Υβόννη Α. Δεληγιάννη
Medical Director (Allertec Hellas) - Σύμβουλος σχεδιασμού ιατρικών υπηρεσιών
Doctoral Degree in Health Professions Education (Graduate School of Education and Human Development, University of Rochester, New York)
Master of Science in Bioethics (University of Rochester, New York)
Πτυχιούχος Οδοντιατρικής (ΑΠΘ)

Η διδασκαλία στην ιατρική εκπαίδευση αποτελεί μια απαιτητική, σύνθετη και συχνά εξουθενωτική ευθύνη που οι περισσότεροι εκπαιδευτές αναλαμβάνουν χωρίς καμιά εκπαιδευτική προετοιμασία.

Η σημασία του φιλοσοφικού πλαισίου

Παρά την έκφραση προβληματισμών, οι φιλοσοφικές εκπαιδευτικές θεωρίες εκπαίδευσης ενηλίκων εξακολουθούν να επηρεάζουν την ιατρική εκπαίδευση σε όλες τις συνιστώσες της: οργάνωση, πρόγραμμα σπουδών, μεθόδους διδασκαλίας ^1-3. Χαρακτηριστική ένδειξη αποτελεί η ένταξη των εκπαιδευτικών θεωριών ως αυτόνομη ενότητα στις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της AssociationforMedicalEducationinEurope (AMEE) για την ιατρική εκπαίδευση^4,5. Η λογική είναι ότι χωρίς φιλοσοφική υποστήριξη τα προγράμματα ιατρικής εκπαίδευσης κινδυνεύουν να χάσουν τον ανθρωπιστικό προσανατολισμό τους. Επιπλέον, λόγω του πολυδιάστατου χαρακτήρα της (διδασκαλία, πρακτική, έρευνα) και της ταχύτητας των εξελίξεων στον χώρο της ιατρικής, η ιατρική εκπαίδευση κινδυνεύει να χάσει την ισορροπία στο τρίπτυχο γνώση-ικανότητα-άποψη/στάσεις (knowledge-competence-attitudes) που καθορίζει την ποιότητα των μελλοντικών ιατρών ^6-8.

 Είναι σαφές ότι πέραν της κλινικής γνώσης και ικανότητας ο εκπαιδευτής πρέπει να είναι πολλά περισσότερα από ιατρικός ειδήμων. Συνοπτικά, έχει διατυπωθεί ότι ο ρόλος απαιτεί από τον ιατρικό δάσκαλο: α) να μεταδίδει γνώσεις β) να αποτελεί πρότυπο, γ) να λειτουργεί ως διευκολυντής της εκπαιδευτικής διαδικασίας, δ) να αξιολογεί το αποτέλεσμα της εκπαίδευσης ε) να συμμετέχει στο σχεδιασμό του εκπαιδευτικού προγράμματος, στ) να φροντίζει για το εκπαιδευτικό υλικό ^9,10.  Ένα σαφές φιλοσοφικό πλαίσιο θα βοηθήσει τους εκπαιδευτές να συγκεκριμενοποιήσουν το περιεχόμενο αυτών των καθηκόντων.

 Στη συνέχεια, παρουσιάζεται ο ρόλος του εκπαιδευτή ενηλίκων όπως περιγράφεται στις απόψεις ορισμένων σημαντικών στοχαστών, που το έργο τους αποτελεί σημείο αναφοράς καθώς θεωρείται ότι εκφράζει την ανθρωπιστική προσέγγισή της ιατρικής εκπαίδευσης. Σκοπός της ανάλυσης είναι να γίνει εμφανές ότι α) διαφορετικά φιλοσοφικά πλαίσια δίνουν διαφορετικό νόημα στο ρόλο του εκπαιδευτή και η τελική ευθύνη της εφαρμογής τους εναποτίθεται πάντα και πρωτίστως στον εκπαιδευτή και β) σε κάθε περίπτωση, και ανεξαρτήτως θεωρίας, ο εκπαιδευτής των μελλοντικών ιατρών αναλαμβάνει έναν απαιτητικό ρόλο που προϋποθέτει πολυεπίπεδες γνώσεις  και ικανότητες για τις οποίες κανείς δεν τον έχει προετοιμάσει.

Ανδραγωγική – Knowles

Η «ανδραγωγική» αποτελεί τη γνωστότερη θεωρία εκπαίδευσης ενηλίκων. Παρά τις εννοιολογικές αδυναμίες και τις επικρίσεις που έχει δεχτεί,  οι αρχές της εισήγαγαν την έννοια της αυτονομίας, αποτέλεσαν το έναυσμα για την στροφή προς τη μαθητοκεντρική διδασκαλία και έδωσαν την ώθηση στην ιδέα της αυτοκατευθυνόμενης μάθησης - μιας υποκειμενικής διεργασίας μάθησης και αυτοβελτίωσης - που είναι απαραίτητη για τον μελλοντικό ιατρό (self-directedlearning).

O σπουδαστής (ως ενήλικος) θεωρείται ότι: α) αναζητά την γνώση παρακινούμενος από εσωτερικά κίνητρα, β) επενδύει στην εμπειρία του, γ) έχει ανάγκη να γνωρίζει για ποιο λόγο μαθαίνει, δ) προτιμά αντικείμενα με άμεση εφαρμογή και χρηστικότητα, ε) οι μαθησιακοί προσανατολισμοί του έχουν ως επίκεντρο το πρόβλημα και όχι την απόκτηση αφηρημένων, ακαδημαϊκών γνώσεων ^11,12.

Σύμφωνα με τον Knowles ο εκπαιδευτής πρέπει να λειτουργεί ως καταλύτης της εκπαιδευτικής διεργασίας με στόχο την «διευκόλυνση» των σπουδαστών (facilitator). Κύριο έργο του είναι  η ενίσχυση της αυτονομίας και της ανεξαρτησίας των εκπαιδευομένων καθώς και η αύξηση και υποστήριξη της ενεργητικής συμμετοχή τους σε όλες τις φάσεις της εκπαιδευτικής διαδικασίας, από το σχεδιασμό μέχρι και την αξιολόγηση (self-administration). Η αυτοδιαχείριση (self management), η αυτοπαρακολούθηση (self monitoring) και η αυτοαξιολόγηση (self-assessment) θεωρούνται ευθύνη του εκπαιδευόμενου. Στα καθήκοντα του εκπαιδευτή περιλαμβάνονται επίσης: η αξιοποίηση της εμπειρίας που φέρνει ο εκπαιδευόμενος, η δημιουργία κατάλληλου μαθησιακού κλίματος ώστε οι σπουδαστές να εκφράζονται ελεύθερα, η άμεση σύνδεση θεωρητικής γνώσης με την πρακτική, η εξατομίκευση των εκπαιδευτικών μεθόδων, η προώθηση συνεργασίας  και η ενθάρρυνση πρωτοβουλιών ^2,11-13.

Πρέπει να σημειωθεί ότι στον χώρο της ιατρικής εκπαίδευσης έχουν διατυπωθεί αμφιβολίες για την δυνατότητα εφαρμογής απόλυτα ανδραγωγικών μοντέλων. Αφ’ ενός,  η υπόθεση ότι όλοι οι ενήλικες έχουν το ίδιο επίπεδο ωριμότητας  είναι αξιωματική και μάλλον ουτοπική (δεν είναι όλοι «αυτοπαρακινούμενοι και αυτοκαθοδηγούμενοι»). Αφ’ ετέρου, έχει διαπιστωθεί ότι, παρά το συνήθως υψηλό ακαδημαϊκό επίπεδο των φοιτητών ιατρικής, οι μαθησιακές συμπεριφορές τους παρουσιάζουν έντονη ανομοιογένεια  και μεταβάλλονται διαρκώς επηρεασμένοι από πολλούς προσωπικούς παράγοντες και κοινωνικές παραμέτρους (i.e. πολυπαραγοντική και ασταθής ισορροπία εσωτερικών και εξωτερικών κινήτρων)¹⁴. Στην πραγματικότητα ο εκπαιδευτής καλείται να αξιολογήσει άμεσα το επίπεδο εσωτερικής παρακίνησης και αυτονομίας του εκπαιδευόμενου και να προσαρμόσει  ανάλογα το μαθησιακό περιβάλλον και τις διδακτικές μεθόδους ^13-15.

Μετασχηματική γνώση - Κριτικός στοχασμός - Mezirow

Η θεωρία του Mezirow βασίζεται στην υπόθεση ότι ο τρόπος που κάθε άτομο ερμηνεύει την πραγματικότητα εξαρτάται από ένα προσωπικό σύστημα αναφοράς που έχει αναπτυχθεί μέσα από τις μέχρι τώρα εκπαιδευτικές, κοινωνικές και προσωπικές εμπειρίες του. Το σύστημα αυτό μπορεί να περιέχει δυσλειτουργικές ή λανθασμένες πεποιθήσεις και παραδοχές. Μέσω του «κριτικού στοχασμού» το άτομο καλείται να επανεξετάσει και να ανασκευάσει (να «μετασχηματίσει») όσες πεποιθήσεις αποτελούν εμπόδιο για την περαιτέρω γνωστική (και ψυχολογική) ανάπτυξη του. Η διεργασία της μετασχηματίζουσας μάθησης περιλαμβάνει τη συμμετοχή σε γόνιμο διάλογο και ομαδικές συζητήσεις με στόχο την ανταλλαγή κριτικών απόψεων και αξιοποίηση της συλλογικής εμπειρίας. Τόσο το περιεχόμενο όσο και η ίδια η διαδικασία του διαλόγου αποτελούν κατά τον Mezirow, βασικά εργαλεία του κριτικού αναστοχασμού, απαραίτητα για την επίλυση των εσωτερικών συγκρούσεων του ατόμου και τον μετασχηματισμό των ατομικών οπτικών^16-19.

Ο εκπαιδευτής θα πρέπει να δημιουργήσει το μαθησιακό κλίμα  όπου οι εκπαιδευόμενοι θα νοιώθουν άνεση και εμπιστοσύνη ώστε να προχωρήσουν σε ουσιαστικές συζητήσεις για την εκτίμηση της πραγματικότητας, την αιτιολόγηση πεποιθήσεων και ερμηνειών, την κριτική αξιολόγηση των παραδοχών. Ο εκπαιδευτής θα βοηθήσει τον εκπαιδευόμενο να αποκτήσει τις κατάλληλες ικανότητες και  ευαισθησίες.  Θα επιδιώξει την ενίσχυση της αυτοδυναμίας της σκέψης των εκπαιδευομένων και την ανάπτυξη αυτογνωσίας ως προς τις δυνατότητες τους. Δεν προτείνει συγκεκριμένες μορφές δράσης, αντίθετα αφήνει τους εκπαιδευόμενους ελεύθερους να αποφασίζουν μέσα από το μεγαλύτερο δυνατό φάσμα επιλογών. Υπό αυτήν την έννοια η απόκτηση μετασχηματικής γνώσης είναι κατάκτηση του ίδιου του εκπαιδευόμενου μέσα από την  πορεία που ο ίδιος επιλέγει^16-19.  

Στην σχετική βιβλιογραφία ο ρόλος του εκπαιδευτή περιγράφεται ενίοτε ως ρόλος διευκολυντού ή συντονιστού αλλά στην πραγματικότητα ο ρόλος του είναι πιο σύνθετος καθώς έχει αναλάβει το δύσκολο έργο της ανάπτυξης του κριτικού αναστοχασμού στους εκπαιδευομένους. Πρέπει να αποτελέσει παράδειγμα και πρότυπο κριτικού στοχαστή. Για το σκοπό αυτό θα πρέπει να ξεπεράσει  τα εργασιακά του όρια. Κατά περίπτωση  θα χρειαστεί να προκαλέσει ή και να προκληθεί. Θα πρέπει να εκτεθεί, να εγκαταλείψει την ασφάλεια που του προσφέρει η ιεραρχία και να γίνει ένα με τα  υπόλοιπα μέλη της ομάδας. Κατά τον Taylor, η μετασχηματίζουσα διδασκαλία αποτελεί την ύστατη πρόκληση για τον εκπαιδευτή καθώς η όλη διαδικασία μπορεί να αποδειχθεί αποκαλυπτική και για τον ίδιο. Ο εκπαιδευτής, επομένως, πρέπει να είναι διατεθειμένος να αλλάξει (να μετασχηματίσει) ακόμη και τις δικές του τις πεποιθήσεις, κάτι που απαιτεί «πολύ δουλειά, ικανότητα και θάρρος» ²⁰.

Θεωρία κοινωνικής χειραφέτησης - PauloFreire

Ο Freire απορρίπτει τα κλασσικά μοντέλα εκπαίδευσης που βασίζονται στην συσσώρευση γνώσης (εναποθετική εκπαίδευση -bankingeducation) και προτείνει μια προσέγγιση με έντονα κοινωνικά και πολιτικά στοιχεία βασισμένη στην διαλεκτική σχέση συνεργασίας δασκάλου - εκπαιδευόμενου (προβληματοθετική εκπαίδευση – problem posing education). Θεωρεί την εκπαίδευση ως απελευθερωτική διεργασία μέσα από την οποία οι εκπαιδευόμενοι μπορούν να αποκτήσουν συνείδηση της παρουσίας τους μέσα στον κόσμο λαμβάνοντας υπόψη τις ανάγκες τους, αλλά και τις ανάγκες και τις προσδοκίες του κοινωνικού τους κόσμου²¹. Το μοντέλο υποθέτει την δημιουργία ενός αδιάσπαστου δίπολου «δάσκαλου-μαθητή» στο οποίο και τα δύο μέρη αναδεικνύονται σε υποκείμενα της εκπαιδευτικής διαδικασίας καθώς και ο ίδιος ο δάσκαλος αναπλάθει διαρκώς τις σκέψεις του μέσα από τις απόψεις, ανάγκες, σκέψεις και αμφισβητήσεις των μαθητών του. Ο ρόλος του εκπαιδευτή είναι να προβληματίζει και να προβληματίζεται με σκοπό την κριτική τής πραγματικότητας (σε ατομικό και κοινωνικό επίπεδο), και την συνειδητοποιημένη ανάληψη δράσης για την αλλαγή της.

Εκ πρώτης όψεως, η φιλοσοφία του Freire πιθανόν να φαίνεται ως μια ουτοπική πολιτική φιλοσοφία με περιορισμένη συνεισφορά στον τομέα της ιατρικής εκπαίδευσης. Την τελευταία δεκαετία, όμως, έχει κερδίσει το ενδιαφέρον πολλών μελετητών που διατυπώνουν την άποψη ότι η ιατρική εκπαίδευση έχει χάσει τον δρόμο της. Έντονος προβληματισμός εκφράζεται για τον τεχνοκρατικό χαρακτήρα  της εκπαίδευσης και την απουσία ουμανιστικών στοιχείων, όπως η κοινωνική δικαιοσύνη  και η ηθική, από το περιεχόμενο και τη διδασκαλία της ιατρικής. Η σύγχρονη ιατρική εκπαίδευση, ακολουθώντας τις δεσμεύσεις της σύγχρονης ιατρικής πρακτικής, κατηγορείται ως δέσμια πολιτικών και οικονομικών συμφερόντων με αποτέλεσμα την δημιουργία «ιατρών-σκλάβων». Σύμφωνα με τον McKenna, το γεγονός αυτό αντικατοπτρίζεται τόσο στο περιεχόμενο όσο και στον τρόπο της ιατρικής διδασκαλίας όπου κυριαρχεί ο αυταρχισμός, ο εκφοβισμός και η απουσία διαλόγου²².  Έτσι, αρκετοί θεωρητικοί της εκπαίδευσης εργάζονται πάνω στις απόψεις του Freire σε μια προσπάθεια επιστροφής της ιατρικής εκπαίδευσης στον ιερό σκοπό της^22-24.

Σύμφωνα με τον Freire, ο διάλογος με ελεύθερη έκφραση της κριτικής και αμφισβήτησης  αποτελεί το κύριο εργαλείο της μεθόδου. Προϋποθέσεις του αποτελεσματικού διαλόγου αποτελούν ισότιμες σχέσεις των συμμετεχόντων, κλίμα αμοιβαίας εμπιστοσύνης, πίστη στον άνθρωπο, σεβασμός και αναγνώριση της αξίας των άλλων, ταπεινοφροσύνη, και κριτικός στοχασμός. Τα απορρέοντα προσόντα του σωστού δασκάλου περιγράφονται ως: η ταπεινοφροσύνη (προϋποθέτει αυτοεκτίμηση, αυτοπεποίθηση, αυτοσεβασμό και σεβασμό για τους άλλους), το πάθος (για τον άνθρωπο και τη διδασκαλία, που οδηγεί τον εκπαιδευτή σε διεκδικήσεις και τον στηρίζει στις αντιξοότητες), το θάρρος (που σημαίνει αναγνώριση των φόβων που περιορίζουν την δράση), η κατανόηση (με την έννοια του σεβασμού στο διαφορετικό), η αποφασιστικότητα (που πηγάζει από την επιστημονική κατάρτιση, την πολιτική σαφήνεια και την ηθική ακεραιότητα), η υπομονή (με ισορροπία μεταξύ υπερβολικής υπομονετικότητας που οδηγεί σε ανοχή και αδράνεια και ανυπομονησίας που οδηγεί σε τυφλό ακτιβισμό) ²⁵.

Η σημασία της εκπαίδευσης

Ο ρόλος του εκπαιδευτή  διαμορφώνεται από τις θέσεις τής εκάστοτε θεωρίας, περιγράφεται δε από αρμοδιότητες που απαιτούν συγκεκριμένες – ενίοτε κοινές – δράσεις και ποιότητες. Στην πραγματικότητα ο εκπαιδευτής καλείται να είναι κατά περίπτωση: εμψυχωτής, εμπνευστής, συντονιστής, διευκολυντής, στοχαστής, διαμεσολαβητής, καθοδηγητής αλλά όχι οδηγός, ηγέτης αλλά όχι ηγεμόνας, συνεργάτης και βοηθός των εκπαιδευομένων, καταλύτης της εκπαιδευτικής διεργασίας, σύμβουλος και μέντορας. Επιπλέον, αναμένεται ότι τα καθήκοντά του θα διαφοροποιούνται και θα αυξάνονται διαρκώς, ακολουθώντας τις εξελίξεις στο τομέα της ιατρικής πρακτικής και εκπαίδευσης. Η επιτυχής άσκηση του ρόλου του εκπαιδευτή ενηλίκων, λοιπόν, προϋποθέτει συνδυασμό γνώσεων, δεξιοτήτων, στάσεων, καθώς και προσωπικών και κοινωνικών ικανοτήτων.

Τον ρόλο του εκπαιδευτή καλούνται να επωμιστούν τα μέλη ΔΕΠ διαφόρων βαθμίδων παράλληλα με τα άλλα κλινικά και ερευνητικά καθήκοντα της θέσης τους. Ο υπερβολικά αυξημένος αριθμός φοιτητών, οργανωτικά και γραφειοκρατικά προβλήματα και η έλλειψη υποδομών αναφέρονται συνήθως ως τα κυριότερα προβλήματα που εμποδίζουν το έργο τους και υποβαθμίζουν την ποιότητα της παρεχόμενης εκπαίδευσης. Η παντελής έλλειψη εκπαίδευσης τους αποτελεί ένα εξ ίσου σημαντικό θέμα που θα έπρεπε να προβληματίζει.

Ανεξαρτήτως εκπαιδευτικής φιλοσοφίας και οποιαδήποτε μαθησιακή θεωρία κι αν ασπασθεί κανείς είναι γεγονός ότι όσοι έχουν αναλαμβάνουν το έργο της εκπαίδευσης των μελλοντικών ιατρών πρέπει να έχουν συγκεκριμένες γνώσεις και δεξιότητες που αφ’ ενός θα διευκολύνουν τους ίδιους κατά την εκτέλεση των καθηκόντων τους και αφ’ ετέρου θα οδηγήσουν τους εκπαιδευόμενους στο επιθυμητό για όλους αποτέλεσμα: την απόκτηση ιατρικής γνώσης και δεξιοτήτων παράλληλα με την διαμόρφωση σωστών απόψεων/θέσεων στην άσκηση του ιατρικού λειτουργήματος.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• Colliver JA. Educational theory and medical education practice: a cautionary note for medical school faculty. Acad Med, 2002 Dec; 77 (12 Pt 1):1217-20.
• Gibbs T, Durning S, Van Der Vleuten C. Theories in medical education: Towards creating a union between educational practice and research traditions. Med Teach. 2011; 33(3) :183-7.
• David M Kaufman ABC of learning and teaching in medicine. Applying educational theory in practice.  BMJ, 2003 Jan; 326: 213-6.
• AMEE Guides: Theories in Medical Education  http://www.amee.org/index.asp?pg=330  (τελευταία επίσκεψη: 1/8/2013).
• Dolmans DH & Tigelaar D. Building bridges between theory and practice in medical education using a design-based research approach: AMEE Guide No. 60. Med Teach. 2012; 34(1):1-10.
• Martin C. Reconstructing a lost tradition: the philosophy of medical education in an age of reform. Med Educ. 2013 Jan;47(1):33-9.
• Whitehead C. Scientist or science-stuffed? Discourses of science in North American medical education. Med Educ. 2013 Jan;47(1):26-32.
• Reilly BM. Inconvenient truths about effective clinical teaching. Lancet. 2007; 370: 705–11.
• Harden RM & Crosby J. AMEE Guide No 20: The good teacher is more than a lecturer - the twelve roles of the teacher. 2000; 22 (4 ):334-47.
• Prideaux D,  Alexander H, Bower A, Dacre J, Haist S, Jolly B, Norcini J, Roberts T, Rothman A, Rowe R, Tallett S. Clinical teaching: maintaining an educational role for doctors in the new health care environment. Med Educ. 2000 Oct; 34(10):820-6.
• Knowles M, Holton EF, Swanson RA. The adult learner: The definitive classic in adult education and human resource development (6th ed.). Burlington, MA: Elsevier, 2005.
• Reischmann J. Andragogy. In: English L. (Εd): International Encylopedia of Adult Education. London: Palgrave Macmillan, 2005: 58-63.
• Abela J. Adult learning theories and medical education: a review. Malta Med J. 2009, Mar; 21(1): 11-8.
• Misch DA. Andragogy and medical education: are medical students internally motivated to learn? Adv Health Sci Educ Theory Pract.2002;7(2):153-60.
• Newman P & Peile E. Valuing learners’ experience and supporting further growth: educational models to help experienced adult learners in medicine. BMJ. 2002;325:200-2.
• Sterling, S. ‘Transformative Learning and Sustainability: sketching the conceptual ground’ in Learning and Teaching in Higher Education, 2011; (5):17-33.
• Mezirow J. Transformative Learning as Discourse. J Transform Educ. 2003, Jan; 1(1):58-63.
• Kitchenham A. The evolution of John Mezirow's transformative learning theory.  J Transform Educ, 2008, Apr; 6(2): 104-23.
• Κόκκος Α. Η ιδιαιτερότητα και ο σκοπός της εκπαίδευσης ενηλίκων http://alexiskokkos.gr/keimena/18iidiaiterotitakaioskopostisekpaideusisenilikwn.pdf (τελευταία επίσκεψη: 30/7/2013)
• Taylor EW [Εd]. “The Challenge of Teaching for Change.” In E. W. Taylor (eds.), Teaching for Change: Fostering Transformative Learning in the Classroom. New Directions in Adult and Continuing Education, no. 109. San Francisco: Jossey-Bass, 2006.
• Freire P. Pedagogy of the oppressed. New York, NY: Continuum, 2002.
• McKenna Β.  Medical Education Under Siege: Critical Pedagogy, Primary Care, and the Making of “Slave Doctors”. Inter J Critical Pedagogy. 2012; 4 (1): 95-117.
• DasGupta S, Fornari A, Geer K, Hahn L, Kumar V, Lee HJ Rubin S, Gold M. Medical education for social justice: Paulo Freire revisited. J Med Humanit. 2006 Winter;27(4):245-51.
• Baer H & Singer M [Eds]. Killer Commodities: Public Health and the Corporate Production of Harm. AltaMira, 2008.
• Λευθεριώτου Π.  Ο ρόλος των εκπαιδευτών ενηλίκων  (Αποσπάσματα από το κεφάλαιο «Ο ρόλος και η εκπαίδευση των εκπαιδευτών ενηλίκων στην Ελλάδα: ιστορική αναδρομή και σύγχρονη πραγματικότητα», στο  Δ. Βεργίδης, Αλ. Κόκκος (επιμ.) Εκπαίδευση Ενηλίκων: Διεθνείς προσεγγίσεις και ελληνικές διαδρομές, Μεταίχμιο, Αθήνα 2011).