Του Ιάσονα Α. Πετρουτσά

Ορθοπαιδικού χειρουργού- Foot & Anklespecialist Δρα. Πανεπιστημίου Βιέννης

 Foot & Ankle Fellow στοOrthopädisches Krankenhaus Gesthof, Vienna, Austria

 Πρώην Επιμελητή στο Landeskrankenhaus Stolzalpe, Steiermark, Austria

             Το ανθρώπινο πόδι, το τμήμα του σώματος που εκτείνεται από την ποδοκνημική άρθρωση έως τα δάκτυλα, είναι ένα «εργαλείο» με συνεχή, καθημερινή χρήση. Πέραν τούτου, στις γυναίκες κυρίως, η εμφάνισή του παίζει μεγάλο ρόλο. Αρκεί να σκεφτούμε τη σημασία που δίνει μία γυναίκα στο πεντικιούρ και την επιλογή υποδημάτων. Οι παθήσεις του σκελετού των ποδιών που και επώδυνες είναι και την ικανότητα για στάση, βάδιση, υπόδηση και αθλητικές δραστηριότητες περιορίζουν, μπορούν να αποτελέσουν σοβαρό πρόβλημα. Στην εξέλιξη που διήνυσε η  ορθοπαιδική χειρουργική τις τελευταίες δεκαετίες, δόθηκε λιγότερη προσοχή σε αυτές τις παθήσεις συγκριτικά π.χ. με τις αρθρίτιδες του ισχίου και τις αθλητικές κακώσεις του γόνατος ή του ώμου. Έτσι «έμεινε πίσω» και η κατανόηση και διάγνωση των ιδιαιτεροτήτων αυτής της περιοχής του σώματος [1]. Σκοπός του παρόντος άρθρου είναι να παρουσιάσουμε  ενδεικτικά τις συνηθέστερες  λύσεις που μπορεί να δώσει η σύγχρονη χειρουργική του ποδιού και κατ’ επέκταση η προσφορά τους στην ποιότητα ζωής σήμερα.

  ΓΕΝΙΚΑ

             Η εποχή μας έχει χαρακτηριστεί, όχι άδικα, εποχή της υπερεξειδικεύσεως. Αυτό έχει οδηγήσει στο να είναι διάχυτη η εντύπωση ότι οι σημερινοί επιστήμονες είναι μεν ειδικοί σε κάτι αλλά «δεν βλέπουν πέρα από τη μύτη τους», έχουν χάσει τη σφαιρική αντίληψη των πραγμάτων. Έτσι ο μέσος ασθενής είναι δύσπιστος, ειδικά έναντι χειρουργών γιατί φοβάται ότι οι τελευταίοι συστήνουν χειρουργική επέμβαση  ακόμη και όταν δεν είναι απαραίτητο. Οφείλουμε λοιπόν να τονίσουμε ότι οι σημερινοί ορθοπαιδικοί, με εξειδίκευση στη χειρουργική του ποδιού πρώτα από όλα έχουν αναγνωρίσει το πού είναι καλύτερο να αναζητά κανείς μία συντηρητική λύση. Έτσι συχνές παθήσεις όπως η πελματιαία απονευρωσίτιδα (γνωστή σαν «άκανθα πτέρνης» , ο όρος όμως θα έπρεπε να καταργηθεί) ή η μεσοδακτύλια νευροπάθεια Morton αντιμετωπίζονται από τους ειδικούς στη συντριπτική πλειοψηφία τους χωρίς χειρουργική επέμβαση[2].        

  ΒΛΑΙΣΟΣ ΜΕΓΑΣ ΔΑΚΤΥΛΟΣ (Το «κότσι»)

             Είναι ίσως η πιο γνωστή, ορθοπαιδική  πάθηση του ποδιού, με συχνότητα στον πληθυσμό περίπου 30%.[3]. Σε πολλές περιπτώσεις πρόκειται για ανώδυνη παραμόρφωση οπότε και δεν έχει ένδειξη η χειρουργική αντιμετώπιση [4]. Από την άλλη πλευρά, πρέπει να τονίσουμε ότι, με τη γνώση του σήμερα, δεν υπάρχει τρόπος να διορθώσει κανείς την παραμόρφωση με συντηρητικά μέσα. Οι μεσοδακτύλιοι νάρθηκες π.χ. μπορεί να προσφέρουν προσωρινή ανακούφιση αλλά όταν τους αφαιρεί κανείς, μοιραία το μεγάλο δάκτυλο επιστρέφει στην παραμορφωμένη θέση.

            Παρόλο όμως που τα παραπάνω είναι λίγο πολύ ξεκάθαρα, πολύς κόσμος έχει σοβαρούς ενδοιασμούς να υποβληθεί στην αντίστοιχη χειρουργική επέμβαση φοβούμενος την αποτυχία της και ειδικότερα μία πιθανή υποτροπή. Αυτός ο φόβος μάλιστα οφείλουμε να ομολογήσουμε ότι δεν είναι τελείως αδικαιολόγητος, πηγάζει όμως κυρίως από το παρελθόν. Τα τελευταία χρόνια έχει αναγνωριστεί ότι η χειρουργική του βλαισού μεγάλου δακτύλου πρέπει να εξατομικεύεται σε κάθε ασθενή (κάθε «κότσι» δεν είναι ίδιο), οπότε και τα αποτελέσματα έχουν βελτιωθεί σημαντικά. Μία μελέτη που το αποδεικνύει είναι πολυκεντρική, προποτική από τις ΗΠΑ, όπου μελετήθηκαν τα αντίστοιχα αποτελέσματα με γνώμονα την υποκειμενική ικανοποίηση των ασθενών, οι οποίοι είχαν  χειρουργηθεί από μέλη της AmericanOrthopedicFootandAnkleSociety (AOFAS) [6].

             Αυτό λοιπόν που διαφοροποιεί τον ειδικό από το μέσο ορθοπαιδικό χειρουργό είναι:

 Α) Ότι έχει στη φαρέτρα του δύο τρεις τουλάχιστον επεμβάσεις [7], γεγονός  που τού επιτρέπει να διορθώνει με το βέλτιστο τρόπο κάθε βλαισό μέγα δάκτυλο που θα κληθεί να αντιμετωπίσει.

Β) Ότι ελέγχει πολλές παραμέτρους του ποδιού κατά τον προεγχειρητικό έλεγχο, π.χ. το αν συνυπάρχει έκδηλη παραμόρφωση στον οπίσθιο πόδα (όπως βλαισοπλατυποδία), αρθρίτιδα στο μέσο πόδα, όπως στη λισφράγγειο άρθρωση, αν έχει να κάνει με ένα ρευματικό πόδι κ.ο.κ.

 Γ) Τέλος ότι δίνει σημασία στη λεπτομέρεια, π.χ. στην προσέγγιση των μαλακών μορίων γύρω από την 1η μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση, το πόσο θα μετατοπίσει τη διορθωτική οστεοτομία κ.λ.π.

 Αντιθέτως η πείρα μάς έχει δείξει ότι πολλοί μη ειδικοί δεν είναι εξοικειωμένοι και φοβούνται να χρησιμοποιήσουν μία νεότερη χειρουργική μέθοδο γιατί φοβούνται την πολυπλοκότητά της. Έτσι περιορίζονται σε μία και μοναδική εγχείρηση που είναι ανεπαρκής για όλα τα “κότσια” ή επιλέγουν πεπαλαιωμένες, ακρωτηριαστικού τύπου επεμβάσεις όπως η αρθροπλαστική εκτομής Keller, υποτιμώντας το πλήθος και τη συχνότητα των επιπλοκών της.

  ΠΑΡΑΜΟΡΦΩΣΕΙΣ ΤΩΝ ΜΙΚΡΟΤΕΡΩΝ ΔΑΚΤΥΛΩΝ

      Υπάρχει μία σειρά τέτοιων παραμορφώσεων όπως π.χ. η γαμψοδακτυλία ή η κλινοδακτυλία. Δεν είναι σκοπός αυτού του άρθρου να ειπησέλθει σε λεπτομέρειες. Η ουσία παραμένει ότι τα παραμορφωμένα δάκτυλα του ποδιού, δεχόμενα πίεση από τα οστά των διπλανών τους ή από το δέρμα του υποδήματος οδηγούνται σε σοβαρές δερματικές βλάβες (τύλους, υπερκερατώσεις, τόσο στη ραχιαία όσο και την πελματιαία επιφάνεια, ακόμη και έλκη) και πονάνε πολύ βασανιστικά.

            Διάσημοι χειρουργοί ποδιού όπως ο M. Myerson, ο οποίος είναι και δάσκαλος Ελλήνων συναδέλφων, τονίζουν επίσημα, ακόμη και σε παρουσίες τους σε συνέδρια ότι μισούν τη χειρουργική των μικρών δακτύλων γιατί δεν είναι προβλέψιμα τα αποτελέσματά της. Οι χειρουργικές λύσεις που έχουμε στα χέρια μας για αυτά τα προβλήματα είναι ολιγάριθμες, κάποιες αφορούν τα μαλακά μόρια, ενώ άλλες τα οστά των μεταταρσίων και φαλάγγων των δακτύλων.

           Ο W. Schneiderστο ετήσιο συνέδριο της Αυστριακής Ορθοπεδικής Εταιρείας το 2003 έδειξε, σε μία σχετική παρουσίαση, σε ένα γράφημα βασιζόμενο στη βιβλιογραφία ότι οι εγχειρήσεις στα μικρότερα δάκτυλα του ποδιού ακολουθούσαν χαρακτηριστικές καμπύλες: Τη δεκαετία του ’60 υπερτερούσαν οι επεμβάσεις μαλακών μορίων. Μετά το 1975 που περιγράφηκε η οστεοτομία Hellal, η δημοτικότητά της αυξήθηκε τάχιστα και, με την εμφάνιση των επιπλοκών της λίγα χρόνια μετά, επανήλθαν οι επεμβάσεις μαλακών μορίων. Τη δεκαετία του ’90 πάλι που εμφανίστηκαν οι οστεοτομίες Weil, πάλι οι χειρουργοί άρχισαν να τη χρησιμοποιούν με ενθουσιασμό εωσότου εμφανίστηκαν και οι δικές της επιπλοκές κ.ο.κ.  

  Στην Ελλάδα αντίθετα, επί πολλές δεκαετίες, χρησιμοποιούντο οι οστεοτομίες Hellalακόμη και όταν είχαν εγκαταλειφθεί στο δυτικό κόσμο και οι οδηγίες στα ίδια τα σεμινάρια της EuropeanFootandAnkleSociety (EFAS) ήταν άλλες. Δυστυχώς και οι επεμβάσεις Weilπου υιοθετήθηκαν πολύ πιο πρόσφατα, έχουμε δει να πραγματοποιούνται αγνοώντας τους περιορισμούς που έχουν περιγραφεί βιβλιογραφικά ! Επιπλέον, όχι μόνο στη χώρα μας, εξακολουθεί και η εκτομή των κεφαλών των μεταταρσίων  να αποτελεί επιλογή κάποιων ορθοπαιδικών, ενώ κανονικά θεωρείται ενδεδειγμένη μόνο σε βαριές βλάβες, όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα.

          Καθίσταται επομένως φανερό ότι η χειρουργική των μικροτέρων δακτύλων του ποδιού είναι μία υπόθεση πολύ δυσκολότερη από ό,τι παρουσιάζεται συχνά. Ακόμη και ο περίφημος όρος “Πτώση κεφαλών μεταταρσίων” που χρησιμοποιείται αποκλειστικά στη χώρα μας υποδηλεί ανεπαρκή κατανόηση του γενεσιουργού μηχανισμού της παραμόρφωσης. Σίγουρα μία συνετή προσέγγιση του αντικειμένου, συνοδευόμενη από κάποια εμπειρία απαιτούνται για να αποφευχθούν άκριτες χειρουργικές επεμβάσεις που οδηγούν όχι σπάνια σε επιδείνωση του προβλήματος με ενίσχυση του πόνου, δυσκαμψία των δακτύλων και περιορισμό αυτών των ίδιων, των καθημερινών δραστηριοτήτων του ασθενούς.

ΕΠΙΚΤΗΤΗ ΒΛΑΙΣΟΠΛΑΤΥΠΟΔΙΑ ΤΟΥ ΕΝΗΛΙΚΑ

             Η παιδική πλατυποδία, καίτι αφάνταστα υπερεκτιμημένο πρόβλημα, είναι γνωστή σχεδόν σε κάθε άνθρωπο και ανησυχία πάρα πολλών γονιών. Αντιθέτως, η επίκτητη βλαισοπλατυποδία του ενήλικα που είναι τόσο επώδυνη όσο και περιοριστική αφού δεν επιτρέπει σε πολλούς ασθενείς να σταθούν στα δάκτυλα του ποδιού και να πιάσουν π.χ. ένα ποτήρι από το ψηλότερο ράφι, δεν είναι γνωστή στις σωστές του βάσεις ούτε καν σε πολλούς ορθοπεδικούς [9].

             Παρόλα ταύτα, το πρόβλημα είναι συγκεκριμένο και η κατανόησή του είναι όλο και μεγαλύτερη. Αναλόγως της βαρύτητάς του (υπάρχει μία γενικώς αποδεκτή κατάταξη 4 σταδίων, αν και γίνονται προσπάθειες ακόμη ακριβέστερου αλγόριθμου), έχει και σαφείς προδιαγραφές αντιμετωπίσεως, στις περισσότερες περιπτώσεις χειρουργικές [10,11]. Η συνηθέστερη εικόνα, αυτή του σταδίου ΙΙ π.χ. αντιμετωπίζεται με οστεοτομία πτέρνης (απαραιτήτως) και τενοντομεταφορά του μακρού καμπτήρα των δακτύλων, με πάρα πολύ καλά- και ανακουφιστικά για τον ασθενή- αποτελέσματα.

           Αυτές οι τρεις κατηγορίες παθήσεων είναι μερικά μόνο παραδείγματα. Βεβαίως, η σύγχρονη χειρουργική του ποδιού προσφέρει λύσεις και σε βαρύτατες παραμορφώσεις όπως π.χ. στη νευρογενή ραιβοκοιλοποδία ή σε διαβητικά πόδια με νευροπάθεια Charcot, σύνθετα προβλήματα που απαιτούν ακριβή κατανόηση και μείζονες χειρουργικές παρεμβάσεις. Η πείρα μάς έχει δείξει ότι το να χειρουργήσει κανείς ένα πόδι είναι σε πάρα πολλές περιπτώσεις μία μεγάλη πρόκληση. Η γνώση και εφαρμογή των λεπτομερειών παίζουν κεντρικό ρόλο στην αίσια έκβαση αυτού του εγχειρήματος. 

 Βιβλιογραφία

1. Συμεωνίδης Π., Ιατρείο Ποδιού: Πολυτέλεια ή Αναγκαιότητα, στην παρούσα ιστοσελίδα.
2. League A., Current concepts review: Plantar fasciitis. Foot Ankle Int 2008;doi: 10.3113/FAI.2008.0358
3. Nix S, Smith M, Vicenzino B. Prevalence of hallux valgus in the general population: a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 2010 Sep 27;3:21. doi: 10.1186/1757-1146-3-21.
4. Easley ME, Trnka HJ. Current concepts review: Hallux valgus part I: Pathomechanics, clinical assessment and nonoperative management. Foot Ankle Int 2007 May;28(5);654-9.
5. Easley M, Trnka HJ. Current concepts review: Hallux valgus part II: Operative treatment. Foot Ankle Int 2007 Jun;28(6):748-58.
6. Thodardson DB, Rudicel SA, Embramzadeh E, Gill LH. Outcome study of hallux valgus surgery- an AOFAS multi-center study. Foot Ankle Int 2001; 22:956-959.
7. Petroutsas J, Trnka HJ. The Ludloff osteotomy for correction of hallux valgus. Operat Orthop Traumat. 2005 Feb;17(1): 102-117.
8. Hofstätter SG, Hofstätter JG, Petroutsas J, Gruber F, Ritschl P, Trnka HJ, The Weil osteotomy. A seven year follow up. JBJS Br. 2005 Nov;87(11):1507-11.
9. Kolodziej K, Napiotnek M, Kazimierczak A. Knowledge of participants of the 5^th Polish Foot and Ankle Society (PFAS) Congress about the diagnosis and treatment of plano-vlagus feet secondary to posterior tibial tendon dysfunction (PTTD). Orthop Traumatol Rehabil 2013 Nov-Dec;15(6):641-48. Doi:10.5604/15093492.1091548.
10. Radl R, Fuhrmann G, Maafe M, Krifter RM. Hindfoot valgus. Diagnosis and therapy of flatfoot. Orthopade 2012 Apr;41(4):313-24.
11. Haddad SL, Myerson MS, Younger A, Anderson RB, Davis WH, Manoli A 2^nd. Symposium: Adult acquired flatfoot deformity. Foot Ankle Int 2011 Jan;32(1):95-111. doi: 10.3113/FAI.2011.0189.