default_mobilelogo

ΓΛΩΣΣΑ - LANGUAGE

ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΑΡΘΡΩΝ

Ιστότοπος Ποιότητας στην Υγεία

Δευτέρα, 28 Απριλίου 2014 03:00

Δείκτες αποτίμησης ποιότητας υπηρεσιών ψυχικής υγείας (Παναγιώτα Λαζάρου, Χριστίνα Οικονομοπούλου)

Βαθμολογήστε αυτό το άρθρο
(2 ψήφοι)

 

Παναγιώτα Ν.Τ. Λαζάρου

RN, MHA, PhD, Προϊσταμένη Τμήματος Ελέγχου Ποιότητας, Έρευνας και Συνεχιζόμενης Εκπαίδευσης, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο ΑΤΤΙΚΟΝ

Δρ Χριστίνα Οικονομοπούλου
ΜSc, PhDΔιοίκησης Yπηρεσιών Yγείας, Ελληνικό Ινστιτούτο Παστέρ

 

 Περίληψη

Βασικός σκοπός της καθιέρωσης μετρήσεων διεργασιών των υπηρεσιών ψυχικής υγείας μέσω δεικτών είναι η απόκτηση της δυνατότητας ελέγχου όλων των παραγόντων που επηρεάζουν κάθε διεργασία όπως το ανθρώπινο δυναμικό, τις μεθόδους εκτέλεσης αυτών, την εισροή πληροφόρησης και τον εξοπλισμό που χρησιμοποιείται. Η διαδικασία αποτίμησης ποιότητας των υπηρεσιών ψυχικής υγείας μέσω δεικτών εξασφαλίζει την παροχή ποιοτικής φροντίδας που είναι μετρήσιμη ώστε να αποδεικνύεται η αξία εφαρμογής της, να ελέγχεται η επίτευξη των προσδοκώμενων αποτελεσμάτων της και να αιτιολογείται η αποδοτικότητα εφαρμογής της, συγκρινόμενη με το κόστος. Απαραίτητη προϋπόθεση για την αποδοτική χρήση των δεικτών είναι η τεκμηρίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών, η πληροφοριακή οργάνωση των υπηρεσιών ψυχικής υγείας και η δέσμευση για συνεχιζόμενη βελτίωση. Οι δείκτες ποιότητας σε αυτές τις υπηρεσίες μπορεί να είναι τόσο σύνθετοι όσο και πάρα πολύ απλοί με εύρος χρήσης από τη συγκριτική αξιολόγηση έως και την αυτοαξιολόγηση. Η επιλογή τους είναι συνάρτηση της υπηρεσίας, των επιδιωκόμενων στόχων της και του επίπεδου αποτίμησης. Αυτό μπορεί να είναι ασθενείς, επαγγελματίες υγείας, εξοπλισμός, σύστημα παροχής και πληθυσμός, διαγνωστικές κατηγορίες νοσημάτων με ανάλογη διαστρωμάτωση σε ειδικές ομάδες πληθυσμού. Οι δείκτες ποιότητας στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας δεν διασφαλίζουν την ποιότητα αλλά επισημαίνουν τα πεδία που χρήζουν βελτίωσης και επιβεβαιώνουν την επιτυχία των ληφθέντων μέτρων.

Λέξεις κλειδιά δείκτες δομής, δείκτες διαδικασίας, δείκτες αποτελέσματος, συγκριτική αξιολόγηση, υπηρεσίες ψυχικής υγείας

 

H ανάγκη για ποιότητα στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας

Η εφαρμογή των συστημάτων ποιότητας, που θέτουν τους αναγκαίους κανόνες για τη διασφάλιση μιας σταθερής και καλής ποιότητας των εκτελούμενων έργων, των προσφερόμενων προϊόντων, αλλά και των παρεχομένων υπηρεσιών, έχει τις ρίζες της στην αρχαιότητα. Ο πρωτόγονος άνθρωπος ασχολούνταν εμμέσως με την ποιότητα των όπλων του και την αποτελεσματικότητά τους για την προστασία και επιβίωσή του.1

Η παγκόσμια ανάγκη για διασφάλιση της ποιότητας των συστημάτων υγείας σε ευρωπαϊκό και διεθνές επίπεδο απαιτεί την μετατόπιση του κέντρου βάρους από το μονομερές μοντέλο της ασθένειας σε μια περισσότερο ολιστική προσέγγιση λαμβάνοντας υπόψη τις υπηρεσίες των οργανισμών, τη χρηματοδότηση, την απόδοση, την κλινική επάρκεια των επαγγελματιών υγείας, την ικανοποίηση των ασθενών, την ασφάλεια και προστασία και τη χρήση αλληλοσυνδεόμενων δεικτών για την παρακολούθηση όλων αυτών.

Η ανάγκη εισαγωγής εννοιών σχετιζόμενων με την ποιότητα στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας προκύπτει από την αδήριτη ανάγκη συνεχούς βελτίωσης της κατάστασης υγείας των ασθενών και την αποφυγή οιασδήποτε πρόκλησης βλάβης κατά τη διάρκεια παροχής υπηρεσιών. Οι υπηρεσίες ψυχικής υγείας και περισσότερο αυτές του δημόσιου τομέα που προσανατολίζονται κύρια στο κοινωνικό όφελος, υποχρεούνται σε αποδοτικό τρόπο λειτουργίας, ισότιμη παροχή και πρόσβαση, ανεξάρτητα από την ηλικία, το φύλο, το κοινωνικό προφίλ και την εθνικότητα. Οφείλουν να ενσωματώνουν τα πλέον σύγχρονα δεδομένα (τεκμηριωμένη κλινική πράξη) και να χρησιμοποιούν δείκτες για τον εντοπισμό αναγκών καθώς επίσης για την παρακολούθηση και βελτίωση των αποτελεσμάτων των παρεμβάσεων.

Οι δράσεις αυτές πρέπει να προσανατολίζονται στην αναγνώριση των δικαιωμάτων των ατόμων που χρησιμοποιούν τις υπηρεσίες ψυχικής υγείας, στον εντοπισμό των κενών που υπάρχουν στους χώρους εργασίας για την επίτευξη του καλύτερου δυνατού επιπέδου παροχής φροντίδας και την επικοινωνία με τους ασθενείς και τις οικογένειές τους.

Δείκτες αποτίμησης ποιότητας υπηρεσιών υγείας

Στο πλαίσιο της ανασκόπησης ενός συστήματος διαχείρισης της ποιότητας στις υπηρεσίες υγείας, επιλέγονται συγκεκριμένες διεργασίες οι οποίες χρήζουν εξέτασης, μέτρησης και παρακολούθησης των επιδόσεών τους. Βασικός σκοπός της καθιέρωσης μετρήσεων των διεργασιών είναι η απόκτηση της δυνατότητας ελέγχου όλων των παραγόντων που επηρεάζουν τη διεργασία όπως το ανθρώπινο δυναμικό, τις μεθόδους εκτέλεσης των διεργασιών, την εισροή πληροφόρησης και τον εξοπλισμό που χρησιμοποιείται. Προϋπόθεση εφαρμογής είναι η διαχρονική τυποποίηση όλων των κλινικών και διοικητικών πράξεων ώστε να είναι εφικτή η διεξαγωγή συμπερασμάτων. Οι δείκτες δε στοχεύουν στη θεραπεία συμπτωμάτων ενός προβλήματος αλλά στον ανασχεδιασμό των διαδικασιών που τα προκάλεσε.

Ως δείκτης ποιότητας στις υπηρεσίες υγείας (qualityindicator) ορίζεται το εργαλείο μέτρησης μέσω του οποίου παρακολουθούνται και εκτιμώνται σημαντικές διαστάσεις που αποδεδειγμένα σχετίζονται με την ποιότητα της συνολικής φροντίδας υγείας.2Δεν αποτελεί άμεσο μέτρο ποιότητας αλλά σηματοδοτεί το κέντρο προσοχής σε ειδικά θέματα απόδοσης σε έναν οργανισμό. Η χρησιμότητα τους αυξάνεται με το βαθμό εντατικής ανασκόπησής  τους. 2 Πιο συχνοί είναι οι δείκτες αναλογίας (rate – based).

H ποιοτική φροντίδα θα πρέπει να είναι μετρήσιμη ώστε να αποδεικνύεται η αξία εφαρμογής της, να ελέγχεται η επίτευξη των προσδοκώμενων αποτελεσμάτων της και να αιτιολογείται η αποδοτικότητα εφαρμογής της συγκρινόμενη με το κόστος. Οι μετρήσεις αυτές δε στηρίζονται απλά σε συγκρίσεις εφαρμογής ή μη της τεκμηριωμένης φροντίδας αλλά λαμβάνουν υπόψη όλους τους προσδιοριστικούς παράγοντες εφαρμογής σε επίπεδο δομής (structure), διεργασίας (process) και έκβασης (outcome) μιας πράξης ή/και ενός συνόλου ενεργειών, για να είναι εφικτή και η συγκριτική αξιολόγηση διαφορετικών οργανισμών (Πίνακας 1).3

Πίνακας 1. Πλαίσιο αποτίμησης πεδίων ποιότητας φροντίδας υγείας

Δομή

Διαδικασία

Αποτέλεσμα

Χαρακτηριστικά των:

      οργανισμών

      επαγγελματιών υγείας

      κοινωνίας

      των καταναλωτών των υπηρεσιών

      ασθενειών

      συστήματος χρηματοδότησης

Τεχνικές διαδικασίες

      πρόληψη

      ανίχνευση

      πρόσβαση

      αξιολόγηση

      θεραπεία

      συνεργασία υπηρεσιών

      συνέχεια

      ασφάλεια

Διαπροσωπικές διαδικασίες

Κόστος / αποδοτικότητα

 

      Συμπτώματα

      Λειτουργικότητα

      Ποιότητα ζωής

      Ικανοποίηση

      Κόστος / αποτελεσματικότητα

 

 

Κατ’ αναλογία ορίζονται οι σχετικοί δείκτες ποιότητας δομής [που αναφέρονται στους πόρους που απαιτούνται, όπως ο απαιτούμενος αριθμός προσωπικού, η ποιότητα και η σύνθεση του επιπέδου εμπειρίας (skill mix), ο εξοπλισμός και ο φυσικός χώρος]. Οι δείκτες που αφορούν στη διεργασία, αναφέρονται στις ενέργειες και τις αποφάσεις που λαμβάνονται από τους επαγγελματίες υγείας και τους χρήστες των υπηρεσιών (όπως η επικοινωνία, η εκτίμηση, η εκπαίδευση, οι διαγνωστικές εξετάσεις, οι χειρουργικές και άλλες θεραπευτικές παρεμβάσεις, η αξιολόγηση, και η τήρηση αρχείων). Έχει υποστηριχτεί ότι οι δείκτες διεργασίας, είναι πιο ευαίσθητοι δείκτες ποιότητας, δεδομένου ότι μια φτωχή έκβαση (σε έναν δείκτη αποτελέσματος) δεν εμφανίζεται κάθε φορά που υπάρχει ένα λάθος ή μια παράλειψη στο σύστημα παροχής φροντίδας. Οι δείκτες έκβασης (ή γενικότερα αποτελέσματος) μπορεί να είναι, οι δείκτες της σωματικής (physical) αντίδρασης σε κάποια παρέμβαση, του επιπέδου υγείας, του επιπέδου γνώσεων και της ικανοποίησης (NICE, 2003).

Ο Οργανισμός Οικονομικής Συνεργασίας και Ανάπτυξης (ΟΟΣΑ) έχει προτείνει στάδια ανάπτυξης δεικτών ποιότητας για τη συγκριτική αξιολόγηση κλινικών πρακτικών, ή οργανισμών παροχής υπηρεσιών υγείας που έχουν βάση λειτουργίας την κλινική διακυβέρνηση και την τεκμηριωμένη φροντίδα υγείας, τα οποία παρουσιάζονται στον Πίνακα 2.Η όλη δυσκολία και κατ’ επέκταση επιτυχία εφαρμογής των δεικτών με σκοπό τη συγκριτική αξιολόγηση έγκειται στην αξιοπιστία και εγκυρότητα των δεδομένων που συλλέγονται για το σκοπό αυτό5 και την ταχύτητα ανάκτησής τους, με ή χωρίς τη χρήση πληροφοριακού συστήματος.

Πίνακας 2. Στάδια ανάπτυξης δεικτών ποιότητας

Φάση σχεδιασμού δεικτών

  • § επιλογή κλινικής διαδικασίας που θα αξιολογηθεί (αποδεδειγμένα κλινικά σημαντική, με μεταβλητότητα στις επιλογές, υψηλού κόστους και με ευκαιρίες για κλινικές παρεμβάσεις)
  • § οργάνωση ομάδας μετρήσεων: καθορισμός ατόμων και αρμοδιοτήτων
  • § καθορισμός χαρακτηριστικών δομών, των διαδικασιών και αποτελεσμάτων που επηρεάζουν σημαντικά την ποιότητα της φροντίδας

Φάση ανάπτυξης δεικτών

  • § πιθανοί δείκτες από τη βιβλιογραφία, συναίνεση για την αποκτηθείσα γνώση
  • § επιλογή των κλινικών δεικτών και προτύπων (δείκτες διαδικασίας, αποτελέσματος, προγνωστικoί δείκτες)
  • § ορισμός δεικτών, ορισμός πληθυσμού στόχου, κριτήρια επιλογής και αποκλεισμού δεδομένων
  • §  εντοπισμός πηγών των στοιχείων συλλογής, περιγραφή τρόπου συλλογής δεδομένων, συχνότητα έκδοσης αναφοράς, σχέδιο δράσης

Φάση πιλοτικής εφαρμογής & εφαρμογής

  • §  συλλογή δεδομένων από δελτία, ιατρικούς φακέλους, ερωτηματολόγια, κλινικές ηλεκτρονικές βάσεις
    • §  ανάλυση στοιχείων, εκτίμηση και συζήτηση των αποτελεσμάτων με ειδικούς
    • §  εισαγωγή βελτιώσεων

Φάση παρακολούθησης & αναθεώρησης δεικτών

  • §  συνεχής παρακολούθηση απόδοσης διαδικασιών
  • §  αναθεώρηση δεικτών

ΠηγήOECD Health Technical Papers 18: Selecting indicators for patient safety the Health System Level in OECD countries

 

 

Στο Σχήμα 1 παρουσιάζεται ως εννοιολογικό μοντέλο6 ο συνδυασμός της τεχνικής διάστασης της ποιότητας με τις ευρύτερες έννοιες που σχετίζονται με την υγεία και με άλλους προσδιοριστές της. Οι δείκτες που αποτιμούν την απόδοση του συμπλέγματος υπηρεσιών υγείας σχετίζονται με την υγεία, την αποδοτικότητα της πολιτικής υγείας αλλά και την ισοτιμία σε όλες της τις εκφάνσεις της.

 

Σχήμα 1. Εννοιολογικό μοντέλο σχέσης αξιολογούμενων διαστάσεων από δείκτες ποιότητας και της υγείας και των προσδιοριστών της6

 

Η ανάγκη για διεθνείς συγκρίσεις απορρέει από την παγκοσμιοποίηση σε όλα τα επίπεδα, οικονομίας, περιβάλλοντος, επικοινωνιών, εκπαίδευσης, υγείας. Επίσης είναι αποτέλεσμα έλλειψης εσωτερικών μηχανισμών για σύγκριση, καθώς και της ανάγκης για ανταγωνιστικές εναλλακτικές λύσεις.7 Για το λόγο αυτό οι δείκτες ποιότητας μέσω της συγκριτικής αξιολόγησης βρίσκουν εφαρμογή και στο εσωτερικό ενός οργανισμού ως η ιδέα του εσωτερικού (internalmarketing.8

Παρά το γεγονός ότι η φροντίδα υγείας σε οποιοδήποτε σύστημα παροχής υπηρεσιών απαιτεί την άμεση και συνεχή συνεργασία οργανισμών και επαγγελματιών υγείας παρατηρείται μια παραδοσιακή απομόνωση μεταξύ τους. Ο φόβος της σύγκρισης και της απόδοσης ευθύνης ή της μείωσης του οργανισμού σε σχέση με άλλους αποτελεί τροχοπέδη στο μοίρασμα εμπειριών από διαφορετικές πρακτικές στην κλινική δράση, που θα μπορούσαν να οδηγήσουν γρηγορότερα σε αποφάσεις για την υιοθέτηση της βέλτιστης πρακτικής.9

Στους σκοπούς μέτρησης των δεικτών συγκαταλέγονται η καλύτερη διαχείριση των περιορισμένων πόρων μέσω του καθορισμού των προτεραιοτήτων και του εντοπισμού των προβλημάτων και των αιτίων τους. Παράλληλα δίνεται η δυνατότητα προσδιορισμού των τρόπων παρέμβασης μια και αξιολογούνται κρίσιμα χαρακτηριστικά 

Κριτήρια μετρήσεων

Μέτρηση είναι κάθε εμπειρική διαδικασία που συνεπάγεται την αντιπροσώπευση με σύμβολα (όπως οι αριθμοί) υποκειμένων, σύμφωνα με κάποιους κανόνες (Τσάντας και άλλοι, 1999). Με τη μέτρηση αντιστοιχείται τιμή από ένα γνωστό σύνολο του οποίου τα στοιχεία είναι αριθμοί (όπως το σύνολο των ακεραίων) ή άλλα σύμβολα (π.χ. νοσοκομεία Ελλάδος) στο χαρακτηριστικό (μεταβλητή) που μελετάται στο καθένα των υποκειμένων του δείγματός μας. Προφανώς η αντιστοίχηση αυτή πρέπει να είναι όσο το δυνατό πιο σαφής και ακριβής. Αυτό μπορεί να εξασφαλιστεί μόνο με την επιλογή του σωστού εργαλείου μέτρησης. Το εργαλείο μέτρησης πρέπει να είναι:10

  • Κατάλληλο, ικανό δηλαδή να διακρίνει διαφορές στην τάξη μεγέθους που μας ενδιαφέρει (δεν μπορεί να μετρηθεί ή να εκφρασθεί μια μέτρηση σε εκατοστά με μία μετροταινία που έχει ως υποδιαιρέσεις μέτρα).
  • Να μην παραμορφώνει τις τιμές (δεν είναι δυνατό να μετρηθεί με μη εύκαμπτο μέτρο αποστάσεις πάνω σε μια σφαίρα ή να καταγραφεί το φύλο μελετώντας μόνο την κατάληξη του ονόματος, ή να αξιολογηθεί η επίδοση σε μια ειδικότητα κάνοντας ερωτήσεις για κάποια άλλη).
  • Να είναι αντικειμενικό, να δίνει το ίδιο αποτέλεσμα για την μέτρηση της ίδιας τιμής όποιος και αν το χρησιμοποιήσει (δεν είναι δυνατό να μετρηθεί η επίδοση σε ένα μάθημα κάνοντας ερωτήσεις διαφορετικής δυσκολίας σε διαφορετικούς φοιτητές).
  • Να είναι όσο το δυνατό πιο απλό, ώστε να μην γίνονται λάθη στη χρήση του.

Στη διαδικασία της μέτρησης δεικτών υπεισέρχονται σφάλματα που οφείλονται στην ακρίβεια του εργαλείου, στην ιδιαιτερότητα του εργαλείου που κάνει τις μετρήσεις, σε λανθασμένες καταγραφές κλπ. Η σημαντική παραδοχή που γίνεται είναι ότι τα σφάλματα δεν είναι συστηματικά. Υποθέτουμε ότι αυτά τα σφάλματα αλληλοαναιρούνται μεταξύ τους (δεν μετράται για παράδειγμα πάντα μεγαλύτερη απόσταση από την πραγματική, αλλά άλλες φορές μικρότερη και άλλες μεγαλύτερη, έτσι ώστε ο μέσος όρος των αποστάσεων που μετρήθηκε να είναι ίσος με το μέσο όρο των πραγματικών αποστάσεων).

Η ποιότητα της μελέτης δεικτών εξαρτάται άμεσα και από την αποδοτικότητα των μεθόδων συλλογής στοιχείων που χρησιμοποιούνται, του οργάνου δηλαδή με το οποίο πραγματοποιείται η  μέτρηση της κάθε μεταβλητής. Εύλογη είναι η απαίτηση για αξιόπιστες και αμερόληπτες πληροφορίες.10O ακρογωνιαίος λίθος είναι η μετάφραση των δεδομένων που προκύπτουν από τους δείκτες σε ποιοτική φροντίδα.

Το Βασιλικό Κολέγιο Ερευνητικής Ομάδας Ψυχιάτρων της Μεγάλης Βρετανίας (RoyalCollegeofPsychiatristsResearchUnit)11 όρισε το 2002/2003 τα πρότυπα υπηρεσιών (service standards) που παρέχονται σε εσωτερικούς ασθενείς. Ως πρότυπο ή σταθερότυπο (standard) ορίζονται αξιόπιστες και επιτακτικές προτάσεις για την επίτευξη ικανοποιητικού επιπέδου απόδοσης, άμεσα μετρήσιμου, μέσω του οποίου γίνεται αντιπαραβολή της πραγματοποιηθείσας απόδοσης. Τα σταθερότυπα διακρίνονται: στο ιδανικό σταθερότυπο (ideal standard) που απαιτεί 100% συμμόρφωση της υπηρεσίας, το ωφέλιμο σταθερότυπο (optimal standard) που ορίζει ένα επιθυμητό επίπεδο συμμόρφωσης, λαμβάνοντας υπόψη διαθέσιμους πόρους και συνθήκες παροχής της υπηρεσίας και το ελάχιστο σταθερότυπο (minimal standard) εντοπίζοντας το κατώτερο όριο συμμόρφωσης που δεν πρέπει να προσεγγισθεί (ουδός).

 

ΠΛΑΙΣΙΟ ΑΠΟΤΙΜΗΣΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ  ΣΤΗΝ ΨΥΧΙΚΗ ΥΓΕΙΑ  ΜΕΣΩ ΔΕΙΚΤΩΝ

Οι λειτουργικές ρυθμίσεις του συστήματος παρακολούθησης ποιότητος μέσω δεικτών σχετίζονται με τη σημαντικότητα του δείκτη τόσο σε επίπεδο τεκμηριωμένης κλινικής αξίας όσο και κάλυψης υπαρχουσών αναγκών. Άλλο λειτουργικό χαρακτηριστικό των δεικτών είναι η εφικτότητά τους, να είναι δηλαδή σαφώς ορισμένοι με καθορισμένη πηγή δεδομένων, εύκολα ανακτήσιμα. Τέλος να είναι αξιοποιήσιμοι με εξασφάλιση δυνατότητας ερμηνείας των αποτελεσμάτων και δυνατότητα ελέγχου των συντελεστών του δείκτη από το χρήστη.

Το επίπεδο αποτίμησης των υπηρεσιών ψυχικής υγείας μπορεί να είναι ασθενείς, γιατροί, εξοπλισμός, σύστημα παροχής και πληθυσμός. Ένα επιπλέον επίπεδο αποτίμησης είναι οι διαγνωστικές κατηγορίες νοσημάτων με ανάλογη διαστρωμάτωση σε ειδικές ομάδες πληθυσμού (ηλικιωμένοι, παιδιά, έφηβοι, έγκυες, χαμηλού εισοδήματος κ.λπ.). Οι δείκτες διαφοροποιούνται αξίας, σημασίας και εφαρμογής ανάλογα με το αν χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση υπηρεσιών εσωτερικής νοσηλείας (σε γενικό νοσοκομείο - όπου παρέχουν οξεία φύσης φροντίδα ψυχικής υγείας και όχι μακροχρόνια, σε ψυχιατρικό νοσοκομείο - όπου νοσηλεύονται πιο σύνθετα περιστατικά, απαιτούν εξειδικευμένο προσωπικό και διακρίνονται για περισσότερες ημέρες νοσηλείας, ή σε μονάδες απεξάρτησης), σε ξενώνες, σε κατ’ οίκον νοσηλεία και σε πρωτοβάθμιο επίπεδο γενικά. Το εύρος μετρήσεων και κατ’ επέκταση των αναφορών αξιολόγησης μπορεί να είναι σε επίπεδο προγραμμάτων, σε μονάδες και τμήματα εντός νοσοκομείου, σε επίπεδο ενός ολόκληρου νοσοκομείου, σε επίπεδο περιοχής, επαρχίας ή νομού. Στις μέρες μας προστίθεται άλλη μια διαβάθμιση αυτή της χρηματοδότησης του πάροχου υπηρεσιών, αν δηλαδή ανήκει στο δημόσιο ή ιδιωτικό τομέα. Στην περίπτωση που οι δείκτες χρησιμοποιηθούν για συγκρίσεις μεταξύ υπηρεσιών θα πρέπει να γίνει εκ των προτέρων ορισμός και κατηγοριοποίηση αυτών.

Οι δείκτες αποτίμησης ποιότητας στοχεύουν σε συγκεκριμένες κλινικές διαδικασίες των υπηρεσιών ψυχικής υγείας όπως την πρόληψη, την ανίχνευση, την πρόσβαση, την αξιολόγηση, τη θεραπεία, τη συνέχεια της φροντίδας, τη συνεργασία των υπηρεσιών και την ασφάλεια του ασθενή. Επίσης στοχεύουν και απαιτούν τη συνεργασία όλων των εμπλεκομένων στο σύστημα παροχής υπηρεσιών ψυχικής υγείας που είναι εκτός από τους ασθενείς και τους επαγγελματίες υγείας, οι χρηματοδότες, οι διοικητές, οι ερευνητές και το κράτος. Τέλος λειτουργούν ως εργαλεία συνεχιζόμενης βελτίωσης της ποιότητας, πιστοποίησης ποιότητας και συμμόρφωσης προς τις κοινοτικές οδηγίες.12

Για την κατάρτιση των δεικτών ποιότητας υπηρεσιών ψυχικής υγείας εκτός από τα στοιχεία του δείκτη θα πρέπει να ορισθούν εκ των προτέρων βασικές έννοιες μέτρησης, όπως η εισαγωγή σε νοσοκομείο που σχετίζεται με ψυχική ασθένεια, οι μέρες νοσηλείας που ορίζονται για εσωτερικούς ασθενείς και το εξιτήριο ασθενή με ψυχική νόσο ή περιστατικό που σχετίζεται με ψυχική νόσο. Για τον καθορισμό αυτών είναι απαραίτητη η χρήση συστήματος ταξινόμησης νοσημάτων που θα καταδεικνύει ακριβώς τη διάγνωση, την αιτία εισόδου στο νοσοκομείο ή άλλη υπηρεσία ψυχικής υγείας. Οι ορισμοί αυτοί θα πρέπει να συνάδουν με τους διεθνώς αποδεκτούς και έγκυρους ορισμούς. Οι πηγές των δεδομένων είναι τα γραφεία κίνησης, τα γραφεία υποδοχής των τμημάτων επειγόντων περιστατικών, τα εξωτερικά ιατρεία, οι επισκέψεις σε ιατρούς και όποιο άλλο πρωτοβάθμιο επίπεδο κατγραφής.13

Δείκτες αποτίμησης ποιότητας υπηρεσιών ψυχικής υγείας – Διεθνή δεδομένα

Ο Οργανισμός Οικονομικής Συνεργασίας και Ανάπτυξης (ΟΟΣΑ) δημιούργησε για τις υπηρεσίες ψυχικής υγείας δείκτες που προέκυψαν από μια διεθνή συλλογή δεικτών πάνω σε αυτό το είδος υπηρεσιών.14 Αρχικά 134 δείκτες συγκεντρώθηκαν από τους οποίους 24 επιλέγηκαν με βάση τα κάτωθι κριτήρια:

      Ο δείκτης μετρά την τεχνική διάσταση της ποιότητας της διαδικασίας και όχι τη διαπροσωπική ή την αξιολόγηση του πελάτη.

      Ο δείκτης επικεντρώνεται στην ποιότητα της φροντίδας και όχι στο κόστος ή το βαθμό χρησιμοποίησης της υπηρεσίας.

      Ο δείκτης δεν έχει πολυδιάστατη δομή.

       Ο δείκτης είναι περισσότερο χρήσιμος στην αξιολόγηση της ποιότητας στο σύστημα υγείας παρά στο επίπεδο του παρόχου υπηρεσιών ψυχικής υγείας.

      Ο δείκτης μπορεί να κατασκευαστεί από διαχειριστικά δεδομένα που προκύπτουν από συστήματα ταξινόμησης νοσημάτων ή κλινικών πράξεων (συστήματα ταξινόμησης νόσων, ICD-10, DSM) παρά από μη προτυποποιημένα στοιχεία.

Με τη χρήση ανασκοπήσεων αυτής της ομάδας δεικτών επιλέχθηκαν 12 δείκτες που καλύπτουν 4 βασικές περιοχές όπως είναι η θεραπεία, η συνέχεια στη φροντίδα, ο συντονισμός στις υπηρεσίες και τα αποτελέσματα των ασθενών. Οι δείκτες αυτοί ελέγχθηκαν για την αξιοπιστία τους αλλά και για τη χρησιμότητά τους στη χάραξη πολιτικής.

Στον Πίνακα 3 παρουσιάζεται παράδειγμα ανάλυσης του πλέγματος κριτηρίων των δεικτών που αναπτύχθηκαν από τον Οργανισμό Οικονομικής Συνεργασίας και Ανάπτυξης.

Πίνακας 3. Ανάλυση κριτηρίων δείκτη ποιότητας υπηρεσιών ψυχικής υγείας

Ονομασία δείκτη

Κατάλληλη συνεχής παρακολούθηση ασθενή με ψυχική νόσο

μετά τη νοσηλεία του

Διάσταση ποιότητας που αξιολογείται

Συνέχεια στη φροντίδα

Πηγή αναφοράς

Mental Health Evaluation and Community Consultation Unit

(2001); British Columbia Ministry of Health

Αριθμητής

Αριθμός ατόμων που νοσηλεύθηκαν πρωτογενώς για ψυχική νόσο

και κάνουν επανεισαγωγή στο νοσοκομείο μετά από

α) 7 ημέρες από το εξιτήριό τους

β) 30 ημέρες από το εξιτήριό τους

Παρανομαστής

Αριθμός ατόμων που νοσηλεύθηκαν πρωτογενώς για ψυχική νόσο

Είδος Δεδομένων

Διοικητικής φύσης

Βαρύτητα δείκτη

Στους περισσότερους ασθενείς που νοσηλεύονται με ψυχική διαταραχή απαιτείται συνεχής παρακολούθηση ώστε να αποφευχθεί περαιτέρω επιδείνωση και να επιτευχθεί η βέλτιστη αποκατάσταση. Συνίσταται ο προγραμματισμός ραντεβού στα Εξωτερικά Ιατρεία ή την κοινότητα που θα είναι πολύ κοντά στο εξιτήριο για να εντοπίζονται έγκαιρα παρενέργειες από τη χορήγηση φαρμάκων - που προτάθηκαν κατά τη νοσηλεία και ενδεχόμενες αλλαγές - αλλά και για την υποστήριξη συμμόρφωσης με το θεραπευτικό σχήμα.

Επιστημονική ορθότητα δείκτη

Τα δεδομένα καταδεικνύουν ότι υπάρχει μεγάλο εύρος στο διάστημα λήψης εξιτηρίου και της επανεισαγωγής ως έκτακτο περιστατικό. Κάποια από αυτά συνδέονται με παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή (σοβαρότητα κατάστασης) και κάποια με παράγοντες που έχουν να κάνουν με το σύστημα πρόσβασης (διαθεσιμότητα ραντεβού στα Εξωτερικά Ιατρεία). Μικρότερο διάστημα αναμονής μπορεί να συμβάλει σε μεγαλύτερη συνέχεια της φροντίδας και μείωση κινδύνου υποτροπής.

Διαχειριστικά θέματα

Ο δείκτης αυτός είναι ευαίσθητος στο είδος του περιστατικού, καθώς η συμμόρφωση του ασθενή ποικίλει ανάλογα τη διάγνωση αλλά και άλλους παράγοντες.

Πηγή: Organisation for Economic Co-operation and Development 28-Oct-2004, Directorate for employment, labour and social affairs commitee, OECD Helath Technical papers  No 17, Selecting indicators for the quality of mental health care at the health systems level in OECD countries, Hermann, R, Mattke S., And the members of the OECD mental health care panel DELSA/ELSA/WD/HTP(2004)17

 

Κάθε δείκτης ο οποίος έχει καταλάβει χώρα στην ομάδα δεικτών αξιολόγησης των υπηρεσιών ψυχικής υγείας του ΟΟΣΑ, ακολουθεί αυτή τη δομή. Το τελικό πλέγμα δεικτών που προτείνεται παρουσιάζεται στον Πίνακα 4.

Πίνακας 4. Παραδείγματα δεικτών ποιότητας στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας του ΟΟΣΑ

Ονομασία δείκτη

Διάσταση ποιότητας

Αριθμητής

Παρανομαστής

Συνέχεια στην παρακολούθηση μετά τη νοσηλεία για ψυχιατρική

διαταραχή συνδυασμένη με εξάρτηση ουσιών

Συνέχεια φροντίδας

Αριθμός τουλάχιστον 4 ψυχιατρικών επισκέψεων και τουλάχιστον 4 επισκέψεων για κατάχρηση ουσιών μετά από 12 μήνες από το εξιτήριο

Αριθμός εξιτηρίων για ψυχιατρική διαταραχή και χρήση ουσιών

Μειονοτικές διακρίσεις στις αναλογίες επανεξετάσεων ασθενών

με ψυχικές διαταραχές

Συνέχεια φροντίδας

Αριθμός ατόμων που επανεξετάσθηκαν τουλάχιστον μία φορά σε 12 μήνες μετά την πρώτη τους επίσκεψη με στρωματοποιημένα δεδομένα κατά εθνικότητα

Αριθμός ατόμων – επισκέψεων με αιτία ψυχικής διαταραχής

Συνέχεια των επισκέψεων μετά τη νοσηλεία για θέμα ψυχικής υγείας

Συνέχεια φροντίδας

Ο αριθμός των ατόμων με τουλάχιστον μια επίσκεψη ανά μήνα 

για έξι μήνες μετά την αποχώρηση από το νοσοκομείο

Αριθμός ατόμων που νοσηλεύθηκαν με ψυχική διαταραχή

ή κατάχρηση ουσιών

Διαχείριση περιπτώσεων με οξεία  ψυχική διαταραχή

Συντονισμός υπηρεσιών φροντίδας

Αριθμός περιστατικών όπου έγινε διαχείριση της αρρώστιας

Αριθμός ατόμων με οξεία  ψυχική διαταραχή που

προσέγγισαν το σύστημα υγείας

Επισκέψεις κατά τη διάρκεια οξείας φάσης θεραπείας της κατάθλιψης

Θεραπεία

Αριθμός ατόμων με τουλάχιστον 3 επισκέψεις ή τουλάχιστον 8 ψυχοθεραπείες μέσα σε 12 εβδομάδες

Αριθμός ατόμων με νέα διάγνωση σοβαρής κατάθλιψης

Επανεισαγωγή στο νοσοκομείο για ψυχιατρικούς ασθενείς

Θεραπεία

Ο συνολικός αριθμός επανεισαγωγών για νοσηλεία σε ψυχιατρική κλινική

εντός 7 ημερών και εντός 30ημερών από το εξιτήριο

επί του συνολικού αριθμού εξιτηρίων από ψυχιατρική κλινική

στη διάρκεια του έτους

Ο συνολικός αριθμός εξιτηρίων από ψυχιατρική κλινική

στη διάρκεια του έτους

Θνητότητα ατόμων με σοβαρή ψυχική διαταραχή

Αποτέλεσμα θεραπείας

Προτυποποιημένη θνητότητα ατόμων με καθορισμένη σοβαρή

ψυχική διαταραχή

 

Προτυποποιημένη θνητότητα επί του συνολικού πληθυσμού

Πηγή: Organisation for Economic Co-operation and Development 28-Oct-2004, Directorate for employment, labour and social affairs commitee, OECD Helath Technical papers  No 17, Selecting indicators for the quality of mental health care at the health systems level in OECD countries, Hermann, R, Mattke S., And the members of the OECD mental health care panel DELSA/ELSA/WD/HTP(2004)17

 

Μια από τις πλέον αξιόλογες προσπάθειες κατασκευής και εφαρμογής δεικτών στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας είναι αυτή των νοσοκομείων της περιοχής του Maryland των Η.Π.Α.15 που παρουσιάζονται στον Πίνακα 5. Οι δείκτες αυτοί είναι περισσότερο προσαρμοσμένοι σε οξείας νοσηλείας περιβάλλον παροχής υπηρεσιών ψυχικής υγείας.

Πίνακας 5. Δείκτες ποιότητας στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας των νοσοκομείων της περιοχής  

                   του Maryland

Διάσταση Ποιότητας

Δείκτες

Επιβλαβείς συμπεριφορές

  • •         Αριθμός γεγονότων αυτοτραυματισμών ανά αριθμό εξιτηρίων
  • •         Αριθμός γεγονότων αυτοτραυματισμών ανά ημέρες νοσηλείας
  • •         Ημέρες νοσηλείας με έναν ή περισσότερους αυτοτραυματισμούς (ανά ημέρα νοσηλείας)
  • •         Αριθμός επιθετικών επεισοδίων (ανά αριθμό εξιτηρίων)
  • •         Αριθμός επιθετικών επεισοδίων (ανά ημέρα νοσηλείας)
  • •         Ημέρες νοσηλείας με ένα ή περισσότερα επιθετικά επεισόδια (ανά ημέρα νοσηλείας)

Μη προγραμματισμένα εξιτήρια

  • •         Αποχωρήσεις λόγω μη συνειδητής εξόδου
  • •         Αποχωρήσεις λόγω εκούσιας αποχώρησης

 

Διακομιδές / εξιτήρια σε μονάδες οξείας νοσηλείας

  • •         Αριθμός διακομιδών σε μονάδες οξείας νοσηλείας σε λιγότερο από 24 ώρες από την εισαγωγή σε πρωτοβάθμια μονάδα
  • •         Αριθμός διακομιδών σε μονάδες οξείας νοσηλείας σε περισσότερο από 24 ώρες αλλά λιγότερο από 72 ώρες από την εισαγωγή σε πρωτοβάθμια μονάδα
  • •         Αριθμός διακομιδών σε οξείας νοσηλείας μονάδες σε περισσότερο από 72 ώρες από την εισαγωγή σε πρωτοβάθμια μονάδα

Επανεισαγωγές σε ψυχιατρική κλινική

  • •         Επανεισαγωγές μέσα σε λιγότερο από 24 ώρες από το εξιτήριο
  • •         Επανεισαγωγές μέσα σε περισσότερο από 24 ώρες και λιγότερο από 72 ώρες από το εξιτήριο
  • •         Επανεισαγωγές μέσα σε περισσότερο από 72 ώρες και λιγότερο από 7 ημέρες από το εξιτήριο
  • •         Επανεισαγωγές από 0 έως 15 ημέρες από το εξιτήριο
  • •         Επανεισαγωγές από 0 έως 15 ημέρες από το εξιτήριο με προηγούμενη διάρκεια νοσηλείας μικρότερη ή ίση με 72 ώρες
  • •         Επανεισαγωγές από 0 έως 15 ημέρες από το εξιτήριο με προηγούμενη διάρκεια νοσηλείας μεγαλύτερη από  72 ώρες αλλά μικρότερη από 15 ημέρες
  • •         Επανεισαγωγές από 0 έως 15 ημέρες από το εξιτήριο με προηγούμενη διάρκεια νοσηλείας μεγαλύτερη από 15 ημέρες
  • •         Επανεισαγωγές μέσα σε 16 έως 30 ημέρες από το εξιτήριο
  • •         Επανεισαγωγές μέσα σε 32 έως 60 ημέρες από το εξιτήριο

Χρήση περιοριστικών μέτρων

 

  • •         Αριθμός περιστατικών περιοριστικών μέτρων ανά ασθενή στο σύνολο των εξιτηρίων
  • •         Αριθμός εξιτηρίων με ένα ή περισσότερα περιοριστικά μέτρα στο σύνολο των εξιτηρίων
  • •         Αριθμός περιστατικών περιοριστικών μέτρων ανά ασθενή ανά ημέρα νοσηλείας
  • •         Αριθμός ασθενών στους οποίους επαναλήφθηκε η χρήση περιοριστικών μέτρων
  • •         Σύνολο ωρών περιορισμού  επί του συνόλου ωρών νοσηλείας

Χρήση απομόνωσης

 

  • •         Περιπτώσεις απομόνωσης στο σύνολο των εξιτηρίων
  • •         Περιπτώσεις απομόνωσης στο σύνολο των ημερών νοσηλείας
  • •         Περιπτώσεις απομόνωσης που διαρκούν λιγότερο από 1 ώρα
  • •         Περιπτώσεις απομόνωσης που διαρκούν πάνω από 1 ώρα αλλά λιγότερο από 6 ώρες
  • •         Περιπτώσεις απομόνωσης από 6 έως 12 ώρες
  • •         Περιπτώσεις απομόνωσης πάνω από 12 ώρες
  • •         Ημέρες νοσηλείας με μία ή περισσότερες απομονώσεις

Τεκμηριωμένες πτώσεις ενηλίκων

 

  • •         Πτώσεις λόγω κατάστασης της υγείας
  • •         Πτώσεις λόγω αντίδρασης αγωγής
  • •         Πτώσεις λόγω περιβαλλοντικού κινδύνου
  • •         Πτώσεις λόγω άλλων αιτίων
  • •         Αριθμός πτώσεων που οδηγούν σε  τραυματισμό

Πηγή: Quality Indicator Project Measures - Psychiatric Care measures - Maryland Hospital Association

 

Οι δείκτες που προτείνονται από το Ερευνητικό Ινστιτούτο Υπηρεσιών Υγείας του Cambridgeκαι αφορούν στη βελτίωση των υπηρεσιών ψυχικής υγείας16 παρουσιάζονται στον Πίνακα 6.

 

Πίνακας 6.Δείκτες ποιότητας στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας του Ερευνητικού Ινστιτούτου Υπηρεσιών Υγείας του Cambridge

Δείκτης

Διάσταση Ποιότητας

Μέτρηση

Αριθμητής

Παρονομαστής

Ενεργή συμμετοχή στη θεραπεία, το σχεδιασμό και τις αποφάσεις

 

Η συμμετοχή των ασθενών αλλά και των οικογενειών τους σε αποφάσεις που αφορούν τη θεραπεία τους, αναπτύσσει κλίμα συνεργασίας, εμπιστοσύνης και υποστηρίζει τους ασθενείς σε πιο υπεύθυνες στάσεις και συμπεριφορές. Τόσο στις υπηρεσίες υγείας αλλά και ψυχικής υγείας είναι γεγονός ότι τέτοιου είδους εμπλοκή σχετίζεται με θετικά αποτελέσματα της θεραπείας.

Ο ασθενής αναγνωρίζει ότι ο ίδιος και όχι το προσωπικό έθεσε τους στόχους θεραπείας και ότι νιώθει άνετα να κάνει ερωτήσεις σχετικά με τη θεραπευτική του αγωγή.

 

Συνολικός αριθμός ατόμων που απάντησαν θετικά σε σχετική ερώτηση (ή σε πενταβάθμια κλίμακα πάνω από 2,5)

 

Συνολικός αριθμός ασθενών που μετείχαν στην ερώτηση

 

 

Ποιότητα στην αλληλεπίδραση μεταξύ επαγγελματιών υγείας και ασθενών

Οι ασθενείς θα πρέπει να χαίρουν σεβασμού από όσους τους φροντίζουν, να επικοινωνούν αποδοτικά μαζί τους, να τους διατίθεται ο κατάλληλος χρόνος και να αισθάνονται ασφαλείς. 

 

 

Ο ασθενής αναγνωρίζει ότι του δόθηκαν εξηγήσεις με κατανοητό τρόπο και του αφιερώθηκε ο κατάλληλος χρόνος.

 

Συνολικός αριθμός ατόμων που απάντησαν θετικά σε σχετική ερώτηση (ή σε πενταβάθμια κλίμακα πάνω από 2,5)

Συνολικός αριθμός ασθενών που μετείχαν στην ερώτηση

 

Ασφάλεια που σχετίζεται με τα λάθη χορήγησης φαρμακευτικής αγωγής

 

Η φαρμακοθεραπεία των ψυχικά ασθενών όταν συνταγογραφείται κατάλληλα, διαχειρίζεται κατάλληλα, και επιτηρείται μπορεί να επιφέρει συγκλονιστικά αποτελέσματα, ενώ σε αντίθετη περίπτωση σχετίζεται με επιβλαβείς συνέπειες ή ακόμα και το θάνατο του ασθενή. Δεδομένης της συχνής φαρμακευτικής αγωγής στους ασθενείς αυτούς η ανίχνευση λαθών που σχετίζονται με αυτές τις διαδικασίες και των αιτιακών τους παραγόντων αποτελεί βασική διαδικασία στη διεργασία διασφάλισης της ποιότητας.

 

 

 

Συνολικός αριθμός λαθών στη φαρμακευτική αγωγή

 

Το άθροισμα του συνολικού αριθμού ασθενών στο τέλος της μελετώμενης χρονικής περιόδου, του συνολικού αριθμού εξιτηρίων (εκτός αυτών που οφείλονται σε θάνατο ) και του συνολικού αριθμού θανάτων (διπλή καταμέτρηση)

 

 

Το 2005 παρουσιάσθηκε η δεύτερη έκθεση υπηρεσιών ψυχικής υγείας για ενήλικες του Ontario στον Καναδά η οποία στηρίχθηκε αποκλειστικά στην αποτίμηση δεικτών ποιότητας και τη συγκριτική αξιολόγηση αυτών.13 Ένα πλαίσιο 24 δεικτών παρουσιάσθηκε που σχετίσθηκε με τη χρήση πόρων, τα αποτελέσματα, την αντίληψη των ασθενών για τη φροντίδα που έλαβαν καθώς και την οικονομική αποτελεσματικότητα σε συνδυασμό με την τεκμηριωμένη φροντίδα υγείας. Οι πίνακες που ακολουθούν (Πίνακες 7-12) παρουσιάζουν αναλυτικά τους δείκτες αποτίμησης συγκεκριμένων διαστάσεων ποιότητας των υπηρεσιών ψυχικής υγείας.

 

Πίνακας 7. Δείκτες ποιότητας στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας των νοσοκομείων τουOntario- Καναδά

Πεδίο υπηρεσιών ψυχικής υγείας

Ενοποίηση συστήματος και δείκτης αλλαγών

Δείκτης

Καταλληλότητα φροντίδας

Είναι οι υπηρεσίες προσανατολισμένες σε όσους τις έχουν περισσότερο ανάγκη;

Χρησιμοποιούν τα νοσοκομεία τεκμηριωμένη γνώση (evidencebasedhealthcare) κατά την παροχή φροντίδας ψυχικής υγείας;

Νοσηλεία για ψυχωτικές διαταραχές

Αριθμός ασθενών με κύρια διάγνωση την ψυχική διαταραχή Χ 100 / Συνολικός αριθμός ψυχιατρικών ασθενών

Χρήση κατευθυντήριων οδηγιών και πρωτοκόλλων στη θεραπευτική αντιμετώπιση

Άθροισμα αριθμού υπηρεσιών (νοσοκομεία και άλλα) που χρησιμοποιούν κατευθυντήριες κλινικές οδηγίες που έχουν εκδοθεί από έγκριτο οργανισμό για τη διαχείριση πάνω από μιας περιπτώσεων Χ 100 / Συνολικός αριθμός νοσοκομείων

Συμμετοχή

Εμπλέκονται οι ασθενείς στο θεραπευτικό σχεδιασμό και στη διαδικασία παροχής των υπηρεσιών;

Ο σχεδιασμός εξιτηρίου προγραμματίσθηκε σε συνεργασία με τον ασθενή

Άθροισμα αριθμού σχεδίων φροντίδας και εξιτηρίου με αποδεδειγμένη καταγραφή της συμμετοχής του ασθενή σε αυτό Χ 100 / Συνολικός αριθμός νοσοκομείων

Ύπαρξη ειδικών συμβουλευτικών επιτροπών με παρουσία των γονέων

Αριθμός νοσοκομείων που έχουν ειδικές συμβουλευτικές επιτροπές με συμμετοχή ασθενών και οικογενειών τους

Διαχείριση συστήματος

Αποδοτική χρήση πόρων από τα νοσοκομεία και δυνατότητα για συνεχιζόμενη εκπαίδευση ανάπτυξη και καινοτομία .

Ανάπτυξη διασύνδεσης με άλλες υπηρεσίες για επίτευξη ενοποιημένης φροντίδας υγείας.

Μέση διάρκεια νοσηλείας (οξείας νοσηλείας περιστατικά) (averagelengthofstay)

Συνολικός αριθμός ημερών νοσηλείας Χ 100 / Συνολικός αριθμός εξιτηρίων ψυχιατρικών ασθενών

Εναλλακτική Μέση διάρκεια νοσηλείας (μη οξείας νοσηλείας περιστατικά που νοσηλεύονται σε οξείας νοσηλείας κλίνες)

Εναλλακτικός αριθμός ημερών νοσηλείας Χ 100 / συνολικός αριθμός ημερών νοσηλείας ψυχιατρικών ασθενών

Συνολική μέση διάρκεια νοσηλείας περιστατικού (averageepisodelengthofstay)

Μέτρηση του μέσου χρόνου νοσηλείας από την πρώτη εισαγωγή του ασθενή σε υπηρεσία έως το τελευταίο εξιτήριο συμπεριλαμβανομένων όλων των ενδιάμεσων μεταφορών. Ο δείκτης είναι ευαίσθητος όταν εξετάζεται σε επίπεδο περιφέρειας

Εκπαίδευση και συνεχιζόμενη εκπαίδευση

Συνολικός αριθμός εκπαιδευτικών μορίων που αποκτήθηκαν / Αριθμός δυνητικών εκπαιδευτικών μορίων

Ανάπτυξη διασυνδετικών δραστηριοτήτων (μέτρηση με απόδοση μορίων)

Συνολικός αριθμός μορίων που αποκτήθηκαν / Αριθμός δυνητικών μορίων

 

 

Πίνακας 8. Ειδικοί δείκτες αξιοποίησης πόρων και κλινικής αποτελεσματικότητας στις

                   υπηρεσίες ψυχικής υγείας

Πεδίο αναφοράς

Ονομασία δείκτη

Ορισμός

Πρόσβαση υπηρεσιών

Υπάρχει πρόσβαση σε υπηρεσίες ψυχικής υγείας ανάλογες των αναγκών των ασθενών;

Αριθμός ασθενών που νοσηλεύθηκαν ανά ηλικία, φύλο, μόνιμη κατοικία

Αριθμός ασθενών με ψυχιατρικό εξιτήριο

Καταλληλότητα φροντίδας

Παρέχεται η κατάλληλη φροντίδα στους ασθενείς που νοσηλεύθηκαν και σε όσους αντιμετωπίσθηκαν στην κοινότητα;

Πρωτοβάθμια φροντίδα μετά 30 ημέρες από το εξιτήριο

Αριθμός ασθενών με ψυχιατρικό εξιτήριο που έλαβαν πρωτοβάθμια φροντίδα εντός 30 ημερών από την ημερομηνία εξόδου Χ 100 / Συνολικός αριθμός εξιτηρίων ψυχιατρικής μονάδας (μελετώμενη χρονική περίοδο)

Επίσκεψη στο τμήμα επειγόντων περιστατικών εντός διαστήματος 30 ημερών από το εξιτήριο (χωρίς εισαγωγή)

Αριθμός ψυχιατρικών ασθενών που επισκέφθηκαν το τμήμα επειγόντων περιστατικών  εντός διαστήματος 30 ημερών από το εξιτήριο (χωρίς εισαγωγή) Χ 100 /Συνολικός αριθμός εξιτηρίων  ψυχιατρικής μονάδας (μελετώμενη χρονική περίοδο)

Αποτελέσματα φροντίδας

Είναι το σύστημα της φροντίδας επιτυχές στην διατήρηση των ασθενών ψυχικής υγείας στην κοινότητα;

Γίνεται καταγραφή των αποτελεσμάτων των ασθενών;

Αναλογία επανεισαγωγών εντός 30 ημερών

Αριθμός ασθενών με ψυχιατρικό εξιτήριο που έκαναν επανεισαγωγή εντός 30 ημερών από την ημερομηνία εξιτηρίου  Χ 100 / Συνολικός αριθμός εξιτηρίων ψυχιατρικού (μελετώμενη χρονική περίοδο)

Μέτρηση κλινικού αποτελέσματος ασθενών από το προσωπικό

 

Μέτρηση κλινικού αποτελέσματος ασθενών από τους ασθενείς

 

Επανάληψη ιαθέντων ασθενών:

 

Αριθμός ασθενών με περισσότερα του ενός εξιτήρια ψυχιατρικού Χ 100/ αριθμός ασθενών με τουλάχιστον ένα εξιτήριο  ψυχιατρικής μονάδας

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Πίνακας 9. Ειδικοί δείκτες για την αντίληψη της φροντίδας από τους ασθενείς  στις

                    υπηρεσίες ψυχικής υγείας

Πεδίο αναφοράς

 

Ονομασία δείκτη

Ορισμός

Πρόσβαση Υπηρεσίας

Είναι προσβάσιμες οι εσωτερικής νοσηλείας υπηρεσίες και το προσωπικό όταν απαιτείται;

Αντίληψη ασθενή για την προσβασιμότητα

 

Καταλληλότητα φροντίδας

Αισθάνονται οι ασθενείς ασφάλεια στο νοσοκομείο, και ότι το προσωπικό σέβεται την ιδιωτικότητά τους;

Λαμβάνουν επαρκή και ξεκάθαρη πληροφόρηση σχετικά με την θεραπεία τους και τα δικαιώματά τους;

Εξιτήριο ενάντια στη συμβουλή του ιατρού (για συνέχεια νοσηλείας)

Αριθμός ψυχιατρικών εξιτηρίων ενάντια στη συμβουλή του ιατρού Χ 100 / Συνολικός αριθμός ψυχιατρικών εξιτηρίων

Αντίληψη ασθενή για την καταλληλότητα

Ερωτηματολόγια για ασθενείς (μακράς νοσηλείας, οξείας νοσηλείας, εξωτερικούς ασθενείς)

Παράπονα

Αποτελέσματα

Αισθάνονται οι ασθενείς ότι τα συμπτώματα και η λειτουργικότητά τους έχει βελτιωθεί ως απόρροια της φροντίδας υγείας από την υπηρεσία;

Ικανοποίηση του ασθενή από τα αποτελέσματα της θεραπείας

Ερωτηματολόγια για ασθενείς (μακράς νοσηλείας, οξείας νοσηλείας, εξωτερικούς ασθενείς)

Παράπονα

Συμμετοχή

Εμπλέκονται οι ασθενείς στις αποφάσεις για τη θεραπευτική αγωγή και για τα σχέδια εξιτηρίου;

Αντίληψη ασθενή για τη συμμετοχή στη θεραπεία και τα σχέδια εξιτηρίου

Ερωτηματολόγια για ασθενείς (μακράς νοσηλείας, οξείας νοσηλείας, εξωτερικούς ασθενείς)

Παράπονα

 

 

 

 

 

Πίνακας 10. Ειδικοί δείκτες ελέγχου οικονομικής αποδοτικότητας στις υπηρεσίες ψυχικής

                      υγείας

Ανθρώπινοι Πόροι

Ώρες φροντίδας ασθενών

Ώρες που αφιερώθηκαν από το νοσηλευτικό προσωπικό επί του ποσοστού του συνόλου ωρών εργασίας

Ώρες διοικητικής υποστήριξης ως ποσοστό επί του συνόλου

Συνολικές ώρες που διατέθηκαν από πτυχιούχους νοσηλευτές επί του συνόλου των νοσηλευτικών ωρών

Αποδοτικότητα

Συνολικό κόστος σταθμισμένο σε ημέρες νοσηλείας ασθενή

Έξοδα νοσηλευτικού προσωπικού σταθμισμένα σε ημέρες νοσηλείας ασθενή

Έξοδα φαρμακευτικής αγωγής σταθμισμένα σε ημέρες νοσηλείας ασθενή

Έξοδα ιατρικού προσωπικού σταθμισμένα σε ημέρες νοσηλείας ασθενή

Έξοδα βοηθητικού προσωπικού σταθμισμένα σε ημέρες νοσηλείας ασθενή

Έξοδα παρακολούθησης ψυχιατρικών ασθενών στην κοινότητα σταθμισμένα σε επισκέψεις στα εξωτερικά ιατρεία

 

 

 

Πίνακας 11. Ειδικοί δείκτες  συστημικής θεώρησης υπηρεσιών ψυχικής υγείας

Ποσοστό ψυχιατρικών ημερών νοσηλείας επί του συνόλου των ημερών νοσηλείας

Ποσοστό ροής ασθενών μεταξύ των περιφερειών

Ποσοστό εισιτηρίων τα οποία είναι μεταφορές από άλλα νοσοκομεία

Ποσοστό εξιτηρίων τα οποία είναι μεταφορές σε άλλα νοσοκομεία

Αναλογία ψυχιάτρων ανά πληθυσμό

Αριθμός ενεργών κλινών ψυχιατρικών κλινικών ανά 100.000 πληθυσμού άνω των 16 ετών

 

 

 

 

 

Πίνακας 12. Ερωτηματολόγιο χρηστών υπηρεσιών ψυχικής υγείας

Δείκτης

Πάντα / Συνήθως%

Μερικές φορές / κατά κάποιο τρόπο

%

Όχι /Ποτέ

%

Πρόσβαση

 

 

 

Έχετε τη δυνατότητα να δείτε το ψυχίατρο σας όσο συχνά θέλετε;

 

 

 

Έχετε τη δυνατότητα να δείτε το προσωπικό όσο συχνά θέλετε;

 

 

 

Ξέρετε σε ποιον να μιλήσετε αν έχετε ερωτήσεις ή ανησυχίες;

 

 

 

Συμμετοχή και ενδυνάμωση

 

 

 

Σέβεται το προσωπικό τις πολιτιστικές σας ιδιαιτερότητες; (εθνότητα, θρήσκευμα)

 

 

 

Νιώθετε άνετα να κάνετε ερωτήσεις στο προσωπικό σχετικά με τη θεραπευτική σας αγωγή;

 

 

 

Σας εμψύχωσε το προσωπικό κατά τη διάρκεια της θεραπείας σας;

 

 

 

Οι απαντήσεις στις ερωτήσεις σας ήταν κατανοητές;

 

 

 

Σας βοήθησε το προσωπικό να διαχειρισθείτε τα προβλήματα;

 

 

 

Είχατε την εμπλοκή που επιθυμούσατε στη θεραπεία;

 

 

 

Κατανοήσατε το θεραπευτικό σχήμα;

 

 

 

Πληροφόρηση / δικαιώματα

 

 

 

Σας έχουν ενημερώσει για τα δικαιώματα σας ως ασθενής;

 

 

 

Νιώθετε ικανοί να αρνηθείτε τη φαρμακευτική αγωγή;

 

 

 

Σας εξηγήθηκαν πιθανές παρενέργειες των φαρμάκων με τρόπο που να καταλαβαίνετε;

 

 

 

Αποτελέσματα

 

 

 

Αισθάνεστε ότι ιεραρχείτε καλύτερα τα καθημερινά προβλήματα;

 

 

 

Νιώθετε περισσότερο έτοιμοι να συμμετέχετε στις προηγούμενες δραστηριότητές σας;

 

 

 

Πόσο βοηθηθήκατε από τη νοσηλεία σας;

 

 

 

Περιβάλλον

 

 

 

Είχατε την ιδιωτικότητα που έπρεπε;

 

 

 

Το νοσοκομείο ήταν καθαρό και άνετο;

 

 

 

Γενική εκτίμηση

 

 

 

Γενικά πως θα αξιολογούσατε την ποιότητα της φροντίδας που λάβατε;

 

 

 

 

ΔΕΙΚΤΕΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΣΤΙΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ 

 

Στο Ελληνικό Σύστημα Υγείας η ποιότητα δεν είναι γνωστή, δεν μετράται, δεν απαιτείται τεκμηριωμένα από τις κυβερνήσεις, τους χρήστες και τους προμηθευτές και τέλος δεν αμείβεται. Η χώρα μας βρίσκεται στη συμπλήρωση δύο δεκαετιών για τη μεταρρύθμιση των ιδρυματικής μορφής υπηρεσιών ψυχικής υγείας σε κοινοτικής φροντίδας υπηρεσίες για άτομα με ψυχικές διαταραχές. Η βελτίωση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών, ο σεβασμός του ψυχικά ασθενή αλλά και η απαίτηση για συμμόρφωση με τις συστάσεις του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας οδήγησαν πρόσφατα σε διαβούλευση του πλαισίου καθορισμού κριτηρίων και δεικτών διασφάλισης ποιότητας για υπηρεσίες που παρέχονται σε μονάδες ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης.17, 18 Με δεδομένο ότι η όλη διαδικασία τελεί υπό εξέλιξη είναι πολύ σημαντική η ταυτόχρονη ενσωμάτωση των μηχανισμών βελτίωσης της ποιότητας.  

 

Η συμμετοχή του προσωπικού είναι αναγκαία από τα πρώτα στάδια του σχεδιασμού των δεικτών. Χρειάζεται προηγούμενη εκπαίδευση και εξοικείωση του προσωπικού που θα εμπλακεί - το οποίο σε καμία περίπτωση δε θα πρέπει να είναι αποκλειστικά διοικητικό - με απλές μετρήσεις δεικτών καθώς και με τη συλλογή δεδομένων από προηγούμενες πιλοτικές μελέτες, για να μπορέσει να ανταποκριθεί επιτυχώς στη συστηματική μέτρηση, σε βάθος χρόνου, περισσότερων και λεπτομερέστερων δεικτών. Οι δείκτες μετά την αποκτηθείσα εμπειρία, θα πρέπει να μετρούνται πιο αξιόπιστα και συστηματικά ώστε να επιτρέψουν να δοθεί πραγματική εικόνα αποτίμησης της ποιότητας των υπηρεσιών ψυχικής υγείας. Θα πρέπει επίσης οι δυσκολίες που αντιμετωπίζει το προσωπικό κατά την εφαρμογή των δεικτών να καταγράφονται από όλες τις υπηρεσίες και να αναφέρονται στην υπεύθυνη διαχειριστική αρχή.

 

Η ύπαρξη Ολοκληρωμένου Πληροφοριακού Συστήματος είναι καταλυτική διότι μέσω αυτού θα αντλούνται τα απαιτούμενα στοιχεία και θα γίνονται οι απαιτούμενοι υπολογισμοί. Είναι γεγονός ότι η εγκατάσταση και λειτουργία του εξαρτάται από τη δυνατότητά του να αντεπεξέρχεται σε αλλαγές, σε τρέχουσες και μελλοντικές ανάγκες, δίνοντας αποδεκτή αξιοποίηση της πληροφορίας και συνεχή εμπιστοσύνη του φορέα σε αυτό. Για τους λόγους αυτούς η φάση του σχεδιασμού του πληροφοριακού συστήματος είναι η πλέον δύσκολη με τη μεγαλύτερη απαίτηση προσοχής. Στη χώρα μας έως και σήμερα δεν έχει επιτευχθεί η ενοποίηση των πληροφοριακών συστημάτων ακόμα και στο χώρο της ίδιας υπηρεσίας υγείας, και πολύ περισσότερο σε εθνικό επίπεδο. Από την άλλη η λειτουργικότητά τους φαίνεται να μειώνεται με το βαθμό μη συμμόρφωσης των επαγγελματιών υγείας στην καταχώρηση των απαιτούμενων στοιχείων. Στην προσπάθεια αυτή απαιτείται η συνεργασία με όλα τα τμήματα (νοσηλευτικά, ιατρικά ,διοικητικά) καθώς επίσης συνέπεια, επιμέλεια και πειθαρχία ώστε τα στοιχεία να είναι όσο το δυνατόν πλήρη και ακριβή.

 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

 Η διαδικασία αποτίμησης ποιότητας των υπηρεσιών ψυχικής υγείας μέσω των δεικτών δε θα πρέπει να είναι ένα γεγονός (μιας ημέρας) αλλά μια διαδικασία. Η ποιότητα είναι ευθύνη του οργανισμού ή του τμήματος ποιότητας του οργανισμού αλλά πάνω από όλα είναι ευθύνη του κάθε εργαζόμενου. Οι επαγγελματίες υγείας στο χώρο ψυχικής υγείας είναι οι πρεσβευτές των ψυχικά αρρώστων και σε αυτούς θα πρέπει να στηρίζεται η ποιότητα. Απαραίτητη προϋπόθεση για την αποδοτική χρήση των δεικτών είναι η τεκμηρίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών, η χρήση ηλεκτρονικού φακέλου ψυχιατρικού ασθενή και γενικότερα η πληροφοριακή οργάνωση των υπηρεσιών ψυχικής υγείας.

 Οι δείκτες ποιότητας σε αυτές τις υπηρεσίες μπορεί να είναι τόσο σύνθετοι όσο και πάρα πολύ απλοί με εύρος χρήσης από τη συγκριτική αξιολόγηση έως και την αυτοαξιολόγηση. Αυτό που σίγουρα μένει ως προβληματισμός είναι η διαδικασία επιλογής των δεικτών οι οποίοι μπορεί να είναι πολύ σημαντικοί από άποψη πολιτικής υγείας αλλά προβληματικοί στην εφαρμογή τους είτε λόγω έλλειψης δεδομένων είτε λόγω διαφορετικής κωδικοποίησης αυτών. Άλλα προβλήματα μπορεί να είναι αυτά της ολοκληρωμένης συμπλήρωσης όλων των σχετικών εντύπων και για όλα τα περιστατικά. Ορισμένοι δείκτες μπορεί να μην αποδίδουν τη διάσταση για την οποία σχεδιάσθηκαν όπως για παράδειγμα οι επανεισαγωγές εντός 30 ημερών. Μια επανεισαγωγή μπορεί να έχει προγραμματισθεί, οπόταν και δεν θα πρέπει να προσμετρηθεί στο σχετικό δείκτη. Σε κάποιους άλλους δείκτες μπορεί να εισάγεται εκ των προτέρων μεροληψία όταν δεν είναι ξεκάθαρος ο διαχωρισμός των περιστατικών (για παράδειγμα διαγνώσεις που σχετίζονται με κατάχρηση ουσιών).

 Όποιες και αν είναι οι δυσκολίες που θα παρουσιασθούν από τη φάση σχεδιασμού των δεικτών αποτίμησης ποιότητας εκείνο που απαιτείται από τον φορέα εφαρμογής τους είναι η δέσμευση για συνεχιζόμενη βελτίωση τη στιγμή που η ποιότητα ορίζεται και μετράται και η ιδιαίτερη προσοχή για την επιλογή των κατάλληλων δεικτών ανάλογα με την υπηρεσία αλλά και τους επιδιωκόμενους στόχους της. Οι δείκτες ποιότητας στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας δε διασφαλίζουν την ποιότητα αλλά επισημαίνουν τα πεδία που χρήζουν βελτίωσης. Το ερώτημα που μένει να απαντηθεί κάθε φορά είναι τι προσπάθειες έγιναν για να αποτραπεί ή να μην επαναληφθεί ό,τι ανεπιθύμητο εντοπίσθηκε από τους δείκτες.

 Είναι σημαντικό να υπάρχει ενεργός συμμετοχή του ασθενή και όχι παθητική, τόσο στην αξιολόγηση των υπηρεσιών όσο και στην ανάπτυξή τους.19 Όλοι επίσης πρέπει να εκπαιδευτούν (όσοι εμπλέκονται στο αντικείμενο) και να κατανοήσουν τη διαδικασία συλλογής για να έχουν κοινή γλώσσα για το τι μετράται και πως.

 Οι δείκτες ποιότητας μετατρέπουν ένα πρακτικό πρόβλημα σε αριθμητικό και στη συνέχεια σε στατιστικό. Κατόπιν ακολουθεί η στατιστική λύση η οποία μεταφράζεται σε πρακτική λύση. Οι δείκτες μπορεί να μην βελτιώσουν την ποιότητα γιατί η φροντίδα υγείας δεν είναι μια διμερής πράξη μεταξύ του επαγγελματία υγείας και του ασθενή αλλά μια αθροιστική διαδικασία μέσα σε ένα επίσημο και ανεπίσημο Σύστημα Υγείας. Οι προσπάθειες βελτίωσης θα πρέπει να υπολογίσουν τις υπάρχουσες δυνάμεις και αδυναμίες του προσωπικού λαμβάνοντας υπόψη ότι τα περισσότερα προβλήματα ποιότητας είναι απότοκος ατελών διαδικασιών και όχι ατομικής αδυναμίας. Επειδή η σύνθεση του συστήματος δεικτών είναι μια εμπειρική διαδικασία υπάρχει πάντα πιθανότητα αποτυχίας και για το λόγο αυτό απαιτείται επανεξέταση - επανασχεδιασμός και εφαρμογή των αναθεωρημένων δεικτών. Ένας άλλος μύθος σχετικά με τους δείκτες είναι ότι η εγκυρότητα του δείκτη δεν ταυτίζεται με την εγκυρότητα της μέτρησης και για αυτό η εύκολη μέτρηση δε σημαίνει και σημαντική μέτρηση. Οι αποτελεσματικότητα των δεικτών ποιότητας αυξάνει σε περιβάλλον που διακρίνεται για τη συνεχή υποστήριξη, τη συνεπή καταγραφή και την αποτελεσματική αξιοποίησή τους. Οι δείκτες αποτίμησης ποιότητας συντελούν στη διαμόρφωση και συνεχή αξιολόγηση της  πολιτικής ψυχικής υγείας θέτοντας ποσοτικούς στόχους, μετρώντας την πρόοδο σε τακτά χρονικά διαστήματα και επαναπροσδιορίζοντας τους στόχους, ή θέτοντας νέους.

 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

 

  1. Juran J, Quality Planning and Analysis, McGraw Hill Publishing Company LTT, New Delhi, 1973
  2. Advisory Council on Performance Measurement - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization, The Specifications Manual for National Implementation of Hospital Core Measures, Illinois, 2003
  3. Herman R, Stephen LH, Lagodmos G. Selecting process measures for quality improvement in mental healthcare.The evaluation center for mental health services, Agency for healthcare research and quality, 2002
  4. Milar J, Mattke S, and the members of the OECD Patient Safety Panel, Selecting indicators for patient safetyat the Health System Level in OECD countries, 2004. Directorate for Employment, Labour and Social Affairs, Employment, Labour and Social Affairs Committee, (OECD Health Technical Papers No 18:DELSA/ELSA/WD/HTP(2004)18)
  5. Ricman R, Lancaster D, The clinical guideline process within an managed care organization, International Journal of Technology Assessment in Health Care, 2000, (16) 4:1061-1076
  6. Kelley E, Hurst J and the members of the OECD Health Care Quality Indicators Panel, Health care quality indicators project conceptual framework paper, Directorate for Employment, Labour and Social Affairs, Employment, Labour and Social Affairs Committee, (OECD Health Working Papers No 23 DELSA/HEA/WD/HWP (2006) 23)
  7. Rapert M, Wren B, Service quality as a competitive opportunity, Journal of Services Marketing, 1994, (12) 3:223-35
  8. Chaston I, A comparative study of internal customer management practices within service sector firms and the National Health Service, Journal of Advanced Nursing, 1994, 9:299-308
  9. Juran JM, Godfery AB, Juran’s Quality Handbook, 5th ed. McGraw-Hill, International Publications, 1999
  10. Τσάντας Ν, Μωυσιάδης Χ, Μπαγιατίδης Ν, Χατζηπαντελής Θ, Aνάλυση δεδομένων με τη βοήθεια στατιστικών Πακέτων, SPSS, Excel, S-Plus, Εκδόσεις Ζήτη, Θεσσαλονίκη, 1999
  11. Royal College of Psychiatrists’Research Unit, QualitynetworkforinpatientServicestandards 2002/2003, London, 2003
  12. Hermann R, Leff S, Palmer H, Yang C, Teller T, Provost S, Jakubiak C, Chan J, Quality Measures for Mental Health Care: Results from a National Inventory, Center for Quality Assessment and Improvement in Mental Health, MCR&R 57 (Supplemental: Building Bridges, 1999 & 2000).
  13. Hospital Report Research Collaborative Joint Initiative of the OntarioHospital Association and the Government of Ontario, University of Toronto, Hospital Report 2004 Mental Health, Toronto, 2005
  14. Hermann R, Mattke S, and the members of the OECD Mental Health Care Panel, Selecting indicators for the quality of mental health care at the health systems level in OECD countries, Directorate for Employment, Labour and Social Affairs, Employment, Labour and Social Affairs Committee, (OECD Health Technical Papers No 17 DELSA/ELSA/WD/HTP(2004) 17)
  15. Lawthers J, Wood P, Quality indicator project measures psychiatric care measures Maryland Hospital Association, Clin Perform Qual Health Care, 1996 4(1):38-40.
  16. Wieman DA, Jain N, The MHSIP Quality Report Workgroup, The MHSIP Quality Report Toolkit, Mental Health Statistics Improvement Program, A Companion Document for the MHSIP Quality Report May, The Evaluation Center@HSRI, 2005
  17. Υπουργείο Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης, Διεύθυνση Ψυχικής Υγείας 2005, Πλαίσιο για τον καθορισμό κριτηρίων και δεικτών διασφάλισης ποιότητας στις Μονάδες Ψυχοκοινωνικής Αποκατάστασης,
  18. Υπουργείο Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης, Διεύθυνση Ψυχικής Υγείας – Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, Πακέτο οδηγιών για την πολιτική και τις υπηρεσίες υγείας, Βελτίωση της ποιότητας των υπηρεσιών ψυχικής υγείας, 2003
  19. Weinstein J, Involving mental health services users in quality assurance, Health Εxpectations, 2006, 9:98-109

 

 

 

 

 

 

 

Διαβάστηκε 5375 φορές

Website Security Test

ΟΡΟΙ ΧΡΗΣΗΣ