default_mobilelogo

ΓΛΩΣΣΑ - LANGUAGE

ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΑΡΘΡΩΝ

ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ

Ιστότοπος Ποιότητας στην Υγεία

Συνδρομή σε αυτήν την τροφοδοσία RSS
Κυριακή, 09 Μαρτίου 2014 02:00

H απεικόνιση των κακοήθων όγκων των ωοθηκών (Παπαδοπούλου Π.)

Π. Παπαδοπούλου

Ιατρός  Ακτινοδιαγνώστης

Διδάκτωρ Α.Π.Θ.

Ο καρκίνος των ωοθηκών είναι η νεοπλασία που παρουσιάζει τις μεγαλύτερες προκλήσεις από όλα τα νεοπλάσματα του γυναικείου γεννητικού συστήματος. Είναι η δεύτερη σε συχνότητα γυναικολογική κακοήθεια, αλλά η πρώτη αιτία θανάτου από νεοπλασία των γυναικολογικών οργάνων και η τέταρτη αιτία θανάτου από καρκίνο στις γυναίκες. [1, 2, 3] Η πρώιμη ανίχνευση και ο σωστός χαρακτηρισμός έχει καθοριστική σημασία, καθώς οι περισσότερες ασθενείς με καρκίνο της ωοθήκης έχουν αμβληχρά συμπτώματα και σημεία στα πρώιμα στάδια, με αποτέλεσμα η νόσος να είναι τις περισσότερες φορές διάσπαρτη κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Οι περισσότερες ασθενείς είναι προχωρημένου σταδίου (σταδίου ΙΙΙ) τη στιγμή της διάγνωσης με αποτέλεσμα η πρόγνωση να είναι βαριά. Ανίχνευση της νόσου στο αρχικό στάδιο (στάδιο Ι) συνεπάγεται πενταετή επιβίωση που κυμαίνεται σε ποσοστό 80 έως 90%. Τα τελευταία χρόνια, οι εξελίξεις της χημειοθεραπείας επέτρεψαν καλύτερα ποσοστά επιβίωσης και καλύτερη θεραπεία των υποτροπών. Η  προχωρημένη νόσος αντιμετωπίζεται με χειρουργική εκτομή σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία με βάση τη σισπλατίνα. [4]

Οι επιθηλιακοί καρκίνοι αποτελούν την συντριπτική πλειοψηφία των καρκίνων των ωοθηκών. Η μέση ηλικία εμφάνισης είναι τα 60 έτη και ο μέσος κίνδυνος ανάπτυξης του καρκίνου αυτού είναι περίπου 1 προς 70, ενώ ο μέσος κίνδυνος θανάτου είναι περίπου 1 προς 100. [4] Η αιτιολογία της νόσου παραμένει ασαφής. Είναι αναγνωρισμένος ο προστατευτικός ρόλος της εγκυμοσύνης, της γαλουχίας και των αντισυλληπτικών δισκίων για τον επιθηλιακό καρκίνο των ωοθηκών. [5] Σε αντίθεση όμως με την παρατήρηση αυτή, έρχεται το γεγονός ότι τα ποσοστά είναι χαμηλά στην Ιαπωνία, όπου τόσο οι γεννήσεις όσο και η χρήση αντισυλληπτικών κυμαίνονται σε χαμηλά επίπεδα. Προστατευτικά φαίνεται να δρα και η απολίνωση των σαλπίγγων ενώ τα δεδομένα για τον ρόλο της ακεταμινοφαίνης είναι αντικρουόμενα [6, 7, 8, 9]. Παράγοντες που έχουν ενοχοποιηθεί για την ανάπτυξη της νόσου είναι η ακτινοβολία, το κάπνισμα, η καφεΐνη, η τανίνη, ο ιός της παρωτίτιδας, η γαλακτόζη και το ταλκ. Επιβαρυντικά φαίνεται επίσης να δρα η πρώιμη ήβη και η καθυστερημένη εμμηνόπαυση. Αλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες είναι η  ενδομητρίωση (ανάπτυξης ενδομητριοειδούς καρκινώματος και καρκινώματος από διαυγή κύτταρα) [10] γενετικοί παράγοντες (μητέρες ή αδελφές με καρκίνο των ωοθηκών έχουν δύο ως τρεις φορές μεγαλύτερες πιθανότητες ανάπτυξης της νόσου σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό), το σύνδρομο Lynch II, αλλά και σύνδρομα όπως το σύνδρομο Maffucci, το σύνδρομο Ollier, το σύνδρομο  Gorlin και το σύνδρομο Peutz-Jenkers κ.α.

Τα συμπτώματα του καρκίνου των ωοθηκών είναι μη ειδικά και συχνά παραπέμπουν σε νόσο της άνω κοιλίας. Οι περισσότερες ασθενείς είναι ασυμπτωματικές στα πρώιμα στάδια αν και ενίοτε μπορεί να παρουσιαστούν με οξύ πυελικό άλγος λόγω συστροφής της ωοθήκης. Σε πιο προχωρημένα στάδια μπορεί να διαμαρτύρονται για αίσθημα πληρότητας, δυσπεψία, πρώιμο κορεσμό ή μετεωρισμό σαν αποτέλεσμα του ασκίτη ή της διήθησης του επιπλόου. Κλινικά παρατηρείται ψηλαφητή ωοθηκική μάζα. Άλλα πιθανά κλινικά ευρήματα είναι ασκίτης, πλευριτική συλλογή και μια ομφαλική μάζα που ονομάζεται όζος SisterMary Joseph's. Ο όζος αυτός δεν είναι ειδικός για τον καρκίνο των ωοθηκών και συνδέεται επίσης με νεοπλάσματα του στομάχου, του παγκρέατος, της χοληδόχου κύστης, του παχέος εντέρου και της σκωληκοειδούς απόφυσης. Εξωκοιλιακή νόσος παρατηρείται συχνότερα στον υπεζωκότα αλλά σπανίως μπορεί να παρατηρηθούν και πνευμονικές παρεγχυματικές μεταστάσεις. Τα παρανεοπλασματικά φαινόμενα περιλαμβάνουν υπερασβεστιαιμία σε ορισμένες περιπτώσεις διαυγοκυτταρικών νεοπλασμάτων και υποξεία παρεγκεφαλιδική εκφύλιση σαν αποτέλεσμα κυκλοφορίας αντισωμάτων έναντι των κυττάρων του Purkinje. To σημείο Leser–Trélat αναφέρεται στην εμφάνιση σμηγματορροϊκής κεράτωσης που ορισμένες φορές αποτελεί πρόδρομο εύρημα του καρκίνου των ωοθηκών. Έχουν επίσης παρατηρηθεί σύνδρομο Trousseau's (μεταναστευτική επιπολής θρομβοφλεβίτιδα), παλαμιαία  απονευρωσίτιδα, δερματομυοσίτιδα και πολυαρθρίτιδα. [4]

Σήμερα, η ανίχνευση κακοήθειας παραμένει ο κύριος στόχος της απεικόνισης. Στην πράξη η υπερηχοτομογραφία είναι η κύρια μέθοδος αξιολόγησης και χαρακτηρισμού των ωοθηκικών βλαβών. Σε ασθενείς με γνωστή ή ύποπτη ωοθηκική βλάβη, το υπερηχογράφημα είναι η πρώτη μέθοδος για τη διευκρίνιση της θέσης του όγκου, την κατ’ αρχήν διαφοροδιάγνωση μεταξύ ωοθηκικής βλάβης και βλάβης της μήτρας και τη διάκριση μεταξύ καλοήθων και κακοήθων ωοθηκικών βλαβών . Η συνιστώμενη τεχνική είναι είτε διενέργεια διακοιλιακού υπερηχογραφήματος και χρήση της ενδοκολπικής κεφαλής για διευκρίνηση των ευρημάτων όταν χρειάζεται, ή όταν η ενδοκολπική κεφαλή χρησιμοποιείται πρώτη, διενέργεια ενός σύντομου συμπληρωματικού διακοιλιακού υπερηχογραφήματος εάν δεν έχουν απεικονιστεί ολόκληρη η μήτρα και οι δύο ωοθήκες. Η μέθοδος είναι ευαίσθητη αλλά όχι ειδική με αποτέλεσμα να οδηγεί στη χειρουργική εκτομή πολλών καλοήθων βλαβών οι οποίες είναι συντριπτικά περισσότερες από τις κακοήθεις. [3, 11]  Η ηχομορφολογία σε συνδυασμό με δυναμικές πληροφορίες που παρέχονται από το Doppler φαίνεται να βελτιώνουν την ειδικότητα. Το  έγχρωμο και παλμικό Doppler μπορεί να διευκολύνει τη διάγνωση γιατί προσδιορίζει τους ιστούς που έχουν αιμάτωση και τους διαχωρίζει από τις ανάγγειες συμπαγείς δομές. [12] Ωστόσο οι αιμοδυναμικές παράμετροι που έχουν προταθεί για τη διάκριση μεταξύ καλοήθων και κακοήθων βλαβών ποικίλουν. [13, 14]

Η Αξονική Τομογραφία (ΑΤ) είναι διαθέσιμη, γρήγορη και σχετικά εύκολη εξέταση, επιτρέπει την αναλυτική εκτίμηση όλων των πιθανών σημείων περιτοναϊκών εμφυτεύσεων και λεμφαδενικών μεταστάσεων καθώς και τη μελέτη του πρωτοπαθούς όγκου. Ωστόσο οι πληροφορίες που προσφέρει για τη εσωτερική υφή του όγκου και για την προελευση από τη μήτρα ή τις ωοθήκες είναι περιορισμένες. Ο κύριος ρόλος της ΑΤ στη μελέτη των βλαβών των ωοθηκών είναι η σταδιοποίηση του ωοθηκικού καρκίνου. Αποτελεί επίσης σημαντικό εργαλείο στην μελέτη της ανταπόκρισης στη θεραπεία και τη μεταθεραπευτική παρακολούθηση. [2, 3]

Ο ρόλος της τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων συνδυαζόμενης με ΑΤ (PET-CT) στην ανίχνευση και το χαρακτηρισμό των πρωτοπαθών όγκων της ωοθήκης ερευνάται. Η PET-CT έχει θετική προγνωστική αξία 86%, ακρίβεια 90%, ευαισθησία 96% και αρνητική προγνωστική αξία 75%. Η ανίχνευση βλαβών μικρότερων των 5 mm είναι δύσκολη με τη μέθοδο αυτή όπως και με τις λοιπές απεικονιστικές μεθόδους. [15, 16]

Η Μαγνητική Τομογραφία  (ΜΤ) θεωρείται μέθοδος επίλυσης δύσκολων προβλημάτων στη διάγνωση των παθήσεων των ωοθηκών. Είναι ανώτερη τόσο της υπερηχοτομογραφίας όσο και της ΑΤ για τη διάγνωση του καρκίνου των ωοθηκών. Η ευαισθησία και ειδικότητα της ΜΤ χωρίς σκιαστικό είναι παρόμοια με εκείνη των υπερήχων και της ΑΤ με σκιαγραφικό αλλά η ενδοφλέβια χορήγηση γαδολινίου αυξάνει τα ποσοστά ανίχνευσης τόσο των καλοήθων όσο και των κακοήθων βλαβών. [17, 18, 19]  Επίσης  μπορεί να καθορίσει με ακρίβεια την προέλευση της βλάβης από τη μήτρα ή τις ωοθήκες. Αυτό αποτελεί ένα σχετικά συχνό πρόβλημα στην υπερηχοτομογραφική διάγνωση των ινολειομυωμάτων, ιδιαίτερα όταν αυτά είναι μεγάλα ή στερούνται ειδικών υπερηχογραφικών χαρακτήρων όπως η ακουστική σκιά. Ο ακριβής παθολογοανατομικός χαρακτηρισμός είναι δύσκολος, ωστόσο υπάρχουν ευρήματα που σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να κατευθύνουν τη διάγνωση. Αναμφισβήτητη υπεροχή έχει η ΜΤ στη διάγνωση συγκεκριμένων καλοήθων βλαβών με χαρακτηριστική απεικόνιση όπως οι δερμοειδείς κύστεις, τα ενδομητριώματα και οι αιμορραγικές κύστεις. Επίσης, οι διαυγοκυταρικοί, οι κοκιοκυταρικοί, οι βλεννώδεις και οι ενδομητριοειδείς όγκοι μπορεί να εχουν μορφολογία που ειναι παθογνωμονική. Προβλήματα αντιμετωπίζει η ΜΤ στην ανίχνευση μικρών (<2 cm) βλαβών. Ένα άλλο μειονέκτημα της ΜΤ είναι η δυσκολία να αναγνωρίσει τις αμφοτερόπλευρες βλάβες ως τέτοιες, όταν είναι πολύ μεγάλες, συρρέουν και καταλαμβάνουν μεγάλο τμήμα της περιτοναϊκής κοιλότητας. Επιπλέον, η διάκριση μεταξύ κυσταδενωμάτων, όγκων χαμηλής δυνητικής κακοήθειας και φλεγμονώδους νόσου της πυέλου αποδεικνύεται κάποιες φορές δύσκολη ακόμη και στη ΜΤ. [20]

Πέραν των απεικονιστικών μεθόδων, για την ανιχνευση του καρκίνου των ωοθηκών χρησιμοποιούνται οι μετρήσεις της  γλυκοπρωτεϊνης CA-125 που  είναι αυξημένη (>35 U/mL)  στον ορό του 80% των ασθενών με ωοθηκικό καρκίνο (οι περισσότερες από τις οποίες έχουν νόσο προχωρημένου σταδίου, ενώ η γλυκοπρωτείνη αυξάνει μόνο στο 50% των ασθενών με καρκίνο σταδίου Ι). Η μέθοδος αυτή, εκτός από τα πολλά ψευδώς αρνητικά έχει και πολλά ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Μελέτες που χρησιμοποιούν το ρυθμό αύξησης αντί της απόλυτης τιμής του δείκτη, έχουν καλύτερα αποτελέσματα στην ανίχνευση νόσου στα πρώιμα στάδια.

Στα πλαισια διαδακτορικής διατριβής που υποβλήθηκε στην ιατρική σχολή του Α.Π.Θ., μελετήθηκαν 174 ασθενείς με 213 ογκομορφες βλάβες των ωοθηκών με σκοπό την αξιολόγηση της ακρίβειας της ΜΤ στην ανίχνευση των όγκων των ωοθηκών, το χαρακτηρισμό τους και την εκτίμηση της πιθανότητας κακοήθειας με βάση τα επιμέρους απεικονιστικά ευρήματα. Καταγράφηκε το σχήμα της βλάβης, το μέγεθος, η σύσταση, το πάχος του τοιχώματος, ο αριθμός και η υφή των διαφραγμάτων, η παρουσία νέκρωσης, αίματος ή λίπους. Δευτερεύοντα ευρήματα όπως ο ασκίτης, η λεμφαδενοπάθεια και οι εμφυτεύσεις αναζητήθηκαν επίσης. Συγκρίθηκαν τα απεικονιστικά ευρήματα με τα ευρήματα του χειρουργείου και της παθολογοανατομικής μελέτης και ακολούθησε στατιστική επεξεργασία των αποτελεσμάτων.

Η ΜΤ είχε ευαισθησία 97%, δηλαδή χαρακτήρησε σωστά το 97% των κακοήθων βλαβών. Η ειδικότητά της ήταν 89%, δηλαδή προσδιορισε σωστά το 89% των καλοήθων βλαβών. Είχε θετική προγνωστική αξία, δηλαδή αληθώς θετικά αποτελέσματα 82%, και αρνητική προγνωστική αξία, δηλαδή αληθώς αρνητικά αποτελεσματα 98,4%. Η ακρίβεια της μεθόδου ήταν 91,8%. Ευρήματα ενδεικτικά κακοήθειας  ήταν η μεγάλη διάμετρος της βλάβης, η παρουσία βλάβης μεικτής συμπαγούς και κυστικής υφής, η παρουσία παχέων τοιχωμάτων, πολλαπλών και παχέων διαφραγμάτων, η παρουσία νέκρωσης, η παρουσία ασκίτη, η παρουσία εμφυτεύσεων και η παρουσία λεμφαδενοπάθειας. Πέραν των απεικονιστικων ευρημάτων η πιθανότητα κακοήθειας αύξανε με την αύξηση της ηλικίας της εξεταζόμενης. [21]

Μετά την θεραπεία οι  ασθενείς με καρκίνο των ωοθηκών  παρακολουθούνται με διαδοχικές μετρήσεις του CA-125 και είτε ΑΤ είτε ΜΤ. [22, 23] Ο ρόλος  των απεικονιστικών μεθόδων είναι πολύ σημαντικός για την εντόπιση των ανατομικών σημείων πιθανής υποτροπής. Το φάσμα των απεικονιστικών ευρημάτων σε περίπτωση υποτροπής περιλαμβάνει πυελικές μάζες, περιτοναϊκές εμφυτεύσεις, με προεξάρχουσες θέσεις τις παρακολικές αύλακες, το δουγλάσειο, τη ρίζα του μεσεντερίου και τον ορογόνο του εντέρου, κακοήθη ασκίτη ή λεμφαδενοπάθεια. Σπάνια παρατηρείται πλευριτική νόσος ή ηπατικές μεταστάσεις. [24]

Συμπερασματικά η χρήση των απεικονιστικών μεθόδων στην διαγνωση του καρκίνου των ωοθηκών αποσκοπεί στην επακριβή διαφοροδιάγνωση και την αποφυγή ασκόπων επεμβάσεων, στον ακριβή προεγχειρητικικό σχεδιασμό–σταδιοποίηση, τον καθορισμό της θεραπείας και την μετεγχειρητική παρακολούθηση. Οι απεικονιστικες εξετάσεις μπορούν να διακρίνουν τις κακοήθεις από καλοήθεις ωοθηκικές βλαβες, να προσδιορίσουν το είδος του όγκου, να σταδιοποίησουν τη βλάβη και να κατευθύνουν τον προεγχειρητικό σχεδιασμό. Έχουν καίριο ρόλο στη μετεγχειρητική παρακολούθηση αλλά χρησιμοποιούνται και για τον επιδημιολογικό έλεγχο. Μεταξύ των απεικονιστηκών μεθοδων -που όλες έχουν τα πλεονεκτήματά τους- η ΜΤ είναι μια εξαιρετική μέθοδος, ευαίσθητη και ακριβής, για την ανίχνευση και τον σωστό χαρακτηρισμό των κακοήθων βλαβών των ωοθηκών. Η συμβολή της στον προεγχειρητικό σχεδιασμό και την σωστή αντιμετώπιση των ασθενών είναι ανεκτίμητη.





 

Βιβλιογραφία

1). Stevens SK, Hricak H. Ovarian lesions: Detection and characterization with Gadolinium enhanced MR imaging at 1.5 T. Radiology 1991;181:481-488

2). Mironov S, Akin O, Pandit-Taskar N, Hann LE. Ovarian cancer. Radiol Clin North Am. 2007 Jan;45(1):149-66.

3). Jeong YY, Outwater EK, Kang HK. Imaging evaluation of ovarian masses. Radiographics. 2000 Sep-Oct;20(5):1445-70.

4). Cannistra SA. Cancer of the ovary. N Engl J Med. 2004 Dec 9;351(24):2519-29.

5). Schlesselman JJ. Net effect of oral contraceptive use on the risk of cancer in women in the United States. Obstet Gynecol 1995;85:793-801

6). Hankinson SE, Hunter DJ, Colditz GA, et al. Tubal ligation, hysterectomy and risk of ovarian cancer. JAMA 1993;270:2813-2818

7). Cramer DW, Harlow BL, Titus-Ernstoff L, et al. Over-the-counter analgesis and risk of ovarian cancer. Lancet 1998;351:104-107

8). Pinheiro SP, Tworoger SS, Cramer DW, Rosner BA, Hankinson SE. Use of nonsteroidal antiinflammatory agents and incidence of ovarian cancer in 2 large prospective cohorts. Am J Epidemiol. 2009 Jun 1;169(11):1378-87.

9). Hannibal CG, Rossing MA, Wicklund KG, Cushing-Haugen KL. Analgesic drug use and risk of epithelial ovarian cancer. Am J Epidemiol. 2008 Jun 15;167(12):1430-

10). Brinton LA, Gridley G, Persson I et al. Cancer risk following a hospital discharge diagnosis of endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1997;176:572-579

11). Outwater EK, Dunton C. Imaging of the ovary and adnexa: Clinical issues and application of MR imaging. Radiology 1995;194:1-18

12). Kurjak A, Schulman H, Sosic A, et al. Transvaginal ultrasound, color flow and Doppler waveform of the postmenopausal adnexal mass. Obstet Gynecol 1992;80:917-921

13). Tekay A, Jouppila P. Controversies in assessment of ovarian tumors with transvaginal color Doppler ultrasound. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:316-329

14). Alcazar JL, Ruiz-Perez ML, Errast J. Transvaginal color Doppler sonography in adnexal masses: Which parameter performs best? Ultrasound Obstet Gynecol 1996;8:114-119

15). Hubner KF, McDonald TW, Niethammer JG, et al. Assessment of primary and metastatic ovarian cancer by positron emission tomography (PET) using 2-[18F]deoxyglucose (2-[18F]FDG). Gynecol Oncol 1993;51:197–204.

16). Schroder W, Zimny M, Rudlowski C, et al. The role of 18-F-fluorodeoxyglucose position imaging tomography 18-F-FGD PET in ovarian carcinoma. Int J Gynecol Cancer 1999;9(2):117–22.

17). Yamashita Y, Torashima M, Hatanaka Y, et al. Adnexal masses: accuracy of characterization with transvaginal US and precontrast and postcontrast MR imaging. Radiology 1995;194:557-565

18). Jain KA, Friedman DL, Pettinger TW, et al. Adnexal masses: comparison of specificity of endovaginal US and pelvic MR imaging. Radiology 1993;186:697-704

19). Ghossain MA, Buy JN, Ligneres C, et al. Epithelial tumors of the ovary : comparison of MR and CT findings. Radiology 1991;181:863-870

20). Grab D, Flock F, Stöhr I, Nüssle K, Rieber A, Fenchel S, Brambs HJ, Reske SN, Kreienberg R. Classification of asymptomatic adnexal masses by ultrasound, magnetic resonance imaging, and positron emission tomography. Gynecol Oncol. 2000 Jun;77(3):454-9.

21). Παπαδοπούλου Π. :Η απεικόνιση των κακοήθων όγκων των ωοθηκών με μαγνητική τομογραφία με ιστοπαθολογική συσχέτιση, Διδακτορική Διατριβή υποβληθείσα 2010 στο τμήμα ιατρικής

22). Dachman AH, Visweswaran A, Battula R, et al. Role of chest CT in the follow-up of ovarian adenocarcinoma. AJR Am J Roentgenol 2001;176: 701–5. ΑΠΘ.

23). Sella T, Rosenbaum E, Edelmann DZ, et al. Value of chest CT scans in routine ovarian carcinoma follow-up. AJR Am J Roentgenol 2001;177: 857–9.

24). Park CM, Kim SH, Kim SH, et al. Recurrent ovarian malignancy: patterns and spectrum of imaging findings. Abdom Imaging 2003;28(3): 404–15.

Κατηγορία Θέματα Ακτινολογίας
Ετικέτες
Διαβάστε περισσότερα...
Δευτέρα, 23 Δεκεμβρίου 2013 02:00

Αξονική τομογραφία στεφανιαίων αγγείων (Aδάμ Χατζηδάκης)

Αδάμ Α. Χατζηδάκης

Επίκουρος Καθηγητής Ακτινολογίας Πανεπιστημίου Κρήτης

 

Με τους νέους Αξονικούς Τομογράφους 64 τομών, είναι δυνατόν να αναδείξουμε σε τρισδιάστατη απεικόνιση όλες σχεδόν τις ανατομικές δομές του ανθρωπίνου σώματος. Οι δυνατότητες που παρέχει πλέον η σύγχρονη τεχνολογία μπορούν να μελετηθούν λεπτομερώς δομές που μέχρι πρότινος μπορούσαν να διερευνηθούν μόνο με την εφαρμογή κάποιας σχετικά δυσάρεστης για τον ασθενή επεμβατικής ιατρικής πράξης, όπως π.χ. η ενδοσκόπηση του παχέος εντέρου με τη χρήση κολονοσκόπιου ή η μελέτη των αγγείων μέσω του καθετηριασμού των αρτηριών του σώματος. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον προκύπτει από τη απεικόνιση που μπορούμε πλέον να πετύχουμε στα στεφανιαία αγγεία και τις καρδιαγγειακές δομές που μέχρι πρότινος ήταν δύσκολο να μελετηθούν αξιόπιστα, κυρίως λόγω του γεγονότος της συνεχούς καρδιακής κίνησης.

 

ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ ΜΕ ΑΞΟΝΙΚΟ ΤΟΜΟΓΡΑΦΟ 64 ΤΟΜΩΝ

Με τις υπάρχουσες τεχνικές του καρδιακού σκανδαλισμού (ECG-Triggering), αλλά ιδιαίτερα με τις βελτιωμένες ταχύτητες που μας παρέχουν οι τομογράφοι σε συνδυασμό με τις 64 σειρές ανιχνευτών που διαθέτουν, μπορεί να επιτευχθεί ακριβής και αξιόπιστη σκιαγράφηση στεφανιαίων αγγείων και κλάδων τους με ανάλυση εικόνα που φτάνει τα 1-2 χιλιοστά.

Η μέθοδος είναι απολύτως αναίμακτη και απαιτείται μόνο ενδοφλέβια έγχυση 100 ml ιωδιούχου σκιαγραφικής ουσίας, της ίδιας που χρησιμοποιείται και για την κλασσική στεφανιογραφία.

Η προετοιμασία του ασθενούς για την εξέταση είναι πολύ απλή. O ασθενής θα πρέπει να είναι τις τελευταίες 3-4 ώρες πριν από την εξέταση νηστικός, να μην έχει καπνίσει, και να μην έχει καταναλώσει αλκοόλ ή καφεΐνη. Θα πρέπει να πάρει κανονικά τα χάπια του όπως πάντα. Σε περιπτωση που αναφέρεται γνωστή αλλεργία του ασθενούς στο Ιώδιο ή στα ιωδιούχα σκιαγραφικά θα πρέπει να του χορηγηθεί ειδική αντι-αλλεργική θεραπεία για τουλάχιστον τρείς ημέρες.

 

Oι πληροφορίες που μπορούμε να πάρουμε από τη μέθοδο είναι οι ακόλουθες:

  1. Ανάδειξη της ανατομίας των στεφανιαίων καθώς και των παραλλαγών τους
  2. Ανακάλυψη τοιχωματικών πλακών και χαρακτηρισμός τους ως μαλακών, ασβεστωμένων ή μικτού τύπου
  3. Μελέτη του αυλού των αγγείων και απεικόνιση στενώσεων, αποφράξεων ή παράπλευρου δικτύου
  4. Μελέτη βατότητας στεφανιαίων by-pass
  5. Μελέτη του μυοκαρδίου και των παρακείμενων μαλακών μορίων
  6. Ανάδειξη συγγενών ανωμαλιών των εκφύσεων των μεγάλων αγγείων
  7. Υπολογισμός ποσοστού κινδύνου μελλοντικής εμφάνισης στεφανιαίας νόσου, κατά Agatston (Δείκτης Ασβεστίου)
  8. Υπολογισμός κλάσματος εξώθησης
  9. Υπολογισμός όγκου παλμού αριστερής κοιλίας
  10. Έλεγχος περιοχικής κινητικότητας
  11. Έλεγχος αιμάτωσης μυοκαρδίου

(* γι’ αυτόν χρείάζεται επιπρόσθετος έλεγχος με επιπλέον καθυστερημένη απεικόνιση της καρδιάς)

12. Αποκλεισμός άλλων ευρημάτων όπως, καρδιακοί όγκοι, βαλβιδικές παθήσεις,

έλεγχος φλεβικού συστήματος, αρτηριο-φλεβικών επικοινωνιών ή περιοριστική περικαρδίτιδα

 

Οι ενδείξεις της μεθόδου που μέχρι σήμερα είναι διεθνώς αποδεκτές ή υπο συζήτηση είναι:

  1. Προληπτικός έλεγχος σε ασυμπτωματικούς ασθενείς υψηλού κινδύνου, λόγω ύπαρξης επιβαρυντικών παραγόντων (κάπνισμα, υπερχοληστεριναιμία, υπέρταση, ΣΔ, κ.α.)
  2. Σε συμπτωματικούς ασθενείς με χρόνια σταθερή στηθάγχη
  3. Σε ασθενείς με θετικό ή αδιευκρίνιστο τεστ κοπώσεως ή θάλιο πριν από τη κλασσική στεφανιογραφία
  4. Σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε κλασσική στεφανιογραφία, αναγνωρί-στηκαν αιμοδυναμικά μη-σημαντικές στενώσεις και χρειάζεται να γίνει χαρακτηρισμός των αθηρωματικών πλακών
  5. Σε ασθενείς που χρήζουν επανελέγχου μετά από χειρουργείο by-pass
  6. Σε ασθενείς με άλλες γνωστές αγγειοπάθειες (περιφερική αρτηριοπάθεια, νεφρική υπέρταση, νόσο καρωτίδων, αρτερίτιδες, κ.α.)
  7. Για ασθενείς που για διάφορους λόγους δεν μπορούν να υποβληθούν σε κλασσική στεφανιογραφία ή μαγνητική τομογραφία καρδιάς.
  8. Για μελέτη βιωσιμότητας μυοκαρδίου
  9. Για διερεύνηση μυοκαρδιοπάθειας
  10. Για ασθενείς με χρόνια στεφανιαία νόσο προς διερεύνηση
  11. Σε επείγουσα βάση με οξύ άτυπο θωρακικό άλγος μπορεί να γίνει η αποκαλούμενη τεχνική Triple rule-out για αποκλεισμό τριών ευρημάτων:
    α. Πνευμονικής εμβολής, β. Διαχωρισμού αορτής, γ. Θρόμβωση στεφανιαίων

 

Για την ανάδειξη στεφανιαίας νόσου η μέθοδος έχει ευαισθησία και ειδικότητα που ανέρχονται σε ιδανικές συνθήκες στο 94% και 97%, αντίστοιχα. Οι αριθμοί αυτοί σημαίνουν ότι η μέθοδος διαγιγνώσκει σε πολύ μεγάλο βαθμό τις βλάβες των στεφανιαίων αγγείων έχοντας ελάχιστα ψευδώς θετικά και ψευδώς αρνητικά ευρήματα.

Ιδιαίτερα εντυπωσιακή είναι η ανάδειξη των χειρουργικών στεφανιαίων παρακάμψεων (by-pass). Τόσο τα αρτηριακά, όσο και τα φλεβικά μοσχεύματα μπορούν να απεικονιστούν πολύ αξιόπιστα. Βατότητα των μοσχευμάτων, στενώσεις των χειρουργικών αναστομώσεων, καθώς και η αιματική ροή περιφερικότερα των μοσχευμάτων, μπορεί να αναδειχθεί με ακρίβεια. Tο ποσοστό ευαισθησίας ανέρχεται στο 93%, η θετική προγνωστική αξία στο 89%, ενώ η αρνητική στο 100%. Αυτό σημαίνει ότι μόσχευμα μη απεικονιζόμενο στην ΑΤ είναι σίγουρα αποφραγμένο.

Ειδική κατηγορία αποτελούν οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ενδοαυλική αγγειοπλαστική και τοποθέτηση μεταλλικών ναρθήκων (stent). Με τη μέχρι πρότινος χρήση των ΑΤ 16 τομών, η ανάδειξη της βατότητας των stents δεν ήταν καλή. Με τους ΑΤ 64 τομών αυτό το πρόβλημα βελτιώθηκε, με αποτέλεσμα να μπορούμε πλέον όχι μόνο να ελέγχουμε τον αυλό των ναρθήκων αλλά και να απεικονίζουμε υπερπλασία του ενδοθηλίου εντός αυτών με ποσοστό ευαισθησίας άνω του 75% και ειδικότητα 95-97%.

Η Αξονική Στεφανιογραφία συνδυάζεται επίσης με τη μελέτη της λειτουργικότητας της καρδιάς, χωρίς να χρειάζεται επιπλέον χρόνος εξέτασης. Υπολογισμός του κλάσματος εξώθησης, του όγκου παλμού, της καρδιακής μάζας, καθώς και έλεγχος της περιοχικής κινητικότητας και του πάχους του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας, μπορεί να γίνει με ειδική επεξεργασία και ανάλυση των δεδομένων.

Τέλος, παράλληλα με τις πληροφορίες αυτές,  μπορεί να γίνει ανάδειξη άλλων ευρημάτων όπως, καρδιακοί όγκοι, βαλβιδικές παθήσεις, έλεγχος φλεβικού συστήματος, ανακάλυψη αρτηριο-φλεβικών επικοινωνιών ή περιοριστικής περικαρδίτιδας.

 

ΔΕΙΚΤΗΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ (CALCIUMSCORE)

Η μέτρηση του Δείκτη Ασβεστίου είναι μια απλή εξέταση 10 λεπτών, κατά τη διάρκεια της οποίας «χτενίζεται» η καρδιά για να ανιχνευτεί η ύπαρξη ασβεστίου στα στεφανιαία αγγεία. Το ασβέστιο είναι ένας ασφαλής παράγοντας αναγνώρισης της ύπαρξης αθηρωματικής νόσου. Η αθηρωματική νόσος μπορεί βέβαια να αναπτυχθεί αρχικά χωρίς την εναπόθεση ασβεστίου στο τοίχωμα των στεφανιαίων αγγείων, αλλά η ανακάλυψη του είναι ένα δυνατό «καμπανάκι» για την υποβόσκουσα νόσο. Θα πρέπει δε να οδηγήσει στην αλλαγή των διατροφικών συνηθειών μας, την αποφυγή επιβαρυντικών παραγόντων, ενώ δεν αποκλείεται να είναι απαραίτητη η χορήγηση φαρμάκων καθώς και η διενέργεια και άλλων περισσότερο εξειδικευμένων διαγνωστικών εξετάσεων.

Ο δείκτης μετράται από το μηδέν έως και άνω του 1000, και αποτελεί σε συνδυασμό με την ηλικία του ασθενή, έναν πολύ σημαντικό προγνωστικό παράγοντα για τον κίνδυνο ανάπτυξης στεφανιαίας νόσου στο μέλλον. Πιο συγκεκριμένα, όταν ο δείκτης είναι μηδέν, υπάρχει σχεδόν μηδενική πιθανότητα ανάπτυξης στεφανιαίας νόσου, και συνήθως δεν απαιτείται καμία περαιτέρω θεραπεία. Με δείκτη 100-400, υπάρχει ήπιου βαθμού πιθανότητα ανάπτυξης στεφανιαίας νόσου, και μπορεί να συσταθεί φαρμακευτική προφύλαξη. Με δείκτη 400 έως και άνω του 1000, υπάρχει μέτριου βαθμού πιθανότητα ανάπτυξης στεφανιαίας νόσου, και συνιστάται η διενέργεια κλασσικής στεφανιογραφίας.

 

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Οι μέχρι τώρα εμπειρία από τη διεθνή βιβλιογραφία έχει δείξει ότι η Αξονική Στεφανιογραφία αποτελεί ένα εξαιρετικά ενδιαφέρον και πολλά υποσχόμενο εργαλείο στα χέρια της Ιατρικής κοινότητας. Όπως και κάθε νέα απεικονιστική μέθοδος διέρχεται και αυτή τις φάσεις της αρχικής δυσπιστίας και κατόπιν του ενθουσιασμού, μέχρι να βρει την πραγματική της θέση με βάση τις τεκμηριωμένες ιατρικές ενδείξεις.

 

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Ohnesorge BM, Flohr TG, Becker CR, Knez A, Reiser MF. Multi-slice and Dual-sourse CT in Cardiac Imaging. Springer 2007
  2. Ulzheimer S, Kalender WA. Assessment of calcium scoring performance in cardiac computed tomography. Eur Radiol 2003, 13: 484-497
  3. Aschenbach S et al. Influence of lipid-lowering therapy on the progression of coronary artery calcification: a prospective evaluation. Circulation 2002, 106: 1077-1082
  4. Agatston A et al. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. J Am Coll Cardiol 1990, 15: 827-832
  5. McCollough C. Patient dose in cardiac computed tomography. Herz 2003, 28: 1-6
  6. Greenland P et al. Coronary artery calcium score combined with Framingham score for risk prediction in asymptomatic individuals JAMA 2004, 291: 210-215
  7. Hoffman M et al. Noninvasive coronary angiography with multislice computed tomography. JAMA 2005, 293: 2471-2478
  8. Leber AW et al, Quantification of obstructive and nonobstructive coronary lesions by 64-slice computed tomography – a comparative study with quantitative coronary angiography and intravascular ultrasound. JACC 2005, 46: 147-154
  9. Nikolaou K et al. Accuracy of 64-MDCT in the diagnosis of ischemic heart disease. AJR Am J Roentgenol. 2006, 187:111-117
  10. Rist C et al. Ultra-high-resolution mode for the assessment of coronary artery stents-ex vivo imaging with 64-slice computed tomography. Acad Radiol. 2006, 13:1165-1167
  11. Rist C et al. High-resolution ex vivo imaging of coronary artery stents using 64-slice computed tomography--initial experience. Eur Radiol. 2006, 16:1564-1569
  12. Gilkeson RC, Markowitz AH. Multislice CT evaluation of coronary artery bypass graft patients. J Thorac Imaging. 2007, 22:56-62

 

Κατηγορία Θέματα Ακτινολογίας
Ετικέτες
Διαβάστε περισσότερα...
Δευτέρα, 23 Δεκεμβρίου 2013 02:00

Εικονική Κολονοσκόπηση (Αδάμ Χατζηδάκης)

Αδάμ Α. Χατζηδάκης

Επίκουρος Καθηγητής Ακτινολογίας Πανεπιστημίου Κρήτης

 

Ορισμός

Η εικονική (αξονική) κολονοσκόπηση - Virtual CT-Colonoscopy - αποτελεί μια νέα απεικονιστική εξέταση του παχέος εντέρου με σκοπό τη μελέτη του αυλού του χωρίς τη χρήση ενδοσκοπίου. Ο όρος «εικονική κολονοσκόπηση» δανείζεται από την «εικονική πραγματικότητα», διότι στην ουσία δημιουργούμε μια τρισδιάστατη απεικόνιση και ταξιδεύουμε εντός αυτής με την "μάτι" μας προς όποια κατεύθυνση θέλουμε.

 

Επιδημιολογικά

Διεθνώς η κλασσική κολονοσκόπηση προτείνεται ως εξέταση ρουτίνας σε συγκεκριμένες ηλικιακές ομάδες, όπως οι άνδρες άνω των 50 ετών για τη πρόληψη του καρκίνου του παχέος εντέρου (1,2). Λόγω όμως του γεγονότος ότι η εξέταση δεν είναι ιδιαίτερα ευχάριστη, συζητείται σε ορισμένες χώρες του εξωτερικού να προτείνεται ως εξέταση ρουτίνας η εικονική κολονοσκόπηση και σε περίπτωση ανίχνευσης παθολογικού ευρήματος, να οδηγείται ο ασθενής στην ενδοσκόπηση.

 

Τεχνική

Η εικονική κολονοσκόπηση πραγματοποιείται μετά από 24ωρη προετοιμασία του ασθενούς με ειδική καθαρτική ουσία, όπως και για την κλασσική μέθοδο. Γίνεται εισαγωγή αέρα μέσω ενός μικρού ρύγχους που τοποθετείται στον πρωκτό και ακολουθεί τομογραφία της κοιλιακής χώρας κατά την ύπτια και τη πρηνή θέση του ασθενούς. Ο ασθενής θα πρέπει βέβαια να είναι σε θέση να συγκρατήσει τον αέρα εντός του εντερικού σωλήνα. Το πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ότι αποφεύγεται η δυσάρεστη διείσδυση του ενδοσκοπίου σε όλο το μήκος του παχέος εντέρου, καθώς επίσης και το γεγονός ότι μπορούμε να εξετάσουμε περιοχές που το ενδοσκόπιο δεν μπορεί να φτάσει λόγω ανατομικών προβλημάτων, κακής συνεργασίας του ασθενή ή ύπαρξης εμποδίων στον αυλό του εντέρου. Υπάρχει όμως το μειονέκτημα της μη δυνατότητας λήψης βιοψίας σε περίπτωση ύπαρξης παθολογικού ευρήματος. Η εικονική κολονοσκόπηση συνδυάζεται με την διενέργεια κλασσικής υπολογιστικής τομογραφίας που αναδεικνύει με κάθε λεπτομέρεια τόσο το εντερικό τοίχωμα όσο και τα λοιπά κοιλιακά όργανα, ιδίως εάν γίνει ταυτόχρονη έγχυση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού. Με αυτό τον τρόπο είναι πολύ συχνή η αποκάλυψη και άλλων εξω-εντερικών ευρημάτων σχετικών ή όχι με το παχύ έντερο (3).

 

Ενδείξεις

Οι μέχρι στιγμής διεθνώς αποδεκτές ενδείξεις είναι :

- Σε ασθενείς που δεν επιθυμούν να υποβληθούν σε κλασσική κολονοσκόπηση

- Σε ασθενείς που δεν ενδείκνυται ή δεν μπορεί να γίνει ή να ολοκληρωθεί η κλασσική κολονοσκόπηση

 

Ευρήματα

Με τη προϋπόθεση καλού καθαρισμού και επαρκούς διάτασης του παχέος εντέρου με αέρα (Εικ. 1α και β), η μέθοδος αναδεικνύει σε πολύ μεγάλο βαθμό την εσωτερική διαμόρφωση της αρχιτεκτονικής του εντερικού βλεννογόνου. Οποιαδήποτε υπέγερση προς τα έσω (μάζα, πολύποδας, εντερικό στερεό ή υγρό υπόλοιπο - Εικ. 2α και β) ή προβολή προς τα έξω (εκκολπώματα - Εικ. 3α, β και γ) απεικονίζεται με την ακρίβεια που το έκανε στο παρελθόν και η κλασσική ακτινολογική μέθοδος του βαριούχου υποκλυσμού διπλής αντίθεσης (double contrast barium enema). Η αντιστοιχία των δύο μεθόδων είναι πολύ υψηλή όσον αφορά την αποτύπωση του αερογράμματος του παχέος εντέρου, ενώ η αξονική κολονοσκόπηση δίδει και επιπρόσθετες πληροφορίες σε τρία επίπεδα σχετικά με το τοίχωμα και τους τριγύρω ιστούς (Εικ. 4α, β και γ).

 

Αποτελέσματα

Υπάρχουν μελέτες που δείχνουν ότι η αξονική κολονοσκόπηση έχει συγκρίσιμη ευαισθησία και ειδικότητα με την κλασσική, ιδίως για τον καρκίνο του παχέος εντέρου (4) καθώς και για πολύποδες μεγέθους > 6 χιλιοστών (5) με πλατιά βάση (Εικ. 5α και β) ή με παρουσία μίσχου (Εικ. 6α και β). Πολύποδες μικρότεροι των 5 χιλιοστών ιδίως όταν βρίσκονται πάνω σε εντερικές πτυχές (Εικ. 7α, β και γ), είναι δύσκολο να διαφοροποιηθούν από εντερικές ακαθαρσίες. Κατά επέκταση, μειονέκτημα της μεθόδου αποτελούν τα ψευδώς θετικά ευρήματα που οφείλονται σε εντερικό περιεχόμενο που δεν καθαρίστηκε. Υπάρχουν όμως τεχνικές "βαφής" των στερεών υπολοίπων με βάριο, που μπορούν να διευκολύνουν τη διαφορο-διάγνωση των πραγματικών μαζών από το εντερικό περιεχόμενο (6). Μόνιμες στενώσεις που δεν εκπτύσσονται με τον αέρα ούτε κατά τη πρηνή ή την υπτία θέση χαρακτηρίζονται ύποπτες. Η διαφορο-διάγνωση καλοήθους από κακοήθη στένωση γίνεται από τη παρουσία ή μη μάζας ή πεπαχυμένου τοιχώματος, τη πιθανή διήθηση του παρακείμενου λίπους και την ύπαρξη διογκωμένων λεμφαδένων (Εικ. 8α και β).

 

Βιβλιογραφία                 

1. El-Maraghi RH, Kielar AZ. CT colonography versus optical colonoscopy for

    screening asymptomatic patients for colorectal cancer a patient, intervention,

    comparison, outcome (PICO) analysis. Acad Radiol.2009 May16: 564-571.

2. Lieberman DA. Clinical practice. Screening for colorectal cancer. N Engl J Med.

    2009 Sep 361: 1179-1187.

3. Sutherland T, Coyle E, Lui B, Lee WK. Extracolonic findings at CT colonography:

     a review of 258 consecutive cases.J Med Imaging Radiat Oncol. 2011 Apr 55:

     149-152.

4. Kim DH, Pickhardt PJ, Taylor AJ, Leung WK, Winter TC, Hinshaw JL, Gopal DV,

    Reichelderfer M, Hsu RH, Pfau PR. CT colonography versus colonoscopy for the  

    detection of advanced neoplasia. N Engl J Med.2007 Oct 357: 1403-1412.

5. Chaparro M, Gisbert JP, Del Campo L, Cantero J, Maté J. Accuracy of computed

    tomographic colonography for the detection of polyps and colorectal tumors: a

    systematic review and meta-analysis. Digestion.2009 Μay 80: 1-17.

6. Pickhardt PJ, Hassan C, Halligan S, Marmo R. Colorectal cancer: CT colonography

    and colonoscopy for detection--systematic review and meta-analysis.Radiology.

 

Κατηγορία Θέματα Ακτινολογίας
Ετικέτες
Διαβάστε περισσότερα...
Πέμπτη, 08 Αυγούστου 2013 03:00

Φιλοσοφικές θεωρίες εκπαίδευσης: Ο πολυδιάστατος ρόλος του ιατρικού εκπαιδευτή (Υβόννη Α. Δεληγιάννη)

Υβόννη Α. Δεληγιάννη
Medical Director (Allertec Hellas) - Σύμβουλος σχεδιασμού ιατρικών υπηρεσιών
Doctoral Degree in Health Professions Education (Graduate School of Education and Human Development, University of Rochester, New York)
Master of Science in Bioethics (University of Rochester, New York)
Πτυχιούχος Οδοντιατρικής (ΑΠΘ)

 

Η διδασκαλία στην ιατρική εκπαίδευση αποτελεί μια απαιτητική, σύνθετη και συχνά εξουθενωτική ευθύνη που οι περισσότεροι εκπαιδευτές αναλαμβάνουν χωρίς καμιά εκπαιδευτική προετοιμασία.

 

Η σημασία του φιλοσοφικού πλαισίου

Παρά την έκφραση προβληματισμών, οι φιλοσοφικές εκπαιδευτικές θεωρίες εκπαίδευσης ενηλίκων εξακολουθούν να επηρεάζουν την ιατρική εκπαίδευση σε όλες τις συνιστώσες της: οργάνωση, πρόγραμμα σπουδών, μεθόδους διδασκαλίας 1-3. Χαρακτηριστική ένδειξη αποτελεί η ένταξη των εκπαιδευτικών θεωριών ως αυτόνομη ενότητα στις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της AssociationforMedicalEducationinEurope (AMEE) για την ιατρική εκπαίδευση4,5. Η λογική είναι ότι χωρίς φιλοσοφική υποστήριξη τα προγράμματα ιατρικής εκπαίδευσης κινδυνεύουν να χάσουν τον ανθρωπιστικό προσανατολισμό τους. Επιπλέον, λόγω του πολυδιάστατου χαρακτήρα της (διδασκαλία, πρακτική, έρευνα) και της ταχύτητας των εξελίξεων στον χώρο της ιατρικής, η ιατρική εκπαίδευση κινδυνεύει να χάσει την ισορροπία στο τρίπτυχο γνώση-ικανότητα-άποψη/στάσεις (knowledge-competence-attitudes) που καθορίζει την ποιότητα των μελλοντικών ιατρών 6-8.

 Είναι σαφές ότι πέραν της κλινικής γνώσης και ικανότητας ο εκπαιδευτής πρέπει να είναι πολλά περισσότερα από ιατρικός ειδήμων. Συνοπτικά, έχει διατυπωθεί ότι ο ρόλος απαιτεί από τον ιατρικό δάσκαλο: α) να μεταδίδει γνώσεις β) να αποτελεί πρότυπο, γ) να λειτουργεί ως διευκολυντής της εκπαιδευτικής διαδικασίας, δ) να αξιολογεί το αποτέλεσμα της εκπαίδευσης ε) να συμμετέχει στο σχεδιασμό του εκπαιδευτικού προγράμματος, στ) να φροντίζει για το εκπαιδευτικό υλικό 9,10.  Ένα σαφές φιλοσοφικό πλαίσιο θα βοηθήσει τους εκπαιδευτές να συγκεκριμενοποιήσουν το περιεχόμενο αυτών των καθηκόντων.

 Στη συνέχεια, παρουσιάζεται ο ρόλος του εκπαιδευτή ενηλίκων όπως περιγράφεται στις απόψεις ορισμένων σημαντικών στοχαστών, που το έργο τους αποτελεί σημείο αναφοράς καθώς θεωρείται ότι εκφράζει την ανθρωπιστική προσέγγισή της ιατρικής εκπαίδευσης. Σκοπός της ανάλυσης είναι να γίνει εμφανές ότι α) διαφορετικά φιλοσοφικά πλαίσια δίνουν διαφορετικό νόημα στο ρόλο του εκπαιδευτή και η τελική ευθύνη της εφαρμογής τους εναποτίθεται πάντα και πρωτίστως στον εκπαιδευτή και β) σε κάθε περίπτωση, και ανεξαρτήτως θεωρίας, ο εκπαιδευτής των μελλοντικών ιατρών αναλαμβάνει έναν απαιτητικό ρόλο που προϋποθέτει πολυεπίπεδες γνώσεις  και ικανότητες για τις οποίες κανείς δεν τον έχει προετοιμάσει.

 

Ανδραγωγική – Knowles

Η «ανδραγωγική» αποτελεί τη γνωστότερη θεωρία εκπαίδευσης ενηλίκων. Παρά τις εννοιολογικές αδυναμίες και τις επικρίσεις που έχει δεχτεί,  οι αρχές της εισήγαγαν την έννοια της αυτονομίας, αποτέλεσαν το έναυσμα για την στροφή προς τη μαθητοκεντρική διδασκαλία και έδωσαν την ώθηση στην ιδέα της αυτοκατευθυνόμενης μάθησης - μιας υποκειμενικής διεργασίας μάθησης και αυτοβελτίωσης - που είναι απαραίτητη για τον μελλοντικό ιατρό (self-directedlearning).

O σπουδαστής (ως ενήλικος) θεωρείται ότι: α) αναζητά την γνώση παρακινούμενος από εσωτερικά κίνητρα, β) επενδύει στην εμπειρία του, γ) έχει ανάγκη να γνωρίζει για ποιο λόγο μαθαίνει, δ) προτιμά αντικείμενα με άμεση εφαρμογή και χρηστικότητα, ε) οι μαθησιακοί προσανατολισμοί του έχουν ως επίκεντρο το πρόβλημα και όχι την απόκτηση αφηρημένων, ακαδημαϊκών γνώσεων 11,12.

Σύμφωνα με τον Knowles ο εκπαιδευτής πρέπει να λειτουργεί ως καταλύτης της εκπαιδευτικής διεργασίας με στόχο την «διευκόλυνση» των σπουδαστών (facilitator). Κύριο έργο του είναι  η ενίσχυση της αυτονομίας και της ανεξαρτησίας των εκπαιδευομένων καθώς και η αύξηση και υποστήριξη της ενεργητικής συμμετοχή τους σε όλες τις φάσεις της εκπαιδευτικής διαδικασίας, από το σχεδιασμό μέχρι και την αξιολόγηση (self-administration). Η αυτοδιαχείριση (self management), η αυτοπαρακολούθηση (self monitoring) και η αυτοαξιολόγηση (self-assessment) θεωρούνται ευθύνη του εκπαιδευόμενου. Στα καθήκοντα του εκπαιδευτή περιλαμβάνονται επίσης: η αξιοποίηση της εμπειρίας που φέρνει ο εκπαιδευόμενος, η δημιουργία κατάλληλου μαθησιακού κλίματος ώστε οι σπουδαστές να εκφράζονται ελεύθερα, η άμεση σύνδεση θεωρητικής γνώσης με την πρακτική, η εξατομίκευση των εκπαιδευτικών μεθόδων, η προώθηση συνεργασίας  και η ενθάρρυνση πρωτοβουλιών 2,11-13.

Πρέπει να σημειωθεί ότι στον χώρο της ιατρικής εκπαίδευσης έχουν διατυπωθεί αμφιβολίες για την δυνατότητα εφαρμογής απόλυτα ανδραγωγικών μοντέλων. Αφ’ ενός,  η υπόθεση ότι όλοι οι ενήλικες έχουν το ίδιο επίπεδο ωριμότητας  είναι αξιωματική και μάλλον ουτοπική (δεν είναι όλοι «αυτοπαρακινούμενοι και αυτοκαθοδηγούμενοι»). Αφ’ ετέρου, έχει διαπιστωθεί ότι, παρά το συνήθως υψηλό ακαδημαϊκό επίπεδο των φοιτητών ιατρικής, οι μαθησιακές συμπεριφορές τους παρουσιάζουν έντονη ανομοιογένεια  και μεταβάλλονται διαρκώς επηρεασμένοι από πολλούς προσωπικούς παράγοντες και κοινωνικές παραμέτρους (i.e. πολυπαραγοντική και ασταθής ισορροπία εσωτερικών και εξωτερικών κινήτρων)14. Στην πραγματικότητα ο εκπαιδευτής καλείται να αξιολογήσει άμεσα το επίπεδο εσωτερικής παρακίνησης και αυτονομίας του εκπαιδευόμενου και να προσαρμόσει  ανάλογα το μαθησιακό περιβάλλον και τις διδακτικές μεθόδους 13-15.

 

Μετασχηματική γνώση - Κριτικός στοχασμός - Mezirow

Η θεωρία του Mezirow βασίζεται στην υπόθεση ότι ο τρόπος που κάθε άτομο ερμηνεύει την πραγματικότητα εξαρτάται από ένα προσωπικό σύστημα αναφοράς που έχει αναπτυχθεί μέσα από τις μέχρι τώρα εκπαιδευτικές, κοινωνικές και προσωπικές εμπειρίες του. Το σύστημα αυτό μπορεί να περιέχει δυσλειτουργικές ή λανθασμένες πεποιθήσεις και παραδοχές. Μέσω του «κριτικού στοχασμού» το άτομο καλείται να επανεξετάσει και να ανασκευάσει (να «μετασχηματίσει») όσες πεποιθήσεις αποτελούν εμπόδιο για την περαιτέρω γνωστική (και ψυχολογική) ανάπτυξη του. Η διεργασία της μετασχηματίζουσας μάθησης περιλαμβάνει τη συμμετοχή σε γόνιμο διάλογο και ομαδικές συζητήσεις με στόχο την ανταλλαγή κριτικών απόψεων και αξιοποίηση της συλλογικής εμπειρίας. Τόσο το περιεχόμενο όσο και η ίδια η διαδικασία του διαλόγου αποτελούν κατά τον Mezirow, βασικά εργαλεία του κριτικού αναστοχασμού, απαραίτητα για την επίλυση των εσωτερικών συγκρούσεων του ατόμου και τον μετασχηματισμό των ατομικών οπτικών16-19.

Ο εκπαιδευτής θα πρέπει να δημιουργήσει το μαθησιακό κλίμα  όπου οι εκπαιδευόμενοι θα νοιώθουν άνεση και εμπιστοσύνη ώστε να προχωρήσουν σε ουσιαστικές συζητήσεις για την εκτίμηση της πραγματικότητας, την αιτιολόγηση πεποιθήσεων και ερμηνειών, την κριτική αξιολόγηση των παραδοχών. Ο εκπαιδευτής θα βοηθήσει τον εκπαιδευόμενο να αποκτήσει τις κατάλληλες ικανότητες και  ευαισθησίες.  Θα επιδιώξει την ενίσχυση της αυτοδυναμίας της σκέψης των εκπαιδευομένων και την ανάπτυξη αυτογνωσίας ως προς τις δυνατότητες τους. Δεν προτείνει συγκεκριμένες μορφές δράσης, αντίθετα αφήνει τους εκπαιδευόμενους ελεύθερους να αποφασίζουν μέσα από το μεγαλύτερο δυνατό φάσμα επιλογών. Υπό αυτήν την έννοια η απόκτηση μετασχηματικής γνώσης είναι κατάκτηση του ίδιου του εκπαιδευόμενου μέσα από την  πορεία που ο ίδιος επιλέγει16-19.  

Στην σχετική βιβλιογραφία ο ρόλος του εκπαιδευτή περιγράφεται ενίοτε ως ρόλος διευκολυντού ή συντονιστού αλλά στην πραγματικότητα ο ρόλος του είναι πιο σύνθετος καθώς έχει αναλάβει το δύσκολο έργο της ανάπτυξης του κριτικού αναστοχασμού στους εκπαιδευομένους. Πρέπει να αποτελέσει παράδειγμα και πρότυπο κριτικού στοχαστή. Για το σκοπό αυτό θα πρέπει να ξεπεράσει  τα εργασιακά του όρια. Κατά περίπτωση  θα χρειαστεί να προκαλέσει ή και να προκληθεί. Θα πρέπει να εκτεθεί, να εγκαταλείψει την ασφάλεια που του προσφέρει η ιεραρχία και να γίνει ένα με τα  υπόλοιπα μέλη της ομάδας. Κατά τον Taylor, η μετασχηματίζουσα διδασκαλία αποτελεί την ύστατη πρόκληση για τον εκπαιδευτή καθώς η όλη διαδικασία μπορεί να αποδειχθεί αποκαλυπτική και για τον ίδιο. Ο εκπαιδευτής, επομένως, πρέπει να είναι διατεθειμένος να αλλάξει (να μετασχηματίσει) ακόμη και τις δικές του τις πεποιθήσεις, κάτι που απαιτεί «πολύ δουλειά, ικανότητα και θάρρος» 20.

 

Θεωρία κοινωνικής χειραφέτησης - PauloFreire

Ο Freire απορρίπτει τα κλασσικά μοντέλα εκπαίδευσης που βασίζονται στην συσσώρευση γνώσης (εναποθετική εκπαίδευση -bankingeducation) και προτείνει μια προσέγγιση με έντονα κοινωνικά και πολιτικά στοιχεία βασισμένη στην διαλεκτική σχέση συνεργασίας δασκάλου - εκπαιδευόμενου (προβληματοθετική εκπαίδευση – problem posing education). Θεωρεί την εκπαίδευση ως απελευθερωτική διεργασία μέσα από την οποία οι εκπαιδευόμενοι μπορούν να αποκτήσουν συνείδηση της παρουσίας τους μέσα στον κόσμο λαμβάνοντας υπόψη τις ανάγκες τους, αλλά και τις ανάγκες και τις προσδοκίες του κοινωνικού τους κόσμου21. Το μοντέλο υποθέτει την δημιουργία ενός αδιάσπαστου δίπολου «δάσκαλου-μαθητή» στο οποίο και τα δύο μέρη αναδεικνύονται σε υποκείμενα της εκπαιδευτικής διαδικασίας καθώς και ο ίδιος ο δάσκαλος αναπλάθει διαρκώς τις σκέψεις του μέσα από τις απόψεις, ανάγκες, σκέψεις και αμφισβητήσεις των μαθητών του. Ο ρόλος του εκπαιδευτή είναι να προβληματίζει και να προβληματίζεται με σκοπό την κριτική τής πραγματικότητας (σε ατομικό και κοινωνικό επίπεδο), και την συνειδητοποιημένη ανάληψη δράσης για την αλλαγή της.

Εκ πρώτης όψεως, η φιλοσοφία του Freire πιθανόν να φαίνεται ως μια ουτοπική πολιτική φιλοσοφία με περιορισμένη συνεισφορά στον τομέα της ιατρικής εκπαίδευσης. Την τελευταία δεκαετία, όμως, έχει κερδίσει το ενδιαφέρον πολλών μελετητών που διατυπώνουν την άποψη ότι η ιατρική εκπαίδευση έχει χάσει τον δρόμο της. Έντονος προβληματισμός εκφράζεται για τον τεχνοκρατικό χαρακτήρα  της εκπαίδευσης και την απουσία ουμανιστικών στοιχείων, όπως η κοινωνική δικαιοσύνη  και η ηθική, από το περιεχόμενο και τη διδασκαλία της ιατρικής. Η σύγχρονη ιατρική εκπαίδευση, ακολουθώντας τις δεσμεύσεις της σύγχρονης ιατρικής πρακτικής, κατηγορείται ως δέσμια πολιτικών και οικονομικών συμφερόντων με αποτέλεσμα την δημιουργία «ιατρών-σκλάβων». Σύμφωνα με τον McKenna, το γεγονός αυτό αντικατοπτρίζεται τόσο στο περιεχόμενο όσο και στον τρόπο της ιατρικής διδασκαλίας όπου κυριαρχεί ο αυταρχισμός, ο εκφοβισμός και η απουσία διαλόγου22.  Έτσι, αρκετοί θεωρητικοί της εκπαίδευσης εργάζονται πάνω στις απόψεις του Freire σε μια προσπάθεια επιστροφής της ιατρικής εκπαίδευσης στον ιερό σκοπό της22-24.

Σύμφωνα με τον Freire, ο διάλογος με ελεύθερη έκφραση της κριτικής και αμφισβήτησης  αποτελεί το κύριο εργαλείο της μεθόδου. Προϋποθέσεις του αποτελεσματικού διαλόγου αποτελούν ισότιμες σχέσεις των συμμετεχόντων, κλίμα αμοιβαίας εμπιστοσύνης, πίστη στον άνθρωπο, σεβασμός και αναγνώριση της αξίας των άλλων, ταπεινοφροσύνη, και κριτικός στοχασμός. Τα απορρέοντα προσόντα του σωστού δασκάλου περιγράφονται ως: η ταπεινοφροσύνη (προϋποθέτει αυτοεκτίμηση, αυτοπεποίθηση, αυτοσεβασμό και σεβασμό για τους άλλους), το πάθος (για τον άνθρωπο και τη διδασκαλία, που οδηγεί τον εκπαιδευτή σε διεκδικήσεις και τον στηρίζει στις αντιξοότητες), το θάρρος (που σημαίνει αναγνώριση των φόβων που περιορίζουν την δράση), η κατανόηση (με την έννοια του σεβασμού στο διαφορετικό), η αποφασιστικότητα (που πηγάζει από την επιστημονική κατάρτιση, την πολιτική σαφήνεια και την ηθική ακεραιότητα), η υπομονή (με ισορροπία μεταξύ υπερβολικής υπομονετικότητας που οδηγεί σε ανοχή και αδράνεια και ανυπομονησίας που οδηγεί σε τυφλό ακτιβισμό) 25.

 

Η σημασία της εκπαίδευσης

Ο ρόλος του εκπαιδευτή  διαμορφώνεται από τις θέσεις τής εκάστοτε θεωρίας, περιγράφεται δε από αρμοδιότητες που απαιτούν συγκεκριμένες – ενίοτε κοινές – δράσεις και ποιότητες. Στην πραγματικότητα ο εκπαιδευτής καλείται να είναι κατά περίπτωση: εμψυχωτής, εμπνευστής, συντονιστής, διευκολυντής, στοχαστής, διαμεσολαβητής, καθοδηγητής αλλά όχι οδηγός, ηγέτης αλλά όχι ηγεμόνας, συνεργάτης και βοηθός των εκπαιδευομένων, καταλύτης της εκπαιδευτικής διεργασίας, σύμβουλος και μέντορας. Επιπλέον, αναμένεται ότι τα καθήκοντά του θα διαφοροποιούνται και θα αυξάνονται διαρκώς, ακολουθώντας τις εξελίξεις στο τομέα της ιατρικής πρακτικής και εκπαίδευσης. Η επιτυχής άσκηση του ρόλου του εκπαιδευτή ενηλίκων, λοιπόν, προϋποθέτει συνδυασμό γνώσεων, δεξιοτήτων, στάσεων, καθώς και προσωπικών και κοινωνικών ικανοτήτων.

Τον ρόλο του εκπαιδευτή καλούνται να επωμιστούν τα μέλη ΔΕΠ διαφόρων βαθμίδων παράλληλα με τα άλλα κλινικά και ερευνητικά καθήκοντα της θέσης τους. Ο υπερβολικά αυξημένος αριθμός φοιτητών, οργανωτικά και γραφειοκρατικά προβλήματα και η έλλειψη υποδομών αναφέρονται συνήθως ως τα κυριότερα προβλήματα που εμποδίζουν το έργο τους και υποβαθμίζουν την ποιότητα της παρεχόμενης εκπαίδευσης. Η παντελής έλλειψη εκπαίδευσης τους αποτελεί ένα εξ ίσου σημαντικό θέμα που θα έπρεπε να προβληματίζει.

Ανεξαρτήτως εκπαιδευτικής φιλοσοφίας και οποιαδήποτε μαθησιακή θεωρία κι αν ασπασθεί κανείς είναι γεγονός ότι όσοι έχουν αναλαμβάνουν το έργο της εκπαίδευσης των μελλοντικών ιατρών πρέπει να έχουν συγκεκριμένες γνώσεις και δεξιότητες που αφ’ ενός θα διευκολύνουν τους ίδιους κατά την εκτέλεση των καθηκόντων τους και αφ’ ετέρου θα οδηγήσουν τους εκπαιδευόμενους στο επιθυμητό για όλους αποτέλεσμα: την απόκτηση ιατρικής γνώσης και δεξιοτήτων παράλληλα με την διαμόρφωση σωστών απόψεων/θέσεων στην άσκηση του ιατρικού λειτουργήματος.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  • Colliver JA. Educational theory and medical education practice: a cautionary note for medical school faculty. Acad Med, 2002 Dec; 77 (12 Pt 1):1217-20.
  • Gibbs T, Durning S, Van Der Vleuten C. Theories in medical education: Towards creating a union between educational practice and research traditions. Med Teach. 2011; 33(3) :183-7.
  • David M Kaufman ABC of learning and teaching in medicine. Applying educational theory in practice.  BMJ, 2003 Jan; 326: 213-6.
  • AMEE Guides: Theories in Medical Education  http://www.amee.org/index.asp?pg=330  (τελευταία επίσκεψη: 1/8/2013).
  • Dolmans DH & Tigelaar D. Building bridges between theory and practice in medical education using a design-based research approach: AMEE Guide No. 60. Med Teach. 2012; 34(1):1-10.
  • Martin C. Reconstructing a lost tradition: the philosophy of medical education in an age of reform. Med Educ. 2013 Jan;47(1):33-9.
  • Whitehead C. Scientist or science-stuffed? Discourses of science in North American medical education. Med Educ. 2013 Jan;47(1):26-32.
  • Reilly BM. Inconvenient truths about effective clinical teaching. Lancet. 2007; 370: 705–11.
  • Harden RM & Crosby J. AMEE Guide No 20: The good teacher is more than a lecturer - the twelve roles of the teacher. 2000; 22 (4 ):334-47.
  • Prideaux D,  Alexander H, Bower A, Dacre J, Haist S, Jolly B, Norcini J, Roberts T, Rothman A, Rowe R, Tallett S. Clinical teaching: maintaining an educational role for doctors in the new health care environment. Med Educ. 2000 Oct; 34(10):820-6.
  • Knowles M, Holton EF, Swanson RA. The adult learner: The definitive classic in adult education and human resource development (6th ed.). Burlington, MA: Elsevier, 2005.
  • Reischmann J. Andragogy. In: English L. (Εd): International Encylopedia of Adult Education. London: Palgrave Macmillan, 2005: 58-63.
  • Abela J. Adult learning theories and medical education: a review. Malta Med J. 2009, Mar; 21(1): 11-8.
  • Misch DA. Andragogy and medical education: are medical students internally motivated to learn? Adv Health Sci Educ Theory Pract.2002;7(2):153-60.
  • Newman P & Peile E. Valuing learners’ experience and supporting further growth: educational models to help experienced adult learners in medicine. BMJ. 2002;325:200-2.
  • Sterling, S. ‘Transformative Learning and Sustainability: sketching the conceptual ground’ in Learning and Teaching in Higher Education, 2011; (5):17-33.
  • Mezirow J. Transformative Learning as Discourse. J Transform Educ. 2003, Jan; 1(1):58-63.
  • Kitchenham A. The evolution of John Mezirow's transformative learning theory.  J Transform Educ, 2008, Apr; 6(2): 104-23.
  • Κόκκος Α. Η ιδιαιτερότητα και ο σκοπός της εκπαίδευσης ενηλίκων http://alexiskokkos.gr/keimena/18iidiaiterotitakaioskopostisekpaideusisenilikwn.pdf (τελευταία επίσκεψη: 30/7/2013)
  • Taylor EW [Εd]. “The Challenge of Teaching for Change.” In E. W. Taylor (eds.), Teaching for Change: Fostering Transformative Learning in the Classroom. New Directions in Adult and Continuing Education, no. 109. San Francisco: Jossey-Bass, 2006.
  • Freire P. Pedagogy of the oppressed. New York, NY: Continuum, 2002.
  • McKenna Β.  Medical Education Under Siege: Critical Pedagogy, Primary Care, and the Making of “Slave Doctors”. Inter J Critical Pedagogy. 2012; 4 (1): 95-117.
  • DasGupta S, Fornari A, Geer K, Hahn L, Kumar V, Lee HJ Rubin S, Gold M. Medical education for social justice: Paulo Freire revisited. J Med Humanit. 2006 Winter;27(4):245-51.
  • Baer H & Singer M [Eds]. Killer Commodities: Public Health and the Corporate Production of Harm. AltaMira, 2008.
  • Λευθεριώτου Π.  Ο ρόλος των εκπαιδευτών ενηλίκων  (Αποσπάσματα από το κεφάλαιο «Ο ρόλος και η εκπαίδευση των εκπαιδευτών ενηλίκων στην Ελλάδα: ιστορική αναδρομή και σύγχρονη πραγματικότητα», στο  Δ. Βεργίδης, Αλ. Κόκκος (επιμ.) Εκπαίδευση Ενηλίκων: Διεθνείς προσεγγίσεις και ελληνικές διαδρομές, Μεταίχμιο, Αθήνα 2011).

 

 

Κατηγορία Εκπαίδευση στην Υγεία
Ετικέτες
Διαβάστε περισσότερα...
Πέμπτη, 29 Αυγούστου 2013 03:00

Οι καμπύλες μαθήσεως (Learning Curves) στην ιατρική και οι νεώτεροι τρόποι βελτιώσεως τους (Κωνσταντίνος Θεολόγου)

Κων/νος Θεολόγου

Ορθ/κος Χειρουργός 

Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ

Μεταπτυχιακό στην διοίκηση Μονάδων Υγείας

Πτυχίο Παιδαγωγικών σπουδών  ΣΕΛΕΤΕ

 

Μια καμπύλη εκμαθήσεως είναι μια γραφική αναπαράσταση της αύξησης της μαθήσεως (κάθετος άξονας) σε σχέση με  την εμπειρία (οριζόντιος άξονας) . O όρος αυτός χρησιμοποιείται με δύο κυρίως τρόπους είτε  όταν το ίδιο έργο (δεξιότητα) επαναλαμβάνεται σε μια σειρά από δοκιμές, είτε όταν η απόκτηση ενός γνωστικού αντικειμένου κατακτάται με την πάροδο του χρόνου. [1]

Η θεωρία της καμπύλης εκμαθήσεως ή  καμπύλης εμπειρίας  βασίζεται στην απλή ιδέα ότι ο χρόνος που απαιτείται για την εκτέλεση μιας εργασίας μειώνεται όσο ο  εργαζόμενος αποκτά εμπειρία. Έτσι οι  καμπύλες εκμαθήσεως είναι χρήσιμες  για εκτιμήσεις κόστους για τη θέσπιση προτύπων εργασίας, για τον προγραμματισμό των  απαιτήσεων της εργασίας,  για την αξιολόγηση της απόδοσης της εργασίας, αλλά  και για τον καθορισμό του ύψους των μισθών.  [2]

Η έννοια  αυτή εφαρμόζεται σε όλο το φάσμα των ιατρικών ειδικοτήτων και των διαδικασιών γενικά και ειδικότερα στις ελάχιστα παρεμβατικές  χειρουργικές  τεχνικές (minimally invasive techniques) που συχνά είναι πιο απαιτητικές τεχνικά.

Η ύπαρξη καμπύλης εκμαθήσεως  είναι  απαραίτητη εκ παραλλήλου με την  δια βίου εκπαίδευση (όλοι οι ιατροί θα πρέπει να συμμετέχουν στη συνεχιζόμενη ιατρική εκπαίδευση) και τη συνεχή επαγγελματική ανάπτυξη. [3]

Τόσο το ευρύ κοινό, όσο και οι ασθενείς και οι συγγενείς  τους αναμένουν τις βέλτιστες ιατρικές πρακτικές και τις παρεμβάσεις «μηδενικού κινδύνου», παρότι  έχουν δυσκολία αποδοχής της εννοίας της καμπύλης εκμάθησης ιδίως σε χειρουργικές επεμβάσεις

Όμως είναι σχεδόν αδύνατο οι τεχνικές και οι καινοτόμες δεξιότητες να μπορούν να αναπτυχθούν, ή να βελτιστοποιηθούν χωρίς κάποιες διαδικασία μάθησης ενώ συχνά αυτές απαιτούν «ανάληψη κινδύνων»

Παρότι πάντα βιβλιογραφικά υπάρχουν κάποιοι κίνδυνοι για τον ασθενή σε κάθε ιατρική πράξη ακόμη και την πιο μικρή, καθήκον των επαγγελματιών υγείας είναι η παροχή υγειονομικής περίθαλψης με ελαχιστοποίηση αυτού του κινδύνου (ανεπιθύμητων επιπλοκών). Εκ παραλλήλου  στην άσκηση της ιατρικής πρακτικής αναγκαία είναι η ταυτόχρονη εκπαίδευση των ιδίων  και η κατάρτιση των άλλων συναδέλφων(ιδίως των νεωτέρων). Ένας μηχανισμός κατά το δυνατόν ταυτόχρονης επίτευξης όλων των παραπάνω  είναι η λειτουργία ομάδων στελεχούμενες η κάθε μία από δύο τουλάχιστον έμπειρους εκπαιδευμένους χειρουργούς  ειδικά σε περιπτώσεις πολύπλοκων επεμβάσεων υψηλού κινδύνου. [4]

Οι μετρήσεις εκμαθήσεως που σχετίζονται με μια δεδομένη χειρουργική τεχνική, εμπίπτουν σε δύο κατηγορίες: αυτές της χειρουργικής διαδικασίας, και αυτές της έκβασης των ασθενών. Στην πρώτη κατηγορία (μετρήσεις  διαδικασίας) περιλαμβάνονται ο χειρουργικός χρόνος, η απώλεια του αίματος, η τεχνική επάρκεια της εκτομής για καρκίνο κ.α, ενώ όσον αφορά τις μετρήσεις εκβάσεως σε αυτές υπάγονται η  ανάγκη αναλγησίας, η ανάγκη μεταγγίσεως, η διάρκεια παραμονής σε μονάδα αυξημένης φροντίδας ή ΜΕΘ, η διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο, τα ποσοστά και το είδος νοσηρότητας και θνησιμότητας και η σωρευτική επιβίωση. Οι μετρήσεις /αποτελέσματα της διαδικασίας είναι γενικά ευκολότερο να αναλυθούν και συνεπώς χρησιμοποιούνται  πιο συχνά, αν και αυτά μόνον έμμεσα σχετίζονται με την έκβαση των ασθενών. [4]

Για την βελτίωση της καμπύλης εκμαθήσεως βοηθάει  η χρήση του διαδραστικού υπολογιστή προσομοίωσης ασθενούς και η παρακολούθηση των σεμιναρίων εκπαιδεύσεως (courses). Τα σεμινάρια εκπαιδεύσεως πρέπει να είναι οργανωμένα με τέτοιο τρόπο  ώστε στο τέλος τους ο εκπαιδευόμενος να βρίσκεται σε αυτό το σημείο της καμπύλης εκμάθησης, όπου το σφάλμα ελαχιστοποιείται και η απόδοση είναι η βέλτιστη. [5,6]

Αυτό επιτυγχάνεται μέσα από μία εκ των προτέρων περιγραφή του συνόλου των στόχων αλλά και της τεχνικής εργασίας [ανάλυση δεξιοτήτων, σημαντικών πτυχών της τεχνικής (task  analysis)] που πρέπει να αφομοιωθούν σε χειρουργικές ή άλλες επεμβατικές πρακτικές, του απαιτούμενου εξοπλισμού, των λοιπών  περιορισμών και τέλος της μεθοδολογίας και της αξιολόγησης που απαιτείται.

Μια σημαντική πτυχή της ανάλυσης είναι η εκτίμηση του βαθμού στον οποίο η νέα τεχνική θα απαιτήσει την ύπαρξη νέων κινητικών δεξιοτήτων από τους συμμετέχοντες, γιατί αυτό επηρεάζει σημαντικά το σχεδιασμό του σεμιναρίου. Τέλος ο πρό του σεμιναρίου (course) σχεδιασμός  θα πρέπει επίσης να περιλαμβάνει την καταγραφή των συχνοτέρων  λαθών που παρατηρούνται στη δεδομένη τεχνική.

Η ανάλυση των εργασιών και το πρόγραμμα του σεμιναρίου  θα πρέπει να εγκριθεί από τους οργανισμούς διαπίστευσης (ιατρικές επιστημονικές εταιρείες) ώστε  να εξασφαλιστεί ότι η καινοτομία εισάγεται σε συνδυασμό με τη μέγιστη ασφάλεια των ασθενών.

Καθοριστική για την επιτυχία ενός σεμιναρίου είναι η συμμετοχή ειδικών στο ως άνω γνωστικό αντικείμενο (expert) ως εκπαιδευτών, [οι οποίοι διαθέτουν πιστοποιημένη γνώση και κλινική εμπειρία] αλλά και η εκ παραλλήλου εκπαιδευτική ικανότητα τους (δυνατότης μετάδοση γνώσεων) σε συνδυασμό με ύπαρξη θετικών αξιολογήσεων αυτών εκ μέρους των εκπαιδευομένων από προηγούμενα παρόμοια σεμινάρια ως προς τις δύο ως άνω παραμέτρους.

Εκ παραλλήλου  οι συμμετέχοντες εκπαιδευόμενοι  θα πρέπει να διαθέτουν τις  κατάλληλες βασικές γνώσεις, τις δεξιότητες, και την κλινική εμπειρία (πιστοποίηση αυτών πριν την έναρξη του course) ώστε το περιεχόμενο των μαθημάτων να μπορεί να προσαρμόζεται στις ιδιαίτερες ανάγκες τους. [6]

Οι παραπάνω παράγοντες διδασκόντων διδασκομένων πιστοποιούν τα καλύτερα συγκριτικά αποτελέσματα στις δοκιμασίες (test) ελέγχου αποτελέσματος πριν και μετά το σεμινάριο.

Όσον αφορά την υλικοτεχνική υποδομή οι εγκαταστάσεις θα πρέπει να είναι κατάλληλες, και ο αριθμός από μοντέλα (προπλάσματα, κλπ) επαρκής.

Επίσης σκόπιμη είναι η αποστολή εκ των προτέρων οπτικοακουστικού υλικού πριν το σεμινάριο (ώστε να επαναλάβουν την διαδικασία διανοητικά πριν από την περίοδο πρακτικής). Σκόπιμη είναι η καταγραφή των επιδόσεων του κάθε συμμετέχοντα εκπαιδευόμενου κατά τη διάρκεια της πρακτικής (τρόπος εκτέλεσης  της συγκεκριμένης δεξιότητος). Αυτό θα  δώσει την δυνατότητα σε αυτόν της  αυτοκριτικής αλλά και της  αναθεώρησης/βελτίωσης των επιδόσεων του από έναν εκπαιδευτή  

Έτσι εν τέλει ο εκπαιδευόμενος θα έχει στην κατοχή του  δύο εκπαιδευτικά υλικά, εκ των οποίων το πρώτο θα αποτελεί την συγκεκριμένη δεξιότητα προς εκμάθηση όπως έχει εκτελεσθεί από τον expert (δέον γενέσθαι) και το δεύτερο ο τρόπος που την επιτέλεσε αυτός κατά την εκπαιδευτική διαδικασία (course). Έτσι επιτυγχάνεται σύγκριση, ανατροφοδότηση και βελτίωση προτού ο εκπαιδευθείς  να αρχίσει  να εφαρμόζει την εν λόγω τη διαγνωστική–θεραπευτική διαδικασία στους  μελλοντικούς του ασθενείς. Σκόπιμη μετά το πέρας του course είναι η περιοδική αξιολόγηση της προόδου της καμπύλης εκμαθήσεως του εκπαιδευομένου προϊόντος του χρόνου , ώστε να μειωθούν τα δυνητικά συμβάματα/επιπλοκές.

Eνα άλλο επίσης πολλά υποσχόμενο βέλος στην φαρέτρα της εκπαιδεύσεως είναι η διδασκαλία μέσω της εκπαίδευσης προσομοίωσης. Αυτή αναπτύχθηκε λόγω της ταχείας εξέλιξης των ιατρικών και δή των χειρουργικών τεχνικών, αλλά και λόγω της ευαισθητοποίησης των κρατικών φορέων, νοσηλευτικών ιδρυμάτων ως προς την ασφάλεια των ασθενών, των χρονικών περιορισμών της  εργασίας, των πιέσεων για συμπίεση του κόστους , αλλά και των πολιτικών που αποσκοπούν στη μείωση του χρόνου αναμονής των ασθενών

Η διδασκαλία μέσω της διαδραστικής προσομοίωσης αναπτύχθηκε λόγω συνθηκών που απαιτούν σήμερα από τον ιατρό  να αποκτήσει πιο πολύπλοκες και ποικίλες χειρουργικές ικανότητες σε λιγότερο χρόνο από ό,τι οι προκάτοχοί του με αποτέλεσμα την ανάγκη ανάπτυξης λογισμικού προσομοιώσεως πέρα από την εκτέλεση μίας τεχνικής σε προπλάσματα (π.χ. συνθετικά οστά) και πτωματικά μοντέλα.

Έτσι επιτυγχάνεται η ασφάλεια των ασθενών καθώς  και η εκτέλεση της δεξιότητος υπό συνθήκες μη πίεσης [πίεση που συνεπάγεται η εκτέλεση της σε συγκεκριμένο χρόνο  (π.χ. μίας χειρουργικής επεμβάσεως υπό αναισθησία κ.λ.π.)]. Με αυτό τον τρόπο διασφαλίζεται και η δυνατότητα επαναλήψεως και διορθώσεως των λαθών έως ότου εκτελεσθεί εν τέλει ορθά η εν λόγω ιατρική πρακτική, δεδομένου ότι όλοι η χειρουργοί δεν έχουν τις ίδιες ψυχοκινητικές δεξιότητες. [7,8]

Όμως η αποτελεσματικότητα αλλά και η σχέση κόστους ωφελείας της ανωτέρω κατ’ αρχήν πολλά υποσχόμενης ψηφιακής τεχνικής εκμαθήσεως ως προς την βελτίωση της κλινικής πρακτικής  [ανά ειδικότητα και ιατρική πράξη] πρέπει να αξιολογηθεί στο μέλλον βάσει τεκμηριωμένων κλινικών μελετών.

Συμπερασματικά η καμπύλη εκμαθήσεως σημαντική σε κάθε επαγγελματική πρακτική πόσο μάλλον στην ιατρική πράξη, μπορεί εκτός από τις συμβατικές μεθόδους , τα workshops (πρακτική άσκηση) και τα courses (σεμινάρια) να εμπλουτισθεί και με νέες εκπαιδευτικές ψηφιακές πρακτικές εν τέλει προς όφελος του ασθενούς.

 

Βιβλιογραφία

1.http://en.wikipedia.org/wiki/Learning_curve

2.http://maaw.info/LearningCurveSummary.htm

3. http://jpubhealth.oxfordjournals.org/content/28/4/375.full

4. A N Hopper, M H Jamison, and W G Lewis, Learning curves in surgical practice,Postgrad Med J. 2007 December; 83(986): 777–779.

5.http://voices.yahoo.com/interactive-medical-cases-introduced-england-4668761.html?cat=71

6. David A. Rogers, ,* Arthur S. Elstein, and Georges Bordage,,  Improving Continuing Medical Education for Surgical Techniques: Applying the Lessons Learned in the First Decade of Minimal Access Surgery,Ann Surg. 2001 February; 233(2): 159–166.

7. https://dspace.ist.utl.pt/bitstream/2295/906803/1/article1.pdf&embedded=true

8.http://www.aaos.org/news/aaosnow/aug12/clinical8.asp

 

Κατηγορία Εκπαίδευση στην Υγεία
Ετικέτες
Διαβάστε περισσότερα...
Τρίτη, 04 Νοεμβρίου 2014 02:00

Θεραπευτική αντιμετώπιση της παιδικής και εφηβικής σκολίωσης (Σάπκα Γεωργίου)

Καθηγητής Ορθοπαιδικής, Ιατρικής Σχολής, Πανεπιστημίου Αθηνών
 
Εισαγωγή
 
Οι παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης μπορούν να συμβούν και να εξελιχθούν κατά το μετωπιαίο ή κατά το οβελιαίο επίπεδο. Οι παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης ταξινομούνται, αναλόγως του μεγέθους και της κατευθύνσεως του κυρτώματος, της θέσεως της κορυφής του κυρτώματος και της αιτιολογίας αυτού.
Σε κάθε ασθενή με σπονδυλική παραμόρφωση θα πρέπει να προσδιορίζεται η αιτία της παραμορφώσεως, διότι έτσι μπορεί να καθορισθεί η φυσική εξέλιξη της παθήσεως και να εφαρμοσθεί η ενδεικνυομένη θεραπευτική αγωγή. Η αιτιολογία της παθήσεως μπορεί να καθορισθεί βάσει πληροφοριών, που λαμβάνονται από το ιστορικό του πάσχοντος, την κλινική εξέταση και τον ακτινολογικό έλεγχο. Ο εξεταζόμενος και η οικογένειά του θα πρέπει να ερωτώνται, για τις συνθήκες που ανακαλύφθηκε η παραμόρφωση (σχολικός έλεγχος, παρατήρηση από το οικογενειακό περιβάλλον, εμφανής ασυμμετρία του σώματος) και για την εντύπωση που έχουν ως προς το αν το κύρτωμα επιδεινώνεται ή όχι με το χρόνο. [ 1,8,9,16]
Πρέπει να τονισθεί ότι η ιδιοπαθής σκολίωση στα παιδιά δεν προκαλεί άλγος οπότε σε εμφάνιση άλγους θα πρέπει να γίνει εκτεταμένος έλεγχος του πάσχοντος, για να παθήσεις, όπως η κύφωση τύπου Scheuermann, η σπονδυλόλυση, η σπονδυλολίσθηση, οι φλεγμονές, αλλά και οι νεοπλασματικές εξεργασίες της σπονδυλικής στήλης. [ 3,8,9]
Επιπροσθέτως ο πάσχων πρέπει να εξετάζεται για πιθανή μείωση της αναπνευστικής λειτουργίας του και των λοιπών δραστηριοτήτων του καθώς και για την ύπαρξη ψυχολογικών προβλημάτων, ως συνέπεια των υφισταμένων σπονδυλικών κυρτωμάτων. [3,12,13,17 ]
Επίσης το οικογενειακό ιστορικό πρέπει να λαμβάνεται λεπτομερώς, προκειμένου να διερευνηθούν νευρολογικές ή συγγενείς ανωμαλίες, που πιθανώς συνδέονται με τη σπονδυλική παραμόρφωση , ενώ η ανάπτυξη του ατόμου, η χρονολογική και βιολογική του ηλικία, πρέπει επίσης να καταγράφονται. Οι πιθανότητες επιδεινώσεως των κυρτωμάτων, η απόφαση για θεραπεία και το είδος αυτής, εξαρτώνται από τα περιθώρια σκελετικής αναπτύξεως του ασθενούς, την ηλικία που εμφανίζεται το τρίχωμα στο εφηβαίο και στις μασχάλες και η αύξηση του μεγέθους των μαστών. Τέλος, πρέπει να καταγράφεται η ηλικία ενάρξεως της εμμήνου ρύσεως στα κορίτσια [ 8,9 ].
 
Σημαντικά επίσης είναι τα παρακάτω ύποπτα σημάδια που θα πρέπει να προσέξει ένα γονιός όπως ώμοι ή λεκάνη που δεν είναι στην ίδια ευθεία, προέχουσα ωμοπλάτη («πεταχτή»), προέχουσες πλευρές, ιδίως αν κοιτάξει κανείς από πίσω, ασύμμετρο μέγεθος ή θέση των μαστών σε κορίτσια , άνιση απόσταση των χεριών από τον κορμό (συχνά το ένα μανίκι κάποιου ρούχου φαίνεται μακρύτερο από το άλλο), ασύμμετρη μυϊκή ανάπτυξη της ράχης και τα οποία δικαιολογούν μια επίσκεψη στον ιατρό Ορθοπαιδικό ή Παιδίατρο [8,9 ]
Κάθε ασθενής πρέπει να υποβάλλεται σε πλήρη κλινικό έλεγχο, προσέχοντας ιδιαίτερα την πιθανή ύπαρξη συγγενών διαμαρτιών στο πρόσωπο, στην υπερώα, στα αυτιά, στα άνω και κάτω άκρα και στην καρδιά. Το δέρμα πρέπει να εξετάζεται για την παρουσία καφεοειδών (cafeau lait) κηλίδων ή νευροϊνωμάτων, που είναι ενδεικτικά της νευροϊνωματώσεως, καθώς και η περιοχή του ιερού οστού, για ύπαρξη τριχοφυίας, εγχρώμων κηλίδων, σπίλων και λιπωμάτων, που συνδέονται πολύ συχνά με δισχιδή ράχη και μηνιγγο-μυελοκήλη [8,9 ].
Το μήκος των κάτω άκρων επίσης πρέπει να μετρείται, για να αποκλεισθεί η ύπαρξη ανισοσκελίας καθώς και το ύψος του ατόμου σε όρθια και σε καθιστή θέση, ενώ κάθε ανωμαλία, που είναι ενδεικτική συνυπαρχούσης νευρολογικής διαταραχής, πρέπει να ερευνάται από νευρολόγο. Στις περιπτώσεις αυτές πρέπει να γίνονται ειδικές νευρολογικές διερευνήσεις, όπως είναι ο έλεγχος διά μαγνητικής τομογραφίας του νωτιαίου μυελού (Μ.R.Ι), το ηλεκτρομυογράφημα (Η.Μ.Γ.) και ο έλεγχος της αγωγιμότητος των νεύρων (ηλεκτρονευρογράφημα Η.Ν.Γ.). Οι ανωμαλίες, που δείχνουν την ύπαρξη συνδρόμου, απαιτούν τη διερεύνηση του πάσχοντος από τη γέννησή του.[ 3,8,9,15]
 
Ο πάσχων πρέπει να εξετάζεται από εμπρός και πίσω, προσέχοντας ιδιαίτερα, για ασυμμετρία των ώμων και των ωμοπλατών, ασυμμετρία της μέσης και του θωρακικού κλωβού και για προπέτεια από τη μία μεριά της ωμοπλάτης και των πλευρών, καθώς και η σχέση του θώρακος προς την πύελο. Η συμμετρία της σπονδυλικής στήλης ελέγχεται με τη γραμμή του νήματος της στάθμης, που κρέμεται από την ακανθώδη απόφυση του εβδόμου αυχενικού σπονδύλου και επί φυσιολογικής καταστάσεως, περνά από τη μεσογλουτιαία σχισμή, ενώ επί σπονδυλικής παραμορφώσεως, ( παρεκτόπιση της σπονδυλικής στήλης από τη μέση γραμμή), αυτό περνά πέραν της μεσογλουτιαίας σχισμής [8,9 ].
Η στροφική ασυμμετρία της σπονδυλικής στήλης, όπως αυτή συμβαίνει επί σκολιώσεων, αποκαλύπτεται καλύτερα με τη δοκιμασία της προσθίας κάμψεως του σώματος, (δοκιμασία Adams). Η δοκιμασία αυτή πραγματοποιείται, με τον εξεταζόμενο σε όρθια στάση, με τα πόδια τεντωμένα και ενωμένα τα χέρια. Ο εξεταζόμενος κάνει κάμψη προς τα εμπρός με τις παλάμες των χεριών ενωμένες.
Εάν με την κλινική εξέταση φανεί ότι ο εξεταζόμενος έχει σκολίωση, τότε θα πρέπει να ζητείται ακτινογραφία προσθιο-οπισθία ή κατά προτίμηση οπισθιο-προσθία της σπονδυλικής στήλης, με τον πάσχοντα σε ορθία στάση. Ολόκληρη η σπονδυλική στήλη, μαζί με τις λαγόνιες ακρολοφίες, πρέπει να περιλαμβάνονται στην ακτινογραφία, έτσι ώστε να μη διαφύγει κάποιο κύρτωμα, και να μπορεί να προσδιορισθεί η σκελετική ωρίμανση. Εάν ο πάσχων παραπονείται για πόνους ή έχει σημεία σπονδυλικής παραμορφώσεως κατά το οβελιαίο επίπεδο, τότε θα πρέπει να γίνεται πλαγία ακτινογραφία ολόκληρης της σπονδυλικής στήλης. Οι ακτινογραφίες θα πρέπει να εξετάζονται, για πιθανές συγγενείς ανωμαλίες των σπονδυλικών σωμάτων, των πλευρών και της πυέλου [ 8,9,14 ]
Όλα τα κυρτώματα χαρακτηρίζονται από το μέγεθός τους (μετρήσεις κατά Cobb), από την κατεύθυνσή τους, από τη θέση τους (π.χ. θωρακικό, οσφυϊκό, θωρακο-οσφυϊκό, διπλό) και τη στροφή των σπονδυλικών αυχένων. Η σκελετική ωρίμανση καθορίζεται από το σημείο Risser (βλέπε παρακάτω) Επιπρόσθετες διαγνωστικές και ακτινολογικές εξετάσεις μπορεί να χρειαστεί να γίνουν, αν υπάρχουν υποψίες ότι υφίσταται σκολίωση άλλης αιτιολογίας, πλην της ιδιοπαθούς.
Ολοι οι ασθενείς με παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης θα πρέπει να εκτιμώνται, για τις πιθανότητες επιδεινώσεως του κυρτώματος. Αυτές οι πιθανότητες βασίζονται πάνω στη φυσική εξέλιξη του κυρτώματος, που εξαρτάται από την αιτιολογία , τον τύπο και το μέγεθος αυτού και τη συνυπάρχουσα, κατά το οβελιαίο επίπεδο, παραμόρφωση. Η φυσική εξέλιξη του θα πρέπει να εξετάζεται σε σχέση με τη δυνατότητα αναπτύξεως του ασθενούς, όπως αυτή προσδιορίζεται από την ηλικία του και τη σκελετική του ωρίμανση, κατά το χρόνο της εξετάσεως και από τον ακτινολογικό προσδιορισμό της ωριμάνσεως (π.χ. σημείο Risser, οστεοποίηση των επιφύσεων των σπονδυλικών σωμάτων, ακτινογραφία της παλάμης, για έλεγχο της συγκλείσεως των επιφύσεων των οστών του καρπού).[ 14]
 
Σκολίωση
 
Με τον όρο Σκολίωση ορίζεται η παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης με την εμφάνιση πλαγίων κυρτωμάτων. Η σκολίωση μπορεί να είναι οργανική ή λειτουργική. Η λειτουργική σκολίωση διορθώνεται ή και υπερδιορθώνεται κατά τις ακτινογραφίες, σε πλάγιες κάμψεις της σπονδυλικής στήλης, του πάσχοντος σε υπτία θέση ή κατά τις ακτινογραφίες, που γίνονται υπό έλξη.
Αντίθετα, η οργανική σκολίωση χαρακτηρίζεται από το σταθερό κύρτωμα, που δημιουργείται από τη στροφική παραμόρφωση των σπονδύλων. Στην προσθιοπισθία ακτινογραφία, οι ακανθώδεις αποφύσεις των σπονδύλων του οργανικού σκολιωτικού κυρτώματος, έχουν κλίση προς το κοίλο μέρος του κυρτώματος. Σε ακτινολογικό έλεγχο, με τον πάσχοντα σε υπτία θέση, το οργανικό σκολιωτικό κύρτωμα δεν έχει σημαντική ευκαμπτότητα στις υπό κάμψη, δεξιά και αριστερά ακτινογραφίες.
Πολλές παθήσεις είναι υπεύθυνες, για την πρόκληση οργανικής σκολιώσεως και αυτή ανάλογα με την αιτολογία της διακρίνεται α. σε λειτουργική και β. σε οργανική που περαιτέρω υποδιαιρείται σε Ιδιοπαθή, νευρομυϊκή, νευροπαθητική, μυοπαθητική, συγγενή, σε σκολίωση λόγω νευροϊνωμάτωσης, σε τραυματική, σε σκολίωση που οφείλεται σε νεοπλασματικές εξεργασίες και σε σκολίωση λόγω ανωμαλιών της οσφυοϊερής περιοχής(σπονδυλόλυσησπονδυλολίσθηση).
Σε αντίθεση προς τα ευρέως διαδεδομένα, η κακή στάση του σώματος, οι τσάντες κακής ποιότητας, τα στρώματα, η διατροφή κ.τ.λ. δεν ευθύνονται για την σκολίωση.[3,8,9,4,16,17,18 ]
Η πιο συνηθισμένη μορφή σκολιώσεως είναι αγνώστου αιτιολογίας και ονομάζεται Ιδιοπαθής σκολίωση και οφείλεται σύμφωνα με θεωρίες στα δομικά στοιχεία της σπονδυλικής στήλης, στο ενδοκρινικό σύστημα, στην ισορροπία θέσης, σε γενετικούς παράγοντες, αλλά και σε νευρολογικές ανωμαλίες εγκεφάλου κεντρικού νευρικού συστήματος κ.α.[3,8,9 ]
Οι συνήθεις παθήσεις, που μπορεί να προκαλέσουν λειτουργική σκολίωση, είναι η ανισοσκελία των κάτω άκρων, η οσφυαλγία-ισχιαλγία(συνεπεία ερεθισμού νωτιαίας ρίζας από κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου), καθώς και η εμμένουσα οσφυαλγία, (συνεπεία νεοπλασματικής ή φλεγμονώδους εξεργασίας εντοπιζομένης στην θωρακο-οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης). Στις περιπτώσεις αυτές, εφ' όσον αντιμετωπισθεί η πρωτοπαθής αιτία, παύει να υφίσταται το σκολιωτικό κύρτωμα.
Οι διάφορες αιτίες που προκαλούν σκολίωση, καθορίζουν και τη φυσική εξέλιξή της. Η φυσική εξέλιξη της σκολιώσεως επηρεάζει τις ενδείξεις θεραπευτικής αντιμετωπίσεως.
Όπως ήδη αναφέρθηκε, η ιδιοπαθής σκολίωση είναι ο πιο συνηθισμένος τύπος οργανικής σκολιώσεως. Ο τύπος αυτός της σκολιώσεως σύμφωνα με διάφορες θεωρίες έχει γενετική προδιάθεση ωστόσο, η αιτία του προβλήματος παραμένει ουσιαστικά άγνωστος. Υποδιαιρείται σε (τέσσερις) κατηγορίες, βάσει της ηλικίας πρωτοεμφανίσεως: τη βρεφική (από Ο έως 3 χρόνων), την παιδική (από 3 έως 10 χρόνων), την εφηβική (μεγαλύτερη των 10 χρόνων, μέχρι τη σκελετική ωρίμανση) που επέρχεται συνήθως στην ηλικία 17-18 χρονών και των ενηλίκων (ηλικία μεγαλύτερη από εκείνη της σκελετικής ωρίμανσης ). Αν και αυτές οι κατηγορίες αντιπροσωπεύουν μία συνέχεια της ιδίας καταστάσεως, η φυσική τους εξέλιξη διαφέρει και γι' αυτόν το λόγω κάθε μία κατηγορία εξετάζεται χωριστά και αντιμετωπίζεται διαφορετικά.[ 3,8,9]
 
Εφηβική Ιδιοπαθής Σκολίωση
 
Η ιδιοπαθής εφηβική σκολίωση είναι το οργανικό κύρτωμα της σπονδυλικής στήλης, που εμφανίζεται περί ή κατά την έναρξη της εφηβείας και, οπωσδήποτε, προ της σκελετικής ωριμάνσεως. Η ιδιοπαθής εφηβική σκολίωση αποτελεί το 80% των περιπτώσεων της ιδιοπαθούς σκολιώσεως. Η αιτιολογία είναι άγνωστος, ενώ η συχνότητα της υπολογίζεται περίπου στο 4% με 5%, σε πληθυσμό ηλικίας από10 έως 16 χρονών. Αν και συνολικά, η αναλογία προσβαλλομένων γυναικών, έναντι των ανδρών είναι 3,5 προς 1, η επίπτωση είναι η ιδία για γυναίκες και άνδρες, με μικρά, (κάτω των 1Ο μοιρών) κυρτώματα. Με την αύξηση, ωστόσο, του μεγέθους των κυρτωμάτων, η αναλογία μεταβάλλεται και παρατηρείται ότι για κυρτώματα μεγαλύτερα των 30 μοιρών, υπάρχει συντριπτική υπεροχή των γυναικών σε σχέση με τους άνδρες, σε αναλογία 10 προς 1.[3,8,9 ]
Ο αρχικός ακτινολογικός έλεγχος περιλαμβάνει οπισθιο-πρόσθιες και πλάγιες ακτινογραφίες ολοκλήρου της σπονδυλικής στήλης του ατόμου, ευρισκομένου σε ορθία στάση. Στους επανελέγχους, μόνο η οπισθιοπροσθία ακτινογραφία είναι αναγκαία. Είναι ουσιαστικό να περιορίζεται η ποσότητα της λαμβανομένης ακτινοβολίας, δεδομένου ότι ο πάσχων θα ακτινοβολείται για μακρά περίοδο χρόνων, γι' αυτό και ακτινογραφίες πρέπει να γίνονται μόνον όταν πρόκειται να ληφθούν αποφάσεις που αφορούν στην ακολουθητέα θεραπεία. Οι ειδικές ακτινολογικές μελέτες της σκολιώσεως, όπως είναι οι ακτινογραφίες σε πλαγία κάμψη και υπό έλξη, δε θα πρέπει να γίνονται παρά μόνον στην περίπτωση προεγχειρητικού σχεδιασμού, για να μη λαμβάνει ο πάσχων ασκόπως ακτινοβολία. Σε κάθε ακτινογραφία θα πρέπει να μετρείται το μέγεθος του σκολιωτικού κυρτώματος , η στροφή των σπονδύλων και η οστεοποίηση της λαγονίου αποφύσεως. Η εφαρμοσμένη θεραπεία αποσκοπεί στο να μεταβάλλει τη φυσική εξέλιξη της σκολιωτικής παραμορφώσεως. Αυτό που πρέπει να γίνει αντιληπτό είναι ότι η φυσική εξέλιξη της μη αντιμετωπιζομένης σκολιώσεως, σχετίζεται άμεσα με προβλήματα, τα οποία έχουν σχέση με την πνευμονική λειτουργία, την οσφυαλγία της εγκυμοσύνης και τα ψυχολογικά προβλήματα των πασχόντων.[ 1,9]
Οι περισσότερες αποφάσεις για θεραπευτική αντιμετώπιση βασίζονται πάνω στην επιδείνωση ή στην πιθανότητα επιδεινώσεως του κυρτώματος. Οι πληροφορίες, που αναφέρονται στην εξέλιξη των κυρτωμάτων, προέρχονται από μελέτες που έγιναν σε κορίτσια με ιδιοπαθή θωρακική σκολίωση. Στους παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν την εξέλιξη του κυρτώματος ενός ατόμου, που δεν έχει φθάσει στην σκελετική ωρίμανση, περιλαμβάνονται εκείνοι που έχουν σχέση με το δυναμικό της αναπτύξεως (όπως είναι η ηλικία, το φύλο, η ωρίμανση)αλλά και παράγοντες που έχουν σχέση με το κύρτωμα (όπως είναι η περιοχή και το μέγεθος του κυρτώματος). Έχει παρατηρηθεί ότι οι διπλές σκολιώσεις έχουν μεγαλύτερη τάση να επιδεινωθούν από ότι οι μονήρεις. Τα κυρτώματα που παρουσιάζονται πριν από την έναρξη της εμμήνου ρύσεως έχουν πολύ μεγαλύτερη πιθανότητα να επιδεινωθούν απ' ότι τα κυρτώματα μετά την έναρξη της εμμήνου ρύσεως. Με την αύξηση της ηλικίας, κατά την οποία ανακαλύπτεται το κύρτωμα, περιορίζονται οι πιθανότητες επιδεινώσεως του κυρτώματος. Όσο μεγαλύτερο είναι το μέγεθος του κυρτώματος κατά την ανακάλυψή του, τόσο μεγαλύτερες είναι οι πιθανότητες επιδεινώσεώς του. Ο κίνδυνος επιδεινώσεως είναι 10πλασιος στα κορίτσια απ' ότι στα αγόρια, για ίσου μεγέθους κυρτώματα. Παράγοντες κινδύνου συνεπώς που επηρεάζουν την εξέλιξη (δυσμενέστερη εξέλιξη) είναι οι μονήρεις θωρακικές και οι διπλές καμπύλες, οι ασθενείς με νεαρότερη ηλικία κατά τη διάγνωση, τα κορίτσια πριν την εμμηναρχή, ο μικρότερος βαθμός Risser (1-2) Risser : μέθοδος βιολογικής ωρίμανσης (0-%) και τέλος το θήλυ φύλο με δεκαπλάσια αναλογία κινδύνου σε σχέση με τα αγόρια. Επίσης ο κίνδυνος επιδεινώσεως του κυρτώματος μειώνεται με την αύξηση της σκελετικής ωριμάνσεως, παρότι τα μεγάλου μεγέθους κυρτώματα μπορεί να συνεχίζουν να εξελίσσονται και μετά τη σκελετική ωρίμανση, ενώ πολλά κυρτώματα συνεχίζουν να εξελίσσονται καθ' όλη την διάρκεια της ζωής. Γενικά, τα κυρτώματα που είναι μικρότερα των 30 μοιρών κατά τη σκελετική ωρίμανση, έχουν την τάση να μην επιδεινώνονται, ασχέτως του τύπου του σκολιωτικού κυρτώματος, ενώ κυρτώματα μεγαλύτερα των 30 μοιρών, και ιδιαίτερα θωρακικά μεγαλύτερα των 50 μοιρών, συνεχίζουν να επιδεινώνονται [ 2]
Η συχνότητα εμφανίσεως οσφυαλγίας στο γενικό πληθυσμό, με σημαντικές ωστόσο διαφορές ως προς την ένταση, κυμαίνεται από 60% έως 80%, αλλά και η συχνότητα οσφυαλγίας σε ασθενείς με σκολιωτικά κυρτώματα κυμαίνεται στα ίδια περίπου ποσοστά με το γενικό πληθυσμό. Οι σκολιωτικοί όμως ασθενείς εμφανίζουν αυξημένη συχνότητα συχνών ή και καθημερινών οσφυαλγιών, σε σύγκριση προς το γενικό πληθυσμό. Οι πάσχοντες με οσφυϊκά και θωρακο-οσφυϊκά κυρτώματα, που έχουν μάλιστα πλαγία ολίσθηση και μετατόπιση των σπονδύλων στο κάτω μέρος των κυρτωμάτων, παρουσιάζουν οσφυαλγία σε μεγαλύτερη συχνότητα και ένταση από ότι οι έχοντες άλλους τύπους σκολιωτικών κυρτωμάτων. Πρέπει να σημειωθεί, ωστόσο, ότι η οσφυαλγία των ατόμων με σκολίωση δεν οφείλεται πάντοτε στο σκολιωτικό κύρτωμα. Ο πόνος, σε αυτές τις καταστάσεις, μπορεί να ξεκινά από το αντιρροπιστικό κύρτωμα, που δημιουργείται κάτωθεν του κυρίου κυρτώματος, όπως και να οφείλεται σε εκφύλιση και ερεθισμό του μεσοσπονδυλίου δίσκου, των νευρικών στοιχείων και των σπονδυλικών διαρθρώσεων.[4 ]
 
Όσον αφορά την αναπνευστική λειτουργία, μόνο στα άτομα με θωρακικά κυρτώματα μεγάλου μεγέθους, πάνω από 80 μοίρες, υπάρχει στενή συσχέτιση μεταξύ της μειώσεως της ζωικής χωρητικότητος, της F.E.V.1 και της αυξήσεως του μεγέθους του κυρτώματος. Σε όλους τους άλλους τύπους ιδιοπαθών κυρτωμάτων δεν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ του μεγέθους του κυρτώματος και του περιορισμού της πνευμονικής λειτουργίας. Οι πλείστοι πάσχοντες με εφηβική ιδιοπαθή σκολίωση έχουν μειωμένη τη φυσιολογική θωρακική κύφωση. Ο περιορισμός της θωρακικής κυφώσεως (υποκύφωση) περιορίζει ακόμα περισσότερο την πνευμονική λειτουργία, ευρίσκεται δε σε συνάρτηση με την αύξηση του σκολιωτικού κυρτώματος.[ 1,16 ]
Η παραμόρφωση του σώματος, που παρουσιάζεται στα σκολιωτικά άτομα, μπορεί να προκαλέσει ψυχολογικά και κοινωνικά προβλήματα, χωρίς ωστόσο να υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της θέσεως και του μεγέθους του κυρτώματος και της εκτάσεως των ψυχολογικών κοινωνικών επιβαρύνσεων. Πάντως, έχει παρατηρηθεί ότι μερικοί ενήλικες με μέτριες έως σοβαρές σπονδυλικές παραμορφώσεις, έχουν σοβαρά ψυχολογικά-κοινωνικά προβλήματα, ενώ η σκολίωση δε φαίνεται να επιδρά δυσμενώς στην εγκυμοσύνη. Αν και κατά πόσο η εγκυμοσύνη είναι ικανή να προκαλέσει επιδείνωση του σκολιωτικού κυρτώματος, δεν έχει πλήρως αποδειχθεί, υπάρχουν όμως ενδείξεις ότι σε σκελετικά ανώριμες εγκύους μπορεί να προκληθεί μικρού βαθμού επιδείνωση του κυρτώματος.[ 1 ]
 
Μικρό ποσοστό (περίπου 10% των εφήβων με ιδιοπαθή σκολίωση), χρειάζεται να υποβληθεί σε συστηματική θεραπευτική αγωγή. Είναι ουσιαστικό η θεραπεία να εξατομικεύεται, λαμβάνοντας υπ' όψη όλες τις πιθανότητες επιδεινώσεως του κυρτώματος, που βασίζονται στο μέγεθος του κυρτώματος και στη βιολογική σκελετική ωρίμανση του πάσχοντος.
Η γυμναστική και η φυσιοθεραπεία δεν αποτελούν θεραπευτικές επιλογές για τη σκολίωση. Οι ασκήσεις και η φυσιοθεραπεία, δεν μπορούν να μεταβάλουν την πορεία της παθήσεως. Δηλαδή εφόσον ο τύπος της σκολίωσης προδιαθέτει σε επιδείνωση της παραμόρφωσης, αυτό θα συμβεί.Η βασική ένδειξη για θεραπεία αφορά στο επιδεινούμενο κύρτωμα ενός σκελετικά ανωρίμου ατόμου, που είναι μεγαλύτερο από 25 μοίρες. Σε ένα ανώριμο σκελετικά άτομο, που έχει κύρτωμα λιγότερο από 19 μοίρες, θα πρέπει να διαπιστωθεί αύξηση του κυρτώματος τουλάχιστον κατά 5 μοίρες, για να υποβληθεί ο πάσχων σε θεραπευτική αγωγή. Αν το κύρτωμα κυμαίνεται από 20 έως 29 μοίρες, θα πρέπει να υπάρχει αύξηση του κυρτώματος κατά 5 μοίρες, για να δικαιολογηθεί η έναρξη της θεραπείας. Αν το κύρτωμα κατά την ανακάλυψή του, είναι μεγαλύτερο από 30 μοίρες, τότε, επειδή υπάρχει μεγάλη πιθανότητα (πάνω από 90%) επιδεινώσεως, δε χρειάζεται να τεκμηριωθεί η επιδείνωση, αλλά θα πρέπει να αρχίσει αμέσως η θεραπεία. Δεδομένου ότι τα κυρτώματα σπανίως επιδεινώνονται περισσότερο από μία μοίρα το μήνα, οι τακτικοί κλινικο ακτινολογικοί επανέλεγχοι θα πρέπει να ρυθμίζονται αναλόγως (π.χ. ένα σκελετικά ανώριμο κορίτσι με κύρτωμα 15 μοιρών θα πρέπει να επανελεγχθεί ακτινολογικά σε 6 μήνες).[3,5 ]
 
Η βασική, μη χειρουργική θεραπεία για την ιδιοπαθή εφηβική σκολίωση, είναι η εφαρμογή του θωρακο-οσφυϊκού-ιερού κηδεμόνα τύπου Boston ή παραλλαγών αυτού. Παρά την ευρεία χρήση των κηδεμόνων τύπου Boston, κατά το παρελθόν κυρίως, λίγες μελέτες υπάρχουν που εκτιμούν τα αποτελέσματα από την εφαρμογή αυτών των κηδεμόνων. Γενικά, δεν είναι απολύτως βέβαιο ότι αυτοί οι ασθενείς που φόρεσαν κηδεμόνες θα είχαν επιδείνωση των κυρτωμάτων, αν δεν είχαν φορέσει τον κηδεμόνα. Μερικές δημοσιευμένες μελέτες αναφέρουν ότι οι κηδεμόνες επηρεάζουν τη φυσική εξέλιξη του σκολιωτικού κυρτώματος. Γενικά πάντως, πιστεύεται ότι οι κηδεμόνες είναι σε θέση να συγκρατήσουν την επιδείνωση των κυρτωμάτων στο 85% με 90% των ατόμων που εμφανίζουν αυξημένη τάση επιδεινώσεως αυτών. Η συνηθέστερη ανταπόκριση του κυρτώματος στον κηδεμόνα, είναι μία μετρίου βαθμού διόρθωσή του, καθ' όσο χρόνο εφαρμόζεται ο κηδεμόνας, ενώ μετά την τελική αφαίρεσή του επέρχεται με βραδύ, έστω, ρυθμό επάνοδος του κυρτώματος στο αρχικό του μέγεθος. Μερικές φορές, ωστόσο, διατηρείται η διόρθωση του κυρτώματος που επιτυγχάνεται με τον κηδεμόνα, ιδιαίτερα σε εκείνα τα άτομα που το κύρτωμα μειώνεται κατά 50% φορώντας τον κηδεμόνα.Ο κηδεμόνας "εφαρμόζεται" κανονικά 22 με 23 ώρες την ημέρα και αφαιρείται μόνο, για να κάνει ο πάσχων μπάνιο και αθλητισμό. Όταν ο πάσχων πλησιάζει τη σκελετική ωρίμανση, τότε επιτρέπεται να φορά τον κηδεμόνα, προοδευτικά λιγότερες ώρες. Όταν ο πάσχων έχει φτάσει σχεδόν σε σκελετική ωρίμανση, ο κηδεμόνας μπορεί να "εφαρμόζεται" μόνον κατά τη νύκτα. Οι κηδεμόνες δεν είναι αποτελεσματικοί, όταν τα κυρτώματα είναι μεγαλύτερα από 40 μοίρες.[3,12,13,20 ]
Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται σε πάσχοντες που παρουσιάζουν επιδείνωση των κυρτωμάτων παρά την εφαρμογή των κηδεμόνων ή που έχουν μεγάλα κυρτώματα, τα οποία δε θα μπορούσαν να αντιμετωπισθούν αποτελεσματικά με κηδεμόνα (κυρτώματα μεγαλύτερα των 45-50 μοιρών σε σκελετικά ανώριμα άτομα). [ 1,2,3,6 ]
Στους ενήλικες ασθενείς με σκολίωση, που είναι εξέλιξη της ιδιοπαθούς εφηβικής σκολιώσεως, στις ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνεται ο έντονος πόνος, που δεν ανταποκρίνεται στη συντηρητική αγωγή (αναλγητικά -φυσικοθεραπεία -ζώνη) και η διαπιστωμένη επιδείνωση του κυρτώματος. Η χειρουργική θεραπεία της ιδιοπαθούς εφηβικής σκολιώσεως γίνεται με την τοποθέτηση μεταλλικών συστημάτων στο πρόσθιο ή συνηθέστερα στο οπίσθιο τμήμα της σπονδυλικής στήλης Η χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη γίνεται υπό νευροφυσιολογικό έλεγχο για συνεχή καταγραφή των σωματοκινητικών και σωματοαισθητικών δυναμικών καθ’ όλη τη διάρκεια της επέμβασης. Κατ’ αυτό τον τρόπο ελέγχεται συνεχώς και με μεγάλη ακρίβεια η ακεραιότητα της λειτουργίας του νωτιαίου μυελού και των νεύρων, γεγονός τεράστιας σημασίας για την ασφάλεια του χειρουργούμενου και του χειρουργού .Τα εφαρμοζόμενα συστήματα τοποθετούνται, για να διορθώσουν την παραμόρφωση και να διατηρήσουν τη διόρθωση, μέχρις ότου επιτευχθεί συμπαγής σπονδυλοδεσία. Τα υφιστάμενα συστήματα επιτρέπουν τη διόρθωση των κυρτωμάτων κατά το μετωπιαίο και οβελιαίο επίπεδο. Μετεγχειρητικά, οι ασθενείς δεν είναι αναγκαίο να φορούν κηδεμόνα, αν και μελέτες έχουν δείξει ότι οι απώλειες της διορθώσεως είναι μικρότερες, όταν εφαρμοσθεί μετεγχειρητικά ο κηδεμόνας για μερικούς μήνες (3-6 μήνες).[3,6,7,10,19,21].
 
Συμπερασματικά
 
Η σκολίωση αποτελεί ένα συνηθισμένο πρόβλημα με πολλές ψυχολογικές και κοινωνικές εκφάνσεις και εμφανίζεται σε ποσοστό 4% - 5% του Ελληνικού πληθυσμού, αποτελεί πάθηση αγνώστου αιτιολογίας στο 85% των περιπτώσεων( ιδιοπαθής και κατά κύριο λόγο με μεγαλύτερη συχνότητα στο γυναικείο φύλο),και η πρόοδος στην Ορθοπαιδική επιστήμη την έχει μετατρέψει σε μια αντιμετωπίσιμη νόσο. Η σκολίωση στα παιδιά συνήθως δεν προκαλεί άλγος και έτσι διαφεύγει της προσοχής του γονιού, ενώ στους ενήλικους, η σκολίωση συχνά προκαλεί άλγος και μπορεί να υπήρχε από την παιδική ηλικία χωρίς να είχε διαγνωστεί (σε μεγάλες ηλικίες, η εκφύλιση της σπονδυλικής στήλης ή η οστεοπόρωση μπορεί να σχετίζονται με παραμορφώσεις, μεταξύ των οποίων και η σκολίωση).Ο τακτικός περιοδικός έλεγχος υπό ειδικευμένο ορθοπαιδικό είναι απολύτως αναγκαίος και γίνεται σ’ όλα τα παιδιά ηλικίας 8-15 χρονών ανά 6-12 μήνες , επί δε ανακαλύψεως της σκολίωσης, το παιδί πρέπει να υποβάλλεται σε εκτεταμένο κλινικό από τον ειδικό έλεγχο αλλά και σε ενδεδειγμένο ακτινολογικό έλεγχο εφόσον χρειάζεται. Τη σωστή διάγνωση και την ένδειξη για την ακολουθητέα θεραπευτική αγωγή, μόνον εξειδικευμένος ορθοπαιδικός επί της σπονδυλικής στήλης μπορεί να πραγματοποιήσει , διότι η μη έγκαιρη και σωστή παρακολούθηση και αντιμετώπιση της σπονδυλικής παραμόρφωσης θέτει τις βάσεις για σοβαρά μελλοντικά δυσεπίλυτα προβλήματα. Η ουσιαστική συντηρητική θεραπεία της ιδιοπαθούς εφηβικής σκολίωσης μεγέθους κυρτωμάτων 20ο -40ο) γίνεται με την εφαρμογή υπομασχαλιαίων θωρακο-οσφυϊκο-ιερών κηδεμόνων τύπου Boston και των παραλλαγών αυτών, ενώ επί σκολιώσεων μεγαλύτερου μεγέθους η χειρουργική αντιμετώπιση είναι η μόνη μέθοδος. Κατά την επέμβαση εμφυτεύονται ειδικά υλικά στην σπονδυλική στήλη με σκοπό να διορθωθεί, κατά το δυνατόν, η παραμόρφωση καθώς και να διατηρηθεί αυτή η διόρθωση και ενδείκνυται σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο επιδείνωσης της σκολίωσης καθώς και με αισθητικά απαράδεκτα, μεγάλα κυρτώματα (ενώ απόλυτη ένδειξη αποτελεί η παραμόρφωση όταν φτάσει σε σημείο που δυσχεραίνει τη ζωή του ασθενούς, όπως στο να αναπνέει και να κάθεται). Γενικά όμως παρότι τα πολύ μεγάλα κυρτώματα δεν μπορούν ποτέ να ευθειαστούν πλήρως, ωστόσο μια καλή διόρθωση είναι συνήθως εφικτή.[11,12,13,18]
 
 
Βιβλιογραφια
 
1. Βιβλίο τίτλο: «ΘΕΜΑΤΑ ΕΜΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΗΣ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣΣΤΗΛΗΣ». Ιατρικές εκδόσεις «Καυκάς» Αθήνα 1997
 
2. Βιβλίο με τίτλο: «ΕΜΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΗ ΤΩΝ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ». Ιατρικές εκδόσεις «Καυκάς», Αθήνα 2001 Εκδότης Γ.Σ. Σάπκας.
 
3. Βιβλίο με τίτλο: «ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΘΕΜΑΤΑ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ». Ιατρικές εκδόσεις «Καυκάς» Αθήνα 2005, Εκδότης Γ.Σ. Σάπκας.
 
4. Βιβλίο με τίτλο: «ΕΜΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΗ - ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΟΥ ΔΙΣΚΟΥ ΚΑΙ ΤΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΙΣΤΟΥ». Ιατρικές εκδόσεις «Καυκάς» Αθήνα 2006, Εκδότης Γ.Σ. Σάπκας.
 
5. «ΚΑΚΩΣΕΙΣ – ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΩΝ ΑΘΛΗΤΩΝ ΤΟΥ ΥΓΡΟΥ ΣΤΟΙΧΕΙΟΥ». Ιατρικές εκδόσεις «Καυκάς» Αθήνα 2007, Εκδότης Γ.Σ. Σάπκας.
 
6. Κεφάλαιο με τίτλο: «ΣΚΟΛΙΩΣΗ ΕΝΗΛΙΚΩΝ» με συγγραφέα τον γράφοντα,δημοσιεύτηκε στο εκδοθέν από το Θεόδωρο Γρίβα βιβλίο “Σύγχρονες εξελίξεις στην έρευνα και θεραπεία της σκολίωσης”, Κεφάλαιο 18ο , Σελ. 295-323 1994.
 
7. Κεφάλαιο με τίτλο: «Σύγχρονες εξελίξεις στη χειρουργική της ΣπονδυλικήςΣτήλης» Ειδική έκδοση της Ιατρικής Εταιρείας Αθηνών, που περιλαμβάνει τις εισηγήσεις “ΣτρογγυλήςΤραπέζης με θέμα “Πρόσφατες εξελίξεις στην Ορθοπαιδική- 21ο Ετήσιο Πανελλήνίο Ιατρικό Συνέδριο, Αθήνα 1995, Σελίδες 51-59.
 
8. Κεφάλαιο με τίτλο: «Παραμορφώσεις θωρακικής και οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης» στο Βιβλίο «ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΑΙΤΡΑΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑ»το οποίο εξεδόθη από το ΔΙΔΑΚΤΙΚΟ – ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ (Δ.Ε.Π.) τηςΑ' Ορθοπαιδικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών, μέσω του Εκδοτικού Οίκου «ΚΩΝΣΤΑΝΤΑΡΑΣ» στην Αθήνα τον Σεπτέμβριο του 2001.
 
9. «Ορθοπαιδική και τραυματολογία» Eκδόσεις Κωνσταντάρας.Εκδότης Ορθοπαιδικές κλινικέςΙατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών. 2010
 
10. “Evolution of Adult Scoliosis: Risk Factors” Sapkas, Ath. Badekas, N. Papaioannou,,“Journal of Bone and Joint Surgery”, Vol. 77-B, Supplementum II
 
11.«Ten-year follow-up evaluation of a school screening program for scoliosis. Is theforward-bending test an accurate diagnostic criterion for the screening of scoliosis?
Karachalios T, Sofianos J, Roidis N, Sapkas G, Korres D, Nikolopoulos K. Spine. 1999 Nov 15;24(22):2318-24.
 
12. «Perceptions of body image, happiness and satisfaction in adolescents wearing a Boston brace for scoliosis treatment» Sapountzi-Krepia DS, Valavanis J, Panteleakis GP, Zangana DT, VlachojiannisPC, Sapkas GS. J AdvNurs. 2001 Sep;35(5):683-90.
 
13.“Body Image, happiness and satisfaction perceptions of adolescent wearing boston brace for scoliosis treatment”, DS Sapountzi – Krepia, J. Valavanis, GP Panteleakis, DT Sangana, PC Vlachoyiannis,GS Sapkas Journal of Advanced Nursing Vol. 35 p. 683 – 2001
 
14.«Prediction of cobb angle in idiopathic adolescent scoliosis», Sapkas G, Papagelopoulos PJ, Kateros K, Koundis GL, Boscainos PJ, Koukou UI,,Katonis P. Clin Orthop. 2003 Jun;(411):32-9.
 
15.«Scoliosis in Steinerts Syndrome: A case report» G. Themistocleous, E. Stilianessi, P. Papagelopoulos, E. Papadopoulos, C. Apostolou, G.Sapkas, The Spine Journal 2005
 
16.“Ανατομία και λειτουργική μηχανική της Σπονδυλικής Στήλης”. Γ. Σάπκας. Ερευνητικό Κέντρο “Θ. Γαροφαλίδης” Ορθοπαιδικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών.
Περιοδικό “Οστούν”, Τόμος 3ος, Τεύχος 4, Σελ. 12-25, 1992.
 
17.“Κινηματική της Οσφυϊκής Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης”. Γ. Σάπκας. Ερευνητικό Κέντρο “Θ. Γαροφαλίδης” Ορθοπαιδικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών. Περιοδικό “Οστούν”, Τόμος 3ος, Τεύχος 4, Σελ. 31-39, 1992.
 
18.«Γιατί πρέπει να συνεχιστεί το SchoolScreening ;» Γ.Σάπκας, Σ.Παπαδάκης, Δ.Σταθακόπουλος Α΄ Ορθοπαιδική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών. Δημοσιεύτηκε στην Ιατρική Έκδοση υπό τον Θ.Β.Γρίβα «Μαζικός μαθητικός προληπτικός έλεγχος για σκολίωση (SchoolScreening)»
 
19.“Σκολίωση ενηλίκων” Δημοσιεύτηκε στο εκδοθέν από το Θεόδωρο Γρίβα βιβλίο “Σύγχρονες εξελίξεις στηνέρευνα και θεραπεία της σκολίωσης”, Κεφάλαιο 18ο , Σελ. 295-323 1994.
 
20.“Ακτινολογικές παράμετροι και παραμόρφωση στην Ιδιοπαθή Εφηβική Σκολίωση”. (Δράση του Ορθοπαιδικού Κηδεμόνα Boston). Γ. Σάπκας, Δ. Ευσταθόπουλος, Π. Ευσταθίου.Μονάδα Έρευνας Παθήσεων Σπονδυλικής Στήλης. Περίληψη της εργασίας δημοσιεύτηκε στο περιοδικό της Ε.Ε.Χ.Ο.Τ., Τόμος 36ος, Τεύχος2, Σελ. 167, 1985.
 
21.“Επανορθωτικαίχειρουργικαί επεμβάσεις επί ενηλίκων δια την αντιμετώπισιν επιπλοκών εξ ατελώς θεραπευθεισώνσκολιώσεων”. Γ. Σάπκας, J.P.O’Brien, FRCS, PH.D. Spinal Disorders Unit.
The Robert Jones and Agnes Hunt Orthopaedic Hospital.Oswestry - England. Η εργασία με τον ίδιο τίτλο και συγγραφείς δημοσιεύτηκε στο περιοδικό της Ε.Ε.Χ.Ο.Τ.,Τόμος 34ος, Σελ. 123-129, 1983.
 
Κατηγορία Βέλτιστη Άσκηση της Ιατρικής
Ετικέτες
Διαβάστε περισσότερα...
Τρίτη, 04 Νοεμβρίου 2014 02:00

Η αμυντική Ιατρική και οι Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Πρακτικής (Κωνσταντίνος Θεολόγου)

Κων/νος Θεολόγου
Ορθ/κος Χειρουργός 
Διδάκτωρ Α.Π.Θ
Κάτοχος μεταπτυχιακού στην Διοίκηση Μονάδων Υγείας 
Διετής ειδίκευση στο Εργαστήριο Ιατροδικαστής & Τοξικολογίας Α.Π.Θ.
 
H αμυντική ιατρική αποτελεί την ιατρική πρακτική που έχει ως κύριο  κριτήριο  την προστασία έναντι αγωγών αποζημιώσεων για ιατρικό σφάλμα. Αυτή είναι πολύ συχνή στις ΗΠΑ ειδικά σε ειδικότητες υψηλού κινδύνου (ποσοστό από 79-93% για την μαιευτική , την επείγουσα ιατρική κ.λ.π)
 
Ηδη από το 1978 το περιοδικό Science έχει επισημάνει ότι λόγω της  αμυντικής ιατρικής  πέρα από την αύξηση του κόστους περιθάλψεως, υφίσταται ο κίνδυνος βλάβης από μη αναγκαίες ιατρικές πράξεις. 
 
Σύμφωνα και με τον ορισμό που δόθηκε το 1994 από το ΟΤΑ (The Congressional Office of Technology Assessment), η  αμυντική ιατρική περιλαμβάνει δύο κύριες κατηγορίες συμπεριφοράς  τη συμπεριφορά αξιοπιστίας και την συμπεριφορά αποφυγής.
 
Η πρώτη (συμπεριφορά αξιοπιστίας) χαρακτηρίζεται από την επιβολή πρόσθετων, περιττών  υπηρεσιών (διαγνωστικά tests, ή ιατρικές πράξεις με [πρώτιστο αλλά όχι και αποκλειστικό σκοπό] την  μείωση των αρνητικών αποτελεσμάτων, την αποτροπή υποβολής αγωγών για  αμέλεια εκ μέρους των ασθενών και τέλος την ύπαρξη τεκμηριωμένων στοιχείων ότι ο ιατρός ασκεί την ιατρική σύμφωνα με το πρότυπο της περιθάλψεως  [θετική αμυντική ιατρική] .
 
Η συμπεριφορά αποφυγής συμβαίνει όταν οι ιατροί αρνούνται να συμμετέχουν σε ιατρικές πράξεις υψηλού κινδύνου [αρνητική αμυντική ιατρική] .
 
Ετσι είναι δυνατόν εν τέλει η  αμυντική ιατρική εκτός από  αντιπαραγωγική  κατά περίπτωσιν δυνητικά να αυξήσει επιπροσθέτως και τον κίνδυνο της αμελείας. (Budetti 2005)
 
Για την πρόληψη των παραπάνω δημιουργήθηκαν κατευθυντήριες οδηγίες κλινικής πρακτικής (clinical practice guidelines), οι οποίες σύμφωνα με το Ινστιτούτο Ιατρικής,- είναι δηλώσεις οι οποίες  περιλαμβάνουν συστάσεις που αποσκοπούν στη βελτιστοποίηση της φροντίδας του ασθενούς (έχοντας αυτές  ενημερωθεί βάσει της συστηματικής εξετάσεως στοιχείων αξιολογήσεως οφέλους / κινδύνου των διαφόρων εναλλακτικών επιλογών θεραπείας).
 
Οι κατευθυντήριες οδηγίες συμβάλουν στην βελτίωση της ποιότητος των υπηρεσιών υγείας , καθορίζοντας με αξιοπιστία τι είναι βέλτιστο για κάθε περίπτωση ασθενούς, περιορίζοντας την ανάγκη ασκήσεως  αμυντικής ιατρικής   και αποτελώντας πολύ ισχυρά αποδεικτικά στοιχεία, ακόμη και πειστικές αποδείξεις, ότι η ιατρική φροντίδα που είναι  συμβατή με αυτές δεν αποτελεί  αμέλεια.
 
Παρόλα αυτά οι κατευθυντήριες οδηγίες κλινικής πρακτικής ακόμη και σήμερα χαρακτηρίζονται από ελλείψεις,   η ιατρική επιστήμη χαρακτηρίζεται από ταχύτατη εξέλιξη  ( η οποία καθιστά αναγκαία την  δημιουργία  νέων guidelines και τον εμπλουτισμό ή την αναθεώρηση των παλαιών) και η άσκηση της ιατρικής γίνεται συχνά κάτω από συνθήκες διαγνωστικής και θεραπευτικής αβεβαιότητος και έλλειψης  χρόνου, στοιχεία που συχνά δυσχεραίνουν  την επακριβή εφαρμογή  τους.  
 
Τέλος εκτός από τον ρόλο των  ως άνω οδηγιών (κλινικής ιατρικής πρακτικής) στην καθημέρα ιατρική πράξη, σημαντικός είναι και ο ρόλος τους στην απονομή του Δικαίου  καθόσον   η  μη ενημέρωση (εκ μέρους των ιατρικών Επιστημονικών Εταιρειών) των ασκούντων την νομική επιστήμη  για την ύπαρξη αυτών , συχνά δυσχεραίνει την νομική αξιολόγηση του συμβάντος του  αδικήματος  της  αμέλειας. Το αδίκημα αυτό σύμφωνα με το άρθρο 28 του ΠΚ απαιτεί  α) να μην καταβλήθηκε από τον ιατρό ή κάθε άλλο επαγγελματία υγείας  η επιβαλλόμενη κατ' αντικειμενική κρίση προσοχή, την οποία κάθε μετρίως συνετός και ευσυνείδητος άνθρωπος οφείλει υπό τις ίδιες πραγματικές περιστάσεις, να καταβάλει με βάση τους νομικούς κανόνες, τις συνθήκες που επικρατούν στις συναλλαγές και την κοινή, κατά τη συνήθη πορεία των πραγμάτων, πείρα και λογική, β) να είχε τη δυνατότητα αυτός, με βάση τις προσωπικές του περιστάσεις, ιδιότητες, γνώσεις και ικανότητες και κυρίως εξαιτίας της υπηρεσίας του ή του επαγγέλματος του, να προβλέψει και να αποφύγει το αξιόποινο αποτέλεσμα, το οποίο από έλλειψη της προαναφερθείσας προσοχής, είτε δεν προέβλεψε είτε το προέβλεψε ως δυνατό, πίστευε όμως ότι δεν θα επερχόταν και τέλος γ) να υπάρχει αιτιώδης σύνδεσμος μεταξύ της ενέργειας ή παραλείψεως του δράστη και του αποτελέσματος που επήλθε
 
Συμπερασματικά η χρήση κατευθυντηρίων οδηγιών εκ μέρους των Ιατρικών ανά ειδικότητα επιστημονικών Εταιρειών , πέρα από την περιστολή του κόστους και την βελτίωση της ποιότητος της παρεχομένης υγείας , θα επιλύσει σε μέγιστο βαθμό και τα νομικά ερωτήματα που ανακύπτουν σε περίπτωση ιατρικής αμελείας, περιορίζοντας έτσι τις αγωγές αποζημιώσεων κατά των ιατρών και των νοσηλευτικών ιδρυμάτων.
 
 
 
Βιβλιογραφία
 
Budetti PP. Tort Reform and the Patient Safety Movement. JAMA. 2005; Jun 1: 293(21):2660-2662
Tancredi LR, Barondess  JA(1978) The problem of defensive medicine Science.  May 26;200(4344):879-82.
www.aaos.org/news/bulletin/.../clinical2.as...‎.
en.wikipedia.org/wiki/Defensive_medicine
http://www.rwjf.org/content/dam/farm/reports/issue_briefs/2012/rwjf72667,  Randall R. Bovbjerg and Robert A. Berenson,The Value of Clinical Practice Guidelines ¨as Malpractice “Safe Harbors”.Timely Analysis of Immediate Health Policy Issues ,April 2012
Κατηγορία Βέλτιστη Άσκηση της Ιατρικής
Ετικέτες
Διαβάστε περισσότερα...
Τρίτη, 04 Νοεμβρίου 2014 02:00

Εισαγωγή στη χρήση των λιστών ελέγχου (check list) στην καθημερινή ιατρική και χειρουργική πρακτική (Δημήτριος Κουτσονικόλας)

Δημήτριος Κουτσονικόλας
Αν. Καθηγητής Φυσιολογίας Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ
 Παιδοχειρουργός
 
H εμφάνιση ανεπιθυμήτων συμβαμάτων  ανέρχεται σε ποσοστό 3-17% σε Νοσοκομεία της Β.Αμερικής Αυστραλίας και Νέας Ζηλανδίας  με αποτέλεσμα τις σοβαρές επιπτώσεις  στον ασθενή,  το αυξημένο κόστος και την παράταση της νοσηλείας.
 
Η ασφάλεια των ασθενών αποτελεί καθοριστικό παράγοντα της  καλής ποιότητος παροχής υπηρεσιών υγείας. Η βελτίωση της  επιστημονικής κατάρτισης και η εκπαίδευση στις νέες πρακτικές αποτελούν ένα παράγοντα προλήψεως ανεπιθυμήτου ιατρικού συμβάματος. Η  κατανόηση της θεωρίας του ανθρωπίνου σφάλματος που εμφανίζεται σε κάθε σύστημα ανθρώπινης παρέμβασης είναι όμως εξίσου σημαντική και   ιδιαίτερα  σε ένα εργασιακό περιβάλλον  που  χαρακτηρίζεται από αυξημένο stress,κόπωση  και πίεση χρόνου με αυξανόμενη δυσχέρεια ως προς την διάγνωση και την θεραπεία καταστάσεις που επιδρούν στην ορθή αξιολόγηση και την οριστική λήψη αποφάσεων.
 
Η  χρήση των λιστών ελέγχου (checklists) έχει από χρόνια εφαρμοσθεί από τις αεροπορικές εταιρείες στις πτήσεις  και την παραγωγή  και  διάθεση προϊόντων και είναι εξίσου χρήσιμη  στην άσκηση της Ιατρικής  γενικά και ειδικότερα στην χειρουργική ως μέσο βελτίωσης των  πρακτικών  υγείας [Hales BM, Pronovost PJ( 2006 ) ,Weiser et al(2010)] μέσω ελαττώσεως  της εξαρτήσεως αποκλειστικά από την μνήμη του διενεργούντος. Σύμφωνα με την λίστα του ΠΟΥ οι άξονες  των λιστών ελέγχου στην χειρουργική είναι οι κάτωθι:
 
1.Ορθή πλευρά επεμβάσεως (ημιμόριο σώματος ,άκρο, σύστημα, όργανο [π.χ. χειρουργική επέμβαση βουβωνοκήλης στην ορθή πλευρά]  )
 
2. Παροχή ασφαλούς αναισθησίας,
 
3. Διαχείριση των προβλημάτων  αερισμού του ασθενούς (έλεγχος βατότητας  των αεραγωγών)
 
4. Αντιμετώπιση της αιμορραγίας.
 
5. Πρόληψη και αποφυγή  γνωστών  αλλεργιών.
 
6. Ελαχιστοποίηση του  κινδύνου  λοιμώξεων  του χειρουργικού πεδίου.
 
7. Καταμέτρηση  των εργαλείων – γαζών (προ-και μετεγχειρητικά) κλπ.
 
8. Ακριβής  ταυτοποίηση  των δειγμάτων πρός ιστολογική.
 
9. Αποτελεσματική επικοινωνία των ατόμων που αποτελούν την χειρουργική ομάδα.
 
10. Παρακολούθηση-καταγραφή  (ανατροφοδότηση)  των χειρουργικών αποτελεσμάτων.
 
 
Σύμφωνα όμως με  ορισμένους συγγραφείς η  αποτελεσματικότητα των λιστών ελέγχου   όσον αφορά την έκβαση των ασθενών είναι πιθανό να ποικίλει ανάλογα με την αποτελεσματικότητα της διαδικασίας εφαρμογής αυτών σε κάθε νοσοκομείο [Conley et al (2011)].
 
Επίσης σύμφωνα με τους Flottrop και συν.(2013)  μία λίστα ελέγχου για τον προσδιορισμό των καθοριστικών παραγόντων της  ιατρικής πρακτικής θα πρέπει να χαρακτηρίζεται από :
 
1. Πληρότητα:  Να  περιλαμβάνει δηλαδή όλους τους σημαντικούς τομείς και τους καθοριστικούς παράγοντες.
 
2. Συνάφεια: (Να μην περιλαμβάνει άσχετα και ασήμαντα δεδομένα)
 
3. Απλότητα:   Να είναι δηλαδή όσο το δυνατόν απλούστερη
 
4. Εφαρμογή: Να εφαρμόζεται κατά το δυνατόν σε διάφορα είδη στοχευμένων πρακτικών.
 
5. Λογική
 
6..Σαφήνεια: Να είναι κατανοητή.
 
7. Ευχρηστία: Άμεση δυνατότητα  πρόσβασης και χρήσης του  καταλόγου  ελέγχου από τους  ερευνητές,  τους επαγγελματίες  και τους διαχειριστές υγείας.
 
8. Καταλληλότητα: Για την υποβολή εκθέσεων των καθοριστικών παραγόντων της πρακτικής σε μελέτες και συστηματικές ανασκοπήσεις.
 
9. Χρησιμότητα: ( σχεδιασμός στρατηγικών εφαρμογής, υποβολή εκθέσεων των καθοριστικών παραγόντων της πρακτικής στις εκθέσεις έρευνας).
 
 
Συνεπώς οι λίστες ελέγχου αποτελούν ένα σημαντικό εργαλείο βελτίωσης της ποιότητος υπηρεσιών υγείας με όλους τους εγγενείς περιορισμούς που αυτές συνεπάγονται.
 
 
Βιβλιογραφία
 
Conley DM, Singer SJ, Edmondson L, Berry WR, Gawande AA. (2011)Effective surgical safety checklist implementation, Am Coll Surg.  May;212(5):873-9.
 
Hales BM, Pronovost PJ. (2006) : The checklist--a tool for errormanagement and performance improvement,J Crit Care.  Sep;21(3):231-5.
 
Signe A Flottorp, 1,2 Andrew D Oxman,1 Jane Krause,3 Nyokabi RMusila,4 Michel Wensing,5 Maciek Godycki-Cwirko,6 Richard Baker,3 and 
 
Martin P Eccles (2013) A checklist for identifying determinants ofpractice: A systematic review and synthesis of frameworks andtaxonomies of factors that prevent or enable improvements inhealthcare professional practice, Implement Sci. 2013; 8: 35.
 
Weiser TG, Haynes AB, Lashoher A, Dziekan G, Boorman DJ, Berry WR,Gawande AA(2010). Perspectives in quality: designing the WHO SurgicalSafety Checklist,Int J Qual Health Care.  Oct;22(5):365-70.
 
WHO .WHO Guidelines for safe surgery2009.safe surgery saves lives.
Κατηγορία Βέλτιστη Άσκηση της Ιατρικής
Ετικέτες
Διαβάστε περισσότερα...
Τρίτη, 04 Νοεμβρίου 2014 02:00

Ειδικότητες και υποειδικότητες στην ιατρική και ειδικότερα στην παθολογία (Κωνσταντίνος Παλέτας)

Κωνσταντίνος Παλέτας
Καθηγητής Παθολογίας
Πρώην Διευθυντής της Γ' Πανεπιστημιακής Παθολογικής Κλινικής Α.Π.Θ
 
 
Από τις αρχές της πρώτης δεκαετίας του 20ου αιώνα οι ιατρικές γνώσεις άρχισαν να αναπτύσσονται με ταχείς ρυθμούς , τόσο σχετικά με τις αιτίες και την παθογένεια των ασθενειών όσο και την ανάπτυξη νέων θεραπειών για αυτές .
 
Καθώς η ιατρική γνώση αυξανόταν κατέστη σαφές ότι ο  κάθε γιατρός δεν θα μπορούσε να είναι γνώστης  όλων των τομέων της ιατρικής. Έτσι, η ιατρική κοινότητα βαθμιαία συνειδητοποίησε ότι έπρεπε να εστιάσει το ενδιαφέρον της σε κάποιο από τα πολλαπλά πεδία της ιατρικής ώστε οι ιατροί να κατανοήσουν καλύτερα το αυξανόμενο εύρος  της γνώσεως – επιστημονικής πληροφορίας  για  την καλύτερη φροντίδα  των ασθενών τους. Αυτό οδήγησε στην ανάπτυξη των ιατρικών ειδικοτήτων και οι ιατροί έγιναν ειδικοί σε ένα μόνο γνωστικό πεδίο.
 
Κατά το δεύτερο μισό του 20ου αιώνα, η έρευνα σε κάθε τομέα της ιατρικής είχε επεκταθεί περαιτέρω με αποτέλεσμα ο διαρκώς αυξανόμενος όγκος  των νέων συνεχώς ανανεούμενων επιστημονικών πληροφοριών ως προς τις ασθένειες και τις θεραπείες αυτών κατέστησαν αναγκαία την περαιτέρω εξειδίκευση των ιατρών. Έτσι ξεκίνησε η εποχή των υποειδικοτήτων της ιατρικής  δηλαδή συγκεκριμένων γνωστικών πεδίων μέσα σε κάθε ειδικότητα.
 
Ειδικά στην εσωτερική παθολογία, η ανάγκη αυτή προκύπτει επιπλέον και από το ότι ένας σημαντικός σκοπός της είναι η διάγνωση και η διαχείριση των πολλαπλών ιατρικών προβλημάτων, τα οποία αφενός μπορεί να είναι πολύπλοκα και αλληλεπιδρώντα, συχνά με χρόνιο χαρακτήρα και αφετέρου  με μη πλήρως εκδηλωμένη ή πολυσυστηματική κλινική εικόνα που απαιτεί ειδική διαγνωστική αξιολόγηση και θεραπεία.
 
Αυτό είχε ως αποτέλεσμα το European Board of Internal Medicine ( που σχηματίσθηκε από το European Federation of Internal Medicine και το European Union of Medical Specialists Section of Internal Medicine) και ήταν υπεύθυνο για την διασφάλιση της ποιότητας παροχής ιατρικών υπηρεσιών και της εκπαίδευσης των ιατρών στην Ευρώπη να θεσπίσει τους παρακάτω άξονες δράσεως που αφορούν σε θέματα όπως  η θεραπευτική φροντίδα των ασθενών, οι ιατρικές γνώσεις, οι δεξιότητες επικοινωνίας, η ορθή επαγγελματική πρακτική, η ιατρική ηθική, ζητήματα ιατρικού δικαίου, ο οργανωτικός σχεδιασμός, οι δεξιότητες management  (διοίκησης διαχείρισης)  και οι ακαδημαϊκές δραστηριότητες,[1]
 
Σε κάθε ιατρική ειδικότητα υπάρχουν υποειδικότητες και ειδικότερα στην εσωτερική παθολογία αυτές είναι η • Αλλεργιολογία / Ανοσολογία, η Ηπατολογία,η Γηριατρική, ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση  κ.λ.π. 
 
Με αυτόν τον τρόπο οι επιπλοκές τείνουν να μειώνονται λόγω αύξησης της εμπειρίας και της καμπύλης μάθησης καθώς ο όγκος των περιπτώσεων ανά ιατρό αυξάνεται [2] [3]
 
Ο αριθμός των ειδικοτήτων και υποειδικοτήτων στις ΗΠΑ είναι μεγάλος [4,5] . Στην Ευρώπη π.χ. στο Ηνωμένο βασίλειο υπάρχουν 40 υποειδικότητες  [6]
 
Συχνά όμως πέρα από τις  καθιερωμένες υποειδικότητες  εμφανίζονται προτάσεις  για ανάγκη νέων (υποειδικοτήτων) μέσα από τις οποίες θα αρχίσει νέα ή θα προαχθεί η ήδη υπάρχουσα ακαδημαϊκή έρευνα μέσω συνεκτικής αλληλεπίδρασης των διεπιστημονικών ομάδων δύο ή περισσοτέρων ειδικοτήτων,  έως και τελικά σε μεταγενέστερο στάδιο την δημιουργία  της νέας υποειδικότητος π.χ την ειδικότητα της «ψυχοκαρδιολογίας» λόγω της στενής σχέσεως καρδιολογίας και εκδηλώσεων από την ψυχική σφαίρα [7]
 
Η οργάνωση της εκπαίδευσης για κάθε υποειδικότηττα πρέπει να πληροί ορισμένες  προϋποθέσεις και να έχει δεδομένους άξονες όπως την προώθηση της ανάπτυξης των περιφερειακών κέντρων αριστεία και κατάρτισης στις αναπτυσσόμενες χώρες ή περιοχές μίας χώρας , την προσφορά υποτροφιών των δύο, έξι και 12 μηνών, την ανάπτυξη χρηματοδοτικής στήριξης για τους υπότροφους προκειμένου να ταξιδέψουν προς τα πιστοποιημένα κέντρα του εσωτερικού, η του εξωτερικού στην εν λόγω υποειδικότητα, την συγκέντρωση του εκπαιδευτικού περιεχομένου σε βασικούς τομείς της γνώσης για κάθε υποειδικότητα, την στενή σχέση εθνικής υποειδικότητας με την αντίστοιχη διεθνή ιατρική εταιρεία της και την συνεργασία με άλλους εθνικούς και διεθνείς φορείς που θα προαγάγουν την υποειδικότητα και εκπαίδευση σε αυτή.
 
Πέρα όμως από τα πολύ ευεργετικά αποτελέσματα της ανάπτυξης των υποειδικοτήτων πρέπει να αποφευχθεί  η ακραία  εξειδίκευση που είναι πιθανό να οδηγήσει σε περιορισμένου εύρους ιατρική σκέψη.
 
Είναι ένα πιθανό ενδεχόμενο για κάποιον που ασκεί ένα πολύ περιορισμένο πεδίο της ιατρικής να κατευθύνει τις σκέψεις του και τις ψυχικές διεργασίες μόνο σε αυτό το συγκεκριμένο τομέα της ιατρικής και να παραμελήσει , είτε συνειδητά είτε ασυνείδητα τους άλλους τομείς της ιατρικής, καθώς και τον ασθενή ως μονάδα.
 
Συμπερασματικά, η ιατρική εξειδίκευση – υποειδικότητα εφόσον γίνει σωστά μπορεί να αποδώσει τεράστιους καρπούς για την θεραπεία των ασθενών και την συνολική πρόοδο  της ιατρικής επιστήμης .
 
 
Βιβλιογραφία
 
1. European Journal of Internal Medicine 18 (2007) 104–108
 
2. McHenry CR (2002). "Patient volumes and complications in thyroid surgery". The British journal of surgery 89 (7): 821–3. doi:10.1046/j.1365-2168.2002.02145.x.PMID 12081730. Full Text
 
3. Birkmeyer JD, Finlayson EV, Birkmeyer CM (2001). "Volume standards for high-risk surgical procedures: potential benefits of the Leapfrog initiative". Surgery 130 (3): 415–22. 
 
4. http://www.asnr.org/patientinfo/whysubspecialty.shtml#sthash.1pPPIq4F.dpbs
 
5. http://www.abms.org/who_we_help/physicians/specialties.aspx
 
6. http://www.gmc-uk.org/Specialties_subspecialties_and_progression_through_
    training___the_international_perspective.pdf_45500662.pdf
    (Specialties, sub-specialties and progression through training the international perspective) 
     General medical Council  2011
 
7. http://www.medscape.com/viewarticle/780867
 
8. http://www.icoph.org/news/leader_letter/leader_letter_detail/6/
    Strengthening-Subspecialty-Education.html
Κατηγορία Βέλτιστη Άσκηση της Ιατρικής
Ετικέτες
Διαβάστε περισσότερα...
Παρασκευή, 12 Ιουλίου 2013 10:08

Διαφοροποίηση μεταξύ κλινικοεργαστηριακής διαγνώσεως και νεκροτομής & λήψεως ιστοτεμαχίων - Ρόλος των τελευταίων στην ποιότητα των παρεχομένων ιατρικών υπηρεσιών στα συστήματα Υγείας (Ματθαίος Τσούγκας)

Ματθαίος Τσούγκας
Καθηγητής Ιατροδικαστικής & Τοξικολογίας
Καθηγητής Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ
 
Από αρχαιοτάτων χρόνων  έως και σήμερα η νεκροτομή  προήγαγε την ιατρική επιστήμη  συμβάλλοντας στην διαπίστωση  τόσο της  αιτίας των ασθενειών, όσο και διαγιγνώσκοντας την αιτία ενός βιαίου θανάτου (θανάτου με μη  εξ αρχής σαφή αιτία του )
 
Η ανάγκη της νεκροτομικής  εξέτασης είναι προφανής καθόσον ως σφάλμα (εν προκειμένω ο μη ακριβής  εξ αρχής καθορισμός της αιτίας θανάτου)  ορίζεται  η επιλογή μίας λάθος ενεργείας  ή η αποτυχία εκτέλεσης μίας προγραμματισμένης  ορθής ενεργείας  όπως προσχεδιάσθηκε , ενώ τα παραπάνω  σε κανένα σύστημα  υγείας δεν δύναται να εξαλειφθούν  πλήρως,  αλλά μόνο εν τέλει να ελαχιστοποιηθούν ( http://www.iom.edu/~ (INSTITUTE OF MEDICINE) http://www.ismp.org [Institute for Safe Medication Practices]).
 
Έτσι ακόμη και σήμερα, σύμφωνα με πρόσφατες ιατρικές μελέτες, τόσο στην Ελλάδα,  όσο και στο εξωτερικό υπάρχουν διαφοροποιήσεις  ανάμεσα στην κλινική διάγνωση και τα ευρήματα της νεκροτομής –ιστολογικής εξετάσεως σε ποσοστό που ποικίλει από μελέτη σε μελέτη και κυμαίνεται από 19% περίπου έως και  26,5% ειδικά σε βαρέως νοσούντες (Spiliopoulou 2005, Pastores et al 2007, Tejerina et al 2012)
 
Επιπροσθέτως είναι αναγκαίο  oι οργανισμοί υπηρεσιών υγείας να συλλέγουν πληροφορίες –στατιστικά στοιχεία από  την νεκροψία  και την ιστολογική μελέτη,  για την βελτίωση των παρεχομένων μελλοντικά υπηρεσιών τους (www.medscape.com),διότι με αυτές τις ιατρικές πράξεις  επιτυγχάνεται η ανατροφοδότηση των υπηρεσιών υγείας  ως προς  την ορθότητα της  αρχικής κλινικο-εργαστηριακής διαγνώσεως (σύγκριση  εν τέλει αυτής  με την τελική νεκροτομική διάγνωση)  καθώς και η εξέταση της αναγκαιότητος  των εφαρμοσθεισών έως σήμερα ενεργειών -πρακτικών  σε παρόμοιες μελλοντικά περιπτώσεις ασθενών, ώστε να εκτιμηθούν επακριβώς τόσο οι ανθρώπινοι , όσο και οι συστημικοί παράγοντες  που οδήγησαν σε τυχόν μη επακριβή  αρχική διάγνωση.  
 
Συμπερασματικά  η προηγηθείσα κλινικοεργαστηριακή εκτίμηση, με την επακόλουθη νεκροτομή σε συνδυασμό και με τις  ιστολογικές εξετάσεις, αποτελούν την ολοκληρωμένη ιατρική   πρακτική,  ώστε να διασφαλισθεί κατά το δυνατόν μελλοντικά, η  ασφαλής και ποιοτική παροχή υπηρεσιών υγείας σε ασθενείς  με παρόμοια κλινική και εργαστηριακή εικόνα  και ίσως σε κάποιο βαθμό και ο εξορθολογισμός του κόστους των παρεχομένων υπηρεσιών (βέλτιστη σχέση κόστους /ωφελείας) σε κάθε μελλοντικό ασθενή.
 
 
 
Bιβλιογραφία
 
Spiliopoulou C, Papadodima S, Kotakidis N, Koutselinis A. Clinical diagnoses and autopsy findings: a retrospective analysis of 252 cases in Greece.Arch Pathol Lab Med. 2005 Feb;129(2):210-4.
 
Pastores SM, Dulu A, Voigt L, Raoof N, Alicea M, Halpern NA. Premortem clinical diagnoses and postmortem autopsy findings: discrepancies in critically ill cancer patients.Crit Care. 2007;11(2):R48.
 
Tejerina E, Esteban A, Fernández-Segoviano P, María Rodríguez-Barbero J, Gordo F, Frutos-Vivar F, Aramburu J, Algaba A, Gonzalo Salcedo García O, Lorente JA.Clinical diagnoses and autopsy findings: discrepancies in critically ill patients*.Crit Care Med. 2012 Mar;40(3):842-6.
 
www.medscape.com
 
http://www.iom.edu/~ (I N S T I T U T E OF    M E D I C I N E)
 
http://www.ismp.org  [Institute for Safe Medication Practices]
Κατηγορία Βέλτιστη Άσκηση της Ιατρικής
Ετικέτες
Διαβάστε περισσότερα...
Σελίδα 13 από 15

Website Security Test

ΟΡΟΙ ΧΡΗΣΗΣ
Read more...