Γεώργιος Ν. Κυριάκου, MD, PhD, FEBU, είναι Διευθυντής Κέντρου Ελάχιστα Επεμβατικής Ουρολογίας, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών. Εκπαιδευτής Ινστιτούτου Τηλεχειρουργικής στο Κέντρο Ερευνών κατά του καρκίνου του Πανεπιστημίου του Στρασβούργου (IRCAD/EITS)

Εισαγωγή

Στην Ευρώπη, o καρκίνος προστάτη αποτελεί τον πιο κοινό τύπο νεοπλάσματος, με επίπτωση 214 περιπτώσεων στους 1000 άνδρες, ενώ ακολουθεί ο καρκίνος πνεύμονα και παχέος εντέρου (1). Περαιτέρω, ο καρκίνος προστάτη αποτελεί τη 2^η αιτία θανάτου από καρκίνο στον ανδρικό πληθυσμό (2). Από το 1985 υπάρχει αύξηση του αριθμού θανάτων από προστατικό καρκίνο ακόμα και στις χώρες όπου δεν είναι τόσο συχνός (3).

Ο προστατικός καρκίνος προσβάλλει πιο συχνά μεγαλύτερους σε ηλικία άνδρες και συχνότερα σε προηγμένες χώρες όπου το προσδόκιμο επιβίωσης μεγαλύτερο (4). Υπάρχουν μεγάλες διαφορές σε περιοχές της Ευρώπης και μάλιστα στη Σουηδία, όπου η ηλικία θανάτου είναι παρατεταμένη και οι περιπτώσεις που σχετίζονται με θάνατο από κάπνισμα ολιγάριθμες, ο καρκίνος προστάτη είναι η συχνότερη κακοήθεια στον ανδρικό πληθυσμό, συνιστώντας το 37% όλων των νέων περιπτώσεων καρκίνου το 2004 (5).

Παράγοντες κινδύνου

Λίγοι έχουν ταυτοποιηθεί. Οι κυριότεροι είναι τρεις:

-Προχωρημένη ηλικία

-Τόπος καταγωγής

-Κληρονομικότητα

Η πιθανότητα καρκίνου αυξάνεται κατά πολύ ανάλογα με τον αριθμό των περιστατικών στην ίδια οικογένεια, μέχρι και 5-11 φορές (6,7). 9% των ανδρών με προστατικό καρκίνο έχουν αληθή κληρονομικότητα (3 και πάνω συγγενείς με νόσο ή τουλάχιστον δυο στην ίδια οικογένεια με καρκίνο πριν την ηλικία των 55 ετών) (7). Γεωγραφικά απαντάται πιο συχνά στις ΗΠΑ και Β. Ευρώπη και λιγότερο στη Ν. Ανατολική Ασία (8). Πιθανώς λοιπόν εξωγενείς παράγοντες επηρεάζουν τον κίνδυνο εμφάνισης αλλά και εξέλιξης της νόσου σε σημαντικό καρκίνο. Τέτοιοι αποτελούν η κατανάλωση συγκεκριμένων τροφών, η σεξουαλική συμπεριφορά, η κατανάλωση αλκοόλ, η έκθεση στην ακτινοβολία, η χρόνια φλεγμονή (9,10) και επαγγελματική έκθεση (10).

Ο καρκίνος προστάτη καθίσταται ένα καρκίνωμα υποψήφιο για εξωγενή προληπτικά μέτρα, όπως διαιτητική και φαρμακολογική πρόληψη, πχ. η μειωμένη πρόσληψη θερμίδων και λιπαρών τροφών, μαγειρεμένο κρέας, ιχνοστοιχεία και βιταμίνες (καροτενοειδή, ρετινοειδή, βιταμίνες C, D, και Ε), φρούτα και λαχανικά, ασβέστιο και σελήνιο κλπ. , όμως ακόμα πολλές μελέτες αναλύουν αυτούς τους παράγοντες ως πιθανά προληπτικά μέτρα (11). Ενδιαφέρον παρουσιάζει η πληροφορία πως το μεταβολικό σύνδρομο (παχυσαρκία, υπερλιπιδαιμία, διαβήτης) μπορεί να συνδέεται με παθήσεις προστάτη όπως η καλοήθης υπερπλασία και καρκίνος (12,13). Συμπερασματικά, δε γνωρίζουμε ακόμα αν υπάρχει αρκετή βεβαιότητα ώστε να προτείνουμε διαιτητικά μέτρα για να μειώσουμε τον κίνδυνο ανάπτυξης προστατικού καρκίνου (14), αλλά φαίνεται πως αυτά τα μέτρα προς το παρόν τονίζονται σε άνδρες που έχουν συγγενείς με καρκίνο προστάτη (7,8).

Έλεγχος και πρώιμη διάγνωση

Μια πρώτη εκτίμηση του PSAέχει καθοριστεί να γίνεται στην ηλικία των 40 ετών, ως τιμή αναφοράς (15). Εάν η τιμή του είναι < 1, συνιστάται η επανάληψή του μετά 8 έτη (16). Περαιτέρω, η μέτρηση του PSAμετά τα 75 έτη δεν προτείνεται διότι η πρώιμη διάγνωση καρκίνου δε θα είχε ιδιαίτερη επίδραση στην κλινική πορεία αυτού του ασθενούς (17).

Διάγνωση

Τα κυριότερα μέσα διάγνωσης του προστατικού καρκίνου αποτελούν η δακτυλική εξέταση, η μέτρηση PSAτου αίματος και οι βιοψίες.

-Δακτυλική εξέταση

Είναι απαραίτητο όπλο διάγνωσης καρκίνου προστάτη και αποβαίνει θετική όταν η εστία του καρκινώματος έχει μέγεθος πάνω από 0,2 mL. Ποσοστό πάνω από 18% των ασθενών οδηγούνται σε βιοψίες από μόνη τη δακτυλική εξέταση ανεξάρτητα από την τιμή του PSA, που μπορεί να είναι φυσιολογική ή και χαμηλή κι αυτό το ποσοστό είναι σημαντικό. Μια ύποπτη δακτυλική πρέπει να οδηγεί σε βιοψίες καθότι είναι πολλές φορές προγνωστική ενός πιο επιθετικού καρκινώματος (18,19).

-PSA

Η αλήθεια είναι πως από τη στιγμή που εφαρμόστηκε η μέτρηση PSAέγινε επανάσταση στο χώρο ανίχνευσης του προστατικού καρκίνου.

Αποτελεί μια πρωτεάση που παράγεται αποκλειστικά από τα προστατικά κύτταρα. Είναι εξέταση που σχετίζεται απόλυτα με προστάτη αλλά όχι μόνο με καρκίνο προστάτη, διότι μπορεί να αυξηθεί και σε άλλες παθολογίες, όπως καλοήθη υπερπλασία, λοίμωξη προστάτη κλπ. Όσο υψηλότερη η τιμή του, τόσο μεγαλύτερη πιθανότητα για προστατικό καρκίνο. Απόλυτη τιμή σαν όριο δεν υφίσταται (20,21).

Περισσότερες πληροφορίες μπορεί να μας δώσει το κλάσμα ελεύθερο PSA/PSA. Πρόκειται για ένα πηλίκο που μας κατευθύνει όταν η τιμή του PSAείναι μεταξύ 4 και 10 (γκρίζα ζώνη) και αρνητική δακτυλική. 56% των ασθενών με πηλίκο<0,10 είχαν καρκίνο προστάτη και μόνο 8% με πηλίκο>0,25. Δεν έχει νόημα να μετρηθεί το ελεύθερο PSA, όταν η τιμή του PSA>10. Επίσης, το ελεύθερο PSAμπορεί να μεταβάλλεται σε μεγάλους προστάτες (22). Τέλος, αξιολογήσιμη είναι και η αύξηση του PSAστο χρόνο (23).

 Ένας νέος επίσης βιοδείκτης αποτελεί το PCA3 με την ανίχνευσή του στα ούρα μετά μάλαξη του προστάτη. Αυξημένες τιμές του ενισχύουν το ενδεχόμενο επαναληπτικής βιοψίας, όταν υπάρχει ισχυρή υπόνοια ότι κάτι ύποπτο συμβαίνει στον προστάτη αυτόν. Το κόστος όμως αυτής της εξέτασης σχετικά υψηλό (24-27).

Βιοψίες προστάτη

Μέχρι στιγμής οι παραπάνω διαγνωστικές εξετάσεις θέτουν την υπόνοια ύπαρξης καρκίνου προστάτη. Η οριστική διάγνωση πραγματοποιείται με τις βιοψίες προστάτη. Αυτές γίνονται με τη βοήθεια υπερηχογραφικού ελέγχου διαμέσου του ορθού με την εφαρμογή τοπικής νάρκωσης στην περιοχή του προστάτη αδένα. Η τελευταία καθιστά την εξέταση αυτή πάρα πολύ καλά ανεκτή από τον άνδρα. Προτού προβούμε σε βιοψίες προστάτη θα πρέπει να λάβουμε υπόψη μας τη βιολογική ηλικία του ασθενούς, συμπαρομαρτούντα προβλήματα και το πλάνο των θεραπευτικών μας ενεργειών.

Η σύσταση για βιοψία προστάτη δίδεται επί υψηλής ή διαταραγμένης τιμής PSAή/και ύποπτης δακτυλικής. Μια πρώτη υψηλή τιμή PSAκαλό είναι να μην αποτελεί απόλυτη ένδειξη βιοψιών επί αρνητικής δακτυλικής. Θα πρέπει να επαναλαμβάνεται η μέτρηση PSAμετά μερικές βδομάδες στο ίδιο εργαστήριο και μετά σύσταση για αποχή από εκσπερμάτιση, χειρισμούς στον προστάτη (πρόσφατη δακτυλική, καθετηριασμός κύστης, φλεγμονές κλπ), καθόσον οι συνθήκες αυτές από μόνες τους μπορούν να αυξήσουν την τιμή του PSA(28,29).

Πρόβλημα αποτελούν οι αρνητικές βιοψίες, ενώ υπάρχει ισχυρή υπόνοια ύπαρξης καρκίνου, έστω σε μικρή εστία σε αυτόν τον προστάτη. Πότε λοιπόν θα πρέπει να επαναλαμβάνονται οι βιοψίες?

Α. Επί συνεχούς αύξησης του PSA

Β. Ύποπτη δακτυλική εξέταση

Γ. Ατυπία κυττάρων στην προηγούμενη βιοψία (ASAP)

Δ. Ύπαρξη εκτεταμένης ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας υψηλού βαθμού στις προηγηθείσες βιοψίες (PIN) (30)

Τελευταία, και στην Ελλάδα, σε περιπτώσεις ύποπτες για κακοήθεια προστάτη και πριν τις βιοψίες εφαρμόζεται η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία προστάτη. Διαφέρει από την κλασική μαγνητική στο ότι μπορεί με μεγαλύτερη ευαισθησία και ακρίβεια να φωτογραφήσει ύποπτες περιοχές στον προστάτη αδένα, όπου ειδικότερα θα πρέπει να εστιάσουμε τις βιοψίες μας με μεγαλύτερη βεβαιότητα απ’ότι με το διορθικό υπερηχογράφημα.

Χειρουργική θεραπεία

Την τελευταία 10ετία, εξελίξεις στη βιοτεχνολογία έχουν δώσει σημαντική ώθηση σε πολλούς τομείς της χειρουργικής. Η Ουρολογία κατεξοχήν έχει επωφεληθεί της εξέλιξης αυτής χάρη στη βελτίωση του λιθοτρίπτη, στη χρήση του laser, στην εφαρμογή της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, ενώ το τελευταίο και σημαντικότερο τεχνολογικό επίτευγμα, που απογείωσε την ουρολογική χειρουργική αποτέλεσε η χρήση του ρομποτικού συστήματος  daVinci.

Λαπαροσκοπική Ουρολογία

   Ίσως είναι παρεξηγημένο ως πρώτη εντύπωση από πολλούς ασθενείς ότι «τους χειρουργεί το ρομπότ », έχοντας εισέλθει σε σενάρια σχεδόν επιστημονικής φαντασίας. Η όλη διαδικασία εξαρτάται από την εμπειρία, επιδεξιότητα, γνώση και λεπτούς χειρισμούς από μέρους του ρομποτικού χειρουργού ουρολόγου. Το ρομποτικό σύστημα daVinciλειτουργεί σύμφωνα με τις αρχές της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Μέσω δερματικών οπών, όπως και στη λαπαροσκοπική, τοποθετούνται τα ρομποτικά χειρουργικά εργαλεία μέσα στην κοιλιακή κοιλότητα του ασθενούς, τα οποία με τη σειρά τους συνδέονται στους βραχίονες του ρομποτικού συστήματος  - άρα , ο ασθενής είναι «συνδεδεμένος» με το ρομπότ. Πάνω επίσης στον ασθενή εργάζεται ο βοηθός του χειρουργού.

Βοηθός χειρουργού δίπλα στο ρομποτικό σύστημα

 Ο ρομποτιστής ουρολόγος «χειρουργεί» καθισμένος σε μια κονσόλα, μακριά από τον ασθενή, η οποία του παρέχει ένα εξαιρετικό σε ευκρίνεια τρισδιάστατο χειρουργικό πεδίο, σαν να ήταν μέσα στην κοιλία του ασθενούς, ενώ οι κινήσεις που κάνει μέσω δακτυλιοειδών εξαρτημάτων, αντιγράφονται και μεταδίδονται με απόλυτη ακρίβεια από το ρομπότ. Είναι λοιπόν παρεξηγημένο ότι χειρουργεί το ρομπότ και μόνο ο ουρολόγος χειρουργεί και το ρομπότ daVinci εκτελεί.

Ρομποτικός χειρουργός στην κονσόλα

Το κόστος με το ρομποτικό σύστημα daVinciείναι κατά τι μεγαλύτερο από αυτό της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Η καμπύλη εκμάθησης της ρομποτικής ουρολογίας είναι μικρότερη από αυτή της λαπαροσκοπικής. Μεταξύ των δύο μεθόδων, που στηρίζονται στις ίδιες αρχές εφαρμογής  (χειρουργική μέσω οπών από μόνιτορ– τηλεχειρουργική) δεν υπάρχουν ιδιαίτερες διαφορές για συγκεκριμένες επεμβάσεις. Το όφελος παραδείγματος χάρη μεταξύ ρομποτικής και λαπαροσκοπικής χειρουργικής στην αντιμετώπιση αφαίρεσης κύστης νεφρού δεν είναι διόλου σημαντικό, αντίθετα επιβαρύνει την τσέπη του ασθενούς και τις οικονομίες των ταμείων.

   Για συγκεκριμένες όμως επεμβάσεις, τα πλεονεκτήματα της ρομποτικής χειρουργικής είναι σημαντικά.

   Ποια είναι όμως τα πλεονεκτήματα  και γιατί ένας ασθενής θα προτιμήσει να χειρουργηθεί μέσω του συστήματος daVinci;

-  Η ορατότητα του χειρουργικού πεδίου είναι σε πολλαπλάσια μεγέθυνση (10x15), με εξαιρετική ευκρίνεια (highdefinition) και το κυριότερο είναι «τρισδιάστατη», ωσάν ο χειρουργός να ευρίσκεται μέσα στη κοιλιακή κοιλότητα του ασθενούς .

-  Ο χειρουργός επιτελεί την επέμβαση χωρίς να αντιμετωπίζει την κόπωση από την ορθοστασία και την ακινησία, που του επιβάλλουν οι άλλες χειρουργικές μέθοδοι, καθότι χειρουργεί καθιστός.

Άνετη χειρουργική για τον χειρουργό με τρισδιάστατη άποψη του χειρουργικού πεδίου

-          Οι ρομποτικοί βραχίονες, που αντιγράφουν τους χειρισμούς του χειρουργού, αποσβένουν απόλυτα τον παράγοντα «ανθρώπινος τρόμος των χειρών» με αποτέλεσμα το σταθερότερο χειρουργικό «χέρι».

-          Η ικανότητα της ρομποτικής κάμερας μπορεί να φτάσει στα πιο δυσπρόσιτα σημεία του χειρουργικού παρασκευάσματος, με αποτέλεσμα τη μέγιστα καλύτερη και λεπτομερή παρασκευή  των ιστών.

-          Η εργονομία κινήσεων, που προσφέρει το ρομποτικό σύστημα daVinci, επιτρέπει την πραγματοποίηση κινήσεων σε 7 άξονες, κάτι που αδυνατεί να πραγματοποιηθεί στο ανοικτό και λαπαροσκοπικό χειρουργείο.

7 άξονες κινήσεων

-     Πέρα από τα παραπάνω οφέλη, η ρομποτική χειρουργική προσφέρει όλα τα πλεονεκτήματα της «minimally invasive surgery» (ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής), όπως ελάχιστο έως σχεδόν ανύπαρκτο μετεγχειρητικό άλγος, μειωμένο μεταβολικό stress (λόγω έλλειψης τομής κοιλιακών τοιχωμάτων), ταχύτερη έξοδο από το νοσοκομείο, ταχύτατη επάνοδο στις καθημερινές δραστηριότητες, μειωμένο ποσοστό μεταγγίσεων και άριστο αισθητικό αποτέλεσμα.
 

 Όπως ειπώθηκε και παραπάνω, η εφαρμογή του ρομποτικού συστήματος da Vinci έχει συγκεκριμένες ενδείξεις επί συγκεκριμένων νοσολογικών οντοτήτων της ουρολογίας. Δεν είναι δεοντολογικά θεμιτό, αλλά ούτε και οικονομικά, οποιαδήποτε απλή ουρολογική επέμβαση να πραγματοποιείται με το σύστημα αυτό.
Κάποιες επεμβάσεις λοιπόν, με προεξάρχουσα τη ριζική προστατεκτομή, αλλά και τη μερική νεφρεκτομή για αφαίρεση εκλεκτικά όγκων νεφρού με διατήρηση του οργάνου, αποτελούν χειρουργικές θεραπείες εκλογής με το ρομποτικό σύστημα da Vinci. Δεν είναι τυχαίο πως στις ΗΠΑ στο 85% των περιπτώσεων που χειρουργούνται για καρκίνο προστάτη εφαρμόζεται η ρομποτική χειρουργική.
 

Συμπερασματικά θα πρέπει να έχουμε στο νου μας το εξής: ένα τεχνολογικό μέσο έχει επινοηθεί από τον ανθρώπινο νου, για να εξυπηρετεί πρώτιστα τον άνθρωπο και δη στο χώρο της ιατρικής να προσφέρει μόνο οφέλη στην αποθεραπεία από σημαντικές νόσους με τη λιγότερη ταλαιπωρία. Άρα ένα τέτοιο σπουδαίο ιατρικό τεχνολογικό επίτευγμα πρέπει να χρησιμοποιείται από χειρουργούς με γνώση και εμπειρία, βασισμένη πάντα στους κανόνες δεοντολογίας που διέπουν τις αρχές της χειρουργικής. Το ρομποτικό σύστημα da Vinci απλά συμπληρώνει τη δεξιότητα του χειρουργού κι όχι ο τελευταίος το ρομποτικό σύστημα. Κι αυτό βρίσκει τέλεια εφαρμογή στον εντοπισμένο καρκίνο προστάτη με τα παραπάνω οφέλη για τον ασθενή, αλλά και για τη μέγιστη απόδοση του χειρουργού ουρολόγου.

Ρομποτική χειρουργική και καρκίνος προστάτη
 
Η πιο ενδεδειγμένη λοιπόν ένδειξη για ρομποτική θεραπευτική αντιμετώπιση στην ουρολογία αποτελεί ο εντοπισμένος καρκίνος του προστάτη. Αυτό οφείλεται στους παρακάτω λόγους:
       α.  Ο προστάτης αποτελεί ένα δυσπρόσιτο όργανο που εδράζεται πολύ χαμηλά στην πύελο, πίσω από την ηβική σύμφυση. Η ρομποτική κάμερα και εξαρτήματα καθιστούν την προσέγγιση αυτού του οργάνου πάρα πολύ άνετη.
       β.  Η εξαιρετικά μεγάλη ευκρίνεια και εργονομία πολλαπλών χειρουργικών κινήσεων που παρέχει το ρομποτικό σύστημα da Vinci αποτελεί άριστο «εργαλείο» σε δυο σημαντικές λειτουργικές παραμέτρους που είναι συνυφασμένες με αυτό το συγκεκριμένο χειρουργείο: την εγκράτεια ούρων και τη στυτική ικανότητα.
Και οι 2 αυτές παράμετροι εξαρτώνται από την ικανή διατήρηση των αγγειονευρωδών δεματίων και στυτικών νεύρων, την καλή διατήρηση του αυχένα της ουροδόχου κύστης, την παρασκευή ικανού κολοβώματος ουρήθρας, τη διατήρηση των ηβοπροστατικών συνδέσμων και περιτονιών του προστάτη και της πυέλου. Η διατήρηση όλων αυτών των ανατομικών στοιχείων συμβάλλουν τα μέγιστα στην ταχύτατη ανάκτηση της εγκράτειας, όπως και σε αυξημένη πιθανότητα επαναδραστηριοποίησης της στυτικής λειτουργίας.
Δεδομένα για την εγκράτεια: Μετα-αναλύσεις αποδεικνύουν πως η ρομποτική ριζική προστατεκτομή φαίνεται να υπερτερεί στην ταχύτερη ανάκτηση της εγκράτειας με όριο τους 12 μήνες σε σχέση με την ανοικτή και τη λαπαροσκοπική προστατεκτομή (31).
Δεδομένα για τη στυτική λειτουργία: Ομοίως, ανάλογες δημοσιεύσεις αρχίζουν να εμφανίζονται στην παγκόσμια βιβλιογραφία σχετικά με υψηλότερα ποσοστά ανάκαμψης της στυτικής ικανότητας σε ασθενείς που χειρουργήθηκαν για καρκίνο προστάτη με ρομποτικό τρόπο συγκριτικά με ασθενείς που υποβλήθηκαν στην ίδια επέμβαση με λαπαροσκοπική και ανοικτή χειρουργική (32). Είναι αξιοσημείωτο πως εκεί όπου υπάρχει ογκολογική ένδειξη αμφοτερόπλευρης  διατήρησης των στυτικών δεματίων, κι ενώ κανείς δίνει προθεσμία μέχρι και 1 έτος για την ανάκτηση της στύσης, δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις, όπου ο ασθενής ανακτά την τελευταία ακόμα και τα πρώτα εικοσιτετράωρα μετά την επέμβαση.
   Ογκολογικά δεδομένα: Για να υπάρχει απόλυτη  ειλικρίνεια στο επιστημονικό μέρος, που αφορά στο ρομποτικό σύστημα da Vinci και στα ογκολογικά αποτελέσματα, δε φαίνεται προς το παρόν από τις βιβλιογραφικές διεθνείς σειρές να υπερέχει αυτό έναντι της ανοικτής ριζικής προστατεκτομής, με παρόμοιο ποσοστό θετικών χειρουργικών ορίων και επιβίωση ελεύθερη βιοχημικής υποτροπής (33). Άλλες μελέτες ανέδειξαν πως η ρομποτική παρουσιάζει στατιστικά σημαντικά λιγότερα θετικά χειρουργικά όρια στο στάδιο pT2 σε σχέση με τη λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή και λιγότερα ή τουλάχιστον εφάμιλλα θετικά όρια συγκριτικά με την ανοικτή (34,35). Eνθαρρυντικά διαφαίνονται επίσης τα αποτελέσματα της ρομποτικά υποβοηθούμενης ριζικής προστατεκτομής στην τοπικά προχωρημένη νόσο και στους ασθενείς υψηλού κινδύνου (PSA>20 ng/ml, κλινική T3 νόσος και βιοψία με Gleason score 8) (36). Είναι σημαντικό να αναφερθεί πως στις περιπτώσεις καρκίνου προστάτη όπου πρέπει να πραγματοποιηθεί και αφαίρεση λεμφαδένων της πυέλου, η ρομποτική προσφέρει εξαιρετική, εκτεταμένη, λεπτομερή και ταχεία εξαίρεση αυτών των λεμφαδένων με μικρή νοσηρότητα (37).
Περιεγχειρητικά και άμεσα μετεγχειρητικά αποτελέσματα: Tέλος σαφέστατα η ρομποτική έχει λιγότερες απώλειες αίματος και ποσοστά μεταγγίσεων - που θεωρείται επιπλοκή- σε σχέση με την ανοικτή προσέγγιση, καθώς και σημαντικά μικρότερη κατανάλωση αναλγητικών, μειωμένη σε διάρκεια νοσηλεία, ταχύτερη επάνοδο στην καθημερινότητα και μικρότερο ποσοστό μετεγχειρητικών κηλών (38).

Βιβλιογραφία

1.    Boyle P, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe 2004. Ann Oncol 2005 Mar;16(3):481-8.
2.    Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin 2008 Mar-Apr;58(2):71-96.
3.    Quinn M, Babb P. Patterns and trends in prostate cancer incidence, survival, prevalence and mortality.Part I: international comparisons. BJU Int 2002 Jul;90(2):162-73.
4.    Parkin DM, Bray FI, Devesa SS. Cancer burden in the year 2000: the global picture. Eur J Cancer 2001Oct;37(Suppl 8):S4-66.
5.    Persson G, Danielsson M, Rosén M, et al. Health in Sweden: The National Public Health Report 2005.Scand J Public Health 2006; 34(Suppl 67):3-10.
6.    Jansson KF, Akre O, Garmo H, et al. Concordance of tumor differentiation among brothers with prostate cancer. Eur Urol 2012 Oct;62(4):656-61.
7.    Hemminki K. Familial risk and familial survival in prostate cancer. World J Urol 2012 Apr;30(2):143-8.
8.    Kheirandish P, Chinegwundoh F. Ethnic differences in prostate cancer. Br J Cancer 2011
       Aug;105(4):481-5.
9.    Nelson WG, De Marzo AM, Isaacs WB Prostate cancer. N Engl J Med 2003 Jul;349(4):366-81.
10.    Leitzmann MF, Rohrmann S. Risk factors for the onset of prostatic cancer: age, location, and behavioral correlates. Clin Epidemiol 2012;4:1-11.
11.    Schmid HP, Engeler DS, Pummer K, et al. Prevention of prostate cancer: more questions than data.Recent Results Cancer Res 2007;174:101-7.
12.     De Nunzio C, Aronson W, Freedland SJ, et al. The correlation between metabolic syndrome andprostatic diseases. Eur Urol 2012 Mar;61(3):560-70.
13.    Alcaraz A, Hammerer P, Tubaro A, et al. Is there evidence of a relationship between benign prostatic hyperplasia and prostate cancer? Findings of a literature review. Eur Urol 2009 Apr;55(4):864-73.
14.    Richman EL, Kenfield SA, Stampfer MJ, et al. Egg, red meat, and poultry intake and risk of lethal prostate cancer in the prostate-specific antigen-era: incidence and survival. Cancer Prev Res (Phila) 2011 Dec;4(12):2110-21.
15.    Börgermann C, Loertzer H, Hammerer P, et al. [Problems, objective, and substance of early detectionof prostate cancer]. Urologe A 2010 Feb;49(2):181-9. [Article in German]
16.    Roobol MJ, Roobol DW, Schröder FH. Is additional testing necessary in men with prostate-specific antigen levels of 1.0 ng/mL or less in a population-based screening setting? (ERSPC, section Rotterdam). Urology 2005 Feb;65(2):343-6.
17.    Schaeffer EM, Carter HB, Kettermann A, et al. Prostate specific antigen testing among the elderly; when to stop? J Urol 2009 Apr:181(4):1606-14;discussion 1613-4.
18.    Okotie OT, Roehl KA, Han M, et al Characteristics of prostate cancer detected by digital rectal examination only. Urology 2007 Dec;70(6):1117-20.
19.    Gosselaar C, Roobol MJ, Roemeling S, et al. The role of the digital rectal examination in subsequent screening visits in the European randomized study of screening for prostate cancer (ERSPC),Rotterdam. Eur Urol 2008 Sep;54(3):581-8.
20.    Stamey TA, Yang N, Hay AR, et al. Prostate-specific antigen as a serum marker for adenocarcinoma ofthe prostate. N Engl J Med 1987 Oct;317(15):909-16.
21.    Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6,630 men. J Urol 1994 May;151(5):1283-90.
22.    Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM, et al. Use of the percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease: a prospective multicentre clinical trial. JAMA 1998 May 20;279(19):1542-7.
23.    Carter HB, Pearson JD, Metter EJ, et al. Longitudinal evaluation of prostate-specific antigen levels in men with and without prostate disease. JAMA 1992 Apr 22-29;267(16):2215-20.
24.    Deras IL, Aubin SM, Blase A, et al. PCA3: a molecular urine assay for predicting prostate biopsy outcome. J Urol 2008 Apr;179(4):1587-92.
25.    Hessels D, Klein Gunnewiek JMT, van Oort I, et al. DD3 (PCA3)-based molecular urine analysis for the diagnosis of prostate cancer. Eur Urol 2003 Jul;44(1):8-15; discussion 15-6.
26.    Nakanishi H, Groskopf J, Fritsche HA, et al. PCA3 molecular urine assay correlates with prostate cancer tumor volume: implication in selecting candidates for active surveillance. J Urol 2008 May;179(5):1804-9; discussion 1809-10.
27.    Hessels D, van Gils MP, van Hooij O, et al Predictive value of PCA3 in urinary sediments in determining clinico-pathological characteristics of prostate cancer. Prostate 2010 Jan 1;70(1):10-6.
28.    Eastham JA, Riedel E, Scardino PT, et al. Polyp Prevention Trial Study Group. Variation of serum prostate-specific antigen levels: an evaluation of year-to-year fluctuations. JAMA 2003 May 28:289(20):2695-700.
29.    Stephan C, Klaas M, Muller C, et al. Interchangeability of measurements of total and free prostate specific antigen in serum with 5 frequently used assay combinations: an update. Clin Chem 2006 Jan;52(1):59-64.
30.    Merrimen JL, Jones G, Walker D, et al. Multifocal high grade prostatic intraepithelial neoplasia is a significant risk factor for prostatic adenocarcinoma. J Urol 2009 Aug;182(2):485-90.
31.    Ficarra V, Novara G et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting urinary incontinence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol. 2012 Sep;62(3):405-17.
32.    Ficarra V, Novara G et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting potency rates after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol. 2012 Sep;62(3):418-30
33.    Novara G1, Ficarra V et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting oncologic outcome after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol. 2012 Sep;62(3):382-404.  
34.    Tewari A, Sooriakumaran P et al. Positive surgical margin and perioperative complication rates of primary surgical treatments for prostate cancer: a systematic review and meta-analysis comparing retropubic, laparoscopic, abd robotic prostatectomy. Eur Urol 2012 Jul;62(1):1-15
35.    Coelho RF1, Rocco B et al. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a critical review of outcomes reported by high-volume centers. J Endourol. 2010 Dec;24(12):2003-15  
36.    Yamamoto S, Kawakami S et al. Long-term oncological outcome and risk stratification in men with high-risk prostate cancer treated with radical prostatectomy. Jpn J Clin Oncol. 2012 Jun;42(6):541-7.
37.    Ploussard G, Briganti A et al. Pelvic lymph node dissection during robot-assisted radical prostatectomy: efficacy, limitations, and complications-a systematic review of the literature. Eur Urol. 2014 Jan;65(1):7-16
38.    Systematic review and meta-analysis of perioperative outcomes and complication after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol. 2012 Sep;62(3):431-52.