ΣΟΥΛΤΑΝΑ ΜΑΡΙΑΝΟΥ

ΙΑΤΡΟΔΙΚΑΣΤΗΣ Α’ ΤΑΞΕΩΣ

ΙΑΤΡΟΔΙΚΑΣΤΙΚΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΑΘΗΝΏΝ

Η  κακοποίησης των ανηλίκων είναι μάλλον το σοβαρότερο πρόβλημα και μάλιστα συχνά ενδεικτική της όλης νοοτροπίας και στάσεως της κοινωνίας απέναντι στην νεαρή ηλικία. Αυτό το σύνδρομο δεν αποτελεί πεδίο μίας και μόνης Ιατρικής ειδικότητος, αλλά άμεσα ή έμμεσα αφορά το σύνολο των ιατρικών ειδικοτήτων, άλλους  επαγγελματίες  Υγείας (ψυχολόγους ,κοινωνικούς λειτουργούς κ.λ.π) αλλά και τους εκπαιδευτικούς φορείς. Γι’ αυτό είναι καθήκον όλων των παραπάνω η ευαισθητοποίηση τους για την έγκαιρη διάγνωση και πολυεπίπεδη αξιολόγηση των επιπτώσεων του συνδρόμου αυτού τόσο στα μεμονωμένα άτομα όσο και στο κοινωνικό σύνολο.

Οι τέσσερεις  επικαλυπτόμενες κατηγορίες της κακοποίησης των παιδιών είναι η σωματική κακοποίηση, η σεξουαλική κακοποίηση,  η  ψυχολογική κακοποίηση και η παραμέληση, με  μοναδικά χαρακτηριστικά και επιμέρους προσεγγίσεις η κάθε μία  για τη διάγνωση και τη διαχείριση τους [1].Περισσότερες από 3 εκατομμύρια αναφορές στις  αρχές προστασίας του παιδιού γίνονται  στις Η.Π.Α  κάθε χρόνο.[1].

Το σύνδρομο αυτό  παρατηρείται πιο συχνά σε περιπτώσεις οικογενειών κοινωνικά ή οικονομικά αποκλεισμένων, γονέων μικρής ηλικίας, με ψυχοσυναισθηματικές διαταραχές, ή εξαρτήσεις   από  ουσίες , γονέων με ατομικό  και οικογενειακό ιστορικό κακοποίησης    στην παιδική τους ηλικία, ή εκτέλεσης ποινικών αδικημάτων, αλλά και σε περιπτώσεις παιδιών με νοητική υστέρηση, υπερκινητικότητα , ή με κάποια συγγενή ανωμαλία που προκαλεί δυσμορφία. [1.2]

 Οι γενικές αρχές της  αναγκαίας επείγουσας παρέμβασης στο σύνδρομο κακοποιημένου παιδιού περιλαμβάνει  μία  σειρά διαγνωστικών , θεραπευτικών μέτρων και εν τέλει προληπτικών μέτρων . Αυτά εμπεριέχουν   σε κάθε περίπτωση  την υπόνοια κακοποίησης, την επιβεβαίωση της  διάγνωσης, τη θεραπεία των τραυματισμών, τα θέματα ασφάλειας, την υποβολή εκθέσεων για την κατάλληλη προστασία του παιδιού στους οργανισμούς ,  την επιβολή του νόμου, την θεραπεία και την επανεξέταση , αλλά  και  την μελλοντική ψυχιατρική παρακολούθηση   [1].

Οι κακώσεις  στο σύνδρομο αυτού προκαλούνται συνήθως  από έναν ενήλικα που φροντίζει το παιδί και μπορεί να είναι γονέας  ή κάποιος  άλλος συγγενής, ή μη.  Τις περισσότερες φορές (όχι  πάντα) υπάρχουν εξωτερικά σημεία κακοποίησης   (μώλωπες, εκδορές, εγκαύματα από τσιγάρο, κ.α) παρότι ενίοτε αυτές δεν είναι ορατές , ύπαρξη ενδοκράνιας αιμορραγίας (του τύπου του επισκληριδίου αιματώματος ή της διάχυτης εγκεφαλικής βλάβης [εκδήλωση με ευερεθιστότητα, σπασμούς  ή και κώμα]) .Συχνά οι κακώσεις αφορούν και άλλα συστήματα όπως το πεπτικό (με σημεία διάτρησης , απόφραξης , ή αιμορραγίας που μπορεί να οδηγήσουν σε shock και σηψαιμία, εάν δεν διαγνωστούν εγκαίρως) [1,2,] .

 Υπόνοια για το σύνδρομο μας θέτουν η ύπαρξη σημείων  όπως οι παλαιότερες εκδορές σε διάφορα στάδια επούλωσης, ή  οι εκχυμώσεις  σε διάφορα στάδια αποδρομής, τα σημάδια από δάγκωμα, τα εγκαύματα από καυτό νερό, ή από τσιγάρο, αλλά και τα εγκαύματα τριβής από περίδεση, τα  εγκαύματα από οικιακό σίδερο και  η αιμορραγία κάτω από το τριχωτό της κεφαλής λόγω  ισχυρής έλξης   των μαλλιών. Επίσης έχουν περιγραφεί και  κατάγματα στις πλευρές (ειδικά κάτω των 3 ετών [έντονη συσχέτιση ]) , στην κλείδα,  γραμμοειδή , κατάγματα  κρανίου,  κατάγματα  μηριαίου  και το βραχιονίου   (τα τελευταία  ιδίως σε μικρά  παιδιά ) συχνά σε διάφορα στάδια επουλώσεως.  Οσον αφορά τον οφθαλμό οι κακώσεις μπορεί να είναι του τύπου  του οιδήματος  ή της περιοφθαλμικής  εκχύμωσης της  αποκόλληση ή  της διάλυσης του αμφιβληστροειδούς, του τύπου του καταρράκτη ή της υπεξάρθρωσεως του φακού, της τραυματική μυδρίασης της κόρης, του αιφνίδιου στραβισμού, της θολερότητος του κερατοειδους, των ελλειμμάτων του επιθηλίου του κερατοειδούς  και της ατροφίας του οπτικού νεύρου. Δέον να ληφθεί υπ’όψιν ‘ότι οι βλάβες στα μάτια ή τον εγκέφαλο, δεν είναι πάντοτε πλήρως αναστρέψιμες  και μπορεί να παραμείνει κάποιος βαθμός οπτικής δυσλειτουργίας)  [1,3].

Τα ανωτέρω καθιστούν σαφή την ανάγκη γιατί όταν υπάρχει ανάλογη υπόνοια του συνδρόμου,  να εξετάζεται συνολικά όλο το σώμα ακόμη και τα γεννητικά όργανα  και μάλιστα συχνά από ιατρούς πέραν της μίας ειδικότητος .  Η  παραπάνω υπόνοια πρέπει να ενισχύεται όταν ισχύουν μία η περισσότερες από τις παρακάτω προυποθέσεις :  όταν  ένα παιδί προσκομίζεται με  πολλαπλές ανεξήγητες  κακώσεις (εκδορές, οιδήματα , κατάγματα, δερματικές ουλές και τραύματα σε διαφορετικά στάδια επούλωσης), ή κακώσεις μη συμβατές με το ληφθέν ιστορικό του τραυματισμού του , ταυτόχρονες κακώσεις στο πρόσθιο και οπίσθιο τμήμα του σώματος του,  ή το δεξιό και αριστερό ημιμόριο αυτού , αλλά και σε κακώσεις  φέρουσες το σχήμα του αντικειμένου προκλήσεως, ή  κακώσεις σε περιοχές του σώματος που είναι λίαν σπάνιο έως αδύνατο να προκληθούν από  πτώσεις [φυσιολογικός αντιδραστικός μηχανισμός προφύλαξης].  Τέλος η ύπαρξη   σημαντικής καθυστέρησης από την ώρα του τραυματισμού  έως την προσέλευση και οι  ασαφείς ή οι μεταβαλλόμενες  περιγραφές από τους οικείους όσον αφορά  τις συνθήκες του  τραυματισμού βοηθούν συχνά στην διάγνωσή του συνδρόμου. [1, 3]

Πέρα όμως από τις επιπτώσεις της παιδικής κακοποίησης σε σωματικό επίπεδο υπάρχουν και οι αρνητικές επιδράσεις αυτής στην ψυχική σφαίρα με εκδήλωση συμπεριφορικών και συναισθηματικών προβλημάτων και κυρίως  επιθετικότητος ή σπανιότερο παθητικής συμπεριφοράς, υπερκινητικότητος, πλημμελούς ελέγχου των παρορμήσεων, έλλειψης αυτοεκτίμησης , δυσπιστίας, άγχους, καταθλίψεως αναπτυξιακής υστέρησης  και σπάνια  αυτοκτονίας, αλλά και  με δυσκολίες όσον  αφορά την  μετέπειτα ζωή  των ατόμων αυτών  και τις  σχέσεις τους .

Η κλινική υπόνοια θα απαιτήσει εργαστηριακούς ελέγχους (γενική εξέταση αίματος και  ούρων, εξετάσεις πηκτικού μηχανισμού, δεικτών ηπατικής λειτουργίας ,έλεγχο για αίμα στα κόπρανα κ.α) καθώς και απεικονιστικούς ελέγχους [απλή ακτινογραφία ολοκλήρου του σκελετού ιδίως σε παιδιά κάτω των 2ετών) ή στις περιοχές άλγους στα μεγαλύτερα παιδιά ], δυναμένη κατά περίπτωση να απαιτήσει περαιτέρω εξειδικευμένες εξετάσεις (ανάγκη αξονικών ή μαγνητικών τομογραφιών και σπινθηρογραφημάτων). Τέλος η λήψη φωτογραφιών όλων των κακώσεων είναι απαραίτητη.

Πριν όμως τεθεί  η  διάγνωση του κακοποιημένου παιδιού πρέπει σαφώς να αποκλεισθούν άλλες παθολογικές αιτίες  ενίοτε προυπάρχουσες που δίνουν παραπλήσια κλινική εικόνα , όπως ο   τραυματισμός , η ιδιοπαθής θρομβοκυττοπενική πορφύρα, η λευχαιμία, η μηνιγγίτιδα ή η εγκεφαλίτιδα, η επιληψία, η ραβδομυόλυση , η έλλειψη βιταμίνης D , η τοξικότητα από σαλικυλικά ,ο αιφνίδιος θάνατος βρέφους  (θάνατος λίκνου),   άλλα και αίτια, για να προληφθούν  νομικά προβλήματα [1,3].

Οι θεράποντες ιατροί πρέπει να συντάξουν γνωμάτευση /ιατρική έκθεση στις αρχές κατόπιν ενημέρωσης συνήθως των γονέων γι’ αυτή την αναφορά. Επειδή συχνά υπάρχει και συζυγική βία επιπρόσθετα το ενδεχόμενο αυτό πρέπει  να ερευνάται  και ειδικότερα όταν αυτή λαμβάνει χώρα  παρουσία του παιδιού,  και ομοίως να αντιμετωπίζεται.

Στην Ελλάδα οι Ιατροδικαστικές Υπηρεσίες του Υπουργείου Δικαιοσύνης,  όπου υπάρχουν,  είναι αυτές  που επιλαμβάνονται αυτών των περιστατικών σε συνεργασία με τις Αστυνομικές Αρχές (Τμήμα Ανηλίκων) και την Εισαγγελία Ανηλίκων,  κατόπιν εγγράφου εντολής εξετάσεως των τραυματιών αυτών.

Συμπερασματικά η ευαισθητοποίηση ολοκλήρου της κοινωνίας για την πρόληψη του συνδρόμου  αυτού, καταδεικνύεται με τον καλύτερο τρόπο στην φράση της  Unicef :Εάν δεν επενδύσουμε στα παιδιά, όλα τα βασικά και μακροπρόθεσμα προβλήματα της ανθρωπότητας θα παραμείνουν βασικά και μακροπρόθεσμα.

Βιβλιογραφία

http://emedicine.medscape.com/article/800657-overview

http://definitions.uslegal.com/b/battered-child-syndrome/

 http://www.euroclinic.gr/arthro.aspx?lang_id=1&article_id=129

https://www.childwelfare.gov/pubs/issue_briefs/cm_prevention.pdf