης κλίμακας. Σε αυτές συγκρίνεται μια νέα ιατρική προσέγγιση με μία προυπάρχουσα διαθέσιμη ή με ένα εικονικό φάρμακο (που δεν περιέχει δραστικά συστατικά) ή με την πιθανότητα ουδεμίας θεραπείας, ή αυτή αφορά  την σύγκριση ήδη υπαρχουσών θεραπειών μεταξύ τους 

Στην περίπτωση μελέτης ενός νέου προϊόντος ή θεραπευτικής παρεμβάσεως συνήθως δεν είναι εξ’ αρχής γνωστό αν αυτό θα είναι αποτελεσματικό, επιβλαβές, ή δεν  θα διαφέρει από τις διαθέσιμες εναλλακτικές λύσεις (συμπεριλαμβανομένων και αυτής της μη παρέμβασης). Γίνεται προσπάθεια έτσι να τεκμηριωθεί η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα μίας θεραπευτικής παρεμβάσεως με την μέτρηση συγκεκριμένης εκβάσεως στους συμμετέχοντες. [1,2].

Οι Κλινικές δοκιμές μπορούν να ποικίλουν σε μέγεθος, και μπορεί να αφορούν  τμήμα ή ολόκληρο το είδος μίας θεραπευτικής παρεμβάσεως σε μια ή πολλές χώρες. Ο ανάδοχος, μπορεί να είναι μια κυβερνητική οργάνωση ή μια φαρμακευτική, η βιοτεχνολογική βιομηχανία ή ιατρική εταιρεία και είναι αυτός τον οποίο βαρύνει το κόστος μίας κλινικής μελέτης [1].

Ειδικότερον όσον αφορά τα πρότυπα της FDA για τις κλινικές μελέτες περιλαμβάνουν τα παρακάτω  στάδια  τα οποία είναι [3] :

Στάδιο 0 : Διερευνητική μελέτη η οποία αφορούσε πολύ περιορισμένη ανθρώπινη έκθεση  στο φάρμακο, χωρίς θεραπευτικούς ή διαγνωστικούς  στόχους( π.χ, μελέτες διαλογής, μελέτες μικροδόσης [microdose]) .

Φάση 1 : Μελέτες που συνήθως διεξάγονται με υγιείς εθελοντές με ιδιαίτερη  έμφαση στην ασφάλεια. Ο στόχος είναι να γίνουν γνωστές  οι  πιο συχνές και σοβαρές ανεπιθύμητες του φαρμάκου/επιπλοκές θεραπείας γεγονότα είναι και, συχνά, πώς το φάρμακο μεταβολίζεται και αποβάλλεται .

Φάση 2: Μελέτες που συγκεντρώνουν τα προκαταρκτικά στοιχεία σχετικά με την αποτελεσματικότητα (αν το φάρμακο λειτουργεί σε ανθρώπους που έχουν μια συγκεκριμένη ασθένεια ή πάθηση). Για παράδειγμα, οι συμμετέχοντες που  λαμβάνουν το φάρμακο μπορεί να συγκριθούν με παρόμοιους συμμετέχοντες που λαμβάνουν μια διαφορετική θεραπεία, συνήθως μια αδρανή ουσία (ονομάζεται εικονικό φάρμακο [placebo]) ή ένα διαφορετικό φάρμακο. H ασφάλεια των θεραπειών συνεχίζει να αξιολογείται ενώ μελετώνται οι βραχυπρόθεσμες ανεπιθύμητες δράσεις.

Φάση 3: Μελέτες που συγκεντρώνουν περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα από τη μελέτη διαφορετικών πληθυσμών και διαφορετικών δοσολογιών και με τη χρήση του φαρμάκου σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα.

Φάση 4: Μελέτες που συμβαίνουν μετά την FDA έγκριση για ένα φάρμακο με σκοπό το μάρκετινγκ με σκοπό να  συγκεντρωθούν πρόσθετες πληροφορίες σχετικά με την ασφάλεια, την αποτελεσματικότητα και τις ανεπιθύμητες  επιπλοκές.

Στην Ελλάδα τα ισχύοντα δεδομένα[4,5] εναρμονίζονται με αυτά της Ευρωπαϊκής Ένωσης και της FDA

Ειδικότερα για την Ενδοκρινολογία η Αμερικανική Εταιρεία Κλινικής Ενδοκρινολογίας έχει θεσπίσει κατευθυντήριες γραμμές για την κλινική πρακτική για να βοηθήσει τους Ενδοκρινολόγους στην άσκηση της ιατρικής. Στην ιστοσελίδα της υπάρχουν αναφορές για τις κλινικές μελέτες [6,7]

Σήμερα η αξιολόγηση των δεδομένων που προκύπτουν από την ενδοκρινολογική έρευνα υποβάλλονται σε αυστηρή ταξινόμηση ώστε να κατοχυρωθεί επαρκώς η αξιοπιστία τους πρίν χρησιμοποιηθούν στην έκδοση κατευθυντήριων οδηγιών πρός τους ιατρούς. Τα στάδια τεκμηρίωσης παρουσιάζονται στον ακόλουθο πίνακα:

 

Βιβλιογραφία

1.http://en.wikipedia.org/wiki/Clinical_trial

2.http://www.clinicaltrials.gov/ct2/about-studies/learn

3 (http://www.fda.gov/drugs/resourcesforyou/consumers/ucm143534.htm)

4. http://www.eof.gr/web/guest/clinical

5 http://www.sfee.gr/clinical-trials

6. http://www.endocrine.niddk.nih.gov/clinicaltrials/

7. http://www.clinicaltrials.gov/

Ευθυμία Βαργιάμη,

Επίκουρη Καθηγήτρια Παιδιατρικής Νευρολογίας ΑΠΘ, 1^η Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ

 

Δημήτριος Ι Ζαφειρίου,

Καθηγητής Παιδιατρικής Νευρολογίας-Αναπτυξιολογίας ΑΠΘ, 1^η Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ

 

  Οι παθήσεις που οφείλονται σε διαταραχές του μεταβολισμού αποτελούν μία ετερογενή και σπάνια ομάδα παθήσεων. Συνήθως οφείλονται σε ανεπάρκεια ενζύμων, τα οποία συμμετέχουν στον καταβολισμό συγκεκριμένων ουσιών. Η έλλειψη του ενζύμου οδηγεί σε ανεπαρκή αποδόμηση μεγαλομοριακών ουσιών, με αποτέλεσμα τη συσσώρευση τους σε συγκεκριμένα όργανα.  Επιπλέον η ενζυμική έλλειψη στην πλειονότητα των περιπτώσεων καθορίζεται γονιδιακά.

  Τα προβλήματα προκύπτουν  στις περισσότερες από αυτές τις διαταραχές, λόγω της  συσσώρευσης αυτών των ουσιών, που είναι συνήθως τοξικές ή προκαλούν διαταραχές στα όργανα στόχους.  Οι ενδογενείς διαταραχές του μεταβολισμού συχνά αναφέρονται και ως συγγενείς μεταβολικές ασθένειες ή κληρονομικές μεταβολικές νόσοι. [1]

   Η συνολική επίπτωση των συγγενών διαταραχών του μεταβολισμού, από διάφορες μελέτες, υπολογίζεται ότι ανέρχεται σε 70 ανά 100.000 γεννήσεις ζώντων ή σε μία περίπτωση (1) στις 1.400 γεννήσεις. [2]

  Οι κλινικές εκδηλώσεις των παθήσεων αυτών ποικίλουν και μπορεί να αφορούν διάφορα συστήματα. Άρα ο θεράπων ιατρός και ιδιαίτερα ο παιδίατρος  πρέπει να είναι ευαισθητοποιημένος για  την πιθανή διάγνωση μεταβολικής νόσου,  ιδιαίτερα  στην εμφάνιση  μίας εκ των παρακάτω  κλινικών εκδηλώσεων, χωρίς βέβαια αυτές  να αποτελούν αποκλειστικές εκδηλώσεις  ενός μεταβολικού νοσήματος:

διαταραχές ανάπτυξης: απώλεια βάρους, αναπτυξιακή καθυστέρηση, επαναλαμβανόμενοι έμετοι, διάρροια

διαταραχές ενδοκρινών αδένων: καθυστερημένη εφηβεία, πρόωρη εφηβεία, αμφίβολα γεννητικά όργανα, υποθυρεοειδισμός, επινεφριδιακή ανεπάρκεια, υπογοναδισμός, σακχαρώδης διαβήτης

διαταραχές από το ΚΝΣ:  σπασμοί, άνοια, εγκεφαλοπάθεια, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, κώφωση, τύφλωση , μυϊκή αδυναμία , κράμπες

διαταραχές από το αιμοποιητικό σύστημα: θρομβοπενία, αναιμία, ηπατοσπληνομεγαλία,  διόγκωση των λεμφαδένων

διαταραχές από το καρδειαγγειακό  σύστημα: καρδιακή ανεπάρκεια, μυοκαρδιοπάθεια, υπέρταση, έμφραγμα του μυοκαρδίου, υπόταση

διαταραχές από το γαστρεντερικό σύστημα: κοιλιακό άλγος, ηπατοσπληνομεγαλία διαταραχές από το νεφρικό σύστημα: υπερβολική ούρηση, νεφρική ανεπάρκεια , αφυδάτωση, οίδημα

διαταραχές από το δέρμα: δερματικό εξάνθημα , διαταραχές  μελάγχρωσης , υπερβολική τριχοφυΐα

διαταραχές από άλλα συστήματα: προβλήματα οδόντων, ανοσοανεπάρκειας, ασυνήθη χαρακτηριστικά προσώπου, συγγενείς δυσπλασίες, υπεραερισμός (υπερβολική αναπνοή), αναπνευστική ανεπάρκεια, μη φυσιολογική συμπεριφορά, κατάθλιψη, ψύχωση, πόνος στις αρθρώσεις

   Κάποια από τα μεταβολικά νοσήματα μπορούν να διαγνωστούν στην πρώτη βρεφική ηλικία, από τα τεστ ανίχνευσης, τα οποία υποχρεωτικά γίνονται σε όλα τα νεογέννητα στη χώρα μας (Ινστιτούτο Υγείας Παιδιού). Επίσης, τα περισσότερα από τα μεταβολικά νοσήματα εκδηλώνονται στην παιδική ηλικία ή στην εφηβική ηλικία, και  σπανιότερα στην ενήλικο ζωή. Επομένως, η πρώιμη  διάγνωση αυτών και θεραπευτική παρέμβαση μπορεί να αποτρέψει είτε το  θάνατο είτε τις μόνιμες νευρολογικές βλάβες ή βλάβες σε άλλα όργανα.  Παρόλο που για αρκετά μεταβολικά νοσήματα δεν υπάρχει προς το παρόν θεραπεία, οι εξελίξεις στον τομέα αυτό  είναι ραγδαίες, την τελευταία δεκαετία.

   Η Ελληνική Εταιρεία Μελέτης Ενδογενών Μεταβολικών Νοσημάτων είναι μία ανεξάρτητη  επιστημονική εταιρία που βρίσκεται σε συνεργασία με την διεθνή ιατρική επιστημονική εταιρία "Society for the Inborn Errors of Metabolism". Στόχος της είναι η πρώιμη διάγνωση των νοσημάτων αυτών,  αλλά και η προαγωγή της έρευνας και  της μελέτης σε σχέση με την  έγκαιρη διάγνωση, και θεραπευτική αντιμετώπιση των Ενδογενών Μεταβολικών Νοσημάτων. Επίσης  στοχεύει στην επίτευξη   συνεργασίας  των επιστημόνων που ασχολούνται με τα νοσήματα αυτά  στην Ελλάδα  μέσω της εφαρμογής προγραμμάτων εξειδίκευσης κλινικών και εργαστηρίων, του  ελέγχου ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών και τον καθορισμό  των κανόνων λειτουργίας των σχετικών φορέων διάγνωσης και κλινικής εκτίμησης, ώστε η καταγραφή και η αντιμετώπιση των παθήσεων αυτών να μην είναι ελλιπής και αποσπασματική. Σκόπιμη επομένως θεωρείται  η δημιουργία μίας  εθνικής βάσεως δεδομένων (Νational Registry) ως προς την επιδημιολογία, τη διάγνωση και τη θεραπεία των μεταβολικών νοσημάτων αλλά και η καταγραφή των σχετικών Κέντρων  Αναφοράς για τα νοσήματα μεταβολισμού.

  Υπάρχουν  επίσης,  σημαντικά εμπόδια στην εφαρμογή της ιατρικής θεραπείας για τα νοσήματα αυτά  που περιλαμβάνουν κυρίως προβλήματα διάγνωσης -κωδικοποίησης  ασθενειών και θεραπειών - μη ύπαρξη θεσμοθετημένων οδηγιών από τους αρμόδιους φορείς (ασφαλιστικά ταμεία, υπουργείο Υγείας)  σχετικά με τη θεραπεία τους,  με αποτέλεσμα να δυσχεραίνεται η  ισότιμη πρόσβαση /θεραπευτική αντιμετώπιση όλων  των ασθενών αυτών στις υπηρεσίες υγείας και  άρα αναγκαία  είναι η χορήγηση  παροχών υγείας μέσα από τη  σχέση κόστους/ ωφελείας. [3,4]

 

Βιβλιογραφία

1. http://en.wikipedia.org/wiki/Inborn_error_of_metabolism

2. Applegarth DA, Toone JR, Lowry RB (January 2000). "Incidence of inborn errors of metabolism in British Columbia, 1969-1996". Pediatrics 105 (1):

3. http://www.healthpolicyjrnl.com/article/S0168-8510(08)00197-8/references

4. http://www.healthpolicyjrnl.com/article/S0168-8510(08)00197-8/references

 

 

 

Μαρία Βακόλα, (PhD)

Οργανωσιακή Ψυχολόγος,

Επίκουρη καθηγήτρια, Οικονομικό Πανεπιστήμιο Αθηνών

 

[1]Παράγοντες, όπως ο αυξημένος ανταγωνισμός και η τεχνολογική ανάπτυξη, καθώς και οι συνθήκες οικονομικής κρίσης, πιέζουν τις επιχειρήσεις να υλοποιήσουν αλλαγές. Οι επιχειρήσεις δεν έχουν πια επιλογή, αφού ή πρέπει  να αλλάξoυν ή πρέπει να μείνουν εκτός αγοράς. Δυστυχώς, αν και η ανάγκη για αλλαγή είναι ξεκάθαρη, η υλοποίηση της αλλαγής είναι μια δύσκολη υπόθεση. Αν και έχουν γίνει πολλά βήματα στη διοίκηση αλλαγών και υπάρχουν βέλτιστες πρακτικές και μοντέλα διοίκησης αλλαγών, τα προγράμματα αλλαγών εμφανίζουν ένα ιδιαίτερα μεγάλο ποσοστό αποτυχίας. Οι Beer and Nohria (2000) υποστηρίζουν ότι ένα 70% των προγραμμάτων αλλαγής αποτυγχάνουν.

Όλα τα προγράμματα αλλαγών αναμένεται να αντιμετωπίσουν κάποια μορφή αντίστασης κατά της αλλαγής, ανεξάρτητα από το πόσο αναγκαία κρίνεται η αλλαγή και από το πόσο καλά τη χειρίζεται ο οργανισμός (Piderit, 2000). Οι καλύτερες πρακτικές υποδεικνύουν την αντίσταση κατά της αλλαγής ως τον κυριότερο λόγο αποτυχίας των προγραμμάτων αλλαγής (Strebel, 1996). Η αντίσταση κατά της αλλαγής αφορά στη μη υποστήριξη του προγράμματος της αλλαγής και στην εκδήλωση αντίθεσης ή αντίδρασης τόσο ως προς το περιεχόμενο της αλλαγής όσο και ως προς τον τρόπο υλοποίησης και εφαρμογής.

Έχει διαπιστωθεί ότι διαφορετικοί άνθρωποι θα αντιδράσουν με πολύ διαφορετικό τρόπο στην ίδια αλλαγή. Παρατηρείται ότι μια αλλαγή που κάποιοι εκλαμβάνουν  ως απειλή, κάποιοι άλλοι την εκλαμβάνουν ως ευκαιρία και συμπράττουν με όλες τους τις δυνάμεις, ενώ κάποιοι άλλοι απλώς αδιαφορούν για αυτή. Σύμφωνα με τους Oreg, Vakola & Armenakis (2011) οι πηγές της αντίστασης στην αλλαγή χωρίζονται σε τέσσερις μεγάλες κατηγορίες:

 

1)      Προσωπικά χαρακτηριστικά

2)      Οι εργασιακές συνθήκες

3)      Η επίδραση της αλλαγής και

4)      Η διαδικασία της αλλαγής

 

Προσωπικά χαρακτηριστικά: Συγκεκριμένες ατομικές διαφορές εξηγούν τον πλουραλισμό στις αντιδράσεις προς την οργανωσιακή αλλαγή. Χαρακτηριστικά, όπως η εσωτερική έδρα ελέγχου, η υψηλή αυτοαποτελεσματικότητα,  η αισιοδοξία, η ανοχή σε αμφίβολες καταστάσεις, η ψυχολογική ανθεκτικότητα και η δεκτικότητα σε νέες εμπειρίες είναι κυρίως τα χαρακτηριστικά που συνδέονται θετικά με την προσαρμοστικότητα σε αλλαγές (Judge, Thoresen, Pucik, & Welbourne, 1999; Oreg, Vakola, & Armenakis, 2011; Vakola, Tsaousis, & Nikolaou, 2004). Ο εργαζόμενος δηλαδή, που πιστεύει ότι έχει τον έλεγχο της ζωής του, αισθάνεται ικανός να αντεπεξέλθει στις δυσκολίες της αλλαγής, έχει θετικά συναισθήματα, αντέχει να εργάζεται σε καταστάσεις όπου δεν είναι πλήρως όλα ξεκαθαρισμένα και, ως προσωπικότητα, έχει την τάση να πειραματίζεται και να δοκιμάζει καινούργια πράγματα, έχει καλύτερη προσαρμοστικότητα στην αλλαγή. Σημαντικό ρόλο επίσης παίζει ο τρόπος που αντιμετωπίζει κάποιος την αλλαγή που είναι μια κατάσταση που προκαλεί άγχος και αναστάτωση. Όσοι εργαζόμενοι επιλέγουν να επιλύσουν το πρόβλημα αντί να το αγνοήσουν ή να το παρακάμψουν, προσαρμόζονται καλύτερα (Oreg, et al., 2011). Επίσης, τα άτομα που παρακινούνται από υψηλότερες ιεραρχικά ανάγκες, όπως αυτές της αυτοανάπτυξης και της επίτευξης στόχου, φαίνεται ότι προσαρμόζονται καλύτερα και εμφανίζουν μεγαλύτερη ετοιμότητα στην αλλαγή.

Οι εργασιακές συνθήκες: Τα χαρακτηριστικά του εργασιακού περιβάλλοντος επηρεάζουν τον τρόπο που προσαρμόζεται ένας εργαζόμενος σε ενδεχόμενες αλλαγές. Πιο συγκεκριμένα, η εμπιστοσύνη στη διοίκηση και η υποστήριξη είναι ο πρώτος παράγοντας αυτής της κατηγορίας που επηρεάζει τις αντιδράσεις σε μια αλλαγή (Oreg, et al., 2011; Rousseau, Sitkin, Burt, & Camerer, 1998). Όταν ο εργαζόμενος έχει εμπιστοσύνη στη διοίκηση και γνωρίζει ότι θα έχει όλη την υποστήριξη για να μπορέσει να αντιμετωπίσει τις νέες προκλήσεις που επιφυλάσσει η αλλαγή, συνήθως αντιμετωπίζει πιο θετικά και αποδέχεται την αλλαγή. Η εμπιστοσύνη αυτή είναι θετικό να υπάρχει όχι μόνο μεταξύ των εργαζομένων και της διοίκησης αλλά και μεταξύ των συναδέλφων. Το κλίμα της εμπιστοσύνης είναι το κατάλληλο για να ανθίσει μια αλλαγή, σε αντίθεση με το κλίμα της καχυποψίας, της εσωστρέφειας και του αρνητισμού. Επίσης, οι εργαζόμενοι που είναι δεσμευμένοι στον οργανισμό, δηλαδή ταυτίζονται με τις αξίες του, επιθυμούν να παραμείνουν στον οργανισμό τους και να καταβάλουν προσπάθεια, εμφανίζουν μεγαλύτερη ετοιμότητα στην αλλαγή και προσαρμόζονται καλύτερα σε αυτή. Θα περίμενε κανείς ότι παράγοντες, όπως η οργανωσιακή δέσμευση και η εργασιακή ικανοποίηση, λειτουργούν θετικά όταν πρόκειται για αλλαγές. Υπάρχουν όμως έρευνες που αποδεικνύουν ότι οι δύο αυτοί παράγοντες μπορεί να λειτουργήσουν και αρνητικά. Για παράδειγμα, ένας εργαζόμενος που είναι ευχαριστημένος με την εργασία του  και αφοσιωμένος στην επιχείρηση μπορεί να αντισταθεί στην αλλαγή, γιατί δε θέλει τίποτα να αλλάξει. Μπορεί όμως να υποστηρίξει την αλλαγή σκεπτόμενος ότι πάντα υπάρχουν περιθώρια βελτίωσης. Επίσης, ένας εργαζόμενος που δεν είναι ευχαριστημένος με την εργασία του μπορεί να υποστηρίξει την αλλαγή, γιατί είναι μια ευκαιρία να βελτιωθούν τα πράγματα, αλλά  μπορεί να αντισταθεί και στην αλλαγή πιστεύοντας ότι ευθύνεται για την παρούσα αρνητική κατάσταση (Van Dam, Oreg, & Schyns, 2008).

Η οργανωσιακή κουλτούρα είναι ο τρίτος παράγοντας που ευθύνεται για τις αρνητικές ή θετικές αντιδράσεις προς την αλλαγή. Μια οργανωσιακή κουλτούρα, που χαρακτηρίζεται από ανοιχτή επικοινωνία, ευελιξία, διάχυση γνώσης κλπ., βοηθάει στην καλύτερη προσαρμογή των εργαζομένων ακόμα και σε δύσκολες ή μεγάλης κλίμακας αλλαγές. Επίσης, τα χαρακτηριστικά της εργασίας ευθύνονται για την καλύτερη ή μη προσαρμογή των  εργαζομένων σε μια ενδεχόμενη αλλαγή. Όσοι βιώνουν μεγαλύτερη αυτονομία, έχουν την ευκαιρία να χρησιμοποιούν τις δεξιότητες τους, αντιλαμβάνονται τη σημασία του έργου τους και επανατροφοδοτούνται για την απόδοσή τους μπορεί να αναπτύξουν θετικές στάσεις προς την αλλαγή (Oreg, et al., 2011).

H επίδραση της αλλαγής: H αντίσταση κατά της αλλαγής είναι μια διαδικασία ‘υπολογισμού’ των αναμενόμενων ωφελειών και του κόστους. Ο συνδυασμός των δύο αυτών διαστάσεων, δηλαδή του αντιλαμβανόμενου κόστους και οφέλους, οδηγεί σε τέσσερις διαφορετικές στάσεις και αντιδράσεις απέναντι στην αλλαγή. Σύμφωνα με τoυς Petrini & Hultman (1995), όταν ένας εργαζόμενος αντιλαμβάνεται ότι η συμμετοχή του στις αλλαγές δεν έχει κόστος για τον ίδιο, ότι οι επιπτώσεις από αυτές είναι μικρές και αυτό που έχει να κερδίσει είναι μικρό, τότε οδηγείται στην αδιαφορία. Στην περίπτωση που η πρώτη συνθήκη παραμένει η ίδια, δηλαδή η συμμετοχή και οι επιπτώσεις είναι μικρές αλλά το όφελος από τις αλλαγές μεγάλο, ο εργαζόμενος αναπτύσσει θετική στάση προς τις αλλαγές και τις αποδέχεται. Η τρίτη περίπτωση αφορά στην αντίσταση κατά της αλλαγής που εμφανίζεται όταν ο/η εργαζόμενος/η αντιλαμβάνεται ότι το κόστος της συμμετοχής του/της είναι μεγάλο, ενώ αυτό που αναμένεται ως όφελος είναι μικρό. Σύγκρουση που οδηγεί σε περαιτέρω διαπραγματεύσεις με τη διοικητική ομάδα των αλλαγών είναι το αποτέλεσμα από το υψηλό αντιλαμβανόμενο κόστος και όφελος. Η κατηγορία αυτή ολοκληρώνεται με παράγοντες, όπως η αίσθηση της εργασιακής ανασφάλειας. Οι εργαζόμενοι που φοβούνται ότι θα χάσουν την εργασία τους υποφέρουν σωματικά και ψυχολογικά και αναφέρουν μεγαλύτερο στρες και εργασιακή δυσαρέσκεια. Εκτός από την αίσθηση της ανασφάλειας, οι εργαζόμενοι που αντιλαμβάνονται ότι τα οφέλη που θα προκύψουν από την αλλαγή δε θα δοθούν με δίκαιο τρόπο στους εργαζόμενους εμφανίζουν αρνητικές αντιδράσεις προς την αλλαγή  (Armenakis, Bernerth, Pitts, & Walker, 2007).

Η διαδικασία της αλλαγής: Η τελευταία κατηγορία σχετίζεται με τον τρόπο που υλοποιείται η αλλαγή. Αυτό σημαίνει πως εάν οι εργαζόμενοι έχουν την αναγκαία πληροφόρηση, εμπιστεύονται τους φορείς της αλλαγής, συμμετέχουν στον σχεδιασμό της, λαμβάνουν όλη την υποστήριξη για να πετύχουν στο έργο τους κατά τη διάρκεια της αλλαγής και αντιλαμβάνονται ότι η διοίκηση έχει όλες τις ικανότητες για να ολοκληρώσει με επιτυχία ένα τέτοιο πρόγραμμα, είναι πιθανόν να υποστηρίξουν το πρόγραμμα της αλλαγής.

 

Μπάκας Ελευθέριος

Φυσίατρος

Διευθυντής Κλινικής Φυσικής Ιατρικής και Αποκατάστασης Νοσοκομείου Κ.Α.Τ. Αθηνών

 

Η τεράστια εξέλιξη της τεχνολογίας και της ιατρικής επιστήμης τον τελευταίο αιώνα θεωρείται αναμφισβήτητη. Άτομα που υπέστησαν σοβαρά ατυχήματα, από τα οποία παλαιότερα οι πιθανότητες μακράς επιβίωσης ήταν ελάχιστες, με βάση τις επιστημονικές εξελίξεις αυτές έχουν αυξηθεί σημαντικά. Παράλληλα με την αύξηση του μέσου χρόνου ζωής του γενικού πληθυσμού, παρατηρείται παρόμοια αύξηση στα άτομα που έχουν υποστεί καταστροφικά ατυχήματα ή έχουν προσβληθεί από μακροχρόνιες παθήσεις. Αυτό αποδίδεται στην αυξημένη αρχική ευαισθησία και την καλύτερη θεραπευτική διαχείριση των αρχικών προβλημάτων. Έτσι αυξήθηκε η ανάγκη για περισσότερο ευαίσθητες μετρήσεις της τελικής έκβασης και της μακροχρόνιας επιβίωσης. Η ιατρική επιτυχία στις περιπτώσεις αυτές δεν εκτιμάται απαραίτητα μόνον από το χρονικό διάστημα που επιβιώνει το άτομο μετά το ατύχημα. Η μεγαλύτερη επιτυχία είναι αυτό να επιβιώσει αποτελεσματικά, δημιουργικά, με συμμετοχή και ικανοποίηση. Τα κριτήρια της επιτυχημένης ιατρικής Αποκατάστασης είναι η βελτίωση της λειτουργικής ικανότητας και η ανεξάρτητη διαβίωση. Φυσικά, η αντικειμενική μέτρηση της λειτουργικής ικανότητας του ατόμου προβάλει μόνον μέρος του κινητικού του περιορισμού.¹

Η ποιότητα ζωής (ΠΖ), προβάλει στο προσκήνιο σα σημαντικό τελικό σημείο-κριτήριο της κλινικής προσπάθειας για τα άτομα με λειτουργικά προβλήματα. Θεωρείται ιδιαίτερο και ξεχωριστό πεδίο της Αποκατάστασης, αποτελεί δε έναν αξιόπιστο δείκτη εκτίμησης της επίπτωσης και της αξίας κάθε νέας θεραπευτικής παρέμβασης. Στην ιατρική, το συγκεκριμένο πεδίο κατέχει ίση σημαντικότητα, αν όχι και μεγαλύτερη, από ότι ο αυξημένος χρόνος επιβίωσης. Έτσι στην Ιατρική Αποκατάσταση, το πεδίο της ΠΖ είναι ιδιαίτερα ευρύ και μεγαλύτερης σημασίας από οποιασδήποτε ανάλυση της λειτουργικής ικανότητας. Άλλωστε αποτελεί ουσιαστικά ένα μέτρο της πραγματικής απόδοσης και της αντικειμενικής έκφρασης της λειτουργικότητας. Εφόσον θα εξακολουθήσει η εξέλιξη της τεχνολογίας και της Ιατρικής, είναι απαραίτητο να αναπτυχθούν περισσότερο βελτιωμένα εργαλεία λεπτομερούς μέτρησης του τελικού αποτελέσματος, επικεντρωμένα στην ΠΖ. Παράλληλα θα πρέπει τα εργαλεία αυτά να εκτιμούν τη δυνατότητα του ατόμου να απαντά στην ανικανότητά του, στους συνοδούς περιορισμούς της και στις δευτερογενείς ιατρικές καταστάσεις που δημιουργούνται. Η ανάλυση επομένως του πεδίου της “ποιότητας ζωής” και η δυνατότητα μέτρησής της στα άτομα με λειτουργικά προβλήματα, όπως αυτά με κάκωση του νωτιαίου μυελού (ΚΝΜ), αποκτά ιδιαίτερη κλινική σημασία.

 

Βασικά στοιχεία

Όσοι ασχολούνται με την Αποκατάσταση και γενικώς με την υγεία, όταν προσπαθούν να δώσουν ένα ορισμό για την “ποιότητα ζωής” τους, τότε τα πράγματα δυσκολεύουν και ελάχιστοι ίσως θα μπορούσαν αυθόρμητα να αποδώσουν αποτελεσματικά τον όρο. Φυσικά ακόμη λιγότεροι θα ήταν σε θέση να τη μετρήσουν με αξιοπιστία και εγκυρότητα. Στην πραγματικότητα, η “ποιότητα ζωής” (ΠΖ) είναι ένας όρος τον οποίο χρησιμοποιούν πολλοί, που αναφέρονται κυρίως στα ποιοτικά χαρακτηριστικά της διαβίωσης από την ευχάριστη πλευρά, λίγοι όμως τον κατανοούν πραγματικά. Οι ορισμοί της ποιότητας ζωής στην περίπτωση αυτή συνδέονται με καθημερινές έννοιες όπως της καλή ψυχολογική κατάσταση ή της ευτυχία.

Πριν από τις δεκαετίες του ‘60 και του ’70, η ποιότητα ζωής θεωρήθηκε συνώνυμο των υλικών αγαθών, της ευημερίας και ευπορίας, υπολογιζόταν δε σε ποσοτικές μονάδες, όπως το μέγεθος του σπιτιού που είχε κάποιος, τον τύπο του αυτοκινήτου που οδηγούσε, το οικονομικό του εισόδημα και άλλα υλικά και οικονομικά μέτρα. Ένας τέτοιος προσδιορισμός δίνει έμφαση στην υλιστική πλευρά της ζωής, άποψη που συμφωνεί με το πνεύμα του εικοστού πρώτου αιώνα. Άλλωστε από οικονομικές στατιστικές αναφέρθηκε ότι η οικονομική ανάπτυξη ως εθνικό προϊόν ή ως κατά κεφαλή εισόδημα, αποτελεί μια κοινή μέθοδο εκτίμησης της ποιότητας ζωής.²

Στην δεκαετία του 1960, δόθηκε έμφαση στο σχεδιασμό της ποιότητας ζωής σαν πραγματική πολιτική έννοια, οι μετρήσεις της δε άρχισαν να μετακινούνται στις περισσότερο κοινωνικές πλευρές της ζωής. Για παράδειγμα στην Αμερική, ο Lyndon Johnson, κατά τη διάρκεια της προεδρίας του, ανέπτυξε το σχέδιο της “μεγάλης κοινωνίας”, που έδινε έμφαση στη βελτίωση της ποιότητας των καθημερινών δραστηριοτήτων των Αμερικάνων. Ήλπιζε ότι η πολιτική αυτή θα βελτίωνε την ατομική ευτυχία των πολιτών του και ότι θα υπήρχαν αντικειμενικά μέτρα που θα ανακλούσαν την επιτυχία της πολιτικής του μέσα από την αύξηση της ΠΖ, όπως αυτός τη θεωρούσε. Έτσι, παρατηρήθηκε μετακίνηση των δεικτών της ΠΖ, από τις μετρήσεις των απλών χειροπιαστών υλικών αγαθών σε εκείνες που αντανακλούσαν ένα ουσιαστικά βελτιωμένο τρόπο ζωής. Υπήρχε δηλαδή έμφαση στα μέτρα ποιότητας της κοινωνικής ζωής. Η έμφαση στις κοινωνικές διαστάσεις άλλωστε είχε μεγάλη απήχηση και στις πολιτικές πολλών κρατών της Ευρώπης, όπου ο κύριος πολιτικός άξονας εστιαζόταν προς τις κοινωνικές παροχές, όπως η Σουηδία και η Σοβιετική Ένωση. Η κατάσταση στην Ελλάδα και ιδίως μετά τις δεκαετίες του ‘70 και ’80, ήταν παρόμοια σε πολλά σημεία αλλά και αρκετά διαφορετική, μια και η χώρα μόλις είχε ανανήψει από μια σοβαρή πολιτική εκτροπή, αν και στην περίοδό της υπήρξαν αρκετές κοινωνικές παροχές. Ο απλός καθημερινός εργαζόμενος είχε διάθεση αλλά και μεγάλη ανάγκη να ακούσει ότι κάποιος ενδιαφέρεται για αυτόν, να του προσφέρει κοινωνική υποστήριξη και να αισθανθεί ότι λειτουργεί σε ένα ευαίσθητο κοινωνικά κράτος που σέβεται τον πολίτη και είναι φιλικό προς αυτόν. Δυστυχώς δεν έγινε κατανοητό από τους εκάστοτε κυβερνώντες και όσους χαράσσουν τη μελλοντική πολιτική του τόπου. ότι αυτά ήταν υποχρεωμένοι να τα προσφέρουν. Πάντως μέχρι τότε στις περισσότερες χώρες, δεν είχαν συστηματοποιηθεί και μελετηθεί ανάλογα προγράμματα που αναφερόταν στην “καλή ψυχολογική διάθεση” και στην ποιο σφαιρική “ποιότητα ζωής” του απλού πολίτη ή αυτού που έχει κάποιο λειτουργικό πρόβλημα, αλλά ούτε και αναπτύχθηκαν εργαλεία για τη μέτρηση τέτοιων παραμέτρων.

Μετά το χρονικό αυτό διάστημα, κοινωνιολόγοι και κοινωνικοί ψυχολόγοι ξεκίνησαν να ερευνούν τα ψυχοκοινωνικά μέτρα της ΠΖ. Τότε αναφέρθηκε από τον Bradburn ο όρος της καλής ψυχολογικής διάθεσης (psychological well-being).³ Αρχικά υποστηρίχθηκε ότι η καλή ψυχολογική διάθεση θα μπορούσε να μετρηθεί παρατηρώντας την ασυμφωνία ανάμεσα στο θετικό και στο αρνητικό συναίσθημα. Στην κοινωνιολογία, ο όρος “ποιότητα ζωής” εισήχθη στα 197 από τους Campbell και συν.⁴ που υποστήριζαν ότι πρέπει “… να αποδείξουν, να κατανοήσουν και να ερμηνεύσουν ορισμένες εμπειρίες οι οποίες αναφέρονται για να περιγράψουν την ποιότητα ζωής των ατόμων”.⁴ Έτσι, έδωσαν έμφαση περισσότερο στις υποκειμενικές εμπειρίες από ότι στις ίδιες τις καταστάσεις της ζωής, εισήγαγαν δε την έννοια ότι ο τρόπος με τον οποίο οι άνθρωποι εκτιμούν τις εμπειρίες τους και τις διάφορες καταστάσεις που αντιμετωπίζουν στη καθημερινότητά τους είναι ουσιαστικό συστατικό της ποιότητας ζωής τους. Με άλλα λόγια, εισήγαγαν προς μελέτη και εκτίμηση τα ποιοτικά χαρακτηριστικά της καθημερινής διαβίωσης.

Η μετακίνηση αυτή κατά τη δεκαετία του ’60 από τις υλιστικές απόψεις της ζωής προς τη μέτρηση περισσότερο προσωπικών, υποκειμενικών και ποιοτικών απόψεων σχετικά με την αντιμετώπιση διάφορων καταστάσεων και συνθηκών της ζωής, αποτέλεσε μια ουσιαστική εξέλιξη στα πεδία της Ιατρικής Αποκατάστασης.^2,5,6 Ενισχύθηκε η αντίληψη που εμπλέκει το άτομο και την αντίδρασή του στο περιβάλλον. Κατά τα τέλη της δεκαετίας του ‘70, άρχισε πλέον να αναφέρεται και κυρίως να εφαρμόζεται στο πεδίο της ιατρικής η έννοια της “ποιότητα ζωής”. Η εφαρμογή της οδήγησε στην ανάπτυξη νέων μέσων εκτίμησης της ατομικής ΠΖ, ανάμεσα στα οποία περιλαμβάνονται το Nottingham Health Profile,⁷ το Sickness Impact Profile,⁸ το McMaster Health Index Questionnaire,⁹ το Duke Health Profile¹⁰ και τα RAND Health Measures.^11,12

 Στο πεδίο της Ιατρικής Αποκατάστασης για τα άτομα με ΚΝΜ, υποστηρίχθηκε ότι η “συνεχιζόμενη λειτουργικότητα” και η “αμοιβαία αλληλεπίδραση ανάμεσα στο άτομο και στο περιβάλλον του” αποτελούν σημαντικά στοιχεία για την ποιότητα ζωής τους.⁵ Ο όρος υποκειμενική ποιότητα ζωής είναι συνώνυμο της υποκειμενικής αίσθησης καλώς έχειν, ο οποίος “αναφέρεται στην υποκειμενική αλλά σφαιρική κρίση των εμπειριών της ζωής τους σε συνέχεια η οποία κυμαίνεται από θετική έως αρνητική”.^13,14 Η αναφορά στις υποκειμενικές εμπειρίες δεν φαίνεται να ισχύει πάντοτε στην Αποκατάσταση, καθώς αρκετές μελέτες επικεντρώνονται σε αντικειμενικές μετρήσεις της λειτουργικής ικανότητας των ατόμων με ΚΝΜ.¹

Το ερώτημα επομένως που προβάλλει στη συγκεκριμένη περίπτωση είναι τι περιγράφει η έννοια της ΠΖ και πως ακριβώς αυτή προσδιορίζεται, μια και πλέον όλοι αναφέρονται σε αυτήν αναγνωρίζοντας ότι αποτελεί ένα σημαντικό τμήμα της Αποκατάστασης των ατόμων με ΚΝΜ. Αναφέρθηκε ότι οι λόγοι για το ενδιαφέρον της μέτρησης της ΠΖ είναι βασικά τρεις:

• κλινικό εργαλείο, για να ενισχύσουν την εκτίμηση των αναγκών της Αποκατάστασης,
• τελικό σημείο εκτίμησης της κλινικής προσπάθειας
• προγνωστικός δείκτης, για την απάντηση του ατόμου σε μελλοντική θεραπεία.²

Ένας επιπρόσθετος λόγος είναι η αναγνώριση των πεδίων στα οποία πρέπει να δοθεί έμφαση για την ενίσχυση των προγραμμάτων επανένταξης. ¨Ένα σημαντικό παράδειγμα της σημασίας της χρήσης των παραμέτρων της ΠΖ φαίνεται στην αποκατάσταση του ασθενή με καρκίνο, όπου από τη μέτρηση του αποτελέσματος σε σχέση με το χρόνο επιβίωσης υπάρχει μια σημαντική μετακίνηση προς την εφαρμογή των υποκειμενικών δεικτών της ΠΖ, αποδεικνύοντας ότι “η αύξηση του χρόνου επιβίωσης του ασθενούς με καρκίνο χωρίς υποκειμενική αίσθηση της ποιότητα ζωής έχει ουσιαστικά αμφισβητούμενη αξία”.¹⁵  

Τα ερωτήματα αυτά άρχισαν να εκφράζονται στη βιβλιογραφία για τους ασθενείς με καρκίνο πριν από 20 χρόνια.^16-19 Υποστηρίχθηκε εξαρχής ότι η υποκειμενική ΠΖ ή η υποκειμενική αίσθηση του καλώς έχειν θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί σαν παράμετρος έκβασης προκειμένου να εκτιμηθούν οι παρεμβάσεις της Ιατρικής Αποκατάστασης.²⁰ Έγινε προσπάθεια να αποδειχθεί ότι η βελτίωση στην ποιότητα ζωής αποτελεί τη βάση για την επίλυση του προβλήματος, με δεδομένη τη δυσκολία της επιτυχίας των αρχικών στόχων της Αποκατάστασης. Από την άλλη το γεγονός αυτό ισχυροποιείται από την αναφορά του Dijkers ότι “…το πεδίο της Ιατρικής Αποκατάστασης βρίσκεται στην πρώτη γραμμή της έννοιας της ποιότητας ζωής”.⁶ Αναγνωρίζοντας τη σημασία πλέον της ΠΖ για τα άτομα με ΚΝΜ, έγινε προσπάθεια να αποδειχθεί πόσο σημαντική είναι η “ποσοτική” εκτίμησή της προκειμένου να σχεδιαστεί η μελλοντική πορεία και να δοθούν οι κατάλληλες οδηγίες.²¹ Άλλωστε η έννοια της καλής ή όχι ΠΖ αντικατοπτρίζεται από την κοινωνική επανένταξη και επαγγελματική αποκατάσταση των ατόμων με ΚΝΜ, όπως ακριβώς είναι και ο αρχικός στόχος της αποκατάστασης και αναγνωρίζεται από τις παραμέτρους της ΠΖ. Είναι προφανές ότι η έννοια και οι παράμετροι της ποιότητας ζωής αποτελούν ζωτικής σημασίας πεδίο της Ιατρικής Αποκατάστασης, έχει δε μεγάλη σημασία η κατανόησή της αλλά και οι διαστάσεις των υπολογισμών και αντικειμενικών μετρήσεών της. Η μελέτη των συγκεκριμένων μετρήσεων σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών προσδίδει στη συγκεκριμένη έννοια, καθαρά κλινική διάσταση.

 

Ορισμός της Ποιότητας ζωής

Ένας από τους πρώτους επίσημους ορισμούς που αναφερόταν στην ποιότητα ζωής εκδόθηκε ως βασική αρχή του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, η οποία προσαρμόστηκε το 1946 και εκδόθηκε σε 6 διαφορετικές γλώσσες.²² Ο ΠΟΥ προσδιόρισε την υγεία και την ποιότητα ζωής σαν “… μια κατάσταση πλήρους σωματικής, πνευματικής και κοινωνικής αίσθησης καλώς έχειν και όχι μερικώς μόνον από την απουσία πάθησης ή αναπηρίας”. Σήμερα, οι περισσότεροι ορισμοί για την ΠΖ αναφέρονται σε αυτή ως πολυδιάστατη δομή, που περιλαμβάνει το σωματικό, συναισθηματικό, ψυχολογικό και λειτουργικό πεδίο.^2,12,23-28 Σύμφωνα με αυτή τη συνθήκη, τα άτομα γενικώς, υγιή ή πάσχοντα, με ή χωρίς ανικανότητα, πρέπει να βλέπουν τη ζωή τους ως σύνολο και να “αισθάνονται καλά” σε διάφορα πεδία, όπως σωματικό, λειτουργικό, συναισθηματικό, κοινωνικό και πνευματικό. Η αντίληψη της ΠΖ ως πολυδιάστατη διαδικασία και σαν κλινικό εργαλείο, επιτρέπει να παρατηρείται η επίπτωση που έχει η ανικανότητα ή η πάθηση επάνω στο άτομο σαν σύνολο και όχι επάνω σε μια ειδική λειτουργία ή σε ένα οργανικό σύστημα το οποίο φαίνεται να επηρεάζεται πρωταρχικά. Ως εκ τούτου είναι απολύτως απαραίτητη η αξιόπιστη και έγκυρη μέτρηση καθενός από τα πεδία αυτά.

Η αναφορά στη δυνητική επίπτωση που μπορεί να έχει μια πάθηση ή κάκωση στην ΠΖ, έχει σχέση με αυτήν που αναφέρεται στην κατάσταση της υγείας (Health Related Quality of Life). Η φύση της σχετικής με την υγεία ποιότητα ζωής εξορισμού είναι υποκειμενική. Κατανοώντας τη συγκεκριμένη έννοια-εργαλείο, φαίνεται ότι οι εκτιμήσεις της ΠΖ με τη συγκεκριμένη λογική πρέπει να λαμβάνονται απευθείας από τον ασθενή και όχι από εξωτερικούς παρατηρητές, όπως γιατρούς, νοσηλευτής, μέλη του περιβάλλοντος.^24,29,30 Υπάρχει συμφωνία ότι η υποκειμενική εμπειρία του ασθενή αποτελεί το μόνο ουσιαστικό στοιχείο που βοηθά την εκτίμηση της ΠΖ, την οποία φυσικά μόνον ο ίδιος ο ασθενής μπορεί να προσφέρει. Η αξιολόγηση της ποιότητας ζωής από έναν παρατηρητή δεν φαίνεται να σχετίζεται με την εκτίμηση (ή μέτρηση) που αναφέρθηκε από τον ίδιο τον ασθενή. Είναι λογικό ότι δεν μπορεί να εκφράσει ούτε να μετρήσει ένας τρίτος πως αισθάνεται ένα άτομο που υποφέρει και προσπαθεί να προσαρμοστεί στο πρόβλημά του. Κάτι τέτοιο από τη βάση του φαίνεται ότι δεν έχει αξιοπιστία. Επομένως, στον ορισμό για την ΠΖ θα πρέπει να συμπεριληφθεί ότι το κυρίαρχο σημείο που απαιτείται για την εκτίμησή της είναι η προσωπική αντίληψη, η προσδοκία και η υποκειμενική σημασία και αξία που αποδίδει ο ίδιος ο ασθενής. Στην καθημερινή κλινική πράξη, η ΠΖ θα μπορούσε να μετρηθεί με τη διαφορά ή την ανομοιότητα ανάμεσα στις ατομικές προσδοκίες ή στις ελπίδες και σε ότι έχει υλοποιηθεί πραγματικά.^25,31 Για παράδειγμα οι καρκινοπαθείς εκτιμούν ότι η ποιότητα ζωής τους και η ικανοποίησή τους από αυτήν, στηρίζεται στα λειτουργικά επίπεδα που έχουν σε σύγκριση με ότι θα ήταν πιθανόν ή ιδεώδες να έχουν.³⁰ Από την άλλη υποστηρίζεται ότι ουσιαστικά δεν υπάρχει αξιόπιστο υποκατάστατο για άμεσες ερωτήσεις προς τον ασθενή και μάλιστα εάν αυτός ερωτάτε για ένα ευρύ φάσμα λειτουργικών δεδομένων, όπως για τα κλινικά του συμπτώματα, τις σωματικές του δραστηριότητες, τις υποκειμενικές προτιμήσεις, την ψυχολογική του διάθεση, τις γνωσιακές του λειτουργίες, τη λειτουργία της οικογένειάς του και την κοινωνική του συμμετοχή.²⁶ Με άλλα λόγια κανείς δεν μπορεί να απαντήσει για πράγματα που αντιλαμβάνεται ο ασθενής, παρά μόνον ο ίδιος.

 

Εγκυρότητα των μετρήσεων

Για να αποκτήσει κλινική σημασία η εκτίμηση της ΠΖ θα πρέπει να μετρηθεί αντικειμενικά. Το ουσιαστικό κριτήριο για την επιλογή και τη χρήση μιας μέτρησης είναι η εγκυρότητά της, η οποία μπορεί απλά να χαρακτηριστεί από την έκταση στην οποία μια δοκιμασία εκτιμά αυτό που προορίζεται να εκτιμήσει.³² Η εγκυρότητα περιλαμβάνει τη συσχέτιση μιας έννοιας με ειδικές εφαρμογές που εμπλέκεται στη διαδικασία της εκτίμησης και τη συγκέντρωση στοιχείων που υποστηρίζουν την εξαγωγή συμπερασμάτων από τη διαδικασία αυτή της μέτρησης.

Οι κλίμακες που εκτιμούν τη λειτουργικότητα του ανθρώπου είτε είναι τελείως ευρείες ή κατευθύνονται σε συγκεκριμένες διαγνώσεις,^33,34 σε καμία όμως περίπτωση δεν θεωρούνται ότι έχουν παγκόσμια ή απεριόριστη εγκυρότητα. Η εγκυρότητα οριοθετείται από ειδικά και συγκεκριμένα προγράμματα και καταστάσεις, που απευθύνονται σε ειδικούς πληθυσμούς. Η εγκυρότητα σχετίζεται πάντοτε με ειδική χρήση. Οι αρχικές σταθερές των μετρήσεων στηρίζονται επάνω σε αρχές επιστημονικής εγκυρότητας, που είναι κατάλληλη για το σκοπό που χρησιμοποιείται.³² Υπάρχουν τέσσερες τύποι εγκυρότητας που άντεξαν στη δοκιμασία του χρόνου: εγκυρότητα περιεχομένου (content validity), προγνωστική εγκυρότητα (predictive validity), παράλληλη εγκυρότητα (concurrent validity) και εγκυρότητα κατασκευής και σχεδιασμού (construct validity).  εγκυρότητα

Η εγκυρότητα περιεχομένου αναφέρεται σε μία δοκιμασία που περιέχει θέματα ή πεδία που είναι ουσιαστικά και ανταποκρίνονται κατάλληλα σε μια “κατάσταση”. Στο περιεχόμενο μιας κλίμακας λειτουργικής εκτίμησης θα πρέπει να περιλαμβάνονται θέματα που επικεντρώνονται σε συγκεκριμένο αντικείμενο. Για παράδειγμα, ένα κλινικό εργαλεία που θα είχε στόχο να εκτιμήσει τη λειτουργικότητα και την ανεξαρτησία ενός ατόμου στην καθημερινότητά του, θα πρέπει οπωσδήποτε να περιλαμβάνει σχετικά θέματα όπως η μεταφορά και μετακίνησή του μέσα στο σπίτι. Βέβαια, η πληροφορία αυτή δεν είναι επαρκής για να εκτιμήσει την ικανότητα του ατόμου να μετακινείται στην κοινότητα, όπου χρειάζεται μεγαλύτερη ταχύτητα και αντοχή. Για τη λογική ανάλυση των κλιμάκων λειτουργικής εκτίμησης βοηθά η βαθύτερη γνώση της παθοφυσιολογίας και των μηχανισμών που υπεισέρχονται στην εμφάνιση του προβλήματος. Στις ιατρικές εφαρμογές όμως απαραίτητη είναι η προσεκτική ανάλυση της ευαισθησίας των κλιμάκων.³⁴ Ακόμη και εάν η εγκυρότητα περιεχομένου καθιερώνεται από ειδικούς που εκφράζουν ανάλογη εμπειρία, οι πολλές διαφωνίες σχετικά με την εγκυρότητα και τη χρήση των κλιμάκων λειτουργικής εκτίμησης επιλύνονται μόνον εμπειρικά.

Η προγνωστική εγκυρότητα (ή εγκυρότητα του αναφερόμενου κριτηρίου) αναφέρεται στην έκταση στην οποία μια κλίμακα εκτίμησης σχετίζεται με την τελική έκβαση ή κάποιο άλλο εξωτερικό και μελλοντικό κριτήριο. Μια πραγματικά χρήσιμη διαδικασία εκτίμησης θα πρέπει να προβλέπει μελλοντικά κάτι πέρα από τη συγκεκριμένη εκτίμηση. Αυτό μπορεί να είναι μια πληροφόρηση που προέρχεται από τα στοιχεία της λειτουργικής εκτίμησης παρά τον αυστηρό προσδιορισμό και επικέντρωση στην παρούσα κατάσταση. Για παράδειγμα, η προγνωστική εγκυρότητα του δείκτη Barthel ή της κλίμακας FIM είναι η πρόβλεψη της πορείας του ατόμου μετά την έξοδό του από τη μονάδα αποκατάστασης, εάν δηλαδή με τις τιμές που καταγράφονται θα μπορούσε να προβλεφθεί η πιθανότητα επανένταξής του στην κοινότητα ή την παραμονή του στο σπίτι ή σε κάποιο ιδρυματικό χώρο.

Η παράλληλη εγκυρότητα αναφέρεται στην αξιόπιστη ικανότητα μιας κλίμακας να προβλέπει κάτι που παρουσιάζεται την ίδια χρονική στιγμή και με τον ίδιο τρόπο, γεγονός που πολλές φορές έχει κλινικό ενδιαφέρον. Για παράδειγμα, μπορεί κάποιος να ενδιαφέρεται να μάθει πως εκτελεί ένα άτομο τις δραστηριότητες στο σπίτι του, αλλά είναι δύσκολο να τις παρακολουθήσει στο φυσικό του περιβάλλον. Έτσι, αυτό θα μπορούσε να γίνει αποτελεσματικά με την ολοκλήρωσή τους στο περιβάλλον της αποκατάστασης, στο οποίο μπορεί να αντικατοπτρίζονται οι δυνατότητες εκτέλεσης στο περιβάλλον του σπιτιού.

Η εγκυρότητα κατασκευής αναφέρεται στην συμπεριφορά της κλίμακας, σύμφωνα με τη θεωρία και το σκοπό της κατασκευής της. Μελετά τις αλληλεπιδράσεις των θεωρητικά σημαντικών σχεδίων κατασκευής της κλίμακας. Μια θεωρία υποστηρίζει ότι ένα παρόμοιο σχέδιο θα πρέπει από τη μία να συγκλίνει σε ορισμένα εμπειρικά κριτήρια (συγκλίνουσα εγκυρότητα) και από την άλλη να αποκλίνει από διαφορετικά κριτήρια (αποκλίνουσα εγκυρότητα). Έτσι, για μια δεδομένη κλίμακα εκτίμησης, πρέπει να υπάρχουν συσχετίσεις που συγκλίνουν και αποκλίνουν.^32,35 Η εγκυρότητα κατασκευής αναφέρεται στη μελέτη της αλληλεπίδρασης των παραμέτρων που είναι θεωρητικά σημαντικές. Για παράδειγμα, ορισμένες παθολογικές διαδικασίες αναμένεται να επηρεάζουν τις σχετικές πλευρές της λειτουργικότητας ενώ άλλες, που δεν είναι σχετικές, να παραμένουν ανεπηρέαστες. Αυτό αποτελεί σημαντικό παράδειγμα της λογικής μέσα από την οποία αναπτύχθηκε το επιστημονικό πεδίο της αποκατάστασης. “Εργαλεία” που μετρούν με ποσοτικό τρόπο σωματικά μεγέθη και δράσεις, συνήθως επιβεβαιώνονται ή ελέγχονται με ένα απλό αλλά σταθερό τρόπο. Για παράδειγμα, ένας απλός και “φθηνός” τρόπος μέτρησης της επάρκειας μετακίνησης και βάδισης ελέγχεται με μια ακριβή και κοπιώδη εργαστηριακή μέτρηση κατανάλωσης οξυγόνου. Βέβαια, κλίμακες οι οποίες εκτιμούν σύμπλοκες απόψεις όπως η ανικανότητα και οι κοινωνικοί περιορισμοί δεν μπορεί να ελεγχθούν με απλά θεωρητικά κριτήρια. Απαιτείται μια περισσότερο σύμπλοκη επιβεβαίωση.

 

Αξιοπιστία και διαβάθμιση

Τα “εργαλεία” της λειτουργικής εκτίμησης, που εστιάζονται στον πληθυσμό των ατόμων με ΚΝΜ, πρέπει να έχουν χαρακτηριστικά εξωτερικής εγκυρότητας, όπως η προγνωστική εγκυρότητα. Παράλληλα όμως πρέπει να κατέχουν και χαρακτηριστικά εσωτερικής εγκυρότητας, όπως είναι η αξιοπιστία και η εσωτερική ομοιογένεια των παραμέτρων από τις οποίες έχει κατασκευαστεί. Για να είναι επαρκείς οι κλίμακες που χρησιμοποιούνται στην αποκατάσταση, πρέπει να έχουν αριθμητικό υπολογισμό της αξιοπιστίας τους (σταθερά 2.1).³²

Η αξιοπιστία συνήθως ορίζεται ως η ελευθερία από το τυχαίο λάθος.³⁶ Επειδή η ελευθερία αυτή είναι θεωρητική και όχι πρακτική, το λάθος θα πρέπει να είναι τουλάχιστον ελάχιστο. Η αξιοπιστία είναι απαραίτητη αλλά όχι και επαρκής κατάσταση για την εγκυρότητα της εκτίμησης. Αν και τα μέτρα που εκτιμούν σωματικά μεγέθη ή κινητικούς και λειτουργικούς περιορισμούς έχουν υψηλούς συντελεστές αξιοπιστίας, δεν γίνεται εύκολα αντιληπτό ότι τα εργαλεία αυτά είναι πιο αξιόπιστα και έγκυρα από άλλα που εκτιμούν ευρύτερες και πιο σύμπλοκες συμπεριφορές, τα οποία μάλιστα αποκαλύπτουν περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την καθημερινή ζωή και τις προτεραιότητες που έχει ένα άτομο με ανικανότητα.

 Η εμπειρική δοκιμασία της αξιοπιστίας ξεκινά με τον υπολογισμό του βαθμού συμφωνίας, όταν η δοκιμασία αυτή ολοκληρώνεται περισσότερο από μια φορά κάτω από παρόμοιες σχεδόν συνθήκες.³⁵ Βέβαια, η συμφωνία δεν είναι ακριβώς το ίδιο με την αξιοπιστία. Συμφωνία σημαίνει ότι τα αποτελέσματα της δοκιμασίας είναι όμοια παρά τις διαφορές στους χρήστες, στο χρόνο και σε άλλους παράγοντες που δεν σχετίζονται με την ισορροπία ανάμεσα στην πληροφορία, στο λάθος κατά στη διαδικασία εκτίμησης. Έτσι υπάρχουν αρκετές στατιστικές παράμετροι που χρησιμοποιούνται για να εκτιμήσουν την υποκείμενη αυτή αξιοπιστία.^35-37

Υπάρχουν αρκετοί τρόποι για να εκτιμηθεί η αξιοπιστία μια κλίμακας. Για τη βαθμολόγηση των κλιμάκων ουσιαστική αρχικά είναι η αξιοπιστία ανάμεσα στους κριτές-παρατηρητές (interrater reliability), εφόσον η συγκεκριμένη κλίμακα μπορεί να εφαρμόζεται από διαφορετικούς παρατηρητές. Η βαθμολόγηση της σωματικής ανεξαρτησίας στις βασικές δραστηριότητες της καθημερινής ζωής έδειξε υψηλούς συντελεστές αξιοπιστίας, που κυμαίνονται από 0,89 έως 0,95³⁸ (οι συντελεστές είναι οι συσχετίσεις Pearson, που είναι αποδεκτές συνόψεις της αξιοπιστίας μόνον εάν δεν υπάρχουν σημαντικές διαφορές στη μέση εκτίμηση ή στη μεταβλητότητα, δηλαδή όταν υπάρχει φυσιολογική κατανομή των τιμών). Η αξιοπιστία δοκιμασίας – νέας δοκιμασίας, αποτελεί ουσιαστική μορφή αξιοπιστίας, όταν τα αποτελέσματα των μετρήσεων διασπείρονται σε μικρές χρονικές περιόδους, έτσι ώστε είναι απίθανο να καταγραφεί οποιοδήποτε κέρδος σε βασικές καταστάσεις ή στις ικανότητες του ασθενή.

Τα πεδία και θέματα που διαπραγματεύεται μια κλίμακα πρέπει να συνδέονται μεταξύ τους αρμονικά και να προσφέρουν σαφείς πληροφορίες προς τον παρατηρητή, χωρίς αμφισβήτηση και προβληματισμούς. Για τις κλίμακες εκείνες που κατασκευάζονται με την προσθήκη διαβαθμισμένων δραστηριοτήτων ή από μια σειρά θεμάτων, ουσιαστική είναι η εσωτερική συμφωνία και αρμονία των συγκεκριμένων διαβαθμίσεων, οι οποίες μάλιστα εκτιμώνται και με ειδικούς στατιστικούς δείκτες, όπως ο split-half correlation και ο Cronbach’s alpha.^35,37

Όταν πρόκειται να μετρηθούν διαστάσεις, χρησιμοποιούνται συνεχή γραμμικά μέτρα, όπως για την εκτίμηση του μήκους ή του ύψους. Σε αντίθεση με τα μέτρα αυτά για την εκτίμηση της λειτουργικότητας και της τελικής έκβασης, χρησιμοποιούνται κλίμακες ανταπόκρισης σε συγκεκριμένα πεδία και θεματικές ενότητες. Οι κλίμακες αυτές έχουν μια ασυνεχή σειρά. Οι μη επεξεργασμένες τιμές που προσφέρουν οι συγκεκριμένες κλίμακες, δεν είναι ούτε γραμμικές ούτε με όμοια διαστήματα, έτσι δεν μπορεί να χρησιμοποιηθούν σε παραμετρικές στατιστικές αναλύσεις. Η μέτρηση των διαστημάτων προέρχεται από τις μη επεξεργασμένες αυτές τιμές μέσω της μετατροπής Rasch, με την οποία βελτιώνεται η ανάλυση της λειτουργικής κατάστασης, προσφέροντας μονοδιαστατικότητα και προσθετικότητα. Η έννοια της μονοδιαστατικότητας σημαίνει ότι τα πεδία-θέματα που επεξεργάζεται η κλίμακα συνεργάζονται μεταξύ τους καθώς εξελίσσεται η δυσκολία εκτέλεσης της δραστηριότητας, με το κάθε πεδίο να προσθέτει και ένα επιπλέον επίπεδο δυσκολίας στο άτομο. Μονοδιαστατικότητα σημαίνει επίσης ότι οι ικανότητες του ατόμου εντοπίζονται και λαμβάνονται ως μια συνέχεια η οποία προσδιορίζεται από το πεδίο-θέμα που εκτιμάται, σύμφωνα με τις συνήθεις σταθερές μονάδες. Η έννοια της προσθετικότητας σημαίνει ότι όταν προστίθεται μια μονάδα στην τιμή της εκτίμησης, αυξάνεται πάντοτε το σύνολο με την ίδια ακριβώς ποσότητα, οποιοδήποτε και εάν είναι το συνολικό επίπεδο του μέτρου. Οι δύο αυτές απόψεις μαζί, δηλαδή της δυσκολίας του πεδίου-θέματος και της ικανότητας του ατόμου, μετρούνται με το ίδιο γραμμικό μέτρο και αναφέρονται ως “συνενωμένη προσθετικότητα”. Αυτή επιτυγχάνεται μόνον εάν το μέτρο εκτίμησης είναι ανεξάρτητο από το δείγμα που ελέγχεται αλλά και της ομάδας θεμάτων που υιοθετούνται. Ως εκ τούτου τα μέτρα από τη μετατροπή Rasch, με την ανάλογη συμμόρφωση στις απαιτήσεις της συνενωμένης προσθετικότητας, επιτρέπουν στατιστική εγκυρότητα και γενίκευση ενώ παράλληλα μπορεί να γίνει σύγκριση των ατόμων που εκτιμώνται με τη βάση των αποτελεσμάτων που λαμβάνονται, ένα δηλαδή μείγμα εκτίμησης και τιμών των κλιμάκων οι οποίες συγκρίνουν τις αλλαγές που σημειώνονται στην εκτίμηση με την πάροδο του χρόνου. Το μοντέλο μέτρησης Rasch προσφέρει ευκαιρίες σύγκρισης τυποποιημένων και αναμενόμενων τιμών τόσο για την εκτίμηση όσο και για ξεχωριστές απαντήσεις θεμάτων, όταν τα άτομα που εκτιμώνται έχουν προβλήματα σχετικά με το λανθάνον χαρακτηριστικό που μετριέται.

Ο βαθμός της ικανότητας ή ανικανότητας μπορεί να εκτιμηθεί συσχετίζοντας την απόδοση ενός ατόμου με εκείνη μιας ομάδας προσαρμοσμένης βαρύτητας και ευρύτερης ηλικίας ή φύλου. Ο προσδιορισμός με σαφήνεια σταθερών (νόρμες) ενισχύουν την αξία μιας δοκιμασίας. Οποτεδήποτε είναι δυνατό, θα πρέπει να αναφέρονται με σαφήνεια τα χαρακτηριστικά της ομάδας με την οποία γίνεται η σύγκριση και η οποία χρησιμοποιείται για την εκτίμηση της απόδοσης του ατόμου.³²

 

Κλινικές εφαρμογές των κλιμάκων

Οι σταθερές των μετρήσεων στηρίζονται σε επιστημονικά δεδομένα και εφαρμόζονται κυρίως ερευνητικά, έχουν όμως παράλληλα και σημαντική εφαρμογή στην κλινική πράξη. Το ιδανικό με άλλα λόγια είναι τα επιστημονικά δεδομένα που λαμβάνονται από τις εκτιμήσεις να εφαρμόζονται και στην κλινική εκτίμηση. Βασική προϋπόθεση για αυτό είναι να κατανοήσει ο χρήστης την επιστημονική βάση στην οποία στηρίζονται οι κλινικές εκτιμήσεις καθώς επίσης και τα όρια και οι περιορισμοί που θα πρέπει να τοποθετηθούν. Από την άλλη, στα μέτρα που χρησιμοποιούνται στις ομάδες ειδικών πληθυσμών θα πρέπει να προσφέρονται στοιχεία αξιοπιστίας και εγκυρότητας, που αναφέρονται στον πληθυσμό που χρησιμοποιούνται.

Οι κλίμακες που χρησιμοποιούνται στην Ιατρική Αποκατάσταση πρέπει να τροποποιηθούν έτσι ώστε να ανταποκρίνονται σε ασυνήθιστους λειτουργικούς περιορισμούς και ιδιαίτερα προβλήματα. Οι τροποποιήσεις αυτές γίνονται μέσα στα όρια της κατανόησης του προβλήματος από το χρήστη και φυσικά της ανταπόκρισης του ασθενούς. Σε κάθε περίπτωση όμως δεν θα πρέπει ποτέ να παραβλέπετε ότι το άτομο που εκτιμάται έχει δικαιώματα και πρέπει να του αποδίδεται ο ανάλογος σεβασμός και αξιοπρέπεια.^32,39

Οι σοβαρές επιστημονικές μέθοδοι στηρίζονται σε μελέτες που οργανώνονται σε ειδικές ομάδες ατόμων και όχι σε ατομική βάση, ενώ με παρόμοιο τρόπο επιβεβαιώνονται. Τα ατομικά αποτελέσματα συνήθως αθροίζονται σε ορισμένες μορφές, κυρίως “μέσου όρου”. Όταν το άτομο λειτουργεί με ένα συγκεκριμένο εξατομικευμένο τρόπο, αυτός μπορεί να διαφέρει, και σε μεγάλο μάλιστα βαθμό, από το μέσο όρο του γενικού πληθυσμού. Η γνώση βέβαια του μέσου όρου μπορεί να σημαίνει πολύ λίγα για το συγκεκριμένο άτομο. Έτσι προκειμένου να γίνει σύγκριση του ατομικού με τον ομαδικό μέσο όρο, απαιτείται σαφής και ερμηνεύσιμη αιτιολόγηση.

Τα αποτελέσματα της εφαρμοζόμενης αγωγής επηρεάζονται από πολλούς παράγοντες, οι οποίοι είναι εκτός αυτών που αναφέρονται στην αναμενόμενη αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Συνήθως η τελική έκβαση δεν αποτελεί το μόνο επαρκές στοιχείο για να εξαχθεί ένα ασφαλές συμπέρασμα ότι η εφαρμοζόμενη θεραπευτική παρέμβαση είναι επιτυχής. Η αποτελεσματικότητα των παρεμβάσεων της αποκατάστασης στηρίζεται σε πρότυπα πληροφοριών, διαδικασιών καθώς και εκτίμησης και μέτρησης του τελικού αποτελέσματος σε σύγκριση με άλλες ανάλογες εκτιμήσεις, άλλων ιατρικών πεδίων.⁴⁰

Μια πρόκληση προς επίλυση για το πεδίο της ιατρικής αποκατάστασης είναι η προβλεπόμενη σχέση ανάμεσα στην έκταση των παρερχομένων υπηρεσιών αποκατάστασης και της απάντησης του ασθενή. Ανάλογα με το πρόβλημα και την αντιμετώπισή του, το τελικό αποτέλεσμα της αποκατάστασης ακολουθεί το παράδειγμα εκπαίδευσης – μάθησης, όπως ακριβώς συμβαίνει με τη χημική δοσολογία και τη δυναμική απάντηση. Μια άλλη πρόκληση είναι η ανάγκη για τον “έλεγχο” του αποτελέσματος και τη διαχείριση της θεραπείας, όπου γίνεται εμφανής ο ρυθμός των αλλαγών που δέχεται ο ασθενής, ενώ η θεραπευτική παρέμβαση βρίσκεται σε εξέλιξη. Με άλλα λόγια, ο έλεγχος αυτός είναι όπως το ταχύμετρο που πληροφορεί τον οδηγό για το ρυθμό της ταχύτητας με τη οποία προσεγγίζεται ο προορισμός.

Η δυνατότητα βελτίωσης και τυποποίησης των μετρήσεων στην Αποκατάσταση, έχει ως αποτέλεσμα να αναπτυχθεί μικρότερος αριθμός κλιμάκων, που ανταποκρίνονται όμως καλύτερα στις κλινικές απαιτήσεις. Η καταγραφή της ποιότητας και της τελικής έκβασης θα διευκολυνθεί ακόμη περισσότερο από μεγάλα δείγματα πληθυσμών και από έγκυρες συγκρίσεις.

           

Γενική σε αντίθεση με την ειδική μέτρηση

Οι μετρήσεις της ΠΖ μπορεί να πραγματοποιηθούν με γενικές κλίμακες, με κλίμακες εξειδικευμένες κατά πάθηση ή με ακολουθία κλιμάκων.^41,42 Όσοι ασχολούνται με την εκτίμηση της ΠΖ, αντιμετωπίζουν μια ερώτηση κλειδί: εάν πρέπει να χρησιμοποιούνται μετρήσεις που είναι “ειδικές για πάθηση” ή “ειδικές για πληθυσμό” σε αντίθεση με τις γενικές μετρήσεις. Για κάθε περίπτωση υπάρχει συγκεκριμένη μεθοδολογία, τα ερωτηματολόγια είναι σημαντικά και εξυπηρετούν διαφορετικούς σκοπούς.

Η φύση των “γενικών μετρήσεων” είναι ευρεία και εφαρμόζονται σε πολλές πληθυσμιακές ομάδες και παθήσεις. Με τις συγκεκριμένες μετρήσεις εκτιμώνται οι βασικές ανθρώπινες αξίες, μετρήσεις που είναι γενικά αποδεκτές σε μεγάλη ποικιλία ατόμων, ακόμη και αυτών με ιατρικά προβλήματα.⁴³ Στις κλίμακες αυτές κατατάσσονται η SF-36, η Satisfaction with Life Scale, η Sickness Impact Profile. η Quality of Life Index, η Psychosocial Adjustments of Life, η Nottingham Health Profile και η McMaster Health Index Questionnaire.¹

Ένα μεγάλο πλεονέκτημα των γενικών κλιμάκων είναι η δυνατότητα διασταύρωσης των συγκρίσεων ανάμεσα σε πληθυσμούς. Δηλαδή, η ΠΖ μπορεί να εξετασθεί και να μετρηθεί με το ίδιο μέτρο ανάμεσα σε πληθυσμούς και σε άτομα με πολλές διαφορετικές παθήσεις και ανικανότητες, επιτρέποντας σύγκριση ανάμεσα σε διάφορους πληθυσμούς καθώς και καθορισμό της επίπτωσης των διαφόρων παθήσεων ή κακώσεων επάνω στην ΠΖ. Υποστηρίχθηκε ότι οι γενικές αυτές μετρήσεις της ΠΖ μπορεί να χρησιμοποιηθούν ως πρότυπα (νόρμες) μετρήσεων πληθυσμών. Έτσι, οι τιμές από μετρήσεις στο γενικό πληθυσμό, χρησιμοποιούνται στην Ιατρική Αποκατάσταση ως τιμές ελέγχου για να συγκριθούν οι τιμές των ειδικών πληθυσμών.²⁷ Με βάση επομένως τις μετρήσεις αυτές, εκτιμάται η ευαισθησία της πάθησης ή της ανικανότητας στη θεραπεία, ενώ εξετάζεται και η σημασία παραμέτρων όπως η βαρύτητα και η αντιμετώπιση καταστάσεων σε ειδικές ομάδες. Οι γενικές κλίμακες όπως, ενώ μπορεί να εφαρμοστούν ευρέως σε διάφορους πληθυσμούς, δεν είναι πάντοτε επαρκείς για να επικεντρωθούν στα ειδικά προβλήματα συγκεκριμένων πληθυσμών.⁴⁴ Όταν χρησιμοποιούνται παρόμοια εργαλεία μέτρησης, χάνονται πολλές από τις ειδικές λεπτομέρειες.

Για να ξεπεραστούν οι περιορισμοί των γενικών κλιμάκων, δημιουργήθηκαν μετρικές κλίμακες που απευθύνονται σε “ειδικές παθήσεις” ή είναι “εστιασμένες σε συγκεκριμένο πρόβλημα” προκειμένου να μετρηθούν ξεχωριστά πεδία και προβλήματα που παρουσιάζονται σε ασθενείς συγκεκριμένου πληθυσμού. Τα προβλήματα αυτά είναι περιορισμένα και σαφώς επικεντρωμένα και δεν έχουν σχέση με άλλους πληθυσμούς.²⁶ Μπορεί να παρομοιαστούν με τηλεφακό, όπου ενώ αφήνει έξω τη συνολική εικόνα επικεντρώνει με ακρίβεια σε ένα συγκεκριμένο θέμα. Οι εξειδικευμένες και στοχευμένες κλίμακες μέτρησης της ΠΖ αναπτύχθηκαν για διάφορες παθήσεις, όπως ρευματοπάθεια,⁴⁵ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο,⁴⁶ καρκίνο¹⁶ και καρδιαγγειακές παθήσεις.⁴⁷ Επιπλέον αναπτύχθηκαν και εξειδικευμένες κλίμακες για υποομάδες ορισμένων παθήσεων ή ομάδες αναπηριών, όπως για διάφορους τύπους καρκίνου (πνεύμονα, στήθους, ορθού, κλπ) με τα θέματα να επικεντρώνονται στα ειδικά προβλήματα κάθε πάθησης. Αν και οι κλίμακες αυτές περιορίζονται, επειδή δεν επιτρέπουν συγκρίσεις της ΠΖ ανάμεσα σε παθήσεις, επικεντρώνονται όμως αρκετά προσφέροντας επαρκείς και σημαντικές πληροφορίες σχετικά με ειδικούς πληθυσμούς, για τους οποίους και αναπτύχθηκαν,⁴⁴ ενώ είναι περισσότερο ευαίσθητοι για την ανίχνευση μικρών αλλά σημαντικών αλλαγών.⁴¹

Ποιος τύπος κλίμακας είναι καλύτερος; Υπάρχει συζήτηση εάν οι γενικές και οι εξειδικευμένες κλίμακες θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν συμπληρωματικά.^26,43 Οι γενικές μετρήσεις τείνουν να ενισχύσουν την ευαισθησία και επιτρέπουν μεγαλύτερες συγκρίσεις ανάμεσα στις ομάδες, ενώ οι εξειδικευμένες μετρήσεις τείνουν να ενισχύσουν την εξειδίκευση των μετρήσεων, επιτρέποντας μεγαλύτερη κατανόηση της ειδικής λειτουργικότητας της κατάστασης που εξετάζεται. Αναφέρθηκε ότι η μεγαλύτερη πρόοδος στη κατανόηση της τελικής έκβασης των καρκινοπαθών παρουσιάζεται, όχι υποκαθιστώντας ένα μέτρο ή στρατηγική εκτίμησης με ένα άλλο, αλλά ενσωματώνοντας αυτό μέσα στη γενική λογική.⁴³ Αυτό φυσικά ισχύει για κάθε πάθηση και ιατρικό πληθυσμό.

 

Ποιότητα ζωής σε ειδικούς πληθυσμουσ.

Οι παλαιότεροι ογκολόγοι ερευνητές, που αναφερόταν στην ΠΖ, εστίαζαν τις προσπάθειές τους τόσο στην άμεση επιβίωση όσο και στην αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης των ασθενών τους. Οι σημερινοί ερευνητές στο πεδίο της Ιατρικής Αποκατάστασης, επικεντρώνονται πρωταρχικά στη βελτίωση της λειτουργικής ικανότητας. Μετά από μια κάκωση ή πάθηση, το ερώτημα που προβάλει αναφέρεται στην πιθανότητα βελτίωσης της ικανότητας του ασθενή να επιστρέψει στο προηγούμενο λειτουργικό του επίπεδο, ιδιαίτερα εάν μπορεί να λειτουργεί ανεξάρτητα. Παρόμοια ερωτήματα αποτελούν το επίκεντρο της Ιατρικής Αποκατάστασης και των συστημάτων ταξινόμησης και εκτίμησης, όπως αυτό του ΠΟΥ για την ανικανότητα και λειτουργικότητα (ICIDH-2).⁴⁸ Κλίμακες μέτρησης της λειτουργικής ικανότητας, όπως ο Functional Independence Measure –FIM,^49,50 γίνονται η καρδιά της μέτρησης της τελικής έκβασης στο πεδίο της Αποκατάστασης, ο οποίος θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί για να αποδείξει τη διαφορά στα επίπεδα λειτουργικότητας μετά από μια παρέμβαση αποκατάστασης.       Η λειτουργική ικανότητα, ως παράμετρος που σχετίζεται με την τελική έκβαση, είναι μία μόνο από τις πολλές παραμέτρους εκτίμησης της τελικής έκβασης. Υπάρχει σαφής ανάγκη δημιουργίας νέου μέτρου εκτίμησης της ικανότητας, το οποίο θα διευρύνει αποτελεσματικά τη μέτρηση της τελικής έκβασης στον πληθυσμό της Αποκατάστασης.^51-53

Μια τέτοια παράμετρο εκτίμησης της τελικής έκβασης αποτελεί και η ποιότητα ζωής. Πραγματικά, έχουν γίνει πολλές μελέτες της ΠΖ σε διάφορους πληθυσμούς αποκατάστασης. Αν και ο αριθμό των μελετών στο πεδίο αυτό διαρκώς αυξάνεται, παρόλα αυτά υπάρχει έλλειψη σχετικά με την ανάπτυξη και χρήση των εξειδικευμένων κλιμάκων σε ειδικές πληθυσμιακές ομάδες. Στους συγκεκριμένους πληθυσμούς δεν υπάρχουν πολλές προσαρμοσμένες γενικές μετρήσεις. Αποδείχθηκε η σημασία του σχεδιασμού εργαλείων εκτίμησης για να αντιμετωπιστούν οι ανάγκες  και τα προβλήματα των ειδικών ομάδων. Η πρόκληση στην εκτίμηση της επίπτωσης μιας κάκωσης ή πάθησης στην ΠΖ είναι ότι δεν υπάρχει βασική σταθερά για την εκτίμησή της, ενώ τα αποτελέσματα πολλών μελετών μπορεί ουσιαστικά να είναι υποπροϊόν των μετρήσεων που χρησιμοποιήθηκαν.⁵⁴

 

Ποιότητα ζωής στα άτομα με ΚΝΜ

Με τη βελτίωση της τεχνολογίας και του πεδίου της Ιατρικής Αποκατάστασης, βελτιώθηκε η νοσηλευτική φροντίδα και οι υπηρεσίες υγείας σε ειδικούς πληθυσμούς. Αποτέλεσμα ήταν να αυξηθεί σημαντικά το προσδόκιμο επιβίωσης μετά από μια σοβαρή ΚΝΜ. Βέβαια, πολλά άτομα με παρόμοια κάκωση, παραμένουν με μόνιμους κινητικούς ή αισθητικούς περιορισμούς, γεγονός που σαφώς επηρεάζει την άποψη σχετικά με την ΠΖ τους.

Τα άτομα αυτά αναφέρουν χαμηλότερη υποκειμενική αίσθηση καλώς έχειν σε σχέση με το γενικό πληθυσμό.^6,55-57 Βέβαια, η εκτίμηση της ΠΖ μετά από ΚΝΜ δεν χαρακτηρίζεται ως κακή,⁵⁴ ενώ από ορισμένους έχει χαρακτηριστεί ακόμη και ως καλή.⁵⁸ Αναφέρθηκε επίσης ότι τα άτομα αυτά εκδήλωναν μικρότερη ικανοποίηση για τα οικονομικά σε σχέση με άλλα γενικότερα θέματα ενώ είχαν ελάχιστη ικανοποίηση από “περιοχές” της ζωής τους που βρισκόταν εκτός του ελέγχου τους.⁵⁹

Η ικανοποίηση της ζωής μετά από ΚΝΜ σχετίζεται με πολλούς παράγοντες, όπως επαρκής σωματική λειτουργικότητα,⁵⁵ ύπαρξη πόνου,⁶⁰ γενικότερα προβλήματα υγείας,⁶¹ κοινωνική συμμετοχή,^6,62-65 ψυχαγωγική ικανοποίηση,⁶⁶ ικανότητα οδήγησης αυτοκινήτου,⁶⁵ αποτελεσματικότητα,⁶⁷ σεξουαλική λειτουργία,⁶³ βαθμός της εξάρτησης,⁶¹ επαγγελματική κατάσταση και λειτουργικότητα,^{60,63,64,68,69 ,}οικογενειακή κατάσταση,^{55,62,68,70,71} ψυχολογική κατάσταση,^55,61,62 αριθμός επανεισαγωγών στη μονάδα αποκατάστασης,⁶³ κοινωνική υποστήριξη,^64,72  αυτό-κατηγορία και ενοχές για το ατύχημα,⁷³ και η διακρινόμενη απώλεια της ανεξαρτησίας ή του ελέγχου.^55,64

Η πρόσβαση προς την κοινότητα αναγνωρίστηκε επίσης ως σημαντικός προγνωστικός παράγοντας της βελτίωσης της ΠΖ μετά την ΚΝΜ,⁶³ ο οποίος φαίνεται ότι βελτιώνεται με την πάροδο του χρόνου.⁷⁴ Συγκρίνοντας άτομα με ΚΝΜ με ελεύθερη διαβίωση στην κοινότητα με εκείνα που διέμεναν σε ίδρυμα, διαπιστώθηκε ότι τα δεύτερα είχαν χαμηλότερη ΠΖ, αναφερόμενοι σε παράγοντες όπως ηλικία, εκπαίδευση, φυλή, οικογενειακή κατάσταση και επίπεδο περιορισμού.⁷⁵ Αναφέρθηκε επίσης ότι η φυσική κατάσταση μετά την ΚΝΜ σχετίζεται άμεσα με την ΠΖ, με την παρατήρηση ότι η αποδιοργάνωσή της επιβαρύνει σημαντικά την ΠΖ.⁷⁶ Σε μια ποιοτική μελέτη της ΠΖ μετά την ΚΝΜ, σημειώθηκε ότι η επαγγελματική ασφάλεια, η καλή οικογενειακή κατάσταση, η διατήρηση σημαντικού κοινωνικού ρόλου κατά το μεγαλύτερο χρονικό διάστημα μετά την κάκωση, ήταν οι βασικοί προδιαθεσικοί παράγοντες για υψηλότερη ΠΖ.⁷⁷ Επίσης η συμπεριφεριολογική θεραπεία κατά τη διάρκεια της νοσηλείας στη μονάδα αποκατάστασης που επικεντρώνεται σε γνωσιακά θέματα, βελτιώνει ορισμένες πλευρές των μακροχρόνιων ρυθμίσεων της ΠΖ μετά την ΚΝΜ.⁷⁸

Τα δεδομένα που αναφέρονται στη συσχέτιση ανάμεσα στο χρόνο από την κάκωση και την ΠΖ είναι αμφιλεγόμενα. Έτσι, σε άλλες μελέτες αναφέρεται σημαντική συσχέτιση,^56,74,79 ενώ άλλες αποτυγχάνουν να αποδείξουν κάποια σχέση ανάμεσα στα δύο.^62,80,81 Το επίπεδο της ψυχολογικής επιβάρυνση ήταν μεγαλύτερο 1 χρόνο μετά την ΚΝΜ σε σχέση με την εισαγωγή στη μονάδα αποκατάστασης και την έξοδο από αυτήν.⁷⁹ Στους σημαντικούς προδιαθεσικούς παράγοντες για την ψυχολογική επιβάρυνση στο διάστημα αυτό, περιλαμβάνονται η θλίψη κατά την εισαγωγή, η κλινική βαρύτητα της ΚΝΜ (πλήρης ή ατελής), η ασφαλιστική κάλυψη, η επαγγελματική κατάσταση πριν από την ΚΝΜ και η ανεξάρτητη διαβίωση.⁷⁹ Σε μία μελέτη σε δείγμα 135 ατόμων με ΚΝΜ σημειώθηκαν θετικές αλλαγές όσον αφορά τις προσαρμογές, 15 χρόνια από την ΚΝΜ, όπου οι προσαρμογές αυτές να παρουσιάζονται αρχικά ως σταθερές και βελτιώνονται με την πάροδο του χρόνου.⁵⁹ Τα κριτήρια που χρησιμοποιεί ένα άτομο με ΚΝΜ για να μετρήσει την ΠΖ του αλλάζουν με τη πάροδο του χρόνου, με τους απραγματοποίητους στόχους να γίνονται λιγότερο σημαντικοί και οι εφικτοί στόχοι πιο επιθυμητοί.^54,82 Τα κριτήρια που χρησιμοποιήθηκαν από ένα δείγμα ατόμων με ΚΝΜ και από υγιή πληθυσμό ήταν διαφορετικά, με τις προτεραιότητες στην ομάδα της ΚΝΜ να σχετίζονται με ότι το άτομο έχει επιτύχει πραγματικά.⁸²

Για να εκτιμηθεί η επίδραση των διαφόρων κλινικών παραγόντων της βλάβης επάνω στην ΠΖ, θα πρέπει να  ομαδοποιηθούν τα άτομα με ΚΝΜ ανάλογα με παραμέτρους, όπως το επίπεδο της βλάβης (τετραπληγία ή παραπληγία) και η κλινική της βαρύτητα (πλήρης ή ατελής). Ανάμεσα στις ομάδες της ΚΝΜ δεν παρατηρήθηκε διαφορά στην εκτίμηση της ΠΖ, όπως σε άτομα με τετραπληγία ή παραπληγία,^{55,56,57,65,83} σε αυτούς που χρειαζόταν υποστήριξη της αναπνοής και σε όσους διατηρούσαν ανεξάρτητη αναπνοή,⁸⁴ ή σε άτομα με πλήρη και ατελή βλάβη.⁶² Η αιτία της κάκωσης, όπως τροχαίο, εργατικό ατύχημα ή από βία (πυροβόλο όπλο) θεωρείται ανεξάρτητη με την μετατραυματική εκτίμηση της ΠΖ.^57,85 Σε άλλη μελέτη, δημιουργήθηκαν τρεις ομάδες ατόμων με ΚΝΜ: α) με παλαιότερη κάκωση που συνέβη κατά την παιδική ηλικία, β) με νέο τραυματισμό που βρίσκονται στη φάση της  αποκατάστασης, και γ) με μακροχρόνια πλέον  ΚΝΜ.⁸⁶ Η εκτίμηση της ΠΖ έγινε με 15βάθμια κλίμακα αυτό-εκτίμησης, όπου η σχετική με την υγεία ΠΖ στην ομάδα των παιδιατρικών ασθενών ήταν σημαντικά υψηλότερη σε σχέση με τις άλλες δύο ομάδες.⁸⁶ Οι χαμηλότερες κλίμακες εκτίμησης της ΠΖ συνοδευόταν με ανικανότητα μεγαλύτερης κλινικής βαρύτητας.⁸⁷

Τα μέτρα που συνήθως χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση της ΠΖ είναι αρκετά περιορισμένα, επειδή δεν αναπτύχθηκαν ειδικά για το συγκεκριμένο πληθυσμό και δεν λαμβάνουν υπόψη τις ιδιαιτερότητές τους.⁵⁴ Στις περισσότερες κλίμακες εμπεριέχονται “θέματα και πεδία”, τα οποία δεν είναι απόλυτα κατάλληλα και στερούνται ευαισθησίας για την ανίχνευση αλλαγών στην ΠΖ μετά την ΚΝΜ. Ιδιαίτερη βαρύτητα αποκτά η απόκριση στις αποδεδειγμένες αλλαγές της ΠΖ που παρουσιάζονται μακροχρόνια.⁵⁴ Δηλαδή, εάν το άτομο χρησιμοποιεί διαφορετικά κριτήρια για να μετρήσει την ΠΖ χρόνια μετά την κάκωση, σε σχέση με την αρχική μέτρηση. Τα σύγχρονα εργαλεία μέτρησης της ΠΖ δεν είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα για να ανιχνεύσουν τις λεπτές αυτές αλλαγές.

Για το πληθυσμό των ατόμων με ΚΝΜ, χρησιμοποιήθηκαν διάφορα εργαλεία προκειμένου να εξετάσουν και παράλληλα να εκτιμήσουν την ΠΖ τους. Για τα άτομα αυτά χρησιμοποιήθηκε το Health Status Questionnaire (SF-12 και SF-36). Ο μεγάλος περιορισμός της SF-36 για τα άτομα με ΚΝΜ, είναι η καταλληλότητα ή μη των αναφορών της στα θέματά της σωματικής λειτουργικότητας. Πιο ειδικότερα, αρκετά από τα κεφάλαια της κλίμακας που εκτιμούν την σωματική λειτουργικότητα δεν είναι ευαίσθητα για την εκτίμηση κινητικής διαταραχής (παράλυσης) που συνοδεύει την ΚΝΜ. Αυτό οδήγησε σε ελαφρές τροποποιήσεις στη διατύπωση των συγκεκριμένων θεμάτων.⁸⁸ Άλλες κλίμακες που χρησιμοποιήθηκαν για να εκτιμήσουν την ΠΖ μετά από ΚΝΜ είναι η προσαρμοσμένη έκδοση του Older Americans Research and Services Questionnaire, ο Index of Psychological Well-Being, ο Life Satisfaction Index, ο Life Satisfaction Index-A,⁶¹,⁶⁴  η Satisfaction with life Scale,⁶³ ο Quality of Life Index,⁶⁷ το Life Situation Questionnaire,⁸⁹ η Life Situation Survey,⁸⁷ η Diener Satisfaction with Life Scale,⁹⁰ και το Quality of Life and Individual Needs Questionnaire. Για τα άτομα με ΚΝΜ χρησιμοποιήθηκε επίσης και ένα απλό, περισσότερο υποκειμενικό και σφαιρικά διαβαθμισμένο ερωτηματολόγιο.⁹¹ Όπως και στον πληθυσμό των ατόμων με ημιπληγία, έτσι και στα άτομα με ΚΝΜ μπορεί να εφαρμοστεί ικανοποιητικά το Life Adjusted Years.⁷⁶

 

Ποιότητα ζωής στα άτομα με πολλαπλή σκλήρυνση

Η πολλαπλή σκλήρυνση (ΠΣ) ή σκλήρυνση κατά πλάκας (ΣΚΠ) έχει σημαντική επίπτωση στην ΠΖ του ατόμου, το μεγαλύτερο δε μέρος των επιπτώσεων αυτών θεωρείται αποτέλεσμα των εκδηλώσεων της πάθηση.⁹² Στα συνήθη συμπτώματα της πάθησης περιλαμβάνονται διαταραχή της κινητικότητας και αισθητικότητας, δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης και του ορθού, προβλήματα από την όραση, διαταραχή της σεξουαλικής λειτουργίας, εύκολη κόπωση και πιθανόν γνωσιακά ελλείμματα. Η συμπτωματολογία αυτή, με άλλοτε άλλη βαρύτητα συνήθως ξεκινά από τη νεαρά ηλικία, ανάμεσα στα 20 έως 40 έτη. Με δεδομένο ότι η ΣΚΠ συνήθως εκδηλώνεται κατά την 3^η με 4^η δεκαετία της ζωής και ότι τα νεαρότερα άτομα αναμένουν υψηλότερα επίπεδα λειτουργικότητας από τη ζωή τους, κάνοντας περισσότερα σχέδια και όνειρα, από ότι τα μεγαλύτερης ηλικίας άτομα, τα συμπτώματα της ΣΚΠ έχουν μια δυσανάλογη επίπτωση στην ΠΖ τους.  

Σε παθήσεις όπως η ΣΚΠ, στις οποίες η κατάσταση εξελίσσεται σε μακροχρόνια βάση, στόχος των υπηρεσιών υγείας είναι η μεγιστοποίηση της σχετικής με την υγεία ποιότητας ζωής του πάσχοντα.⁹³ Η ανικανότητα στην ΣΚΠ εκτιμάται με την Kurtze’s Expanded Disability Status Scale,⁹⁴ η οποία εστιάζει κυρίως επάνω στους κινητικούς περιορισμούς. Για τις άλλες εκδηλώσεις της πάθησης όπως διαταραχές της όρασης και της γνωσιακής λειτουργίας ή της δυσλειτουργίας της ουροδόχου κύστης, αν και εξασκούν σημαντική επίπτωση στη ΠΖ, δεν ανταποκρίνεται κάποια από τις διαθέσιμες κλίμακες.⁹⁵ Επομένως είναι αναγκαίο ένα αξιόπιστο και έγκυρο εργαλείο εκτίμησης όλων των πλευρών της ΠΖ στην ΣΚΠ, εφόσον μάλιστα η βελτίωσή της είναι ο κύριος στόχος κάθε κλινικής παρέμβασης. Για το σκοπό αυτό σχεδιάστηκαν διάφορα εργαλεία, μερικά από τα οποία εφαρμόστηκαν με επιτυχία στην ΣΚΠ. Για παράδειγμα η RAND SF-36 εξετάζει διάφορες πλευρές της ΠΖ σε άτομα με ΣΚΠ, επιληψία και σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ). Σύμφωνα με τα αποτελέσματα, η ομάδα της ΣΚΠ έδειξε σημαντικά χαμηλότερη ΠΖ που σχετίζεται με την υγεία, σε σχέση με τις ομάδες της επιληψίας και του ΣΔ. Τα χαμηλότερα αυτά επίπεδα της ΠΖ αναφερόταν στη σωματική λειτουργικότητα και στον περιορισμό του ρόλου του ατόμου, που αναφερόταν στη σωματική, ενεργειακή και κοινωνική συμμετοχή και λειτουργία. Συμπεραίνεται επομένως ότι η ΣΚΠ επηρεάζει ειδικά πεδία της σχετικής με τη υγεία ποιότητας της ζωής, τα οποία δεν αποδίδονται αλλά ούτε και αιτιολογούνται πλήρως από την ύπαρξη μιας χρόνιας νευρολογικής πάθησης ή άλλης ιατρικής κατάστασης. Σε καλά ελεγμένη μελέτη σε 198 ασθενείς με ΣΚΠ, στην οποία χρησιμοποιήθηκε η κλίμακα SF-36, διαπιστώθηκε ότι η ΠΖ στους ασθενείς αυτούς μειώνεται δραματικά σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό ή με άτομα με άλλες χρόνιες παθολογικές καταστάσεις.⁹⁶ Χρησιμοποιώντας πολλαπλές κλίμακες εκτίμησης, όπως  οι κλίμακες SF-36, SF-12, RAND-36, καθώς και αυτή της εκτίμησης της πνευματικής κατάστασης RAND-36, σε διάφορους πληθυσμούς ασθενών, στα άτομα με ΣΚΠ σημειώθηκαν σημαντικά χαμηλότερες τιμές.⁹⁷ Από τα αποτελέσματα φαίνεται ότι οι κλίμακες αυτές είναι δύσκολο να ερμηνεύσουν παρόμοια προβλήματα στον πληθυσμό της ΣΚΠ, όπου υπάρχει τάση υποτίμησης των νοητικών και πνευματικών διαταραχών της. Η εξέλιξη της πάθησης μπορεί να ελεγχθεί από τις μειωμένες τιμές της κλίμακας λειτουργικότητας της SF-36.⁹⁶  

Για την εκτίμηση της ΠΖ σε ασθενείς με ΣΚΠ και ΚΝΜ χρησιμοποιήθηκε επίσης και η Life Situation Survey, όπου τα αποτελέσματα έδειξαν χαμηλότερες τιμές και στις δύο αυτές ομάδες, σε σύγκριση με υγιείς.⁹⁸ Στην προσπάθεια να αναγνωριστούν ποιοι παράγοντες συμβάλλουν στην ελάττωση της ΠΖ των πληθυσμών αυτών, ο σημαντικότερος είχε σχέση με την καθημερινή επιβίωση και τις σχέσεις που υπήρχαν με τον/τη σύζυγο.⁹⁸ Η επαγγελματική απασχόληση θεωρήθηκε σημαντική όχι μόνον για την ενίσχυση του εισοδήματος, αλλά κυρίως λειτουργώντας ως κίνητρο για την απασχόληση στην καθημερινότητα, την κοινωνική ασφάλιση και την ευκαιρία για κοινωνική επανένταξη. Ανάμεσα στις δραστηριότητες της καθημερινής διαβίωσης, η ψυχαγωγία και η κοινωνικοποίηση αποδείχθηκε ότι παίζουν σημαντικό ρόλο στην ΠΖ ενός ατόμου, ευρήματα που συμφωνούν και με καταγραφές από τον πληθυσμό των ατόμων με ΚΝΜ^87,99 ή καρκίνο.¹⁰⁰ Άλλοι παράγοντες που βρέθηκε να επηρεάζουν την ΠΖ στα άτομα με ΣΚΠ είναι ο πόνος,⁹⁸ η διαταραχή της γνωσιακής λειτουργίας¹⁰¹ και η εκδήλωση κατάθλιψης.¹⁰²

Αναγνωρίζοντας τις δυσκολίες που υπάρχουν στην εκτίμηση της σχετικής με την υγεία ΠΖ στους ασθενείς με ΣΚΠ, οι χαμηλότερες τιμές σημειώθηκαν σε άτομα με περισσότερο σοβαρές και εξελικτικές μορφές ΣΚΠ, αλλά και σε άτομα των οποίων η πάθηση έχει μεγαλύτερη διάρκεια.⁹² Δηλαδή, ασθενείς με ΣΚΠ, είχαν χαμηλότερες τιμές της σχετικής με την υγεία ΠΖ από ότι η ομάδα ελέγχου των υγειών ατόμων, ανεξάρτητα από τον τύπο της ΣΚΠ. Αυτό παρατηρείται και με την SF-36 αλλά και με την Disability and Impact Profile (DIP). Επιπρόσθετα, η χρονική εξέλιξη, η βαρύτητα της ΣΚΠ και ο χρόνος που παρήλθε από τη αρχική διάγνωση φαίνεται να εξασκούν μια αρνητική επίπτωση στην ΠΖ.  

Αν και η SF-36 χρησιμοποιείται σε πολλές μελέτες για την εκτίμηση ποιοτικών χαρακτηριστικών της ΠΖ στα άτομα με ΣΚΠ,^96,103,104 παρόλα σε αυτήν δημιουργήθηκαν και άλλα εργαλεία. Για παράδειγμα, σε μια μελέτη χρησιμοποιήθηκε ο Farmer QOL Index.¹⁰⁵ O Quality of Life Index (QLI)-MS version,¹⁰⁶ αναπτύχθηκε αρχικά για να εκτιμήσει την ΠΖ σε υγιή άτομα και στη συνέχεια προσαρμόστηκε για τις ανάγκες των ατόμων με ΣΚΠ.¹⁰⁷ Η Leeds Multiple Sclerosis Quality of Life Scale είναι μια σύντομη εκτίμηση της ΠΖ η οποία εστιάζεται περισσότερο στη νόσο και η οποία περιλαμβάνει 8 μόνον πεδία της.^108,109 Το Hamburg Quality of Life Questionnaire in Multiple Sclerosis, αποτελεί ένα αξιόπιστο και έγκυρο εργαλείο μέτρησης της ΠΖ στα άτομα με ΣΚΠ, δίνοντας ιδιαίτερη έμφαση στη βαρύτητα της πάθησης, τις γνωσιακές διαταραχές και τη ψυχολογική κατάσταση.¹¹⁰ Η Functional Assessment of Multiple Sclerosis (FAMS) αναπτύχθηκε ειδικά για τον πληθυσμό των ατόμων με ΣΚΠ, με σημαντική αξιοπιστία και εγκυρότητα ανάμεσα σε αυτούς. Η FAMS, είναι ένα ερωτηματολόγιο 59 θεμάτων που οργανώνεται σε 6 υποκλίμακες: κινητικότητα, κλινική συμπτωματολογία, συναισθηματικής κατάστασης, γενική ικανοποίησης, γνωσιακής κατάστασης και καμάτου, ενώ περιλαμβάνει και θέματα σχετικά με την οικογένεια και την κοινωνική συμμετοχή.¹¹¹  

Το Multiple Sclerosis Quality of Life Inventory (MSQLI) αναπτύχθηκε πρόσφατα  από την Consortium of Multiple Sclerosis Centers Health Services Research Subcommittee,¹¹² σαν απάντηση στην ανάγκη εκτίμησης της ΠΖ στα άτομα με ΣΚΠ. Το μεγαλύτερο πλεονέκτημα ήταν η ανάπτυξη ενός εργαλείου που θα ήταν εξειδικευμένο για τη ΣΚΠ, ενώ παράλληλα θα επέτρεπε συγκρίσεις με άλλους πληθυσμούς ασθενών. Με βάση το στόχο αυτόν, η MSQLI είναι μια έκφραση ενός γενικού και ενός εξειδικευμένου μέτρου, ταυτόχρονα. Η SF-36 αναφέρθηκε ως γενικό μέτρο εκτίμησης, όπου περιλαμβάνεται και η μέτρηση της δυσλειτουργίας της ουροδόχου κύστης και του κάματου, ως συνήθη προβλήματα της ΣΚΠ. Η MSQLI στην πραγματικότητα είναι ένας συνδυασμός 10 κλιμάκων. Μπορεί να γίνει εφαρμογή της συνολικά, αλλά και κάθε μιας από τις κλίμακές της, χρησιμοποιούνται ξεχωριστά. Οι κλίμακες αυτές είναι η SF-36, η Modified Fatigue Impact Scale, η MOS Pain Effect Scale, η Sexual Satisfaction Scale, η Bladder Control Scale, η Bowel Control Scale, η Impact of Visual Impairment Scale, το Perceived Deficits Questionnaire, το Mental Health Inventory και το MOS Modified Social Support Inventory.²⁰⁶

Όπως αναφέρθηκε, η εξέλιξη της πάθησης επηρεάζει αρνητικά την εκτίμηση της ΠΖ στα άτομα με ΣΚΠ, ενώ αντίθετα η εφαρμογή θεραπείας συνοδεύεται με βελτίωση των χαρακτηριστικών της σχετικής με την υγεία ΠΖ. Έτσι εξετάσθηκε η ΠΖ με το Disability and Impact Profile (DIS) σε ασθενείς με ΣΚΠ, πριν και μετά τη θεραπεία, ακολουθώντας παράλληλα και πρόγραμμα γνωσιακής εκπαίδευσης.¹¹⁴ Μετά την εφαρμογή της θεραπείας, σημειώθηκαν σημαντικές βελτιώσεις στη “βαθμολόγηση” της ανικανότητας και της ψυχολογικής διάθεσης καθώς και μικρότερη δυσκολία κατά την άνοδο σκαλοπατιών και τις επαγγελματικές δραστηριότητες. Αυτό υποστηρίζει ότι η εφαρμογή θεραπείας συνοδεύεται με βελτίωση της ΠΖ.

 

Το μέλλον των μετρήσεων της ποιότητας ζωής στην Ιατρική Αποκατάσταση

 Υπάρχει συμφωνία στην τρέχουσα βιβλιογραφία της Ιατρικής Αποκατάστασης ότι στις περισσότερες μελέτες σε διάφορους πληθυσμούς αποκατάστασης χρησιμοποιήθηκαν οι υπάρχουσες γενικές κλίμακες της σχετικής με την υγεία ποιότητας ζωής (όπως η SF-36^115-117 και αυτές  της ικανοποίησης της ζωής (Satisfaction with Life Scale^118,119 Υπήρξαν μικρές τροποποιήσεις και προσαρμογές των γενικών αυτών κλιμάκων. Βέβαια, παραμένει ασαφές το πόσο κατάλληλα είναι τα γενικά αυτά μέτρα εκτίμησης της σχετικής με την υγεία ΠΖ, καθώς δεν υπάρχει λεπτομερής έλεγχός τους.^53,120-122 Δυστυχώς, εκτός από μερικές εξαιρέσεις, η προσπάθεια για την ανάπτυξη εξειδικευμένων κλιμάκων είναι σχετικά μικρή.

Αναφέρθηκε ήδη ότι οι κλίμακες της ΠΖ καλύπτουν μεγάλο εύρος της εκτίμησης των λειτουργικών προβλημάτων. Εάν παρόλα αυτά, από τα εργαλεία μέτρησης παραληφθούν ορισμένα βασικά στοιχεία-κλειδιά, τότε θα παρουσιάζουν “κατασκευαστική ατέλεια” και δεν θα εκπροσωπούν το πρόβλημα για το οποίο έχουν κατασκευαστεί, γεγονός που απειλεί την αξιοπιστία τους. Επομένως, όταν εξετάζεται η ΠΖ σε έναν πληθυσμό ατόμων με ανικανότητα, έχει μεγάλη σημασία να αναγνωριστεί ποιος από τους παράγοντες που συμμετέχουν σε αυτήν είναι ο πλέον σημαντικός. Στους παράγοντες που επηρεάζουν και επηρεάζονται από τη φροντίδα υγείας ή την ίδια την πάθηση⁹² περιλαμβάνονται αυτοί της κινητικότητας, συναισθηματικής φόρτισης ή λειτουργικής συμμετοχής στην οικογένεια. Αντίθετα, τα ενδιαφέροντα των πασχόντων είναι διαφορετικά, όπου παραβλέπουν σημαντικούς παράγοντες, όπως το περιβάλλον διαβίωσης ή το οικονομικό εισόδημα, ή εάν αυτοί εξετάζονται εκτιμώνται ως λιγότερο σημαντικοί από ότι άλλοι περισσότερο προσωπικοί παράγοντες. Ως εκ τούτου είναι απαραίτητο για τον κλινικό γιατρό να ταυτοποιήσει θέματα που είναι σημαντικά για τον ασθενή, τα οποία συνήθως δεν εξετάζονται, όπως είναι το περιβάλλον διαβίωσης.

Η ποιότητα ζωής επηρεάζεται από την ανικανότητα με διαφορετικό τρόπο. Αυτό εξαρτάται από την ίδια την ανικανότητα και την επίπτωση που έχει αλλά και από τη σημασία που της αποδίδει το άτομο. Η παρατήρηση αυτή και μόνο οδηγεί στη σκέψη ότι η ίδια διαταραχή της ικανότητας καθώς και η επίπτωσή της επάνω στις διάφορες καθημερινές δραστηριότητες, απαιτούν μέτρηση. Η αντίληψη αυτή ουσιαστικά οδηγεί στην αποδοχή νεότερων και πιο δημιουργικών μέσων και εργαλείων εκτίμησης της ΠΖ. Για παράδειγμα, κατά τη διαδικασία εκτίμησης χρησιμοποιείται μια παράλληλη προσέγγιση, όπου δεν μετράτε μόνον η ανικανότητα αλλά και η επίπτωσή της.³⁵ Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιείται η κλίμακα DIS.⁹³ Σχεδιασμένη ως παράλληλη εκτίμηση, η DIS αξιολογεί τόσο το βαθμό της ανικανότητας, όπως αυτή γίνεται αντιληπτή από το άτομο όσο και τη σημασία που έχει αυτή στις δραστηριότητες του. Με τον τρόπο αυτόν, οι τιμές αποκτούν σπουδαιότητα και ατομικότητα αντανακλώντας ουσιαστικά τη σημασία που αποδίδει ο ίδιος ο ασθενής στον κινητικό και λειτουργικό περιορισμό του.⁹³ Ένα άλλο εργαλεία εκτίμησης είναι το Personal Evaluation of Community integration, το οποίο ερωτά πρώτα το άτομο για τον τρόπο ολοκλήρωσης των δραστηριότητές του και κατόπιν επιζητά την άποψή του σχετικά με την εκτίμηση του αισθήματος ικανοποίησης ή απογοήτευσης από αυτές. Η προσέγγιση στις μετρήσεις της ΠΖ παρουσιάζονται ως ιδιαίτερα υποσχόμενες,⁷³ παρατηρώντας διαφορές σε δύο επίπεδα: ανάμεσα στους πληθυσμούς της αποκατάστασης με την έννοια των αποτελεσμάτων που εξασκεί η πάθηση ή η κάκωση στην ΠΖ και ανάμεσα στα άτομα από την πλευρά της ζωής εκείνης που κατά τη γνώμη τους είναι σημαντική για αυτούς και επηρεάζεται περισσότερο.

Για να βελτιωθεί η ικανότητά μας για πιο ακριβή και αξιόπιστη εκτίμηση της ΠΖ σε διάφορους πληθυσμούς αποκατάστασης, θα πρέπει να ξεπεραστούν ορισμένα σημαντικά εμπόδια. Πρώτον, θα πρέπει να ανταποκρίνεται πλήρως στις απαιτήσεις εκτίμησης ενός ειδικού πληθυσμού ασθενών,  προσφέροντας μεν ειδικές πληροφορίες για την πάθηση αλλά και γενικές για την ΠΖ. Δεύτερον, θα πρέπει να ανταποκρίνονται και στις επαγγελματικές σταθερές με όσο το δυνατόν μεγαλύτερη ομοφωνία, με τη λήψη αυτό-αναφερόμενων υποκειμενικών πληροφοριών που είναι σχετικές με την ΠΖ, ενώ μετρώνται παράλληλα  πολλαπλές διαστάσεις της αίσθησης καλώς έχειν και της λειτουργικότητας. Τρίτον, απαιτείται παράλληλα και δημιουργικότητα με την έννοια ότι η ικανότητα πρέπει να ξεπερνά ή να παρακάμπτει αναγνωρισμένα εμπόδια. Για παράδειγμα, αναφέρθηκε ότι τα κριτήρια που χρησιμοποιεί ένα άτομο για να εκτιμήσει την ΠΖ μετά από μια ΚΝΜ, αλλάζουν με την πάροδο του χρόνου.^54,82 Με τον τρόπο αυτόν, βελτιώνεται η βαθμολόγηση της ΠΖ. Βέβαια, οι θετικές αυτές αλλαγές στην ΠΖ δεν ανταποκρίνονται πάντοτε σε ανάλογες βελτιώσεις της ποιότητας της καθημερινότητας, αλλά επικεντρώνονται μάλλον στις προσδοκίες του ίδιου του ατόμου από τον εαυτό του, οι οποίες μέσα από τις απαραίτητες προσαρμογές αλλάζουν με την πάροδο του χρόνου. Οι κλίμακες μέτρησης επομένως της ΠΖ πρέπει να ανιχνεύουν παρόμοιες αλλαγές, όταν εκτιμάται η μακροχρόνια πορεία της. Τέλος, η μελλοντική έρευνα για την ΠΖ των ατόμων με ανικανότητα, θα πρέπει να εστιασθεί στα ειδικά προβλήματά τους. Για παράδειγμα, ένα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και μία κρανιοεγκεφαλική κάκωση μπορεί να προκαλέσουν αφασία. Η αδυναμία αυτή για επικοινωνία αποκλείει τη δυνατότητα ενός ατόμου με ανάλογο πρόβλημα να εκτιμήσει την ΠΖ από την πλευρά του. Θα πρέπει επομένως να αναπτυχθούν κατάλληλα μέσα για τη διαχείριση τέτοιων εμποδίων και να αποφεύγεται στην αποκατάσταση, η υπερκάλυψη σημαντικών πληθυσμιακών ομάδων.

        

Συμπερασματικά

Η ανάπτυξη της Ιατρικής και της τεχνολογίας τα τελευταία χρόνια, βελτίωσε σημαντικά την επιβίωση μετά από ΚΝΜ και περιόρισε την επίπτωση της νευρολογικής πάθησης και την εξέλιξη των συμπτωμάτων. Βέβαια, η πλειονότητα των ατόμων αυτών παρουσιάζουν σοβαρό έλλειμμα στη σωματική, συναισθηματική, κοινωνική και επαγγελματική λειτουργικότητα, εκδηλώσεις που φαίνεται να επηρεάζουν αρνητικά την ΠΖ. Είναι σημαντικό να αναγνωριστεί ότι κάθε πληθυσμός ατόμων με ανικανότητα παρουσιάζει μοναδικές προκλήσεις στην εκτίμηση της ΠΖ του. Με δεδομένο επομένως ότι οι προκλήσεις της ζωής που συνοδεύουν κάθε πληθυσμό είναι διαφορετικές, οι παράγοντες που επηρεάζουν την ΠΖ είναι επίσης διαφορετικοί. Τέτοιες προκλήσεις απαιτούν την ανάπτυξη εξειδικευμένων εργαλείων εκτίμησης της ΠΖ, προσαρμοσμένων στις εξατομικευμένες ανάγκες και απαιτήσεις κάθε πληθυσμιακής ομάδας αποκατάστασης, ενώ η μελλοντική έρευνα θα πρέπει να επικεντρωθεί στην ανάπτυξη και διερεύνηση της αξιοπιστίας των μέτρων αυτών.

Η έρευνα της ΠΖ έχει μεταφερθεί στην πρώτη γραμμή της Ιατρικής Αποκατάστασης σε σχέση με τις προηγούμενες δεκαετίες. Σαν αποτέλεσμα, έχει πραγματοποιηθεί σημαντική πρόοδος στην κατανόηση λεπτομερειών σχετικά με την ΠΖ διαφόρων πληθυσμιακών ομάδων, στη δημιουργία και επεξεργασία εργαλείων μέτρησης και εκτίμησης της ΠΖ αλλά και στην αναγνώριση των παραγόντων εκείνων που επηρεάζουν θετικά ή αρνητικά την ΠΖ. Η εξέλιξη στην ιατρική θα συνεχισθεί, αυξάνοντας την πιθανότητα ανάρρωσης ατόμων με σοβαρές κακώσεις, κάνοντας και τις κατάλληλες προσαρμογές στην πάθηση. Η πρόοδος αυτή επομένως θα αυξήσει ακόμη περισσότερο την ανάγκη για μεγαλύτερη επικέντρωση τόσο στη εκτίμηση όσο και στη βελτίωση της ποιότητας ζωής

 

Βιβλιογραφία

1. Tulsky DS, Chiaravalloti ND. Measuring quality of life in rehabilitation Medicine. In DeLisa J, Gans BM, Currie DM, eds. Physical Medicine and Rehabilitation,  principles and practise 4^th edition. Lippincott Williams Wilkins, 2005; 1193-1204.
2. Cella F, Tulsky S. Quality in life in cancer: definition, purpose and method of measurement. Cancer Invest 1993; 11: 327-336.
3. Bradburn NM. The structure of psychological well-being. Chicago; Aldine; 1969
4. Campbell A, Converse PE, Rogers WL. The quality of American Life. New York: Sage, 1976.
5. Alexander JL, Willems EP. Quality of life: some measurement requirements. Arch Phys Med Rehabil 1981; 62: 261-265.
6. Dijkers M. Quality of life after spinal cord injury: a meta analysis of the effects of disablement components. Spinal Cord 1997; 35: 829-840.
7. Hunt SM, McKenna SP, MwEwen J, et al. The Nottingham Health Profile: subjective health status and medical consultations. Soc Sci Med (A) 1981; 15: 221-229.
8. Bergner M, Bobbitt RA, Carter WB, et al. The Sickness Impact Profile: development and final revision of a health status measure. Med Care 1981; 19: 787-805.
9. Chambers LW, Macdonald LA, et al. The McMaster Health Index Questionnaire as a measure of quality of life for patients with Rheumatoid disease. J Rheumatol 1982; 9: 780-784.
10. Parkerson GR, Gehlbach SH, Wagner EH, et al. The Duke-UNC Health Profile: an adult health status instrument for primary care. Med Care 1981; 19: 806-828.
11. Ware JE, Johnston SA, Brokk R, et al. Conceptualization and measurement of health for adults in the health insurance study, vol 3. Mental Health Rand Corp 1979; 161.
12. Stewart AL, Sherbourne CD, Hays D, et al. Summary and discussion of MOS measure. In Strewart A, Ware JE eds. Measuring functioning and well-being: the medical outcome study approach. Durham: Duke University Press 1992; 345-371.
13. Stewart AL, Greenfield S, Hays RD, et al. Functional status and well-being of patients with chronic conditions: results from the Medical Outcomes Study. JAMA 1989; 262: 907-913.
14. Fuhler MJ, Subjective well-being: implications for medical rehabilitation outcomes and models of disablement. Am J Phys Med Rehabil 1994; 73: 358-364.
15. Cella DF. Quality of life measurements in oncology. In Baum A, Anderson S, eds. Psychosocial intervention for cancer. American Psychological Association. 2001.
16. De Haes J, Van Knippenberg F. The quality of life of cancer patients: a review of the literature. Soc Sci Med 1985; 20: 809.
17. Donovan K, Sanson-Fisher RW, Redman S. Measuring quality of life in cancer patients. J Clin Oncol 1989; 7: 959-968.
18. Duncan W. Caring or curing: conflicts of choice. J Research in Social Medicine 1985; 78: 526-535.
19. Greer DS, Mor V. An overview of National Hospice Study findings J Chronic Dis 1986; 39: 5-7.
20. Fuhler MJ, Postscript and commentary. In Fuhrer MJ, et al. Assessing medical rehabilitation practise: the promise of outcome research. Baltimore Paul H Brooks Publ Company 1997; 443.
21. Bach JR, Threats to “informed” advance directives for the severely physically challenged? Arch Phys Med Rehabil 2003; 84: (Suppl): 523.
22. World Health Organization. Constitution of the World Health Organization. Geneva. Basic Documents, 1947.
23. Aaronson NK. Quantitative issues in health-related quality of life assessment. Health Policy 1988; 10: 217-230.
24. Aaronson NK, Meyerowitz BE, Bard M, et al. Quality of life research on oncology: past achievements and future priorities. Cancer 1991; 67(Suppl): 844-850.
25. Calman KC. Definitions and dimensions of Quality of Life. In Aaronson NK, Beckman J eds. The Quality of life ion Cancer patients. New York Raven Press, 1987.
26. Cella D, Nowinski CJ. Measuring quality of life in chronic illness: functional assessment of chronic illness therapy measurement system. Arch Phys med Rehabil 2002; 83: S10-S17.
27. Cella D, Bonomi AE, Lloyd SR, et al. Reliability and validity of the functional assessment of cancer therapy-lung (FACT-L) quality of life instrument. Lung Cancer 1995; 12: 199-220.
28. Wellisch D. Work, social , recreation, family and physical status. Cancer 1984; 53: 2290-2298.
29. Aaronson NK, Methodologic issues in assessing the quality of life of cancer patients. Cancer. 1991; 67 (Suppl) 844-850.
30. Cella EA, Quality of life during and after cancer treatment. Compr Ther, 1988; 14: 69-75.
31. Calman KC, Quality of life in cancer patients, Current Concepts in Oncology, 1984; 6: 2-3.
32. Johnston MV, Keith RA, Hinderer S. Measurements standards for interdisciplinary medical rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 1992; 73 (Suppl): S3-S23
33. Heinemann AW, Linacre JM, Wright BD, et al. Relationships between impairment and physical disability as measured by the Functional Independence Measure. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 566-573.
34. Feinstein AR, Clinimetrics, New Haven, Yale University Press, 1987.
35. Hinderer SR, Hinderer KA. Objective measurement in rehabilitation: theory and application. In DeLisa J, Gans BM, Currie DM, eds. Rehabilitation medicine: principles and practise 2^nd edition. Philadelphia Lippincott, 1993.
36. Kraemer HC, Evaluating medical tests: qualitative and objective guidelines. Newbury Park: Sage 1992.
37. Dunn G, Design and analysis of reliability studies. New York Oxford University Press 1989.
38. McDowell I, Newell C. Measuring health: a guide to rating scales and questionnaires. NΥ Oxford University Press 1987.
39. Granger CV, Black T. Quality and outcome measures for medical rehabilitation. In Braddom RL ed Physical Medicine & Rehabilitation, 3^rd edition, Saunders Elsevier, 2007; 151-164.
40. Johnston MV, Wilkerson DL. Evaluation of the quality and outcomes of medical rehabilitation programs In DeLisa J, Gans BM, Currie DM, eds. Rehabilitation medicine: principles and practise 2^nd edition. Philadelphia Lippincott, 1993.
41. Wyller TB, Holmen J, Laake P, et al. Correlates of subjective well-being in stroke patients. Stroke 1998; 29: 363-367.
42. Guyatt GH, Eagle DJ, Sackett B, et al. Measuring quality of life in the frail elderly. J Clin Epidemiol 1993; 46: 1433-1444.
43. Ware JE, Cenceptualizing and measuring generic health outcomes. Cancer 1991; 67: (Suppl) 779.
44. DeHaan R, Aaronson NK, Van Limburg M, et al. Measuring qualit of life in stroke Stroke 1993 ; 24 : 320-327.
45. Liang M, Fossel H. Comparisons of five health status instruments for orthopaedic evaluation. Med Care 1990; 28:632-640.
46. Holbrook M, Skilbeck CE. An activities index for use with stroke patients. Age Ageing 1983; 12: 166-170.
47. Wenger NK, Furnerg CD. Cardivascular disorder. In Spilker B ed. Quality of life assessment in clinical trials. New York Ravren Press 1990; 335-345.
48. Gray DB. The ICIDH-2: developments for a new era of outcomes research. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: S`10-S14.
49. Guide for uniform data set for medical rehabilitation (adult FIM). Buffalo NY: State University of NΥ at Buffalo. 1993.
50. Cohen ME, Marino RJ, The tools of disability outcomes research functional status measure. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: S21-S29.
51. Andersen EM, Lollar DJ, Mayers ER. Disability outcomes research: why this supplement, on this topic, at this time? Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: S1-S4.
52. Meyers ER, Andersen EM. Enabling our instruments: accommodation, universal design and access in participation in research. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: S5-S9.
53. Andersen EM, Fouts BS, Romeis JC, et al. Performance of health-related quality of life instruments in spinal cord injured population. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: 877-884.
54. Tate DG, Kalpakjian CZ, Forchheimer MB. Quality of life issues in individuals with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83: S18- S25.
55. Kreuter M, Sullivan M, Dahllof AG, et al. Partner relationships, functioning, mood and global quality of life in persons with spinal cord injury and traumatic brain injury. Spinal Cord 1998; 36: 252-261.
56. Westgren N, Levi R. Qualiti of life and traumatic spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: 1433-1439.
57. Post MW, Van Dijk AJ, Van Asbeck FW, et al. Life satisfaction of persons with spinal cord injury compared to a population group. Scand J Rehabil Med 1998; 30: 23-30.
58. Whiteneck GG. Outcome evaluation and spinal cord injury. Neurorehabil 1992; 2: 31-41.
59. Krause JS, Longitudinal changes in adjustments after SCI: a15-year study. Arch Phys Med Rehabil 1992; 73: 564-568.
60. Lundqvist C, Siosteen A, et al. Spinal Cord injuries: clinical, functional and emotional status. Spine 1991; 16: 78-83.
61. Krause JS, Dawis RV. Prediction of life satisfaction after spinal cord injury. Rehabilitation Psychology 1992; 37: 49-60.
62. Post MW, de Witte LP, Van Asbeck FW, et al. Predictors of health status and life satisfaction in spinal cord injury Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: 395-401.
63. Dijkers MP. Correlates of life satisfaction among persons with spinal cord injury Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: 867-876.
64. Fuhrer MJ, Rintala DH, Hart KA, et al. Relationship of life satisfaction to impairment, disability and handicap among persons with spinal cord injury living in community. Arch Phys Med Rehabil 1992; 73: 552-557.
65. Siosteen A. Lundqvist C, Blomstand C, et al. The quality of life of three functional spinal cord injury subgroups in a Swedish community. Paraplegia 1990; 26: 476-488.
66. Coyle CP, Lesnik-Emas S, Kinney WB. Predicting life satisfaction among adults with spinal cord injuries. Rehabilitation Psychology 1994; 39: 95.
67. Nieves CC, Charter RA, Aspinall MJ. Relationship between effective coping and perceived quality of life in spinal cord injured patients. Rehabil Nurs 1991; 16: 129-132.
68. McColl MA, Stirling P, Walker J, et al. Expectation of independence and life satisfaction among aging spinal cord injured adults. Disabil Rehabil 1999; 21: 231-240.
69. Krause JS, Anson CA. Adjustments after spinal cord injury: relationship to participation in employment or educational activities. Rehabilitation Counseling Bulletin, 1997; 40: 203.
70. Putzke J, Elliott T, Richards J. Marital status and adjustments 1 year post spinal cord injury. Journal of ClinicalPsychology Medical Settings. 2001; 8: 101-107.
71. Holicky R, Charlifue S. Aging with spinal cord injury: the impact of spousal support. Disabil Rehabil 1999; 21: 250-257.
72. Rintala DH, Young ME, Hart KA, et al. Social support and the well-being of persons with spinal cord injury living in the community. Rehabilitation Psychology 1992; 37: 155.
73. Warren L, Wrigley JM, Yoels WC, et al. Factors associated with life satisfaction among a sample of persons with Neurotrauma. J Rehabil Res Dev 1996; 33: 404-408.
74. Richards JS, Bombardier CH, Tate D, et la. Access in the environment of life satisfaction after spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: 1501-1506.
75. Putzke JD, Richards JS. Nursing home residence: quality of life among individuals with spinal cord injury. Am J Phys Med Rehabil 2001; 80: 404-409.
76. Noreau L, Shephard RJ. Spinal cord injury, exercise and quality of life. Sports Med. 1995; 20: 226-250.
77. Duggan CH, Dijkers M. Quality of life after spinal cord injury: a qualitative study. Rehabilitation Psychology 2001; 46: 3-27.
78. Craig A, Hancock K. Improving the ;long term adjustment of spinal cord injured persons. Spinal Cord 1999; 37: 345-350.
79. Tate DG, Maynard F, Rorchheimer M. Predictors of Psychologic distress one year after spinal cord injury. Am J Phys Med Reahabil 1993: 72: 272.
80. Crewe N, Krause JS, An eleven-year follow up of adjustments to SCI. Rehabilitation Psychology 1990; 35: 205-210.
81. Kennedy P, Rogers B. Reported quality of life of people with spinal cord injuries: a longitudinal analysis of the first 6 months post-discharge. Spinal Cord 2000; 38: 498-503.
82. Weitzenkamp D, Cerhart K, Charlifue S, et al. Ranking the criteria for assessing quality of life after disability: evidence of priority shifting among long term spinal cord injury survivors. B J Health Psych 2000; 5: 57-69.
83. Hall KM, Knudsen ST, Wright J, et al. Determining relation between quality of life, handicap, fitness and physical activity for persons SCI Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: 1566-1571.
84. Hall KM, Knudsen ST, Wright J, et al. Follow up study of individuals with high tetraplegia (C1-C4)14 to 24 years postinjury. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: 1507-1513.
85. Putzke JD, RichardsST. Quality of life after spinal cord injury caused by gunshot. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82: 949-954.
86. Kannisto M, Merikanto J, Alaranta H, et al. Comparison of health related quality of life in three subgroups of spinal cord injury patients. Spinal Cord 1998; 36: 193-199.
87. Clauton KS, Chubon RA, Factors associated with the quality of life of long term spinal cord injured persons. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: 633-638.
88. Tate DG, Forchheimer M, Korunas R. Relationship of health status and functional independence to neurological impairment in spinal cord injury Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: 1322.
89. Krause JS, Life satisfaction after spinal cord injury: a descriptive study. Rehabilitation Psychology 1992; 37: 60.
90. Diener E. Assessing subjective well-being: program and opportunities. Soc Indicators Res 1994; 31: 103-157.
91. Whiteneck G, Long term outlook for persons with high quadriplegia. In Whiteneck G, Adler C, et al. eds The management of high quadtiplegia. New York Demos Publications, 1989.
92. Pfenning L, Cohen L, AderH, et al. Exploring difference between subgroups of multiple sclerosis patients  in health related quality of life, J Neurol 1999; 246: 587-591.
93. Lankhorst GJ, Jelles F, Smits RC, et al. Quality of life in multiple sclerosis : The disability and Impact Profile (DIP) J Neurol 1996 ; 243 : 469-474.
94. Kurtze JF. Rating neurological impairments in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS) Neurology 1983; 33”: 1444-1452.
95. Hermann BP, Vickrey B, Hays RD, et al. A comparison of health related quality of life in patients with epilepsy, diabetes and multiple sclerosis. Epilepsy Res 1996; 25: 113-118.
96. The Canadian Burden of illness Study Group. Burden of Illness of multiple sclerosis. Part II. Quality of life. Can J Neurol Sci 1998; 25: 31-38.
97. Nortvedt MW, Riise T, Myhr KM, et al. Performance of SF-36, SF-12 and RAND-36 summary scales in a multiple sclerosis population. Med Care 2000; 36: 1022-1028.
98. Gulick EE, Correlates of quality of life among persons with multiple sclerosis Nurs Res 1997; 46: 305.
99. Crisp R, The long term adjustments of 60 persons with spinal cord injury. Australian Psychologist.  1992; 27: 43-47.
100.  Kreitler S, Chaitchik S, Rapoport Y, et al. Life satisfaction and health in cancer patients, orthopaedic patients and healthy individuals. Soc Sci Med 1993; 36: 547-556.
101. Cutajar R, Ferriani E, et al. Cognitive function and quality of life in multiple sclerosis patients. J Neurol 2000; 6:(Suppl) 186
102. Wang JL, Reimer MA, Metz LM, et al. Major depression and quality of life in individuals with multiple sclerosis. Int J Psychiatry Med 2000;30: 309-317.
103. Vickrey BG, Hays RD, Genovese J, et al. Comparison of a generic to disease-targeted health related quality of life measure for multiple sclerosis. J Clin Epiodemiol 1997; 50: 557-569.
104. Nortvedt MW, Riise T, Myhr KM, et al. Quality of life in multiple sclerosis: measuring the disease effects more broadly. Neurology 1999; 53: 1098-1103.
105. Rudick RA, Miller D, Clough JD, et al. Quality of life in multiple sclerosis: comparison with inflammatory bowel disease and rheumatoid arthritis. Arch Neurol 1992; 49: 1237-1242.
106. Ferrans C, Powers M, Quality of life Index – development and psychometric properties. Adv Nursing Science 1985; 8: 15-24.
107. Stuifbergen AK. Health promoting behaviours and quality of life among individuals with multiple sclerosis. Sch Inq Nurs Pract 1995; 9: 31-50.
108. Ford HL, Gerry E, Tennant, et al. Developing a disease specific quality of life measure for people with multiple sclerosis. Clin Rehabil 2001; 15: 247-258.
109. Ford HL, Gerry E, et al. Helth status and quality of life of people with multiple sclerosis. Disabl Rehabil 2001; 23: 516-521.
110. Gold SM, Heesen C, Schultz H, et al. Disease specific quality of life instruments in multiple sclerosis: validation of the Hamburg Quality of Life Questionnaire in Multiple Sclerosis (HAQUAMS)  Mult Scler 2001; 7 119-130.
111. Cella DF, Dineen K, Arnason B, et al. Validation of the functional assessment of multiple sclerosis quality of life instrument. Neurology 1996; 47: 129-139.
112. The Consortium of Multiple Sclerosis Center Health Services Research Subcommittee. MSQLI: Multiple Sclerosis Quality of Life Inventory: a user’s manual. New York, The National Multiple Sclerosis Society, 1997.
113. Fischer JS, LaRocca NG, Miller DM, et al. Recent development in the assessment of quality of life in multiple sclerosis (MS). Mult Scler 1999; 5:  251-259.
114. Jonsson A, Dock J, Ravnborg MH. Quality of life as a measure of rehabilitation outcome in patients with multiple sclerosis. Acta Neurol Scand 1996; 5: 229-235.
115. Hays RD, Sherbourme CD. The MOS 36-item health survey 1.0 Health Econ 1993; 2: 217-27.
116. Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-items short-form health survey (SF-36) I. Conceptual framework and item solution. Med Care 1992; 30: 473-483.
117. Ware JE, Snow KK, Kosinski M, et al. SF-36 health survey: manual and interpretation guide. Boston. The Health Institute, New England Medical Center. 1993.
118. Pavot W, Diener E. Review of the satisfaction with life scale. Psychol Assess 1993; 5: 164-172.
119. Diener E, Emmons R, Larson R,. et al. The satisfaction with life scale. J Pers Assess 1985; 49: 71-75.
120. Andersen EM, Meyers ER. Health related quality of life outcome measures. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: S30-S45.
121. Hays RD, Hahn H, Marshall G. Use of the SF-36 and other health-related quality of life measures to assess persons with disabilities. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83: S4-S9.
122. Tulsky DS, Rosenthal M. Quality of life measurement in rehabilitation medicine: building an agenda for the future. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83: S1-S3.