Καθηγητής Ακτινολογίας, Πανεπιστήμιου Κρήτης

Εισαγωγή

Το οξύ μη τραυματικό άλγος του γόνατος συνοδεύεται κατά κανόνα από οίδημα οστικού μυελού (ΟΟΜ) ή/και ύδραρθρο, στην απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία (ΜΤ). Το ΟΟΜ σε ενήλικα χωρίς ιστορικό τραύματος, προκύπτει από πολλά αίτια που περιλαμβάνουν οστεομυελίτιδα, φλεγμονώδη αρθρίτιδα, κάταγμα καταπόνησης, κάταγμα ανεπάρκειας και σύνδρομο παροδικού οιδήματος μυελού (ΣΠΟΜ) (1).  Η οστεομυελίτιδα μπορεί να διακριθεί από τις άλλες παθήσεις με βάση το ιστορικό και τα συμπτώματα λοίμωξης. Η διάκριση των λοιπών παθήσεων είναι συχνά προβληματική, τόσο για τους κλινικούς γιατρούς όσο και για τους ακτινολόγους, λόγων όμοιων απεικονιστικών ευρημάτων και κλινικών εκδηλώσεων. Οι νεοπλασίες δεν περιλαμβάνονται στην παρούσα συζήτηση λόγω της απουσίας οξείας εισβολής των συμπτωμάτων.

Η ΜΤ είναι η μέθοδος εκλογής για τη διερεύνηση του υποχόνδριου ΟΟΜ το οποίο ορίζεται σαν ασαφών ορίων αλλοίωση με χαμηλής έντασης σήμα σε εικόνες Τ1 προσανατολισμού και υψηλής έντασης σήμα σε εικόνες STIR και PD/T2 με καταστολή του σήματος του λίπους (2,3). Μετά την ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού, η περιοχή του ΟΟΜ παρουσιάζει εμπλουτισμό σε εικόνες Τ1 με καταστολή του σήματος του λίπους. Στην παρούσα ανασκόπηση, παρουσιάζονται τα αίτια που προκαλούν οξύ άλγος στο γόνατος και ΟΟΜ στη ΜΤ, σε ασθενείς χωρίς ιστορικό πρόσφατης τραυματικής κάκωσης.

Διαφορική διάγνωση

Σύνδρομο παροδικού οιδήματος μυελού-παροδική οστεοπόρωση

Το ΣΠΟΜ είναι ένας γενικός όρος που περιγράφει ΟΟΜ στη ΜΤ που υφίεται σε επόμενες εξετάσεις. Ο όρος είναι συνώνυμος με την παροδική οστεοπόρωση του ισχίου (4). Η οστεοπενία στις απλές ακτινογραφίες στην πάσχουσα περιοχή, εμφανίζεται 4-6 εβδομάδες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Ο παροδικός χαρακτήρας των συμπτωμάτων και των απεικονιστικών ευρημάτων συνηγορεί υπέρ αυτοπεριοριζόμενης νόσου. Σε μία σειρά με 24 αλλοιώσεις σε 18 ασθενείς, η ιστολογική μελέτη δεν έδειξε στοιχεία οστεονέκρωσης, εύρημα που θέτει τη βάση για ξεχωριστή κλινική οντότητα (5). 

Το ΣΠΟΜ προσβάλλει άνδρες μέσης ηλικίας και σπανιότερα γυναίκες με συνηθέστερη εντόπιση τον έσω μηριαίο κόνδυλο. Η εντόπιση σπανιότερα μπορεί επίσης να αφορά τον έξω μηριαίο κόνδυλο, την εγγύς κνήμη καθώς και την επιγονατίδα. Κλινικά τα συμπτώματα συγχέονται με τη ρήξη του μηνίσκου. Το άλγος υφίεται σε 3-12 μήνες παράλληλα με τη βελτίωση των απεικονιστικών ευρημάτων. Η λήψη βιοψίας δεν είναι αναγκαία για τη διάγνωση.

Στις απλές ακτινογραφίες συνήθως δεν παρατηρούνται ευρήματα. Η οστοπενία είναι ορατή σε λιγότερο από 20% των περιπτώσεων και το μεσάρθριο διάστημα είναι συνήθως ακέραιο. Το σπινθηρογράφημα οστών, αν και ευαίσθητο, δεν είναι ειδικό στη διάγνωση και δεν χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη. Η ΜΤ είναι η μέθοδος εκλογής αναδεικνύοντας την περιοχή του ΟΟΜ ενίοτε με λεπτές υποχόνδρινες γραμμές χαμηλού σήματος σε όλες τις ακολουθίες παλμών που φαίνεται ότι παριστούν αναστρέψιμα μικροκατάγματα ανεπάρκειας

Εικ. 1. Άνδρας 55 ετών με αιφνίδια γοναλγία χωρίς τραύμα. Α. Η απλή ακτινογραφία είναι φυσιολογική. Β. Η στεφανιαία λήψη MRI PD με συμπίεση του σήματος του λίπους, δείχνει οίδημα στον οστικό μυελό στον έξω μηριαίο κόνδυλο (βέλος) και σε μικρότερη έκταση στον έσω μηριαίο κόνδυλο (μικρό βέλος) και στην επίφυση της κνήμης (ανοιχτό βέλος). Γ. Αντίστοιχη λήψη 4 μήνες αργότερα, με απλή αποφόρτιση, δείχνει σημαντική μείωση του οιδήματος του οστικού μυελού. Τα ευρήματα είναι διαγνωστικά συνδρόμου παροδικού οιδήματος οστικού μυελού.

Η θεραπεία του ΣΠΟΜ περιλαμβάνει ήπια αναλγητικά και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη σε συνδυασμό με μερική αποφόρτιση.

Μικρός αλλά άγνωστος αριθμός ασθενών με ΣΠΟΜ, παρουσιάζει μεταναστευτικό πρότυπο του οιδήματος, είτε στην ίδια άρθρωση είτε σε ισχίο ή ποδοκνημική.

 Εικ. 2. Περιοχή μεταναστευτική οστεοπόρωση σε άνδρα 48 ετών με μεταναστευτική γοναλγία. Οι στεφανίαίες (Α,Β,Δ) και οβελιαία (Γ) λήψεις MRI PD με συμπίεση του σήματος του λίπους, δείχνουν μυελικό οίδημα που αρχικά εντοπίζεται στον έσω μηριαίο κόνδυλο (βέλος), κατόπιν στον έξω μηριαίο κόνδυλο (λεπτό βέλος), στην επιγονατίδα (λεπτό μακρύ βέλος) και στον έσω κνημιαίο κόνδυλο (ανοιχτό βέλος).

Η νέα εντόπιση μπορεί να γίνει σε 2-12 μήνες συνήθως, μετά την αρχική προσβολή. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να παρουσιάζουν συστηματική οστεοπενία (6,7). Το σύνδρομο αυτό αποκαλείται «περιοχική μεταναστευτική οστεοπόρωση».

Αυτόματη οστεονέκρωση

Μετά την αρχική περιγραφή από τον Ahlback, το όνομα του οποίου πήρε η νόσος, για πολλές δεκαετίες επικράτησε ο όρος «αυτόματη οστεονέκρωση» για οξύ επώδυνο σύνδρομο γοναλγίας που αφορά κυρίως ηλικιωμένες γυναίκες (8,9). Φαίνεται ότι  η επίπτωση της νόσου σε ηλικές άνω των 65 είναι περίπου 10% (10). Οι ασθενείς προσέρχονται με εντοπισμένο άλγος που επιμένει και στην ανάπαυση. Πιο συχνή εντόπιση είναι ο έσω μηριαίος κόνδυλος. Αρχικά θεωρήθηκε ως αίτιο η αγγειακή ανεπάρκεια με φλεβική απόφραξη και υποξία. Μεταγενέστερες μελέτες έδειξαν ότι σε πολλούς ασθενείς συνυπάρχει μηνισκεκτομή ή/και εκφυλιστική οστεοαρθρίτιδα με αποτέλεσμα ασύμμετρη φόρτιση. Σήμερα έχει επικρατήσει η άποψη ότι ο πάθηση αφορά υποχόνδριο κάταγμα ανεπάρκειας (11,12). Συνεπώς ο όρος «αυτόματη οστεονέκρωση» είναι λανθασμένος καθότι το ιστολογικό εύρημα της νέκρωσης είναι το αποτέλεσμα και όχι το αίτιο. Η νόσος περιγράφεται καλύτερα με τον όρο «κάταγμα ανεπάρκειας» ή «αρθροπάθεια από οστική ανεπάρκεια» καθότι σε πολλούς ασθενείς ανευρίσκεται οστεοπενία ή οστεοπόρωση.               Στα αρχικά στάδια της νόσου, οι ακτινογραφίες είναι αρνητικές. Αργότερα μπορεί να παρατηρηθεί καθίζηση της αρθρικής επιφάνειας και εκφυλιστική οστεοαρθρίτιδα. Η ΜΤ δείχνει ΟΟΜ, πιό συχνά στον έσω μηριαίο κόνδυλο, παρόμοιο με το ΣΠΟΜ. Στην πορεία της νόσου, μπορεί να παρατηρηθεί υποχόνδριο κάταγμα

 Εικ. 3. Κάταγμα ανεπάρκειας, γνωστό και ως «αυτόματη οστεονέκρωση» σε γυναίκα 72 ετών με διαγνωσμένη οστεοπενία και οστεοαρθρίτιδα έσω διαμερίσματος γόνατος. Α. Η στεφανιαία λήψη MRI PD με συμπίεση του σήματος του λίπους, δείχνει εκτεταμένο οίδημα στον οστικό μυελό στον έσω μηριαίο κόνδυλο (βέλος) και έσω εγγύς κνήμη (κεφαλές βελών). Επιπλέον παρατηρείται υποχόνδριο κάταγμα στον έσω μηριαίο κόνδυλο (ανοιχτό βέλος) με καθίζηση της αρθρικής επιφάνειας. Η υψηλού σήματος γραμμοειδής περιοχή στην έσω κνημιαία επίφυση, παριστά κάταγμα ανεπάρκειας χωρίς καθίζηση της αρθρικής επιφάνειας (λεπτό βέλος). Παρόμοια ευρήματα παρατηρούνται στις εικόνες οβελιαία MRI PD με συμπίεση του σήματος του λίπους (Β) και στεφανιαία MRI Τ1 (Γ).

 Η παρουσία η μή καθίζησης της αρθρικής επιφάνειας, θα καθορίσει σε μεγάλο βαθμό την προοδευτική εμφάνιση ή επιδείνωση προϋπάρχουσας εκφυλιστικής οστεοαρθρίτιδας.

Κάταγμα καταπόνησης

Τα κατάγματα καταπόνησης, παρατηρούνται κυρίως στην έσω μετάφυση της κνήμης και πιό συχνά συνδέονται με τρέξιμο (13). Tα κατάγματα καταπόνησης είναι το τελικό στάδιο ενός φάσματος που παριστούν οι κακώσεις κόπωσης που περιλαμβάνουν περιοστίτιδα, οίδημα οστικού μυελού και αληθές κάταγμα οστικού μυελού ή/και φλοιού. Ενίοτε συνυπάρχουν η υπερβολική καταπόνηση και η ανεπάρκεια του οστού, όπως σε μεσήλικες μετεμμηνοπαυσιακές και σωματικά δραστήριες γυναίκες. Η ΜΤ είναι η μέθοδος εκλογής αναδεικνύοντας το ΟΟΜ και το κάταγμα

Εικ. 4. Kάταγμα κόπωσης σε χορεύτρια κλασσικού μπαλέτου 24 ετών. Α. Η στεφανιαία εικόνα MRI PD με συμπίεση του σήματος του λίπους, δείχνει οίδημα οστικού μυελού στην εγγύς κνήμη (βέλη). Β. Η στεφανιαία εικόνα Τ1 δείχνει την καταγματική γραμμή σαν περιοχή χαμηλού σήματος (ανοιχτό βέλος). Κάταγμα κόπωσης-ανεπάρκειας σε γυναίκα 72 ετών με γνωστή οστεοπόρωση και άλγος από τριμήνου στη διάρκεια προετοιμασίας παραδοσιακού γάμου εγγονής. Γ. Η στεφανιαία εικόνα Τ1 δείχνει την καταγματική γραμμή σαν περιοχή χαμηλού σήματος στην εγγύς κνήμη (ανοιχτό βέλος). Β. Η στεφανιαία εικόνα MRI PD με συμπίεση του σήματος του λίπους, δείχνει το κάταγμα χωρίς σημαντικό οίδημα οστικού μυελού (βέλος).

Οστεονέκρωση

Το οστικό έμφρακτο αφορά τη νέκρωση τμήματος του οστικού μυελού, που όταν εκτείνεται στην υποχόνδρια μοίρα ονομάζεται οστεονέκρωση. Το οξύ έμφρακτο απεικονίζεται στη ΜΤ με ΟΟΜ και ανάδειξη της παθογνωμονικής δαντελλωτής γραμμοειδούς περιοχής νέκρωσης ("bandlike" sign)

Εικ. 5. Γυναίκα 37 ετών με γοναλγία και ιστορικό σπειραματονεφρίτιδας για την οποία υποβλήθηκε σε θεραπεία με κορτιζόνη. Α. Η απλή ακτινογραφία δείχνει υποχόνδρια σκλήρυνση (βέλη). Β. Η οβελιαία λήψη MRI Τ1, δείχνει οστικά έμφρακτα. Οι λήψεις ΜRI Τ2 με καταστολή του σήματος του λίπους σε οβελιαίο (Γ) και στεφανιαίο (Δ) επίπεδο, δείχνει το οίδημα οστικού μυελού που συνοδεύει τα οξέα έμφρακτα (βέλη).

Λοίμωξη

Η λοίμωξη περιλαμβάνει τη σηπτική αρθρίτιδα και την οστεομυελίτιδα. Ο ρόλος της απεικόνισης στην σηπτική αρθρίτιδα είναι περιορισμένος και εστιάζεται στην απεικονιστικά καθοδηγούμενη λήψη υγρού για καλλιέργεια. Στην κλινική υπόνοια οστεομυελίτιδας, η ΜΤ είναι σε θέση να επιβεβαιώσει την παρουσία της νόσου και να εκτιμήσει την έκτασή της

Εικ. 6. Γυναίκα 35 ετών με οστεομυελίτιδα και σηπτική αρθρίτιδα. Α. Η οβελιαία εικόνα MRI PD με συμπίεση του σήματος του λίπους δείχνει εντοστικό απόστημα (λεπτό βέλος) και αντιδραστικό οίδημα του οστικού μυελού (βέλος). Συλλογή υγρού παρατηρείται ενδαρθρικά (κεφαλές βελών).Β.  Η εγκάρσια Τ1 εικόνα MRI, αναδεικνύει το απόστημα (βέλος) και ικανή ενδαρθρική συλλογή. Γ. Παρόμοια εικόνα μετά ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραιφκού, δείχνει σημαντική υμενίτιδα (κεφαλές βελών) και ενίσχυση του σήματος του τοιχώματος του ενδοστικού αποστήματος (βέλος).

Φλεγμονή-Εναπόθεση κρυστάλλων

Το ΟΟΜ μπορεί να παριστά αντιδραστικό εύρημα σε εναπόθεση κρυστάλλων υδροξυαπατίτη ή ουρικού οξέος καθώς και μετά προσβολή άρθρωσης από ρευματοειδή αρθρίτιδα. Το ΟΟΜ εκτιμάται καλύτερα με ΜΤ ενώ η εναπόθεση επασβεστώσεων με απλές ακτινογραφίες ή ΥΤ

Εικόνα 7. Oι εικόνες MRI Α) Τ1 με καταστολή του σήματος του λίπους μετά ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού σε άνδρα 47 ετώ με ρευματοειδή αρθρίτιδα, Β) PD με καταστολή του σήματος του λίπους σε άνδρα 65 ετών με εναπόθεση κρυστάλλων υδροξυαπατίτη και Γ) PD με καταστολή του σήματος του λίπους σε άνδρα 62 ετών με ουρική αρθρίτιδα, δείχνουν οίδημα οστικού μυελού (βέλη).

.

Συμπέρασμα

Το πρότυπο του οξέος ΟΟΜ είναι συχνό εύρημα στη ΜΤ ενήλικων ασθενών με γοναλγία χωρίς ιστορικό τραύματος. Αρχικά υπήρχε η θεωρία ότι το ΟΟΜ παριστούσε την πρώιμη και αναστρέψιμη φάση ιδιοπαθούς ισχαιμίας. Η θεωρία αυτή κατέρρευσε από ευρήματα δημοσιεύσεων που έδειξαν ότι δεν υπήρξε σε καμία περίπτωση νέκρωση σε ιστολογικό υλικό. Μεταξύ των πλέον συχνών παθήσεων που εκδηλώνονται με ΟΟΜ, περιλαμβάνονται το ΣΠΟΜ και το κάταγμα ανεπάρκειας. Αν και τα ευρήματα δεν είναι παθογνωμονικά, ο συνδυασμός των απεικονιστικών ευρημάτων και της ηλικίας των ασθενών, σε συνδυασμό με ιστορικό και μελέτη οστικής μάζας, συμβάλει στην ορθή διάγνωση, κατευθύνοντας τους κλινικούς γιατρούς στην ορθή θεραπεία.

Βιβλιογραφία

1. Hofmann S, Kramer J, Vakil-Adli A et al (2004) Painful bone marrow edema of the knee: differential diagnosis and therapeutic concepts. Orthop Clin N Am 35:321–333

2. Karantanas AH (2007) Acute bone marrow edema of the hip: role of MR imaging. Eur Radiol 17:2225–2236

3. Eustace S, Keogh C, Blake M et al. (2001) MR imaging of bone oedema: mechanisms and interpretation. Clin Radiol 56:4–12

4.  Malizos KN, Zibis AH, Dailiana Z et al (2004) MR imaging findings in transient osteoporosis of the hip. Eur J Radiol 50:238–244

5. Berger CE, Kroner AH, Kristen KH et al (2006) Transient bone marrow edema syndrome of the knee: clinical and magnetic resonance imaging results at 5 years after core decompression arthroscopy. J Arthroscopy Relat Surg 22:866–871

6. Karantanas AH, Drakonaki E, Karachalios T et al (2008) acute non traumatic marrow edema syndrome in the knee: MRI findings at presentation, correlation with spinal DEXA and outcome. Eur J Radiol 67(1):22-337

7. Gil HC, Levine SM, Zoga AC (2006)  MRI findings in the subchondral bone marrow: a discussion of conditions including transient osteoporosis, transient bone marrow edema syndrome, SONK, and shifting bone marrow edema of the knee. Semin Musculoskelet Radiol 10:177-186

8. Ahlback S, Bauer GCH, Bohne WH (1968) Spontaneous osteonecrosis of the knee. Arthritis Rheum 11:705–733

9. Pape D, Seil R, Fritsch E et al (2002) Prevalence of spontaneous osteonecrosis of the medial femoral

condyle in elderly patients. Knee Surg Sport Traum Arthr 10:233–240

10. Karachalios T, Zibis A, Papanagiotou P et al (2004) MR imaging findings in early osteoarthritis of the knee. Eur J Radiol 50:225–230

11. Narvaez JA, Narvaez J, De Lama E, Sanchez A (2003) Spontaneous osteonecrosis of the knee associated with tibial plateau and femoral condyle insufficiency stress fracture. Eur Radiol 13:1843–1848

12. Yamamoto T, Bullough PG (2000) Spontaneous osteonecrosis of the knee: the result of subchondral insufficiency fracture. J Bone Joint Surg Am 82:858–866

13. Gaeta M, Minutoll F, Scribano E, et al. (2005) CT and MRI findings in athletes with early tibial stress injuries.  Radiology 235:553-561