Παπαδοπούλου Φρειδερίκη, Εξειδικευμένη Παιδοακτινολόγος

Επίκ. Καθηγήτρια Ακτινολογίας, Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση (ΚΟΥΠ) είναι η παλίνδρομη ροή των ούρων από την ουροδόχο κύστη προς τους ουρητήρες και τους νεφρούς. Η παρουσία μεγάλου βαθμού ΚΟΥΠ συνδυάζεται συχνά με υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, πυελονεφρίτιδα και σπάνια ανάπτυξη νεφρικών ουλών (1-3). Στα παιδιά συνήθως είναι συγγενής και συχνότερα οφείλεται σε ατελή ανάπτυξη της κυστεοουρητηρικής συμβολής. Για την διάγνωσή της χρησιμοποιούνται δύο απεικονιστικές μέθοδοι: η ακτινοσκοπική κυστεοουρηθρογραφία και η ραδιοϊσοτοπική κυστεογραφία(4). Η πρώτη έχει το πλεονέκτημα της λεπτομερούς ανατομικής απεικόνισης και της δυνατότητας ταξινόμησης της παλινδρόμησης σε πέντε βαθμούς σύμφωνα με την κατάταξη της Διεθνούς Επιτροπής Ταξινόμησης της ΚΟΥΠ, ενώ η δεύτερη υπερτερεί από την άποψη της μικρότερης ακτινοβολίας κυρίως στα ευαίσθητα γεννητικά όργανα που γειτνιάζουν με την ουροδόχο κύστη, μειονεκτεί όμως ως προς το ότι δεν μας δίνει λεπτομερείς πληροφορίες για την ανατομία και τον βαθμό της παλινδρόμησης(4).

Τα τελευταία 15 χρόνια έχει αναπτυχθεί η υπερηχογραφική κυστεογραφία, μία μέθοδος διάγνωσης της ΚΟΥΠ χωρίς ακτινοβολία, με τη χρήση υπερήχων και ειδικής σκιαγραφικής ουσίας. Η υπερηχογραφική κυστεογραφία (γνωστή στην Αγγλόφωνη βιβλιογραφία ως VoidingUrosonography -  VUS) σε πολλές περιπτώσεις έχει υποκαταστήσει τις κλασσικές μεθόδους, δηλαδή την ακτινοσκοπική κυστεοουρηθρογραφία και την ραδιοϊσοτοπική κυστεογραφία(1-12).

Η παραγωγή ηχωενισχυτικών σκιαγραφικών ουσιών που περιέχουν σταθεροποιημένες μικροφυσσαλίδες έδωσε μεγάλη ώθηση στη διάγνωση της ΚΟΥΠ με υπερήχους. Το Levovist (Bayer-Schering, Berlin, Germany) αποτέλεσε για πολλά χρόνια την κατ’εξοχήν σκιαγραφική ουσία για το σκοπό αυτό (3-4) . Την τελευταία δεκαετία κυκλοφορεί το SonoVue (Bracco, Milan, Italy)  δεύτερης γενιάς σκιαγραφική ουσία υπερήχων,  η οποία περιέχει μικροφυσσαλίδες εξαφθοριούχου θείου σταθεροποιημένες με κέλυφος φωσφολιπιδίων (1).

Η υπερηχογραφική κυστεογραφία προϋποθέτει  και αυτή, όπως και οι κλασσικές μέθοδοι, καθετηριασμό της ουροδόχου κύστεως και εισαγωγή της σκιαγραφικής ουσίας υπερήχων(3). Η εξέταση αρχίζει με τον προκαταρκτικό τυπικό έλεγχο νεφρών-ουρητήρων-κύστεως. Ακολουθεί καθετηριασμός της ουροδόχου κύστεως και εισαγωγή φυσιολογικού ορού και της σκιαγραφικής ουσίας. Κατά την διάρκεια της πλήρωσης της κύστεως εξετάζονται υπερηχογραφικά η ουροδόχος κύστη και οι ουρητήρες σε ύπτια θέση. Οι νεφροί εξετάζονται σε πρηνή ή ύπτια θέση τόσο κατά την πλήρωση όσο και κατά την ούρηση (3).

Κατά την ούρηση ελέγχεται και η ουρήθρα σε ύπτια θέση. Η διάγνωση της ΚΟΥΠ στηρίζεται στην απεικόνιση μικροφυσσαλίδων σκιαγραφικού στους ουρητήρες ή στο πυελοκαλυκικό σύστημα του νεφρού. Η ταξινόμησή της γίνεται με τρόπο παρόμοιο με αυτόν του διεθνούς συστήματος ταξινόμησης της παλινδρόμησης στην ακτινοσκοπική κυστεοουρηθρογραφία σε πέντε βαθμούς(5). Το μεγαλύτερο πλεονέκτημα της υπερηχογραφικής κυστεογραφίας έναντι των άλλων δύο μεθόδων είναι ότι στερείται παντελώς ιονίζουσας ακτινοβολίας, ενώ τόσο η ραδιοϊσοτοπική όσο, κυρίως, η ακτινοσκοπική εμπεριέχουν τους κινδύνους από την ακτινοβόληση των ωοθηκών και των όρχεων και επομένως από αυτήν την άποψη είναι τελείως ασφαλής.

Η σύγχρονη τάση διεθνώς είναι να εφαρμόζεται η μεγαλύτερη δυνατή ακτινοπροστασία, ιδίως στην παιδική ηλικία. Υπάρχει μία εκτεταμένη καμπάνια τόσο στην ιατρική κοινότητα όσο και στην ευρύτερη κοινωνία κυρίως στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής αλλά και στην Ευρώπη που ονομάζεται «imagegently” και αφορά στην όσο το δυνατόν μικρότερη έκθεση του πληθυσμού και κυρίως των παιδιών στην ακτινοβολία (www.imagegently.org). Η ευαισθητοποίηση αυτή της κοινής γνώμης για τους κινδύνους που απορρέουν από την ακτινοβολία κατά την απεικόνιση με διαγνωστικές μεθόδους που εμπεριέχουν ιονίζουσα ακτινοβολία έχει στόχο κυρίως την παιδική ηλικία. Και αυτό γιατί είναι γνωστό ότι στα παιδιά ο κίνδυνος για πιθανή ανάπτυξη καρκινογένεσης είναι σημαντικά μεγαλύτερος αφ’ ενός λόγω της σημαντικά μεγαλύτερης ευαισθησίας των ιστών των παιδιών στην ακτινοβολία συγκριτικά με τους ενήλικες αλλά και γιατί το προσδόκιμο ζωής στα παιδιά είναι σημαντικά μεγαλύτερο και άρα περισσότερες οι πιθανότητες καρκινογένεσης από την αθροιστική δράση της ακτινοβολίας.

Ο πλέον αποτελεσματικός και  πλήρης τρόπος ακτινοπροστασίας είναι η αποφυγή της ακτινοβολίας,  επιλέγοντας μεθόδους που στερούνται ακτινοβολίας και τέτοιες είναι οι υπέρηχοι. Επί πλέον η υπερηχογραφική κυστεογραφία έχει  μεγαλύτερη διαγνωστική ευαισθησία στην ανίχνευση της παλινδρόμησης σε σύγκριση με την ραδιοϊσοτοπική και την ακτινοσκοπική κυστεογραφία(2-7). Μάλιστα μετά την πρόσφατη ανάπτυξη τεχνικών υπερήχων με λογισμικά εξειδικευμένα αποκλειστικά σε σκιαγραφικά δεύτερης γενιάς (contrastspecificsoftware) με χαμηλό μηχανικό δείκτη,  αυξήθηκε περαιτέρω η αξιοπιστία της μεθόδου και έγινε ευκολότερη από τεχνική άποψη η υπερηχογραφική ανάδειξη της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης(7,13).

Σε κλινικές μελέτες η ενδοκυστική χορήγηση των σκιαγραφικών ουσιών υπερήχων αποδείχθηκε απολύτως ασφαλής και δεν έχουν αναφερθεί σημαντικές παρενέργειες κατά την ενδοκυστική τους χρήση(1,2,4,7). Τα δυσουρικά συμπτώματα (κυρίως τσούξιμο), που παρατηρήθηκαν σε ποσοστό <3%, είναι παρόμοια με αυτά μετά από απλό καθετηριασμό της κύστης και αποδίδονται μάλλον σε αυτόν. Σε μία πρόσφατα δημοσιευμένη προοπτική μελέτη 1010 παιδιών, στα οποία έγινε συστηματική παρακολούθηση για τυχόν ανεπιθύμητες αντιδράσεις μετά από υπερηχογραφική κυστεογραφία με Sonovue, δεν αναφέρθηκαν αλλεργικές ή άλλες αντιδράσεις (14). Επίσης, μία πρόσφατη έρευνα υπό μορφή ερωτηματολογίου σε παιδοακτινολόγους από πολλές χώρες της Ευρώπης στις οποίες εφαρμόζεται η μέθοδος, έδειξε ότι σε περίπου 5000 παιδιά στα οποία έγινε υπερηχογραφική κυστεογραφία δεν παρατηρήθηκαν ανεπιθύμητες αντιδράσεις από το σκιαγραφικό(15). Επί πλέον, από την ίδια ερευνητική ομάδα,  μία άλλη, υπό δημοσίευση, μετα-ανάλυση της υπάρχουσας βιβλιογραφίας όσον αφορά την διαγνωστική ακρίβεια της υπερηχογραφικής κυστεογραφίας και περιλαμβάνει περισσότερα από 2500 παιδιά στα οποία έγινε συγκριτική εξέταση ταυτόχρονα με την ακτινοσκοπική ή την ραδιοϊσοτοπική κυστεογραφία, έδειξε ότι η υπερηχογραφική κυστεογραφία είναι μία αξιόπιστη και ασφαλής μέθοδος για την ανάδειξη της ΚΟΥΠ και της ανατομίας της ουρήθρας και μπορεί να υποκαταστήσει τις κλασσικές μεθόδους έχοντας το μέγιστο πλεονέκτημα της παντελούς έλλειψης ακτινοβολίας.

Βιβλιογραφικές αναφορές

1. Ascenti G, Zimbaro G, Mazziotti S, et al. (2004) Harmonic US imaging of vesicoureteric reflux in children: usefulness of a second generation US contrast agent. Pediatr Radiol 34:481-487.

2. Berrocal T, Gaya F, Arjonilla A (2005) Vesicoureteral Reflux: Can the urethra be adequately assessed by using contrast-enhanced voiding US of the bladder? Radiology 2005;234:235–241

3. Darge K (2008) Voiding urosonography with US contrast agents for the diagnosis of vesicoureteric reflux in children. II. Comparison with radiological examinations. Pediatr Radiol 38:54-63; quiz 126-127.

4. Darge K (2008) Voiding urosonography with ultrasound contrast agents for the diagnosis of vesicoureteric reflux in children. I. Procedure. Pediatr Radiol 38:40-53.

5. Darge K, Moeller RT, Trusen A, et al. (2005) Diagnosis of vesicoureteric reflux with low-dose contrast-enhanced harmonic ultrasound imaging. Pediatr Radiol 35:73-78.

6. Darge K, Troeger J (2002) Vesicoureteral reflux grading in contrast-enhanced voiding urosonography. Eur J Radiol 43:122-128

7. Duran C, del Riego J, Riera L, et al. (2012) Voiding urosonography including urethrosonography: high‐quality examinations with an optimised procedure using a second‐generation US contrast agent. Pediatr Radiol 42:660‐667

8. Galloy MA, Guillemin F, Couture A, et al (2008) Voiding ultrasonography: evaluation of the detection of vesicoureteral reflux based on the review of digital ultrasound clips. Ultraschall in Med 29: 53–59

9. Giordano M, Marzolla R, Puteo F, et al. (2007) Voiding urosonography as first step in the diagnosis of vesicoureteral reflux in children: a clinical experience. Pediatr Radiol 37:674-677.

10. Kis E, Nyitrai A, Varkonyi I, et al. (2010) Voiding urosonography with second-generation contrast agent versus voiding cystourethrography. Pediatr Nephrol 25:2289-2293.

11. Kljucevsek D, Battelino N, Tomazic M, et al. (2012) A comparison of echo-enhanced voiding urosonography with X-ray voiding cystourethrography in the first year of life. Acta Paediatr 101:e235-239.

12. Papadopoulou F, Tsampoulas C, Siomou E, et al. (2006) Cyclic contrast‐enhanced harmonic voiding urosonography for the evaluation of reflux. Can we keep the cost of the examination low? Eur Radiol 16:2521‐2526

13. Papadopoulou F, Anthopoulou A, Siomou E, et al. (2009) Harmonic voiding urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral reflux. Pediatr Radiol 39:239-244.

14. Papadopoulou F, Ntoulia A, Siomou E, Darge K. (2014) Contrast-enhanced voiding urosonography with intravesical administration of a second-generation ultrasound contrast agent for diagnosis of vesicoureteral reflux: prospective evaluation of contrast safety in 1010 children. Pediatr Radiol DOI 10.1007/s00247-013-2832-9

15. Riccabona M (2012) Application of a second‐generation US contrast agent in infants and children ‐ a European questionnaire‐based survey. Pediatr Radiol 42:1471‐1480