default_mobilelogo

ΓΛΩΣΣΑ - LANGUAGE

ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΑΡΘΡΩΝ

Ιστότοπος Ποιότητας στην Υγεία

Δευτέρα, 31 Αυγούστου 2015 14:24

Instructional Design: eLearning Trends & Applications to Health Care

Pascal Roubides, he have a two-decade long experience in academia & business. In the educational arena, he have been involved in both face-to-face & distance learning for two decades and have contributed in areas spanning from online curriculum & program development to educational assessment & analytics. His  academic areas of expertise are mathematics, mathematical physics, engineering, computational continuum mechanics, instructional design, educational technology & e-learning. He have multiple publications in the above areas & he is a frequent presenter at national, & international academic venues. He have been nationally recognized for excellence in instructional design & have always been a proponent & leader in technology initiatives.

George Kolostoumpis (BSc, MSc, PhD), he currently serving in Health Sector use of technology, to facilitate the practice of evidence – based medicine promises to substantially improve health care quality. His research interests include e-health, m-health, Bioinformatics, Clinical Decision Support Systems, and systematic reviews in health technology assessments health services, research quality improvement service quality, social implications of health technologies. Since 2007, he joined Scientific Expert for Research & Innovation Projects of EU programme under FP7, Horizon 2020, ERC, ERAfrica and other EU bodies and organizations

Abstract
 
A clinical decision support system has been defined as an “active knowledge” systems, which use two or more items of patient data to generate case-specific advice.CDSS is to assist physicians at the point of care, this means that doctors interact with CDSS to help, to analyse, and reach a diagnosis on, patient data. In early days CDSS were conceived of as being used to literally make decisions for the physicians. The users of CDSS would input the information and wait for the CDSS to output the "right" choice and the physicians would simply act on that output. However, the modern CDSS is an assistance to the physicians interact with the CDSS, utilizing both their own knowledge and the CDSS, to make a better analysis of the patient's data than either human or CDSS could make on their own. Typically, a CDSS makes suggestions for physicians to look through, and the physicians is to expect to pick out useful information from the presented results and discount erroneous CDSS suggestions. We believe that CDSS delivered using information systems, ideally with the electronic medical record as the platform, will finally provide decision makers with tools making it possible to achieve large gains in performance, narrow gaps between knowledge and practice, and improve safety.
 
* Note: Please, download the presentation
 
 
Παρασκευή, 14 Αυγούστου 2015 20:46

Total Quality Management (Antonis Spanos)

ΑΝΤΩΝΗΣ ΣΠΑΝΟΣ

Αποφοίτησε από το Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης. Έχει μεταπτυχιακές σπουδές σε Διοίκηση Επιχειρήσεων και είναι απόφοιτος του Life Office Management Association. Τα βιβλία του έχουν εκτεταμένα χρησιμοποιηθεί σαν Πανεπιστημιακά. Το 2003, βραβεύθηκε με τη διάκριση ECO-Q για τηδραστηριότητα του σαν Σύμβουλος σε Management και Επιχειρηματικής Αρίστευση. Εχει διατελέσει ανώτατο στέλεχος των ΑΣΠΙΣ ΠΡΟΝΟΙΑ-INTERAMERICAN, και σύμβουλος σε μεγάλες Τράπεζες, Βιομηχανίες, Τουρισμό και Αεροπορικές Εταιρίες Ελλάδας και Κύπρου. Έχει σχεδιάσει το ολοκληρωμένο σύστημα του Εθνικού Βραβείου Αρίστευσης του Λιβάνου.

 

 

Dr. ΜαρίαΒλάχου, ΕιδικήΠαιδαγωγός

MA in Special Education, University of Manchester

DES mention Recherche, Univeristy of Geneva

PHDστην Ειδική Αγωγή, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας

 

The role of PET Cardiac Neurotransmission Imaging in Heart Failure.

Sophia I. Koukouraki

Assistant Professor

Department of Nuclear Medicine, Medical School, University of Iraklion,Crete, Greece

 

Abstract:

Congestive Heart Failure (CHF) is increasing throughout the world. Heart failure patients can be evaluated with non invasive imaging techniques including echocardiography, MRI and nuclear medicine imaging modalities. Single photon emission tomography (SPECT) and positron emission tomography (PET) evaluate cardiac sympathetic innervation in vivo. SPECT techniques with 123 I metaiodobenzylguanidine (MIBG) offer informations about the cardiac sympathetic function but the value for the quantitative assessment of myocardial adrenergic nervous system is limited due to the restricted spatial resolution. PET imaging provides further information into the pathophysiology of the failing heart.

PET has many clinical applications in patients with heart failure such as assessment of sympathetic innervation in patients with HF, risk assessment regarding ventricular arrhythmias and sudden cardiac death (SCD), selection of patients who are likely to benefit from implantable cardioverter defibrillator (ICD) implantation.

 

Keywords: SPECT and PET neurotransmission imaging, Heart failure

INTRODUCTION

Heart Failure (HF) is an important condition with increased morbidity and mortality [1].In addition to myocardial blood flow the neurohormonal system plays an important role in patients with HF. As CHF develops, compensatory mechanisms such neurohormonal mechanisms are activated to maintain heart rate, blood pressure and tissue perfusion. An impairement of cardiac autonomic function reflects the severity of the cardiac disease and seems to increase the risk of death in these pts [2].

At present heart failure patients can be evaluated with different non invasive imaging techniques including echocardiography, MRI and nuclear medicine imaging modalities (SPECT and PET). Imaging of cardiac sympathetic innervations was first reported in the 1980s with the use of 123 I-MIBG SPECT imaging [3,4].

 

NEURONAL IMAGING WITH PET IN HEART FAILURE

Molecular imaging techniques have been developed for global and regional assessment of presynaptic and postsynaptic targets of the cardiac autonomic nervous system. SPECT and PET imaging modalities are able to evaluate the cardiac sympathetic innervation in vivo. SPECT techniques with 123 I metaiodobenzylguanidine (MIBG) offer information about the cardiac sympathetic function, including uptake, reuptake, storage and release of norepinephrine at presynaptic nerve terminals. However, methodological problems limit the value of this method for the quantitative assessment of myocardial adrenergic nervous system due to the restricted spatial resolution [5,6].

Recent emphasis is given on the development of novel imaging modalities including PET imaging providing further information into the pathophysiology of the failing heart in order to be used for early detection of HF as for monitoring new therapeutic interventions.

 

PET tracers

PET tracers for neurotransmission cardiac imaging are classified in: a). Tracers of sympathetic neuronal integrity, b) tracers of adrenergic receptors (11C-CGP12177, 11C-CGP 12388: 11C-GB 67).and c) tracers of the parasympathetic nervous system. Regarding the tracers of sympathetic neuronal integrity there are two subgroups: 1) radiolabeled endogenous neurotransmitters or true adrenergic neurotransmitters which are molecular identical to endogenous neurotransmitters and they follow the metabolic pathways of catecholamines within the myocardium and sympathetic neurons and 2) radiolabeled catecholamine analogues or false neurotransmitters that are resistant to specific steps of catecholamine degradation, follow the same uptake and release mechanisms, without being metabolized like the endogenous transmitters. Examples of tracers of sympathetic neuronal integrity are: 11C-Hydroxyephedrine (11C-HED), 11C-Epinephrine (11C-EPI), 18F–fluorobenzilguanidine (LMI1195) 11C-Phenylephrine (11C-PHE), 18 F Fluorodopamine. Regarding the third group, the tracers of the parasympathetic nervous system (PNS), only few tracers are available like Vesamicol derivatives, 11C-MQNB, 18F A85380, 18F-fluoroethoxybenzovesamicol (FEOBV). PET imaging of cardiac parasympathetic neurons is complicated due to the low density of cholinergic neurons within the ventricular myocardium [7-18].

 

CLINICAL APPLICATION OF NEURONAL IMAGING WITH PET IN HEART FAILURE

The most important clinical applications in patients with heart failure are: a) the assessment of sympathetic innervation, b) the risk assessment regarding ventricular arrhythmias and sudden cardiac death (SCD)and c) the selection of patients who are likely to benefit from implantable cardioverter defibrillator (ICD) implantation.

 

Assessment of sympathetic innervation in patients with HF

Sympathetic function is abnormal in CHF patients, who demonstrate increased sympathetic nerve activity. Heart failure patients with severe deprived cardiac sympathetic innervation tend to have worse prognosis when compared to HF patients with relatively preserved neuronal integrity. PET imaging is used for accurate assessment of regional neuronal defects [18,19].

11C-HED PET imaging is an accurate tool to demonstrate global reduction and regional abnormalities of tracer uptake. Moreover, the degree of abnormality was positively correlated to markers of severity of HF. There are several possible explanations for HED decreased retention. A possible mechanism may be the increased sympathetic nerve firing rates in HF. The increased wall stress of a dilated left ventricle, may result in metabolic abnormalities, leading to decreased activity of uptake-1 function and vesicular storage mechanism. The subsequent reduction of neuronal reuptake may play a key role in changes of sympathetic pathway in HF. Moreover, reduced HED retention indicates loss of neuronal tissue and is associated with poor prognosis in CHF. 11C-HED uptake is a better predictor of death than EF or heart rate viability.

 

Selection of patients with heart failure who are likely to benefit from implantable cardioverter defibrillator (ICD) implantation. Risk assessment regarding ventricular arrhythmias and sudden cardiac death (SCD)

Autonomic dysfunction plays a key role in the generation of life-threatening arrhythmias and SCD. The incidence of SCD in patients with HF is high and is a major cause of death [20]. If a patient at risk of SCD can be identified, an ICD can be implanted. The criterion currently used to identify patients at risk and to determine those to get an ICD, is the left ventricular ejection fraction (LVEF) lower than 30%-35%. However, in a large number of patients who receive an ICD, the device never has to deliver therapy. On the other hand, most patients who die suddenly have LVEF > 35% who were not qualified for ICD placement [21].

A parameter other than LVEF is needed to better qualify patients at risk who need an ICD. The development of PET neuronal tracers promises to be a powerful tool for guidance of therapy in pts at risk for SCD. There is the hypothesis that the inhomogeneity in myocardial sympathetic innervation increases the risk of deaths independently of left ventricular function. The PAREPET (Prediction of Arrhythmic Events with Positron Emission Tomography) study was considered an initial step in evaluating primary prevention ICD candidates. The volume of denervated myocardium had the strongest correlation with sudden cardiac death [22].

 

Assessment of cardiac innervation in HF patients who underwent cardiac transplantation

HF therapy has become increasingly complex as the proposed therapeutic options have significant risks. Cardiac transplantation is the treatment of choice for patients with end stage HF. Acute transplant rejection is the leading cause of graft failure during the first year following the surgery. Since the process of rejection is at first usually clinically silent its early identification is important to limit the extension of necrosis. During cardiac transplantation, postganglionic sympathetic fibers of the donor heart are interrupted, resulting in complete sympathetic denervation of the transplanted heart. Overtime, some sympathetic reinnervation occurs. PET methods can provide information about the pathophysiology of the transplanted heart and may have an important role in improving outcome for transplanted patients[23,24]

 

Conclusion

The important role of cardiac imaging in the management of pts with HF continues to grow. Echocardiography remains a first line test in HF and provides valuable information on left ventricular and valvular function. Imaging tools such as SPECT and PET imaging provide additional insight into myocardial tissue. The ability to image cardiac neuronal system with radiotracers is a powerful tool to assess HF patients, and to guide the therapeutic approach. Although SPECT imaging is widely available and technically less demanding, PET imaging has important advantages including a high spatial and temporal resolution and absolute quantification. It also can provide a wide range of different radiolabeled catecholamines, catecholamine analogues and receptor ligands. Assessment of sympathetic nerve activity in patients with HF provides important prognostic information and can identify patients who are at increased risk or SCD. Moreover, therapeutic treatment strategies are evaluated by PET imaging.

 

REFERENCES

[1] Glubbini R, Milan E, Bertagna F, et al. Nuclear Cardiology and Heart Failure. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009;36:2068-2080

[2] Barron HV, Lesh MD. Autonomic nervous system and sudden cardiac death. J Am Coll Cardiol 1996;27:1053-60

[3] Flotats A, Carrio I. Cardiac neurotransmission SPECT imaging. J Nucl Cardiol 2004;11:587-602

[4] Bengel FM, Higuchi T, Javadi MS et al. Cardiac Positron Emission Tomography. J Am Coll Cardiol 2009;54:1-15

[5] Henneman M, Bengel F, Van der Wall E, et al. Cardiac Neuronal imaging: application in the evaluation of cardiac disease. J Nucl Cardiol 2008;15:442-55

[6] Hartman F, Ziegler S, Nekolla S et al. Regional patterns of myocardial sympathetic denervation in dilated cardiomyopathy: an analysis using carbon 11 hydroxyephedrine and positron emission tomography. Heart 1999;81:262-270

[7] Thackeray J, Bengel F. Assessment of cardiac autonomic neuronal function using PET imaging. J Nucl Cardiol 2013;20:150-65

[8] Bengel FM, Schwaiger M. Assessment of cardiac sympathetic neuronal function using PET imaging. J Nucl Cardiol 2004;11:603-16

[9] Rosenpire KC, Haka MS, Jewett DM, et al. Synthesis and preliminary evaluation of C11meta hydroxyephedrine: a false neurotransmitter agent for heart neural imaging. J Nucl Med 1990;31:1328-1334

[10] Munch G, Nguyen N, Nekolla S et al. Evaluation of sympathetic nerve terminals with 11C epinephrine and 11Chydroxyephedrine and positron emission tomography. Circulation 2000;101:516-523

[11] Raffel DM, Corbett JR, del Rosario RB,et al. Sensitivity of 11C-phenylephrine kinetics to monoamine oxidase activity in normal human heart. J Nucl Med;1999;40(2):232-8

[12] Rimoldi O. Assesing the activity of cardiac sympathetic innervations with a novel PET tracer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2012;39:1901-1903

[13] Goldstein D, Eisenhofer G, Dunn B,et al. Positron emission tomographic imaging of cardiac sympathetic innervation using 18F fluorodopamine: initial findings in humans. J Am Coll Cardiol;1993; 22: 1961-1971

[14] Yu M, Bozek J, Lamoy M et al. Evaluation of LMI1195, a novel 18F-labeled cardiac neuronal PET imaging agent, in cells and animal models. Circ Cardiovasc Imaging,2011;4(4):435-43

[15] Bristow M. Mecchanism of action of beta blocking agents in heart failure. Am J Cardiol,1997;80:26L-40L

[16] Mohel N, Dicker A. The beta adrenergic radioligand [3H]CGP-12177 generally classified as an antagonist, is a thermogenic agonist in brown adipose tissue. Biochem J,1989;261:401-5

[17] Doze P, Elsinga PH, van Waarde A,et al. Quantification of beta adrenoreceptor density in the human heart with(S)-[11C]CGP12388 and a tracer kinetic model. Eur J Nucl Med Mol Imaging,2002;29:295-304

[18] Higuchi T, Schwaiger M. Imaging cardiac neuronal function and dysfunction. Current Cardiology Reports,2006;8:131-138

[19] Eisenhofer G, Friberg P, Rundqvist B,et al. Cardiac sympathetic nerve function in congestive heart failure. Circulation,1996;93:1667-1676

[20] Mardon K, Montagne O, Elbaz N, et al. Uptake 1 carrier downregulates in parallel with the beta adrenergic receptor desensitization in rat hearts chronically exposed to high levels of circulating norepinephrine: implications for cardiac neuroimaging in human cardiomyopathies. J Nucl Med,2003;44:1459-1466

[21] Sasano T, Abraham MR, Chang KC, et al. Abnormal sympathetic innervations of viable myocardium and the substrate of ventricular tachycardia after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol,2008;51:2266-2275

[22] Fallavollita JA, Canty JM. Dysinervated but viable myocardium in ischemic heart disease. J Nucl Cardiol,2010;17:1107-15

[23] Fallavollita JA, Luisi AJ, Michalek SM, et al. Prediction of arrhythmic events with positron emission tomography: PAREPET study design and methods. Contemp Clin Trials,2006;27:374-88

[24] Flotats A, Carrio I. Value of radionuclide studies in cardiac transplantation. Annals of Nuclear Medicine,2006;20:13-21

 

Γεώργιος Κολιάκος

Καθηγητής Βιοχημείας

Τμήμα Ιατρικής

Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο

 

Κωνσταντίνα Θεοδωράτου

MD, MSc, Med. Psych.

President of ICMART, International Council of Medical Acupuncture

President of SAMAG, Scientific Acupuncture of Medical Acupuncture in Greece

 

Ο τρόπος δράσης του βελονισμού.

Ο βελονισμός είναι μία θεραπευτική μέθοδος. Έχει μια ιστορική παράδοση περίπου 3000 ετών.

Είναι μία ιστική διέγερση στη περιφέρεια μέσω της βελόνας που ακολουθεί τους νόμους μετάδοσης  της νευροφυσιολογίας στο κεντρικό νευρικό σύστημα.

Προκαλεί δύο διαφορετικές αντιδράσεις:

1) Τοπική αντίδραση: Η είσοδος της βελόνας στο δέρμα προκαλεί την παραγωγή ρεύματος μικρής έντασης (10μΑ) το οποίο διεγείρει την κυτταρική μεμβράνη, προκαλώντας μεταβολές στην ενδοκυττάρια και εξωκυττάρια συγκέντρωση των ιόντων νατρίου και καλίου, με τελικό αποτέλεσμα την διέγερση των αισθητικών υποδοχέων και των νευρικών απολήξεων της περιοχής. Ταυτόχρονα, η είσοδος της βελόνας στο δέρμα, εξαιτίας του ελάχιστου τραυματισμού που προκαλεί, οδηγεί στη δημιουργία μικρής φλεγμονώδους αντίδρασης και αγγειοδιαστολή που εκτείνεται σε απόσταση 1-3 εκατοστά από το σημείο εισόδου και διαρκεί 24-72 ώρες (νευρογενής φλεγμονή). Στη αντίδραση αυτή συμμετέχουν ενδογενείς ουσίες όπως η σεροτονίνη, η βραδυκινίνη, η ουσία P, η ισταμίνη, οι προσταγλανδίνες καθώς και άλλα ιόντα, οξέα και νευροπεπτίδια. Οι μηχανισμοί αυτοί προκαλούν ένα συνεχές περιφερικό αισθητικό ερέθισμα, που είναι ικανό να ενεργοποιήσει ενδογενείς μηχανισμούς αναλγησίας και ομοιόστασης.

2) Γενικευμένη αντίδραση:

Α. Περιοχική αντίδραση.Η είσοδος της βελόνας βελονισμού στο δέρμα προκαλεί τον ερεθισμό ενός αισθητικού υποδοχέα. Το ερέθισμα αυτό μεταφέρεται στο νωτιαίο μυελό και από εκεί παράγεται μια απαντητική αντίδραση σε μεγαλύτερη έκταση. Σύμφωνα με τη νευροφυσιολογία  γνωρίζουμε την παρουσία διάφορων αντανακλαστικών τόξων που εμπλέκονται στη δράση του βελονιστικού αποτελέσματος αλλά και στην επιλογή των σημείων βελονισμού. Τα σπουδαιότερα από αυτά είναι:

Γνωρίζουμε ότι το δέρμα, οι μύες, τα οστά, τα αγγεία και τα σπλάγχνα ελέγχονται από σαφώς καθορισμένα τμήματα του νωτιαίου μυελού (νευροτόμια). Η είσοδος της βελόνας σε μια δερματική περιοχή προκαλεί λειτουργικές αντανακλαστικές μεταβολές στους μύες, στα αγγεία και στα σπλάγχνα που δέχονται αισθητική και κινητική νεύρωση από το ίδιο νευροτόμιο.

Το σπλαγχνο-δερματικό αντανακλαστικό: Σύμφωνα με αυτό, όταν ένα σπλάγχνο νοσεί, ο πόνος προβάλλεται σε δερματική περιοχή, η οποία έχει κοινή νεύρωση από το ίδιο νευροτόμιο του νωτιαίου μυελού που νευρώνει και το πάσχον όργανο. Η δερματική αυτή περιοχή είναι γνωστή και συγκεκριμένη.

Δερματο-μυϊκό αντανακλαστικό: Ανάλογο με το προηγούμενο αντανακλαστικό κατά το οποίο η αισθητική διέγερση μιας δερματικής περιοχής έχει σαν αποτέλεσμα την αγωγή του ερεθίσματος στο νωτιαίο μυελό και την αντανακλαστική πρόκληση μυοχάλασης και βελτίωσης της αιματικής ροής σε συγκεκριμένες μυϊκές ομάδες.

Β. Κεντρική αντίδραση: Η πρώτη επιστημονικά τεκμηριωμένη απόδειξη της αναλγητικής δράσης του βελονισμού προήλθε με την ανακάλυψη των ενδορφινών και την κατάδειξη ιδιαίτερα αυξημένων επιπέδων μετά την είσοδο των βελονών. Οι ενδορφίνες ανήκουν στην οικογένεια των ενδογενών οπιοειδών πεπτιδίων και έχουν ισχυρή παυσίπονη και καταπραϋντική δράση. Παράγονται στον εγκέφαλο, το νωτιαίο μυελό και σε άλλα μέρη του σώματος, σαν απάντηση του οργανισμού σε επώδυνα ή αγχογόνα ερεθίσματα. Εκτός όμως από τα ενδογενή οπιοειδή πεπτίδια, σημαντικό ρόλο στην αναλγητική δράση του βελονισμού παίζουν και οι νευροδιαβιβαστές, που παράγονται σαν απάντηση του οργανισμού στο δερματικό ερεθισμό μετά την είσοδο της βελόνας με κυριότερους εκπροσώπους τη σεροτονίνη, την νορεπινεφρίνη και το GABA. Πολλά σύγχρονα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην θεραπεία του χρόνιου πόνου, όπως οι αναστολείς της σεροτονινεργικής επαναπρόσληψης (SSRI) δρουν με μηχανισμό ανάλογο του βελονισμού. Εκτός όμως από τις αναλγητικές ενδογενείς ουσίες που εκκρίνονται με το βελονισμό, έχει διαπιστωθεί η αύξηση των επιπέδων και άλλων ουσιών που συμμετέχουν έμμεσα στο θεραπευτικό αποτέλεσμα όπως κορτιζόλης, ACTHκαι προσταγλανδινών.

Τις τελευταίες δύο δεκαετίας μέσω της εφαρμογής των σύγχρονων απεικονιστικών μεθόδων και κυρίως της fMRIέχουν καταγραφεί οι δράσεις του βελονισμού σε διαφορετικές περιοχές του εγκεφάλου, αλλαγή στην ενεργοποίησή τους και στη μεταξύ τους σύνδεση. Η εύρενα σήμερα ακολουθεί τους δρόμους της νευροαπεικόνισης και την εξέλιξη στη γνώση της λειτουργίας του εγκεφάλου.

 

Βιβλιογραφία

1.White A, Cummings M, Filshie J. An introduction to Western Medical Acupuncture. London, Churchill Livingstone, Elsevier, 2008.

2. Ma Y. Biomedical Acupuncture for Sports and Trauma Rehabilitation. Dry Needling techniques. St. Louis, Churchill Livingstone, Elsevier, 2011.

3. Scheid V, MacPherson H (eds). Integrating East Asian Medicine into Contemporary Healthcare. Edinburgh, Churchill Livingstone, Elsevier, 2012.

Κωνσταντίνος Πουλημένος

Επικεφαλής Μονάδας Κλινικών Μελετών,  Ιατρικό Τμήμα

Roche Hellas

 

1. Εισαγωγή

Ως Κλινική Έρευνα ορίζουμε γενικά την έρευνα η οποία πραγματοποιείται σε  ανθρώπους και είναι με τέτοιο τρόπο σχεδιασμένη ώστε να αποκτήσουμε περισσότερη γνώση για την ανθρώπινη φυσιολογική λειτουργία και/ή τις αιτίες των ανθρωπίνων ασθενειών καθώς και τις θεραπείες τους. Διέπεται δε από παγκοσμίως αποδεκτές και ιδιαίτερα αυστηρές επιστημονικές, δεοντολογικές και ηθικές αρχές.

 Η Κλινική Έρευνα αποτελεί το μοναδικό εγκεκριμένο τρόπο δημιουργίας και ανάπτυξης νέων φαρμάκων μέσω των Κλινικών Μελετών (ή και Δοκιμών). Οι Κλινικές Μελέτες σχεδιάζονται έτσι ώστε να απαντήσουν σε ένα επιστημονικό και/ή ιατρικό ερώτημα σχετικά με ένα φάρμακο το οποίο προορίζεται για την θεραπεία ενός συγκεκριμένου πληθυσμού και για μία συγκεκριμένη ασθένεια. 

Ο ορισμός των Κλινικών Μελετών βρίσκεται στην Ευρωπαϊκή Νομοθεσία 2001/20EC  και ουσιαστικά από αυτόν προκύπτουν  τα δύο βασικά στοιχεία τα οποία πρέπει να χαρακτηρίζουν μια Κλινική Έρευνα ώστε να ‘ονομαστεί’ Κλινική Μελέτη.

Ο ορισμός στην Ευρωπαϊκή Νομοθεσία εν συντομία αναφέρει ότι η Κλινική Μελέτη είναι μια Έρευνα στην οποία συμμετέχουν  ασθενείς και περιλαμβάνει ένα ερευνητικό προϊόν. Ο ορισμός αναφέρει επίσης και ποιος πρέπει να είναι ο βασικός στόχος της Κλινικής Μελέτης.  Και αυτός δεν είναι άλλος από το να αποδείξουμε ότι το ερευνητικό προϊόν (ή θεραπευτική αγωγή) είναι αποτελεσματικό και ασφαλές στους ανθρώπους.

 

2. Ιστορική Αναδρομή

Η πρώτη καταγεγραμμένη ιστορικά αναφορά πίσω από τον σχεδιασμό Κλινικών Μελετών μας πηγαίνει στο 500 Π.Χ. σε αναφορές της Βίβλου και συγκεκριμένα το Βιβλίο του Δανιήλ όπου εκεί ο Βασιλιάς Ναβουχοδονόσωρ είχε δώσει διαταγή στους αυλικούς του να σιτίζονται μόνο με το βασιλικό κρέας και κρασί μία διατροφή που πίστευε ότι θα τους κρατούσε σε καλύτερη φυσική κατάσταση. Πολλοί όμως νέοι συμπεριλαμβανομένου του Δανιήλ αρνήθηκαν και προτίμησαν να τρώνε μόνο λαχανικά και να πίνουν μόνο νερό. Ο βασιλιάς το δέχτηκε να το ακολουθήσουν για 10 ημέρες. Στο τέλος της 10ης ημέρας του πειράματος οι νέοι αυτοί εμφανίστηκαν πιο σοφοί και σε καλύτερη φυσική κατάσταση από τους υπόλοιπους  και έτσι ο βασιλιάς τους επέτρεψε να συνεχίσουν αυτή την διατροφή.  Η Βίβλος λοιπόν παρουσιάζει μία πρώτη συγκριτική μη ελεγχόμενη Μελέτη που δυνητικά οδήγησε σε ‘αποφάσεις’ σχετικά με την δημόσια υγεία. Η ιδέα λοιπόν να συγκρίνουμε αποτελέσματα ώστε να βγάλουμε συμπεράσματα για την αποτελεσματικότητα θεραπειών (στην περίπτωση αυτή μιας δίαιτας) ήταν γνωστή πριν από περισσότερα από 1000 έτη.

Η πρώτη σωστά τεκμηριωμένη Κλινική Μελέτη πραγματοποιήθηκε από τον Σκώτο γιατρό JamesLindο οποίος θεωρείται από τους περισσότερους ο ‘πατέρας’ των Κλινικών Μελετών καθώς ήταν αυτός που εισήγαγε την έννοια της ομάδας ελέγχου στα πειράματα του (δηλαδή διαπίστωσε ότι για να έχει σωστή σύγκριση θεραπειών θα πρέπει να συγκρίνει όμοια με όμοια). Δίκαια  θεωρείται ο πρώτος σύγχρονος κλινικός ερευνητής. Το 1747, κατά τον πόλεμο της Αυστριακής Διαδοχής, οι μακροχρόνιες πλεύσεις προκάλεσαν  μαζικές ασθένειες ναυτικών από σκορβούτο. Ο Lindεπέλεξε και χώρισε 12 ασθενείς σε έξι ομάδες και έδωσε στην καθεμία μια καθορισμένη δίαιτα, που περιλάβανε τροφές που εθεωρούντο εκείνη την εποχή χρήσιμες για το σκορβούτο (μηλίτη, μπύρα, βιτριόλι, θαλασσινό νερό, ζυμαρικά με σκόρδο και μουστάρδα, και εσπεριδοειδή).  Οι ναυτικοί στους οποίους χορηγούνταν εσπεριδοειδή ανέρρωναν μετά από μία εβδομάδα πειραματισμού και κάποιοι από αυτούς ήταν σε θέση να εργαστούν. Η 20η Μαΐου γιορτάζεται ως η παγκόσμια ημέρα Κλινικών Mελετών.

Ο Frederick Akbar Mahomed, ο οποίος εργαζόταν στο Guy’sHospitalτου Λονδίνου συνέβαλε σημαντικά στην ανάπτυξη των Κλινικών Μελετών.  Μελέτησε σε Κλινικές Μελέτες  και τεκμηρίωσε την διαφορά της νεφρογενούς από ιδιοπαθή υπέρταση. Περιέγραψε χαρακτηριστικά γνωρίσματα του σφυγμού πίεσης σε ασθενείς με υψηλή αρτηριακή πίεση, καθώς και σε άτομα με αρτηριοσκλήρυνση λόγω γήρανσης. Συνέβαλε σε μια σειρά από άλλες προόδους στην ιατρική περίθαλψη, συμπεριλαμβανομένης της μετάγγισης αίματος. Τέλος ήταν ο πρώτος που ξεκίνησε συλλογή δεδομένων από άλλους ιατρούς  κάνοντας εισαγωγή στην έννοια της πολυκεντρικής Μελέτης.

 

3. Ταξινόμηση Κλινικών Μελετών

Διακρίνονται δύο βασικές κατηγορίες Κλινικών Mελετών. Οι Παρεμβατικές και οι Μη Παρεμβατικές.

Ο ορισμός της Παρεμβατικής Μελέτης  σύμφωνα με την Υπ. Απόφ. ΔΥΓ3/89292, ΦΕΚ Β1973/31-12-2003 άρθρο 2 α είναι κάθε έρευνα που διεξάγεται στον άνθρωπο και αποβλέπει στην ανακάλυψη ή την επαλήθευση των κλινικών, φαρμακολογικών και/ ή άλλων φαρμακοδυναμικών δράσεων ενός ή περισσοτέρων υπό έρευνα φαρμακευτικών προϊόντων και/ ή στον εντοπισμό τυχών ανεπιθύμητων ενεργειών ενός ή περισσοτέρων υπό έρευνα φαρμακευτικών προϊόντων και/ή στη μελέτη της απορρόφησης, της κατανομής, του μεταβολισμού και της απέκκρισης ενός ή περισσοτέρων υπό έρευνα φαρμακευτικών προϊόντων. Κάθε τέτοια Μελέτη έχει στόχο την τεκμηρίωση της ασφάλειας και /ή της αποτελεσματικότητας των υπό μελέτη φαρμάκων.

Οι Μη Παρεμβατικές Μελέτες σύμφωνα με την Υπ. Αποφ. ΔΥΓ3/89292, ΦΕΚ Β1973/31-12-2003 (άρθρο 2) πρέπει να πληρούν τις παρακάτω προϋποθέσεις: α) το φάρμακο ή τα φάρμακα συνταγογραφείται ως συνήθως, δηλαδή σύμφωνα με τους όρους που προβλέπονται στην άδεια κυκλοφορίας β) η ένταξη σε συγκεκριμένη θεραπευτική στρατηγική δεν αποφασίζεται εκ των προτέρων από πρωτόκολλο Μελέτης, αλλά καθορίζεται από την τρέχουσα ιατρική πρακτική  γ) η απόφαση για τη χορήγηση του φαρμακευτικού προϊόντος διαχωρίζεται σαφώς από την απόφαση για τη συμμετοχή του ασθενούς στη Μελέτη δ) στους ασθενείς δεν εφαρμόζονται επιπρόσθετες διαδικασίες διάγνωσης ή παρακολούθησης ε) για την ανάλυση των συλλεγομένων δεδομένων εφαρμόζονται επιδημιολογικές μέθοδοι.

Ένας άλλος τρόπος ταξινόμησης των Κλινικών Μελετών είναι σύμφωνα με τον σκοπό που εξυπηρετούν. Συνήθως διακρίνουμε τις εξής  κατηγορίες μελετών:

1.       Εκτίμησης Θεραπειών

– Νέες προσεγγίσεις (Χειρουργικές, Ακτινοθεραπευτικές κτλ)

– Νέοι συνδυασμοί Φαρμάκων

2.       Μεθόδων Πρόληψης Ασθενειών

3.       Διαγνωστικές

4.       Ποιότητας Ζωής (κυρίως για χρόνιες παθήσεις ή μετεγχειρητικά – μεταθεραπευτικά)

 

4. Φάσεις Κλινικών Μελετών

Η έρευνα και η ανάπτυξη ενός φαρμάκου είναι μια μακροχρόνια και δαπανηρή διεργασία η οποία μπορεί να διαρκέσει από 10-15 χρόνια. Από τα 10.000 μόρια που σχεδιάζονται στο εργαστήριο μόνο το ένα (1) θα καταλήξει ως νέο φάρμακο στο εμπόριο και στην διάθεση των ασθενών. Μόλις ταυτοποιηθεί ένα υποψήφιο μόριο στο εργαστήριο, υποβάλλεται σε αυστηρή προκλινική δοκιμασία (στο εργαστήριο ή και σε πειραματόζωα) ώστε να αξιολογηθούν οι χημικές, βιολογικές και τοξικολογικές του ιδιότητες (το πόσο επιβλαβές είναι). Αν τα αποτελέσματα είναι θετικά, το μόριο μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε πρόγραμμα Κλινικής Μελέτης οι φάσεις του οποίου αναφέρονται παρακάτω.

Φάση I, που απαντά στο ερώτημα πως επιδρά το νέο φάρμακο στον άνθρωπο, γίνεται εκτίμηση της ασφάλειας, ο προσδιορισμός ασφαλούς δοσολογικού σχήματος και ο προσδιορισμός ανεπιθύμητων ενεργειών. Πραγματοποιείται σε μικρό αριθμό συνήθως υγειών εθελοντών (20-80) και έχει μικρή διάρκεια (περίπου 1 έτος).

Φάση II, που απαντά στο ερώτημα πως επιδρά το νέο φάρμακο στον ασθενή και αν έχει αποτελεσματικότητα η θεραπεία στη νόσο,  γίνεται επιβεβαίωση των φαρμακοκινητικών παραμέτρων & της ασφάλειας του δοσολογικού σχήματος. Πραγματοποιείται σε μεγαλύτερο αριθμό ασθενών (100-300) και έχει μεγαλύτερη διάρκεια (περίπου 2-4 έτη)

Φάση III, που απαντά στο ερώτημα αν είναι η νέα θεραπεία καλύτερη από την κλασσική.  Γίνεται επίσης επιβεβαίωση της ασφάλειας δοσολογικού σχήματος, ή γίνεται  διερεύνηση της δράσης του φαρμάκου σε υποομάδες πληθυσμού (παιδιά, ηλικιωμένοι, ασθενείς με ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια κ.α.). Πραγματοποιείται σε μεγαλύτερο αριθμό ασθενών (>500) και έχει μεγαλύτερη διάρκεια (περίπου 2-5 έτη ή περισσότερο)

Φάση IV,  οι οποίες έχουν το ρόλο διερεύνησης  παραμέτρων  του φαρμάκου οι οποίες παρακολουθούνται και καταγράφονται, αφού το φάρμακο έχει ήδη εγκριθεί από τον αντίστοιχο Οργανισμό Φαρμάκου και διατεθεί στην αγορά.

 

5. Σχεδιασμός Κλινικών Μελετών

Ο βασικός στόχος του σχεδιασμού της Κλινικής μελέτης είναι να εξαλειφθεί η προκατάληψη/μεροληψία (bias)(δηλαδή μια δοκιμασμένη θεραπεία μπορεί να ευνοείται ή να προτιμάται έναντι άλλης).  Μερικά από  τα βασικά στοιχεία του σχεδιασμού της Κλινικής μελέτης  που μπορούν να απαλείψουν την μεροληψία είναι τα παρακάτω:

1.       Τυχαιοποίηση( Κατανομή -τοποθέτηση ασθενών που είναι αποτέλεσμα τυχαίας διαδικασίας)

Η εκ των προτέρων γνώση της ομάδας στην οποία πρόκειται να κατανεμηθεί ο ασθενής, επηρεάζει την απόφαση του ερευνητή (bias) σχετικά με το αν θα τον συμπεριλάβει ή όχι στη Μελέτη. Οι ασθενείς με την τυχαιοποίηση έχουν  ίδια πιθανότητα να πάρουν την μία είτε την άλλη θεραπεία. Επιπλέον διασφαλίζουμε ότι οι συμμετέχοντες στις συγκρινόμενες ομάδες έχουν τα ίδια αρχικά χαρακτηριστικά (baseline characteristics) και οι συγκρινόμενες ομάδες  έχουν εξομοιωθεί ως προς όλους τους παράγοντες εκτός από εκείνον που πρόκειται να αξιολογηθεί.

2.       Τυφλοποίηση

«Τυφλή» είναι η μέθοδος εκείνη κατά την οποία η κατανομή της θεραπευτικής παρέμβασης είναι άγνωστη.  Η εκ των προτέρων γνώση από πλευράς του ερευνητή ή του ασθενή της θεραπείας που θα λάβει μπορεί να οδηγήσει σε εσφαλμένα συμπεράσματα.  

Μπορούμε να έχουμε τυφλοποίηση

·         Του ασθενή

o   Στις κλινικές δοκιμές όπου το άτομο δεν γνωρίζει σε ποια ομάδα θεραπείας βρίσκεται (μονά - τυφλές) υπάρχει ακόμη ο κίνδυνος για υποκειμενικές εκτιμήσεις από μέρους των θεραπευτών.

·         Του ερευνητή

o   Διασφαλίζεται η αμεροληψία

·         Του κλινικού και του ασθενή

·         Του στατιστικού

o   Καλύτερη εγκυρότητα των αποτελεσμάτων

·         Και των τριών (ασθενή, ερευνητή, στατιστικού)

 

Όταν η κατανομή της θεραπευτικής παρέμβασης είναι άγνωστη στους ασθενείς, αλλά γνωστή στους ιατρούς, τότε η Μελέτη καλείται «μονά-τυφλή» (single-blindstudy).

‘Οταν η κατανομή της θεραπευτικής παρέμβασης είναι άγνωστη τόσο στους ασθενείς  όσο και στους ιατρούς, τότε η Μελέτη καλείται «διπλά-τυφλή». Σε μια «διπλά-τυφλή» Μελέτη, η κατανομή της θεραπευτικής παρέμβασης αποκαλύπτεται μόνον όταν υπάρχουν σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες ή όταν ολοκληρωθεί η Μελέτη.

Υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες δεν είναι δυνατόν να επιτευχθεί τυφλοποίηση, καθώς οι διαφορές στις θεραπευτικές παρεμβάσεις είναι προφανείς (πχ χειρουργική παρέμβαση έναντι της φαρμακευτικής για την αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου, ογκολογία κτλ)

Χρήση εικονικού φαρμάκου (placebo)

Ορισμός εικονικού φαρμάκου:

α) Φάρμακο, το οποίο χορηγείται σε ασθενή με σκοπό περισσότερο την ψυχολογική του στήριξη και την ανακούφιση παρά τη θεραπεία της ίδιας του της πάθησης

(β) αδρανής ουσία σε σύγκριση προς την οποία δοκιμάζεται η χρήση μιας άλλης (π.χ. φαρμάκου) σε ελεγχόμενες συνθήκες εργαστηρίου

Η χρήση ενός εικονικού φαρμάκου μερικές φορές είναι ζωτικής σημασίας για την επίτευξη τυφλοποίησης  σε μια Κλινική Μελέτη και είναι επομένως ένα σημαντικό εργαλείο στον σχεδιασμό της . Για παράδειγμα, αν έχουμε μια Κλινική Μελέτη που θέλει να συγκρίνει 2 φάρμακα που έχουν διαφορετική φαρμακοτεχνική μορφή, δηλαδή ένα είναι μια κάψουλα, και το άλλο είναι ένα δισκίο, τότε ο μόνος τρόπος για να γίνει αυτό είναι να εισαγάγουμε  τη χρήση εικονικού σκευάσματος.

3. Ομάδα ελέγχου (control)

Ο στόχος της  εισαγωγής της ομάδας ελέγχου είναι να παρέχει ένα πρότυπο για τη μέτρηση της αποτελεσματικότητας ή/και της ασφάλειας του υπό έρευνα φαρμάκου.  Δεν  χρησιμοποιούν όλες οι Κλινικές Μελέτες μια ομάδα ελέγχου.   Στις ελεγχόμενες Κλινικές Μελέτες  όπου ακολουθείται  ένα αυστηρό πρωτόκολλο και συγκρίνονται θεραπείες οι ασθενείς της ομάδας ελέγχου  συνήθως λαμβάνουν ένα ενεργό φάρμακο που είναι κατά το πλείστον το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο εμπορικό φάρμακο ή λαμβάνουν εικονικό φάρμακο σαν θεραπεία σύγκρισης.

Στις μη ελεγχόμενες κλινικές μελέτες όπου δεν υπάρχει θεραπεία σύγκρισης συνήθως αναφερόμαστε στις μη παρεμβατικές κλινικές μελέτες.

 

6.  Αρχές Κλινικών Μελετών

Για την προώθηση των γνώσεων μας στην ιατρική, είναι υποχρεωτική η εξισορρόπηση μεταξύ προστασίας των ανθρωπίνων δικαιωμάτων του ατόμου που λαμβάνει μέρος σε μία Κλινική Μελέτη και της κοινωνικής ανάγκης για νέες θεραπείες. Η Κλινική έρευνα και οι κλινικές μελέτες διέπονται από παγκοσμίως αποδεκτές και ιδιαίτερα αυστηρές επιστημονικές, δεοντολογικές, ηθικές αρχές καθώς επίσης και διεθνείς και τοπικές νομοθεσίες στις οποίες όλοι όσοι απασχολούνται με τις κλινικές μελέτες επιβάλλεται  να τηρούν.

‘Όλα τα παραπάνω διασφαλίζονται με μία σειρά οδηγιών και κατευθυντήριων γραμμών όπως:

Διακήρυξη του Ελσίνκι: Η διακήρυξη αυτή θέτει τις ηθικές αρχές που θα πρέπει να γίνονται σεβαστές από τους ιατρούς όταν διεξάγουν ιατρική έρευνα με ανθρώπους ή ανθρώπινο υλικό. Ανάμεσα στις βασικές αρχές της Διακήρυξης αυτής είναι:

1. το καθήκον του ιατρού σε μια ιατρική έρευνα να διασφαλίσει την ζωή, υγεία, ιδιωτική ζωή και αξιοπρέπεια των ανθρώπινων υποκειμένων της έρευνας του.

2. ο σχεδιασμός και εφαρμογή πειραματικών διαδικασιών με την χρήση ανθρώπινων υποκειμένων θα πρέπει να παρατίθεται ξεκάθαρα σ’ ένα ερευνητικό πρωτόκολλο, το οποίο θα πρέπει να υποβάλλεται σε ανεξάρτητη επιτροπή βιοηθικής για αξιολόγηση.

3. οποιαδήποτε έρευνα με ανθρώπινα υποκείμενα διεξάγεται μόνο όταν αποδειχθεί ότι η έρευνα αυτή θα έχει οφέλη για τα άτομα του πληθυσμού της έρευνας

4. γίνεται ειδική πρόνοια για λήψη ενημερωμένης συγκατάθεσης από τους συμμετέχοντες σ’ ένα ερευνητικό πρόγραμμα, με ιδιαίτερη έμφαση σε άτομα που δεν είναι σε θέση να δώσουν την συγκατάθεση τους (ανήλικοι, άτομα με ειδικές ανάγκες)

Κανόνες Ορθής Κλινικής Πρακτικής (GCP): Πρόκειται για μια σειρά εγγράφων και οδηγιών, όπου αναφέρονται οι υποχρεώσεις όλων όσων συμμετέχουν σε Κλινική έρευνα. Το ICH-GCPείναι ένα διεθνές ηθικό και επιστημονικό ποιοτικό πρότυπο που αφορά στο σχεδιασμό, στη διεξαγωγή, στη καταγραφή και στην ανακοίνωση δεδομένων, πειραμάτων σε ανθρώπους.

Ένα από τα σημαντικότερα ζητήματα που πιθανόν επηρεάζουν την απόφαση ενός ασθενή να συμμετέχει σε μια Κλινική Μελέτη είναι το κατά πόσο και με ποιον τρόπο διασφαλίζεται η ασφάλεια και τα δικαιώματα του κατά την συμμετοχή του.  Μία από τις πιο σημαντικές παραμέτρους είναι ότι ο ασθενής θα πρέπει πρώτα να έχει ενημερωθεί από τον ιατρό του για όλες τις πληροφορίες της Μελέτης (δικαιώματα,  σκοπός Μελέτης,  διάρκεια,  απαιτούμενες Διαδικασίες, συνδέσμους Επικοινωνίας) όπως αυτές αναφέρονται στο Έντυπο Συγκατάθεσης και να έχει το χρόνο να αποφασίσει στην συνέχεια ελεύθερα για την συμμετοχή του αλλά και να αποσυρθεί όποτε το θελήσει καθώς η συγκατάθεση του δεν αποτελεί κατά κανένα τρόπο δέσμευση.

Η τήρηση όλων των αρχών και της νομοθεσίας διασφαλίζει τα δικαιώματα των ασθενών.

Στην Ελλάδα σύμφωνα με την Υπουργική Απόφαση ΔΥΓ3/89292, ΦΕΚ Β1973/31-12-2003 οι Κλινικές Μελέτες (Δοκιμές) εγκρίνονται από τον ΕΟΦ υπό την προϋπόθεση ότι έχει γνωμοδοτήσει θετικά  η Εθνική Επιτροπή Δεοντολογίας (Ε.Ε.Δ.).

 

 

7.  Οφέλη από την Διεξαγωγή Κλινικών μελετών

Τα οφέλη από την διεξαγωγή Κλινικών μελετών είναι πολλαπλά για τους ασθενείς (ταχεία πρόσβαση σε νέες θεραπείες,  βελτίωση θεραπευτικής αντιμετώπισης διαφόρων παθήσεων, περισσότερες θεραπευτικές επιλογές, αναβάθμιση της ποιότητας ζωής) την Οικονομία και το Εθνικό Σύστημα Υγείας (εισροή  επενδύσεων στην Ελλάδα, νέες θέσεις εργασίας σε τομείς υγείας, συμμετοχή  στις διεθνείς εξελίξεις της έρευνας, επιδημιολογικά στοιχεία με Ελληνικά δεδομένα)  και για τους Ιατρούς –Ερευνητές (δυνατότητα συμμετοχής  στην Κλινική ανάπτυξη νέων φαρμάκων, απαντήσεις σε επιστημονικά ερωτήματα, διεύρυνση γνώσεων, αύξηση εμπειρίας, ειδικά σε νέους επιστήμονες & ερευνητές).

 

Βιβλιογραφία

·         ROTHMAN KJ. Epidemiology. An introduction,  Am. J. Epidemiol. (2002)   156  (2):  188-190.

·         ROTHMAN KJ. Modern epidemiology. 1st ed. Little Brown & Co, Boston, 1986

·         Principles of Clinical Research, Di Giovanna I and Hayes G (eds). Institute of Clinical Research, Wrightson Biomedical, Petersfield, 558 pp, 2001.

·         Collier R. Legumes, lemons and streptomycin: A short history of the clinical trial. CMAJ. 2009; 180:23-24

·         WORLD MEDICAL ASSOCIATION DECLARATION OF HELSINKI. Ethical principles for medical research involving human subjects. WMA, Inc, October 2013 (amendment)

·         Morgan S., et al. The cost of drug development: A systematic review. Health Policy. 2011; 100: 4-17

·         Woodcock J., et al. Role of Postmarketing Surveillance in Contemporary Medicine. Annu. Rev. Med. 2011; 62:1-10

·         Verweij J. Clinical Trials in Drug Development: a minimalistic approach. Curr. Opin. Oncol. 2012; 24:332-337

·         Directive 2001/20/EC April 2001, 2005/28 April

·         Υπ. Απόφ.ΔΥΓ3/89292/31.12.2003

·         ICH (step 4) May 1996, CPMP/ICH/135195/Step 5 –July 1996

 

Δημήτριος Τσούκας

Διευθυντής Oρθοπαιδικής και Κλινικής Αθλητικών Κακώσεων MediterraneoHospital

www.tsoukas-ortho.gr

 

Intra articular injections of adipose-derived stem cells for knee osteoarthritis.

Dimitrios Tsoukas M.D. M.Sc (HSM)
*Director Orthopaedic Sports Medicine Clinic Mediterraneo Hospital, Athens, Greece.
*Director Minimally Invasive Orthopaedic Sportsmedicine Center MIOSMED (ISAKOS approved teaching Center).
*Member of the Board Sportsmedicine Association of Greece
*Vice President Hellenic Volleyball Federation Medical Committee.
Tel.+306945394686  Skype:dimtsoukas  fb:facebook.com/tsoukasdimitrios
www.tsoukas-ortho.gr
www.miosmedcenter.gr
 
Summary
Despite the high prevalence and morbidity of osteoarthritis (OA), an effective treatment for this disease is currently lacking in stages 1,2 and early 3 according the KL classification. MSC-based strategies should provide practical advantages for the patient with OA. These strategies include use of MSCs as progenitor cells to engineer cartilage implants that can be used to repair chondral and osteochondral lesions, or as trophic producers of bioactive factors to initiate endogenous regenerative activities in the OA. Delivery of MSCs might be attained by direct intra-articular injection under ultrasound guidance. We evaluate the results with Xrays in 3 post-injection months, questionnaires like IKDC, Lyscholm and VAAS at 3,6 and 12 months and MRI's at 6 and 12 months. Promising experimental and clinical data like ours, are beginning to emerge in support of the use of MSCs for regenerative applications.

 

KEYWORDS: 

Adipose-tissue derived mesenchymal stem cells; Cartilage regeneration; Intra-articular injection; Knee Osteoarthritis

 

Αρθρίτιδα είναι η προοδευτική φθορά και καταστροφή μιας άρθρωσης λόγω βλάβης του αρθρικού χόνδρου.

Ο αρθρικός χόνδρος είναι ελαστικός συνδετικός ιστός σε αρθρώσεις μεταξύ των οστών,  σε μεσοσπονδύλιους  δίσκους, μύτη, αυτιά, πλευρές θώρακα και βρογχικά σωληνάρια. Αποτελείται από εξωκυττάριο θεμέλια ουσία-matrix- από ίνες κολλαγόνου, πρωτεογλυκάνες και ίνες ελαστίνης. Υπάρχουν τρείς τύποι: ο υαλοειδής που βρίσκεται στις αρθρώσεις, ο ελαστώδης και ο ινοχόνδρος.

Μια βλάβη στο χόνδρο προκαλείται λόγω εκφύλισης με την πάροδο του χρόνου ιδίως σε υπέρβαρα άτομα (εκφυλιστική), λόγω τραυματισμού (μετατραυματική), είτε λόγω φλεγμονώδους διεργασίας (π.χ  ρευματοειδής αρθρίτιδα).

Είναι σημαντικό ότι ο αρθρικός χόνδρος στερείται αγγείων οπότε έχει περιορισμένο δυναμικό επιδιόρθωσης και ανάπλασης.

Η αρθρίτιδα γόνατος που είναι πιο συχνή στις γυναίκες είναι ένα σοβαρό πρόβλημα γιατί: α) απασχολεί έναν στους πέντε ενήλικες , β) τα δύο τρίτα των πασχόντων είναι κάτω των 65 ετών, γ) είναι η πιο συχνή αιτία απουσίας από την εργασία, δ) συνεπάγεται μεγάλο οικονομικό κόστος σε ένα σύστημα υγείας(φάρμακα, φυσικοθεραπείες, χειρουργεία).

Τα κύρια συμπτώματα είναι άλγος γόνατος, δυσκαμψία, οίδημα, κριγμός, αστάθεια, δυσχέρεια βάδισης και περιορισμός της κινητικότητας.

Η αντιμετώπιση εξαρτάται από το στάδιο της οστεοαρθρίτιδας και από τις συνοδές βλάβες (ρήξη μηνίσκων και συνδέσμων, κακός ανατομικός άξονας κλπ). Σε πολύ προχωρημένα στάδια γίνεται αντικατάσταση της άρθρωσης με μεταλλικό γόνατο (ολική αρθροπλαστική).  Σε αρχόμενα στάδια συστήνουμε απώλεια βάρους, μυϊκή ενδυνάμωση, δραστηριότητες όπως κολύμβηση ή τάι τσι σε πιο ηλικιωμένους, πελματογράφημα και κατασκευή εξατομικευμένων ορθωτικών πελμάτων, συμπληρώματα κολλαγόνου, χονδροϊτίνης-γλυκοζαμίνης, φυσικοθεραπείες και αποφυγή δραστηριοτήτων όπως σκαλοπάτια , γονατίσματα, τρέξιμο στην άσφαλτο.

Ένα σημαντικό κενό στην αντιμετώπιση αφορά τις μεσαίας βαρύτητας αρθρίτιδες με άλγος και περιορισμό κινητικότητας που δεν υποχωρούν με συντηρητικά μέσα αλλά δεν είναι ακόμα για ολική αρθροπλαστική.Αρκετά ελκυστική φαίνεται η χρησιμοποίηση αυτόλογων  μεσεγχυματικών  κυττάρων(stemcells) σε ενδαρθρική έγχυση (ένεση) με σκοπό την ελάττωση του πόνου και βελτίωση της λειτουργίας του γόνατος.

Τα βλαστικά κύτταρα έχουν δύο βασικά χαρακτηριστικά: πρώτον να αυτοανανεώνονται παράγοντας ακριβή αντίτυπα του εαυτού τους για μεγάλο χρονικό διάστημα. Δεύτερον μπορούν να διαφοροποιούνται σε ώριμα κύτταρα υπό κατάλληλες συνθήκες. Προέρχονται από τρείς κυρίως πηγές: το έμβρυο, τον ομφάλιο λώρο και τον ενήλικα.

Τα βλαστοκύτταρα ενηλίκων διακρίνονται κυρίως σε αιμοποιητικά (MSCs) και μεσεγχυματικά (MSCs). Τα τελευταία προέρχονται από τον μυελό των οστών, το περιόστεο, το λίπος και το δέρμα. Είναι πολυδύναμα κύτταρα ικανά να διαφοροποιηθούν σε χόνδρο, μύες, οστό, τένοντες, συνδέσμους και λίπος.

Στην ορθοπαιδική έχουν ιδιαίτερη σημασία γιατί μπορούν να διαφοροποιηθούν σε υψηλής ποιότητας οστό και χόνδρο επιδιορθώνοντας ή αναπληρώνοντας ελλείμματα που οφείλονται σε τραυματισμό ή σε εκφυλιστική αρθρίτιδα. Η ικανότητα των βλαστοκυττάρων να μεταφέρουν ή να κινητοποιούν αυξητικούς παράγοντες στην περιοχή της βλάβης επιταχύνει τη διαδικασία επούλωσης και βελτιώνει την ποιότητα του ιστού που προκύπτει από αυτήν.

Η τεχνική  συνίσταται σε ένα συνδυασμό μιας ελάχιστα επεμβατικής  λιποαναρρόφησης  και της ενδαρθρικής έγχυσης (ένεσης) υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση.

Έτσι κάνουμε πρώτα ένα αρθροσκοπικό καθαρισμό του γόνατος και συγκεκριμένα του χόνδρου, των μηνίσκων ή τυχόν οστεόφυτων και ελεύθερων οστεοχόνδρινων σωμάτων.

Αποκλείονται γόνατα με φλεγμονή, που έχουν υποβληθεί σε παλαιότερο αρθροσκοπικό καθαρισμό, με σοβαρό τραύμα, με αρθρίτιδα βαρειά  (στάδιο 4 κατά Kellgren-Lawrence). Τονίζουμε το γεγονός ότι μόνο ο απλός αρθροσκοπικός καθαρισμός (lavage) έχει αποδειχτεί ότι δεν βελτιώνει ουσιαστικά την κατάσταση του γόνατος.

Παράλληλα λαμβάνουμε με λιποαναρόφηση από πλαστικό χειρουργό, λιπώδη ιστό από την κοιλιά.

Από τον λιπώδη ιστό εξειδικευμένο και πιστοποιημένο εργαστήριο βιοτεχνολογίας απομονώνει βλαστοκύτταρα  . Μπορούμε να έχουμε βλαστικά κύτταρα από το λιπώδη ιστό (SVF) ή βλαστικά καλλιεργημένα παράγωγα από λιπώδη ιστό, δηλαδή εμπλουτισμένα βλαστικά κύτταρα. Το σωστό και ασφαλές είναι η απομόνωση βλαστοκυττάρων μετά από ελάχιστη επεξεργασία.  

Τα αποτελέσματα κρίνονται με βάση το βαθμό ικανοποίησης του ασθενή και τις κλίμακες αξιολόγησης Lysholm, IKDC και VAS για τον πόνο, καθώς και με ακτινογραφίες στους 3, 12, και 24 μήνες μετά την επέμβαση και μαγνητικές τομογραφίες στους 6 και 12 μήνες.

Σημαντικές παρενέργειες δεν έχουν αναφερθεί και τα πρώτα αποτελέσματα είναι πολύ ενθαρρυντικά.

Σίγουρα απαιτείται μεγαλύτερο χρονικό διάστημα παρακολούθησης μετεγχειρητικά και μελέτες πλήρως τεκμηριωμένες αλλά φαίνεται ότι η μέθοδος ενδαρθρικής έγχυσης μεσεγχυματικών βλαστοκυττάρων μετά από αρθροσκοπικό καθαρισμό της άρθρωσης είναι υποσχόμενη για την αρθρίτιδα γόνατος  αρχόμενης και μεσαίας βαρύτητας.

 

Bibliography.
 1. Stem Cells. 2014 May;32(5):1254-66. doi: 10.1002/stem.1634.

Intra-articular injection of mesenchymal stem cells for the treatment of osteoarthritis of the knee: a proof-of-concept clinical trial.  Jo CH, Lee YG, ShinWH, Kim H, Chai JW, Jeong EC, Kim JE, Shim H, Shin Js, Shin IS, Ra JC, Oh S, Yoon Ks.

2. Anz AW, Hackel JG, Nilssen EC, Andrews JR. Application of biologics in the treatment of the rotator cuff, meniscus, cartilage, and osteoarthritis. J Am Acad Orthop Surg. 2014 Feb;22(2):68-79. doi: 10.5435/JAAOS-22-02-68.

3. Koh YG, Jo SB, Kwon OR, Suh DS, Lee SW, Park SH, Choi YJ. Mesenchymal Stem Cell Injections Improve Symptoms of Knee Osteoarthritis. Arthroscopy. 2013 Jan 29. pii: S0749-8063(12)01884-1. doi: 10.1016/j.arthro.2012.11.017. [Epub ahead of print]

4. Emadedin M, Aghdami N, Taghiyar L, Fazeli R, Moghadasali R, Jahangir S, Farjad R, Baghaban Eslaminejad M. Intra-articular injection of autologous mesenchymal stem cells in six patients with knee osteoarthritis. Arch Iran Med. 2012 Jul;15(7):422-8.

5. Dhinsa BS, Adesida AB. Current clinical therapies for cartilage repair, their limitation and the role of stem cells. Curr Stem Cell Res Ther. 2012 Mar;7(2):143-8

6. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy,Volume23,Issue5, pp 1308-1316 Date: 11 Dec 2013

Clinical results and second-look arthroscopic findings after treatment with adipose-derived stem cells for knee osteoarthritis. Yong-Gon Koh, Yun-Jin Choi, Sae-Kwang Kwon, Yong-Sang Kim, Jee-Eun Yeo.

 

Ιορδάνης Παπαδόπουλος

Δερματολόγος-Αφροδισιολόγος

Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Δ.Π.Θ.

 

URTICARIA AND INTERLEUKINS

Urticaria is a skin disease that affects approximately 5% of the general population and manifests itself not only as an acute but also as a chronic form. The etiology of the disease varies as well as its clinical manifestations which extend from the presence of urticaric hives to the potentially mortal angioedema.

There is a great interest to the disease not only due to its special clinical manifestation but also due to its pathogenic mechanism. New data in the medical bibliography support the participation of interleukins in the pathophysiology of urticaria. Interleukins are proteins that are produced in a great number of diseases such as lymphomas, parasitic infections, glomerulonephritis, liver and skin diseases e.g. psoriasis, pemphigoid etc.The existing studies refer to an isolated number of specific cytokines, a small amount of sample or isolated case reports. The specific study uses a bigger amount of cases compared to the reports which have been published so far.

Besides it refers to four interleukins IL-4, IL-6, IL-8, IL-10 simultaneously and their quantitative changes during the acute phase of urticaria as well as two weeks after drug administration. AllmeasurementshavebeendonebytheELISAmethod.Finally it was studied the possible correlation of the measurements to the personal and family history of the patients.

The results present an increase in the blood level of all four interleukins during the acute phase and a return to the normal level after two weeks. Higher concentrations in pg/ml are recorded by the IL-6while IL-8 levels present a slower decrease to normal levels. It was also recorded a tendency to increased concentrations of specific interleukins in patients with positive personal and family history. It is suggested by the present study that there is a correlation between the history of affected persons with the blood concentrations of the interleukins. The determination of the exact mechanism of this result is due to further investigation and study.

 

Ιστορική αναδρομή1

Η λέξη κνίδωση προέρχεται ετυμολογικά από την κνίδη (τσουκνίδα). Στα λατινικά η κνίδη ονομάζεται URTICA και η κνίδωση (URTICARIA). Χρησιμοποιήθηκε πρώτα από τον Ιπποκράτη, ο οποίος τη συσχέτισε και με γαστρεντερολογικές διαταραχές. Ο ίδιος όρος (knidosis) υιοθετήθηκε στη νεώτερη ιστορία της ιατρικής από το Γάλλο γιατρό Jean-Louis Alibert το 1833. Εάν και σήμερα έχει επικρατήσει διεθνώς ο όρος urticaria, οι Αγγλοσάξονες χρησιμοποιούν και τον όρο nettle rash (εξάνθημα από τσουκνίδα) και οι Αμερικανοί τον όρο hives (πομφοί). Το 10ο αιώνα ο Ali Ibu Al-Abba ονόμαζε τη κνίδωση essera, που σημαίνει στα Περσικά έπαρμα, «ανύψωση του δέρματος» και ο όρος αυτός διατηρήθηκε για πολλούς αιώνες στον Αραβικό αλλά και Ευρωπαϊκό χώρο την εποχή που η Δυτική Ιατρική βρισκόταν σε στασιμότητα.

Η πρώτη περιγραφή για την κνίδωση εκ ψύχους έγινε το 1792 από τον Frank.

Η πρώτη περιγραφή για την ηλιακή κνίδωση  έγινε το 1799 από τον Borsch (αν και αρχικά πιστευόταν ότι μπορεί να φταίει και το φως των κεριών και πέρασε σχεδόν ένας αιώνας που ο Veiel απέδειξε ότι αίτιο είναι μόνο το ηλιακό φως).

Ηχολινεργικήκνίδωσητο1924 περιγράφηκεστηνJAMA (Journal of the American Medical Association) απότονDuke.

 

Γενικά στοιχεία2,3

Η κνίδωση είναι μια δερματολογική παθολογική οντότητα με πολλές διαφορετικές κλινικές εκφάνσεις. Αποτελεί μια πάθηση του δέρματος με την οποία έρχονται αντιμέτωποι όχι μόνο οι Δερματολόγοι αλλά και αρκετές άλλες ειδικότητες στις οποίες συγκαταλέγονται οι παθολόγοι, οι αλλεργιολόγοι, οι γενικοί ιατροί, οι παιδίατροι, οι ρευματολόγοι κ.α. Η κνίδωση χαρακτηρίζεται από μικρής χρονικής διάρκειας οιδήματα σε διάφορα σημεία του δέρματος που οφείλονται στην διαφυγή του πλάσματος.

Ο όρος κνίδωση χρησιμοποιείται για την απόδοση κλινικών μορφών με μεγάλη ποικιλομορφία που αφορούν την παρουσία οιδηματωδών επαρμάτων του δέρματος μέχρι και την πιο θορυβώδη μορφή που είναι το αγγειοοίδημα. Σε αρκετές κλινικές περιπτώσεις υπάρχει συνύπαρξη των δύο κλινικών μορφών. Το αγγειοοίδημα που οφείλεται σε διαταραχή της λειτουργίας του αναστολέα της C1 εστεράσης δείχνει να παρουσιάζει μια διαφορετικότητα ως προς την κλινική του εκδήλωση καθώς και στην ανταπόκριση του ως προς την θεραπευτική προσέγγιση. 

Οι πομφοί (weals, nettlerash) αποτελούν την περιγραφή ενός παροδικού καλά περιγεγραμμένου ερυθηματώδους οιδήματος του δέρματος που συχνά συνοδεύεται από έντονο κνησμό (εικόνες 1 και 2).

 

Το αγγειοοίδημα (angioneurotic oedema, Quinkcke’soedema) είναι μια οιδηματώδης μορφή που αφορά το υπόδερμα και τους υποβλεννογόνιους ιστούς. Συνήθως είναι επώδυνο παρά κνησμώδες, ασαφούς έκτασης και χρώματος ωχρού ή στο χρώμα του δέρματος. Η αναφυλαξία είναι μια επείγουσα κατάσταση όπου υπάρχει εμπλοκή της ανοσοσφαιρίνης Ε (IgE) ως απάντηση σε αλλεργική αντίδραση. Αφορά συνδυασμό κλινικών ευρημάτων που περιλαμβάνουν ερύθημα, κνησμό, κνίδωση και αγγειοοίδημα, υπόταση και δυσκολία στην αναπνοή. Υπάρχουν πολλές κλινικές εικόνες που δεν έχουν αλλεργική αιτιολογία και χαρακτηρίζονται σαν αναφυλακτοειδής αντίδραση.   

 

Εικόνα 1. Κνιδωτικοί πομφοί

 

Εικόνα 2. Κνιδωτικά στοιχεία

 

Συσχετισμοί4,5,6

Έχουν αναφερθεί συσχετισμοί ανάμεσα στην χρόνια ιδιοπαθή κνίδωση και στην αυτοάνοση θυρεοειδοπάθεια, καθώς και σε άλλες αυτοάνοσες νόσους. Παλαιότερες μελέτες ανέφεραν πως  η χρόνια ιδιοπαθής κνίδωση συσχετιζόταν με χρόνιες φλεγμονές, ιδιαιτέρως των δοντιών και με χρόνιες μυκητιασικής αιτιολογίας φλεγμονές του εντέρου. Οι πεποιθήσεις αυτές έχουν σταδιακά εγκαταλειφθεί.  Υπάρχουν μελέτες που αναφέρουν συσχέτιση της χρόνιας ιδιοπαθούς κνίδωσης με την λοίμωξη από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, όπου αυτή η σχέση αποδείχθηκε έπειτα από θεραπεία εκρίζωσης αυτού. Επίσης υπάρχουν ανέκδοτες αναφορές για συνύπαρξη κνίδωσης με συστηματικές κακοήθειες, όπου σε μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες κάτι τέτοιο δεν έχει αποδειχθεί.

 

Ιντερλευκίνες7,8,9,10

Το όνομα ιντερλευκίνη που σημαίνει «μεταξύ των λευκοκυττάρων» είναι παραπλανητικό, διότι τα µόρια αυτά συντίθενται τόσο από τα λευκοκύτταρα, όσο και από µη λευκοκυτταρικά κύτταρα. Επιπλέον οι επιδράσεις τους δεν περιορίζονται µόνο στα λευκοκύτταρα αλλά εκδηλώνονται σχεδόν σε κάθε ιστό. Τελικά ο όρος ιντερλευκίνη χρησιμοποιείται σήμερα για να τονίσει τις πηγές παραγωγής και τις επιδράσεις των µορίων αυτών, που περιλαμβάνουν αρκετά και διαφορετικά κύτταρα.

Οι κυτταροκίνες (cytokines) είναι μικρού μοριακού βάρους διαλυτές πρωτεΐνες ή πολυπεπτίδια που δρουν σαν χυμικοί ρυθμιστές και μπορούν να αλλάξουν την συμπεριφορά του ίδιου του κυττάρου που τις εκκρίνει, καθώς και άλλων κυττάρων ή ιστών. Ουσιαστική λειτουργία των κυτταροκινών είναι ο συντονισμός της λειτουργίας πολλών διαφορετικών κυττάρων του δέρματος. Κάθε κύτταρο πρέπει να εκτελέσει μια καθορισμένη δράση σε ορισμένο χρόνο. Οι κυτοκίνες μεταφέρουν στα κύτταρα τις σωστές πληροφορίες και ενεργοποιούν την παραγωγή των αναγεννητικών κυττάρων του δέρματος και των δομικών πρωτεϊνών όπως είναι οι ινοβλάστες, τα κερατινοκύτταρα, η ελαστίνη το κολλαγόνο και το υαλουρονικό οξύ. Πολλές κυτταροκίνες μπορεί να παράγονται από διάφορα κύτταρα, παρά το γεγονός ότι ένας συγκεκριμένος τύπος κυττάρου μπορεί να αποτελεί την κυριότερη πηγή, όπως είναι τα μονοκύτταρα μακροφάγα και τα Τ-λεμφοκύτταρα, ειδικότερα τα βοηθητικά Τ-λεμφοκύτταρα, τα οποία αποτελούν τις κύριες κατηγορίες κυττάρων που παράγουν κυτταροκίνες. Έτσι ο γενικός όρος κυτταροκίνες έχει καθιερωθεί για τις λεμφοκίνες (lemphokines) που εκκρίνονται από τα λεμφοκύτταρα, τις μονοκίνες (monokines) που προέρχονται από τα μονοκύτταρα, τις ιντερλευκίνες (interleukins) που συμβάλουν στην επικοινωνία μεταξύ των λευκοκυττάρων, τις ιντερφερόνες ( interferons), και διάφορους αυξητικούς παράγοντες (growthfactors).

 

Προϋπάρχουσα γνώση και εμπειρία

Η ακριβής γνώση της παθοφυσιολογίας της κνιδώσεως δεν έχει εμπεριστατωμένα καταγραφθεί. Οι αναφορές που υπάρχουν στον Ελλαδικό χώρο για την δράση των Ιντερλευκινών στον μηχανισμό της κνιδώσεως είναι ελάχιστες. Παγκοσμίως υπάρχει περιορισμένος αριθμός μελετών που προσδιορίζει τις δράσεις των συγκεκριμένων κυτταροκινών. Οι μελέτες αυτές σκοπό είχαν τον προσδιορισμό των ιντερλευκινών σε σχέση με την δράση τους ως προς το λεμφοκυτταρικό σύστημα. Κύριο κίνητρο των προαναφερθέντων μελετών είναι η ένταξη της γνώσης του τρόπου δράσης των Ιντερλευκινών στην θεραπευτική αντιμετώπιση καρκινικών αιματολογικών καταστάσεων (όπως το Πολλαπλό Μυέλωμα). Μικρό μόνο τμήμα των ερευνών έχει επικεντρωθεί στην σύνδεση των δράσεων της Ιντερλευκίνης σε σχέση με την κνίδωση, χωρίς όμως να έχουν αποδοθεί σαφείς ρόλοι ως προς αυτήν. Άλλωστε η κνίδωση είναι μία πάθηση που αφορά έως και το 23,6% του γενικού πληθυσμού.

 

Υλικό και μέθοδοι

Η συγκεκριμένη μελέτη έχει επιλέξει ασθενείς με κλινική συμπτωματολογία της κνιδώσεως είτε οξείας είτε χρόνιας μορφής αυτής αδιακρίτως ηλικίας και φύλου. Δεν υπάρχει διαχωρισμός των ασθενών βάσει της αιτιολογίας της κνιδώσεως τους. Ανεξάρτητα δηλαδή αν πρόκειται για κάποια ανοσολογικού τύπου κνίδωση όπως με την μεσολάβηση της IgE όπως αναφέρεται στην πρόκληση από φάρμακα(πενικιλίνη),είτε για κνίδωση χολινεργικού τύπου, είτε ακόμα στις περιπτώσεις εκείνες που συνδέονται με αυτοάνοση νόσο του αγγειακού/συνδετικού ιστού. Κριτήριο αποκλεισμού ασθενών  αποτέλεσε η προηγούμενη λήψη θεραπείας. Η χρήση αντιϊσταμινικών έχει σταματήσει το λιγότερο 48 ώρες πριν. Επίσης η συστηματική χρήση κορτικοστεροειδών  έχει διακοπεί τουλάχιστον μία εβδομάδα πρωτύτερα.

Εν συνεχεία στους ασθενείς που επιλέχτηκαν με τα προαναφερθέντα κριτήρια έγινε αιμοληψία και κρατήθηκε ορός για φυγοκέντριση. Έπειτα έγινε συλλογή των δειγμάτων και αποθηκεύτηκαν σε θερμοκρασία της τάξεως των -80 βαθμών Κελσίου. Η μελέτη επικεντώθηκε στον προσδιορισμό των Ιντερλευκινών IL-4, IL6,IL-8, και IL-10 καθώς οι συγκεκριμένοι τύποι λόγω του τόπου παραγωγής τους και του τρόπου δράσεως τους φέρεται να συμμετέχουν στην παθοφυσιολογία της κνιδώσεως. Κύρια μέθοδος προσδιορισμού των επιλεγέντων Ιντερλευκινών αποτέλεσε η ELISA. Η μέθοδος αυτή παρουσιάζει μεγάλη ευαισθησία καθώς ανιχνεύει ποσά μέχρι και 10ng/L. Επίσης αξιολογήθηκαν συγκριτικά τα επίπεδα των Ιντερλευκινών σε χρονική φάση όπου το εξάνθημα  έχει αποδράμει και ο ασθενής δεν είναι υπό θεραπεία .

 

Προσδοκώμενα οφέλη11

Η παρούσα μελέτη παρουσιάζει έναν μεγαλύτερο αριθμό περιστατικών σε σχέση με το τι έχει γίνει έως σήμερα. Επίσης μελετώνται ταυτόχρονα τέσσερις Ιντερλευκίνες η IL-4, IL-6, IL-8, IL-10 και οι ποσοτικές μεταβολές αυτών κατά την διάρκεια της οξείας φάσης της κνίδωσης και δύο εβδομάδες μετά την χορήγηση θεραπείας. Παράλληλα έγινε συσχετισμός των μετρήσεων με τα ατομικά και οικογενειακά αναμνηστικά των ασθενών. Οι μετρήσεις έδειξαν μια αυξημένη απάντηση και από τις τέσσερις Ιντερλευκίνες στην οξεία φάση, η οποία αντίδραση επανέρχεται στα φυσιολογικά επίπεδα των μαρτύρων έπειτα από δύο εβδομάδες. Υψηλότερη συγκέντρωση σε pg/ml καταγράφει η IL-6 και βραδύτερο ρυθμό επαναφοράς στα φυσιολογικά επίπεδα παρουσιάζει η IL-8. Ακόμα παρατηρήθηκε μια τάση για αυξημένες συγκεντρώσεις των συγκεκριμένων Ιντερλευκινών στους ασθενείς που βάσει του ιστορικού τους παρουσίαζαν θετικό ατομικό και οικογενειακό αναμνηστικό σε σχέση με τους υπόλοιπους ασθενείς.

Προφανώς υπάρχει κάποια συσχέτιση του ιστορικού των πασχόντων με τις συγκεντρώσεις των Ιντερλευκινών αλλά είναι δύσκολο επί του παρόντος να προσδιοριστεί ο ακριβής μηχανισμός αυτού του ευρήματος. 

 

Βιβλιογραφία

1. Δημήτριος Παπαϊωάννου Αλλεργιολόγος

    http://www.allergy.org.gr/patients_info/knidosi.asp

2.  Rook’sTextbookofDermatology, VolumeThree, Seventhedition, 2004 by

     BlackwellScienceLtd. Chapter47 Urticaria and Mastocytosis page 47.1- 47.28

3. Ferrer M. Epidemiology, healthcare, resources, use and clinical features of different types of urticaria. Alergológica 2005.

     Department of Allergology and Clinical Immunology, Clinica Universidad  de Navarra, Pamplona, Spain.

4. Franco-Paredes CFilariasis caused by Loa loa is also a cause of angioedema.Am J Med.2008 Oct;121(10):e29.

5. J Coll Serum antithyroid antibodies in female patients with chronic urticaria. Physicians Surg Pak.2008 Aug;18(8):498-501.

6. Yadav MK, Rishi JP, Nijawan S.Indian J Med Sci.Chronic urticaria and Helicobacter pylori.2008 Apr;62(4):157-62. Department of Medicine, SMS Medical College, Jaipur, India.    

7. Βιοχημεία, Αντώνη Τρακατέλλη τόμος Β’ μέρος 1ο, Θεσσαλονίκη 1992

8. Αιματολογία, Αριστομένη Φερτάκη, Ιατρικές Εκδόσεις Πασχαλίδη, 1995

9.  Βελεγράκη Αριστέα Επίκουρη Καθηγήτρια Μικροβιολογίας, Εργαστήριο Μικροβιολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Κυτταροκίνες, Ασκληπιακό πάρκο Ιατρικής σχολής Αθηνών http://panacea.med.uoa.gr/topic.aspx

10.  Βασιλακόπουλος Θεόδωρος Πνευμονολόγος Αναπληρωτής Καθηγητής Νοσοκομείο <<Ευαγγελισμός>>, Πνεύμων τεύχος 2ο τόμος 20ος ,Απρίλιος – Ιούνιος 2007

11. Papadopoulos JKarpouzis ATentes JKouskoukis C.Assessment of Interleukins IL-4, IL-6, IL-8, IL-10 in Acute Urticaria J Clin Med Res. 2014 Apr;6(2):133-7. 

 

Σελίδα 4 από 5

Website Security Test

ΟΡΟΙ ΧΡΗΣΗΣ