Κολοστούμπης Γιώργος (BSc, MSc, PhD) . Από τα φοιτητικά χρόνια το ενδιαφέρον του επικεντρώθηκε στο συνδυασμό της προηγμένης τεχνολογίας με τις επιστήμες της ζωής. Τα ερευνητικά του ενδιαφέροντα είναι τα συστήματα υποστήριξης κλινικών αποφάσεων, τα πληροφοριακά συστήματα υγείας, η φορητή τεχνολογία m-health, η ρομποτική χειρουργική στον τομέα της ογκολογίας, ουρολογίας, η τηλεχειρουργική και η Βιοϊατρική Τεχνολογία.

Εισαγωγή

Η ανάπτυξη των διαθέσιμων απεικονιστικών τεχνικών όπως η υπολογιστική τομογραφία, η μαγνητική τομογραφία, μας δίνουν τη δυνατότητα μιας ευκρινής εικόνας των εσωτερικών ανθρώπινων οργάνων π.χ. οι πνεύμονες, υπατικών βλαβών,  χωρίς να απαιτείται χειρουργική επέμβαση.

Η εξέλιξη της σύγχρονης τεχνολογίας των Η/Υ, συμβάλλουν στην παροχή μιας δεύτερης γνώμης ως προς τη θέση και την παθολογία των ανιχνευμένων «ύποπτων» ευρημάτων^[3]. Οι απεικονιστικές μέθοδοι μέσω PET ή CT ή ο συνδυασμός τους αποτελούν τη λιγότερο οδυνηρή μέθοδο για τον ασθενή. Η χρήση αυτών των μεθόδων δημιουργεί ευκρινέστερες εικόνες ενώ απαιτείται η μέγιστη και ακριβέστερη πληροφορία στην εικόνα. Ο όγκος των δεδομένων που συλλέγεται από τις δυο απεικονιστικές μεθόδους είναι πολύ μεγάλος και δύσκολα μπορεί να μελετηθεί επαρκώς από ένα άτομο, έτσι έχει αναπτυχθεί η διάγνωση με τη βοήθεια υπολογιστή κατά την οποία ένα εξειδικευμένο λογισμικό, επεξεργάζεται τα δεδομένα που έχουν προκύψει από κάποια απεικονιστική μέθοδο και εντοπίζει τους όγκους ή μπορεί ακόμα να πραγματοποιήσει εκτίμηση της παθολογίας του^[2,4].

Αξονική Τομογραφία ή Υπολογιστική Τομογραφία (CT)

Η αξονική τομογραφία ή υπολογιστική τομογραφία (CT) είναι μια ιατρική απεικονιστική μέθοδος που χρησιμοποιεί τις αρχές της τομογραφίας με την επεξεργασία όμως με υπολογιστή. Η υπολογιστική τομογραφία όπως και η κοινή ακτινογραφία βασίζονται στη μετάδοση ιονίζουσας ακτινοβολίας μέσα στο ανθρώπινο σώμα. Υπάρχει η δυνατότητα να χρησιμοποιηθεί και από άλλες απεικονιστικές τεχνικές πρακτικά αναφέρεται στην υπολογιστική τομογραφία από ακτίνες Χ, επίσης είναι γνωστή και ως υπολογιστική αξονική τομογραφία.

Τα μηχανικά μέρη που αποτελούν ένα σύστημα αξονικής τομογραφίας είναι η πηγή των ακτινών Χ, οι ανιχνευτές, το σύστημα απόκτησης δεδομένων, η εξεταστική τράπεζα, η κονσόλα ελέγχου και ο ηλεκτρονικός υπολογιστής. Η πηγή των ακτίνων Χ, οι ανιχνευτές και το σύστημα απόκτησης δεδομένων, τέλος το τραπέζι του ασθενούς είναι κάτι περισσότερο από ένα απλό μέρος για την τοποθέτηση του. Στους ελικοειδείς σαρωτές είναι μέρος του υλικού απόκτησης δεδομένων καθώς πρέπει να μετακινείται απαλά και με ακριβή συγχρονισμό με την πηγή και τους ανιχνευτές^[1,2]. Η γεωμετρία της λήψης των δεδομένων προβολής εξαρτάται από τη διάταξη της λυχνίας και των ανιχνευτών, καθώς και από την κίνηση τους, καθορίζει δε και την κατάταξη των υπολογιστικών τομογράφων σε διάφορες γενιές , που περιγράφουν την εξέλιξη αυτών των απεικονιστικών συστημάτων.

Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται ότι στα νοσηλευτικά ιδρύματα τοποθετούνται καινούργιοι αξονικοί τομογράφοι που είναι τύπου ελικοειδείς, ενώ η χρήση τους έχει αλλάξει δραματικά τις επιδόσεις τους^[2]. Από τα βασικά πλεονεκτήματα των αξονικών αυτών είναι ότι υπάρχει δυνατότητα να παράγονται σύνθετες εικόνες , τρισδιάστατες από το συνδυασμό των βασικών τομών που λήφθηκαν, χωρίς να εκτίθεται ο ασθενής σε επιπλέον ακτινοβολία. Επίσης , εξαλείφει τα σφάλματα που οφείλονται στην κίνηση των οργάνων του ανθρώπινου σώματος κατά τη διάρκεια λήψης των δεδομένων. Βελτιώθηκαν οι ήδη υπάρχουσες εφαρμογές του αξονικού τομογράφου και αναπτύχθηκαν νέες που αφορούν την πολυδιάστατη απεικόνιση, με την οποία αφού συνδυαστούν τα αρχικά αξονικά δεδομένα έχουμε τη δυνατότητα να δούμε από οποιαδήποτε οπτική γωνία τις εικόνες των αξονικών τομών που κατασκευάστηκαν^[3]. Οι εικόνες δυο ή τριών διαστάσεων μπορούν να ανακατασκευασθούν κατά μήκος όλων των κατευθύνσεων, με ανάλυση που περιορίζεται μόνο από τα αρχικά αξονικά δεδομένα. Η συλλογή των δεδομένων πραγματοποιείτε σε διάστημα μιας αναπνοής και έτσι οι παραγόμενες εικόνες δεν έχουν ασυνέχειες, επηρεαζόμενες από τη διαδικασία αναπνοής του ασθενή.

Η χρήση του συμβατικού αξονικού τομογράφου μας δίνει τη δυνατότητα συλλογής των δεδομένων αφού εκτεθεί ο ασθενής στην ακτινοβολία και στη συνέχεια πραγματοποιείται η ερμηνεία τους, αντίθετα με την ελικοειδή τεχνική έχουμε ταυτόχρονη έκθεση του ασθενή στην ακτινοβολία ενώ πραγματοποιείται η ερμηνεία των δεδομένων, η σάρωση πραγματοποιείται πάνω στην επιφάνεια του σώματος του ασθενή γίνεται κατά μήκος μιας ελικοειδούς καμπύλης.

Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίου (PET) , είναι μια απεικονιστική τεχνική της Πυρηνικής Ιατρικής όπου λαμβάνει υπόψη μαθηματική θεωρία των αλγορίθμων ανακατασκευής εικόνας και υπολογιστικής τομογραφίας. Η τεχνική αυτή παρέχει ιστολογικές και λειτουργικές πληροφορίες όπου μπορούν να διαγνωστούν έγκαιρα παθολογικές  καταστάσεις που εμφανίζουν διαταραχές σε λειτουργικό επίπεδο απ’ ότι σε ανατομικό^[5,6]. Η απεικόνιση των όγκων εκμεταλλεύεται την ιδιότητα των κακοήθων κυττάρων που διαθέτουν υψηλότερο ρυθμό αερόβιου μεταβολισμού της γλυκόζης από ότι τα υγιή κύτταρα, ενώ οι σαρώσεις των όγκων απεικονίζονται ως περιοχές με αυξημένη πυκνότητα σήματος. Για τη χρήση της τεχνικής τομογραφίας PET , χορηγείται στον ασθενή ραδιο-φάρμακο το οποίο συγκεντρώνει επιλεκτικά την περιοχή του σώματος προς εξέταση, ενώ γίνεται η διάσπαση του φαρμάκου εκπέμπει ποζιτρόνια σε μικρή απόσταση από το σημείο που παράγεται ενώ αλληλεπιδρά με ένα ηλεκτρόνιο που συναντά. Η χρήση των ραδιοφαρμάκων επιτρέπουν την απόκτηση μιας σειράς μελετών με χωρίς την παρεμβολή προηγούμενων εγχύσεων με αποτέλεσμα την παραγωγή τρισδιάστατων εικόνων^[2,3].

 Η ικανότητα της κάμερας , έχει παρατηρηθεί ότι διορθώνονται άμεσα όλα τα φαινόμενα διάχυσης και απορρόφησης της ακτινοβολίας στο χώρο αλλά και στους ιστούς. Χορηγούνται μικρότερες ραδιενεργές ποσότητες στον ασθενή ενώ δύναται η δυνατότητα να μετρηθούν ποσοτικά λεπτό προς λεπτό οι μεταβολές μιας ραδιενεργού ποσότητας στους ιστούς ή στο αίμα του ασθενή.

Οι Ηλεκτρονικοί Υπολογιστών στη Διάγνωση (Computer Aided Diagnosis)

Η χρήση των ηλεκτρονικών υπολογιστών στη διάγνωση (Computer Aided Diagnosis), αποτελεί μια ιατρική διαδικασία υποστήριξης των ιατρών στην ερμηνεία ιατρικών εικόνων, ενώ τα υπολογιστικά συστήματα βοηθούμενης διάγνωσης (CAD) σαρώνουν ψηφιακές εικόνες από ιατρικές απεικονιστικές μεθόδους και επισημαίνουν ύποπτα τμήματα τους ως απεικόνιση πιθανών ασθενειών. Αυτή η τεχνολογία συνδυάζει διαφορετικούς επιστημονικούς κλάδους όπως η τεχνική νοημοσύνη, η ψηφιακή επεξεργασία εικόνας , κ.α. ενώ αποτελείται από ένα σύνολο συσκευών και εξειδικευμένου λογισμικού^[6].

Στη πραγματικότητα λειτουργεί ως υποστηρικτικό εργαλείο στον ιατρό και ακτινολόγο που είναι πάντα υπεύθυνοι στην τελική ερμηνεία μιας ιατρικής εικόνας. Η χρήση και η βελτίωση των συστημάτων (CAD) έχουν σαν στόχο την καλύτερη, εγκυρότερη, οικονομικότερη και ελάχιστα επώδυνη διάγνωση ασθενειών αποδίδοντας σημαντικά αποτελέσματα. Στο μέλλον τα συστήματα (CAD) πρέπει να μπορούν να έχουν ακόμα μεγαλύτερη ικανότητα εντοπισμού π.χ. όγκων, όζων κοντά σε δυσδιάκριτα σημεία, όπως κοντά σε αγγεία ή στα θωρακικά τοιχώματα.

Συμπέρασμα

 Όμως ο ανθρώπινος παράγοντας, η εμπειρία, η συνεχιζόμενη εκπαίδευση του χρήστη / ιατρού /ακτινολόγου έχουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη των συστημάτων αυτών ώστε να αξιοποιούνται στο μέγιστο οι δυνατότητες που προσφέρουν.

Βιβλιογραφία

1. Semelka RC, Cance WG Marcos HB, Mauro MA. Liver Metastases: comparison of Current MR Techniques and Spiral CT during arterial portography for detection in 20 surgically staged cases. Radiology 1999: 213(1):86-91
2. Εφαρμογές του PET/CT στα λεμφώματα , Εκπαιδευτικό Συμπόσιο, Νοσοκομειακά Χρονικά, Τόμος 72, 2010
3. Gabor Filtering of Complex Hue/Saturation Images for Colour Texture Classification Christoph Palm, Daniel Keysers, Thomas Lehmann, Klaus Spitzer, Institute of Medical Informatics Aachen University of Technology (RWTH)
4. FDG-PET stratifield R-DICEP and R-beam/ASCT for diffuse large B-Cell Lymphoma (PET Chop). Clinical Trials, Accessed February 25, 2009.
5. A Study of two associations of rituximab and chemotherapy, with a PET driven strategy, in lymphoma. Clinical Trials, Accessed February 25, 2009.
6. Usefulness of an Artificial Neural Network for Differentiating Benign from Malignant Pulmonary Nodules on High – Resolution CT, E

Κολοστούμπης Γιώργος (BSc, MSc, PhD) . Από τα φοιτητικά χρόνια το ενδιαφέρον του επικεντρώθηκε στο συνδυασμό της προηγμένης τεχνολογίας με τις επιστήμες της ζωής. Τα ερευνητικά του ενδιαφέροντα είναι τα συστήματα υποστήριξης κλινικών αποφάσεων, τα πληροφοριακά συστήματα υγείας, η φορητή τεχνολογία m-health, η ρομποτική χειρουργική στον τομέα της ογκολογίας, ουρολογίας, η τηλεχειρουργική και η Βιοϊατρική Τεχνολογία.

 Εισαγωγή

Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται ολοένα και πιο έντονη στο χώρο της υγείας η ανάγκη αναβάθμισης της ποιότητας των προσφερόμενων υπηρεσιών της. Οι τεχνολογίες τηλεπικοινωνιών και πληροφορικής συμβάλλουν σημαντικά, στην διασφάλιση καλύτερης ιατρικής περίθαλψης, καθώς βελτιώνονται οι συνθήκες παραμονής για τους ασθενείς στα νοσηλευτικά ιδρύματα.

Στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης , την τελευταία πενταετία αυξάνουν τις επενδύσεις τους στην ψηφιακή τεχνολογία. Σύμφωνα με σχέδια, δράσεις επενδύσεων των φορέων της Ευρωπαϊκής Ένωσης έχει δαπανηθεί μόνον το πέντε τοις εκατό των προϋπολογισμών για  τον τομέα της υγεία που θα επενδύεται σε σύγχρονα συστήματα πληροφορικής και τηλεπικοινωνιών όπου θα διευκολύνουν αισθητά και θα οδηγούν την ασφαλή και αποτελεσματική φροντίδα των ασθενών στο σύστημα υγείας της κάθε Ευρωπαϊκής χώρας².

Η φαρμακευτική θεραπεία αποτελεί ένα από τα πιο σημαντικά σημεία της θεραπευτικής αγωγής που δέχεται ένας ασθενής σε νοσηλευτικά ιδρύματα. Η βελτίωση έχει άμεσο αποτέλεσμα στην ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας και στην καλύτερη αντιμετώπιση των διαφόρων καθημερινών περιστατικών¹. Η χορήγηση φαρμάκων σε ασθενής που νοσηλεύονται σε κάποια κλινική του νοσοκομείου είναι ιδιαίτερα πολύπλοκη, για την επιλογή της καταλληλότερης αγωγής θα πρέπει να ληφθούν μια πληθώρα από παράγοντες όπως το ιατρικό ιστορικό του ασθενή, η φαρμακευτική αγωγή που έχει ακολουθήσει μέχρι τη δεδομένη στιγμή, οι παρενέργειες που μπορεί να προκληθούν, κ.α.

Ήδη βρίσκονται σε πρώιμο ερευνητικό στάδιο η εισαγωγή, Συστημάτων διαχείρισης και διάθεσης των Φαρμάκων σε συνδυασμό με Συστήματα Υποστήριξης Κλινικών Αποφάσεων.  Η υλοποίηση τους καλύπτει διάφορα στάδια της διάθεσης του φαρμάκου, την συνταγογράφηση από τον θεράπων ιατρό, την παραγγελία, μέχρι και την χορήγηση του φαρμάκου από τον νοσηλευτή στον ασθενή. Η αναγνωσιμότητα αυτών των συστημάτων παρέχουν έγκαιρες πληροφορίες σχετικά με την καταλληλότητα , το κόστος των φαρμάκων, ενώ βελτιώνουν την κωδικοποίηση παρέχοντας τρόπους για την μέτρηση της ποιότητας της περίθαλψης³. Η συνεργασία Συστημάτων Αυτοματοποίησης των Ιατρικών Παραγγελιών και Συστημάτων Υποστήριξης Κλινικών Αποφάσεων βοηθούν στην επιλογή του φαρμάκου, της κατάλληλης δόσης, της διάρκειας χορήγησης, ενώ έχουν τη δυνατότητα να ενσωματώνουν πληροφορίες σχετικά με τον ασθενή ή και σχετικές με την κάθε πάθηση, συνδυάζοντας όλα τα δεδομένα παρέχοντας πληροφορίες συμβουλευτικού χαρακτήρα προς τον θεράπων Ιατρό.

Η χρήση αυτών των συστημάτων σύμφωνα με μελέτες οδηγεί σε σημαντική μείωση των σφαλμάτων στην διάθεση των φαρμάκων, ενώ επιπλέον παρέχουν ακριβή, έγκαιρη ενημέρωση σχετικά με νέα φαρμακευτικά σκευάσματα, βοηθώντας στην πρόληψη σφαλμάτων που προκύπτουν από σύγχυση μεταξύ σκευασμάτων που μοιάζουν στην εμφάνιση ή όπου οι ονομασίες τους ακούγονται το ίδιο, βελτιώνει την επικοινωνία ανάμεσα στο ιατρικό προσωπικό και φαρμακοποιούς, μειώνοντας το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης αυξάνοντας την αποδοτικότητα των διαδικασιών³.

Πλεονεκτήματα

Σημαντικό πλεονέκτημα αυτών των συστημάτων είναι ο συχνός έλεγχος των αθροιστικών δόσεων που έχουν χορηγηθεί στον ασθενή, η καταγραφή, η συλλογή πολλών πληροφοριών σχετικά με το φάρμακο που βοηθούν στην σωστή διανομή του, ενώ έχουν τη δυνατότητα να επιβάλλουν την διάθεση των φαρμάκων «χάπι – χάπι» προς τον ασθενή⁵. Επιπλέον μπορούν να συνεργαστούν με συσκευές οπού ρυθμίζουν, την ενδοφλέβια χορήγηση ενός ή περισσοτέρου φαρμάκου εκτελώντας συχνούς αυτοματοποιημένους ελέγχους , μεταδίδοντας ηλεκτρονικά στοιχεία ζωτικής σημασίας προς το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό.

Στην καθημερινή πράξη η υιοθέτηση και η επέκταση αυτών των συστημάτων από τα νοσοκομεία καθυστερεί από διάφορους λόγους και αιτίες όπως είναι το υψηλό κόστος για την ανάπτυξη και την συντήρηση τους. Άλλες περιπτώσεις είναι η άρνηση του ιατρικού προσωπικού στην υιοθέτηση της χρήσης του Ηλεκτρονικού Υπολογιστή, αφού απαιτείται ηλεκτρονική εισαγωγή των δεδομένων^1,2. Επίσης, έχει διαπιστωθεί η άρνηση των φαρμακοποιών όπου αντιστέκονται στην χρήση αυτοματοποιημένων μεθόδων για τη διάθεση των φαρμάκων. Η χαμηλή ποιότητα των παρεχόμενων προϊόντων αποτελεί ένα βασικό σημείο που συναντάται στα συστήματα υγείας⁴. Η χρήση των εφαρμογών αυτών είναι ιδιαίτερα απαιτητικές , αξιόπιστες και προσαρμοσμένες στις ανάγκες του περιβάλλοντος ενώ παράλληλα θα πρέπει να είναι ευέλικτες, να μπορούν να προσαρμόζονται στις νέες απαιτήσεις, να επικοινωνούν με το ολοκληρωμένο πληροφοριακό σύστημα νοσοκομείου.

Συμπεράσμα

Για την ανάπτυξη αυτών των συστημάτων όπου θα υιοθετηθούν και θα βελτιώσουν την καθημερινή κλινική πράξη των (ιατρών, νοσηλευτών, φαρμακοποιών) στα νοσηλευτικά ιδρύματα θα πρέπει να λάβουμε υπόψη τα εξής σημεία, όπως η ανάπτυξη αυτών των συστημάτων κατάλληλα προσαρμοσμένα έχουν την ικανότητα να λαμβάνουν κάποιες αποφάσεις δεν σημαίνει ότι οι ικανότητες χάνονται, απλά θα πρέπει να διδάσκονται και να χρησιμοποιούνται με τους καλύτερους και αποτελεσματικότερους τρόπους^4,5. Η μείωση των σφαλμάτων στην χορήγηση των φαρμάκων στους ασθενείς , παρατηρείται ότι οι ικανότητες των θεραπόντων δεν επαρκούν και είναι φυσικό ότι η ανάπτυξη και εξέλιξη της τεχνολογίας τους υποστηρίζει. Η αυτοματοποίηση καθημερινών διαδικασιών μέχρι σήμερα δεν έχει προκαλέσει κάποιο πρόβλημα στην μετέπειτα εξέλιξη των δραστηριοτήτων. Κανένας άνθρωπος δεν έχει τη δυνατότητα να μπορέσει να συνδυάσει πληροφορίες από ολόκληρο το ιατρικό και φαρμακευτικό ιστορικό του ασθενή, τα αποτελέσματα από πρόσφατες και παλαιότερες ιατρικές εξετάσεις και ένα πλήρες γονιδιακό έλεγχο, κατά τη διάρκεια μιας τυπικής μικρής διάρκειας ιατρικής επίσκεψης.

Μελλοντικός προσανατολισμός στην ολοκλήρωση των παροχών υγείας με πλήρη ασφαλιστική κάλυψη του ασθενή, κάτι που μέχρι σήμερα έχει επιτευχθεί σε μικρό ποσοστό⁶. Τέλος, ο συνδυασμός στοιχείων και πληροφοριών από τον ηλεκτρονικό φάκελο του ασθενή που προκύπτουν προτάσεις για την καταλληλότερη φαρμακευτική αγωγή μαζί με απλές, σαφής και κατανοητές οδηγίες σχετικά με την λήψη των φαρμάκων.

 Βιβλιογραφία

1. Bates, DW. Teich, J. Lee, J. et al. (1999).The impact of computerized physician order entry on medication error prevention. J Am Med Informatics Assoc, 6, 313-321.

2. Περιοδικό PCWORLD, IT Publications Hellas ΕΠΕ, τεύχος 45 Οκτώβριος 2008. Σελ. 130-135.

3. Oppenheim MI, Mintz RJ, Boyer AG, Frayer WW. Design of a Clinical Alert System to Facilitate Development, Testing, Maintenance and User-Specific Notification. Proc AMIA Annu Symp 2000: 630-634.

4. Novek, J. (2000). Hospital pharmacy automation: collective mobility or collective control? Social Science & Medicine, 51, 491-501.

5. Γείτονα Μ., Οικονομική Αξιολόγηση της Τεχνολογίας Υγείας – φάρμακο-οικονομία στη λήψη αποφάσεων, Πανεπιστημιακές Εκδόσεις Θεσσαλίας, 2004

6. Αθηνά Α. Λαζακίδου.  Πληροφοριακά Συστήματα Νοσοκομείων & Ηλεκτρονικές Υπηρεσίες Υγείας , Αθήνα, 2005

Κολοστούμπης Π. Γιώργος (BSc, MSc, PhD) είναι πτυχιούχος (BSc) του Τμήματος Επιστήμης Ηλεκτρονικών Υπολογιστών ως Μηχανικός Λογισμικού από το University of Manchester. Κάτοχος μεταπτυχιακού διπλώματος (MSc) στα Πληροφοριακά Συστήματα Υγείας από το University of City Λονδίνο, Ηνωμένο Βασίλειο και διδάκτωρ (PhD) Ιατρικής Πληροφορικής του ίδιου πανεπιστημίου. Από τα φοιτητικά χρόνια το ενδιαφέρον του επικεντρώθηκε στο συνδυασμό της προηγμένης τεχνολογίας με τις επιστήμες της ζωής. Τα ερευνητικά του ενδιαφέροντα είναι τα συστήματα υποστήριξης κλινικών αποφάσεων, τα πληροφοριακά συστήματα υγείας, η φορητή τεχνολογία m-health, η ρομποτική χειρουργική στον τομέα της ογκολογίας, ουρολογίας, η τηλεχειρουργική και η Βιοϊατρική Τεχνολογία.

 

 Η Υιοθέτηση των Κλινικών Πληροφοριακών Συστημάτων στην ορθή λειτουργία των Νοσηλευτικών Ιδρυμάτων: Οφέλη & Προκλήσεις 

 

Εισαγωγή

Πρόσφορο έδαφος αποτελεί η προσπάθεια υιοθέτησης και ο εκσυγχρονισμού με νέες τεχνολογίες και κλινικά πληροφοριακά συστήματα που επιφέρουν αξιοσημείωτες βελτιώσεις στο νοσηλευτικό ίδρυμα όπως ο περιορισμός των ιατρικών λαθών, η βελτίωση της ποιότητας και η ελάττωση του κόστους  νοσηλείας. Οι καθημερινές κλινικές πρακτικές σ’ ένα νοσηλευτικό ίδρυμα απαιτούν συστήματα όπως τα κλινικά πληροφοριακά συστήματα, τα συστήματα εισαγωγής ιατρικών εντολών, κ.α.

Η επεξεργασία της γνώσης και της πληροφορίας αφορούν τις λειτουργίες παρακολούθησης και υποστήριξης αποφάσεων, δίνοντας τη δυνατότητα της ανάλυσης δεδομένων, κατά τη διάρκεια της επεξεργασίας και επικοινωνίας των συστημάτων, να παρέχουν προτάσεις ή προειδοποιήσεις που δημιουργούνται σ’ ένα νοσηλευτικό ίδρυμα ^[2,4].

 

Σκοπός μας

 Ως βασικός στόχος μας είναι ο εντοπισμός των αδυναμιών που συμβαίνει και πως μπορεί να βελτιωθεί αυτή η κατάσταση στις εποχές που διανύουμε. Εντοπίσαμε ερευνητικά ερωτήματα και σημεία που μας απασχολούν είναι οι εξής:

(I): Τα πληροφοριακά συστήματα με τα υπό-συστήματα τους, χρησιμοποιούνται στα νοσηλευτικά ιδρύματα της χώρας μας, ώστε να υποστηριχθούν οι υπάρχουσες πρακτικές, διαδικασίες που ακολουθούνται από την ιατρική και νοσηλευτική πράξη;

(II): Συμπεράσματα ερευνών μας έχουν οδηγήσει στο συμπέρασμα, ότι παρατηρείται χαμηλός βαθμός υιοθέτησης ενός πληροφοριακού συστήματος από τα νοσηλευτικά ιδρύματα^[4]. Ποιοι είναι εκείνοι οι παράγοντες που αποτελούν εμπόδιο στην υιοθέτηση τους;

(III): Η υιοθέτηση αυτών των σύγχρονων τεχνολογιών από το προσωπικό του νοσηλευτικού ιδρύματος θεωρούνται ότι μπορούν να αποβούν ή έχουν αποβεί ωφέλιμα για την καθημερινότητα τους;

 

Τι είναι τα Κλινικά Πληροφοριακά Συστήματα;

Η αρχειοθέτηση της ιατρικής πληροφορίας κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, είναι ιδιαίτερης σημασίας και απαιτείται ένα ολοκληρωμένο σύστημα καταχώρισης, αρχειοθέτησης, ανάκτησης, ιστορικότητας του ασθενούς.

Η συμβολή των συστημάτων αυτών βοηθάνε στη μείωση του χρόνου που ξοδεύεται από τα διάφορα τμήματα στην σωστή διαχείριση της αρχειοθέτησης, ενώ ταυτόχρονα  αυξάνεται ο χρόνος που αφιερώνεται στην περίθαλψη των ασθενών.

Ο όρος Κλινικά Πληροφοριακά Συστήματα (ClinicalInformationSystems), αφορά κυρίως την ιατρική πληροφορία, ενώ ασχολείται με τη διαχείριση του ιατρικού φακέλου του ασθενή, που χρησιμοποιούνται από το ιατρικό προσωπικό του νοσοκομείου στις  λειτουργίες που αφορούν τη θεραπεία του ασθενή^[1,3]. Επιπλέον, αυτά τα συστήματα έχουν τη δυνατότητα να αξιοποιήσουν μεγάλο όγκο δεδομένων για σκοπούς έρευνας, εκπαίδευσης, ενσωματώνοντας εργαλεία που χρησιμοποιούνται για ερευνητικές δραστηριότητες και παραγωγή αναφορών σε διοικητικές λειτουργίες και σκοπούς.

Η συλλογή των πολύτιμων πληροφοριών του ασθενή δίνει τη δυνατότητα στο ιατρό-νοσηλευτικό προσωπικό, την αυτόματη ανάκτηση και καταγραφή των δεδομένων από όργανα παρακολούθησης που συνοδεύουν τον ασθενή, σε πραγματικό χρόνο.

 

Χαρακτηριστικά των Κλινικών Πληροφοριακών Συστημάτων

• Η σύνθετη δυσκολία που υπάρχει στην κατανόηση της τεχνολογίας αυτής, προσπαθεί να ικανοποιήσει όλα τα υπόλοιπα συστήματα που συνεργάζονται μεταξύ τους, ενώ παρέχουν βασικά χαρακτηριστικά όπως:
• Η διαθεσιμότητα και η εκτέλεση περίπλοκων ερωτημάτων, με στόχο την ταχύτερη ανάκτηση των πληροφοριών και δεδομένων για ένα ευρύ φάσμα κλινικών και διοικητικών σκοπών.
• Η έγκαιρη και ακριβή καταγραφή των κλινικών γεγονότων, αποφάσεων με τη σειρά που έχουν πραγματοποιηθεί παρέχοντας πληροφορίες στο ιατρικό προσωπικό για το ιστορικό του ασθενή^[1,5].
• Συνεργασία και ανταλλαγή πληροφορίας από διαφορετικές πηγές από το ευρύ περιβάλλον του νοσοκομείου.
• Τα ιατρικά δεδομένα αποθηκεύονται με σαφήνεια, χωρίς να περιλαμβάνουν αχρείαστες πληροφορίες.

 

 Πλεονεκτήματα των Κλινικών Πληροφοριακών Συστημάτων

• Η χρήση των κλινικών πληροφοριακών συστημάτων προσφέρει μια πληθώρα από πλεονεκτήματα τόσο στους ασθενείς όσο και στους φορείς που τα χρησιμοποιούν. Σημαντικό στοιχείο αποτελεί η βελτίωση της διαδικασίας παροχής υπηρεσιών υγείας και αποδοτικότητας^[2,4].
• Επιτρέπουν σε όσους λαμβάνουν μέρος την άμεση και ακριβή πρόσβαση στα δεδομένα κατά τη διαδικασία της περίθαλψης.
• Η βελτίωση της τεχνολογίας με τη χρήση έξυπνων φορητών συσκευών (π.χ. κινητό τηλέφωνο, φορητή ταμπλέτα, κ.α.), δίνεται η δυνατότητα πρόσβασης στα κλινικά δεδομένα, ιατρικά αρχεία, δίνοντας λύσεις στις ασαφείς και δυσανάγνωστες πληροφορίες που προκύπτουν κατά τη μετακίνηση των ιατρικών αναφορών, την κλινική έρευνα κ.α.
• Η κλινική διατήρηση των δεδομένων που παράγονται αλλά και οι απαιτήσεις για την ηλεκτρονική αποθήκευση ενός ιατρό-νομικού αρχείου και οι λειτουργίες χαρτογράφησης, έχουν τύχει μεγάλης ανάπτυξης παρουσιάζοντας αυξημένα οφέλη τα τελευταία έτη^[2,5].

 

Προκλήσεις & Παράγοντες που αποτελούν εμπόδιο στην υιοθέτηση των Κλινικών Πληροφοριακών Συστημάτων

• Οι τεχνικές προκλήσεις της ανάπτυξης του λογισμικού συνδυαζόμενο με την παραμετροποίηση των αναγκών λειτουργίας, της κάθε μονάδας στην οποία υλοποιείται.
• Η ύπαρξη υψηλών κεφαλαίων και δαπανών που θα καλύψουν τα κόστη της υλικοτεχνικής υποδομής.
• Η ακρίβεια των δεδομένων που εισάγονται από τον χρήστη στο σύστημα. Η έκρηξη της τεχνολογίας αποτελεί το βασικό συστατικό στην κοινωνία όπου ζούμε, αλλά υπάρχει ένα μεγάλο ποσοστό επαγγελματιών υγείας όπου αρνείται πεισματικά τη χρήση των τεχνολογιών κατά τη διάρκεια παροχής ιατρικών υπηρεσιών^[3,5]. Ενώ άμεσες λύσεις δίνονται με τις έξυπνες φορητές συσκευές που αποτελούν την αντιμετώπιση τέτοιων ζητημάτων.
• Η αμφισβήτηση της ποιότητας των δεδομένων και της ποιότητας από τις υγειονομικές παροχείς περίθαλψης, σε σχέση με τον παραδοσιακό τρόπο τεκμηρίωσης των δεδομένων.
• Η ανησυχία για την παροχή εγγυήσεων ότι όλες οι προσωπικές πληροφορίες διατηρούνται σε ένα ασφαλές περιβάλλον^[2]. Η νομοθετική κάλυψη η οποία ορίζεται σύμφωνα με τις ηλεκτρονικές πληροφορίες που θα ανακτώνται, θα μεταβιβάζονται ενώ τέλος θα αποθηκεύονται.
• Η τεχνική υποδομή θα πρέπει να στηρίζεται σε ευέλικτο πρότυπο ασφαλείας, το οποίο μπορεί να ρυθμιστεί και να παρέχει δικαιώματα πρόσβασης ανάλογα με τους ρόλους, τις λειτουργίες που θα έχουν οι ασθενείς, το ιατρό-νοσηλευτικό προσωπικό.

 

Συμπεράσματα

Στην επόμενη πενταετία ο συνδυασμός ενός κλινικού πληροφοριακού συστήματος με τον ηλεκτρονικό φάκελο ασθενή, να παρέχει τη σημαντικότερη και περιεκτικότερη βελτίωση στην παράδοση της υγειονομικής περίθαλψης.

Από τους επαγγελματίες υγείας έχει παρατηρηθεί ότι οι πληροφορίες που χρειάζονται δεν θα είναι διαθέσιμες όταν τις απαιτούν, αλλά η πρόσβαση τους σ’ αυτές θα είναι πλέον εύκολη, γρήγορη και αποτελεσματική^[4,5].

Παρατηρείται ότι η χρήση αυτών των συστημάτων στα νοσηλευτικά ιδρύματα που χρησιμοποιείται αποτελεί ένα αναπόσπαστο τμήμα της παράδοσης και του ελέγχου της βελτιωμένης ιατρικής περίθαλψης του ασθενή. Η ενεργή συμμετοχή του ιατρικού προσωπικού αλλά και των υπόλοιπων τμημάτων μπορεί να μεγιστοποιήσει τα κέρδη αλλά και τα οφέλη τους.

 

Βιβλιογραφία

1. Wright A, Sitting DF, Ash JS, Sharma S, Pang JE, Middleton B, Clinical decision support capabilities of commercially-available clinical information systems , JAM Med Inform Assoc. , 2009, vol 16, n:5
2. Βαγγελάτος, Α., και Σαριβουγιούκας, Ι, Παράγοντες επιτυχίας για την εισαγωγή πληροφοριακών συστημάτων στα νοσοκομεία, Επιθεώρηση της Υγείας , 2005, 24-29
3. Harrison JP, Palacio C. The role of clinician information systems in health care quality improvement. Health Care Manage, 2006, 25:206-12
4. Garg AX, Adhikari, NK, McDonald H et. al., Effects of computerized clinical decision support systems on practitioner performance and patient outcomes: a systematic review, 2005, 293: 1223-38
5. Guy Pare, Claude Sicotte, Mirou Jaana, David Girouard Prioritizing Clinical Information System Project Risk Factors: A Delphi Study, Hawaii International Conference on System Sciences - 2008

O Κολοστούμπης Π. Γιώργος (BSc, MSc, PhD) είναι πτυχιούχος (BSc) του Τμήματος Επιστήμης Ηλεκτρονικών Υπολογιστών ως Μηχανικός Λογισμικού από το University of Manchester. Κάτοχος μεταπτυχιακού διπλώματος (MSc) στα Πληροφοριακά Συστήματα Υγείας από το University of City Λονδίνο, Ηνωμένο Βασίλειο και διδάκτωρ (PhD) Ιατρικής Πληροφορικής του ίδιου πανεπιστημίου. Από τα φοιτητικά χρόνια το ενδιαφέρον του επικεντρώθηκε στο συνδυασμό της προηγμένης τεχνολογίας με τις επιστήμες της ζωής. Τα ερευνητικά του ενδιαφέροντα είναι τα συστήματα υποστήριξης κλινικών αποφάσεων, τα πληροφοριακά συστήματα υγείας, η φορητή τεχνολογία m-health, η ρομποτική χειρουργική στον τομέα της ογκολογίας, ουρολογίας, η τηλεχειρουργική και η Βιοϊατρική Τεχνολογία.

 

Εισαγωγή

Την τελευταία δεκαετία, το διαδίκτυο (Internet) έχει εισβάλλει στην καθημερινότητά μας, μεταβάλλοντας τον τρόπο που μαθαίνουμε, συνεργαζόμαστε, επικοινωνούμε. Η χρήση του διαδικτύου στην υγεία αναδεικνύει τις σύγχρονες τάσεις για την υποστήριξη, πρόσβαση των καθημερινών ανθρώπων εξοικονομώντας χρόνο, για την επεξεργασία των ιατρικών δεδομένων με σκοπό τη γνώση,  ενώ αποτελεί χαρακτηριστικό της σύγχρονης εποχής. Πολυάριθμες και ιδιαίτερα δημοφιλείς είναι οι ιστοσελίδες που παρέχουν πληροφορίες για διάφορα  νοσήματα υπό μορφή «ιατρικής εγκυκλοπαίδειας», ενώ πολλές ιατρικές ιστοσελίδες - πύλες, παρέχουν τη δυνατότητα ηλεκτρονικής επικοινωνίας με επιστήμονες για παροχή συμβουλών σε θέματα υγείας.

Αξιόλογοι επίσης είναι οι ιστότοποι που παρέχουν τη δυνατότητα συζήτησης και αλληλογραφίας μεταξύ ατόμων με ίδια νοσήματα. Οι χρήστες των ιστοτόπων αυτών προχωρούν σε ανταλλαγή πληροφοριών και εμπειριών σχετικά με τη νόσο για παράδειγμα τις διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές και δημιουργούν ομάδες υποστήριξης σε παγκόσμιο επίπεδο ^3,7. Οι υπηρεσίες που προσφέρονται στο διαδίκτυο συνεχώς εξελίσσονται και αυξάνονται, καλύπτοντας ένα ευρύ φάσμα αναγκών, από την απλή μεταφορά αρχείων και μηνυμάτων μέχρι και την πολύπλευρη μαζική ενημέρωση και ζωντανή συζήτηση με ταυτόχρονη μετάδοση εικόνας.

Τηλεϊατρική & Υπηρεσίες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας

Σε προηγμένες τεχνολογικά χώρες υπάρχει η τάση να χρησιμοποιούνται ολοένα και περισσότερο οι υπολογιστές και το διαδίκτυο στην υποστήριξη της ιατρικής πράξης αλλά και στην οργάνωση και διοίκηση του ευρύτερου χώρου παροχής υπηρεσιών υγείας.

Στη χώρα μας η πρακτική αυτή είναι γνωστή σε κάποιο βαθμό και στον ιατρικό κόσμο αξιοποιώντας ποικίλες εφαρμογές τηλεϊατρικής πάνω από εξειδικευμένα τηλεπικοινωνιακά δίκτυα, με σκοπό την από απόσταση υποστήριξη της συνεργασίας επαγγελματιών υγείας και γενικότερα της ιατρικής πράξης, αναδεικνύοντας τις δυνατότητες και την ωριμότητα της τεχνολογίας να προχωρήσει σε ευρύτερες υπηρεσίες προς τους πολίτες.

Αρκετές είναι οι εφαρμογές για την παρακολούθηση ευπαθών ομάδων ασθενών στο σπίτι τους είτε με απλή βιντεοσκόπηση της γενικής τους κατάστασης, η οποία αναμεταδίδεται σε τακτά χρονικά διαστήματα στο συμβεβλημένο ιατρικό κέντρο, είτε με παρακολούθηση βιοσημάτων και άλλων στοιχείων ενδεικτικών της κατάστασης της υγείας του ασθενούς⁸. Μερικά παραδείγματα τέτοιων εφαρμογών αφορούν στην παρακολούθηση παιδιών με άσθμα, ασθενών με διαβήτη ή χρόνιες καρδιοπάθειες, καθώς επίσης και η παρακολούθηση των τραυμάτων και της γενικότερης πορείας ασθενών μετά από μεταμόσχευση οργάνων ή ιστών.

Η τηλεϊατρική είναι η παροχή υπηρεσιών από επαγγελματίες υγείας, εκεί όπου η απόσταση είναι ένας κρίσιμος παράγοντας, χρησιμοποιώντας τεχνολογίες πληροφορικής και επικοινωνιών για ανταλλαγή πολύτιμων πληροφοριών για τη διάγνωση, θεραπεία, πρόληψη ασθενειών και για τη συνεχή εκπαίδευση των λειτουργών υγείας, καθώς επίσης και για την έρευνα και αξιολόγηση , αλλά και για όλα αυτά που βρίσκονται στο πεδίο ενδιαφέροντος για την αναβάθμιση των υπηρεσιών υγείας της κοινωνίας ^{5, 8}.

Η διαθεσιμότητα των υπηρεσιών και η πρόσβαση σε αυτές φαίνεται ότι μειώνεται ραγδαία με την αύξηση της απόστασης κατοικίας και εργασίας από τις μεγάλες δευτεροβάθμιες ή τριτοβάθμιες μονάδες. Δυσχεραίνεται συχνά από τις καιρικές συνθήκες και από τις δυνατότητες μεταφοράς των ασθενών. Σε ειδικές περιπτώσεις καθίσταται έως και αδύνατη από μια σειρά παραγόντων όπως η πυκνότητα κυκλοφορίας, οι μαζικές μετακινήσεις σε περιόδους διακοπών πάσης φύσεως κ.α.  Η διαθεσιμότητά τους επίσης ποικίλει για τις διάφορες ώρες της ημέρας. Σε όλες τις περιπτώσεις, είναι εξαιρετικής σημασίας ο χρόνος απόκρισης σε συγκεκριμένο αίτημα, η ανταπόκριση από το ενδεδειγμένο επίπεδο του συστήματος και η εγκυρότητα της απόκρισης. Δεδομένου ότι η Τηλεϊατρική δεν εξαρτάται από την απόσταση, ομάδες ειδικών μπορούν να επιληφθούν του περιστατικού, ακόμα κι αν οι ειδικοί βρίσκονται σε διαφορετικά σημεία (π.χ. www.hospitalathome.gr)⁴. Οι χρόνοι επικοινωνίας δε, είναι εξαιρετικά μικροί κι ελεγχόμενοι. Εύλογα συνεπώς, η τηλεϊατρική συμβάλλει αποτελεσματικά στην ποιότητα των παρεχόμενων Υπηρεσιών Υγείας.

Ηλεκτρονικό Ιστολόγια & Ιστοσελίδες Υγείας στην Ελλάδα

Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί αρκετοί ελληνικοί ιστότοποι για την ενημέρωση του κοινού σε θέματα διατροφής, πρόληψης, μεθόδων απώλειας βάρους, διακοπής καπνίσματος και πλήθος άλλων θεμάτων υγείας. Χαρακτηριστικά παραδείγματα αποτελούν οι ιστοσελίδες, www.stress.gr και www.iator.gr, ενώ δημιουργούνται και ιστοσελίδες κοινωνικής δικτύωσης υγείας όπως η www.medexperts.gr.

Εκτός από τις ιστοσελίδες είναι διαθέσιμα στο ελληνικό κοινό και ιστολόγια (blogs) τα οποία συμβάλλουν στην παρακολούθηση χρόνιων παθήσεων παρέχοντας υποστήριξη στους ασθενείς μέσα από ομάδες συζήτησης και λίστες αλληλογραφίας για συγκεκριμένα ιατρικά προβλήματα⁶. Με αυτό τον τρόπο τόσο οι ασθενείς όσο και οι συγγενείς τους έχουν την ευκαιρία να δημιουργήσουν εύκολα ομάδες υποστήριξης, συγκρίνοντας τις εμπειρίες τους και διαχέοντας πληροφορίες σχετικά με την αντιμετώπιση της συγκεκριμένης νόσου, εναλλακτικές θεραπείες, κ.α. Αντίστοιχες δραστηριότητες μπορούν να πραγματοποιηθούν φυσικά και μέσα από διεθνείς ιστοσελίδες και ιστολόγια, όπου πλέον επιτρέπεται στον Έλληνα ασθενή να προβεί σε συγκρίσεις σε παγκόσμιο επίπεδο. Έρευνες έχουν δείξει ότι με τη διάδοση του διαδικτύου ομάδες ασθενών ενημερώνονται και προσέρχονται για διάγνωση και θεραπεία σε εξειδικευμένα ιατρικά κέντρα σε μεγαλύτερους ρυθμούς σε σχέση με το παρελθόν.

Συζήτηση

Οι ψηφιακές τεχνολογίες γίνονται καθοριστικές για τη διαχείριση της υγείας σε όλα τα επίπεδα, από τον οικογενειακό γιατρό έως και το υπουργείο υγείας. Σύμφωνα με τα Ευρωπαϊκά σχέδια δράσης μπορούν να οδηγήσουν σε κατακράτηση του κόστους επιτρέποντας την παροχή υπηρεσιών υγείας από μακριά, ενώ ταυτόχρονα δίνουν τη δυνατότητα να συμβουλεύονται τους ιατρικούς φακέλους αυτοί που χρειάζονται να το κάνουν, αποφεύγοντας τις άσκοπες επαναλήψεις των ιατρικών εξετάσεων επειδή για παράδειγμα δύο διαφορετικοί γιατροί χρειάζονται να έχουν πρόσβαση στις ίδιες πληροφορίες.

Οι Έλληνες έχουν πλέον τη δυνατότητα να ενημερωθούν πραγματοποιώντας περιήγηση στη μητρική τους γλώσσα και ερχόμενοι σε επαφή με καταξιωμένους έλληνες επαγγελματίες του χώρου της υγείας. Όπως όμως ισχύει για κάθε πληροφορία που ανακτάται μέσω του διαδικτύου, πολύ περισσότερο όταν πρόκειται για ιατρικού περιεχομένου στοιχεία, ο εκάστοτε περιηγητής οφείλει να ελέγχει την εγκυρότητα της ιστοσελίδας και των συγγραφέων αλλά και να προβαίνει σε διασταύρωση των πληροφοριών είτε ηλεκτρονικά είτε ερχόμενος σε φυσική επαφή με αρμόδιους επαγγελματίες υγείας.

Συμπεράσματα

Στο μέλλον, οι φορείς παροχής υπηρεσιών υγείας αναμένεται να χρησιμοποιούν εκτενώς δίκτυα υπολογιστών, με ψηφιακά αποθηκευτικά μέσα και υψηλής τεχνολογίας σταθμούς εργασίας, όπου οι άνθρωποι και οι μηχανές θα συνεργάζονται με στόχο την ολοκλήρωση πολύμορφων ιατρικών δεδομένων και την άμεση και έγκαιρη διάθεση της ιατρικής εξειδίκευσης και εμπειρίας σε όλους τους πολίτες.

Το διαδίκτυο μπορεί να εξελιχθεί σε σημαντικότατο φορέα αγωγής υγείας προσβάσιμο σε μεγάλο μέρος του πληθυσμού χωρίς βέβαια να αντικαθιστά την προσωπική επαφή του επαγγελματία υγείας με τον ασθενή.

Βιβλιογραφία

1. COTTRELL R, GIRVAN J, McKENZIE J. Principles & foundations of health promotion and education 4th ed. Pearson, San Francisco, CA, 2009
2. SPITTAELS H, DeBOURDEAUDHUIJ I, BRUG J, VANDELANOTTE C. Effectiveness of an online computer - tailored physical activity intervention in a real-life setting. Health Educ Res 2007, 22:385-397
3. PAPASTERGIOU M. Exploring the potential of computer and video games for health and physical education: A literature review. Comput Edu 2009, 53:603-622
4. Αθηνά Α. Λαζακίδου. "Πληροφοριακά Συστήματα Νοσοκομείων & Ηλεκτρονικές Υπηρεσίες Υγείας", Αθήνα, 2005
5. Α.Ν. Καστανιά & O.Ferrer Roca. "Εγχειρίδιο τηλεϊατρικής" Εκδόσεις ΠΑΠΑΖΗΣΗ, Αθήνα, 2009
6. ΤΟΥΝΤΑΣ Γ., ΟΙΚΟΝΟΜΟΥ Ν.Α Αξιολόγηση υπηρεσιών και συστημάτων υγείας, Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2007, 24(1):7-20
7. HUGHES B., JOSHI I. and WAREHAM J., Health 2.0 and Medicine 2.0: Tensions and Controversies in the field. Journal of Medical Internet Research, 2008, vol 10, n.3
8. Κολοστούμπης Γεώργιος, Μακρυγιαννάκη Κλεάνθη, Ακρίβος Χριστόδουλος “Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ “ΤΗΛΕΪΑΤΡΙΚΗΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΤΗΛΕΜΑΤΙΚΩΝ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΩΝ ΣΤΙΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΥΓΕΙΑΣ”  10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ, Φεβρουάριος 2010‏ - Αθήνα,   σελ. 80

Γιώργος Βογιατζής

Παθολογοανατόμος  (Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης)

PhD London School of Economics (health economics)

Chief Scientific Officer ,  Genesis Pharma.

 

Είναι γεγονός ότι οι δαπάνες για την υγεία αποτελούν ένα από τα δυσκολότερα προβλήματα για τους κρατικούς προϋπολογισμούς όλων των ανεπτυγμένων χωρών. Για να αντιμετωπίσουν τις αυξανόμενες ανάγκες υγείας των πολιτών, οι χώρες δαπανούν όλο και περισσότερα χρήματα. Παρ όλα τα μέτρα που λαμβάνουν οι κυβερνήσεις και τις αλλαγές που υλοποιούν, οι δαπάνες εξακολουθούν να αυξάνονται πολύ πιο γρήγορα από την αύξηση του ΑΕΠ. Στις περισσότερες αναπτυγμένες χώρες οι δαπάνες ξεπέρασαν το 10% του ΑΕΠ, ενώ σε πολλές ευρωπαϊκές πλησιάζουν και το 12%.   Οι προβλέψεις για την επόμενη δεκαετία στις αναπτυγμένες χώρες, αναφέρουν ότι οι δαπάνες υγείας θα ξεπεράσουν και το 17% του ΑΕΠ, διότι η αύξηση τους πυροδοτείται από δυνάμεις που δεν ελέγχονται από τις κυβερνήσεις. Το μόνο που μπορεί να ελπίζει μία καλή κυβέρνηση είναι να πετύχει μείωση του ρυθμού αύξησης των δαπανών υγείας για τα επόμενα 10-15 χρόνια. Επιπλέον, είναι γεγονός ότι πολλά από τα χρήματα που ξοδεύονται για τις υπηρεσίες υγείας πολύ λίγο βελτιώνουν την υγεία και σε πολλές περιπτώσεις την επιδεινώνουν. (Institute of Medicine US ‘the health care imperative’ 2010).

Αρχίζει να γίνεται κατανοητό ότι για να επιτύχει καλύτερα αποτελέσματα μία χώρα- τόσο στη μείωση των δαπανών, όσο και στην βελτίωση της ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών-,  θα πρέπει να αλλάξει το μοντέλο παροχής των υπηρεσιών υγείας: το υπάρχον μοντέλο οργάνωσης και χρηματοδότησης των υπηρεσιών είναι υπεύθυνο για τις μεγάλες αυξήσεις των δαπανών υγείας τα τελευταία 30 χρόνια. Βέβαια είναι υπεύθυνο και για τις μεγάλες βελτιώσεις και τα επιτεύγματα που επέτυχε, αλλά δυστυχώς στοιχίζει πανάκριβα και έπαψε πλέον να είναι και αποδοτικό.

Ιδιαίτερα δε, στην περίπτωση της Ελλάδας το υπάρχον μοντέλο είναι πάρα πολύ ακριβό και σπάταλο, και η οικονομία δεν μπορεί να το αντέξει.  Πρέπει να λάβουμε υπ όψιν ότι ακόμη και αν υλοποιηθούν οι αλλαγές που προτείνονται κατά καιρούς (οικογενειακός γιατρός, πρωτοβάθμια φροντίδα, συγχωνεύσεις νοσοκομείων, DRG’s, σφαιρικοί προϋπολογισμοί, θεραπευτικές οδηγίες, κλπ) είναι πιθανόν να μην αποδώσουν τα αναμενόμενα στην συγκράτηση των δαπανών και στην βελτίωση της ποιότητας, όπως δεν απέδωσαν και στις ευρωπαϊκές και σε άλλες χώρες που εφαρμόσθηκαν εδώ και χρόνια. Επιπλέον στις χώρες που εφαρμόσθηκαν επικρατούσαν πολύ καλύτερες συνθήκες, οι χώρες είχαν μεγαλύτερη πειθαρχία και διέθεταν ισχυρούς μηχανισμούς ελέγχου, τα οποία απουσιάζουν από την Ελλάδα. Οι παραπάνω αλλαγές, απέτυχαν διότι απλούστατα εξυπηρετούσαν το παλιό μοντέλο, δεν το άλλαζαν.

• Η πρώτη διαπίστωση είναι ότι για να πετύχουμε σημαντική εξοικονόμηση πόρων θα πρέπει να αλλάξουμε το μοντέλο παροχής των υπηρεσιών υγείας. (το business model) Το νέο μοντέλο θα πρέπει να υπηρετεί τους ασθενείς και να προάγει την υγεία. Η μόνη πραγματική λύση είναι η μεγιστοποίηση της αξίας των παρεχομένων υπηρεσιών  και όχι μόνο οι πολιτικές συγκράτησης των δαπανών. Η μεγιστοποίηση της αξίας απαιτεί βελτίωση των αποτελεσμάτων (έκβασης) των υπηρεσιών και όχι μόνο προσπάθειες αύξησης της παραγωγικότητας. (M Porter, C Guth ‘Redefining German Health Care’ Spinger 2012).
• Η δεύτερη διαπίστωση είναι, ότι μόνο η βελτίωση της ποιότητας (άρα και της έκβασης) των παρεχομένων υπηρεσιών μπορεί να επιφέρει συγκράτηση του ρυθμού αύξησης των δαπανών υγείας. Και όταν εννοούμε βελτίωση της ποιότητας των υπηρεσιών εννοούμε γρήγορη και έγκυρη διάγνωση, κατάλληλη θεραπεία, με σωστή παρακολούθηση, που παρέχονται από επαρκείς επαγγελματίες υγείας. Απαραίτητες προϋποθέσεις, η κατάλληλη ηγεσία, η σωστή κουλτούρα, η δημιουργική σκέψη και η ενεργός συμμετοχή- όχι μόνο συμμόρφωση- του ιατρικού σώματος.
• Και η τρίτη, η πιο σπουδαία διαπίστωση είναι ότι για να πετύχουμε τα παραπάνω χρειάζεται να υπάρξει ένας κοινός σκοπός- η αύξηση της αξίας των παρεχομένων υπηρεσιών - που μπορεί να ενοποιεί τα διαφορετικά συμφέροντα και τις δραστηριότητες όλων των εμπλεκομένων στην παροχή των υπηρεσιών υγείας. Η υλοποίηση του σκοπού ξεκινά με την μέτρηση του αποτελέσματος (έκβασης) των παρεχομένων υπηρεσιών.

 

Οι λόγοι της ‘αποτυχίας’

Το σημερινό μοντέλο παροχής των υπηρεσιών υγείας – αποτέλεσμα της ισορροπίας των συμφερόντων των παραγωγών των υπηρεσιών υγείας και όχι των αναγκών υγείας των πολιτών - είναι προσανατολισμένο στην αντιμετώπιση της αρρώστιας, και δη των οξέων καταστάσεων, και αγνοεί την πρόληψη. Είναι βασισμένο στον γενικό γιατρό, (στα ευρωπαϊκά κράτη) στην ατομική άσκηση της ιατρικής, και στο γενικό νοσοκομείο. Δεν γίνεται συντονισμός των υπηρεσιών και διασφάλιση της συνέχισης της θεραπείας, ούτε υπάρχει γιατρός που να είναι υπεύθυνος για την συνολική πορεία του ασθενή. Δεν υπάρχει επίσημη, συστηματική πληροφόρηση για τα αποτελέσματα (έκβαση) των υπηρεσιών που παρέχονται και το κόστος τους. Το αποτέλεσμα είναι ότι δεν ευνοείται η επικράτηση κουλτούρας συνεχούς βελτίωσης, αφού η ποιότητα και το κόστος δεν μετριούνται, ούτε συζητούνται, ενώ η ευθύνη διαχέεται και δεν προσδιορίζεται.

Το παλιό μοντέλο όμως δεν μπορεί να αντιμετωπίσει την σημερινή χαώδη κατάσταση και τις ανάγκες υγείας του πληθυσμού. Έχει αποτύχει στη συγκράτηση των δαπανών,  στην αποδοτικότητα των πόρων και στην ικανοποίηση των πολιτών. Χαρακτηριστικά αναφέρεται ότι είναι ένα μοντέλο της χειροτεχνικής εποχής του 19^ου αιώνα που προσπαθεί να παρέχει υπηρεσίες της ιατρικής επιστήμης και της τεχνολογίας του 21^ου αιώνα. (St Shortell Accountable Care Systems for Comprehensive Health Care References, workshop Stanford University; March 2007).

Η ανεπάρκεια του μοντέλου οδήγησε σε έκρηξη των δαπανών υγείας λόγω του χάους που κυριαρχεί στον τομέα της παροχής των υπηρεσιών υγείας. Η μόνη λύση όμως στο χάος είναι η οργάνωση, και το ερώτημα που ακολουθεί είναι το τι πρέπει να κάνουμε. (T. Lee, D. Morgan ´Chaos and organization in Health Care´ MIT Press 2009).

Το χάος στις υπηρεσίες υγείας δημιουργείται από την συνύπαρξη τριών βασικών καταστάσεων:

Α) την επιδημιολογία: έχει αλλάξει η επιδημιολογία, βεβαίως υπάρχουν περισσότεροι ηλικιωμένοι, αλλά το πρόβλημα δημιουργείται επειδή οι ηλικιωμένοι πάσχουν από χρόνια νοσήματα και πολύ συχνά από περισσότερα από ένα χρόνιο νόσημα. Το 44% των Αμερικανών πάσχουν από μία χρόνια νόσο, και πάνω από το 25% των πολιτών μεγαλύτεροι των 65 χρονών πάσχουν από 4 ή περισσότερα χρόνια νοσήματα. Το 5% των αρρώστων ξοδεύουν το 48% των συνολικών δαπανών υγείας (το 10% ξοδεύει το 70% των δαπανών).

 Η αντιμετώπιση των χρόνιων ασθενών με το υπάρχον μοντέλο παροχής υπηρεσιών είναι ανεπαρκής (ανεπαρκείς γνώσεις του οικογενειακού γιατρού- ιδιώτη γιατρού στην Ελλάδα- για την αντιμετώπιση των πολύπλοκων καταστάσεων- παρ όλες τις φιλότιμες προσπάθειες τους, εμπλοκή πολλών γιατρών  σε κάποιες περιπτώσεις χωρίς συντονισμό για την τελική έκβαση της θεραπείας, υψηλές προσδοκίες των ασθενών) με αποτέλεσμα το υψηλό κόστος, τις χαμηλού επιπέδου υπηρεσίες και φυσικά τους δυσαρεστημένους ασθενείς.

Β) Την τεχνολογία/ φάρμακα: η πρόοδος της επιστήμης έφερε επανάσταση στην ιατρική και ταυτόχρονα αύξησε το κόστος των παρεχομένων υπηρεσιών. Το ιατρικό παράδοξο- εισαγωγή νέας τεχνολογίας με αύξηση του κόστους και όχι μείωση, όπως παρατηρείται σε όλους τους άλλους τομείς της οικονομικής δραστηριότητας, εξηγείται από το γεγονός ότι στην ιατρική, η εισαγωγή της νέας τεχνολογίας βελτιώνει την έκβαση της ιατρικής παρέμβασης, αλλάζει το αποτέλεσμα. Και όπου δεν την βελτιώνει, είτε διότι δεν είναι αναποτελεσματικές, είτε χρησιμοποιούνται σε λάθος ασθενείς ή σε λάθος χρόνο, αυξάνουν πάλι το κόστος.

Γ) την έκρηξη της γνώσης: η συσσώρευση γνώσης στην ιατρική λόγω των επιτευγμάτων της επιστήμης και της ιατρικής είναι ανεπανάληπτη. Νέες γνώσεις προστίθενται με ασύλληπτη ταχύτητα, ενώ πρακτικές που μέχρι εχθές θεωρούντο best practice αποδεικνύεται ότι βλάπτουν αντί να ωφελούν.  Το γεγονός αυτό οδηγεί σε χάσμα μεταξύ της τεκμηριωμένης ιατρικής γνώσης για την αντιμετώπιση μιας κατάστασης και το τι γίνεται πραγματικά στην καθημερινή ιατρική πράξη. Γνωρίζοντας το τι πρέπει να πράξουμε, είναι τελείως διαφορετικό από το πράττουμε ότι γνωρίζουμε. Δυστυχώς η έκρηξη γνώσης συμβαίνει σε ένα σύστημα που είναι πολύ λίγο προετοιμασμένο για να βοηθήσει τους γιατρούς να παίρνουν τις καλύτερες αποφάσεις, και να διευκολύνει την συνεργασία τους και την ομαδικότητα. Επιπλέον, στην Ιατρική κυριαρχεί η αβεβαιότητα: σε κάποιες περιπτώσεις δεν γνωρίζουμε τι να κάνουμε, δεν κάνουμε ότι γνωρίζουμε, και σπανίως δεν το κάνουμε και σωστά. Έρευνα στις ΗΠΑ απέδειξε ότι ο ασθενής έχει μόνο 55% πιθανότητα να δεχθεί υπηρεσίες οι οποίες είναι σύμφωνες με τις γενικές θεραπευτικές οδηγίες. (R Bohmer, Harvard Business Review, April 2010). Το χάσμα μεταξύ της γνώσης και της πράξης εκτοξεύει το κόστος των υπηρεσιών, οδηγεί σε χαμηλής ποιότητας υπηρεσίες, ιατρικά λάθη και πολλές φορές οι παρεχόμενες υπηρεσίες βλάπτουν παρά ωφελούν τον άρρωστο.

 

Το νέο μοντέλο παροχής υπηρεσιών:

Το παλιό μοντέλο είναι τέλεια σχεδιασμένο για να πετυχαίνει τα αποτελέσματα που βιώνουμε. Αν δεν μας ικανοποιούν, και θέλουμε να πετύχουμε άλλα αποτελέσματα θα πρέπει να προχωρήσουμε σε αλλαγή του μοντέλου. Αυτό όμως δεν γίνεται με την λογική του χθές, ούτε και με συμβιβασμούς στις αλλαγές, αλλά με αλλαγή στον τρόπο σκέψης, στην κουλτούρα και με δομικές αλλαγές. Είναι λάθος επίσης, να πιστεύουμε ότι οι υπηρεσίες θα αλλάξουν και θα βελτιωθούν από μόνες τους. Απαιτείται, ότι εμείς ως έθνος, συμφωνούμε ότι το status quo δεν είναι αποδεκτό. Χρειάζεται όραμα για το τι σύστημα υγείας θέλουμε, στόχους, και ένα σύνολο ανθρώπων  για να τους υλοποιήσουν.

Η εισαγωγή του νέου μοντέλου θα πρέπει να γίνει βαθμιαία με πρόγραμμα και στόχους. Πρώτα απ’ όλα χρειαζόμαστε την εκπόνηση ενός Strategy Map, τον αγνοούμενο κρίκο μεταξύ της εξαγγελίας πολιτικών υγείας και της παρακολούθησης της υλοποίησης τους.  (Kaplan and Norton ‘Strategy Maps’ HBSP 2004). Κάποιες αλλαγές μπορούν να γίνουν άμεσα και κάποιες να προγραμματισθούν για αργότερα. Όλες όμως πρέπει να υλοποιηθούν. Το μεγάλο πρόβλημα είναι ότι το νέο μοντέλο είναι διαφορετικό από το παλιό μοντέλο παροχής υπηρεσιών.

Το νέο μοντέλο θα πρέπει να είναι επικεντρωμένο στην ικανοποίηση των αναγκών υγείας των πολιτών και να εστιάζει στην παροχή υπηρεσιών υψηλής αξίας και βελτίωσης της έκβασης τους.

Στην αρχή θα πρέπει να αλλάξει η ατζέντα του δημόσιου διαλόγου για την υγεία, με την παροχή υψηλής αξίας υπηρεσιών προς τους πολίτες στο κέντρο της συζήτησης.

Η πιο απλή, γρήγορη και η πιο αποτελεσματική εφαρμόσιμη λύση είναι η μέτρηση της τελικής έκβασης των υπηρεσιών υγείας, (outcome measures, -clinical+ patient-reported- που είναι μοναδικά για κάθε ιατρική πάθηση) μαζί με το πραγματικό, συνολικό κόστος αντιμετώπισης της πάθησης. Η εφαρμογή αυτής της επιλογής, από μόνη της, μπορεί να επιφέρει τις αρχικές επιθυμητές αλλαγές στο σύστημα και να αλλάξει την στάση κυρίως των γιατρών στις αλλαγές που απαιτούνται. Οι γιατροί θα πρέπει να αναλάβουν ηγετικό ρόλο και να διαμορφώσουν τις αλλαγές. Και μόνο ότι θα γίνονται μετρήσεις, μπορεί να αποτελέσει την ικανή και αναγκαία συνθήκη για κινητοποίηση του προσωπικού, και ισχυρό κίνητρο για βελτίωση των υπηρεσιών. Χωρίς μετρήσεις και στόχους οι αλλαγές μπορεί να γίνουν, αλλά δεν θα διαρκέσουν. Σήμερα, γνωρίζουμε μόνο από φήμη εάν ένας γιατρός ή μια μονάδα υπηρεσιών υγείας παρέχει υψηλού επιπέδου υπηρεσίες, αλλά η φήμη δεν τεκμηριώνεται από πραγματικά στοιχεία. Η καθιέρωση ενός εθνικού αρχείου συνεχούς μέτρησης της έκβασης των υπηρεσιών (και στον ιδιωτικό και στον δημόσιο τομέα) που θα δημοσιοποιείται, θα αναδείξει τις μεγάλες διαφορές που υπάρχουν μεταξύ των μονάδων υγείας, - που δεν δικαιολογούνται να υπάρχουν-, θα επιτρέψει την σύγκριση τους, και την απόδειξη ότι οι μονάδες με τα καλύτερα αποτελέσματα τα επιτυγχάνουν με χαμηλότερο κόστος. Τελικά, θα οδηγήσει σε επιβράβευση των καλών μονάδων, με ταυτόχρονη προσπάθεια βελτίωσης των μονάδων που λειτουργούν σε χαμηλότερο επίπεδο και την συγκέντρωση των περιστατικών στα κατάλληλα κέντρα.

 Αλλαγές επίσης, θα πρέπει να επέλθουν στην κουλτούρα, στην δομή των υπηρεσιών, στην διοίκηση, στην μέθοδο αποζημίωσης, στους ανθρώπους που καλούνται να υλοποιήσουν τις αλλαγές,(προσόντα, ικανότητες, συμπεριφορές) και στην εισαγωγή κινήτρων που θα επιτρέπουν στους εργαζόμενους να πετυχαίνουν τους στόχους.

Τρις είναι οι πυλώνες του νέου μοντέλου παροχής υπηρεσιών:

• Η χρηματοδότηση/ αποζημίωση των υπηρεσιών
• Η νέα οργάνωση των υπηρεσιών
• Η διοίκηση του συστήματος.

1.Η χρηματοδότηση/ αποζημίωση των υπηρεσιών:

Θα πρέπει ο τρόπος αποζημίωσης να μετακινηθεί βαθμιαία από την αποζημίωση κατά πράξη σε ποιο ανταγωνιστικά ‘πακέτα’ αμοιβών που να συνδέουν το επίπεδο της υγείας του ασφαλισμένου με την αποζημίωση. (αμοιβές σύμφωνα με το αποτέλεσμα των παρεχομένων υπηρεσιών, με στόχο την βελτίωση ή/και διατήρηση της υγείας και την βελτίωση της ποιότητας ζωής των πολιτών/ασθενών).   Το σύστημα των ΚΕΝ δεν διαχωρίζει τους καλούς από τους κακούς παραγωγούς υπηρεσιών, με συνέπεια οι καλοί παραγωγοί να υπο-χρηματοδοτούνται, ενώ οι κακοί να μην έχουν κίνητρα βελτίωσης.

Ο ρόλος του πολίτη/ ασθενή πρέπει να αλλάξει, να γίνει πιο ενεργητικός, με μεγαλύτερες ευθύνες στην διαχείριση των χρημάτων του ασφαλιστικού του ταμείου και των δικών του. Ο πολίτης/ασθενής ασφαλώς έχει δικαιώματα, αλλά έχει και ευθύνες. Είναι απαραίτητη η συνεργασία και η συμμετοχή του στην διαδικασία παροχής των υπηρεσιών, ιδιαίτερα σε προγράμματα που απαιτούν μακροχρόνια προσήλωση και εφαρμογή, και που η επιτυχία τους εξαρτάται από τη συμπεριφορά του. Τέτοια προγράμματα είναι οι πολιτικές πρόληψης και η αντιμετώπιση των χρόνιων παθήσεων. Οι ασθενείς χρειάζονται πρόσβαση στις υπηρεσίες, απαιτούν πληροφόρηση, επιθυμούν να αλληλοεπιδρούν, θέλουν εκτίμηση του κινδύνου, και ειλικρινή διάλογο με τους κλινικούς για την κατάστασή τους. Η βάση της αξίας των παρεχομένων υπηρεσιών οφείλεται στην αλληλοεπίδραση και κατά συνέπεια στην συνδημιουργία εμπειριών για κάθε ασθενή στον κατάλληλο χρόνο και χώρο για κάθε πάθηση.

Στα πλαίσια της χρηματοδότησης εντάσσονται και τα κίνητρα για τους παραγωγούς των υπηρεσιών υγείας: δεν είναι δυνατό να υπάρξει επιτυχημένο μοντέλο παροχής υπηρεσιών δίχως ξεκάθαρα αξιοκρατικά, θεσμοθετημένα κίνητρα για τους εργαζομένους (όχι μόνο οικονομικά κίνητρα). Υψηλής απόδοσης συστήματα απαιτούν υψηλής απόδοσης συστήματα αμοιβών.

2. η νέα οργάνωση των υπηρεσιών: ο κύριος σκοπός του νέου συστήματος είναι η διατήρηση ή/και η βελτίωση της υγείας των πολιτών και η πρόληψη των χρόνιων παθήσεων. Γι αυτό τον λόγο, κάθε υγιής πολίτης θα παρακολουθείται από τον οικογενειακό γιατρό του. Η κύρια ευθύνη του οικογενειακού γιατρού είναι η  ενεργητική εφαρμογή των εθνικών πολιτικών πρόληψης και η υλοποίηση εξατομικευμένων προγραμμάτων βελτίωσης της υγείας των πολιτών που θα τον επιλέξουν. Η αποστολή αυτή είναι full time job, αν πραγματικά πιστεύουμε στην αξία της πρόληψης. Η αμοιβή του θα συνδέεται με το επίπεδο υγείας των πολιτών που θα παρακολουθεί, θα αμείβονται δηλαδή για την διατήρηση της υγείας και όχι μόνο για την διαχείριση της αρρώστιας.. Όσοι πολίτες νοσήσουν από σοβαρό χρόνιο νόσημα, την ευθύνη διαχείρισης και παρακολούθησης θα την αναλαμβάνουν τα ειδικά κέντρα χρόνιων παθήσεων.

Οι μεγαλύτερες ανάγκες υγείας των πολιτών συνδέονται με την διαχείριση των χρόνιων παθήσεων και το συντριπτικό μέρος των δαπανών υγείας οφείλεται στους ασθενείς με χρόνια νοσήματα. Για τον λόγο αυτό θα πρέπει να δημιουργηθούν ειδικά κέντρα αντιμετώπισης των χρόνιων παθήσεων- σε πρώτη φάση για τα πιο κοινά από αυτά που θα παρακολουθούν ασθενείς (5-20.000) που πάσχουν από μία πάθηση (πχ διαβήτης) είτε ομάδα παθήσεων,  (πχ συχνές χρόνιες νευρολογικές παθήσεις) ή ομάδες πληθυσμού, πχ παιδιά. Τα κέντρα θα είναι στελεχωμένα από ομάδες διαφορετικών ειδικοτήτων γιατρών και άλλων επιστημόνων, με κατάλληλο εργαστηριακό εξοπλισμό, με εξειδίκευση στην χρόνια πάθηση και στις επιπλοκές της, ώστε ο ασθενής να μην ταλαιπωρείται αναζητώντας τους κατάλληλους ειδικούς γιατρούς. Θα υπάρχει στενή συνεργασία- και σε πολλές παθήσεις και οργανική διασύνδεση- με τις αντίστοιχες κλινικές των νοσοκομείων ώστε να επιτυγχάνεται η ολιστική αντιμετώπιση του ασθενή και να μην χάνεται η συνέχιση της θεραπείας και παρακολούθησης, στην πρωτοβάθμια και στην δευτεροβάθμια περίθαλψη. Το κέντρο θα έχει την αποκλειστική ευθύνη για την πορεία της υγείας των ασθενών του και θα αμείβεται με βάση τα αποτελέσματα των παρεχομένων υπηρεσιών. Όσο σε πιο καλή κατάσταση βρίσκονται οι ασθενείς τους και με υψηλή ποιότητα ζωής- δίχως να βιώνουν εξάρσεις της νόσου, ή/και επιπλοκές, ή να προοδεύουν γρήγορα στην νόσο, και δίχως εισαγωγές λόγω της νόσου στα νοσοκομεία, τόσο θα μεγιστοποιείται η αμοιβή του κέντρου.  Για την επίτευξη αυτού του στόχου προτιμότερη είναι η σύμπραξη ιατρών ακόμη και στον ιδιωτικό τομέα ώστε να δημιουργηθούν και από αυτούς ειδικά κέντρα χρονίων παθήσεων . με αυτόν τον τρόπο θα  επιτευχθεί η  βελτίωση της ποιότητας και αξίας των υπηρεσιών, και θα  τεθούν οι στόχοι βελτίωσης της έκβασης των υπηρεσιών

Όσο αφορά τα νοσοκομεία: στα νοσοκομεία συνυπάρχουν δύο διακριτά διαφορετικά μοντέλα παροχής υπηρεσιών: υπάρχουν οι ιατρικές καταστάσεις που είναι προγραμματισμένες και γνωρίζουμε τι ακριβώς να πράξουμε, και υπάρχουν και οι καταστάσεις που δεν γνωρίζουμε από την αρχή το τι πρέπει να κάνουμε. (αβεβαιότητα)

Στην πρώτη περίπτωση η υποδομή που χρειάζεται για την παροχή των κατάλληλων υπηρεσιών δεν είναι ‘βαριά‘. Δεν απαιτούνται μεγάλες επενδύσεις ούτε σε κτίρια, ούτε σε εργαστηριακό εξοπλισμό, ούτε σε άλλα μηχανήματα, ούτε σε ΄βαριές’ εντατικές μονάδες θεραπείας. Κατά συνέπεια και επειδή αυτές οι παρεμβάσεις προγραμματίζονται σε βάθος χρόνου είναι σπατάλη πόρων, χώρων και χρόνου οι επεμβάσεις να γίνονται σε μεγάλα νοσοκομεία με βαριά υποδομή..  Επιπλέον, επειδή στην ιατρική η άσκηση τελειοποιεί την τέχνη του γιατρού, η συγκέντρωση αυτών των επεμβάσεων σε λίγες μονάδες έχει το πλεονέκτημα της παροχής γρήγορης εξυπηρέτησης και επίτευξη υψηλού επιπέδου υπηρεσιών, δίχως επιπλοκές, παράταση του χρόνου νοσηλείας ή επαναεισαγωγών. Η αποσυμφόρηση των μεγάλων νοσοκομείων από αυτού του είδους τις επεμβάσεις θα απελευθερώσει πολύτιμους πόρους και χώρους.

Τα μεγάλα νοσοκομεία/κλινικές /γιατροί θα πρέπει να εξειδικευθούν και να οργανωθούν διαφορετικά. Δεν είναι δυνατόν όλοι να κάνουν τα πάντα. Θα πρέπει να επιλέξουν ποιους αρρώστους θα υπηρετούν, τι θα προσφέρουν σε αυτούς, με τον ποιο αποτελεσματικό τρόπο, καθώς και τι δεν πρέπει να κάνουν. (αυτά είναι τα θεμελιώδη γνωρίσματα ενός business model). Είναι πολύ δύσκολο να συνυπάρξουν αποτελεσματικά και τα δύο διαφορετικά μοντέλα κάτω από την ίδια στέγη.

Θα δημιουργηθούν νέες μονάδες/ κλινικές στελεχωμένες από γιατρούς και επιστήμονες διαφορετικών ειδικοτήτων που θα έχουν την συνολική ευθύνη φροντίδας και νοσηλείας των ασθενών που νοσηλεύονται με τις πιο σοβαρές και υψηλού κόστους παθήσεις (μονάδες διάγνωσης, καρκίνος, καρδιακή ανεπάρκεια, εγκεφαλικό επεισόδιο, έμφραγμα κλπ )

Υιοθετώντας το μοντέλο αυτό, καθίσταται σαφές ότι τα μικρά επαρχιακά νοσοκομεία- αλλά και τα των μεγάλων αστικών κέντρων- θα πρέπει να αλλάξουν προσανατολισμό: δεν μπορούν να παραμείνουν γενικά νοσοκομεία και να παρέχουν το σύνολο των ιατρικών υπηρεσιών (και βεβαίως να υπολειτουργούν και να κοστίζουν πανάκριβα). Οι ανάγκες υγείας των πολιτών που υπηρετούν απαιτούν την δημιουργία κλινικών που θα διαγιγνώσκουν και θα αντιμετωπίζουν τα πάσης φύσεως οξέα  ιατρικά περιστατικά και τις εξάρσεις των χρονίων παθήσεων (δεν χρειάζεται να αντιμετωπίζουν τα επείγοντα, διότι τα επείγοντα θα αντιμετωπίζονται από ειδικές μονάδες επειγόντων περιστατικών, που έχουν άλλες υποδομές και γεωγραφική κατανομή).  Οι μονάδες αυτές στελεχωμένες από γιατρούς διαφορετικών ειδικοτήτων θα αναλαμβάνουν την αντιμετώπιση όλων των οξέων περιστατικών της κοινότητας που υπηρετεί το νοσοκομείο και ανάλογα με το περιστατικό και την διάγνωση, είτε θα το αντιμετωπίζει επί τόπου, είτε θα το νοσηλεύει αν απαιτείται, είτε θα το παραπέμπει σε μεγαλύτερες εξειδικευμένες μονάδες. Επιπλέον κάθε επαρχιακό νοσοκομείο ανάλογα με το προσωπικό, την παράδοση, τις υποδομές του και τον εθνικό σχεδιασμό, θα εξειδικευθεί σε διαφορετικές παθήσεις και θα υπηρετεί πολίτες από διαφορετικές πόλεις/περιφέρειες: πχ θα δημιουργηθούν κλινικές προγραμματισμένων χειρουργικών παθήσεων, μονάδες αποκατάστασης, ειδικές μονάδες για παθολογικές ή νευρολογικές παθήσεις, παιδιατρικά τμήματα κλπ. Με τον τρόπο αυτό οι παραπάνω κλινικές θα αποκτήσουν το προσωπικό και τις υποδομές, αλλά κυρίως τον κρίσιμο αριθμό των περιστατικών που απαιτούνται για α) την αποδοτική –οικονομική- λειτουργία τους, β) την παροχή υπηρεσιών υψηλής ποιότητας, και γ) τις απαραίτητες προϋποθέσεις για την συνεχή εκπαίδευση και μάθηση του προσωπικού τους.   

3. η διοίκηση: το ΕΣΥ (νοσοκομεία και πρωτοβάθμια) θα πρέπει επιτέλους να αποκτήσει ανεξάρτητη κεντρική  και επαγγελματική διοίκηση διοίκηση,. Δεν είναι δυνατόν η μεγαλύτερη επιχείρηση της χώρας με περίπου 110.000 εργαζόμενους και με κύκλο εργασιών μεγαλύτερο από 10 δις. και ετήσιο έλλειμμα 4-5 δις να μην έχει αυτόνομη διοικητική δομή, κατάλληλη ηγεσία, όραμα, στρατηγικούς στόχους με σχέδιο υλοποίησης και πολιτική κινήτρων.Διότι τα πραγματικά ελλείμματα και η σπατάλη δημιουργούνται σε επίπεδο οργανισμών, από την ανεπάρκεια της ηγεσίας και της διοίκησης τους. Μόνο αν το ΕΣΥ αποκτήσει ανεξάρτητη διοίκηση είναι πιθανόν να δρομολογήσει τις επιθυμητές αλλαγές.Το μεγαλύτερο πρόβλημα στο ΕΣΥ είναι ότι οι κλινικοί δεν έχουν αναλάβει διοικητικές ευθύνες, ενώ από τις αποφάσεις τους κρίνεται το συνολικό ύψος των δαπανών και η υλοποίηση των αλλαγών. Το ΕΣΥ χρειάζεται επίσης ένα δεύτερο λειτουργικό σύστημα, στο οποίο επικεφαλής θα είναι κλινικοί και που θα είναι υπεύθυνο για την ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών. Θα διαχειρίζεται επίσης τον κλινικό προϋπολογισμό για την παροχή του συνόλου των υπηρεσιών υγείας στην περιοχή ευθύνης του. (κοινωνικές υπηρεσίες, πρωτοβάθμια και δευτεροβάθμια περίθαλψη).

 Επιπλέον, το ΕΣΥ στερείται αφ ενός συστήματος αξιολόγησης του προσωπικού και των παρεχομένων υπηρεσιών, κι αφ ετέρου δεν συνδέει τις αμοιβές του προσωπικού με τις ευθύνες τους και το προσφερόμενο έργο. Δεν είναι η μονιμότητα το μεγάλο πρόβλημα του ΕΣΥ, αλλά η ισοπέδωση των αμοιβών και η έλλειψη κινήτρων. Όταν διαφοροποιηθούν οι αμοιβές του προσωπικού και συνδεθούν με την απόδοση και τους στόχους, τότε και μόνον τότε θα αυξηθεί η ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών, και κατά συνέπεια θα μειωθεί το κόστος των υπηρεσιών υγείας. Ο στόχος είναι να μετατραπούν οι σημερινές θέσεις των χαμηλών αμοιβών με χαμηλή απόδοση, σε θέσεις υψηλών αμοιβών με υψηλή απόδοση.

Οι άνθρωποι δεν αλλάζουν τρόπο δουλειάς επειδή κάποιος θα τους το πει. Θα αλλάξουν μόνο εάν έχουν τα κατάλληλα κίνητρα και την σωστή κουλτούρα και αξίες- άρα το σωστό εργασιακό περιβάλλον. (C. C. Markides Game-changing strategies, Jossey-Bass 2008.)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Αντώνης Ταργουτζίδης BSc, MBA, PhD

Υπεύθυνος Παραρτήματος Θεσσαλονίκης, Ελληνικό Ινστιτούτο Υγιεινής και Ασφάλειας της Εργασίας

email: Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.

 

1. Ο επαγγελματικός κίνδυνος και το κόστος του

Τα εργατικά ατυχήματα και οι επαγγελματικές ασθένειες έχουν την ίδια ηλικία με τον άνθρωπο. Οι περισσότερες ενέργειες του, άλλωστε, είχαν παραγωγικό - εργασιακό σκοπό, ενώ τα απρόβλεπτα και ανεπιθύμητα συμβάντα με επίδραση στη σωματική του ακεραιότητα είναι αναμενόμενα κατά τη διάρκεια κάθε ενέργειας. Τα περισσότερα, άλλωστε, επιτεύγματα του ανθρώπου εμπεριέχουν μεταξύ άλλων και ανθρώπινο κόστος σε ζωές ή υγεία.

Είναι βέβαιο ότι δεν μπορούν να αποκλειστούν πλήρως όλα τα ατυχήματα σε καμία δραστηριότητα του ανθρώπου αφού ο ίδιος δεν είναι σε θέση να γνωρίζει με ακρίβεια τους μηχανισμούς της φύσης που καθορίζουν τη έκβαση τους. Το πλήθος, όμως, των ατυχημάτων, άρα και το μέγεθος του κινδύνου, δεν έχει κάποιο αναπόφευκτο και αντικειμενικά αποδεκτό ελάχιστο επίπεδο, ιδιαίτερα σε μία κοινωνία που εξελίσσεται ραγδαία όσον αφορά τον τρόπο εργασίας και διαβίωσης. Τα εργατικά ατυχήματα και οι επαγγελματικές ασθένειες οφείλουν να μειώνονται με το μέγιστο δυνατό ρυθμό.

Αναμφίβολα το κύριο μέρος του κόστους των εργατικών ατυχημάτων βρίσκεται στο ατομικό επίπεδο και αφορά στην απώλεια της ζωής ή της υγείας του θύματος, καθώς και στον ανθρώπινο πόνο και στην επιβάρυνση των οικείων του. Σε κοινωνικό επίπεδο, μεγάλη σημασία έχει και το ηθικό κόστος, καθώς η απώλεια ζωής ή υγείας ενός ανθρώπου κατά τη διάρκεια της εργασίας του για το βιοπορισμό του δεν είναι αποδεκτή.

Αν και δευτερεύον, το οικονομικό κόστος είναι σημαντικό και υπεισέρχεται σε όλα τα επίπεδα ανάλυσης. Στο επίπεδο του θύματος αφορά μειωμένο εισόδημα και δαπάνες περίθαλψης ή/και αποκατάστασης που δεν παρέχονται πλήρως από το σύστημα κοινωνικής ασφάλισης ή την Πρόνοια και που μπορούν να οδηγήσουν το θύμα και την οικογένεια του στην οικονομική εξαθλίωση. Στο επίπεδο της επιχείρησης περιλαμβάνει κόστη διακοπής ή υποβάθμισης της παραγωγικής διαδικασίας (απουσιασμός, υλικές ζημιές, κλπ.), προστίμων και αποζημιώσεων, πλήγματος της εικόνας της επιχείρησης, κλπ.

Στο επίπεδο της Πολιτείας το κόστος μπορεί να αφορά στις δομές Πρόνοιας και παροχής υγείας (νοσοκομεία, κέντρα υγείας κλπ.) και στα ασφαλιστικά ταμεία (δαπάνες περίθαλψης/αποζημίωσης, επιδοτήσεις και αποζημιώσεις, απώλεια εισφορών, κλπ.), αλλά και εμμέσως στο Κράτος (απώλεια φόρων μελλοντικών εισοδημάτων, επιδόματα ανεργίας μη αποκατεστημένων θυμάτων, κλπ.)

 

2. Η ασφάλιση επαγγελματικού κινδύνου

Είναι προφανές ότι στο επίπεδο της κοινωνίας το κόστος ενός ατυχήματος/επαγγελματικής ασθένειας είναι μεγαλύτερο από το κόστος για την πρόληψη του. Γιατί, όμως, στην πορεία των χρόνων δεν έγινε αυτό αντιληπτό ώστε να δημιουργούνται κίνητρα για πρόληψη; Ο όρος που το εξηγεί είναι η «εξωτερικότητα του κόστους» (Dorman 2000), δηλαδή ότι ενώ το κόστος πρόληψης αφορά έναν φορέα (επιχειρήσεις), το κόστος του ατυχήματος αφορά κυρίως άλλους (Πολιτεία και θύματα). Έτσι εκλείπει το οικονομικό κίνητρο. Λόγω, λοιπόν, του ατελούς μηχανισμού εξισορρόπησης κόστους και οφελών από τον επαγγελματικό κίνδυνο, είναι απαραίτητη η ρύθμιση του όλου πλαισίου Bailey et al (1995):

• Η ΥΑΕ είναι δημόσιο αγαθό και επιθυμία που δεν μπορεί να επιτευχθεί από τους συνήθεις μηχανισμούς της οικονομίας ελεύθερης αγοράς. Με την άποψη αυτή συντάσσεται και σχετική μελέτη του ΟΟΣΑ (OECD 1989), η οποία αναφέρει ότι η προστασία των εργαζομένων έναντι ατυχημάτων ήταν ιστορικά η πρώτη κρατική παρέμβαση στους χώρους εργασίας, καθώς επικράτησε η άποψη ότι η κυριαρχία της ελεύθερης αγοράς θα οδηγούσε σε απαράδεκτα επίπεδα συνθηκών εργασίας.
• ‘Ένα καλοσχεδιασμένο σύστημα θα δίνει κίνητρα στους εργοδότες για τη βελτίωση του εργασιακού περιβάλλοντος εάν τους προσφέρει οικονομικά πλεονεκτήματα.

Στις περισσότερες χώρες, η ρύθμιση αυτή ενσαρκώθηκε σε ένα σύστημα ασφάλισης επαγγελματικού κινδύνου διακριτό από την κοινωνική ασφάλιση, όπου οι επιχειρήσεις καταβάλλουν εισφορές, οι οποίες συχνά διαφοροποιούνται ανάλογα με την επικινδυνότητα του κλάδου και τις επιδόσεις της επιχείρησης στην Υγεία και Ασφάλεια της Εργασίας (ΥΑΕ). Το σύστημα αυτό είναι είτε μονοπωλιακό (κρατικό ή μη κερδοσκοπικό) είτε παραπέμπει στην ελεύθερη αγορά ασφαλιστικών υπηρεσιών. Η χώρα μας είναι μία από τις 4 (μαζί με τις Ουγγαρία, Σλοβενία, Εσθονία) χώρες της ΕΕ που δεν διαθέτει ανεξάρτητη ασφάλιση επαγγελματικού κινδύνου, αλλά ο επαγγελματικός κίνδυνος εντάσσεται στη γενική κοινωνική ασφάλιση. Τα μόνα σημεία όπου αυτός ουσιαστικά αναγνωρίζεται είναι ο διαφορετικός τρόπος υπολογισμού της σύνταξης και μία εργοδοτική εισφορά 1% σε ορισμένες κατηγορίες επιχειρήσεων και για ορισμένες κατηγορίες εργαζομένων.

Στην πράξη, το εργατικό ατύχημα αναγνωρίζεται και καλύπτεται (από το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ) ως τέτοιο, ενώ η επαγγελματική ασθένεια αντιμετωπίζεται ως κοινή νόσος. Αυτό δεν σημαίνει, βέβαια, ότι παύει να έχει κόστος για το Ταμείο, απλώς δεν επιβαρύνει αποκλειστικά τον εργοδότη, αλλά και τον εργαζόμενο και τις εισφορές του.

Ακόμη και για τα εργατικά ατυχήματα, όμως, ο υπολογισμός του κόστους είναι πρακτικά αδύνατος, αφού το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ δεν διατηρεί στοιχεία κόστους (π.χ. ημέρες νοσηλείας, κλπ.) ξεχωριστά για κάθε συμβάν. Το μόνο προσεγγίσιμο μέρος αφορά στις παροχές σε χρήμα (αποζημιώσεις απουσίας και συντάξεις) και μόνο για τα εργατικά ατυχήματα.

 

3. Οι ενδογενείς αδυναμίες του ελληνικού συστήματος

Η μόνη διαθέσιμη μελέτη (Targoutzidis et al. 2011) αφορά στο κόστος αυτό γι την περίοδο πριν την κρίση (2007) και διακρίνει τις ενδογενείς αιτίες που καθιστούν μη βιώσιμο ακόμη και αυτό το τμήμα.

Κατά την περίοδο 1983-2007, οι μισθοί αυξήθηκαν περίπου 3 φορές, οι εισφορές παρέμειναν σταθερές και η απασχόληση αυξήθηκε, ενώ παράλληλα τα εργατικά ατυχήματα μειώθηκαν κατά 67%. Αυτό θα έπρεπε να οδηγήσει σε βελτίωση της βιωσιμότητας του συστήματος ασφάλισης επαγγελματικού κινδύνου. Αυτό, όμως, δε συμβαίνει για δύο λόγους:

Α. Προβλήματα στις επιδοτήσεις προσωρινής αναπηρίας

Οι επιδοτήσεις προσωρινής αναπηρίας συμβαίνουν εντός του έτους, οπότε τα δεδομένα της περιόδου ασφάλισης ταυτίζονται με αυτά της περιόδου επιδότησης. Έτσι, για ένα βιώσιμο σύστημα πρέπει να ισχύει:

Εισφορές ≥ Επιδοτήσεις, δηλαδή:

Ν∙300∙W₁∙r ≥ Ν∙p₁∙d₁∙W₁∙c₁, όπου:

1. 1. 300 το πλήθος των ημερών ασφάλισης ανά έτος
   2. Ν το πλήθος των άμεσα ασφαλισμένων
   3. W το μέσο ημερομίσθιο
   4. r το ποσοστό εισφορών
   5. p η πιθανότητα ατυχήματος  (δηλ. Πλήθος ατυχημάτων ανά σύνολο εργαζομένων)
   6. d η μέση διάρκεια επιδότησης ανά ατύχημα
   7. c το ποσοστό επιδότησης επί του ημερομισθίου

 

Απλοποιώντας τους κοινούς παράγοντες: 300∙r ≥ p₁∙d₁∙c₁, και εφαρμόζοντας σε μεταγενέστερο χρόνο, 300∙r ≥ p₂∙d₂∙c₂. Για να είναι βιώσιμο το σύστημα θα πρέπει p₂∙d₂∙c₂ ≤ p₁∙d₁∙c₁, ή αλλιώς (p₁/p₂)∙(d₁/d₂)∙(c₁/c₂)≥1.

Ο συντελεστής μείωσης ατυχημάτων του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ μεταξύ 1983 και 2006 είναι 3,02, ο οποίος, προσαρμοσμένος με την αύξηση 27,4% στην απασχόληση οδηγεί σε λόγο (p₁/p₂)=3,85. Αντίθετα, όμως, ο μέσος αριθμός ημερών επιδότησης ανά ατύχημα την ίδια περίοδο αυξήθηκε από 20,71 to 37,8, ήτοι d₁/d₂= 0,55. Παρότι από μόνη της αυτή η συνέπεια δεν αντισταθμίζει το 1:3,85, υπάρχει και μία «κρυμμένη» επίπτωση. Το ΙΚΑ για τις πρώτες 15 ημέρες καταβάλλει τη μισή επιδότηση από ότι για τις επόμενες ημέρες. Έτσι, οι 20,71 ημέρες επιδότησης μεταφράζονται σε (15/2)+5,71=13,21 ισοδύναμα πλήρους ημερήσιας αποζημίωσης, ενώ 37,8 ημέρες μεταφράζονται σε (15/2)+22,8=30,5. Με άλλα λόγια, παρότι τα ποσοστά επιδότησης παραμένουν σταθερά c₁/c₂=0,43. Έτσι, (p₁/p₂)∙(d₁/d₂)∙(c₁/c₂)= 0,91, δηλαδή αρκετά κάτω της μονάδας που απαιτείται για τη βιωσιμότητα.

Β. Προβλήματα στις συντάξεις μόνιμης αναπηρίας.

Για τη μόνιμη αναπηρία λόγω του χρόνου μεταξύ ασφάλισης και αποζημίωσης δεν ισχύει η ταυτότητα των δεδομένων. Όμως, μία ανάλυση των δεδομένων για το 2007 οδηγεί στα εξής συμπεράσματα:

• Υπήρχαν 13.795 ενεργές συντάξεις το 2007.
• Υπήρξαν 166 νέες συντάξεις το 2007 (οι υπόλοιπες από τις 296 ήταν υφιστάμενες που άλλαξαν δικαιούχο).

Με άλλα λόγια, το σύστημα είναι επιβαρυμένο με υφιστάμενες συντάξεις 13.795/166=83 φορές περισσότερες από τις νέες, ή αλλιώς με συντάξεις 83 ετών ισοδύναμων του 2007. Αυτό ξεπερνά κατά πολύ τον εργασιακό βίο των 35 ετών που θα καθιστούσε το σύστημα βιώσιμο και οφείλεται στο οπισθοβαρές του συστήματος. Εφόσον οι ετήσιες εισφορές στοχεύουν (εν μέρει) στην κάλυψη πιθανών μελλοντικών συντάξεων, δεν θα έπρεπε να εξυπηρετούν ετήσια κόστη συντάξεων περισσότερα από 35 φορές το πλήθος των νέων συντάξεων κατά το έτος καταβολής.

 

4. Συμπέρασμα

Σε έναν ανεξάρτητο (αυτοχρηματοδοτούμενο) φορέα, τα προβλήματα αυτά θα εμφανιζόταν άμεσα και έγκαιρα ως ταμειακό έλλειμμα, το οποίο, όμως, στην περίπτωση του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ αφομοιώνεται στο σύνολο. Τα παραπάνω δεδομένα πολλαπλασιάζονται αν συνυπολογιστεί και το κόστος παροχών σε είδος (ιατροφαρμακευτική και νοσηλευτική δαπάνη), καθώς και το συνολικό κόστος των επαγγελματικών ασθενειών που δεν αναγνωρίζονται. Παρόλο που η επίδραση της ύφεσης δεν συνυπολογίζεται στη μελέτη αυτή, είναι προφανής, καθώς η μείωση της απασχόλησης (άρα και των εισφορών) δεν μπορεί να αντισταθμιστεί από τη μείωση των εργατικών ατυχημάτων (όπως φάνηκε και στην προηγούμενη περίοδο) λόγω της οπισθοβαρούς φύσης του συστήματος (συνεχίζονται οι συντάξεις των προγενέστερων ατυχημάτων).

Το κόστος του επαγγελματικού κινδύνου είναι, λοιπόν, μία ανοιχτή πληγή των ασφαλιστικών ταμείων που δεν μπορεί να αγνοηθεί στο όποιο πλαίσιο εξυγίανσης τους. Τέτοιας φύσης προβλήματα δεν μπορούν να λυθούν παρά μόνο με τη διακριτή  ασφάλιση επαγγελματικού κινδύνου ακόμη και αν δεν προκριθεί η λύση του ανεξάρτητου φορέα.

 

Αναφορές

Dorman P. 2000. The Economics of Safety, Health and Well-Being at Work: An Overview. InFocus Program on SafeWork, International Labour Organisation, The Evergreen State College. Available at: www.ilo.org/public/english/protection/safework/papers/ecoanal/ecoview.pdf

Bailey et al (1995), “An Innovative Economic Incentive Model for Improvement of the Working Environment in Europe”, Luxemburg, Office for Official Publications of the European Communities, ISBN 92-827-4912-6

OECD 1989. Occupational Accidents in OECD Countries. url:www.oecd.org/dataoecd/63/54/3888265.pdf.

Targoutzidis, A, Koukoulaki, T, Pinotsi, D, Skiadas Pappa, M. (2011): “Original sins of insurance systems: The case of the Greek occupational risk insurance scheme, IKA-ETAM”, International Journal of Contemporary Economics and Administration Sciences, vol. 1, No 2.

1. Αντωνοπούλου Λ. 

Αν. Καθηγήτρια Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης

Τμήματος Οικονομικών Επιστημών

Υπεύθυνη του Μεταπτυχιακού Μαθήματος «Οικονομία της Υγείας»

2. Δερμεντζή Χαρίκλεια, Λούστης Δημήτριος, Μούκος Γεώργιος, Μοσχούλη Ελένη, Παπαγιάννης Ιωάννης , Πάτρα Βαρβάρα, Χατζηεφραιμίδου Μυρτώ 

Φοιτητές του Μεταπτυχιακού Προγράμματος του τμήματος Οικονομικών Επιστημών του ΑΠΘ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Στην εποχή της αβεβαιότητας και της οικονομικής δυσπραγίας που βιώνουν  μεγάλες κατηγορίες του πληθυσμού ένα είναι βέβαιο: η τάση απόσυρσης του κράτους  από την παράγωγη   αγαθών και υπηρεσιών κοινωφελούς χαρακτήρα και η ταυτόχρονη ενίσχυση της εξουσίας των αγορών  σε αυτούς τους τομείς.

Σε αυτά τα πλαίσια, τα συστήματα υγείας για να μπορέσουν να εκπληρώσουν  την αποστολή τους χωρίς να  ενταχθούν εξολοκλήρου στους μηχανισμούς της αγοράς υιοθετούν μια μικροοικονομική λογική, δηλαδή επιδιώκουν την αύξηση της αποτελεσματικότητας τους με το ελάχιστο δυνατό κόστος. Στην αναζήτηση τους αυτή, μεταρρυθμίζονται και αποκτούν δομές που διευκολύνουν την ανάπτυξη του ανταγωνισμού στους κόλπους  τους  και την επιχειρησιακή προσέγγιση. Έννοιες όπως απόδοση, αποδοτικότητα και αποτελεσματικότητα, εισάγονται στην μελέτη των συστημάτων υγείας δημιουργώντας ένα εντελώς  νέο  για τους επαγγελματίες υγείας οικονομολογικό λεξιλόγιο.

Σκοπός του άρθρου αυτού είναι η ανάλυση αυτών των εννοιών  και η εφαρμογή τους στην περίπτωση των νοσηλευτικών μονάδων.  

 

Στην εποχή της αβεβαιότητας και της οικονομικής δυσπραγίας που βιώνουν  μεγάλες κατηγορίες του πληθυσμού ένα είναι βέβαιο: η τάση απόσυρσης του κράτους  από την παράγωγη   αγαθών και υπηρεσιών κοινωφελούς χαρακτήρα και η ταυτόχρονη ενίσχυση της εξουσίας των αγορών σε αυτούς τους τομείς.

Σε αυτά τα πλαίσια, τα συστήματα υγείας για να μπορέσουν να εκπληρώσουν  την αποστολή τους χωρίς να  ενταχθούν εξολοκλήρου στους μηχανισμούς της αγοράς υιοθετούν μια μικροοικονομική λογική, δηλαδή επιδιώκουν την αύξηση της αποτελεσματικότητας τους με το ελάχιστο δυνατό κόστος. Στην αναζήτηση τους αυτή, μεταρρυθμίζονται και αποκτούν δομές που διευκολύνουν την ανάπτυξη του ανταγωνισμού  στους κόλπους  τους  και την επιχειρησιακή προσέγγιση. Έννοιες όπως απόδοση, αποδοτικότητα και αποτελεσματικότητα,  εισάγονται στην μελέτη των συστημάτων υγείας δημιουργώντας ένα εντελώς νέο για τους επαγγελματίες υγείας οικονομολογικό λεξιλόγιο.

Το Νοσοκομείο αποτελεί μία οντότητα με τα δικά της χαρακτηριστικά και στοιχεία, η οποία είναι σε συνεχή αλληλεπίδραση με το εξωτερικό περιβάλλον και χαρακτηρίζεται από συγκρουσιακές σχέσεις. Η αποστολή του νοσοκομείου, όπως είναι αυτονόητο, είναι η παροχή υπηρεσιών περίθαλψης. Σε αυτό το πλαίσιο, όμως περιλαμβάνονται πολλές δραστηριότητες οι οποίες έχουν ως κύριο σκοπό την συνεχή και μελλοντική ανάπτυξη της λειτουργίας του Οργανισμού. Συγκεκριμένα, σκοπός του Νοσοκομείου,  είναι κυρίως:

α) Η παροχή πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας  περίθαλψης, ισότιμα για κάθε πολίτη, ανεξάρτητα από την οικονομική, κοινωνική και επαγγελματική του κατάσταση, σύμφωνα με τους κανόνες του Εθνικού Συστήματος Υγείας.

β) Η ανάπτυξη και προαγωγή της ιατρικής έρευνας.

γ) Η εφαρμογή προγραμμάτων ειδίκευσης, συνεχούς εκπαίδευσης γιατρών, καθώς και εκπαίδευσης και επιμόρφωσης λειτουργιών άλλων κλάδων Υγείας.

Σε αυτό το σημείο λοιπόν, αντικατοπτρίζεται η ανάγκη της συνεχούς ρύθμισης στις εξελίξεις με σκοπό την ταυτόχρονη πορεία του Οργανισμού με τους παράγοντες που οριοθετούν και προωθούν τη λειτουργία του, καθώς και η διεύρυνση των γνώσεων των υπαλλήλων για τη βέλτιστη παροχή υπηρεσιών. (WHO, 2000)

Η διοίκηση μιας μονάδας παροχής υπηρεσιών, όπως είναι το νοσοκομείο, καθώς και κάθε άλλης παραγωγικής μονάδας μπορεί να ορισθεί ως «η διαδικασία επίτευξης των οργανωσιακών σκοπών μέσω του Προγραμματισμού, της Οργάνωσης, της Διεύθυνσης, του Ελέγχου και του Συντονισμού των ανθρώπινων, φυσικών, πληροφοριακών, χρηματοοικονομικών και λοιπών πόρων της μονάδας, με τον πλέον αποδοτικό και αποτελεσματικό τρόπο» (Γεωργόπουλος Ν., 2006). Η διοίκηση ενός νοσοκομείου έχει ως σκοπό την παροχή ποιοτικής και αποτελεσματικής φροντίδας και την επίτευξη των στόχων του νοσοκομειακού οργανισμού. Όπως συμπεραίνουμε και από τον ορισμό της διοίκησης, οι κύριες αρμοδιότητες ενός διοικητή νοσοκομείου είναι ο προγραμματισμός, η οργάνωση, η διεύθυνση , ο συντονισμός και ο έλεγχος.

Όπως αναφέρει και ο Γεωργόπουλος Ν. (2006), αρχικά, στα πλαίσια του προγραμματισμού, προσδιορίζονται οι μακροχρόνιοι σκοποί και εξετάζονται οι εναλλακτικές στρατηγικές για την επίτευξη των σκοπών αυτών. Αφού τεθούν όλοι οι στόχοι και επιλεγούν οι μέθοδοι επίτευξης τους, οργανώνονται οι διάφορες λειτουργίες του οργανισμού, προκειμένου να επιτευχθούν οι στόχοι με την καλύτερη δυνατή αξιοποίηση των διατιθέμενων μέσων και πόρων (οικονομικών, υλικών και ανθρώπινων).

Παράλληλα, ο διοικητής ενός νοσοκομείου θα πρέπει να δώσει ιδιαίτερη σημασία στη κατάλληλη διαχείριση του ανθρώπινου παράγοντα. Η διεύθυνση, λοιπόν, αναφέρεται στην καθοδήγηση, την ενθάρρυνση και την ενεργοποίηση του ανθρώπινου δυναμικού της επιχείρησης για την καλύτερη δυνατή επίτευξη των στόχων τόσο μακροχρόνια όσο και βραχυχρόνια.

Επιπλέον, στις αρμοδιότητες του διοικητή ενός νοσοκομείου είναι ο έλεγχος , ο οποίος αποτελεί μια λειτουργία με ιδιαίτερη σημασία και έντονη βαρύτητα. Το γεγονός αυτό απορρέει από την ανάγκη συστηματικής παρακολούθησης της ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών υγείας προς τους ασθενείς, ώστε αυτή να βελτιώνεται συνεχώς. Ο έλεγχος αναφέρεται στον προσδιορισμό των προτύπων, στην εξακρίβωση της προόδου που πραγματοποιήθηκε, καθώς και στις διορθωτικές αλλαγές που απαιτούνται για την εστίαση του οργανισμού στους προκαθορισμένους στόχους. Κατά τη διάρκεια του ελέγχου, τα στελέχη της διοίκησης εκτιμούν την απόδοση του νοσοκομείου, εξετάζουν τους δείκτες αποδοτικότητας και αποτελεσματικότητας και ερευνούν για προβλήματα σχετικά με την  επικοινωνία, την κατανομή των πόρων και τις διαπροσωπικές σχέσεις μεταξύ των εργαζομένων. Τέλος, στο στάδιο του συντονισμού, ο διοικητής αξιολογεί και εν συνεχεία αξιοποιεί όλες τις πληροφορίες που παράγονται από τη λειτουργία του ελέγχου.

Από τα παραπάνω προκύπτουν ότι μέσα από τη σωστή διοίκηση, ο διοικητής μιας νοσοκομειακής μονάδας οφείλει να επιτύχει τους αρχικά καθορισμένους στόχους, δηλαδή να δώσει ιδιαίτερη έμφαση στην απόδοση του νοσοκομείου. Απόδοση επομένως είναι ο βαθμός κατά τον οποίο οι διάφοροι παράγοντες (διοικητικοί υπάλληλοι, νοσηλευτικό και ιατρικό προσωπικό) που δρουν μέσα σε μια μονάδα παροχής υπηρεσιών υγείας επιτυγχάνουν τους στόχους που έχουν τεθεί, με αποδοτικότητα και αποτελεσματικότητα .  Η απόδοση λοιπόν, είναι ευρεία έννοια που εμπεριέχει τις έννοιες της αποδοτικότητας και της αποτελεσματικότητας.

Ως αποτελεσματικότητα μιας υπηρεσίας ή ενός συστήματος υγείας ορίζεται ο βαθμός επίτευξης των στόχων που θέτει ο σχεδιασμός και ο προγραμματισμός τους. Επειδή, όμως, οι στόχοι άπτονται πολλών πεδίων (π.χ. ποιότητας, ισότητας, προσβασιμότητας), συνήθως ο όρος αναφέρεται στο βαθμό επίτευξης των στόχων των σχετικών µε τις επιδράσεις στην υγεία του πληθυσμού (Αrah 2003).

Ο υπολογισμός της αποτελεσματικότητας των υγειονομικών υπηρεσιών και των συστημάτων υγείας βασίζεται στις ίδιες αρχές στις οποίες βασίζεται η αξιολόγηση των θεραπευτικών μέτρων. Σε αντίθεση όμως με την τελευταία, η εκτίμηση των υγειονομικών υπηρεσιών και των συστημάτων υγείας γίνεται σε μεγαλύτερη κλίμακα, έχει συνθετικό χαρακτήρα και αφορά ένα σύστημα προληπτικών, διαγνωστικών, θεραπευτικών και οργανωτικών μέτρων. Η καλύτερη μέθοδος αξιολόγησης της αποτελεσματικότητας μιας υπηρεσίας ή ενός συστήματος υγείας, είναι η µέσω της χρήσης μετρήσεων τελικών αποτελεσμάτων υγείας (π.χ.θνητότητας, θνησιμότητας, ποιότητας ζωής κ.α.) μέθοδος που συχνά δεν είναι εφαρμόσιμη. Γι’ αυτό, η αποτελεσματικότητα μιας υπηρεσίας υγείας συχνά αποτιμάται έμμεσα, μετρώντας την αποτελεσματικότητα επιμέρους ιατρικών μέτρων και προγραμμάτων υγείας, ή αποτιμάται µε βάση την ποιότητα και την ποσότητα των ενδιάμεσων διαδικασιών (π.χ. χειρουργικές πράξεις), στο βαθμό που αυτές αποτελούν μέτρο των τελικών αποτελεσμάτων στην υγεία  (Marshall 2003).

Με τον όρο αποδοτικότητα στο χώρο της υγείας εννοείται ο βαθμός αξιοποίησης των διαθέσιμων πόρων για τη δημιουργία εκροών, που μπορεί να αρχίζουν με ενδιάμεσα προϊόντα – εκροές (νοσηλευθέντες ασθενείς, ημέρες νοσηλείας κλπ) και να φθάνουν στο τελικό αποτέλεσμα, που είναι η υγεία των πολιτών. (N.I.C.H.S.R., 2008) Η αποδοτικότητα αποτελεί φροντίδα  της διοίκησης των υπηρεσιών υγείας, ενώ η αποτελεσματικότητα είναι στόχος των γιατρών. Αυτό οφείλεται κυρίως στο γεγονός ότι το υψηλό κόστος της Ιατρικής συνδέεται σε μεγάλο βαθμό µε την έλλειψη της αποδοτικότητας των υπηρεσιών υγείας.Η αποδοτικότητα θεωρείται γενικά ότι είναι μέγιστη, όταν µια δεδομένη ποσότητα προϊόντος παράγεται µε το ελάχιστο δυνατό κόστος και στην καλύτερη δυνατή ποιότητα ή όταν µε δεδομένο το κόστος παράγεται η μέγιστη ποσότητα προϊόντος.

Σε επίπεδο υπηρεσίας ή συστήματος υγείας, η αποδοτικότητα συνήθως προσδιορίζεται από το λόγο εκροών/εισροών, όπου οι εκροές είναι είτε ενδιάμεσες είτε τελικές και οι εισροές είτε μετρώνται σε φυσικές μονάδες, είτε μετατρέπονται σε χρηματικές μονάδες και αναφέρονται ως κόστος. Για παράδειγμα κατά την αξιολόγηση ενός νοσοκομείου, οι εισροές συχνά περιλαμβάνουν το άμεσο κόστος λειτουργίας, το ανθρώπινο δυναμικό, τις διαθέσιμες κλίνες, ενώ στις ενδιάμεσες εκροές συμπεριλαμβάνονται ο αριθμός χειρουργικών ή εργαστηριακών πράξεων και ο αριθμός νοσηλευθέντων και στις τελικές εκροές η βελτίωση των δεικτών νοσηρότητας ή θνητότητας.

Βάσει των παραπάνω ανάλογα µε τις υπό αξιολόγηση υπηρεσίες υγείας, το είδος της επιδιωκόμενης αξιολόγησης και τις δυνατότητες που διατίθενται, επιλέγονται και οι αντίστοιχοι δείκτες από ένα μεγάλο αριθμό δεικτών που χρησιμοποιούνται στο χώρο της υγείας .

Σύμφωνα με την αναφορά του WHO (2003), oι δείκτες είναι εργαλεία που δίνουν μια εικόνα για τη λειτουργία ενός τμήματος και είναι χρήσιμοι για τη σύγκριση τόσο μεταξύ τμημάτων, όσο και σε σχέση με προκαθορισμένα πρότυπα λειτουργίας.

Αυτοί ποσοτικοποιούν το αποτέλεσμα των ενεργειών μιας χρονικής περιόδου και μπορούν να βοηθήσουν στην προσπάθεια για διαρκή βελτίωση μέσα από την ανάδειξη των πλεονεκτημάτων και των αδυναμιών ενός τμήματος.

Οι δείκτες (indicators) είναι ένας καθαρός αριθμός, που ορίζεται ως μια ποσοστιαία αναλογία συχνότητας ενός συγκεκριμένου γεγονότος. Μπορούν να υποδείξουν βασικά ποιοτικά και ποσοτικά χαρακτηριστικά, όπως είναι η καταλληλότητα,  η αποτελεσματικότητα και η αποδοτικότητα των διαγνωστικών και θεραπευτικών διαδικασιών, καθώς και των υπολοίπων παροχών που προσφέρουν οι μονάδες παροχής υπηρεσιών υγείας. Είναι επίσης, απαραίτητοι για την αξιολόγηση κάθε προσπάθειας βελτίωσης της ποιότητας των παροχών αυτών.

Επειδή τόσο ο αριθμητής όσο και ο παρονομαστής ενός δείκτη εκφράζουν αριθμητικά δεδομένα, έχει μεγάλη σημασία τα δεδομένα αυτά να είναι αξιόπιστα, δηλαδή να έχουν συλλεγεί με ιδιαίτερα προσεκτικό και σχεδιασμένο τρόπο.

Όταν οι δείκτες εκφράζουν τη συχνότητα ενός γεγονότος που αποτελεί μέρος της θεραπευτικής αγωγής, ονομάζονται κλινικοί δείκτες (clinical indicators), ενώ μπορεί και να σχετίζονται με άλλες δραστηριότητες των υπηρεσιών υγείας, όπως είναι η ξενοδοχειακή φροντίδα, η διοίκηση κ.ά .

Σύμφωνα με τη συστημική θεωρία του Donebedian (1988), οι δείκτες μπορούν να διακριθούν σε τρεις κατηγορίες:

α. Δείκτες δομής (εγκαταστάσεις και στελέχωση)

β. Δείκτες διαδικασιών

γ. Δείκτες αποτελέσματος

Στους δείκτες δομής περιλαμβάνονται δείκτες καταλληλότητας εγκαταστάσεων (έκταση, λειτουργικότητα, υγιεινή, ασφάλεια, προσβασιμότητα, αισθητική των χώρων), επάρκειας κλινών, εκπαίδευσης προσωπικού, αντικατάστασης ιατρικού εξοπλισμού, αναλογίας προσωπικού με ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία ανά έτος, αριθμού έκτακτων συμβάντων που έθεσαν τα μηχανήματα εκτός λειτουργίας ανά έτος, προδιαγραφών και επάρκειας ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού. Τα συγκεκριμένα χαρακτηριστικά, παρά το γεγονός ότι αντιπροσωπεύουν αναγκαίες συνθήκες για την παροχή υπηρεσιών υγείας, δεν αποτελούν ταυτόχρονα και ικανές συνθήκες για τη διασφάλιση ικανοποιητικών αποτελεσμάτων.

Στους δείκτες διαδικασίας περιλαμβάνονται δείκτες παραγωγικότητας που αφορούν στη διάρκεια παραμονής, το ποσοστό κάλυψης των κλινών, τις λίστες αναμονής, την εγκυρότητα και αξιοπιστία των διαγνωστικών εξετάσεων, το κόστος ανά ημέρα νοσηλείας, διάρκεια κατά την οποία έχει τεθεί κάποιο μηχάνημα εκτός λειτουργίας/έτος, κ.ά. Παρ' ότι οι δείκτες διαδικασίας μπορεί να είναι ενδεικτικοί της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών, ορισμένοι είναι δύσκολα μετρήσιμοι, ενώ η ελλιπής ή η προβληματική καταγραφή των δεδομένων μπορεί να οδηγήσει σε αμφίβολα συμπεράσματα.

Οι δείκτες αποτελέσματος ή έκβασης εκφράζουν την αλλαγή στην κατάσταση υγείας του ασθενούς ως αποτέλεσμα των παρεχόμενων υπηρεσιών. Παραδείγματα τέτοιων δεικτών είναι ο δείκτης θνητότητας ενός νοσοκομείου συνολικά ή κατά κατηγορίες νοσημάτων, δείκτες επιβίωσης ανά κατηγορία νόσου, ποιότητας ζωής των ασθενών, ικανοποίησης των ασθενών, όπως αυτή εκφράζεται μέσα από τη συμπλήρωση ειδικών ερωτηματολογίων.

Συχνά, ένας δείκτης αποτελέσματος μπορεί να επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες εκτός από την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών (π.χ. η επιβίωση εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά του ασθενούς, όπως η ηλικία, η συννοσηρότητα, το κοινωνικοοικονομικό επίπεδο κτλ).

Σύμφωνα με την αναφορά του World Health Report (World Health Organization, 2000), ο διαχωρισμός των δεικτών στη νοσοκομειακή περίθαλψη είναι ο εξής:

• ∆είκτες εισροών: Αξιολογούν τις υποδοµές του νοσοκομείου (π.χ. κάτοικοι ανά νοσηλευτικό κρεβάτι), τη στελέχωση του (π.χ. ιατροί ή νοσηλευτές ανά κλίνη), τη χρηματοδότηση του, την εκπαίδευση του προσωπικού, τις ώρες εργασίας, την αντικατάσταση ιατρικού εξοπλισμού κ.τ.λ.

• ∆είκτες εκροών: Αναφέρονται σε δείκτες χρήσης (π.χ. οι εισαγωγές ανά 10.000 κατοίκους ανά έτος, η μέση διάρκεια νοσηλείας, η μέση εκατοστιαία κάλυψη νοσηλευτικών κρεβατιών, ο δείκτης ροής ασθενών, ο χρόνος αδράνειας κρεβατιού ανά κρεβάτι ή ανά εξιτήριο), δείκτες εργαστηριακών εξετάσεων και δείκτες ενδιάµεσων προϊόντων (π.χ. χειρουργικές επεμβάσεις και φάρμακα ανά ασθενή, αριθµός επεµβατικών πράξεων ανά ιατρό ή νοσηλευτή).

• ∆είκτες ενδιάµεσων διαδικασιών (π.χ. δείκτες ικανοποίησης ασθενών,  νοσοκοµειακών λοιµώξεων, µη προγραµµατισµένων επανεισαγωγών).

• ∆είκτες αποδοτικότητας του νοσοκομείου (δείκτες οικονομικής αξιολόγησης, παραγωγικότητας, κόστους μονάδας, τεχνική αποδοτικότητα, αποδοτικότητα κατανοµής κ.τ.λ.).

• ∆είκτες αποτελεσματικότητας, που προκύπτουν µε βάση δείκτες υγείας του πληθυσµού ή ειδικές έρευνες όπως μελέτες νοσηρότητας.

Με βάση μια άλλη κατάταξη που έχει παραθέσει ο Breyer (1992), οι δείκτες έχουν ταξινομηθεί ανάλογα με το στάδιο της παραγωγικής διαδικασίας του οποίου τα αποτελέσματα μετρούν:

• Εισροές: ποσότητες παραγωγικών συντελεστών (π.χ. ώρες εργασίας γιατρών ή νοσηλευτών ή άλλων απασχολούμενων, κλίνες, τεχνολογία, φάρμακα, λειτουργικά κτλ).

• Ενδιάμεσες εισροές ή εκροές: ιατρικές, νοσηλευτικές και άλλες υπηρεσίες, πολλές από τις οποίες δύναται να διαχωριστούν ανάλογα με το αν ο ασθενής είναι «εσωτερικός» ή «εξωτερικός».

• Εκροές: ημέρες νοσηλείας.

• Τελική (ποσοτική) εκροή : νοσηλευθέντες ασθενείς ή ιατρικές περιπτώσεις κατηγοριοποιημένες ανά ιατρική ειδικότητα, ασθένεια, διάγνωση κτλ.

• Τελική (ποιοτική)  εκροή /αποτέλεσμα: επίπεδο υγείας του ασθενούς που νοσηλεύτηκε.

Όσον αφορά τα κριτήρια επιλογής των δεικτών πριν αυτά αναλυθούν  συνετό θα ήταν να παρατεθεί ο τρόπος με τον οποίο πρέπει να γεννούνται, να εφαρμόζονται και να χρησιμοποιούνται οι δείκτες. Σύμφωνα με τον Freeman (2002), πριν τη δημιουργία ενός δείκτη οι υπεύθυνοι του νοσοκομείου απαιτείται να ορίσουν πρώτα τους στόχους τους (Smith and Frowen, 1997, κατά παραπομπή του Freeman 2002). Όλοι οι υπεύθυνοι του νοσοκομείου πρέπει να συμμετέχουν στη διαδικασία δημιουργίας δεικτών (Goddard et al., 2000, Nyan and Marlowe, 1995).  Συγκεκριμένα, πρέπει να περιλαμβάνεται η οπτική των υπαλλήλων της κλινικής, των υπεύθυνων διαχείρισης του οργανισμού και των ασθενών (Popovich, 1998, κατά παραπομπή του Freeman, 2002). Ο αριθμός των δεικτών είναι αναγκαίο να εξασφαλίζει όλες τις διαστάσεις του θέματος στο οποίο εστιάζει το ενδιαφέρον. Θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στην ανάγκη για επιλογή πολλαπλών μέτρων, η οποία όμως επιλογή πρέπει να αφορά μόνο σε εκείνους τους  δείκτες οι οποίοι είναι κριτικής σημασίας για τους τιθέμενους στόχους. (Leggat et al, 1998, κατά παραπομπή του Freeman 2002).

Τα βασικά κριτήρια για την επιλογή ενός δείκτη αξιολόγησης της λειτουργίας ενός υγειονομικού οργανισμού είναι τα παρακάτω: (Papakostidi A. ,Tsoukalas N., 2012) :

• Η χρησιμότητα (usefulness): Ο δείκτης θα πρέπει να εκφράζει μια σημαντική παράμετρο, να συνδράμει στην εξαγωγή συμπερασμάτων και να συνδέεται με την αντίστοιχη δυνατότητα παρέμβασης για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων.

• Η εγκυρότητα (validity): Είναι ο βαθμός στον οποίο ο δείκτης μετρά αυτό που ισχυρίζεται ότι μετρά. Η εγκυρότητα ενός δείκτη ανιχνεύεται δυσκολότερα απ' ό,τι η αξιοπιστία του, καθώς απαιτεί διαδοχικές συσχετίσεις μετρήσεων.

• Η αξιοπιστία (reliability): Είναι ο βαθμός συνέπειας μεταξύ των αποτελεσμάτων, εάν η μέτρηση επαναληφθεί υπό παρόμοιες συνθήκες σε διαφορετικά χρονικά σημεία. Η αξιοπιστία ενός οργάνου μέτρησης εκφράζει αφ' ενός την ακρίβεια και τη συνέπεια της μέτρησης ως προς το θέμα το οποίο μελετά και αφ' ετέρου το εύρος μεταβλητότητας των αποτελεσμάτων από τυχαίους παράγοντες.

• Η δυνατότητα σύγκρισης (comparability): Εξασφαλίζεται με την ύπαρξη πρότυπων δεικτών, με ευρεία έκταση εφαρμογής, και τη διαθεσιμότητα αντίστοιχων στοιχείων σε άλλες χώρες.

• Η ανταποκρισιμότητα (responsiveness): Η έννοια της ανταποκρισιμότητας αποδίδει το βαθμό ευαισθησίας ενός δείκτη να ανιχνεύει μεταβολές. Η ανταποκρισιμότητα ενός δείκτη έχει ιδιαίτερη σημασία, όταν χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της επίδρασης μιας ιατρικής παρέμβασης.

• Η ειδικότητα (specificity): Πρόκειται για την ικανότητα εντοπισμού διαφορών στις εξεταζόμενες ομάδες ασθενών, π.χ. άτομα με καλή ποιότητα ζωής και άτομα με κακή ποιότητα ζωής.

• Η ευαισθησία (sensitivity): Τέλος, η ευαισθησία διερευνά την ακρίβεια του δείκτη και το κατά πόσο διαπιστώνονται από την επαναλαμβανόμενη χρήση του αλλαγές ή διαφοροποιήσεις.

Στο σημείο αυτό αξίζει να σημειωθεί ότι ο συστηματικός έλεγχος των ιατρικών διαδικασιών και των κλινικών αποτελεσμάτων με τη χρήση δεικτών, καθώς και η σύγκρισή τους με τα επιστημονικώς αποδεκτά πρότυπα καλής πρακτικής, δεν είναι κάτι στατικό. Τα πρότυπα που χρησιμοποιούνται, οι δείκτες και οι μηχανισμοί υπόκεινται σε επαναξιολόγηση και τροποποίηση, σύμφωνα με την τρέχουσα επιστημονική γνώση.

Τελικά, οι δείκτες είναι σημαντικοί εάν καταφέρουν να αποτελέσουν  δείκτες των διαδικασιών, οι οποίες είναι υπό την επίδραση των επαγγελματιών που δραστηριοποιούνται στον τομέα της υγείας, όπως γιατροί, ψυχίατροι, ψυχολόγοι, νοσοκόμες κ.ά. (clinicians) . Αν αυτοί δεν είναι ικανοί να επηρεάσουν το αποτέλεσμα, οι δείκτες θα είναι ανεπαρκείς. (McKenzie and Shilling, 1998, κατά παραπομπή του Freeman 2002)

Οι ορθώς δημιουργούμενοι δείκτες μπορούν να δράσουν καταλυτικά για την αλλαγή ενός οργανισμού (Tarr 1995, κατά παραπομπή του Freeman2002). Επιπλέον, συνετό είναι να σημειωθεί ότι οι δείκτες δε θα έπρεπε να χρησιμοποιούνται απλά ως επιπρόσθετο στοιχείο, αλλά να  ενσωματώνονται στις καθημερινές εργασιακές πρακτικές, ως κομμάτι των κλινικών και διαχειριστικών διαδικασιών και της ευρύτερης οργανωσιακής κουλτούρας (Flynn, 1986, κατά παραπομπή του Freeman 2002). Πολύ σημαντικό στοιχείο για την εφαρμογή δεικτών είναι η ανάπτυξη ενός πληροφοριακού συστήματος.

Όσον αφορά τη χρήση τους, οι δείκτες συγκεντρώνουν την προσοχή σε θέματα για τα οποία υφίσταται αυξημένο ενδιαφέρον. Δεν αποτελούν απόδειξη ενός προβλήματος ή της λύσης του, αλλά θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με σκοπό τη μάθηση και τη διόρθωση υφιστάμενων προβλημάτων, αφήνοντας χώρο για συζήτηση και κριτική της διαχείρισης ενός νοσοκομείου. Τέλος, οι στόχοι, οι δείκτες και οι θεμελιώδεις αξίες απαιτούν σταθερές επαναξιολογήσεις, ώστε να διασφαλιστεί η διαρκής σχετικότητα με τον οργανισμό (Portelli et al., 1997, κατά παραπομπή του Freeman 2002)

 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

- Αντωνοπούλου Λ. , (2008), «Ρύθμιση και μεταρρυθμίσεις του εθνικού συστήματος υγείας στην Ελλάδα. Συγκρίσεις με την Ευρωπαϊκή εμπειρία», Κοινωνική Συνοχή και Ανάπτυξη , 3(2), σελ. 109-120.

- Γεωργόπουλος Ν., (2006),  «Στρατηγικό Μάνατζμεντ», Β’ έκδοση, Εκδόσεις Μπένου, Αθήνα, σελ. 39-41.

- Arah O.A. et al, (2003), “Conceptual frameworks for health systems performance: a quest for effectiveness, quality, and improvement”, International Journal for Quality in Health Care, 15(5), pp. 377-398.

- Breyer F., Scheider F., (1992), “Political Economy of Hospital Financing” , Health Economics Worldwide, Developments in Health Economics and Public Policy, 1 , pp. 267-285

- Donabedian A., (1988), “The quality of care: How can it be assessed?”,  JAMA, 260 (12), pp.1743-8.

- Freeman T., (2002), “Using performance indicators to improve health care quality in the public sector: a review of the literature”, Health Services Management Research, 15(2), pp.126-37.

- Goddard, M., Mannion, R. and Smith, P., (2000), “Enhancing performance in health care: a theoretical perspective on agency and the role of information.”, Health Economics, 9(2), pp. 95-107.

- Marshall M. N., (2003), “Can health care quality indicators be transferred between countries?”, Quality and Safety Health Care, 12(1), pp. 8-12.

- Nyhan, R. C. and Marlowe, H. A., (1995), “Performance measurement in the public sector: Challenges and opportunities.”, Public Productivity and Management Review, 18(4), pp.33-48.

- Papakostidi A. , Tsoukalas N. , (2012), “Quality in health care and its evaluation”, Archives of Hellenic Medicine , 29(4) , pp. 480–488

- World Health Organization (WHO), (2000), “Health Systems: Improving Performance”, Geneva.

- World Health Organization (WHO) , (2003) , “How can hospital performance be measured and monitored?”, Copenhagen.

 

Καθηγητής Ακτινολογίας, Πανεπιστήμιου Κρήτης

Εισαγωγή

Το οξύ μη τραυματικό άλγος του γόνατος συνοδεύεται κατά κανόνα από οίδημα οστικού μυελού (ΟΟΜ) ή/και ύδραρθρο, στην απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία (ΜΤ). Το ΟΟΜ σε ενήλικα χωρίς ιστορικό τραύματος, προκύπτει από πολλά αίτια που περιλαμβάνουν οστεομυελίτιδα, φλεγμονώδη αρθρίτιδα, κάταγμα καταπόνησης, κάταγμα ανεπάρκειας και σύνδρομο παροδικού οιδήματος μυελού (ΣΠΟΜ) (1).  Η οστεομυελίτιδα μπορεί να διακριθεί από τις άλλες παθήσεις με βάση το ιστορικό και τα συμπτώματα λοίμωξης. Η διάκριση των λοιπών παθήσεων είναι συχνά προβληματική, τόσο για τους κλινικούς γιατρούς όσο και για τους ακτινολόγους, λόγων όμοιων απεικονιστικών ευρημάτων και κλινικών εκδηλώσεων. Οι νεοπλασίες δεν περιλαμβάνονται στην παρούσα συζήτηση λόγω της απουσίας οξείας εισβολής των συμπτωμάτων.

Η ΜΤ είναι η μέθοδος εκλογής για τη διερεύνηση του υποχόνδριου ΟΟΜ το οποίο ορίζεται σαν ασαφών ορίων αλλοίωση με χαμηλής έντασης σήμα σε εικόνες Τ1 προσανατολισμού και υψηλής έντασης σήμα σε εικόνες STIR και PD/T2 με καταστολή του σήματος του λίπους (2,3). Μετά την ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού, η περιοχή του ΟΟΜ παρουσιάζει εμπλουτισμό σε εικόνες Τ1 με καταστολή του σήματος του λίπους. Στην παρούσα ανασκόπηση, παρουσιάζονται τα αίτια που προκαλούν οξύ άλγος στο γόνατος και ΟΟΜ στη ΜΤ, σε ασθενείς χωρίς ιστορικό πρόσφατης τραυματικής κάκωσης.

Διαφορική διάγνωση

Σύνδρομο παροδικού οιδήματος μυελού-παροδική οστεοπόρωση

Το ΣΠΟΜ είναι ένας γενικός όρος που περιγράφει ΟΟΜ στη ΜΤ που υφίεται σε επόμενες εξετάσεις. Ο όρος είναι συνώνυμος με την παροδική οστεοπόρωση του ισχίου (4). Η οστεοπενία στις απλές ακτινογραφίες στην πάσχουσα περιοχή, εμφανίζεται 4-6 εβδομάδες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Ο παροδικός χαρακτήρας των συμπτωμάτων και των απεικονιστικών ευρημάτων συνηγορεί υπέρ αυτοπεριοριζόμενης νόσου. Σε μία σειρά με 24 αλλοιώσεις σε 18 ασθενείς, η ιστολογική μελέτη δεν έδειξε στοιχεία οστεονέκρωσης, εύρημα που θέτει τη βάση για ξεχωριστή κλινική οντότητα (5). 

Το ΣΠΟΜ προσβάλλει άνδρες μέσης ηλικίας και σπανιότερα γυναίκες με συνηθέστερη εντόπιση τον έσω μηριαίο κόνδυλο. Η εντόπιση σπανιότερα μπορεί επίσης να αφορά τον έξω μηριαίο κόνδυλο, την εγγύς κνήμη καθώς και την επιγονατίδα. Κλινικά τα συμπτώματα συγχέονται με τη ρήξη του μηνίσκου. Το άλγος υφίεται σε 3-12 μήνες παράλληλα με τη βελτίωση των απεικονιστικών ευρημάτων. Η λήψη βιοψίας δεν είναι αναγκαία για τη διάγνωση.

Στις απλές ακτινογραφίες συνήθως δεν παρατηρούνται ευρήματα. Η οστοπενία είναι ορατή σε λιγότερο από 20% των περιπτώσεων και το μεσάρθριο διάστημα είναι συνήθως ακέραιο. Το σπινθηρογράφημα οστών, αν και ευαίσθητο, δεν είναι ειδικό στη διάγνωση και δεν χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη. Η ΜΤ είναι η μέθοδος εκλογής αναδεικνύοντας την περιοχή του ΟΟΜ ενίοτε με λεπτές υποχόνδρινες γραμμές χαμηλού σήματος σε όλες τις ακολουθίες παλμών που φαίνεται ότι παριστούν αναστρέψιμα μικροκατάγματα ανεπάρκειας

Εικ. 1. Άνδρας 55 ετών με αιφνίδια γοναλγία χωρίς τραύμα. Α. Η απλή ακτινογραφία είναι φυσιολογική. Β. Η στεφανιαία λήψη MRI PD με συμπίεση του σήματος του λίπους, δείχνει οίδημα στον οστικό μυελό στον έξω μηριαίο κόνδυλο (βέλος) και σε μικρότερη έκταση στον έσω μηριαίο κόνδυλο (μικρό βέλος) και στην επίφυση της κνήμης (ανοιχτό βέλος). Γ. Αντίστοιχη λήψη 4 μήνες αργότερα, με απλή αποφόρτιση, δείχνει σημαντική μείωση του οιδήματος του οστικού μυελού. Τα ευρήματα είναι διαγνωστικά συνδρόμου παροδικού οιδήματος οστικού μυελού.

Η θεραπεία του ΣΠΟΜ περιλαμβάνει ήπια αναλγητικά και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη σε συνδυασμό με μερική αποφόρτιση.

Μικρός αλλά άγνωστος αριθμός ασθενών με ΣΠΟΜ, παρουσιάζει μεταναστευτικό πρότυπο του οιδήματος, είτε στην ίδια άρθρωση είτε σε ισχίο ή ποδοκνημική.

 

 Εικ. 2. Περιοχή μεταναστευτική οστεοπόρωση σε άνδρα 48 ετών με μεταναστευτική γοναλγία. Οι στεφανίαίες (Α,Β,Δ) και οβελιαία (Γ) λήψεις MRI PD με συμπίεση του σήματος του λίπους, δείχνουν μυελικό οίδημα που αρχικά εντοπίζεται στον έσω μηριαίο κόνδυλο (βέλος), κατόπιν στον έξω μηριαίο κόνδυλο (λεπτό βέλος), στην επιγονατίδα (λεπτό μακρύ βέλος) και στον έσω κνημιαίο κόνδυλο (ανοιχτό βέλος).

Η νέα εντόπιση μπορεί να γίνει σε 2-12 μήνες συνήθως, μετά την αρχική προσβολή. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να παρουσιάζουν συστηματική οστεοπενία (6,7). Το σύνδρομο αυτό αποκαλείται «περιοχική μεταναστευτική οστεοπόρωση».

Αυτόματη οστεονέκρωση

Μετά την αρχική περιγραφή από τον Ahlback, το όνομα του οποίου πήρε η νόσος, για πολλές δεκαετίες επικράτησε ο όρος «αυτόματη οστεονέκρωση» για οξύ επώδυνο σύνδρομο γοναλγίας που αφορά κυρίως ηλικιωμένες γυναίκες (8,9). Φαίνεται ότι  η επίπτωση της νόσου σε ηλικές άνω των 65 είναι περίπου 10% (10). Οι ασθενείς προσέρχονται με εντοπισμένο άλγος που επιμένει και στην ανάπαυση. Πιο συχνή εντόπιση είναι ο έσω μηριαίος κόνδυλος. Αρχικά θεωρήθηκε ως αίτιο η αγγειακή ανεπάρκεια με φλεβική απόφραξη και υποξία. Μεταγενέστερες μελέτες έδειξαν ότι σε πολλούς ασθενείς συνυπάρχει μηνισκεκτομή ή/και εκφυλιστική οστεοαρθρίτιδα με αποτέλεσμα ασύμμετρη φόρτιση. Σήμερα έχει επικρατήσει η άποψη ότι ο πάθηση αφορά υποχόνδριο κάταγμα ανεπάρκειας (11,12). Συνεπώς ο όρος «αυτόματη οστεονέκρωση» είναι λανθασμένος καθότι το ιστολογικό εύρημα της νέκρωσης είναι το αποτέλεσμα και όχι το αίτιο. Η νόσος περιγράφεται καλύτερα με τον όρο «κάταγμα ανεπάρκειας» ή «αρθροπάθεια από οστική ανεπάρκεια» καθότι σε πολλούς ασθενείς ανευρίσκεται οστεοπενία ή οστεοπόρωση.               Στα αρχικά στάδια της νόσου, οι ακτινογραφίες είναι αρνητικές. Αργότερα μπορεί να παρατηρηθεί καθίζηση της αρθρικής επιφάνειας και εκφυλιστική οστεοαρθρίτιδα. Η ΜΤ δείχνει ΟΟΜ, πιό συχνά στον έσω μηριαίο κόνδυλο, παρόμοιο με το ΣΠΟΜ. Στην πορεία της νόσου, μπορεί να παρατηρηθεί υποχόνδριο κάταγμα

 Εικ. 3. Κάταγμα ανεπάρκειας, γνωστό και ως «αυτόματη οστεονέκρωση» σε γυναίκα 72 ετών με διαγνωσμένη οστεοπενία και οστεοαρθρίτιδα έσω διαμερίσματος γόνατος. Α. Η στεφανιαία λήψη MRI PD με συμπίεση του σήματος του λίπους, δείχνει εκτεταμένο οίδημα στον οστικό μυελό στον έσω μηριαίο κόνδυλο (βέλος) και έσω εγγύς κνήμη (κεφαλές βελών). Επιπλέον παρατηρείται υποχόνδριο κάταγμα στον έσω μηριαίο κόνδυλο (ανοιχτό βέλος) με καθίζηση της αρθρικής επιφάνειας. Η υψηλού σήματος γραμμοειδής περιοχή στην έσω κνημιαία επίφυση, παριστά κάταγμα ανεπάρκειας χωρίς καθίζηση της αρθρικής επιφάνειας (λεπτό βέλος). Παρόμοια ευρήματα παρατηρούνται στις εικόνες οβελιαία MRI PD με συμπίεση του σήματος του λίπους (Β) και στεφανιαία MRI Τ1 (Γ).

 Η παρουσία η μή καθίζησης της αρθρικής επιφάνειας, θα καθορίσει σε μεγάλο βαθμό την προοδευτική εμφάνιση ή επιδείνωση προϋπάρχουσας εκφυλιστικής οστεοαρθρίτιδας.

Κάταγμα καταπόνησης

Τα κατάγματα καταπόνησης, παρατηρούνται κυρίως στην έσω μετάφυση της κνήμης και πιό συχνά συνδέονται με τρέξιμο (13). Tα κατάγματα καταπόνησης είναι το τελικό στάδιο ενός φάσματος που παριστούν οι κακώσεις κόπωσης που περιλαμβάνουν περιοστίτιδα, οίδημα οστικού μυελού και αληθές κάταγμα οστικού μυελού ή/και φλοιού. Ενίοτε συνυπάρχουν η υπερβολική καταπόνηση και η ανεπάρκεια του οστού, όπως σε μεσήλικες μετεμμηνοπαυσιακές και σωματικά δραστήριες γυναίκες. Η ΜΤ είναι η μέθοδος εκλογής αναδεικνύοντας το ΟΟΜ και το κάταγμα

 

Εικ. 4. Kάταγμα κόπωσης σε χορεύτρια κλασσικού μπαλέτου 24 ετών. Α. Η στεφανιαία εικόνα MRI PD με συμπίεση του σήματος του λίπους, δείχνει οίδημα οστικού μυελού στην εγγύς κνήμη (βέλη). Β. Η στεφανιαία εικόνα Τ1 δείχνει την καταγματική γραμμή σαν περιοχή χαμηλού σήματος (ανοιχτό βέλος). Κάταγμα κόπωσης-ανεπάρκειας σε γυναίκα 72 ετών με γνωστή οστεοπόρωση και άλγος από τριμήνου στη διάρκεια προετοιμασίας παραδοσιακού γάμου εγγονής. Γ. Η στεφανιαία εικόνα Τ1 δείχνει την καταγματική γραμμή σαν περιοχή χαμηλού σήματος στην εγγύς κνήμη (ανοιχτό βέλος). Β. Η στεφανιαία εικόνα MRI PD με συμπίεση του σήματος του λίπους, δείχνει το κάταγμα χωρίς σημαντικό οίδημα οστικού μυελού (βέλος).

 

Οστεονέκρωση

Το οστικό έμφρακτο αφορά τη νέκρωση τμήματος του οστικού μυελού, που όταν εκτείνεται στην υποχόνδρια μοίρα ονομάζεται οστεονέκρωση. Το οξύ έμφρακτο απεικονίζεται στη ΜΤ με ΟΟΜ και ανάδειξη της παθογνωμονικής δαντελλωτής γραμμοειδούς περιοχής νέκρωσης ("bandlike" sign)

 

Εικ. 5. Γυναίκα 37 ετών με γοναλγία και ιστορικό σπειραματονεφρίτιδας για την οποία υποβλήθηκε σε θεραπεία με κορτιζόνη. Α. Η απλή ακτινογραφία δείχνει υποχόνδρια σκλήρυνση (βέλη). Β. Η οβελιαία λήψη MRI Τ1, δείχνει οστικά έμφρακτα. Οι λήψεις ΜRI Τ2 με καταστολή του σήματος του λίπους σε οβελιαίο (Γ) και στεφανιαίο (Δ) επίπεδο, δείχνει το οίδημα οστικού μυελού που συνοδεύει τα οξέα έμφρακτα (βέλη).

 

Λοίμωξη

Η λοίμωξη περιλαμβάνει τη σηπτική αρθρίτιδα και την οστεομυελίτιδα. Ο ρόλος της απεικόνισης στην σηπτική αρθρίτιδα είναι περιορισμένος και εστιάζεται στην απεικονιστικά καθοδηγούμενη λήψη υγρού για καλλιέργεια. Στην κλινική υπόνοια οστεομυελίτιδας, η ΜΤ είναι σε θέση να επιβεβαιώσει την παρουσία της νόσου και να εκτιμήσει την έκτασή της

Εικ. 6. Γυναίκα 35 ετών με οστεομυελίτιδα και σηπτική αρθρίτιδα. Α. Η οβελιαία εικόνα MRI PD με συμπίεση του σήματος του λίπους δείχνει εντοστικό απόστημα (λεπτό βέλος) και αντιδραστικό οίδημα του οστικού μυελού (βέλος). Συλλογή υγρού παρατηρείται ενδαρθρικά (κεφαλές βελών).Β.  Η εγκάρσια Τ1 εικόνα MRI, αναδεικνύει το απόστημα (βέλος) και ικανή ενδαρθρική συλλογή. Γ. Παρόμοια εικόνα μετά ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραιφκού, δείχνει σημαντική υμενίτιδα (κεφαλές βελών) και ενίσχυση του σήματος του τοιχώματος του ενδοστικού αποστήματος (βέλος).

 

Φλεγμονή-Εναπόθεση κρυστάλλων

Το ΟΟΜ μπορεί να παριστά αντιδραστικό εύρημα σε εναπόθεση κρυστάλλων υδροξυαπατίτη ή ουρικού οξέος καθώς και μετά προσβολή άρθρωσης από ρευματοειδή αρθρίτιδα. Το ΟΟΜ εκτιμάται καλύτερα με ΜΤ ενώ η εναπόθεση επασβεστώσεων με απλές ακτινογραφίες ή ΥΤ

 

Εικόνα 7. Oι εικόνες MRI Α) Τ1 με καταστολή του σήματος του λίπους μετά ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού σε άνδρα 47 ετώ με ρευματοειδή αρθρίτιδα, Β) PD με καταστολή του σήματος του λίπους σε άνδρα 65 ετών με εναπόθεση κρυστάλλων υδροξυαπατίτη και Γ) PD με καταστολή του σήματος του λίπους σε άνδρα 62 ετών με ουρική αρθρίτιδα, δείχνουν οίδημα οστικού μυελού (βέλη).

 

 

.

Συμπέρασμα

Το πρότυπο του οξέος ΟΟΜ είναι συχνό εύρημα στη ΜΤ ενήλικων ασθενών με γοναλγία χωρίς ιστορικό τραύματος. Αρχικά υπήρχε η θεωρία ότι το ΟΟΜ παριστούσε την πρώιμη και αναστρέψιμη φάση ιδιοπαθούς ισχαιμίας. Η θεωρία αυτή κατέρρευσε από ευρήματα δημοσιεύσεων που έδειξαν ότι δεν υπήρξε σε καμία περίπτωση νέκρωση σε ιστολογικό υλικό. Μεταξύ των πλέον συχνών παθήσεων που εκδηλώνονται με ΟΟΜ, περιλαμβάνονται το ΣΠΟΜ και το κάταγμα ανεπάρκειας. Αν και τα ευρήματα δεν είναι παθογνωμονικά, ο συνδυασμός των απεικονιστικών ευρημάτων και της ηλικίας των ασθενών, σε συνδυασμό με ιστορικό και μελέτη οστικής μάζας, συμβάλει στην ορθή διάγνωση, κατευθύνοντας τους κλινικούς γιατρούς στην ορθή θεραπεία.

 

 

Βιβλιογραφία

1. Hofmann S, Kramer J, Vakil-Adli A et al (2004) Painful bone marrow edema of the knee: differential diagnosis and therapeutic concepts. Orthop Clin N Am 35:321–333

2. Karantanas AH (2007) Acute bone marrow edema of the hip: role of MR imaging. Eur Radiol 17:2225–2236

3. Eustace S, Keogh C, Blake M et al. (2001) MR imaging of bone oedema: mechanisms and interpretation. Clin Radiol 56:4–12

4.  Malizos KN, Zibis AH, Dailiana Z et al (2004) MR imaging findings in transient osteoporosis of the hip. Eur J Radiol 50:238–244

5. Berger CE, Kroner AH, Kristen KH et al (2006) Transient bone marrow edema syndrome of the knee: clinical and magnetic resonance imaging results at 5 years after core decompression arthroscopy. J Arthroscopy Relat Surg 22:866–871

6. Karantanas AH, Drakonaki E, Karachalios T et al (2008) acute non traumatic marrow edema syndrome in the knee: MRI findings at presentation, correlation with spinal DEXA and outcome. Eur J Radiol 67(1):22-337

7. Gil HC, Levine SM, Zoga AC (2006)  MRI findings in the subchondral bone marrow: a discussion of conditions including transient osteoporosis, transient bone marrow edema syndrome, SONK, and shifting bone marrow edema of the knee. Semin Musculoskelet Radiol 10:177-186

8. Ahlback S, Bauer GCH, Bohne WH (1968) Spontaneous osteonecrosis of the knee. Arthritis Rheum 11:705–733

9. Pape D, Seil R, Fritsch E et al (2002) Prevalence of spontaneous osteonecrosis of the medial femoral

condyle in elderly patients. Knee Surg Sport Traum Arthr 10:233–240

10. Karachalios T, Zibis A, Papanagiotou P et al (2004) MR imaging findings in early osteoarthritis of the knee. Eur J Radiol 50:225–230

11. Narvaez JA, Narvaez J, De Lama E, Sanchez A (2003) Spontaneous osteonecrosis of the knee associated with tibial plateau and femoral condyle insufficiency stress fracture. Eur Radiol 13:1843–1848

12. Yamamoto T, Bullough PG (2000) Spontaneous osteonecrosis of the knee: the result of subchondral insufficiency fracture. J Bone Joint Surg Am 82:858–866

13. Gaeta M, Minutoll F, Scribano E, et al. (2005) CT and MRI findings in athletes with early tibial stress injuries.  Radiology 235:553-561

 Athanasios N. Chalazonitis MD, MPH, PhD - Cordinator Director - Radiology Department, “Alexandra” General Hospital" - Athens Greece

  

Introduction

The complexity of Radiology today is the result of the introduction of many revolutionary technologic developments in imaging during the past 3 decades. [1]

Today's challenge for Radiologists is to keep up to date with the rapidly expanding volume of medical knowledge and to learn how to acquire, interpret, and apply this knowledge appropriately. [2] Not only for Radiologists but also for clinicians, limited skills in appraising the scientific literature can be a substantial problem, as can Iimited expertise in integrating research evidence with medical practice. [3, 4]

Evidence-based Medicine (EBM) integrates clinical experience and patient values with the best available research information in order to expand research evidence and to provide sensible answers of medical questions in clinical decision making. It has blossomed into a multidimensional concept that is evolving to respond better to the needs of patients and the health professionals looking after them. The future holds promise for improved primary research, better EBM summaries, greater access to these summaries, and better implementation systems for Evidence-based practice. [5]

 

 

Question 1: When Evidence-Based Medicine’s history started?

A. B.C.

B. 17^th Century.

C. Early 80’s.

D. Early 90’s.

 

Correct Answer: A

Hippocrates (460-377 B.C.) “the Father of Medicine”, was an ancient Greek physician considered as the first one who approached the importance of evidence in every day clinical practice. Hippocrates established the first philosophic definition for Evidence-Based Medicine, suggesting his physician students: “Των δ’ ως λόγου μόνου ξυμπεραινομένων μη είη έπαύρασθαι, των δε ως έργου ενδείξιος”; and in modern Greek: “Μη βασίζεστε σε συμπεράσματα που προκύπτουν μόνο από τη λογική, αλλά που αποδεικνύονται έμπρακτα”; and inmodernGreek: “Μηβασίζεστεσεσυμπεράσματαπουπροκύπτουνμόνοαπότηλογική, αλλάπουαποδεικνύονταιέμπρακτα”. And in English translation:“Do not rely on conclusions that arise from the mind, but from conclusions from action after evaluating the performance”. [6]

In the early 1990’s, a group of physician-epidemiologists in McMaster University in Canada developed a system, become known the term “Evidence-Based Medicine”. These doctors developed ways of efficiently tracking down and appraising literature and “wrote them up” in order to help other doctors, with no or with minimal formal epidemiological training. [7]

The first references to the practice of ΕΒΜ appeared inJAMA in 1993. [8,9] Then, in 1996, Sackett et al formally introduced the term “Evidence-based Medicine” to the medical community. [10] Ιn 1997 in The Lancet the first paper concerning evidence-based practice in the field of radiology had been published entitled “Medicine in the 21^st Century”. [11] In 1999 the second paper about EBM and Radiology was published in Radiology. [12] Finally, in 2001, a review published in Radiology as well, entitled “Eνidence Based Radiology (EBR): Α New Approach to the Practice of Radiology," written by the Evidence-Based Radiology Working Group outlined the concept of ΕΒΜ within the field of radiology. [2]

Although the concept of EBM took a few years to be established, today ΕΒΜ has become an established component of the way we look after our patients. [5]

 

 

Question 2: Which is the correct definition for EBM?

A. EBM is an approach to health care that promotes the collection, interpretation, and integration of valid, important and applicable patient-reported, clinician-observed, and research-derived evidence.

B. EBM is the process ofsystematically finding, appraising, and using contemporaneousresearch findings as the basis for clinical decisions.

C. EBM is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients.

D. All the above.

E. None of the above.

 

Correct Answer: D

EBM is an approach to health care that promotes the collection, interpretation, and integration of valid, important and applicable patient-reported, clinician-observed, and research-derived evidence. The best available evidence, moderated by patient circumstances and preferences, is applied to improve the quality of clinical judgments. [13]

EBM is the process ofsystematically finding, appraising, and using contemporaneousresearch findings as the basis for clinical decisions. It is also a habit that is recommended to all practicing radiologists so that they use the best logical thinking techniques to derive treatment plans. [7,14,15]

EBM is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research. [10]

 

 

Question 3: Which is the link between EBM and Radiology?

A. The integration of evaluative sciences and technology assessment into clinical practice.

B. The interpretation of imaging studies.

C. The use of Clinical Guidelines.

D. All the above.

E. None of the above.

 

Correct Answer: A

The integration of evaluative sciences and technology assessment into clinical practice. [2] Evidence-based Radiology is a relatively new approach to the practice of radiology based οn the principles of ΕΒΜ. [16] Evidence-based imaging is defined as medical decision making based on clinical integration of the best medical imaging research evidence with the physician’s expertise and with patient’s expectations. [1,12,17] Application of EBM principles to diagnostic imaging can facilitate the interpretation of imaging studies and create a well-conducted and effective radiologic evaluation. [6] Clinical implementation of imaging technology and imaging research outcomes requires stringent processes of governmental review and approval. Unfortunately in Radiology, is difficult to perform large Cohort studies, despite their observational nature, or prospective randomized control trials without funding and/or department financial or infrastructural support. [18]

In fact EBR allows the radiologist to look beyond individual patient outcome. The highest level of outcome is that of society, as measured by cost-effectiveness analysis (the method of estimating the value in terms of human health obtained for each dollar or euro on health care, permitting comparison of different imaging methods in medicine and thus may be a useful policy tool. [19]

 

 

Question 4: Which are the five steps in incorporating the best available research evidence in patient decision making?

A. Ask, Search, Appraise, Apply, Evaluate.

B. Ask, Investigate, Appraise, Apply, Evaluate.

C. Ask, Search, Appraise, Don’t Apply, Evaluate.

B. Ask, Category, Appraise, Apply, Evaluate.

 

Correct answer: A

EBM includes 5 basic steps that can be applied to any clinical discipline as well as to radiology[1,7,16,20,21]:

1^st  Step. Ask. Formulate a practical answerable and focused clinical question.

2^nd Step. Search. Find the best available information (evidence).

3^rd Step. Appraisecritically the information for validity and relevance.

4^th Step. Applythe information to patient care.

5^th Step. Evaluate performance.

 

 

Question 5: How do we frame the clinical question?

A. As a single question.

B. In a two part form.

C. In a three part form.

D. In a four part form.

 

Correct answer: D

The inability to ask a focused and precise clinical question can be a major impediment to Evidence-based practice. This first step is the single more important one and requires careful thought. [21] The more detail incorporated into a clinical question, the more relevant the specific literature review becomes. [15]

The framework of this step, in order to formulate the clinical question works by accepting as follows that we may not know the proper answer.

EBM tools help to answer questions, which are specific and relevant to clinical decision making. [22] Other questions concerning basic biological processes, or “background”questions are better answered by standard textbooks.

Once the clinical question has been identified, it then needs to be put into a searchable and answerable four part form concerning [7, 23]:

• The populationwith the clinical problem (how would I describe a group of patients similar to mine?)
• An intervention or an exposure (which main intervention am I considering?)
• The comparator intervention or exposure (what is the main alternative to compare with the intervention?)
• The outcomes(what can I hope to accomplish? or what could this exposure really affect?)

This four-part question framework can be applied to all types of “foreground” questions asked by healthcare providers and consumers concerning [24]: 

• Aetiology (why me?)
• Prognosis (what will happen to me?)
• Diagnosis(what is wrong with me?)
• Intervention(how will intervention change outcome?)

In Diagnostic Radiology the main “foreground” questions EBM can address are related to the superiority of one imaging method over another in resolving clinical dilemmas and the power of imaging signs to reliably confirm or exclude suspected disease processes, in a particular population.

In Interventional Radiology, the main “foreground” questions are related to the short, medium and long-term benefit/harm of new interventional techniques compared with older interventional methods or more invasive surgical procedures.

 

 

Question 6: How diagnostic Radiology questionscan be categorized?

A. Radiologic-pathologic correlation.

B. Comparison of imaging methods in a specific clinical condition.

C. Details about one imaging method in a specific clinical condition.

D. All the above.

E. None of the above.

 

Correct answer: D

 

 Question 7: How interventional questions can be categorized?

A. Should a newer technique replace an older method? This is a benefit / harm analysis

B. How safe is a technique? Case series data can be used

C. Detail about the technical aspects of a technique in a specific clinical condition.

D. All the above.

E. None of the above.

 

Correct answer: D

 

Question 8: How do we search (access) to find the best available information (evidence) ?

A. In a valid form.

B. In a relevant form.

C. In a comprehensive form.

D. In a user-friendly form.

E. All the above.

F. None of the above.

 

Correct answer: E

The ideal information source must be [24]:

• Valid (contains high quality data).
• Relevant (clinically applicable).
• Comprehensive (has data on all benefits and harms of all possible interventions).
• User-friendly (quick and easy to access and use).

The most efficient type of search depends on the question being asked, while the best search strategy varies with the question and the operator.

Sources of information and evidence in clinical practice may include [21]:

• Colleagues
• Textbooks
• Journal articles
• Guidelines.

 

 

Question 9: What is the “Evidence Pyramid”?

A. A three level ranking categorization of the reliability of given information.

B. A four level ranking categorization of the reliability of given information.

C. An up down pyramid of reliable given information.

D. There is no such term in EBM.

 

Correct answer: B

Currently there are more than 50 radiological journals, and imaging research is also frequently published in journals from other medical specialities. Radiologists are often confronted with more literature and information than they can process. The great challenge is to shift through the literature that is identified and to select that which is appropriate. [21]

In Medicine, practical resources to support evidence-based health care decisions are rapidly evolving. This evolution is based on the concept of the “Evidence Pyramid”, described by B. Haynes. [25] The higher up the pyramid we go, the more reliable the information we get. In EBM terms, original published journal articles (“primary” literature), must be distinguished from evidence-based reviews (“secondary” literature).

• Primary literature forms level 4 (the base) of the pyramid and includes:Level 4:(Original published journal articles or clinical studies). When relevant systematic reviews or evidence-based guidelines are unavailable, or if they fail the quick critical appraisal test outlined in the following section, the Radiologist needs to find primary research studies. We can search this level by using the free website for MEDLINE, PubMed.
• Secondary literature forms the upper 3 levels and includes:Level 3:(Evidence-based reviewsreviews. The findings of these reviews are presented as answers to the clinical questions associated with a specific topic. However they tend to be evidence driven rather than question driven. [26]section of the Clinical Queries link, which allows users to select the content area and the type of question (therapy, diagnosis, aetiology or prognosis), from the PubMed sidebar. The program then automatically incorporates the methodological filters into the search. Secondary sources of information also include Databases, Guidelines, Gateways and some Search Engines that filter evidence according to quality and relevance.CATs) produced by their clinical members. Many CATs are now available on the web.Level 2:(Synopses). These combine systematic reviews and recent primary literature. They comprise online subscription-only journals like Evidence Based Medicine and the ACP Journal Club which extract the best current internal medicine literature using impeccable methodology and present it with a one-line, usable title and contextual comment from an expert in the field.Level 1: (Information Systems). These are at the apex of the pyramid. They integrate and summarize all relevant and important research about a clinical problem.

  Question 10: How many “levels of evidence” can be described?

A. Three.

B. Five.

C. Ten.

D. Fifteen.

 

Correct answer: B

According to “The Oxford Centre for Evidence-Based Medicine” an abbreviated form of the levels of evidence can be described as follows:1a. Systematic reviews with homogeneity (articles in which the authors have systematically searched for, appraised, and summarized all of the medical literature for a specific topic) or randomized controlled trials (articles in which the group of patients is randomized into an experimental group and a control group) [18].1b. Individual randomized controlled trials with arrow confidence interval. (Independent blind comparison of an appropriate spectrum of consecutive patients, all of whom have undergone both the diagnostic test and the reference standard) [21] 1c. All or none case-series (a treatment benefit where, previously, all patients died but now some survive, or previously some patients died but now all survive).2a. Systematic reviews or Cohort studies (a study that involves the identification of two groups-cohorts- of patients, one which did receive the exposure of interest, and one which did not, and following these cohorts forward for the outcome of interest).2b. Individual Cohort studies.2c. Outcomes researches (studies that evaluate the impact of health care on the health outcomes of patients and populations).3a. Systematic reviews of case-control studies (studies that involve identifying patients who have the outcome of interest and control patients without the same outcome, and looking to see if they had the exposure of interest).3b. Individual case-control studies. (non-consecutive study or independent blind comparison of an appropriate spectrum, but reference standard was not applied to all studied patients). [27]4. Case series (reports on series of patients with an outcome of interest).5. Expert opinion (without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or "first principles"). [27]With the above described form, any Radiologist, can quickly assign a level of evidence to each article retrieved from PubMed. [28]

Question 11: Where the term “levels of evidence” is concerned?

A. Expert opinions and policies, available for Radiologists.

B. Consensus of experts approaches to specific clinical or Radiological problems.

C. Categorization of published medical articles according to their study design and methodology.

D. All the above.

E. None of the above. 

Correct answer: C

 

Practising Radiologists, feel that finding reliable, up-to-date evidence on current problems in radiology may be complex and daunting. When searching into the literature, the vast volume of information being published and the lack of training in how to separate the good studies from the weak ones are the most important problems for radiologists. [5]According to different clinical situations, Radiologists, have to cope with a simple question: what type of study would give us the best quality evidence for our specific problem? In order to answer this question we have to use the levels of evidence. These levels of evidence can be used to rank articles according to their study design and methodology.Therefore medical information published in the literature may be categorized in five main levels. [29] The Oxford Centre for Evidence-Based Medicine has developed a table of levels of evidence. With this table, one can quickly assign a level of evidence to each article retrieved from PubMed. [28] 

 Question 12: Which are the best search strategies for electronic databases?

A. Database organization.

B. MeSH headings.

C. Simple searching.

D. Limiting search results.

C. Increasing search results.

E. Citation searching.

F. Advanced searching.

G. All the above

I. None of the above. 

Correct answer: G

It is well known that in every day practice, there are many available effective sources of medical information. World Wide Web is a rich illimitable electronic source of information. However navigation in those unbounded spaces requires a quiver of valuable tools named “search engines”. Any radiological search depends on the strategy used. Several approaches can be presented in order to get the best and most effective information to establish a base for evidence-based practice. [30]

1. Database organization.Electronic databases are arranged so that each aspect of an article's citation (title, authors, year, journal, when it first appeared in the database, abstract etc.) forms a separate field or sub field within the database. Each field can be searched individually for a specific item, or for a combination of items.

2. MeSH headings.Medical Sub Headings or MeSH terms are used by Medline and other databases as an additional form of indexing. MeSH headings allow articles sharing a common subject to be grouped together. This searching technique minimizes the chance of missing an article οn a particular topic in cases that the topic is not mentioned in the title or abstract. MeSH headings have the disadvantage that the author or indexer may arbitrarily choose between appropriate terms.

3.Simple searching.The simplest level of a search can be performed by looking for individual terms, one at a time. Α more efficient method is to combine individual terms with three different operators: AND, OR and ΝΟΤ.AND: includes only articles appearing in both terms.OR: includes articles appearing in either term.ΝΟΤ: includes articles appearing in one term but not the other

4. Limiting search results.Searching often results in a large number of apparently relevant citations. Ιn this case a method of focusing down is required to limit the results. Some databases have a specific feature to allow you to do this (e.g. Medline), others will require manual limiting. Ιn either case there are a number of ways of limiting search results:4.1. Limit by date. If one may only be interested in relatively recent articles.4.2. Limit by publication type. Α good meta-analysis is often ideal to answer an ΕΒΜ question and can be specified as the publication type of interest.4.3. Limit by Language. Limiting by English Language is commonly done but runs the risk of missing evidence not published in English.4.4. Limit by study population. Age, gender and human/animal are all ways of further limiting results.

5. Increasing search results.Sometimes a search will be met with few or no relevant results. The strategy needs to be amplified in these cases:5.1. Explode results. Exploding a MeSH term does not refer to the damage frustrated searchers may inflict οn their errant computers but rather a method by which all terms below a given term in the MeSH hierarchy are searched as well as the individual term.5.2. Synonyms. Use different terms for the same thing and combine using the OR operator.5.3. Wild cards. These are characters such as *, # or ? which allow either individual letters or whole sections of words to be varied. This is particularly useful in the case of American spelling.5.4. Related articles. This is a feature of a growing number of databases where an automatic system will look for similar articles to the one of interest.

6. Citation searching.The web of science databases allows citation searches. These can be very useful for tracking down articles because they allow automatic searching of secondary citations (those cited by a particular work).

7. Advanced searching.In some instances οnly a particular kind of study will be of interest. Various search 'filters' can be used automatically.

 

Question 13: Is the searching process the same for Radiology residents and Radiology specialists ?

A. Yes

B. No

 

Correct answer: B

In Radiology the searching process requires different access to the relevant medical literature. For example, a radiology resident must learn radiologic anatomy and radiology techniques and understand how images are generated. These background knowledge gaps can be adequately addressed by studying relevant textbooks and attending tutorials given by staff radiologists. On the other hand staff radiologists’ background knowledge gaps occur when encounter rare or new pathologic conditions on images generated by means of familiar or unfamiliar imaging methods, thus a review of the recent literature is often needed to address these foreground knowledge gaps. [31]

 

 

Question 14: How do we appraise critically the information for validity and relevance ?

A. The Materials and Methods section of the article is assessed for the "validity" of the study.

B. The Results section is evaluated for the statistical "strength" of the study.

C. Both the above.

D. None of the above.

 

Correct answer: C

Having found the research information, the user then needs to critically appraise the study (or the studies). When an article from the diagnostic literature is appraised, two sections are evaluated. The Materials and Methods section of the article is assessed for the "validity" of the study, and the Results section is evaluated for the statistical "strength" of the study. [27]

Validity (freedom from bias) is a measure of how close a study result is to the truth. The following questions must be answered [32]:

• Was the study free of bias?
• Was it performed in an appropriate group of patients?
• Was an independent gold standard used?
• Were the results subsequently validated in an appropriate prospective group of patients?
• Is enough detail included for the study to be replicated?
• Is there any commercial influence in the study?

The (statistical) strength of a study is an expression of the statistical power of its results. The strength of evidence incorporates [24]:

• Appropriateness of the study design
• Quality of the study's design and reporting
• Statistical precision of the results.

 

Question 15: What is the publication bias?

A. The tendency for negative results.

B. The tendency for negative results.

C. The tendency for negative results.

D. None of the above.

 

Correct answer: A

Bias is any tendency to influence the results of a trial (or their interpretation) other than the experimental intervention.search should aim to minimize publication bias. The tendency for negative results to be unequally reported in the literature. The importance of a clear statement of inclusion criteria is that studies should be selected on the basis of these criteria (that is, any study that matches these criteria is included) rather than selecting the study on the basis of the results. [33]Especially for Radiology, one of the most important features is how to select the subjects for the evaluation of an imaging study. In general, because the results of research investigation will be applied to a specific clinical group, the selection of the subjects for the study should also reflect a specific clinical scenario. [18]

 

Question 16: Does medical publication always guarantee “quality” ?

A. Yes.

B. No.

Correct answer: B

Unfortunately, most of what is found in the medical literature is biased and incompletely reported, and would therefore forma a poor basis for medical practice [18]. So medical literature may be classified according to its quality level ranging from type 1, the highest quality, to type 5 the lowest. [21] This motion has given rise to the concept of a "hierarchy of evidence" [34], which provides a framework for ranking evidence. Thus the evidence level can be categorized as follows [1,35]:Type 1: (Ideal evidence). Controlled case series with an appropriate spectrum of consecutive patients, all of whom have undergone both diagnostic and reference standard tests. The systematic review must include at least one randomized controlled trial and a summary of all included studies. The evidence from such a review requires careful appraisal; if well done, such evidence is powerful.Type 2: (Strong evidence). Controlled case series either with non-consecutive patients or confined to a narrow spectrum of study individuals, all of whom have undergone both diagnostic and reference standard tests.Type 3: (Moderate evidence). Uncontrolled case series in an appropriate spectrum of consecutive patients but without a reference standard test used for comparison. Evidence in this category will only be included if no type 1 or 2 evidence is available.Type 4: (Weak evidence). Uncontrolled case series in which a reference standard was used; study of diagnostic accuracy efficacy; eχpert opinion without explicit critical appraisal. Economic analyses (cost-effectiveness studies) are also classified as type 4 evidence. Studies in this category will only be included if no type 1, 2, or 3 evidence is available.Type 5: (Very weak evidence). Case reports; study of technical efficacy of a new technology.

 

Question 17: Are there any checklists of quality items for systematic reviews, Evidence-based guidelines, randomised controlled trials for intervention questions, cross-sectional analytic studies for diagnosis questions, Cohort studies for prognosis questions?

A. Yes.

B. No. 

 

Correct answer: A [36]

1. Systematic reviews.

• Was a comprehensive and explicit search strategy used?
• Were the included studies assessed for quality?
• Were the characteristics and results of the studies summarised appropriately?
• Were sources of heterogeneity explained?

2. Evidence-based guidelines.

• Was a comprehensive and explicit search strategy used?
• Have all relevant interventions and outcomes been considered, covering both benefits and harms?
• Is the level and quality of evidence for the recommendations given?
• Do the recommendations explore the trade-off of benefit and harm according to the level of risk in different patient subgroups?

3. Randomised controlled trials for intervention questions.

• Was allocation to treatment groups concealed from those responsible for recruiting the subjects?
• Were all randomised participants included in the analysis?
• Was there a blinded assessment of outcomes?

4. Cross-sectional analytic studies for diagnosis questions.

• Was the test compared with a valid reference (gold) standard?
• Were the test and reference standard measured independently?
• Was the choice of patients assessed by the reference standard independent of the test results?

5.Cohort studies for prognosis questions.

• Was there a representative sample of patients at a well defined point in the course of the disease?
• Was follow-up sufficiently long and complete?
• Were all potentially important prognostic factors assessed?

 

 

Question 18: How do we apply the research evidence to decision making?

A. Compare the patient's characteristics with the trial's inclusion or blockade criteria

B. Think of an alternative approach.

C. Both the above.

D. None of the above.

 

Correct answer: C

In order to apply findings into clinical practice any Radiologist must [37]:

Compare the patient's characteristics with the trial's inclusion or blockade criteria to determine whether the results of a trial of a treatment are applicable to any individual patient.

This approach may lead to treating some patients who may experience more harm than benefit. So we can think of an alternative approach.

1. Make a balance sheet of the benefits and harms of the intervention.

All outcomes (both beneficial and harmful) that are important to the patient and influenced by the intervention need to be considered.

2. From research data, quantify the likelihood of benefits and harms in relative terms.

To estimate this we need to know the average effect of the treatment from systematic reviews (or trials, if systematic reviews are not available) and whether the effect varies according to patient and disease factors or whether it is relatively constant and independent of these factors. The benefits and harms of interventions are generally best expressed in relative terms (such as relative risks).

3. Convert the relative benefits and harms into absolute terms for your patient using the patient's specific characteristics.

If the relative beneficial effect of treatment is stable across patients at different levels of risk from their disease, then those at greatest risk will have the most to gain from treatment, and those at least risk from their disease will have the least to gain.

4. Decide whether the benefits outweigh the harms.

Having listed all benefits and harms of an intervention and assigned some likelihood for each outcome based on research and individual patient data, the next step is to determine whether, on balance, the treatment is likely to do more good than harm.

 

 

Question 19: Does an imaging efficacy hierarchy exists:

A. Yes.

B. No.

 

Correct answer: A

 

The imaging efficacy hierarchy first proposed by Fryaback, early in the 90’s. [38] He presented an organizing structure for appraisal of the literature on efficacy of imaging. Under his model imaging efficacy can be thought of as occurring through a sequence of six steps or levels. Demonstration of efficacy at each lower level in this hierarchy is logically necessary, but not sufficient, to assure efficacy at higher levels. [18]

Level 1 concerns technical quality of the images. Measures: signal-to-noise ratio, resolution, absence of artifacts.

Level 2 addresses diagnostic ac curacy, sensitivity, and specificity associated with interpretation of the images. Measures: sensitivity, specificity, ROC curves.

Level 3 focuses on whether the information produces change in the referring physician's diagnostic thinking. Measures: pre-test and post-test probability, diagnostic certainty.

Level 4 concerns effect on the patient management plan. Measures: treatment plan, operative or medical treatment frequency.

Level 5 measures (or computes) effect of the information on patient outcomes. Measures: survival, quality-adjusted life years, health status.

Level 6 analyses examine societal costs and benefits of a diagnostic imaging technology. Measures: cost-effectiveness, analysis, cost-utility analysis.

 

 

Question 20: How do we evaluate perfοrmance ?

A. At frequent intervals.

B. By deciding whether any improvement is needed.

C. By auditing action of performance.

D. All the above.

E. None of the above.

 

Correct answer: D

Radiologists who incorporate EBR iηto their routine clinical practice must evaluate the approach at frequent intervals and decide whether any improvement is needed in any of the 4 steps discussed above. [34] The formal auditing of performance will show whether the EBR approach is improving patient care. [16]

 

Question 21: Besides the 4 standard questions (Ask, Access, Appraise, and Apply) asked to assess the validity inΕΒΜ, are there any additional questions for Radiologists?

A. Yes.

B. No.

Correct answer: A

Radiologists must ask the following specific questions [32]:

• Has the imaging method been described in sufficient detail for it to be reproduced in your own department?
• Have the imaging tests being evaluated and the gold-standard test been performed to the same degree of excellence?
• Have "generations" of technology development within the same modality been adequately considered in the study design?

 

Question 22: Can EBM play a role to the screening debate?

A. Yes.

B. No.

 Correct answer: A

Screening is an intervention (history, examination or investigation) for the detection of previously unrecognized disease or disease risk factors in order to treat/modify the disease/risk factor thereby leading to an improved prognosis. So screening process can be evaluated by a Randomized Controlled Trial (RCT) most appropriately. However because of the nature (long natural history) of many of the diseases thought suitable for screening and because the large majority of people screened in such trials will be free from disease these trials are inevitably expensive and require long follow-up times and large numbers of people.Therefore correlation and observational (case-control and cohort) studies can be also used.Correlation studies can examine the relationship between disease rates and the frequency of screening for the disease within a population.Case-control studies can examine the frequency of screening in a group of patients with the disease and the frequency of screening in a matched control group (without the disease).Cohort studies can examine the fatality rate in those diagnosed at screening compared to those diagnosed following presentation with symptoms to assess whether there is a better prognosis in those diagnosed through screening.s lives. [39]  

 

Question 23: Which are the limitations of EBM and EBR?

A. EBR is relatively new to radiologists.

B. ΕΒR is not easily accessible.

C. ΕΒΜ favours interventions that attract commercial sponsorship.

D. ΕΒΜ misses important patient expériences.

E. ΕΒΜ is biased.

F. All the above.

G.  None of the above. 

 

Correct answer: F

There are several limitations to the evidence based clinical or radiological everyday practice. The key to integrating EBM into clinical practice is having it easily available and understanding its limitations. EBM helps in shaping, rather than making, clinical questions. [40]ðEBR is relatively new to radiologists and is not part of the radiology curriculum. Until recently radiologists did not focus on developing their appraisal skills and on hypothesis-driven research as sufficiently as their colleagues from other fields of medicine. [40]ðΕΒR is not easily accessible. Searching can be difficult and the best evidence may not be readily available despite internet-based search tools. Furthermore, the current usage of electronic databases is suboptimal, with patient data being scattered across multiple data sources such as hospital information systems, radiology information systems, and picture archiving and communication systems, making it difficult to provide comprehensive results. [17]It can be difficult to find good data on diagnostic questions. The reference textbooks available in many radiology reading rooms and libraries are often out of date. [41]ðΕΒΜfavours interventions that attract commercial sponsorship. ΕΒΜ is good for common disorders and for those that require a treatment or intervention that has a commercial application.ðΕΒΜmisses important patient expériences. The classic large treatment trials miss out on all sorts of experiences which patients have as a result of their treatment.ðΕΒΜ is biased. There is no question that ΕΒΜ is biased. The art of critical appraisal is to detect bias, determine whether it is influencing the results and, if so, in what direction. [40]    

 

Question 24: What is the future of EBM ?

A. Exciting

B. Dark

C. Senseless

D. Fair 

Correct answer: A

to grow and evolve into many different forms. In the near future technology will drive this change at a phenomenal pace and transform the things we are taught and the way we practice. [42] EMB be equipped to teach. Finally EBM will become part of the curriculum for health professionals and the general public. [17] 

 

 A list of online ΕΒΜ resources [5,30,43]:

 

1. ACR Imaging Network. Organization with the goal to generate information that will lengthen and improve the quality of the Iives of cancer patients; Web site includes a set of guidelines.http://www.acrin.org

2. ACR Appropriateness Criteria. Set of frameworks to assist referring physicians and other providers in making the most appropriate imaging and treatment decision. http://www.acr.org

3. Agency for Healthcare research and quality, Evidence-based practise centres.www.ahrg.gov/clinic/epicix.htm

4. Appraisal of Guidelines Research and Evaluation AGREE. An international collaboration of researchers and policy makers who work together to improve the quality of clinical guidelines.http://agreecollaboration.org/

5. Bandolier. This is a monthly compendium of a wide variety of ΕΒΜ topics from methodology to the latest reviews.http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/

6. CAT Crawler. CATs (Critically Appraised Topics) are appraisal of the evidence found in response to a clinical question.http://www.bii.a-star.edu.sg/research/mig/cat_search.asp http://www.cebm.net

7. Centre for Evidence-Based Medicine. Center located at Oxford University; has a clinically appraised topic facility.http://www.cebm.net

8. Cochrane Collaboration. International endeavour with researchers from different countries to systematically find, appraise, and review available evidence from randomized controlled trials.http://www.cochrane.orgWeb sites for individual Cochrane groups can be found at: http:/thiru.mcmaster.ca/COCHRANE/default.htm

9. Cochrane Library. Compendium of systematic reviews and randomised controlled trials.http://www.update-software.com/cochrane/cochrane-frame.html

10. Clinical Evidence. Clinical Evidence is a publication consisting of evidence οn the effectiveness of clinical interventions.http://www.clinicalevidence.org.

11.  Doctors.net. It provides free access to Cochrane and Medline.http://www.doctors.net.uk/

12. DynaMed.Systematically surveys original research reports, journal review services, systematic review sources, drug information sources and guideline collections as well as accompanying letters, editorials or review article, selecting information based on relevance and validity.http://www.dynamicmedical.com/

13. Evidence Based Medicine. This consists of summaries of important biomedical articles together with structured critiques and is a joint publication between the ΒΜΑ and ACP journal club.http://www.acponline.org/journals/ebm/ebmmenu.htm

14. Evidence Based Online. Evidence-based medicine surveys a wide range of international medical journals applying strict criteria for the quality and validity of research.http://ebm.bmj.com/

15.Guideline websites. Provided by medical colleges or specialty groups. http://www.cma.ca/cpgs/index.asphttp://www.guideline.gov/index.asphttp://www.health.gov.au/nhmrc/publicat/cp-home.htm

16. ΗΤΑ.n everything it commissions. http://www.hta.nhsweb.nhs.uk/

17. InfoRetriever.Is a search engine that allows you to search multiple databases, including InfoPOEMs, Cochrane Database abstracts, selected guidelines, clinical decision rules, diagnostic test calculators and the complete "Griffith's 5-Minute Clinical Consult."http://www.infopoems.com/

18. JAMA user's guides to the medical literature. JAMA series about all aspects of medical literature. http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines/users.html

19. Journals scan. Contains articles from journals and web sites that provide evidence for treatment, diagnosis or prognosis of medical conditions. http://www.uaeu.ac.ae/jscan/

20. Medline. PubMed provides free access tο Medline including publisher supplied citations which appear as soon as the article is ίn print. http://www.ncbi.nlm.nih.gοv/

21. National Electronic Library (NeLH). It provides a wealth of eνidence based information including access to Cochrane, Clinical Evidence and much more.http://www.nhs.uk/nelh

22. NHS Centre for Reviews and dissemination (NHS CRD). The publishers of effectiveness matters and much more. http://www.york.ac.uk/inst/crd/welcome.htm

23. NHS Economic Evaluation Database. This site contains structured abstracts of economic evaluations.http://agatha.york.ac.uk/nhsdhp.htm

24.  NHMRC Guidelines toolkit. How to review, use, apply, implement  and communicate evidence. http://www.health.gov.au/nhmrc/advice/contents.htm

25. Oxford-Centre for Evidence-based Medicine. www.cebm.net

26. ScHARR Netting the Evidence Page. This contains a wealth of evidence based material including further information οn databases, search tools and useful software. It is an excellent link to other ΕΒΜ sources.http://www.nettingthe­evidence.org.uk

27. Translation sites. Sites such as www.babelfish.com/translations.shtml allow instant translation via the web and can be useful in getting the gist of foreign language articles. 

ConclusionΙn ancient Greek: “Δύο γαρ, επιστήμη τε και δόξα, ων το μεν επίστασθαι ποιεί, το δε αγνοείν.“Η αληθινή γνώση και η απλή γνώμη είναι δύο διαφορετικά μεταξύ τους πράγματα το ένα γεννάει την επιστήμη, το άλλο την άγνοια.“True knowledge and opinion are two totally different thinks. The first gives birth to science,  meanwhile the second forms ignorance”.Hippocrates (460-377 B.C.). Medical Ethics. Chapter: Law, paragraph: 4.  

 

References

1. Sackett DL, Straus S, Richardson S, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based Medicine: how to practice and teach EBM, 2^nd ed. Edinburgh UK: Churchill Livingston, 2000.

2. Evidence-Based Radiology Working Group. Evidence-based radiology: a new approach to the practice of radiology. RadioIogy 2001;220(3):566­-575.

3. Hillman Β. Evidence-based radiology: a primer for referring clinicians and radioIogists to improve the appropriateness of medical imaging. AvaiIable at: http://www.medscape.com.

4. Rosenberg W, Donald Α. Evidence based medicine: an approach to clinical problem-solving. ΒΜJ  1995;310:1122-1126.

5. Jadad AR. Randomised controlled trials: a user's guide. London, UK: ΒΜJ Books; 1998.

6. Chalazonitis AN, Pavi E, Tsimitselis G, Tzovara J. Everything you want to know about Evidence-Based Medicine (EBM) but you were afraid to ask. 91th Scientific Assembly and Annual Meeting of the Radiological Society of North America 2005. Chicago 27/10-2/12/2005.

7. Chalazonitis AN, Tsimitselis G, Tzovara J, Mariolis A, Alevizos A, Pavi E. Evidence-based medicine and radiology. JBR-BTR 2007;90(4):294-301.

8. Guyatt GΗ, Sackett DL, Cook DJ. Users’ guides to the medical Iiterature. How to use an article about therapy or prevention. Are the results of the study valid? Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1993; 270:2598-2601.

9. Oxman AD, Sackett DL, Guyatt GH. Users guides to the medical literature. How to get started. The Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1993;270:2093-2095.

10. Sackett, DL, Rosenberg WS, Gray JA, Haynes BR, Richardson S. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996;312: 71-72.

11. Hillman BJ. Medical imaging in the 21st Century. Lancet 1997;350:731-733.

12. Wood ΒΡ. What's the evidence? Radiology 1999;213:635-637.

13.  Straus SE, Sackett DLApplying evidence to the individual patient.Ann Oncol. 1999 Jan;10(1):29-32.

14.  Eisenberg JM. Ten lesions for evidence-based technology assessment. JAMA 1999; 282:1865–1869.

15.  Hoffrage U, Lindsey S, Hertwig R, et al. Medicine communicating statistical information. Science 2000; 290:2261–2262.

16.  Erturk SM, Ondategui-Parra S, Otero H, Ros PR. Evidence Based Radiology. J Am Coll RadioI2006;3:513-519.

17.  Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine: a new approach to reaching the practice of medicine. JAMA 1992;268: 2420-2425.

18.  Blackmore CC. Evidence-based Imaging. In: Radiology Business Practice. Yousem DM, Beauchamp NJ (eds). Philadelphia: Saunders, 2008, p.p.367-379.

19.  Minoshima S. Research Mission. In: Radiology Business Practise. Yousem DM, Beauchamp NJ (eds). Philadelphia: Saunders, 2008, p.58

20.  Medina S, Blackmore CC. Principles of Evidence-Based Imaging. In: Medina S, Blackmore CC (eds). Evidence-Based Imaging. US, Springer:2006;pp1-18.

21.  Zou KH, Fielding JR, Ontdateguri-Parra S. What Is Evidence-based medicine?. Acad Radiol 2004;11:127–133.

22.  Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J, Hayward RS. The well-built clinical question: a key to evidence-based decisions. ACP J Club 1995; 123: A12-A13.

23. Heneghan C, Badenoch D. Evidence-based Medicine Toolkit. BML Books. Blackwell Publishing 2006; p 3.

24. Craig JC, Irwig LM and Stockler MR. Evidence-based medicine: useful tools for decision making. MJA 2001; 174: 248-253.

25. Haynes RB. Of studies, syntheses, synopses, and systems: the "4S" evolution of services for finding current best evidence. ACP J Club 2001; 134(2): A11-A133.

26. Heneghan C, Badenoch D. Evidence-based Medicine Toolkit. BMJ Books, Blackwell Publishing, 2^nd Edition:2006;pp11.

27. Dodd JD. Evidence-based Practice in Radiology: Steps 3 and 4-Appraise and Apply Diagnostic Radiology Literature. Radiology 2007;242:342-354.

28. Levels of evidence. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp

29. Heneghan C, Badenoch D. Evidence-based Medicine Toolkit. BMJ Books, Blackwell Publishing, 2^nd Edition:2006;pp79-96.

30. McManus RJ. Sites of interest on the WWW. In: McGovern DPB, Valori RM, Summerskill WSM, Lavi M. (eds). Evidence-based medicine. Oxford, UK: BIOS 2001; pp 63-64.

31. Staunton M. Evidence-based Radiology: Steps 1 and 2—Asking Answerable Questions and Searching for Evidence. Radiology 2007;242:23-31.

32. Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL, Users' guides to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. A. Are the results of the study valid? Evidence-Based Medicine Working Group. Jama 1994; 271 (5):389-391.

33. Heneghan C, Badenoch D. Evidence-based Medicine Toolkit. BML Books. Blackwell Publishing 2006; pp 86-90.

34. Akobeng ΑΚ. Undersranding randomised conτtolIed trials. Arch Dis Child 2005;90:840-844.

35. Centre for Evidence-Based Medicine. Levels of evidence and grades of rec­ommendation. http://www.cebm.neι/ΙeveΙs_οf-eνίdence.asp.

36. Glasziou PP, Irwig LM. An evidence based approach to individualising treatment. BMJ 1995; 311: 1356-1359.

37. National Health and Medical Research Council. How to use the evidence: assessment and application of scientific evidence. Canberra: NHMRC, 2000.

38. Fryback DG, Thornbury JR. Med Decis Making1991; 11 (2): 88-94.

39. McGovern DPB. Screening. In: McGovern DPB, Valori RM, Summerskill WSM, Lavi M. (eds). Key Topics. Evidence-Based Medicine. Oxford, UK: BIOS 2001; p 51.

40. Valori RM Limitations of EBM. In: McGovern DPB, Valori RM, Summerskill WSM, Lavi M. (eds). Evidence-based medicine. Oxford, UK: BIOS 2001; pp 149-150.

41. Bui AA, Taira RK, Dionisio JD, Aberle DR, El-Saden S, Kangarloo Η. Evidence-based radiology: requirements for electronic access. Acad Radiol 2002;9:662-669.

42. Valori RM. The future of EBM. In: McGovern DPB, Valori RM, Summerskill WSM, Lavi M. (eds). Key Topics. Evidence-based medicine. Oxford, UK: BIOS 2001; pp 151-152.

43. Heneghan C, Badenoch D. Evidence-based Medicine Toolkit. BML Books. Blackwell Publishing 2006; pp 86-90.

 

Ο ρόλος των προηγμένων μεθόδων απεικόνισης μαγνητικού συντονισμού στη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση των όγκων του εγκεφάλου

Β.Κ.Κατσαρός,

Τμήμα Απεικόνισης Μαγνητικού Συντονισμού, Αντικαρκινικό Ογκολογικό Νοσοκομείο «Άγιος Σάββας»

Νευροχειρουργική Κλινική, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών, Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Ο Ευαγγελισμός»

Ν.Παπανικολάου,

Ν. Παπανικολάου και ΣΙΑ Ε.Ε., Υποστήριξη προηγμένων κλινικών εφαρμογών απεικόνισης μαγνητικού συντονισμού, ΕΤΕΠ-Κ, Ίδρυμα Τεχνολογίας και Έρευνας

Ε. Λιούτα,

Νευροχειρουργική Κλινική, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών, Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Ο Ευαγγελισμός»

Ελληνικό Κέντρο Νευροχειρουργικών Ερευνών «Π.Κόκκαλης»

Γ. Στράντζαλης

Νευροχειρουργική Κλινική, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών, Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Ο Ευαγγελισμός»

Ελληνικό Κέντρο Νευροχειρουργικών Ερευνών «Π.Κόκκαλης»