Θ. Δ. Μουντοκαλάκης

Ομότιμος Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών

Σε μια διάλεξή του πριν από πενήντα χρόνια, ο Sir Theodore Fox, επί σαράντα χρόνια έτη διευθυντής σύνταξης του Lancet, είχε πει: «Όσο περισσότερο γνωρίζουμε πώς να κάνουμε πράγματα, τόσο περισσότερο έχουμε ανάγκη να γνωρίζουμε τι θέλουμε, στην πραγματικότητα, να κάνουμε» . Χαρακτηριστικό της εκπαίδευσης, όπως εφαρμόζεται στις Ιατρικές Σχολές της χώρας σήμερα, είναι το ότι επικεντρώνεται στη διδασκαλία του πώς να κάνουμε πράγματα, χωρίς να την απασχολεί ιδιαίτερα το τι ακριβώς επιδιώκουμε να κάνουμε –με άλλα λόγια, χωρίς να την απασχολεί ιδιαίτερα ο καθορισμός στόχων, ο καθορισμός των καλούμενων «educational objectives».

Ποιος είναι ο κύριος στόχος μιας Ιατρικής Σχολής; Προφανώς, το να βγάζει καλούς γιατρούς. Τι ακριβώς, όμως, σημαίνει αυτό; Tο 2002, το περιοδικό British Medical Journal είχε ζητήσει από τους αναγνώστες του να απαντήσουν στο ερώτημα «Τι είναι καλός γιατρός»; Oι απαντήσεις που έλαβε πρόβαλαν, στην πλειονότητά τους, την ανθρωπιστική πλευρά του ιατρικού έργου ως το κυριότερο κριτήριο για το χαρακτηρισμό ενός γιατρού ως «καλού». Χαρακτηριστική είναι η απάντηση ενός παιδιάτρου από τη Σιγκαπούρη: «Καλός γιατρός είναι αυτός στον οποίο εμπιστεύομαι την υγεία μου και την υγεία εκείνων που αγαπώ. Οι ιδιότητες που θα ήθελα να δω σ’ ένα τέτοιο γιατρό περιλαμβάνουν γνήσιο ενδιαφέρον για τους αρρώστους, καλή ικανότητα επικοινωνίας και ευρύτητα σκέψης, σε συνδυασμό με προθυμία παραδοχής σημείων αβεβαιότητας και/ή ανάγκης για βοήθεια από άλλους».

Η τυπική διδασκαλία της Ιατρικής δεν μοιάζει να ενδιαφέρεται για ιδιότητες αυτού του είδους. Αρκείται στο να προσφέρει στους φοιτητές άφθονες βιολογικές γνώσεις, με ιδιαίτερη έμφαση στους μηχανισμούς. Επιδιώκοντας να αποδείξουν ότι δεν έχουν αποκοπεί από τις εξελίξεις της Ιατρικής, πολλοί εκπαιδευτές αναφέρονται με ενθουσιασμό στις προοπτικές, που η ανάλυση του ανθρώπινου γονιδιώματος διανοίγει στο χώρο της διάγνωσης, της πρόγνωσης και της θεραπείας και δίνουν υπερβολική έμφαση στις αναμφισβήτητες τεχνολογικές προόδους που έχουν επιτευχθεί στον τομέα της ιατρικής απεικόνισης, των ενδοσκοπικών τεχνικών, της ρομποτικής χειρουργικής ή της νανοχειρουργικής, χωρίς να υποψιάζονται ότι οι ουσιαστικότερες αλλαγές που έχουν επέλθει στην Ιατρική στις μέρες μας είναι η αλλαγή στον τρόπο με τον οποίο παίρνονται οι ιατρικές αποφάσεις και η αλλαγή στη σχέση του γιατρού με τους αρρώστους του. Αυτή είναι, στην πραγματικότητα, η Νέα Ιατρική (βλέπε: Θ. Μουντοκαλάκη Η Νέα Ιατρική –Βασισμένη σε Ενδείξεις, Επικεντρωμένη στον Άρρωστο, Αθήνα 2006, Γιάννης Β. Παρισιάνος) .

Αυτό που κυρίως χαρακτηρίζει το έργο ενός γιατρού είναι η καθημερινή λήψη αποφάσεων απ’ τις οποίες εξαρτάται η υγεία και η ζωή ανθρώπων. Οι αποφάσεις αυτές αναφέρονται ως κλινικές αποφάσεις και μεταξύ αυτών πρωτεύουσα θέση κατέχουν οι αποφάσεις που σχετίζονται με τη θεραπεία. Παραδοσιακά και μέχρι και λίγο πριν από τον πόλεμο, η λήψη των θεραπευτικών αποφάσεων γινόταν με τελείως εμπειρικό τρόπο. Για να υποστηρίξει τις θεραπευτικές του επιλογές ένας γιατρός περιοριζόταν στην επίκληση της προσωπικής του πείρας ή της γνώμης αυθεντιών, όπως ήταν καταγραμμένες σε  συγγράμματα ή αναπτύσσονταν από έδρας.

Η ανάγκη τεκμηρίωσης των ιατρικών αποφάσεων προέκυψε μόλις μετά το Δεύτερο Παγκόσμιο Πόλεμο. Τότε, οι πρόοδοι στη Φυσική, τη Χημεία και τη Βιολογία και η αναγνώριση της σημασίας που είχαν οι  επιστημονικοί αυτοί κλάδοι για την Ιατρική οδήγησαν στην προσπάθεια ενίσχυσης του «επιστημονικού» χαρακτήρα της Ιατρικής. Οι Ιατρικές Σχολές άρχισαν, λοιπόν, να διδάσκουν τους φοιτητές τους ότι προκειμένου να αποκτήσει επιστημονικό περιεχόμενο η άσκηση της Ιατρικής, οι διαγνωστικές και θεραπευτικές επιλογές πρέπει να βασίζονται στην κρίση, που συνάγεται λογικά απ’ τη γνώση των βιολογικών φαινομένων –με άλλα λόγια στην καλούμενη «συμπερασματική λογική» (inferential reasoning). Ο τρόπος αυτός εκπαίδευσης επικράτησε για πολλά χρόνια και αναγνωρίζεται εύκολα στη μέθοδο διδασκαλίας που εφαρμόζουν ακόμα και σήμερα πολλοί πανεπιστημιακοί δάσκαλοι. Χαρακτηριστικά παραδείγματα λαθών στα οποία είχε οδηγήσει αυτός ο τρόπος προσέγγισης κλινικών προβλημάτων αποτελούν οι ολέθριες συνέπειες από τη χορήγηση αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων στο shock, με βάση την αντίληψη ότι θα έπρεπε να ενισχυθεί ο αντιρροπιστικός μηχανισμός της αγγειοσύσπασης που επιτελείται από το συμπαθητικό νευρικό σύστημα σε καταστάσεις υπογκαιμίας· και από την αδιάκριτη χρήση αντιαρρυθμικών φαρμάκων, όπως η ξυλοκαΐνη και τα παράγωγά της, στο έμφραγμα, με βάση την παρατήρηση ότι η κοιλιακή μαρμαρυγή είναι η συνηθέστερη αιτία θανάτου αυτών των αρρώστων. Αν και επικαλούνταν τη λογική, οι γιατροί που είχαν αναγάγει τη διόρθωση των παθοφυσιολογικών διαταραχών σε αυτοσκοπό, παραγνώριζαν το αυτονόητο ότι η αποτελεσματικότητα μιας θεραπείας δεν κρίνεται από το βαθμό στον οποίο επιτυγχάνεται η διόρθωση των υπεύθυνων παθοφυσιολογικών διαταραχών, αλλά από την έκβαση.

Είναι οι επιδημιολόγοι που έπεισαν, τελικά, τους κλινικούς γιατρούς για την αλήθεια αυτή, προτείνοντάς τους τη μέθοδο με την οποία θα μπορούσαν να επιλέγουν τα θεραπευτικά μέσα από τα οποία προσδοκάται το μεγαλύτερο πιθανό όφελος. Η μέθοδος αυτή είναι γνωστή ως «Ιατρική Βασισμένη σε Ενδείξεις» (Evidence Based Medicine). Ιατρική Βασισμένη σε Ενδείξεις είναι ο όρος που χρησιμοποιείται για να προσδιορίσει τον τρόπο άσκησης της Ιατρικής σύμφωνα με τον οποίο οι καθημερινές κλινικές αποφάσεις θεμελιώνονται σε ενδείξεις προερχόμενες από την τρέχουσα κλινική έρευνα. Δυο είναι τα κύρια είδη κλινικής έρευνας που χρησιμοποιούνται για την αναζήτηση ενδείξεων: οι κλινικές μελέτες (μελέτες παρέμβασης) και οι μελέτες παρατήρησης (observational studies). Και τα δυο είδη ανήκουν στην καλούμενη «έρευνα έκβασης» (outcome research), δηλαδή, και στα δυο είδη έχει εκ των προτέρων καθοριστεί επακριβώς ποιο θα είναι το κριτήριο έκβασης. Τις ισχυρότερες ενδείξεις προσφέρει η μορφή των κλινικών μελετών που καλούνται «τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες κλινικές μελέτες» (randomized controlled clinical trials). Είναι οι μελέτες που διαθέτουν χρονικά παράλληλη ομάδα σύγκρισης ή ελέγχου (controlled) και στις οποίες η κατανομή των ασθενών σε κάθε μια από τις δυο ομάδες γίνεται με βάση πίνακες τυχαίων αριθμών (randomized).

Πώς παίρνονται, λοιπόν, σήμερα οι ιατρικές αποφάσεις;  Ας πάρουμε το παράδειγμα της κολπικής μαρμαρυγής: Η κολπική μαρμαρυγή είναι συχνή καρδιακή αρρυθμία στους ηλικιωμένους (με βάση μελέτες παρατήρησης υπολογίζεται ότι περίπου 9% των ατόμων άνω των 80 ετών πάσχει από κολπική μαρμαρυγή). Μελέτες παρατήρησης έχουν, επίσης, δείξει ότι ο μεγαλύτερος κίνδυνος από την κολπική μαρμαρυγή είναι ο κίνδυνος του ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου από εμβολή εγκεφαλικής αρτηρίας από θρόμβο προερχόμενο από τον αριστερό κόλπο της καρδιάς. Η αντιθρομβωτική θεραπεία χρησιμοποιείται από παλιά ως μέσο πρόληψης αυτής της επιπλοκής. Αντιθρομβωτική θεραπεία μπορεί να επιχειρηθεί είτε με αντιπηκτικά φάρμακα (από το στόμα χορηγούμενους ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ ή νεότερα αντιπηκτικά που δρουν στο μηχανισμό της πήξης του αίματος ανεξάρτητα από τη βιταμίνη Κ), είτε με αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, όπως η ασπιρίνη και η κλοπιδογρέλη.

Ας υποθέσουμε, λοιπόν, ότι ένας γιατρός έχει απέναντί του έναν άρρωστο 80 ετών με κολπική μαρμαρυγή και πρέπει να αποφασίσει: (α) αν θα του χορηγήσει ή όχι αντιθρομβωτική αγωγή και (β) στην περίπτωση που θα του χορηγήσει αντιθρομβωτική αγωγή, αν αυτή θα γίνει με αντιπηκτικά από το στόμα ή με ασπιρίνη. Οι παλαιότεροι γιατροί, βασιζόμενοι στην ηλικιακή προκατάληψη (δηλαδή, το μικρό, ούτως ή άλλως, προσδόκιμο επιβίωσης των ογδοντάρηδων) δεν θα χορηγούσαν ποτέ αντιπηκτικά σ’ αυτό τον άρρωστο και βέβαια, δεν θα περίμεναν κανένα όφελος σε σχέση με την πρόληψη αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων από ένα τόσο κοινό αναλγητικό και αντιπυρετικό φάρμακο, όπως η ασπιρίνη. Ο σύγχρονος γιατρός πριν πάρει την απόφαση θα πρέπει να γνωρίζει: (α) πόσο κινδυνεύει ο άρρωστός του να παρουσιάσει αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ως επιπλοκή της κολπικής μαρμαρυγής, (β) ποιο είναι το μέγεθος του οφέλους που μπορεί να αναμένει από κάθε μια από τις δυο εναλλακτικές θεραπευτικές (προληπτικές, στην ουσία) παρεμβάσεις και (γ) ποιο είναι το μέγεθος του κινδύνου από τις ανεπιθύμητες ενέργειες της αντιπηκτικής θεραπείας, αφ’ ενός και της θεραπείας με ασπιρίνη, αφ’ ετέρου. Απαντήσεις σε αυτά τα ερωτήματα δεν θα διέθετε αν δεν υπήρχαν οι ενδείξεις από μελέτες παρατήρησης και τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες (με άλλα λόγια, αν δεν υπήρχε η Βασισμένη σε Ενδείξεις Ιατρική).

Ο κίνδυνος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου σε έναν άρρωστο με κολπική μαρμαρυγή είναι μεγάλος. Ειδικότερα, όπως δείχνουν μελέτες παρατήρησης, στους πολύ ηλικιωμένους (80 ετών και πάνω) η κολπική μαρμαρυγή αποτελεί τη συνηθέστερη αιτία αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Επιπλέον, τα θρομβοεμβολικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια είναι βαρύτερα σε σύγκριση με τους άλλους τύπους ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων και η θνητότητα των αγγειακών  εγκεφαλικών επεισοδίων είναι μεγαλύτερη στους ασθενείς που πάσχουν από κολπική μαρμαρυγή σε σύγκριση με εκείνους που δεν πάσχουν. Από την άλλη μεριά, από τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες κλινικές μελέτες υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις για το μέγεθος του οφέλους από την προληπτική αντιθρομβωτική αγωγή. Σύμφωνα, όμως, με αυτού του είδους τις μελέτες, το μέγεθος του οφέλους δεν είναι το ίδιο για την αντιπηκτική αγωγή με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ και τα νεότερα αντιπηκτικά, αφ’ ενός και την αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη, αφ’ ετέρου. Υπάρχουν από παλιά ενδείξεις για το ότι η αντιπηκτική αγωγή με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ ελαττώνει τον κίνδυνο του ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου κατά 60%-70% και από νεότερες κλινικές μελέτες υποστηρίζεται ότι αντίστοιχο, αν όχι μεγαλύτερο, είναι το αναμενόμενο όφελος από τα νεότερα αντιπηκτικά. Όσο για την ασπιρίνη, το φάρμακο αυτό, σε δόσεις 50-325 mg ημερησίως, ελαττώνει τον κίνδυνο αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου περίπου κατά 20%, δηλαδή κατά πολύ λιγότερο από όσο η αντιπηκτική θεραπεία.

Ποιο είναι, τώρα, το μέγεθος του κινδύνου από την θεραπεία με αντιπηκτικά φάρμακα σε σύγκριση με το μέγεθος του κινδύνου από την ασπιρίνη; Η σοβαρότερη ανεπιθύμητη ενέργεια της αντιπηκτικής αγωγής είναι η εγκεφαλική αιμορραγία, ενώ ο μεγαλύτερος κίνδυνος που διατρέχει ένας άρρωστος που παίρνει ασπιρίνη είναι να παρουσιάσει γαστρορραγία. Ειδικότερα, για τους ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ, όπως η βαρφαρίνη, ο κίνδυνος αιμορραγίας (όπως και το όφελος από τη θεραπεία) εξαρτάται από την τιμή του INR. Πράγματι, ο κίνδυνος μείζονος αιμορραγίας (στον ορισμό αυτό πρωτεύουσα θέση κατέχει η εγκεφαλική αιμορραγία) αυξάνει σημαντικά όταν οι τιμές του INR υπερβούν το 4, ενώ το όφελος από την αντιπηκτική αγωγή εξασφαλίζεται μόνο όταν το INR κυμαίνεται μεταξύ 2,0 και 3,0. Επομένως, αν ένας γιατρός φοβάται  την εγκεφαλική αιμορραγία και για το λόγο αυτό χορηγεί στον άρρωστό του βαρφαρίνη σε ανεπαρκή δόση (πράγμα που, όπως δείχνουν σχετικές έρευνες, ισχύει για περισσότερους από τους μισούς ασθενείς που υποβάλλονται σε αγωγή με βαρφαρίνη -και προπαντός για τους ηλικιωμένους), θα πρέπει να γνωρίζει ότι η προστασία από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο που του προσφέρει με αυτό τον τρόπο δεν είναι πλήρης και ότι προστασία του ίδιου βαθμού μπορεί να του εξασφαλίσει μια μικρή δόση ασπιρίνης. Αν στη ασπιρίνη προσθέσει κλοπιδογρέλη, θα αυξήσει μεν το όφελος προστασίας κατά 28%, αλλά με τίμημα κίνδυνο μείζονος αιμορραγίας παρόμοιο με αυτόν που συνεπάγεται η θεραπεία με βαρφαρίνη. Για τα νεότερα αντιπηκτικά δεν υπάρχουν, τουλάχιστον επί του παρόντος, δείκτες αποτελεσματικότητας της αντιπηκτικής αγωγής και κινδύνων απ’ αυτήν. Κλινικές, πάντως, μελέτες δείχνουν ότι όταν χορηγούνται στις συνιστώμενες δόσεις, η πιθανότητα μειζόνων αιμορραγικών επεισοδίων είναι σχετικά μικρότερη από αυτήν που αναμένεται σε ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία με βαρφαρίνη.  

Βασική αρχή της Βασισμένης σε Ενδείξεις Ιατρικής είναι ότι προκειμένου να εφαρμοστούν οι ενδείξεις που έχουν προκύψει από σχετικές μελέτες σε ένα συγκεκριμένο άρρωστο, πρέπει τα χαρακτηριστικά του αρρώστου να συμπίπτουν όσο το δυνατό περισσότερο με τα χαρακτηριστικά των αρρώστων που είχαν περιληφθεί στις μελέτες από τις οποίες προέρχονται οι ενδείξεις. Το ότι η αντιπηκτική θεραπεία (με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ ή με τα νεότερα αντιπηκτικά) αναμφίβολα πλεονεκτεί έναντι της θεραπείας με ασπιρίνη δεν σημαίνει ότι όλοι οι άρρωστοι με κολπική μαρμαρυγή πρέπει να υποβάλλονται ισοβίως σε αντιπηκτική θεραπεία. Ο κίνδυνος του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου δεν είναι ο ίδιος για όλους τους αρρώστους που πάσχουν από κολπική μαρμαρυγή. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος όταν συνυπάρχουν παράγοντες κινδύνου, όπως, π.χ., η μεγάλη ηλικία (ετήσιος κίνδυνος 1,5% στις ηλικίες 50-59 ετών, έναντι 23,5% στις ηλικίες 80-89 ετών) και ο κλινικός γιατρός μπορεί να συμβουλευθεί συστήματα βαθμολόγησης του κινδύνου, που θα βρει στο Διαδίκτυο, για να εκτιμήσει τον κίνδυνο που διατρέχει κάθε συγκεκριμένος ασθενής του, προκειμένου να αποφασίσει για τη θεραπεία. Άλλοι παράγοντες που θα πρέπει να λάβει υπόψη είναι η δυνατότητα εργαστηριακών μετρήσεων του INR και επίτευξης σταθερότητας των τιμών του δείκτη αυτού στο χρόνο, το κόστος του φαρμάκου (που είναι κατά πολύ μεγαλύτερο με τα νεότερα αντιπηκτικά) και η δυνατότητα κάλυψής του από ασφαλιστικούς οργανισμούς, και τέλος (άλλα όχι έσχατο σε σημασία), η γνώμη του αρρώστου μετά από υπεύθυνη, αντικειμενική ενημέρωση εκ μέρους του γιατρού του. 

Η αναγνώριση του δικαιώματος του αρρώστου να συμμετέχει στη λήψη αποφάσεων που τον αφορούν αποτελεί κύριο χαρακτηριστικό της καλούμενης «Επικεντρωμένης στον Άρρωστο Ιατρικής» (Patient Centered Medicine). Επικεντρωμένη στον Άρρωστο Ιατρική σημαίνει προφανώς την Ιατρική που έχει ως επίκεντρο τον άρρωστο. Η  ερμηνεία, όμως, αυτή γεννά  αμέσως την απορία: Μα αφού είναι αυτονόητο ότι επίκεντρο της Ιατρικής είναι ο άρρωστος, σε τι χρησιμεύει αυτός ο χαρακτηρισμός; Για να γίνει αντιληπτό το περιεχόμενο του όρου, η Επικεντρωμένη στον Άρρωστο Ιατρική θα πρέπει να συγκριθεί με την Ιατρική που είναι επικεντρωμένη στο γιατρό ή, αλλιώς, στην αρρώστια (Doctor Centered Medicine ή  Disease Centered Medicine). Η Ιατρική που είναι επικεντρωμένη στο γιατρό ή την αρρώστια είναι η Iατρική που διδάσκεται κλασικά στις Ιατρικές Σχολές και διερευνά τις εκδηλώσεις των νόσων με βάση τις οποίες γίνεται δυνατή η αναγνώρισή τους (δηλαδή, η διάγνωσή τους). Σύμφωνα μ’ αυτήν, ο γιατρός μαθαίνει να επικεντρώνει το ενδιαφέρον του όχι στον άρρωστο ως πρόσωπο, αλλά στην «περίπτωσή» του. Το ίδιο ενδιαφέρον δείχνει ακόμα και όταν δεν έχει απέναντί του τον άρρωστο, αλλά διαβάζει την περιγραφή της «περίπτωσής» του σε ένα επιστημονικό περιοδικό ή παρακολουθεί την παρουσίασή της σε ένα αμφιθέατρο. Αντίθετα, η Επικεντρωμένη στον Άρρωστο Ιατρική επιδιώκει να κατανοήσει τις αρρώστιες με τον τρόπο με τον οποίο τις αντιλαμβάνονται οι ίδιοι οι άρρωστοι. Να κατανοήσει, δηλαδή, τη στάση τους απέναντι στη ζωή, την αρρώστια και το θάνατο, τις ανησυχίες τους, τις προτεραιότητές τους, τις ψυχολογικές τους ανάγκες –με άλλα λόγια, να εισδύσει στον κόσμο τους. 

Τα ερείσματα της Επικεντρωμένης στον Άρρωστο Ιατρικής δεν είναι μόνο ηθικά. Ο ανθρωπιστικός χαρακτήρας της Ιατρικής, η θεώρηση του γιατρού ως λειτουργού, το Ιπποκρατικό πνεύμα και η Χριστιανική αγάπη έχουν χρησιμοποιηθεί εδώ και πάρα πολλά χρόνια ως επιχειρήματα για να υποστηρίξουν την ανάγκη της επικέντρωσης του ιατρικού έργου στον άνθρωπο. Δεν αρκούν, όμως, πάντοτε από μόνα τους. Οι περισσότεροι γιατροί –όπως και οι περισσότεροι άνθρωποι, άλλωστε- βασίζουν τη στάση και τις αποφάσεις τους σε πραγματικά δεδομένα μάλλον, παρά στην πίστη τους σε ιδανικά. Και το πραγματικό δεδομένο είναι ότι η σύγχρονη Ιατρική, βασισμένη στην κατανόηση της φύσης και των αιτίων των νοσημάτων, έχει αυξήσει κατά πολύ τις δυνατότητες των γιατρών για διάγνωση και θεραπεία, αλλά δεν έχει λύσει όλα τα προβλήματα. Οπλισμένοι με τις γνώσεις και τα τεχνολογικά μέσα που έχουν στη διάθεσή τους σήμερα, οι γιατροί δυσκολεύονται πολλές φορές να καταλάβουν για ποιο λόγο οι άρρωστοί τους έχουν παράπονα μαζί τους, εγκαταλείπουν τη θεραπεία που τους έχουν συστήσει, δεν ακολουθούν τις συμβουλές τους για αλλαγή του τρόπου ζωής και καταφεύγουν σε μη επιστημονικώς τεκμηριωμένα μέσα, όπως είναι η βοτανοθεραπεία, η ομοιοπαθητική, ο βελονισμός και άλλα ήδη Εναλλακτικής Ιατρικής. Αυτές οι ρεαλιστικές διαπιστώσεις υπήρξαν κυρίως τα κίνητρα που οδήγησαν στην αναζήτηση του διαφορετικού τρόπου άσκησης της Ιατρικής, στον οποίο δόθηκε το όνομα «Ιατρική Επικεντρωμένη στον Άρρωστο».

Ως προς το δικαίωμα συμμετοχής του αρρώστου στη λήψη αποφάσεων, η όλο και ευρύτερη άσκησή του οδηγεί στην πρόβλεψη ότι η σχέση του γιατρού με τον άρρωστό του θα αλλάξει ριζικά στα επόμενα χρόνια. Ο άρρωστος θα έχει όλο και ευκολότερη πρόσβαση στις έξω από το σύστημα υγείας πηγές ιατρικών πληροφοριών και ο γιατρός θα πρέπει να είναι όλο και περισσότερο ενήμερος για τις διαθέσιμες ενδείξεις, ώστε να μπορεί να απαντά σε όλο και πιο συγκεκριμένα ερωτήματα που θα του θέτει ο άρρωστός του. Ο γιατρός θα πρέπει να προσαρμοστεί στην ιδέα ότι η διάθεση για συζήτηση και συμμετοχή στη διαδικασία λήψης αποφάσεων εκ μέρους του αρρώστου του δεν υποκρύπτει εχθρική στάση ή αμφισβήτηση, αλλά φανερώνει την πρόθεσή του αρρώστου να βοηθήσει το έργο του γιατρού μέσω της γνωστοποίησης σ’ αυτόν των προσωπικών προτεραιοτήτων και αξιών του. Απ’ τη μεριά της, η ιατρική εκπαίδευση αντιμετωπίζει την πρόκληση να προετοιμάσει τους φοιτητές που σήμερα εκπαιδεύονται ως επί το πλείστον με βάση το πανάρχαιο πατερναλιστικό πρότυπο, στο να ασκήσουν την Ιατρική κάτω από τις νέες συνθήκες που διαμορφώνονται από τις κοινωνικές δυνάμεις και εκείνους που χαράσσουν την πολιτική υγείας. Είναι προφανές ότι ένας τέτοιος σκοπός δεν θα μπορέσει να εκπληρωθεί αν δεν προηγηθεί η κατάλληλη προσαρμογή της στάσης των εκπαιδευτών στα νέα πρότυπα.