Ιατρός  Ακτινοδιαγνώστης

Διδάκτωρ Α.Π.Θ.

Ο καρκίνος των ωοθηκών είναι η νεοπλασία που παρουσιάζει τις μεγαλύτερες προκλήσεις από όλα τα νεοπλάσματα του γυναικείου γεννητικού συστήματος. Είναι η δεύτερη σε συχνότητα γυναικολογική κακοήθεια, αλλά η πρώτη αιτία θανάτου από νεοπλασία των γυναικολογικών οργάνων και η τέταρτη αιτία θανάτου από καρκίνο στις γυναίκες. [1, 2, 3] Η πρώιμη ανίχνευση και ο σωστός χαρακτηρισμός έχει καθοριστική σημασία, καθώς οι περισσότερες ασθενείς με καρκίνο της ωοθήκης έχουν αμβληχρά συμπτώματα και σημεία στα πρώιμα στάδια, με αποτέλεσμα η νόσος να είναι τις περισσότερες φορές διάσπαρτη κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Οι περισσότερες ασθενείς είναι προχωρημένου σταδίου (σταδίου ΙΙΙ) τη στιγμή της διάγνωσης με αποτέλεσμα η πρόγνωση να είναι βαριά. Ανίχνευση της νόσου στο αρχικό στάδιο (στάδιο Ι) συνεπάγεται πενταετή επιβίωση που κυμαίνεται σε ποσοστό 80 έως 90%. Τα τελευταία χρόνια, οι εξελίξεις της χημειοθεραπείας επέτρεψαν καλύτερα ποσοστά επιβίωσης και καλύτερη θεραπεία των υποτροπών. Η  προχωρημένη νόσος αντιμετωπίζεται με χειρουργική εκτομή σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία με βάση τη σισπλατίνα. [4]

Οι επιθηλιακοί καρκίνοι αποτελούν την συντριπτική πλειοψηφία των καρκίνων των ωοθηκών. Η μέση ηλικία εμφάνισης είναι τα 60 έτη και ο μέσος κίνδυνος ανάπτυξης του καρκίνου αυτού είναι περίπου 1 προς 70, ενώ ο μέσος κίνδυνος θανάτου είναι περίπου 1 προς 100. [4] Η αιτιολογία της νόσου παραμένει ασαφής. Είναι αναγνωρισμένος ο προστατευτικός ρόλος της εγκυμοσύνης, της γαλουχίας και των αντισυλληπτικών δισκίων για τον επιθηλιακό καρκίνο των ωοθηκών. [5] Σε αντίθεση όμως με την παρατήρηση αυτή, έρχεται το γεγονός ότι τα ποσοστά είναι χαμηλά στην Ιαπωνία, όπου τόσο οι γεννήσεις όσο και η χρήση αντισυλληπτικών κυμαίνονται σε χαμηλά επίπεδα. Προστατευτικά φαίνεται να δρα και η απολίνωση των σαλπίγγων ενώ τα δεδομένα για τον ρόλο της ακεταμινοφαίνης είναι αντικρουόμενα [6, 7, 8, 9]. Παράγοντες που έχουν ενοχοποιηθεί για την ανάπτυξη της νόσου είναι η ακτινοβολία, το κάπνισμα, η καφεΐνη, η τανίνη, ο ιός της παρωτίτιδας, η γαλακτόζη και το ταλκ. Επιβαρυντικά φαίνεται επίσης να δρα η πρώιμη ήβη και η καθυστερημένη εμμηνόπαυση. Αλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες είναι η  ενδομητρίωση (ανάπτυξης ενδομητριοειδούς καρκινώματος και καρκινώματος από διαυγή κύτταρα) [10] γενετικοί παράγοντες (μητέρες ή αδελφές με καρκίνο των ωοθηκών έχουν δύο ως τρεις φορές μεγαλύτερες πιθανότητες ανάπτυξης της νόσου σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό), το σύνδρομο Lynch II, αλλά και σύνδρομα όπως το σύνδρομο Maffucci, το σύνδρομο Ollier, το σύνδρομο  Gorlin και το σύνδρομο Peutz-Jenkers κ.α.

Τα συμπτώματα του καρκίνου των ωοθηκών είναι μη ειδικά και συχνά παραπέμπουν σε νόσο της άνω κοιλίας. Οι περισσότερες ασθενείς είναι ασυμπτωματικές στα πρώιμα στάδια αν και ενίοτε μπορεί να παρουσιαστούν με οξύ πυελικό άλγος λόγω συστροφής της ωοθήκης. Σε πιο προχωρημένα στάδια μπορεί να διαμαρτύρονται για αίσθημα πληρότητας, δυσπεψία, πρώιμο κορεσμό ή μετεωρισμό σαν αποτέλεσμα του ασκίτη ή της διήθησης του επιπλόου. Κλινικά παρατηρείται ψηλαφητή ωοθηκική μάζα. Άλλα πιθανά κλινικά ευρήματα είναι ασκίτης, πλευριτική συλλογή και μια ομφαλική μάζα που ονομάζεται όζος SisterMary Joseph's. Ο όζος αυτός δεν είναι ειδικός για τον καρκίνο των ωοθηκών και συνδέεται επίσης με νεοπλάσματα του στομάχου, του παγκρέατος, της χοληδόχου κύστης, του παχέος εντέρου και της σκωληκοειδούς απόφυσης. Εξωκοιλιακή νόσος παρατηρείται συχνότερα στον υπεζωκότα αλλά σπανίως μπορεί να παρατηρηθούν και πνευμονικές παρεγχυματικές μεταστάσεις. Τα παρανεοπλασματικά φαινόμενα περιλαμβάνουν υπερασβεστιαιμία σε ορισμένες περιπτώσεις διαυγοκυτταρικών νεοπλασμάτων και υποξεία παρεγκεφαλιδική εκφύλιση σαν αποτέλεσμα κυκλοφορίας αντισωμάτων έναντι των κυττάρων του Purkinje. To σημείο Leser–Trélat αναφέρεται στην εμφάνιση σμηγματορροϊκής κεράτωσης που ορισμένες φορές αποτελεί πρόδρομο εύρημα του καρκίνου των ωοθηκών. Έχουν επίσης παρατηρηθεί σύνδρομο Trousseau's (μεταναστευτική επιπολής θρομβοφλεβίτιδα), παλαμιαία  απονευρωσίτιδα, δερματομυοσίτιδα και πολυαρθρίτιδα. [4]

Σήμερα, η ανίχνευση κακοήθειας παραμένει ο κύριος στόχος της απεικόνισης. Στην πράξη η υπερηχοτομογραφία είναι η κύρια μέθοδος αξιολόγησης και χαρακτηρισμού των ωοθηκικών βλαβών. Σε ασθενείς με γνωστή ή ύποπτη ωοθηκική βλάβη, το υπερηχογράφημα είναι η πρώτη μέθοδος για τη διευκρίνιση της θέσης του όγκου, την κατ’ αρχήν διαφοροδιάγνωση μεταξύ ωοθηκικής βλάβης και βλάβης της μήτρας και τη διάκριση μεταξύ καλοήθων και κακοήθων ωοθηκικών βλαβών . Η συνιστώμενη τεχνική είναι είτε διενέργεια διακοιλιακού υπερηχογραφήματος και χρήση της ενδοκολπικής κεφαλής για διευκρίνηση των ευρημάτων όταν χρειάζεται, ή όταν η ενδοκολπική κεφαλή χρησιμοποιείται πρώτη, διενέργεια ενός σύντομου συμπληρωματικού διακοιλιακού υπερηχογραφήματος εάν δεν έχουν απεικονιστεί ολόκληρη η μήτρα και οι δύο ωοθήκες. Η μέθοδος είναι ευαίσθητη αλλά όχι ειδική με αποτέλεσμα να οδηγεί στη χειρουργική εκτομή πολλών καλοήθων βλαβών οι οποίες είναι συντριπτικά περισσότερες από τις κακοήθεις. [3, 11]  Η ηχομορφολογία σε συνδυασμό με δυναμικές πληροφορίες που παρέχονται από το Doppler φαίνεται να βελτιώνουν την ειδικότητα. Το  έγχρωμο και παλμικό Doppler μπορεί να διευκολύνει τη διάγνωση γιατί προσδιορίζει τους ιστούς που έχουν αιμάτωση και τους διαχωρίζει από τις ανάγγειες συμπαγείς δομές. [12] Ωστόσο οι αιμοδυναμικές παράμετροι που έχουν προταθεί για τη διάκριση μεταξύ καλοήθων και κακοήθων βλαβών ποικίλουν. [13, 14]

Η Αξονική Τομογραφία (ΑΤ) είναι διαθέσιμη, γρήγορη και σχετικά εύκολη εξέταση, επιτρέπει την αναλυτική εκτίμηση όλων των πιθανών σημείων περιτοναϊκών εμφυτεύσεων και λεμφαδενικών μεταστάσεων καθώς και τη μελέτη του πρωτοπαθούς όγκου. Ωστόσο οι πληροφορίες που προσφέρει για τη εσωτερική υφή του όγκου και για την προελευση από τη μήτρα ή τις ωοθήκες είναι περιορισμένες. Ο κύριος ρόλος της ΑΤ στη μελέτη των βλαβών των ωοθηκών είναι η σταδιοποίηση του ωοθηκικού καρκίνου. Αποτελεί επίσης σημαντικό εργαλείο στην μελέτη της ανταπόκρισης στη θεραπεία και τη μεταθεραπευτική παρακολούθηση. [2, 3]

Ο ρόλος της τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων συνδυαζόμενης με ΑΤ (PET-CT) στην ανίχνευση και το χαρακτηρισμό των πρωτοπαθών όγκων της ωοθήκης ερευνάται. Η PET-CT έχει θετική προγνωστική αξία 86%, ακρίβεια 90%, ευαισθησία 96% και αρνητική προγνωστική αξία 75%. Η ανίχνευση βλαβών μικρότερων των 5 mm είναι δύσκολη με τη μέθοδο αυτή όπως και με τις λοιπές απεικονιστικές μεθόδους. [15, 16]

Η Μαγνητική Τομογραφία  (ΜΤ) θεωρείται μέθοδος επίλυσης δύσκολων προβλημάτων στη διάγνωση των παθήσεων των ωοθηκών. Είναι ανώτερη τόσο της υπερηχοτομογραφίας όσο και της ΑΤ για τη διάγνωση του καρκίνου των ωοθηκών. Η ευαισθησία και ειδικότητα της ΜΤ χωρίς σκιαστικό είναι παρόμοια με εκείνη των υπερήχων και της ΑΤ με σκιαγραφικό αλλά η ενδοφλέβια χορήγηση γαδολινίου αυξάνει τα ποσοστά ανίχνευσης τόσο των καλοήθων όσο και των κακοήθων βλαβών. [17, 18, 19]  Επίσης  μπορεί να καθορίσει με ακρίβεια την προέλευση της βλάβης από τη μήτρα ή τις ωοθήκες. Αυτό αποτελεί ένα σχετικά συχνό πρόβλημα στην υπερηχοτομογραφική διάγνωση των ινολειομυωμάτων, ιδιαίτερα όταν αυτά είναι μεγάλα ή στερούνται ειδικών υπερηχογραφικών χαρακτήρων όπως η ακουστική σκιά. Ο ακριβής παθολογοανατομικός χαρακτηρισμός είναι δύσκολος, ωστόσο υπάρχουν ευρήματα που σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να κατευθύνουν τη διάγνωση. Αναμφισβήτητη υπεροχή έχει η ΜΤ στη διάγνωση συγκεκριμένων καλοήθων βλαβών με χαρακτηριστική απεικόνιση όπως οι δερμοειδείς κύστεις, τα ενδομητριώματα και οι αιμορραγικές κύστεις. Επίσης, οι διαυγοκυταρικοί, οι κοκιοκυταρικοί, οι βλεννώδεις και οι ενδομητριοειδείς όγκοι μπορεί να εχουν μορφολογία που ειναι παθογνωμονική. Προβλήματα αντιμετωπίζει η ΜΤ στην ανίχνευση μικρών (<2 cm) βλαβών. Ένα άλλο μειονέκτημα της ΜΤ είναι η δυσκολία να αναγνωρίσει τις αμφοτερόπλευρες βλάβες ως τέτοιες, όταν είναι πολύ μεγάλες, συρρέουν και καταλαμβάνουν μεγάλο τμήμα της περιτοναϊκής κοιλότητας. Επιπλέον, η διάκριση μεταξύ κυσταδενωμάτων, όγκων χαμηλής δυνητικής κακοήθειας και φλεγμονώδους νόσου της πυέλου αποδεικνύεται κάποιες φορές δύσκολη ακόμη και στη ΜΤ. [20]

Πέραν των απεικονιστικών μεθόδων, για την ανιχνευση του καρκίνου των ωοθηκών χρησιμοποιούνται οι μετρήσεις της  γλυκοπρωτεϊνης CA-125 που  είναι αυξημένη (>35 U/mL)  στον ορό του 80% των ασθενών με ωοθηκικό καρκίνο (οι περισσότερες από τις οποίες έχουν νόσο προχωρημένου σταδίου, ενώ η γλυκοπρωτείνη αυξάνει μόνο στο 50% των ασθενών με καρκίνο σταδίου Ι). Η μέθοδος αυτή, εκτός από τα πολλά ψευδώς αρνητικά έχει και πολλά ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Μελέτες που χρησιμοποιούν το ρυθμό αύξησης αντί της απόλυτης τιμής του δείκτη, έχουν καλύτερα αποτελέσματα στην ανίχνευση νόσου στα πρώιμα στάδια.

Στα πλαισια διαδακτορικής διατριβής που υποβλήθηκε στην ιατρική σχολή του Α.Π.Θ., μελετήθηκαν 174 ασθενείς με 213 ογκομορφες βλάβες των ωοθηκών με σκοπό την αξιολόγηση της ακρίβειας της ΜΤ στην ανίχνευση των όγκων των ωοθηκών, το χαρακτηρισμό τους και την εκτίμηση της πιθανότητας κακοήθειας με βάση τα επιμέρους απεικονιστικά ευρήματα. Καταγράφηκε το σχήμα της βλάβης, το μέγεθος, η σύσταση, το πάχος του τοιχώματος, ο αριθμός και η υφή των διαφραγμάτων, η παρουσία νέκρωσης, αίματος ή λίπους. Δευτερεύοντα ευρήματα όπως ο ασκίτης, η λεμφαδενοπάθεια και οι εμφυτεύσεις αναζητήθηκαν επίσης. Συγκρίθηκαν τα απεικονιστικά ευρήματα με τα ευρήματα του χειρουργείου και της παθολογοανατομικής μελέτης και ακολούθησε στατιστική επεξεργασία των αποτελεσμάτων.

Η ΜΤ είχε ευαισθησία 97%, δηλαδή χαρακτήρησε σωστά το 97% των κακοήθων βλαβών. Η ειδικότητά της ήταν 89%, δηλαδή προσδιορισε σωστά το 89% των καλοήθων βλαβών. Είχε θετική προγνωστική αξία, δηλαδή αληθώς θετικά αποτελέσματα 82%, και αρνητική προγνωστική αξία, δηλαδή αληθώς αρνητικά αποτελεσματα 98,4%. Η ακρίβεια της μεθόδου ήταν 91,8%. Ευρήματα ενδεικτικά κακοήθειας  ήταν η μεγάλη διάμετρος της βλάβης, η παρουσία βλάβης μεικτής συμπαγούς και κυστικής υφής, η παρουσία παχέων τοιχωμάτων, πολλαπλών και παχέων διαφραγμάτων, η παρουσία νέκρωσης, η παρουσία ασκίτη, η παρουσία εμφυτεύσεων και η παρουσία λεμφαδενοπάθειας. Πέραν των απεικονιστικων ευρημάτων η πιθανότητα κακοήθειας αύξανε με την αύξηση της ηλικίας της εξεταζόμενης. [21]

Μετά την θεραπεία οι  ασθενείς με καρκίνο των ωοθηκών  παρακολουθούνται με διαδοχικές μετρήσεις του CA-125 και είτε ΑΤ είτε ΜΤ. [22, 23] Ο ρόλος  των απεικονιστικών μεθόδων είναι πολύ σημαντικός για την εντόπιση των ανατομικών σημείων πιθανής υποτροπής. Το φάσμα των απεικονιστικών ευρημάτων σε περίπτωση υποτροπής περιλαμβάνει πυελικές μάζες, περιτοναϊκές εμφυτεύσεις, με προεξάρχουσες θέσεις τις παρακολικές αύλακες, το δουγλάσειο, τη ρίζα του μεσεντερίου και τον ορογόνο του εντέρου, κακοήθη ασκίτη ή λεμφαδενοπάθεια. Σπάνια παρατηρείται πλευριτική νόσος ή ηπατικές μεταστάσεις. [24]

Συμπερασματικά η χρήση των απεικονιστικών μεθόδων στην διαγνωση του καρκίνου των ωοθηκών αποσκοπεί στην επακριβή διαφοροδιάγνωση και την αποφυγή ασκόπων επεμβάσεων, στον ακριβή προεγχειρητικικό σχεδιασμό–σταδιοποίηση, τον καθορισμό της θεραπείας και την μετεγχειρητική παρακολούθηση. Οι απεικονιστικες εξετάσεις μπορούν να διακρίνουν τις κακοήθεις από καλοήθεις ωοθηκικές βλαβες, να προσδιορίσουν το είδος του όγκου, να σταδιοποίησουν τη βλάβη και να κατευθύνουν τον προεγχειρητικό σχεδιασμό. Έχουν καίριο ρόλο στη μετεγχειρητική παρακολούθηση αλλά χρησιμοποιούνται και για τον επιδημιολογικό έλεγχο. Μεταξύ των απεικονιστηκών μεθοδων -που όλες έχουν τα πλεονεκτήματά τους- η ΜΤ είναι μια εξαιρετική μέθοδος, ευαίσθητη και ακριβής, για την ανίχνευση και τον σωστό χαρακτηρισμό των κακοήθων βλαβών των ωοθηκών. Η συμβολή της στον προεγχειρητικό σχεδιασμό και την σωστή αντιμετώπιση των ασθενών είναι ανεκτίμητη.

Βιβλιογραφία

1). Stevens SK, Hricak H. Ovarian lesions: Detection and characterization with Gadolinium enhanced MR imaging at 1.5 T. Radiology 1991;181:481-488

2). Mironov S, Akin O, Pandit-Taskar N, Hann LE. Ovarian cancer. Radiol Clin North Am. 2007 Jan;45(1):149-66.

3). Jeong YY, Outwater EK, Kang HK. Imaging evaluation of ovarian masses. Radiographics. 2000 Sep-Oct;20(5):1445-70.

4). Cannistra SA. Cancer of the ovary. N Engl J Med. 2004 Dec 9;351(24):2519-29.

5). Schlesselman JJ. Net effect of oral contraceptive use on the risk of cancer in women in the United States. Obstet Gynecol 1995;85:793-801

6). Hankinson SE, Hunter DJ, Colditz GA, et al. Tubal ligation, hysterectomy and risk of ovarian cancer. JAMA 1993;270:2813-2818

7). Cramer DW, Harlow BL, Titus-Ernstoff L, et al. Over-the-counter analgesis and risk of ovarian cancer. Lancet 1998;351:104-107

8). Pinheiro SP, Tworoger SS, Cramer DW, Rosner BA, Hankinson SE. Use of nonsteroidal antiinflammatory agents and incidence of ovarian cancer in 2 large prospective cohorts. Am J Epidemiol. 2009 Jun 1;169(11):1378-87.

9). Hannibal CG, Rossing MA, Wicklund KG, Cushing-Haugen KL. Analgesic drug use and risk of epithelial ovarian cancer. Am J Epidemiol. 2008 Jun 15;167(12):1430-

10). Brinton LA, Gridley G, Persson I et al. Cancer risk following a hospital discharge diagnosis of endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1997;176:572-579

11). Outwater EK, Dunton C. Imaging of the ovary and adnexa: Clinical issues and application of MR imaging. Radiology 1995;194:1-18

12). Kurjak A, Schulman H, Sosic A, et al. Transvaginal ultrasound, color flow and Doppler waveform of the postmenopausal adnexal mass. Obstet Gynecol 1992;80:917-921

13). Tekay A, Jouppila P. Controversies in assessment of ovarian tumors with transvaginal color Doppler ultrasound. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:316-329

14). Alcazar JL, Ruiz-Perez ML, Errast J. Transvaginal color Doppler sonography in adnexal masses: Which parameter performs best? Ultrasound Obstet Gynecol 1996;8:114-119