default_mobilelogo

ΓΛΩΣΣΑ - LANGUAGE

ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΑΡΘΡΩΝ

Ιστότοπος Ποιότητας στην Υγεία

Α. Αδάμ, Δ. Χατζοπούλου, Γ. Αμπατζόγλου

Υπηρεσία Παιδιού και Εφήβου, Γ΄ Πανεπιστημιακή Ψυχιατρική κλινική Γ.Ν.ΑΧΕΠΑ

Α. Αδάμ2,Ψυχολόγος, MscΣχολικής και Εξελικτικής Ψυχολογίας Α.Π.Θ., Επιστημονική συνεργάτης της Υπηρεσίας Παιδιού και Εφήβου της Γ΄ Ψυχιατρικής κλινικής του Π.Γ.Ν. ΑΧΕΠΑ

Δ. Χατζοπούλου2,Ειδική Παιδαγωγός, MscΕιδικής Αγωγής Α.Π.Θ., Επιστημονική συνεργάτης της Υπηρεσίας Παιδιού και Εφήβου της Γ΄ Ψυχιατρικής κλινικής του Π.Γ.Ν. ΑΧΕΠΑ

Γ. Αμπατζόγλου,Καθηγητής Παιδοψυχιατρικής, Ιατρική Σχολή Α.Π.Θ., Υπεύθυνος της Υπηρεσίας Παιδιού και Εφήβου της Γ΄ Ψυχιατρικής κλινικής του Π.Γ.Ν. ΑΧΕΠΑ, Πρόεδρος Δ.Σ. Επιστημονικού Συλλόγου Μέριμνας Παιδιού και Εφήβου (ΣΥ.ΜΕ.Π.Ε.) www.symepe.gr

 

Περίληψη

Οι δυσκολίες στη μάθηση αποτελούν αιτίες προβλημάτων στην επικοινωνία, στη σχολική και στην κοινωνική προσαρμογή με επιπτώσεις στο ίδιο το παιδί (ψυχική οδύνη, άγχος, κούραση) αλλά και στην οικογένεια. Ωστόσο ακόμη και αν αυτές οι διαταραχές θεωρούνται ειδικές ή αναπτυξιακές, η προέλευσή τους είναι συχνά πολυπαραγοντική. Στόχος της διαγνωστικής αξιολόγησης είναι να διαφανεί η ποικιλία των καταστάσεων και η πολυπλοκότητα του φαινομένου.  Παράλληλα να αναδειχθούν τα βασικά ζητήματα που αντιμετωπίζουν τα παιδιά και οι έφηβοι στο οικογενειακό και σχολικό τους περιβάλλον και να εντοπιστούν οι παράγοντες που (συν) διαμορφώνουν το συναισθηματικό και μαθησιακό προφίλ τους. Στα πλαίσια αυτά παρουσιάζεται ο τρόπος υποδοχής παιδιών και εφήβων που προσέρχονται στην Υπηρεσία με τους γονείς τους με αρχικό αίτημα τη διερεύνηση των μαθησιακών τους δυσκολιών. Μια ολοκληρωμένη κλινική διερεύνηση αποκαλύπτει μια σειρά από ψυχοσυναισθηματικούς (ψυχολογικούς) παράγοντες που συναρτώνται με το οικογενειακό και αναπτυξιακό ιστορικό. Στο πλαίσιο αυτό οι μαθησιακές δυσκολίες των παιδιών μπορούν να γίνουν κατανοητές ως ένα σύμπτωμα εκτόνωσης ποικίλλων δυσκολιών στη λειτουργία κάθε οικογένειας.

Εισαγωγή

Τα μαθησιακά αιτήματα αφορούν σε ένα μεγάλο αριθμό παιδιών και εφήβων με τις οικογένειές τους που καταφθάνουν στις αρμόδιες υπηρεσίες με προοδευτικά αυξανόμενη συχνότητα. Πολλές φορές διατυπώνεται ως ένα επείγον αίτημα ανάλογα με τις αλλαγές της νομοθεσίας και την επίσημη σχολική πολιτική, λαμβάνοντας υπόψη την πληθώρα των πιστοποιητικών «δυσλεξίας» που παράγονται τα τελευταία χρόνια. Οι γονείς συχνά με απαίτηση και των εκπαιδευτικών επιθυμούν την χορήγηση ενός πιστοποιητικού που θα «διευκολύνει» την σχολική πορεία του παιδιού ή εφήβου ανεξάρτητα από την ψυχονοητική κατάσταση του παιδιού (Γ. Αμπατζόγλου, 2002).

Η έννοια της σχολικής αποτυχίας περικλείει μια σειρά από καταστάσεις που ποικίλλουν μεταξύ τους και μπορεί να αφορά ζητήματα σχολικής επίδοσης (είτε χαμηλής, είτε υψηλής σχολικής επίδοσης η οποία σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να βιώνεται ως αποτυχία) αλλά και προβλημάτων συμπεριφοράς που επηρεάζουν την σχολική φοίτηση ή και ο συνδυασμός των παραπάνω. Η αξιολόγηση των μαθησιακών αιτημάτων από την διεπιστημονική ομάδα βοηθά στην ανάδειξη της πολυπλοκότητας του φαινομένου (δεν ρυθμίζει απλά ένα ζήτημα σχολικό) και στον συντονισμό των κατάλληλων θεραπευτικών παρεμβάσεων (Γ. Αμπατζόγλου, Σ. Αμοιρίδου, 2002).

Οι γονείς και το παιδί ή  έφηβος συναντούν συχνά σε ένα πρώτο ραντεβού ένα από τα μέλη της διεπιστημονικής ομάδας που αποτελείται από παιδοψυχίατρο, σχολική ψυχολόγο και ειδική παιδαγωγό. Τα μέλη της ομάδας μεταφέρουν στη συνέχεια τα διαγνωστικά ερωτήματα που προκύπτουν στη σταθερή και διευρυμένη  ομάδα εποπτείας η οποία περιλαμβάνει όλα τα μέλη της παιδοψυχιατρικής ομάδας (κλινικούς ψυχολόγους, εργοθεραπευτές, λογοθεραπευτές, παιδοψυχιάτρους, ειδικευόμενους παιδοψυχιάτρους, κοινωνικούς λειτουργούς).

Πλαίσιο λειτουργίας της διεπιστημονικής ομάδας

Στην Υπηρεσία μας προσέρχονται συχνά παιδιά και έφηβοι με ιστορικό διαγνώσεων από το Δημοτικό και όταν τους βλέπουμε στο Γυμνάσιο έχουν ήδη διαμορφωμένη μια σχολική εικόνα συνήθως αποτυχίας. Το αίτημα για μαθησιακή αξιολόγηση αφορά συνήθως την έκδοση ενός πιστοποιητικού που «πιστοποιεί» την αποτυχία. Πολλές φορές τα παιδιά αυτά παρουσιάζουν χαρακτηριστικά μαθησιακών δυσκολιών και μέσα από μια τυποποιημένη και μηχανιστική παιδαγωγική και ψυχολογική αξιολόγηση μπορεί να επιβεβαιώσουν εκ νέου τις προηγούμενες διαγνώσεις. Πώς όμως τα παιδιά αυτά, οι έφηβοι που έχουν δεχτεί τόσες  θεραπευτικές παρεμβάσεις (λογοθεραπείες, εργοθεραπείες, παιδαγωγικές εκπαίδευσεις) θα ανταποκριθούν σε μια εκ νέου αξιολόγηση; Ποιός είναι ο στόχος αυτής της διαγνωστικής διαδικασίας και πως διαμορφώνεται από τη δική μας πλευρά το αρχικό αίτημα των γονιών;

Στα πλαίσια λειτουργίας της διεπιστημονικής ομάδας, κάθε μαθησιακό αίτημα που έρχεται από την πλευρά της οικογένειας ή του σχολείου διαφέρει τόσο στη «μέθοδο» αξιολόγησης από τους ειδικούς, όσο και στην τελική θεραπευτική πρόταση. Υπάρχουν τα «επίσημα» εργαλεία αξιολόγησης, όπως οι παιδαγωγικές δοκιμασίες και τα ψυχομετρικά τεστ, αλλά ο τρόπος με τον οποίο η διεπιστημονική ομάδα «απαντά» στο αίτημα των γονιών και των παιδιών μπορεί να ποικίλλει.

Θεωρούμε ότι οι συμβατικές διαγνωστικές διαδικασίες που στηρίζονται σε μια προσπάθεια καταμέτρησης των αποκλίσεων του παιδιού, θα μπορούσαν να αποτελούν απλά μια ποσοτική καταγραφή χαρακτηριστικών και ενδεχομένως να μας απομακρύνουν από την ποιοτική αποτύπωση στοιχείων που πιθανά να νοηματοδοτούν  τη συμπτωματολογία του.

Συγκεκριμένα επιλέγεται η κατάλληλη «μέθοδος» για κάθε οικογένεια και παιδί, η οποία δεν είναι απαραίτητα μια τυποποιημένη τακτική που εστιάζεται εξ΄ ολοκλήρου στα ψυχομετρικά τεστ, στα ερωτηματολόγια και στη μηχανιστική χορήγησή τους. Η καταγραφή των αδυναμιών του παιδιού δεν έχει τόσο νόημα, όσο ο εντοπισμός των δευτερευόντων στοιχειών και οι λεπτομέρειες στα χαρακτηριστικά αυτά, που τους αποδίδουν κάποιο νόημα.

Ο ρόλος του σχολείου στην εκπαιδευτική διαδικασία

Αν επιχειρήσουμε να κάνουμε μια μικρή αναδρομή στο ελληνικό σχολείο και τον τρόπο που εξελίχθηκαν οι εκπαιδευτικές διαδικασίες για το παιδί μέσα σε αυτό, θα δούμε ότι σε προηγούμενα χρόνια το σχολείο είχε μια άμεση σύνδεση με το παιδί και του αναγνώριζε ένα μεγάλο βαθμό αυτονομίας.

Σήμερα η δυαδική σχέση παιδιού-σχολείου, έχει έναν ενδιάμεσο σταθμό, ένα χώρο επεξεργασίας, που είναι οι γονείς ή το οικογενειακό περιβάλλον του παιδιού. Οι εκπαιδευτικές διαδικασίες διαφοροποιούνται και ο γονέας δεν είναι απλά  πια ο υποστηρικτής και παρατηρητής της διαδικασίας. Έτσι στη σχέση αυτή είναι πλέον τρεις  (παιδί- οικογένεια- σχολείο) και  ο δεσμός των δυο (παιδιού-σχολείου) έχει αδυνατίσει, γιατί το σχολείο κουράστηκε να επαναλαμβάνεται, δεν εξελίχθηκε και άρχισε να αναζητά συμμαχίες.

Παράλληλα με την αύξηση του μορφωτικού επιπέδου των γονιών και τις πιέσεις για ακαδημαϊκή επιτυχία, οι γονείς αρχίζουν να μετακινούνται από την αρχέγονη θέση τους στη μαθησιακή εξέλιξη του παιδιού τους.  Έτσι σήμερα το παιδί, το σχολείο και η οικογένεια έχουν ένα είδος «συγχώνευσης». Αντιμετωπίζουμε μια νέα συνθήκη. Το στοιχείο αυτό το βλέπουμε πολλές φορές να εκδηλώνεται σαν σύμπτωμα στα διαγνωστικά αιτήματα  των γονέων, με την «αλλοίωση» στην αντίληψη για τoγονεϊκό ρόλο.

 Το σημείο στη ζωή ενός παιδιού που συναντιούνται το σχολείο και η οικογένειά του είναι η σχολική του επίδοση. Αυτή είναι η αιτία που συχνότερα από άλλες, θα κάνει τους γονείς να απευθυνθούν σε κάποιον ειδικό για να ζητήσουν βοήθεια. Η σχολική επίδοση κινητοποιεί τους γονείς πολύ περισσότερο από άλλα συμπτώματα που υπάρχουν για καιρό στην εικόνα ή στη ζωή του παιδιού τους, αφού  σε όλα αυτά τα αιτήματα η επιτυχία στο σχολείο συνδέεται με πολύ άγχος και αγωνία.  Σε κάποιες περιπτώσεις συναντούμε ανθρώπους που δε θα ζητούσαν ποτέ βοήθεια για το παιδί τους αν δεν έμπαινε στην καθημερινότητά τους μια δυσλειτουργία που σχετίζεται με σχολικά θέματα.

Ερωτήματα σχετικά με τη χαμηλή ή ανεπαρκή επίδοση ανασύρουν μια σειρά από ζητήματα που χρίζουν ιδιαίτερης διερεύνησης.  Ένα ζήτημα σχολικής επίδοσης μπαίνει συνήθως από το σχολείο, άλλες φορές επιτακτικά και άλλες σαν ανησυχία. Τότε βλέπουμε να υπάρχουν διαφορετικοί τρόποι κινητοποίησης και εμπλοκής των γονέων στην κατεύθυνση αυτή.

Ο ένας τρόπος έχει τη μορφή της ανάγκης

Υπάρχει ένα έντονο  ζήτημα  σχολικής  αποτυχία για το οποίο δεν  μπορούν να υπάρξουν άλλες αναβολές και πρέπει αναγκαστικά να αντιμετωπιστεί. Σε αυτές τις περιπτώσεις υπάρχει η πιθανότητα μαζί με μια μεγάλη δυσκολία στην ανάγνωση να δούμε π.χ. και μια χρόνια νυχτερινή ενούρηση.

Ο άλλος τρόπος έχει τη μορφή φόβου, ανησυχίας ή ανασφάλειας

Η ύπαρξη ακόμη και μιας μικρής δυσκολίας στο σχολείο,  δημιουργεί έναν πανικό και διογκώνεται σαν ένα ζήτημα που θα καθορίσει τη ζωή του παιδιού και πρέπει να αντιμετωπιστεί άμεσα. Σε αυτές τις περιπτώσεις οι γονείς είναι ιδιαίτερα αγχωμένοι, είτε γιατί θέλουν να προλάβουν κάτι που δεν έκαναν στο προηγούμενο παιδί τους, ή γιατί τα συμπτώματα που βλέπουν είναι τα ίδια με αυτά που κάπου έχουν διαβάσει, είτε γιατί η δασκάλα έχει κάποια ερωτηματικά, ή ακόμη γιατί έχουν μια υποψία ότι αυτός είναι και ο λόγος που οι ίδιοι απέτυχαν στο σχολείο.   

Ο άλλος τρόπος έχει τη μορφή της διεκπεραίωσης

Εδώ, όταν διαπιστώνεται από το σχολείο ή τους ίδιους τους γονείς  ένα ζήτημα με τις επιδόσεις του παιδιού ξεκινούν με την άποψη ότι η αντιμετώπισή του έχει έναν καθαρά τεχνικό χαρακτήρα. Το βλέπουν σαν  ένα απλό θέμα,  ασύνδετο με οτιδήποτε άλλο στη ζωή του παιδιού τους, το οποίο  απαιτεί μια τυποποιημένη και λογική διαχείριση. Σύμφωνα με αυτή  την αρχική  στάση των γονιών η αντιμετώπιση του προβλήματος είναι θέμα ειδικών που θα τους κατευθύνουν και θα αναλάβουν το παιδί τους με πολλές και επαναλαμβανόμενες θεραπείες. Στις περιπτώσεις αυτές η μάθηση αντιμετωπίζεται εντελώς μηχανιστικά και συχνά οι γονείς αυτοί, έχοντας οι ίδιοι πετύχει υψηλά ακαδημαϊκά επιτεύγματα  θεωρούν, ότι η επίδοση είναι ζήτημα μόνο επιμονής και μεθόδου. Παράγοντες συναισθηματικοί ή οικογενειακοί δεν θεωρούν ότι  είναι δυνατό να διαδραματίζουν τόσο σημαντικό ρόλο στη σχολική ζωή του παιδιού.

Παράλληλα  βέβαια, όλοι αυτοί οι γονείς έχουν ένα κοινό χαρακτηριστικό, επιθυμούν την επιτυχία του παιδιού τους στο σχολείο.  Ωστόσο, αυτή  η αρχική   διάθεση των γονέων θα επηρεάσει και τις διαδικασίες στην απάντηση του αιτήματός τους.

Η στάση των ειδικών

Η στάση που θα κρατήσει κάθε ειδικός σε ομάδα ή ατομικά στις  διαδικασίες αξιολόγησης που θα ακολουθήσουν το αίτημα των γονέων, σχετίζεται με την θεώρηση  που έχει ο ίδιος για τον τρόπο που διαμορφώνεται η σχολική επίδοση. Τα τελευταία χρόνια στη χώρα μας μια μεγάλη μερίδα ειδικών φαίνεται να έχει βρει και μετά από αυτό να έχει ησυχάσει, τη βασική αιτία των χαμηλών σχολικών επιδόσεων. Αυτή ονομάζεται μαθησιακή δυσκολία και για μεγαλύτερη διευκόλυνση, επειδή ο όρος είναι γενικός, κατέληξε να λέγεται δυσλεξία.

Έτσι σχολεία και γονείς βάζουν το ερώτημα: «Μήπως το παιδί δυσκολεύεται στο σχολείο γιατί έχει δυσλεξία ή έστω μια μαθησιακή δυσκολία;» Από τη στιγμή λοιπόν που το ερώτημα είναι τόσο συγκεκριμένο, και οι γονείς περιμένουν μια τόσο συγκεκριμένη απάντηση «ναι» ή «όχι». Κινδυνεύουμε πια, στην αντίληψη μας  να καθιερωθούν δυο κατηγορίες για τη σχολική επίδοση: οι μαθητές που έχουν και οι μαθητές που δεν έχουν μαθησιακή δυσκολία . Άρα ένας μαθητής που δεν έχει υψηλές σχολικές επιδόσεις, πρέπει να έχει κάποια μαθησιακή δυσκολία.

Αυτό που καλούμαστε να εκτιμήσουμε σε μια συνθήκη  χαμηλών σχολικών επιδόσεων, είναι ένα σύμπλεγμα  παραγόντων που σχετίζονται με το ίδιο το παιδί, το σχολείο αλλά και την οικογένειά του. Στη διαγνωστική πράξη, η δυσκολία στο σχολείο αποτελεί συχνά έναν πίνακα αποτύπωσης καταστάσεων που η μια τροφοδοτεί ή ενεργοποιεί την άλλη.    

Συμπεράσματα

Η αξιολόγηση και τα διαγνωστικά ερωτήματα

Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι δεν επιλέγουμε να προχωρήσουμε σε μια  ψυχομετρική αξιολόγηση με τεστ νοημοσύνης με όλους τους εφήβους που έχουν ένα μαθησιακό αίτημα. Σε κάποιες περιπτώσεις η ψυχομετρική αξιολόγηση «φωτίζει» την διαγνωστική αξιολόγηση και χρειάζεται να το χορηγήσουμε και σε άλλες λειτουργεί καλύτερα  όταν δεν το χορηγούμε. Κάποιες φορές χρειάζεται να προτείνουμε μια ενδιάμεση συνθήκη θεραπείας (π.χ. μια παιδαγωγική δουλειά) για να πετύχουμε το θεραπευτικό πέρασμα. Άλλες φορές χρειάζεται αρχικά να απαντήσουμε ικανοποιητικά σε ένα πρώτο αίτημα για να μπορέσει να διαφανεί αργότερα το αίτημα μιας θεραπείας.     

Η παιδαγωγική αξιολόγηση όταν γίνεται στο πλαίσιο μιας ομαδικής δουλειάς,  μετακινείται  από  την μεμονωμένη εκτίμηση  σχολικών δεξιοτήτων σε μια συνολική θεώρηση του περιστατικού. Διαφαίνονται πλευρές που έχουν σχέση με το οικογενειακό περιβάλλον του παιδιού, τον τρόπο αντιμετώπισής του μέσα σε αυτό, την στάση του στις  διαδικασίες μάθησης, την  εμπλοκή και το ρόλο των γονιών του σε σχέση με όλα τα παραπάνω. Αυτή η προσέγγιση αμβλύνει ή ενισχύει τις πληροφορίες που έχουμε από την παιδαγωγική αξιολόγηση. Έτσι αποφασίζεται και η πρόταση για παρέμβαση ή θεραπεία.

Η ύπαρξη ενδοατομικών διαφορών στα παιδιά με την ίδια μαθησιακή δυσκολία κάνει σαφές ότι κάθε μορφή δυσκολίας είναι τόσο ξεχωριστή  όσο και το ίδιο το άτομο. Σε μια τυποποιημένη διαδικασία ο κίνδυνος να παραλείψουμε τις ατομικές διαφορές αυξάνεται. Ωστόσο, η αξία της διάγνωσης αποκτά μεγάλη σημασία για τη ζωή του παιδιού αφού η ερμηνεία που θα δώσουμε έχει μεγάλη βαρύτητα τόσο για το ίδιο, όσο και για την οικογένεια και το σχολείο του.

Η εκτίμηση λοιπόν έχει στόχο τη διαμόρφωση μιας εικόνας για το μαθησιακό προφίλ του παιδιού, τον τρόπο δηλαδή που χειρίζεται τη μάθηση  και λιγότερο τη συλλογή των δυσκολιών του. Αν δεν μπορέσουμε να αποτυπώσουμε τις συναισθηματικές αντιδράσεις του, τις εμπειρίες και τα δυνατά του σημεία, τα γνωστικά χαρακτηριστικά του δεν έχουν νόημα γιατί δεν μπορούμε να τα διαχειριστούμε ή να παρέμβουμε σε αυτά. Υπάρχει μια έντονη «συμβιωτική σχέση» μεταξύ εκτίμησης και θεραπείας. Η παρέμβαση μέσα από μια τέτοια αντίληψη επιτρέπει να αναδυθούν οι πολλές αποχρώσεις του ίδιου φαινομένου. Μοιάζει με ένα παιχνίδι, ένα διάλογο με το παιδί, όπου το ίδιο «μας δίνει τον τόνο». Η λειτουργία αυτή βασίζεται σε μια βασική θεραπευτική στάση που υποδέχεται κάθε αίτημα «από την αρχή» και δεν το παίρνει «κατά γράμμα».   

Οι θεραπευτικές προτάσεις

Συμπερασματικά να τονίσουμε ότι οι πληροφορίες του ιστορικού που λαμβάνουμε από τις πρώτες συναντήσεις με τους γονείς, όπως και τα διαγνωστικά εργαλεία επιλέγονται και χρησιμοποιούνται συμπληρωματικά, λειτουργούν ως μέσα για να διευκολύνουν στη συνέχεια,  σε ένα δεύτερο χρόνο την θεραπευτική πρόταση προς τα παιδιά και τις οικογένειές τους. Η πρόταση αυτή όπως και η πορεία της μαθησιακής αξιολόγησης διαμορφώνεται για κάθε οικογένεια με έναν τρόπο ξεχωριστό. Δεν προτείνεται μια τυποποιημένη απάντηση και διάγνωση, αλλά φτιάχνεται για κάθε παιδί ή έφηβο ένα θεραπευτικό σχέδιο που λαμβάνει υπόψη, όχι μόνο το αρχικό πολύ συχνά επείγον αίτημα της μαθησιακής αξιολόγησης, αλλά και το οικογενειακό κλίμα μέσα στο οποίο αυτό διαμορφώνεται και αναδύεται.

Με βάση την πολύχρονη εμπειρία αξιολόγησης παιδιών με μαθησιακό  αίτημα  προκύπτει ότι είναι έκδηλη η παρουσία συναισθηματικών παραγόντων σε συνδυασμό με την οικογενειακή  δυναμική που στρέφουν την προσοχή μας αρχικά σε ψυχικούς παράγοντες που επηρεάζουν και λειτουργούν αποσταθεροποιητικά για τα παιδιά και στον τομέα της μάθησης. Με τα δεδομένα αυτά οι θεραπευτικές προτάσεις οφείλουν να δίνουν προτεραιότητα, παράλληλα με τις παιδαγωγικές πρακτικές που ενισχύουν την σχολική ζωή, σε μια υποστηρικτική δουλειά με τα παιδιά και τους γονείς τους.

 

Βιβλιογραφία

Barbara G. Licht & Janet A. Kinster (1986). Motivational Problems of Learning-

 Disabled Children: Individual differences and their implications for treatment.  In J.K. Torgesen & B.Y. L. Wong (Eds.), Psychological and Educational  Perspectives on Learning Disabilities.San Diego, California: Academic Press ( pp.225-249).   

Αμπατζόγλου, Γ., (2001). «Μαθησιακές δυσκολίες και σχολική αποτυχία» στον Εγκυκλοπαιδικό Οδηγό για την Γλώσσα (επιμ. Α.Φ. Χρηστίδης), Κέντρο Ελληνικής Γλώσσας, Θεσσαλονίκη.

Αμπατζόγλου, Γ., (2002).  Δυσλεξία, μαθησιακές δυσκολίες και σχολική αποτυχία στα Πρακτικά της 13ης Επιστημονικής Ημερίδας της Β΄ Παιδιατρικής κλινικής του Π.Γ.Ν.ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη.

Αμπατζόγλου, Γ., Αμοιρίδου, Σ., (2002). Λειτουργία Εξωτερικού Ιατρείου μαθησιακών –σχολικών δυσκολιών στα Πρακτικά της 13ης Επιστημονικής Ημερίδας της Β΄ Παιδιατρικής κλινικής του Π.Γ.Ν.ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη.

Γκαλλάν, Α., & Γκαλλάν, Ζ. (1997). Το παιδί με νοητική καθυστέρηση και η κοινωνία. Αθήνα: Πατάκη.

Κορντιέ, Α. (1995). Κουμπούρες δεν υπάρχουν. Ψυχανάλυση και σχολική αποτυχία. Αθήνα: Ολκός.

Mises, R., Perron, R., et Salbreux, R. (1992). Arrierations et debilites mentales. Rappel historique. Troubles et retards des fonctions cognitives. Epidemiology-Editions Techiques –Encycl. Med.Chir (Paris- France), Psychiatrie, 37-219-M-10. Στο Αμπατζόγλου, Γ., Ζηλίκης, Ν. (επιμ.), Θέματα Ψυχιατρικής Παιδιού και Εφήβου. Από δακτυλογραφημένο κείμενο των σημειώσεων του μαθήματος Παιδοψυχιατρικής 2003-2004. Θεσσαλονίκη: Πανεπιστημιακό Τυπογραφείο

Pumfrey, P.D.  &  R. Reason (1991). Specific learning difficulties (dyslexia): Challenges and responses. London: Routledge.

Rawson, M. (1996). The many faces of dyslexia. U.S.A: 1996

Τισερόν, Σ. (2004). Τα οικογενειακά μας μυστικά. Ιστορίες και οδηγίες χρήσεως. Θεσσαλονίκη: Νησίδες.

     

 

 

 

 

 

 

Σάββατο, 19 Δεκεμβρίου 2015 19:33

Γ' Συνέδριο ΕΕΕΕΙ: Ομιλία Α. Παπανάγνου

Ιωάννης Γεωργίου

Καθηγητής Ιατρικής Γενετικής και Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής

Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων

 


 

Πέμπτη, 12 Νοεμβρίου 2015 18:35

STATINS AND DIABETES MELLITUS: WHAT IS THE EVIDENCE? (MOSES ELISAF)

MOSES ELISAF

PROFESSOR OF INTERNAL MEDICINE

UNIVERSITY OF IOANNINA

 

Στυλιανός Α. Καπίρης

MD, PhD, FACS

Διευθυντής Χειρουργός

Γ΄Χειρουργικό Τμήμα

ΓΝΑ «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ»

 

Χαρά Σπηλιοπούλου, Ιατροδικαστής

Καθηγήτρια Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας

Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών

 

Το Συμβούλιο της Ευρώπης έχει καταβάλει σημαντικές προσπάθειες στον εντοπισμό των προβλημάτων που ανακύπτουν κατά την άσκηση της Ιατροδικαστικής στα κράτη μέλη και έχει θεσπίσει ένα πλαίσιο μέσα στο οποίο πρέπει να κινούνται οι σχετικοί κανόνες. Η πρώτη προσέγγιση έγινε το 1991, με την υιοθέτηση της Σύστασης 1159, στη συνέχεια δε ακολούθησε η πρωτοβουλία του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Ιατροδικαστικής (EuropeanCouncilofLegalMedicine, ECLM), προκειμένου να συνταχθεί για πρώτη φορά ένα ενιαίο πρωτόκολλο διενέργειας ιατροδικαστικών πράξεων για τις ευρωπαϊκές χώρες. Ακολούθως, το Συμβούλιο της Ευρώπης συνέστησε μια επιτροπή η οποία αποτελείτο από ιατροδικαστές, νομικούς και εκπροσώπους των διωκτικών Αρχών. Αυτή η επιτροπή εξέδωσε το ακόλουθο πρωτόκολλο το οποίο υιοθετήθηκε από το Συμβούλιο της Ευρώπης. Πρέπει να διευκρινισθεί ότι σ΄ αυτό καταγράφονται οι ελάχιστες απαιτήσεις που πρέπει να πληρούνται για την αξιόπιστη διενέργεια μιας ιατροδικαστικής εξέτασης σε νεκρό και το πρωτόκολλο εμφανίζει μεγάλη «ελαστικότητα», ανάλογα με τα ειδικά χαρακτηριστικά της εκάστοτε εξεταζόμενης περίπτωσης.

 

Κρίθηκε σκόπιμη η απόδοση του πρωτοκόλλου στην ελληνική γλώσσα επειδή αυτό είναι, παρά τις ατέλειες και τις «αδυναμίες» του, ένα σημαντικό βήμα στην καθ΄ ημέρα ιατροδικαστική πρακτική. Δεν έχουν γίνει μείζονες παρεμβάσεις στο αγγλικό κείμενο, έχουν δε διατηρηθεί τα σύμβολα και οι αριθμήσεις, ώστε να είναι εύκολη η αναφορά στο πρωτότυπο. 

 

 

ΣΥΣΤΑΣΗ Νο R(99)3

ΤΟΥ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟΥ ΤΩΝ ΥΠΟΥΡΓΩΝ ΤΩΝ ΚΡΑΤΩΝ ΜΕΛΩΝ, ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΝΑΡΜΟΝΙΣΗ ΤΩΝ ΚΑΝΟΝΩΝ ΤΩΝ ΙΑΤΡΟΔΙΚΑΣΤΙΚΩΝ ΠΡΑΞΕΩΝ

(Υιοθετήθηκε από το Συμβούλιο Υπουργών στις 2 Φεβρουαρίου 1999 στην 658η Συνεδρίαση)

 

Το Συμβούλιο των Υπουργών, σύμφωνα με τους όρους του άρθρου 15β του Νόμου του Συμβουλίου της Ευρώπης,

Λαμβάνοντας υπόψη ότι ο σκοπός του Συμβουλίου της Ευρώπης είναι η επίτευξη της μεγαλύτερης δυνατής σύγκλισης ανάμεσα στα Κράτη Μέλη,

Έχοντας εξετάσει τις Αρχές της Σύμβασης για την Προστασία των Ανθρώπινων Δικαιωμάτων και των Βασικών Ελευθεριών και ειδικά, την απαγόρευση των βασανιστηρίων ή την απάνθρωπη ή την κακή μεταχείριση ή τιμωρία και το δικαίωμα στη ζωή,

Γνωρίζοντας ότι η συνήθης πρακτική σε όλα τα κράτη μέλη του Συμβουλίου της Ευρώπης είναι να διενεργείται νεκροψία-νεκροτομή για να καθοριστεί η αιτία και ο τρόπος του θανάτου για ιατροδικαστικούς ή άλλους σκοπούς ή για να καθοριστεί η ταυτότητα του νεκρού,

Λαμβάνοντας υπόψη τη σημασία που έχει η εμπλοκή των θυμάτων και των οικογενειών τους σε ποινικές και αστικές υποθέσεις,

Υπογραμμίζοντας την ανάγκη για έρευνα, περιγραφή, φωτογραφική τεκμηρίωση και δειγματοληψία βιολογικών υλικών κατά την ιατροδικαστική εξέταση ώστε να ικανοποιηθούν βασικές ιατρικές και επιστημονικές αρχές και ταυτοχρόνως να ληφθούν υπόψη οι νομικές προϋποθέσεις και διαδικασίες,

Γνωρίζοντας ότι η αυξημένη διακίνηση του πληθυσμού στην Ευρώπη και στον κόσμο, όπως επίσης και η διεθνοποίηση των δικαστικών πρακτικών, απαιτούν την υιοθέτηση ενιαίων κανόνων ως προς τον τρόπο διενέργειας νεκροτομών και ως προς τον τρόπο που παρουσιάζονται οι ιατροδικαστικές εκθέσεις,

Λαμβάνοντας υπόψη τη Συμφωνία για την Μεταφορά Σορών του Συμβουλίου της Ευρώπης (EuropeanTreatySeries, No80) και έχοντας εντοπίσει τις δυσκολίες που αντιμετωπίζει συχνά η χώρα που υποδέχεται τη σορό όταν γίνεται ο επαναπατρισμός νεκρού σώματος από τη μια χώρα στην άλλη,

Αναγνωρίζοντας τη σημασία των ορθών κανόνων διενέργειας μιας νεκροψίας-νεκροτομής, ειδικώς όταν έρχονται στο φως παράνομες εκτελέσεις και εγκλήματα που διαπράττονται από τις αρχές εξουσίας,

Υπογραμμίζοντας την ανάγκη να προστατευθεί η ανεξαρτησία και η αμεροληψία των πραγματογνωμόνων, καθώς και να διατίθενται σε αυτούς όλα τα απαραίτητα νομικά και τεχνικά εφόδια για να εκτελέσουν το καθήκον τους με τον προσήκοντα τρόπο και να προωθηθεί η εκπαίδευσή τους,

Λαμβάνοντας υπόψη τη σημασία των εθνικών συστημάτων ποιοτικού ελέγχου ώστε να εξασφαλισθεί η αξιόπιστη διενέργεια ιατροδικαστικών νεκροτομών,

Υπογραμμίζοντας την ανάγκη για ενίσχυση της διεθνούς συνεργασίας με σκοπό την προοδευτική εναρμόνιση των κανόνων διενέργειας ιατροδικαστικών πράξεων σε ευρωπαϊκό επίπεδο,

Έχοντας λάβει υπόψη τη Σύσταση 1159 του 1991 για την εναρμόνιση των κανόνων διενέργειας ιατροδικαστικών πράξεων, που υιοθετήθηκε στην 43η Τακτική Συνεδρίαση από το Ευρωπαϊκό Κοινοβούλιο του Συμβουλίου της Ευρώπης,

Έχοντας λάβει υπόψη το πρότυπο Πρωτόκολλο Νεκροψίας-Νεκροτομής των Ηνωμένων Εθνών, που υιοθετήθηκε από την Ολομέλεια των Ηνωμένων Εθνών το 1991,

Λαμβάνοντας υπόψη τον «Οδηγό για την Ταυτοποίηση Θυμάτων Καταστροφών» (Guideondisastervictimidentification) που υιοθετήθηκε από την Ολομέλεια της Interpolτο έτος 1997,

1)      Συνιστά στις Κυβερνήσεις των Κρατών Μελών:

i. Να υιοθετήσουν, ως δικά τους εσωτερικά πρότυπα, τις αρχές και τους κανόνες που περιλαμβάνονται σε αυτή τη Σύσταση

ii. Να λάβουν ή να ενισχύσουν, ανάλογα με την περίπτωση, όλα τα απαραίτητα μέτρα ώστε να εφαρμοσθούν προοδευτικώς οι αρχές και οι κανόνες που περιλαμβάνονται σε αυτή τη Σύσταση

iii. Να θεσπίσουν ένα πρόγραμμα διασφάλισης της ποιότητας, προκειμένου να εφαρμοστούν σωστά οι αρχές και οι κανόνες που περιλαμβάνονται σε αυτή τη Σύσταση

 

2)      Καλεί τις Κυβερνήσεις των κρατών μελών να πληροφορήσουν το Γενικό Γραμματέα του Συμβουλίου της Ευρώπης μετά από δικό του ή δικό της αίτημα, σχετικά με τα μέτρα που έχουν ληφθεί ώστε να παρακολουθείται η εφαρμογή των αρχών και των κανόνων που περιλαμβάνονται σε αυτή τη Σύσταση.

 

 

Αρχές και Κανόνες για τη διενέργεια ιατροδικαστικών πράξεων

 

Σκοπός της Σύστασης

 

1.     Όταν ένας θάνατος μπορεί να οφείλεται σε μη φυσικά αίτια, οι αρμόδιες Αρχές, με τη συνδρομή ενός ή περισσοτέρων ιατροδικαστών, θα πρέπει να εξετάζουν το χώρο του θανάτου, να εξετάζουν το σώμα και να αποφασίζουν αν θα γίνει νεκροτομή.

2.     Νεκροτομές θα πρέπει να γίνονται σε όλες τις περιπτώσεις υπόνοιας ή προφανούς μη φυσικού θανάτου, ακόμη και αν υπάρχει μεγάλη καθυστέρηση μεταξύ των γεγονότων που προηγήθηκαν και του χρόνου του θανάτου, ειδικώς δε:

a.       Σε περιπτώσεις ανθρωποκτονίας ή υπόνοιας ανθρωποκτονίας

b.      Σε αιφνίδιο, μη αναμενόμενο θάνατο, συμπεριλαμβανομένου και του συνδρόμου του αιφνιδίου θανάτου των βρεφών

c.       Σε περιπτώσεις παραβίασης των ανθρώπινων δικαιωμάτων, όπως σε περιπτώσεις βασανιστηρίων ή οποιασδήποτε μορφής κακή μεταχείριση

d.      Σε περιπτώσεις αυτοκτονίας ή υπόνοιας αυτοκτονίας

e.       Σε περιπτώσεις υπόνοιας ιατρικής αμέλειας

f.       Σε ατυχήματα, είτε με τα μέσα μεταφοράς είτε στον επαγγελματικό χώρο είτε στο οικιακό περιβάλλον

g.      Σε επαγγελματικά νοσήματα και ατυχήματα

h.      Σε τεχνολογικές ή περιβαλλοντικές καταστροφές

i.        Σε θανάτους στις φυλακές ή σε θανάτους που σχετίζονται με ενέργειες της αστυνομίας ή του στρατού

j.        Σε μη ταυτοποιημένα πτώματα και σε σκελετούς.

 

3.     Οι ιατροδικαστές πρέπει να ασκούν τα καθήκοντά τους με πλήρη ανεξαρτησία και αμεροληψία. Δεν πρέπει να είναι αντικείμενα οποιασδήποτε μορφής πίεσης και πρέπει να είναι αντικειμενικοί στην εκτέλεση των καθηκόντων τους, ειδικώς στην παρουσίαση των ευρημάτων και των συμπερασμάτων τους.

 

ΑΡΧΗ 1. Αυτοψία του χώρου

Α. Γενικές αρχές

  1. Στην περίπτωση υπόνοιας ή προφανούς μη φυσικού θανάτου, ο ιατρός που πρώτος εξέτασε το πτώμα πρέπει να αναφέρει στις αρμόδιες Αρχές και αυτές θα αποφασίσουν αν θα ακολουθήσει ιατροδικαστική εξέταση από ειδικό ιατροδικαστή ή από ιατρό με εμπειρία στην ιατροδικαστική εξέταση.
  2. Ειδικώς σε περιπτώσεις μιας ανθρωποκτονίας ή σε υπόνοια ανθρωποκτονίας, ο ιατροδικαστής θα πρέπει να ενημερώνεται χωρίς καθυστέρηση και όταν είναι εφικτό, να μεταβεί αμέσως στη θέση που βρέθηκε το πτώμα και να έχει άμεση πρόσβαση στο χώρο. Για το λόγο αυτό θα πρέπει να υπάρχει ο απαραίτητος συντονισμός όλων των συμμετεχόντων προσώπων και ειδικώς των δικαστών, των ιατροδικαστών και των αστυνομικών.

 

Β. Εξέταση του σώματος

  1. Ο ρόλος της Αστυνομίας

Οι ακόλουθες ενέργειες, μεταξύ των άλλων, πρέπει να διεκπεραιώνονται από τους αξιωματικούς της αστυνομίας:

a.       Να καταγράφονται τα στοιχεία όλων των ατόμων που βρίσκονται στο χώρο

b.      Να φωτογραφίζεται το πτώμα όπως ακριβώς βρέθηκε

c.       Να σημειώνονται όλες οι «παρεμβολές» (artifacts) και όλα τα πειστήρια, όπως όπλα και βολίδες, να συλλέγονται για περαιτέρω έρευνα

d.      Να συλλέγονται στοιχεία σε συνεργασία με τον ιατροδικαστή για την ταυτοποίηση του ατόμου και να λαμβάνεται κάθε σημαντική πληροφορία από τους μάρτυρες που βρίσκονται στον τόπο, συμπεριλαμβάνοντας και αυτούς που είδαν για τελευταία φορά το άτομο ζωντανό, όταν αυτό είναι εφικτό.

e.       Να προστατεύονται τα χέρια του νεκρού και η κεφαλή με χάρτινες σακούλες, υπό την επίβλεψη του ιατροδικαστή

f.        Να προστατεύεται η ακεραιότητα του χώρου και η ευρύτερη περιοχή

 

2. Ο ρόλος του ιατροδικαστή

Ο ιατροδικαστής θα πρέπει χωρίς καθυστέρηση:

a.       Να ενημερώνεται για όλες τις συνθήκες που σχετίζονται με το θάνατο

b.      Να ελέγχει αν έχουν ληφθεί οι απαραίτητες φωτογραφίες του νεκρού

c.       Να σημειώνει τη θέση του σώματος και σε σχέση με την κατάσταση των ενδυμάτων, τη φάση της πτωματικής ακαμψίας, την κατανομή των πτωματικών υποστάσεων, καθώς και την πρόοδο της σήψεως

d.      Να εξετάζει και να καταγράφει την κατανομή και τη φύση των κηλίδων αίματος πάνω στο σώμα και στο χώρο, καθώς και την ύπαρξη κάθε άλλου βιολογικού υλικού

e.       Να διενεργεί μια προκαταρκτική εξέταση του σώματος

f.       Εκτός των περιπτώσεων που εξετάζει σκελετό, να σημειώνει τη θερμοκρασία του χώρου, τη θερμοκρασία του σώματος από το ορθό και να εκτιμά το χρόνο του θανάτου καταγράφοντας το βαθμό, την εντόπιση και τη φάση της πτωματικής ακαμψίας, των πτωματικών υποστάσεων καθώς και άλλα ευρήματα

g.      Να βεβαιώνεται ότι το σώμα μεταφέρεται και τοποθετείται σε ασφαλή και ψυχόμενο χώρο.

 

ΑΡΧΗ ΙΙ. Ιατροί που λαμβάνουν μέρος στην νεκροψία-νεκροτομή

Οι ιατροδικαστικές νεκροτομές πρέπει να διενεργούνται, όταν αυτό είναι δυνατό, από δύο ιατρούς, από τους οποίους ο ένας τουλάχιστον να είναι έχει την ειδικότητα της ιατροδικαστικής.

 

ΑΡΧΗ ΙΙΙ. Ταυτοποίηση του πτώματος

Για να εξασφαλισθεί ότι η ταυτοποίηση του πτώματος γίνεται βάσει του Οδηγού της Interpol, του 1997, πρέπει να εξετάζονται τα ακόλουθα κριτήρια: οπτική αναγνώριση, προσωπικά αντικείμενα, φυσικά χαρακτηριστικά, οδοντοστοματολογική εξέταση, ανθρωπολογική εξέταση, δακτυλοσκοπική εξέταση και γενετική ταυτοποίηση.

  1. Οπτική αναγνώριση

Η οπτική αναγνώριση πρέπει να γίνεται από συγγενείς ή άτομα που γνώριζαν και είχαν δει προσφάτως το νεκρό

 

  1. Προσωπικά αντικείμενα

Πρέπει να γίνεται περιγραφή των ενδυμάτων, των κοσμημάτων και του περιεχόμενου των θυλάκων στα ρούχα του νεκρού. Αυτά μπορεί να βοηθήσουν στη σωστή ταυτοποίηση

 

  1. Φυσικά χαρακτηριστικά

Τα φυσικά χαρακτηριστικά πρέπει να καταγράφονται από τη νεκροψία και τη νεκροτομή

 

  1. Οδοντοστοματολογική εξέταση

Όταν είναι απαραίτητο, πρέπει να εξετάζονται τα οδοντο-στοματολογικά χαρακτηριστικά από οδοντίατρο με εμπειρία σε δικαστικές υποθέσεις

 

  1. Ανθρωπολογική εξέταση

Όταν υπάρχουν σκελετικά υπολείμματα ή πτώματα σε προχωρημένη σήψη, αν κριθεί απαραίτητη, πρέπει να γίνεται ανθρωπολογική εξέταση

 

  1. Δακτυλοσκοπική εξέταση

Όταν είναι εφικτό, πρέπει να λαμβάνονται από τους αστυνομικούς δακτυλικά αποτυπώματα. Πρέπει να υπάρχει στενή συνεργασία ανάμεσα στους εμπειρογνώμονες που ασχολούνται με μια υπόθεση

 

  1. Γενετική ταυτοποίηση

Όταν είναι εφικτό, πρέπει να γίνεται γενετική ταυτοποίηση από ένα εμπειρογνώμονα με τη σχετική εμπειρία στον τομέα αυτό. Είναι απαραίτητο να λαμβάνονται βιολογικά υλικά από το πτώμα προκειμένου να διενεργηθεί γενετική ταυτοποίηση. Πρέπει να λαμβάνονται όλα τα μέτρα ώστε να αποφεύγεται η ρύπανση των δειγμάτων και να εξασφαλίζεται η κατάλληλη αποθήκευση των βιολογικών υλικών.

 

ΑΡΧΗ IV. Γενικές εκτιμήσεις

 

  1. Οι ιατροδικαστικές νεκροτομές και όλες οι σχετικές ενέργειες θα πρέπει να γίνονται με ένα τρόπο συμβατό με τις Αρχές της ιατρικής Ηθικής και με σεβασμό στην αξιοπρέπεια του νεκρού.
  2. Όταν είναι εφικτό, θα πρέπει να δίνεται στους πλησιέστερους συγγενείς η δυνατότητα να βλέπουν το σώμα
  3. Πριν τη διενέργεια νεκροψίας-νεκροτομής θα πρέπει να ακολουθούνται -τουλάχιστον- οι ακόλουθοι κανόνες:

a.       να σημειώνεται η ημερομηνία, ο χρόνος και ο τόπος της νεκροτομής

b.      να σημειώνονται το(τα) όνομα (ονόματα) των ιατροδικαστών, των βοηθών και των άλλων προσώπων που παρευρίσκονται στην εξέταση και το ρόλο που έχει ο καθένας στην ιατροδικαστική εξέταση

c.       να λαμβάνονται έγχρωμες φωτογραφίες ή βίντεο, όταν είναι δυνατό, όλων των ευρημάτων και του ενδεδυμένου και του γυμνού σώματος

d.      το σώμα απογυμνώνεται, εξετάζονται και καταγράφονται τα ενδύματα, συγκρίνονται οι κακώσεις του σώματος με τα ενδύματα

e.       όταν είναι δυνατό, λαμβάνονται ακτινογραφίες, ειδικά σε περιπτώσεις υπόνοιας κακοποίησης παιδιών καθώς και για την ταυτοποίηση και τον εντοπισμό ξένων σωμάτων στο πτώμα.

 

  1. Όταν είναι δυνατό, πριν την νεκροτομή, οι κοιλότητες του σώματος θα πρέπει να εξετάζονται και με τη χρήση στειλεού να λαμβάνονται δείγματα για την ταυτοποίηση βιολογικών υλικών.
  2. Αν ο νεκρός πριν από το θάνατο είχε εισαχθεί σε νοσοκομείο, πρέπει να εξετάζονται τα δείγματα αίματος και οι ακτινογραφίες που ελήφθησαν κατά τη νοσηλεία, καθώς επίσης και ο φάκελος με το ιατρικό ιστορικό.

 

ΑΡΧΗ V. Διαδικασία της νεκροψίας-νεκροτομής

 

Ι. ΝΕΚΡΟΨΙΑ

  1. Η εξέταση των ενδυμάτων είναι ένα βασικό μέρος της εξωτερικής επισκόπησης και όλα τα ευρήματα από αυτή πρέπει να καταγράφονται με σαφήνεια. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό  σε περιπτώσεις που τα ενδύματα έχουν υποστεί βλάβες ή φέρουν κηλίδες. Κάθε περιοχή των ενδυμάτων με πρόσφατη βλάβη πρέπει να περιγράφεται πλήρως και τα σχετικά ευρήματα να συσχετίζονται με τα σημεία εντοπισμού των κακώσεων πάνω στο σώμα. Αν υπάρχουν διαφορές σ΄ αυτά τα ευρήματα πρέπει επίσης να καταγράφονται.
  2. Η περιγραφή του σώματος κατά τη νεκροψία πρέπει να περιλαμβάνει:
    1. Ηλικία, φύλο, σωματική διάπλαση, ύψος, φυλή, βάρος, κατάσταση θρέψης, χρώμα του δέρματος και ειδικά χαρακτηριστικά (όπως ουλές, δερματικές στίξεις-τατουάζ, ή ακρωτηριασμοί)
    2. Πτωματικά φαινόμενα, συμπεριλαμβανομένων της ακαμψίας, των πτωματικών υποστάσεων –κατανομή, ένταση, χρώμα και μονιμότητα- και της σήψης,  καθώς και οι αλλοιώσεις που οφείλονται στο περιβάλλον
    3. Περιγραφή των ευρημάτων από την αρχική εξωτερική επισκόπηση του σώματος τα οποία αν απαιτείται να συμπληρώνονται από τη δειγματοληψία κηλίδων και άλλων ιχνών που βρίσκονται στην επιφάνεια του σώματος και να επανεξετάζονται μετά τον καθαρισμό του σώματος
    4. Εξέταση της ραχιαίας επιφάνειας του σώματος
    5. Περιγραφή και προσεκτική εξέταση της κεφαλής και όλων των κοιλοτήτων του προσώπου που περιλαμβάνει: χρώμα, μήκος, πυκνότητα και κατανομή των τριχών στην κεφαλή και στα γένια, σκελετός της ρινός, βλεννογόνος του στόματος, οδοντοφυΐα και γλώσσα, ώτα: οπισθοωτιαίες χώρες και πόροι, οφθαλμοί: χρώμα της ίριδας και του σκληρού χιτώνα, σχήμα της κόρης, επιπεφυκότας, δέρμα (να περιγράφεται η παρουσία και η απουσία πετεχειών). Αν υπάρχει εκροή υγρών από τις κοιλότητες του προσώπου να περιγράφεται το χρώμα και η οσμή
    6. Λαιμός: να ελέγχεται αν υπάρχει παράδοξη κινητικότητα, παρουσία και απουσία κακώσεων, άλλα σημεία και εκχυμώσεις (περιλαμβανομένων των πετεχειών) σε όλη την επιφάνεια του λαιμού
    7. Θώρακας: σχήμα και σταθερότητα, στήθος- όψη, θηλές και χρώση
    8. Κοιλιά: Διόγκωση, χρώση, ουλές, ανωμαλίες και εκχυμώσεις
    9. Περιοχή του πρωκτού και των γεννητικών οργάνων
    10. Άκρα: σχήμα και παράδοξη κινητικότητα, ανωμαλίες, σημεία βελονονυγμών και ουλές, επιφάνεια των παλαμών, δάκτυλα και νύχια
    11. Ανεύρεση υλικού κάτω από τα νύχια.

 

  1. Πρέπει να περιγράφονται όλες οι κακώσεις, περιλαμβανομένων των εκδορών, εκχυμώσεων, τραυμάτων και άλλα σημεία, ως προς το σχήμα, τις ακριβείς τους διαστάσεις, την κατεύθυνσή τους, τα άκρα τους, τις γωνίες και την ανατομική τους εντόπιση. Οι κακώσεις πρέπει να φωτογραφίζονται. Τα αποτυπώματα των οδόντων πρέπει να καθαρίζονται και να λαμβάνεται το εκμαγείο.
  2.  Πρέπει να περιγράφονται σημεία ζωικής αντίδρασης γύρω από τα τραύματα, ξένα σωματίδια μέσα στα τραύματα και στους πέριξ ιστούς, και δευτεροπαθείς αντιδράσεις, όπως αποχρωματισμός, επούλωση και φλεγμονές.
  3. Η εξέταση για τις δερματικές και υποδόριες θλαστικές κακώσεις μπορεί να απαιτεί τοπική διατομή του δέρματος.
  4. Όταν είναι απαραίτητο, πρέπει να λαμβάνονται δείγματα από τα τραύματα για περαιτέρω εξετάσεις, όπως ιστοπαθολογικές και ανοσοϊστοχημικές.
  5. Πρέπει να περιγράφονται όλα τα σημεία πρόσφατων ή παλαιών ιατρικών και χειρουργικών χειρισμών και οι προσπάθειες αναζωογόνησης. Οι ιατρικές συσκευές δεν πρέπει να απομακρύνονται από το σώμα πριν την εξέταση από τον ιατροδικαστή.
  6. Σε αυτό το στάδιο πρέπει να λαμβάνεται απόφαση για τον τρόπο της περαιτέρω εξέτασης και την ανάγκη τεκμηρίωσης των ευρημάτων με τη λήψη ακτινογραφιών και άλλων απεικονιστικών μεθόδων.

 

ΙΙ. ΝΕΚΡΟΤΟΜΗ

Α. Γενικά

  1. Όλες οι παρεμβάσεις στο σώμα που έχουν προκληθεί από τομές και κατά τη δειγματοληψία πρέπει να καταγράφονται
  2. Και οι τρεις κοιλότητες του σώματος, κεφαλή, θώρακας και κοιλιά πρέπει να διανοίγονται κατά στιβάδες. Όταν είναι απαραίτητο, πρέπει να εξετάζονται η σπονδυλική στήλη και οι αρθρώσεις.
  3. Η εξέταση και η περιγραφή των κοιλοτήτων του σώματος περιλαμβάνει: έλεγχο για την ύπαρξη αέρα (πνευμοθώρακας), μέτρηση του όγκου των υγρών και του αίματος, εμφάνιση των εσωτερικών επιφανειών, ακεραιότητα των ανατομικών μονάδων, μακροσκοπική εικόνα των οργάνων, συμφύσεις και καταστροφή των κοιλοτήτων, κακώσεις και συλλογές αίματος.
  4. Σε όλες τις ιατροδικαστικές νεκροτομές πρέπει να γίνεται παρασκευή και διατομή των μαλακών ιστών και των μυών του λαιμού.
  5. Όλα τα όργανα πρέπει να εξετάζονται και να διατέμνονται σύμφωνα με τη ενδεδειγμένη παθολογοανατομική πρακτική. Αυτή περιλαμβάνει τη διάνοιξη όλων των αγγείων, για παράδειγμα των ενδοκρανιακών αρτηριών, των κόλπων, των καρωτίδων, των στεφανιαίων αγγείων, των πνευμονικών αρτηριών και φλεβών, της αορτής και των αγγείων των ενδοκοιλιακών οργάνων, τις μηριαίες αρτηρίες και τις φλέβες των κάτω άκρων. Όλοι οι αγωγοί πρέπει να διανοίγονται, για παράδειγμα οι αεραγωγοί, τα χοληφόρα και οι ουρητήρες. Όλα τα κοίλα όργανα πρέπει να διανοίγονται και το περιεχόμενό τους να περιγράφεται ως προς το χρώμα, το ιξώδες και τον όγκο (όταν είναι απαραίτητο πρέπει να λαμβάνονται δείγματα). Όλα τα όργανα πρέπει να διατέμνονται και να περιγράφεται η εικόνα της διατομής. Αν υπάρχουν κακώσεις, ο τρόπος διατομής μπορεί να διαφέρει από το συνηθισμένο. Αυτό πρέπει να περιγράφεται και να τεκμηριώνεται καταλλήλως.
  6. Όλες οι εσωτερικές βλάβες και κακώσεις πρέπει να περιγράφονται με ακρίβεια ως προς την έκταση, και την εντόπισή τους. Στην περιγραφή των τραυματικών πόρων πρέπει να περιλαμβάνεται η κατεύθυνση του τραύματος ως προς την ανατομία των οργάνων 
  7. Το βάρος όλων των κύριων οργάνων πρέπει να μετρείται.

 

Β. Αναλυτικά

  1. Κεφαλή

a.       Πριν από τη διάνοιξη του κρανίου, το περιόστεο πρέπει να εξετάζεται για να βρεθούν ή να αποκλειστούν κατάγματα.

b.      Η εξέταση της κεφαλής πρέπει να επιτρέπει την εξέταση και την περιγραφή του τριχωτού, της εσωτερικής και εξωτερικής επιφάνειας του κρανίου και των επιχώριων μυών.

c.       Πρέπει να περιγράφονται το πάχος και η εικόνα του δέρματος του τριχωτού και των ραφών, οι μήνιγγες, το εγκεφαλωνοτιαίο υγρό, τα τοιχώματα και το περιεχόμενο των εγκεφαλικών αρτηριών και των κόλπων. Η περιγραφή των οστών πρέπει να περιλαμβάνει την ακεραιότητά τους όπως επίσης και την άρθρωση με τους δύο πρώτους σπονδύλους.

d.      Σε προφανείς ή σε υπόνοια εγκεφαλικών κακώσεων (για παράδειγμα όταν απαιτείται μια ενδελεχής εξέταση ή όταν έχει εμφανισθεί αυτόλυση ή σήψη) συνιστάται η μονιμοποίηση ολόκληρου του εγκεφάλου πριν τη διατομή του.

e.       Το μέσο ους πρέπει να διανοίγεται και όταν υπάρχει ένδειξη και οι ρινικές χοάνες

f.       Τα μαλακά μόρια και ο σκελετός του προσώπου διανοίγονται όταν υπάρχει ένδειξη, χρησιμοποιώντας μια τεχνική αποδεκτή από αισθητικής πλευράς.

 

  1. Θώρακας και λαιμός

Η διάνοιξη του θώρακα πρέπει να γίνεται με τέτοιο τρόπο ώστε να αποδεικνύεται ότι υπάρχει πνευμοθώρακας. Η εξέταση των τοιχωμάτων του θώρακα περιλαμβάνει τις οπίσθιες και πλάγιες περιοχές. Η διατομή του λαιμού insituπρέπει να αναδεικνύει όλες τις ανατομικές μονάδες.

 

  1. Κοιλιά

Η διάνοιξη της κοιλιάς πρέπει να επιτρέπει την ακριβή εξέταση όλων των στιβάδων των τοιχωμάτων, περιλαμβάνοντας και τις οπίσθιες και πλάγιες χώρες. Insituδιατομή είναι απαραίτητη σε ορισμένες περιπτώσεις, ειδικά για την απόδειξη τραυματικού πόρου και την κένωση της κοιλότητας από υγρά. Η διατομή των οργάνων θα πρέπει να ακολουθεί την ανατομική συνέχεια των συστημάτων, όταν αυτό είναι δυνατό. Πρέπει να αφαιρείται ολόκληρο το έντερο και το περιεχόμενό του να περιγράφεται.

 

  1. Σκελετός

a.       Μέρος της κάθε νεκροτομής πρέπει να είναι η εξέταση της θωρακικής κοιλότητας, της σπονδυλικής στήλης και της λεκάνης.

b.      Όταν εξετάζονται θάνατοι από κακώσεις και απαιτείται λεπτομερής εξέταση των άκρων, η εξέταση μπορεί να συμπληρώνεται από ακτινογραφίες.

 

  1. Ειδικές μέθοδοι

a.       Αν υπάρξει υπόνοια κακώσεως στον τράχηλο, τότε ο εγκέφαλος και τα ενδοθωρακικά όργανα πρέπει να αφαιρούνται πριν την παρασκευή του λαιμού, ώστε η εξέταση να μην παρεμποδίζεται από το αίμα.

b.      Αν υπάρχει υπόνοια εμβολής αέρα, πρέπει πριν από τη νεκροτομή να γίνεται ακτινογραφία θώρακος. Το πρώτο βήμα σε μια τέτοια περίπτωση είναι η προσεκτική μερική διάνοιξη του θώρακα και η μετατόπιση του κατώτερου τριτημορίου του στέρνου. Τότε, η διάνοιξη της καρδιάς να γίνεται κάτω από νερό, έτσι ώστε να παρατηρείται ο αέρας ή το αέριο που διαφεύγει.

c.       Για την απόδειξη μιας συγκεκριμένης κάκωσης, η νεκροτομή μπορεί να αποκλίνει από τη συνηθισμένη της τεχνική, αλλά αυτή η μέθοδος πρέπει να περιγράφεται αναλυτικά στην ιατροδικαστική έκθεση.

d.      Σε θανάτους από κακώσεις πρέπει να εξετάζονται οι μαλακοί ιστοί και το μυϊκό σύστημα της ραχιαίας επιφάνειας του σώματος. Η ίδια τεχνική πρέπει να εφαρμόζεται και στα άκρα.

e.       Σε υπόνοια θανάτων που σχετίζονται με βιασμό, το έσω γεννητικό σύστημα πρέπει να αφαιρείται «enbloc» μαζί με τα εξωτερικά όργανα, τον πρωκτό και το ορθό, πριν τη διάνοιξή τους. Η λήψη δειγμάτων με τη βοήθεια στειλεού πρέπει να γίνεται πριν από αυτό το στάδιο.

 

  1. Δειγματοληψία

Η δειγματοληψία εξαρτάται κάθε φορά από την εξεταζόμενη περίπτωση. Πάντως, πρέπει να πληρούνται οι ακόλουθες ελάχιστες απαιτήσεις:

a.       Σε όλες τις νεκροτομές, λαμβάνονται δείγματα από όλα τα βασικά όργανα για ιστοπαθολογική εξέταση και περιφερικό αίμα (για την αναζήτηση οινοπνεύματος και φαρμάκων και για το γενετικό έλεγχο) ούρα και γαστρικό περιεχόμενο. Όλα τα δείγματα αίματος πρέπει να λαμβάνονται από περιφερικές θέσεις και όχι από την καρδιά ή την κοιλότητα του θώρακα.

b.      Αν η αιτία του θανάτου δεν μπορεί να καθοριστεί με βεβαιότητα, η δειγματοληψία μπορεί να περιλαμβάνει λήψη περισσότερων υλικών για μεταβολικές μελέτες και λεπτομερέστερη τοξικολογική ανάλυση. Μπορεί να λαμβάνονται αίμα, υδατοειδές υγρό, εγκεφαλονωτιαίο υγρό, χολή, δείγμα τριχών, και άλλοι ιστοί.

c.       Αν ο θάνατος σχετίζεται με φυσική βία, λαμβάνονται οι περιοχές των τραυμάτων, για παράδειγμα για να προσδιοριστεί η ηλικία της βλάβης και η παρουσία ξένου σώματος μέσα στο τραύμα.

d.      Αν πρόκειται να γίνουν επανορθωτικές ενέργειες, μπορεί να είναι απαραίτητη η απομάκρυνση οστών και οστέινων  διαμερισμάτων.

e.       Αν ο κύριος σκοπός της νεκροτομής είναι η ταυτοποίηση του ατόμου, μπορεί να κριθεί απαραίτητη η αφαίρεση των γνάθων και άλλων οστών.

f.       Αν υπάρχει υπόνοια ή έχει διαγνωσθεί στραγγαλισμός ή άσκηση φυσικής βίας στην περιοχή του λαιμού, τότε όλα τα ανατομικά μόρια του τραχήλου, οι μύες και το νευρικό και αγγειακό δίκτυο πρέπει να αφαιρούνται για ιστοπαθολογική εξέταση. Το υοειδές οστούν και οι χόνδροι του λάρυγγα πρέπει να αφαιρούνται πολύ προσεκτικά.

g.      Τα βιολογικά υλικά πρέπει να συλλέγονται σε γυάλινα δοχεία που κλείνουν ερμητικά, να σφραγίζονται και να μεταφέρονται στο Εργαστήριο με ασφαλή τρόπο.

h.      Μερικά δείγματα και βιολογικά υγρά μπορεί να απαιτούν ειδικό τρόπο δειγματοληψίας και να αναλύονται χωρίς καθυστέρηση.

 

  1. Απόδοση του σώματος

Μετά την ολοκλήρωση της νεκροψίας-νεκροτομής, οι ιατροδικαστές θα πρέπει να βεβαιώνονται ότι το σώμα αποδίδεται ευπρεπισμένο.

 

 

 

ΑΡΧΗ VI. Ιατροδικαστική έκθεση

 

1.                  Η ιατροδικαστική έκθεση είναι το ίδιο σημαντική όσο και η νεκροψία-νεκροτομή, μάλιστα η δεύτερη έχει μικρή αξία αν τα ευρήματα και η γνώμη του ιατροδικαστή δεν αποδίδονται με σαφήνεια και ακρίβεια σε ένα γραπτό κείμενο. Η ιατροδικαστική έκθεση αποτελεί μέρος της ολοκληρωμένης ιατροδικαστικής πράξης και πρέπει να συγγράφεται με προσοχή.

 

  1. Η ιατροδικαστική έκθεση πρέπει να είναι:
  2. Πλήρης, λεπτομερής, κατανοητή και αντικειμενική
  3. Σαφής και κατανοητή όχι μόνο για τους άλλους ιατρούς αλλά και για τους μη ιατρούς που έχουν πρόσβαση σε αυτή
  4. Γραμμένη με μια λογική σειρά, καλά δομημένη και να μπορεί εύκολα να ανατρέχει κάποιος σε διάφορα μέρη της έκθεσης
  5. Ευανάγνωστη και σε μια μόνιμη μορφή, να διατηρείται δε ένα φωτοτυπημένο αντίγραφο, ακόμη και αν η έκθεση υπάρχει σε ηλεκτρονική μορφή
  6. Γραμμένη σε μορφή δοκιμίου

 

3.      Σε μία ιατροδικαστική έκθεση θα πρέπει να έχουν γραφεί τουλάχιστον τα ακόλουθα:

  1. Εισαγωγή σχετικά με τις νομικές προϋποθέσεις, αν απαιτείται κάτι τέτοιο
  2. Ο αύξων αριθμός της ιατροδικαστικής πράξης, ο κωδικός αναγνώρισης της νεκροτομής στον υπολογιστή και ο κωδικός της Διεθνούς Ταξινόμησης των Νόσων (ICD)
  3. Τα πλήρη στοιχεία του νεκρού (ονοματεπώνυμο, ηλικία, φύλο, διεύθυνση κατοικίας και επάγγελμα) εκτός αν αυτός δεν έχει αναγνωρισθεί
  4. Η ημερομηνία, ο τόπος και ο χρόνος θανάτου, όταν αυτά είναι γνωστά
  5. Η ημερομηνία, ο τόπος και ο χρόνος νεκροτομής
  6. Το ονοματεπώνυμο, ο τίτλος και η ιδιότητα του ιατροδικαστή
  7. Τα ονόματα των ατόμων που παρευρίσκονται στη νεκροτομή και ο ρόλος τους σε αυτήν
  8. Το όνομα της Αρχής που διέταξε την ιατροδικαστική πράξη
  9. Το ή τα πρόσωπα που αναγνώρισαν το νεκρό
  10. Το όνομα και η διεύθυνση του θεράποντος ιατρού του ατόμου
  11. Συνοπτικό ιστορικό και συνθήκες του θανάτου, όπως δίνονται στον ιατροδικαστή από την Αστυνομία, το Δικαστή, τους συγγενείς ή άλλα πρόσωπα, καθώς και οι πληροφορίες που περιέχονται στην υπόθεση, όταν αυτές υπάρχουν
  12. Περιγραφή του χώρου του θανάτου, αν έχει εξετασθεί από τον ιατροδικαστή. Θα πρέπει να γίνεται αναφορά στα όσα αναφέρθηκαν στην Αρχή Ι, παραπάνω.
  13. Νεκροψία: θα πρέπει να αναφέρονται όσα προβλέπει η Αρχή Vπαραπάνω
  14. Νεκροτομή: κατά ανατομικά συστήματα, μαζί με σχόλια για το κάθε όργανο. Θα πρέπει να αναφέρονται όσα προβλέπει η Αρχή Vπαραπάνω
  15. Αναλυτική καταγραφή όλων των δειγμάτων που ελήφθησαν για τοξικολογική ανάλυση, γενετική ταυτοποίηση, ιστοπαθολογική εξέταση, μικροβιολογικές και άλλες εξετάσεις. Όλα τα ως άνω δείγματα θα πρέπει να φέρουν την κατάλληλη επισήμανση και να αποστέλλονται από τον ιατροδικαστή  προς το εργαστήριο σύμφωνα με το ισχύον νομικό πλαίσιο που καθορίζει την ασφαλή μεταφορά
  16.  των δειγμάτων
  17. ΄Όταν έχουν γίνει συμπληρωματικές εξετάσεις, όπως ακτινογραφίες, οδοντοστοματολογική εξέταση, εντομολογική εξέταση και ανθρωπολογική εξέταση, τα αποτελέσματά τους πρέπει να επισυνάπτονται
  18. Ένα από τα σημαντικότερα σημεία της ιατροδικαστικής έκθεσης είναι η αξιολόγηση από τον ιατροδικαστή όλων των αποτελεσμάτων. Μετά την ολοκλήρωση της νεκροτομής η αξιολόγηση είναι συνήθως προσωρινή, επειδή μπορεί να προκύψουν νεώτερα ευρήματα που να απαιτούν μεταβολή και τροποποίηση. Οι ιατροδικαστές πρέπει να εκτιμούν τα τελικά ευρήματα έτσι ώστε να προκύπτουν όσο το δυνατόν περισσότερες πληροφορίες. Επίσης, αν κρίνεται σημαντικό, μπορεί να σημειώνονται ερωτήματα τα οποία δεν έχουν τεθεί από τις Αρχές.
  19. Με βάση την τελική αξιολόγηση τίθεται η αιτία του θανάτου (με βάση τη Διεθνή Ταξινόμηση Νόσων, ICD). Όταν υπάρχουν εναλλακτικές περιπτώσεις ως προς την αιτία θανάτου και τα δεδομένα δεν επιτρέπουν τη διαφοροποίηση μεταξύ τους, ο ιατροδικαστής θα πρέπει να περιγράφει τη διαφορά μεταξύ τους και, αν είναι δυνατόν, να κατατάσσει τις αιτίες αυτές ως προς την πιθανότητα, για κάθε μία από αυτές, να έχει προκαλέσει το θάνατο. Αν αυτό δεν είναι εφικτό, τότε θα πρέπει να αναγράφεται ότι η αιτία του θανάτου είναι «Αβέβαιη».
  20. Η ιατροδικαστική έκθεση θα πρέπει τελικώς να ελέγχεται, να σημειώνεται η ημερομηνία και να υπογράφεται από τον ή τους ιατροδικαστές.

 

4. Η ημερομηνία της νεκροτομής και η ημερομηνία της παράδοσης της προκαταρκτικής ιατροδικαστικής εκτίμησης δεν θα πρέπει να απέχουν μεταξύ τους περισσότερο από μία ή δύο ημέρες. Η ολοκληρωμένη ιατροδικαστική έκθεση πρέπει να παραδίδεται το συντομότερο δυνατόν μετά τη νεκροψία-νεκροτομή.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Χαρά Σπηλιοπούλου, Ιατροδικαστής

Καθηγήτρια Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας

Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών

 

 

 Κουράκης Σήφης, Διδάκτωρ Νευροψυχολογίας  Παίδων Ιατρικής
  Παιδαγωγός,  Ψυχολόγος, (Παιδοψυχολόγος )- Νευροψυχολόγος Παίδων (Ph.D)

 

Όσα παιδιά χαρακτηρίζονται με ΔΕΠ/Υ -(Ελλειμματική Προσοχή-Υπερκινητικότητα) έχουν φυσιολογική νοημοσύνη αλλά και αντιληπτικές δυνατότητες μέσα στα πλαίσια της χρονολογικής ηλικίας τους.

Αξίζει εδώ να τονιστεί ότι η υπερκινητικότητα που παρατηρείται στα παιδιά με νοητική ανεπάρκεια ή σε εκείνα με εξελικτικά ή αναπτυξιακά σύνδρομα, δεν έχει καμία θέση στο συγκεκριμένο κείμενο και δε θα πρέπει να συσχετιστεί με την υπερκινητικότητα των φυσιολογικών παιδιών που φοιτούν στα κανονικά σχολεία και για τα οποία γίνεται λόγος.

Σύμφωνα με το αμερικανικό διαγνωστικό εγχειρίδιο DSM- VΙ, η ΔΕΠ/Υ-(Ελλειμματική Προσοχή Υπερκινητικότητα)  περιέχει τρείς υποτύπους

§  η ΔΕΠ/Υ με προεξάρχοντα τον απρόσεκτο τύπο

§  ΔΕΠ/Υ με προεξάρχοντα τον υπερκινητικό – παρορμητικό τύπο και

§  ΔΕΠ/Υ (συνδυασμένος τύπος)

Απαραίτητη προϋπόθεση για να τεθεί η διάγνωση της υπερκινητικής διαταραχής σε ένα μαθητή είναι:

§  αναφορά των υπερκινητικών δυσκολιών από δύο τουλάχιστον πηγές (σπίτι, σχολείο)

§  αναφορά τουλάχιστον τριών ειδών δυσκολιών για την κινητική υπερδραστηριότητα και επίσης τριών ειδών δυσκολιών – παρατηρήσεων σχετικών με τη δυσλειτουργία της προσοχής του παιδιού τόσο στο σπίτι όσο και στο σχολείο

§  διάρκεια των δυσκολιών από ένα έως δύο

§  εμφάνιση των ανωτέρω συμπτωμάτων πριν από την ηλικία των επτά ετών του παιδιού, από την πρώτη και δευτέρα τάξη του παιδιού

§  αυξημένος εντοπισμός των ανωτέρων συμπτωμάτων στα ερωτηματολόγια γονέων – δασκάλων

§  αποκλεισμός (μη συσχέτιση – διαφοροποίηση) των υπερκινητικών συμπεριφορών από άλλα αναπτυξιακά σύνδρομα ή διαταραχές.

      Δυστυχώς, στην ελληνική πραγματικότητα, οι ειδικοί απουσιάζουν από το σχολείο ενώ συχνά οι διαταραχές της μνήμης αλληλοεπικαλύπτονται από εκείνες τις προσοχής, δημιουργώντας ένα συνεχόμενο φαύλο κύκλο συναισθημάτων, θυμού, απογοήτευσης, έντασης και άγχους τόσο μέσα στον ίδιο το συναισθηματικό κόσμο του παιδιού, όσο και μεταξύ μαθητή και εκπαιδευτικού.

-Οι αρνητικές συνέπειες της Ελλειμματικής Προσοχής στην παιδική ηλικία


Η Ελλειμματική Προσοχή - Υπερκινητικότητα θεωρείται η πιο σημαντική παιδοψυχιατρική διαταραχή, με σοβαρό κόστος στο παιδί και την κοινωνία.

Τα παιδιά με Ελλειμματική Προσοχή – Υπερκινητικότητα (ΔΕΠ-Υ) αποτελούν:

  • Το 50% των ασθενών – παιδιών των παιδοψυχιατρικών υπηρεσιών
  • Το 40% των παιδιών σε ειδικές τάξεις
  • Το 60% των παιδιών που παίρνουν αποβολές από το σχολείο
  • Το 14% των παιδιών που αποβάλλονται οριστικά από το σχολείο
  • Μεγάλο αριθμό παραπτωματικών εφήβων

( Η πιο συνηθισμένη συσχέτιση της ελλειμματικής προσοχής με αρνητικές συμπεριφορές και διαταραχές διαγωγής, σύμφωνα με τους ,Weiss & Hetchman, 1993)

Επιπτώσεις:

  • Η ΔΕΠ-Υ οδηγεί σε σημαντική έκπτωση και έχει μακρόχρονες επιδράσεις στο παιδί και την οικογένειά του (Barbara Vitale ,1982)
  • Παρατηρείται συχνά, Ακαδημαϊκή, Κοινωνική και μικρή Συναισθηματική έκπτωση με αποτέλεσμα φτωχή σχολική επίδοση και κακές επαγγελματικές προοπτικές…
  • Τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ, (ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν και Διαταραχές Διαγωγής) έρχονται συχνά σε σύγκρουση με τον νόμο και βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για κατάχρηση ουσιών και παραπτωματικότητα
  • Η ΔΕΠ-Υ επηρεάζει την οικογένεια, οδηγώντας σε συγκρουσιακές σχέσεις, αυξημένο στρες και πιθανή μειωμένη επαγγελματική παραγωγικότητα
  • Οι δυσλειτουργικές κοινωνικές σχέσεις της παιδικής ηλικίας δυσκολεύουν τη δημιουργία ώριμων σχέσεων στην ενήλικη ζωή
    (Αρνητικές συνέπειες της Ελλειμματικής Προσοχής στην Εφηβεία και στην Ενήλικη ζωή. (Mannuzza & Klein, 1991, 2000)
  • H  εντοπιζόμενη  συναισθηματική διέγερση πάνω στην προβληματική της υποτιθέμενης ασθενούς μνήμης ή της μη σωστά λειτουργούσας προσοχής, βαρύνει και χαρακτηρίζει τον  υπερκινητικό μαθητή και ,πολλές φορές ,πολλαπλασιάζει το πρόβλημα δημιουργώντας ή δίνοντας νέες διαστάσεις σε αυτό.

            Απαραίτητος και καταλυτικός για τη διάκριση των ρόλων και των χαρακτηρισμών των παραπάνω καταστάσεων είναι ο ειδικός της ψυχικής υγείας ψυχολόγος, παιδοψυχολόγος κ. λ. π. μέσα στο χώρο του σχολείου, ώστε να μπορούν να διασαφηνισθούν και οι έννοιες και οι ρόλοι αλλά και τα έντονα συναισθήματα επιθετικότητας , θυμού και απογοήτευσης από και προς τον μαθητή. Έτη (Virginia Douglas ,1972) 

         Ωφέλιμο  επίσης είναι να ληφθεί σοβαρά υπόψη ότι οι στρατηγικές μάθησης στο σύγχρονο εκπαιδευτικό σύστημα στην Ελλάδα, απευθύνονται δυστυχώς, αποκλειστικά σχεδόν, στο αριστερό ,<<ομιλούν >>ημισφαίριο. ( Σαββάκη  Ε. << Οι παράλληλοι  εαυτοί μας, Πανεπιστημιακές εκδόσεις  Κρήτης, Ηράκλειο, 1997 )

     Έχει παρατηρηθεί ότι τα παιδιά τα οποία εμφανίζουν υπερκινητικά συμπτώματα και υπερκινητικές διαταραχές, συνήθως λειτουργούν με κυρίαρχο το δεξί ημισφαίριο, δηλαδή σκέπτονται με σχετικά τυχαία διαδοχή σκέψεων και βασίζονται περισσότερο στη διαίσθησή τους και όχι στους κανόνες τις αναλυτικής λογικής.

     Λόγω της διάσπασης προσοχής τους, τα υπερκινητικά παιδιά συνηθίζουν να κινούνται κατά τις διαδικασίες εκμάθησης και αφομοίωσης και να παρουσιάζουν απότοκες μαθησιακές δυσχέρειες που αφορούν τις λέξεις, τα γράμματα και τα εκτενή κείμενα.Δρ.Κουράκης Σήφης Διδακτορική Διατριβή, 2004).

    Οι υπερκινητικοί μαθητές ,επίσης, δεν έχουν σαφή και συστηματικό έλεγχο των παρορμήσεων τους, έχουν αδύναμη λεκτική και κυρίως γραπτή αλλά και προφορική μνήμη και αδύναμη σειριακή και αναλυτική σκέψη όσον αφορά τη διαδοχή και τη χρονοσειρά των γεγονότων, των αριθμών και των λέξεων, μέσα σε κείμενα ή καταστάσεις που διατυπώνουν ή γράφουν. (Βιβλίο :  ‘Απρόσεκτος συχνά, Αδιάφορος ποτέ’ - Δρ. Σήφης Κουράκης, Εκδόσεις Κέντρο Παιδοψυχολογίας, 2007)

========================================

ΚΕΝΤΡΟ ΠΑΙΔΟΨΥΧΟΛΟΓΙΑΣ – ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗΣ

ΞΕΝΟΚΡΑΤΟΥΣ  35, ΚΟΛΩΝΑΚΙ, ΑΘΗΝΑ

Τηλ.:     215-5450070.,   κιν.  6973-236476

e-mail:       Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.

 site:      http://kourakis.blogspot.com

Δευτέρα, 21 Σεπτεμβρίου 2015 14:44

Παγκόσμια Ημέρα Νόσου Αλτσχάιμερ 2015

Δρ. Παρασκευή Σακκά

Νευρολόγος-Ψυχίατρος

Πρόεδρος της Εταιρείας νόσου Alzheimer& Συναφών Διαταραχών Αθηνών

Πρόεδρος του Εθνικού Παρατηρητηρίου για την άνοια και τη νόσο Alzheimer

 

Ο Δημήτριος Ν. Νίκας, MD, PhD, FESC είναι Επεμβατικός Καρδιολόγος.
Α’ Καρδιολογική Κλινική,  Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων, Ιωάννινα


Εισαγωγή

Το Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (ΑΕΕ) κατατάσσεται ως η τρίτη αιτία θανάτου μετά τα καρδιακά νοσήματα και τις κακοήθεις νόσους. Με βάση τα επιδημιολογικά στοιχεία που προέρχονται από την μελέτη Framingham Heart Study, υπολογίζεται ότι στις Η.Π.Α. 600.000 ασθενείς πάσχουν από ένα νέο ή υποτροπιάζων ΑΕΕ. Η πλειοψηφία αυτών είναι ισχαιμικού τύπου (83%), 10% είναι αιμορραγικού τύπου και 7% είναι υπαραχνοειδείς αιμορραγίες.
Το πιο συχνό αίτιο του ισχαιμικού ΑΕΕ (61%) εμφραγματική απόφραξη των εγκεφαλικών αγγείων σε έδαφος αγγειακής αθηρωμάτωσης ή θρομβωσης in situ. Το επόμενο πιο συχνό αίτιο είναι η εμβολή αθηρωματικού ή θρομβωτικού υλικού που προέρχεται στο μεγαλύτερο ποσοστό από την σύστοιχη πάσχουσα έσω καρωτίδα. Γενικά, η νόσος των καρωτίδων ευθύνεται για το 20% όλων των ΑΕΕ (1). Σε ασθενείς με σημαντικού βαθμού αθηρωματική νόσο των καρωτίδων, έχει αποδειχθεί ότι η πρώιμος κίνδυνος εκδήλωσης ΑΕΕ – μέσα στους προσεχείς 3 μήνες – μπορεί να φτάσει το 27.0% ανά μήνα, για τους ασθενείς που πάσχουν από σημαντική νόσο καρωτίδων με αιμοδυναμικές διαταραχές, και περίπου 5.2% για αυτούς που δεν έχουν σημαντικού βαθμού αιμοδυναμικές διαταραχές (2). Η πιθανότητα εκδήλωσης μείζονος ΑΕΕ μέσα σε 2 μήνες μετά την εκδήλωση Παροδικού Ισχαιμικού Επεισοδίου (ΠΙΕ) σχετιζόμενο με στένωση της σύστοιχης έσω καρωτίδας ανέρχεται σε 20,1% (3).  Η 10έτης θνησιμότητα των ασθενών που έχουν υποστεί μικρό ΑΕΕ (“minor stroke”) σε εγκεφαλική περιοχή σχετιζόμενη με τη σύστοιχη πάσχουσα έσω καρωτίδα είναι 32% ενώ η πιθανότητα υποτροπής ΑΕΕ σοβαρότερης μορφής (“μείζων ΑΕΕ – major stroke”) είναι 14% για το ίδιο χρονικό διάστημα (4). Πέραν όμως από την σοβαρότητα του ΑΕΕ στη δημόσια υγεία εξίσου σημαντική είναι και η οικονομική επιβάρυνση καθώς υπολογίζεται περίπου $3.6 δισεκατομμύρια ($5,912/ασθενή) ξοδεύονται για βραχύχρονη νοσηλεία ασθενών που πάσχουν από ΑΕΕ. Στοιχεία που προέρχονται από το Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πάτρας αναδεικνύουν το ΑΕΕ ως μία από τις πιο πολυδάπανες αιτίες νοσηλείας στα Ελληνικά νοσοκομεία με συνολικό κόστος νοσηλείας το  €1.551.445,00 για 429 νοσηλευόμενους ασθενείς με ΑΕΕ. Το μέσο ενδονοσοκομειακό κόστος ανά ασθενή ανήλθε σε  €3.624,9 (± 2.695,4) (5).

Ασυμπτωματική νόσος καρωτίδων
    
    Η παρουσία νόσου των καρωτίδων σε ασυμπτωματικούς ασθενείς είναι συχνή. Επιδημιολογικές μελέτες αναφέρουν ότι η επίπτωση της νόσου των καρωτίδων με στένωση στην έσω καρωτίδα >50% στο γενικό πληθυσμό ανέρχεται στο 7% των ανδρών και το 5% των γυναικών ηλικίας άνω των 65 ετών (6). Σε ασθενείς με εκδηλωμένη καρδιακή νόσο (ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου) ή περιφερική αγγειακή νόσο, περίπου 20-30% πάσχει από στένωση της έσω καρωτίδας > 60% (7, 8). Οι ασθενείς με ασυμπτωματική νόσο καρωτίδων έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να υποστούν ΑΕΕ στο μέλλον σε σχέση με αυτούς που δεν πάσχουν από νόσο καρωτίδων αλλά σαφώς μικρότερο κίνδυνο από αυτούς που πάσχουν από συμπτωματική νόσο καρωτίδων. Η πιθανότητα εκδήλωσης παροδικού ή μείζονος ΑΕΕ στους ασθενείς με ασυμπτωματική νόσο καρωτίδων κυμαίνεται από 3.5% για μείζων ΑΕΕ  ανά έτος έως 10.1% για το συνδυασμό μείζονος και παροδικού ΑΕΕ ανά έτος (9, 10). Για τους ασθενείς με αιμοδυναμικές διαταραχές αποδιδόμενες στη στένωση της έσω καρωτίδας ο κίνδυνος υπολογίζεται ως 7πλάσιος αυτού του γενικού πληθυσμού. Γενικότερα οι ασθενείς με ασυμπτωματική νόσο καρωτίδων έχουν σαφώς υψηλότερο του γενικού πληθυσμού κίνδυνο θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια (10).
    Η αντιμετώπιση της νόσου της καρωτίδας είναι σήμερα εφικτή με φαρμακευτικές και επεμβατικές παρεμβάσεις. Η επεμβατική αντιμετώπιση της νόσου επιτυγχάνεται είτε με χειρουργική αφαίρεση της αθηρωματικής πλάκας στο σημείο της στένωσης (ενδαρτηρεκτομή) είτε με την κάλυψη της αθηρωματικής πλάκας με τοποθέτηση αρτηριακής ενδοπρόθεσης (stent) μετά από διαδερμική ενδαγγειακή αγγειοπλαστική με μπαλόνι. Και οι δύο μέθοδοι έχουν σαν βασικό σκοπό την διάνοιξη της στενωμένης περιοχής έτσι ώστε να ελαττωθούν οι ταχύτητες ροής διαμέσω της στένωσης και ταυτόχρονα την αφαίρεση ή κάλυψη της αθηρωματικής πλάκας με stent, αντίστοιχα. Τόσο η ενδαρτηρεκτομή όσο και η αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent, έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητα τους σε ασθενείς με συμπτωματική ή ασυμτπωματική σοβαρή  στένωση της έσω καρωτίδας (11-14).
    Στη συνέχεια θα εξετάσουμε αναλυτικά την θέση της κάθε μίας από θεραπευτικές λύσεις (ενδαρτηρεκτομή, αγγειοπλαστική με stent ή φαρμακευτική συντηρητική αγωγή) στην διαχείριση ενός ασθενή με ασυμπτωματική σοβαρή νόσο των καρωτίδων. 
 
Ενδαρτηρεκτομή

    Η ενδαρτηρεκτομή αποτελεί την πιο καταξιωμένη επεμβατική μέθοδο αντιμετώπισης της νόσου των καρωτίδων. Η ενδαρτηρεκτομή προτάθηκε σαν μέθοδος αποκατάστασης της νόσου των καρωτίδων περίπου το 1950 από τον C. Miller Fisher και διενεργήθηκε για πρώτη φορά το 1954, από τον DeBakey στις ΗΠΑ και από τον Eastcott στη Μεγ. Βρεττανία. Από τότε πέρασαν περίπου 40 χρόνια μέχρι να επιβεβαιωθεί ότι η ενδαρτηρεκτομή αποτελεί έναν ασφαλή επεμβατικό τρόπο επιτυχούς πρόληψης του ΑΕΕ σε ασθενείς με νόσο καρωτίδων.  Η μελέτη North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) που δημσιεύτηκε το 1991 αποτέλεσε την πρώτη μελέτη που απέδειξε την αποτελεσματικότητα της ενδαρτηρεκτομής στην πρόληψη ΑΕΕ σε ασθενείς με σημαντική νόσο καρωτίδων (11). Λίγα χρόνια αργότερα τα ευεργετικά αποτελέσματα της επιβεβαιώθηκαν και σε ασθενείς με μετρίου βαθμού αλλά συμπτωματική στένωση των καρωτίδων (12) .
    Με αδιαμφισβήτητη την αποτελεσματικότητα της ενδαρτηρεκτομής σε ασθενείς με συμπωματική νόσο καρωτίδων διερευνήθηκε και η αποτελεσματικότητα της σε ασθενείς με ασυμπτωματική αλλά σοβαρού βαθμού στένωση των καρωτίδων. Δύο σημαντικές τυχαιοποιημένες προοπτικές μελέτες επιβεβαίωσαν την αποτελεσματικότητα της ενδαρτηρεκτομής και στους ασυμπτωματικούς ασθενείς.  Η μελέτη ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) αποτέλεσε μία τυχαιοποιημένη, προοπτική, πολυκεντρική μελέτη στην οποία συγκρίθηκε η μακροχρόνια έκβαση ασυμπτωματικών ασθενών με στένωση της έσω καρωτίδας >60% οι οποία υποβλήθηκαν σε ενδαρτηρεκτομή σε σχέση με αυτούς που έλαβαν τη μέγιστη φαρμακευτική αγωγή. (15) Η φαρμακευτική αγωγή συμπεριλάμβανε την χορήγηση ασπιρίνης άπαξ ημερησίως και την φαρμακευτική τροποιήση όλων των παραγόντων κινδύνου σύμφωνα με τα κριτήρια δευτερογενούς πρόληψης καρδιαγγειακών νοσημάτων. Μετά από μακροχρόνια παρακολούθηση 5 ετών (διάμεσος χρόνος παρακολούθησης 2,7 έτη) ο κίνδυνος ΑΕΕ ή θανάτου στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ενδαρτηρεκτομή ήταν 5.1% έναντι 11.0% για τους ασθενείς που έλαβαν επιθετική φαρμακευτική αγωγή (risk reduction 53%, 95% confidence intervals of 22% - 72%, p<0.01).
    Σχετικά πρόσφατα δημοσιεύτηκε και μία επίσης σημαντική μελέτη της αποτελεσματικότητας της ενδαρτηρεκτομής σε ασθενείς με νόσο καρωτίδων που δεν είχαν πρόσφατο ΑΕΕ ή ΠΙΕ. Στη μελέτη ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial) συνολικά 3120 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν να υποβληθούν σε ενδαρτηρεκτομή ή σε πλήρη φαρμακευτική αγωγή και παρακολουθήθηκαν προοπτικά για 5 έτη (16).  Στη μελέτη αυτή η πιθανότητα εκδήλωσης επιπλοκών στις 30 ημέρες μετά την επέμβαση ενδαρτηρεκτομής ήταν 3.1%. Κίνδυνος συμβατός με τα διεθνή δεδομένα για επέμβαση ενδαρτηρεκτομής σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. Οι ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε ενδαρτηρεκτομή είχαν στατιστικώς σημαντικά καλύτερη πρόγνωση όσον αφορά την εκδήλωση θανάτου ή ΑΕΕ (μείζονος ή ελάσσονος) κατά την συνολική διάρκεια παρακολούθησης των 5 ετών (μέσος χρόνος παρακολούθησης 3.4 έτη). Ακόμα και όταν συνυπολογιστεί η πιθανότητα του περιεπεμβατικού ΑΕΕ στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ενδαρτηρεκτομή, ο κίνδυνος για ΑΕΕ στα 5 έτη παραμένει στατιστικά σημαντικά χαμηλότερος από αυτόν των ασθενών που θεραπεύτηκαν συντηρητικά  (6.4% έναντι 11.8%, p<0.0001, για το σύνολο των ΑΕΕ). Στην ανάλυση ανά κατηγορίες ασθενών (subgroup analysis) διαπιστώθηκε ότι το κέρδος όσον αφορά την πρόληψη ΑΕΕ αφορούσε και τα δύο φύλα – άνδρες και γυναίκες – αλλά κυρίως τους ασθενείς ηλικίας < 75 ετών.
    Προηγούμενες μελέτες είχαν ήδη αποδείξει ότι η ενδαρτηρεκτομή ελαττώνει την πιθανότητα εκδήλωσης ΑΕΕ. Σε μία πολυκεντρική μελέτη οι Hobson RW et al απέδειξαν ότι σε έναν πληθυσμό 444 ανδρών με μετρίου ή σοβαρού βαθμού στένωση της έσω καρωτίδας (στένωση > 50%) ο κίνδυνος για την εκδήλωση οποιονδήποτε νευρολογικών συμβαμάτων ελαττώθηκε σημαντικά στην ομάδα που υποβλήθηκε σε ενδαρτερεκτομή από ότι στην ομάδα που έλαβε την μέγιστη φαρμακευτική αγωγή (17). Σε χρόνο παρακολούθησης 47.9 μήνες  ο κίνδυνος νευρολογικών συμβαμάτων στην ομάδα ενδαρτηρεκτομής ήταν 8.0% έναντι 20.6% στην ομάδα συντηρητικής θεραπείας (p<0.001). Στην ίδια όμως μελέτη φάνηκε ότι δεν υπήρξε σημαντική διαφορά στο συνδυασμένο τελικό σημείο εμφάνισης ΑΕΕ ή/και θανάτου (41.2% για την ομάδα της ενδαρτηρεκτομής έναντι 44.2% για ομάδα της συντηρητικής θεραπείας, σχετικός κίνδυνος 0.92, 95% confidence intervals 0.69 -1.22). Η πλειοψηφία των θανάτων οφείλονταν σε οξέα στεφανιαία σύνδρομα.
    Αποδεικνύεται ότι η ενδαρτηρεκτομή προσφέρει σημαντική ελάττωση στην πιθανότητα εκδήλωσης ΑΕΕ σε ασθενείς με μετρίου ή σοβαρού βαθμού νόσο των καρωτίδων αλλά όχι σε όλους τους πληθυσμούς ασθενών. Μία πολύ σημαντική  ανάλυση του τύπου των ΑΕΕ που εκδηλώνονται σε ασθενείς με ασυμπτωματική νόσο των καρωτίδων, διενεργήθηκε στα πλαίσια της θεμελιώδους μελέτης NASCET. Στην υπο-μελέτη αυτή όλοι οι ασθενείς που συμμετείχαν στη μελέτη NASCET λόγω αντιπλευρής στένωσης της έσω καρωτίδας παρακολουθήθηκαν για τη πιθανή εκδήλωση AEE στο αντίστοιχο με τη στένωση ημισφαίριο που αντιστοιχούσε σε ασυμπτωματική νόσο καρωτίδων (18). Στη μελέτη αυτή διαπιστώθηκε ότι το 45% των ΑΕΕ που εκδήλωσαν αυτοί οι ασθενείς, οι οποίοι είχαν ασυμπτωματική στένωση από 60-99% της έσω καρωτίδας, οφείλονταν σε μικροισχαιμικά εν τω βάθει επεισόδια (lacunar strokes) ή καρδιοεμβολικά επεισόδια. Παρόλα αυτά τα αποτελέσματα αυτά χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής καθώς στη παρούσα υπο-μελέτη η πλειοψηφία των ασθενών που συμμετείχαν είχαν εξ ορισμού ετερόπλευρη συμπτωματική νόσο των καρωτίδων. Τα αποτελέσματα της υπο-μελέτης αυτής είναι πιθανό να μην μπορούν να εφαρμοστούν στους ασθενείς με μονήρη ασυμπτωματική νόσο των καρωτίδων.
    Τα όφελος των ασυμπτωματικών ασθενών που υποβάλλονται σε ενδαρτηρεκτομή είναι σχετικά μικρό. Αυτό απέδειξε και μία μετα-αναλυση που συμπεριέλαβε όλες τις μέχρι τότε δημοσιευμένες πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες μελέτες (19). Στην μετα-ανάλυση αυτή διαπιστώθηκε ότι το απόλυτο όφελος είναι 2% σε χρόνο παρακολούθησης περίπου 3.1 έτη. Το σημαντικότερο μειονέκτημα της μετά-ανάλυσης αυτής ήταν ότι δεν υπήρχε κοινός τρόπος καθορισμού του βαθμού στένωσης της έσω καρωτίδας εγείρωντας έτσι ερωτήματα για την πραγματική κλινική ερμηνία των αποτελεσμάτων αυτής της μετα-ανάλυσης.
    Διαπιστώνεται ότι η ενδαρτηρεκτομή προσφέρει ουσιαστικά μικρό όφελος όταν  διενεργείται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. Για αυτό και πρέπει να περιορίζεται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με παράγοντες υψηλού κινδύνου εκδήλωσης ΑΕΕ στο μελλόν όπως είναι: μεγάλου βαθμού στένωση (>80%), ο διαβήτης και επιβεβαιωμένο με απεικονιστική μέθοδο προηγούμενα σιωπηλά ΑΕΕ ή των συνδυασμό αυτών (18).

Αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent

    Η αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent και με τη χρήση συσκευής προστασίας του εγκεφάλου θεωρείται σήμερα ισοδύναμη της ενδαρτηρεκτομής για την αντιμετώπιση ασθενών με συμπτωματική ή ασυμπτωματική νόσο των καρωτίδων επιδεικνύοντας αξιόλογα και μακροχρόνια αποτελέσματα (13, 14).  Επιπλέον προσφέρει τα πλεονεκτήματα μίας λιγότερο επεμβατικής μεθόδου με λιγότερες τοπικές επιπλοκές (τοπικό αιμάτωμα στη περιοχή της ενδαρτερεκτομής, μικρότερη συχνότητα φλεγμονής του χειρουργικού τραύματος και τραυματισμού του κρανιακού νεύρου), και καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα (απουσία ουλής στον τράχηλο). Επιπλέον, καθώς πραγματοποιείται με τοπική αναισθησία επιτρέπει τη συνεχή νευρολογική επιτήρηση του ασθενούς κατά την διάρκεια της επέμβασης. 
    Η μελέτη CAVATAS (Carotid And Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study) τυχαιοποίησε 504 ασθενείς σε αγγειοπλαστική με ή χωρίς stent και σε ενδαρτηρεκτομή. Η έκβαση των ασθενών όσον αφορά το πρώτιστο καταληκτικό σημείο της εμφάνισης ΑΕΕ ή /και θάνατου στις 30-ήμερες μετά την επέμβαση ήταν ίδιο και στις 2 ομάδες ασθενών. Στη μακροχρόνια παρακολούθηση των ασθενών στα 3 χρόνια πάλι δεν υπήρχε διαφορά στο πρώτιστο καταληκτικό σημείο έκβασης (13). Εδώ πρέπει να σημειωθεί ότι ένα πολύ χαμηλό ποσοστό ασθενών (26%) έλαβε stent μετά την αγγειοπλαστική. Το γεγονός αυτό θα μπορούσε να υποτιμά τα αποτελέσματα της αγγειοπλαστικής σε σχέση με την ενδαρτηρεκτομή.
Στη μελέτη SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at Hίgh Risk for Endarterectomy), 334 ασθενείς με συμπτωματική στένωση των καρωτίδων >50% ή ασυμπτωματική στένωση των καρωτίδων >80% και εκτιμήθηκαν ως ασθενείς υψηλού κινδύνου για ενδαρτηρεκτομή, τυχαιοποιήθηκαν να υποβληθούν είτε σε stenting καρωτίδων υπό την προστασία συσκευής πρόληψης εμβόλων προς τον εγκέφαλο (τύπου περιφερικού φίλτρου) είτε σε κλασσική ενδαρτηρεκτομή (20).  Στη μελέτη αυτή το τελικό συνδυασμένο σημείο του θανάτου, ΑΕΕ ή εμφράγματος του μυοκαρδίου εκδηλώθηκε σε στατιστικά σημαντικά λιγότερους  ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε stenting με συσκευή προστασίας σε σχέση με αυτούς που υποβλήθηκαν σε ενδαρτηρεκτομή (12.2% έναντι 20.1%, σχετική διαφορά 7.9%, 95% confidence intervals -16.4 – 0.7, p=0.004 for non-inferiority, p=0.053 for superiority).
Αυτές οι σημαντικές πολυκεντρικές, προοπτικές και τυχαιοποιημένες μελέτες καθιέρωσαν τo stenting των καρωτίδων με την χρήση συσκευής προστασίας ως επέμβαση ισοδύναμη με την ενδαρτηρεκτομή στη πρόληψη των ΑΕΕ σε ασθενείς με ασυμπτωματική ή συμπτωματική στένωση καρωτίδων. Παρόλα αυτά δεδομένα για την αποτελεσματικότητα του stenting της καρωτίδας συγκεκριμένα σε ασυμπτωματικούς ασθενείς δεν υπάρχουν. Συμπεράσματα, μπορούν να εξαχθούν μόνο από μελέτες αγγειοπλαστικής με stent και οι οποίες συμπεριέλαβαν σημαντικό αριθμό ασυμτπωματικών ασθενών.
Οι Roubin G et al. παρακολούθησαν προοπτικά 528 ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική και κατέγραψαν όλα τα καρδιαγγειακά συμβάντα στις 30 ήμερες και στα 5 χρόνια μετά τo stenting των καρωτίδων  (14). Τόσο στις 30 ημέρες όσο και στα 5 χρόνια μακροχρόνιας παρακολούθησης η συχνότητα εκδήλωσης ΑΕΕ η/και θανάτου ήταν σχετικά χαμηλή με σημαντική σχετική ελάττωση από τον 1ο έτος έναρξης της μελέτης προς το τελευταίο (συχνότητα  ΑΕΕ/θανάτου στις 30-ημέρες μετά την επέμβαση κατά τον 1ο έτος της μελέτης ήταν 7,1% σε σχέση με 3,1% το 5ο έτος της μελέτης, p<0.05 ). Στη μελέτη αυτή περίπου το 50% των ασθενών είχαν ασυμπτωματική στένωση της καρωτίδας. Δεν υπήρχε διαφορά μεταξύ της ομάδας των συμτπωματικών και των ασυμπτωματικών ασθενών τόσο την έκβαση τους στις 30 ημέρες όσο και στη μακροχρόνια παρακολούθηση των 5 ετών.  
Στη μελέτη CaRESS (Carotid Revascularization using Endarterectomy or Stenting Systems) μελετήθηκε η αποτελεσματικότητα του stenting της καρωτίδας με τη χρήση συγκεκριμένης συσκευής προστασίας του εγκεφάλου (τύπου περιφερικού μπαλονιού αποκλεισμού σε συνδυασμό με καθετήρα αναρρόφησης, GuardWire Plus, Medtronic Vacsular) σε ένα ευρύτερο πληθυσμό ασθενών από ότι στις προηγούμενες μελέτες (21). Πρόκειται για προοπτική, πολυκεντρική, μη τυχαιοποιημένη μελέτη, στην οποία οι ασθενείς εντάσσονταν με αναλογία 2:1 προς ενδαρτηρεκτομή ή αγγειοπλαστική, αντίστοιχα. Στο σύνολο των 397 ασθενών που περιελήφθησαν στη μελέτη το μεγαλύτερο ποσοστό (68% στο σύνολο των ασθενών, 69% στην ομάδα των ασθενών που υποβλήθηκε σε stenting) ήταν ασυμπτωματικοί ασθενείς. Στη μελέτη αυτή δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές όσον αφορά την εκδήλωση του πρωταρχικού συνδυασμένου τελικού σημείου του θανάτου, ΑΕΕ ή εμφράγματος του μυοκαρδίου στις 30 ημέρες (4.4% στην ομάδα της ενδαρτηρεκτομής έναντι 2.1% για το stenting) και στο 1ο έτος μετά την επέμβαση (14.3% ενδαρτηρεκτομή έναντι 10.9% stenting),  μεταξύ των δύο ομάδων ασθενών. Στη μελέτη δεν έγινε ανάλυση της επίπτωσης των συμβαμάτων ξεχωριστά στην ομάδα των συμπτωματικών και των ασυμπτωματικών ασθενών.
Δεδομένα σχετικά με την έκβαση των ασθενών με ασυμπτωματική νόσο καρωτίδων προέρχονται και από μικρές μελέτες καταγραφής (registries). Οι μελέτες όμως αυτές σχεδιάστηκαν προκειμένου να ελεγχθεί η αποτελεσματικότητα συγκεκριμένων συσκευών αγγειοπλαστικής και stenting καρωτίδας, και όχι να εξαχθούν τελικά συμπεράσματα για την βραχυπρόθεσμη ή μακροπρόθεσμη έκβαση των ασθενών με ασυμπτωματική νόσο καρωτίδων. Επίσης, οι περισσότερες από αυτές τις μελέτες ανακοινώθηκαν σε διεθνή συνέδρια με τη μορφή περιλήψεων χωρίς να υποστούν διεξοδικό έλεγχο της μεθοδολογίας και των αποτελεσμάτων τους κατά την κρίση τους σε Ιατρικά περιοδικά διεθνούς κύρους.  

Φαρμακευτική αγωγή

Η εντατική φαρμακευτική αγωγή μαζί με την τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου σε ασθενείς με αποδεδειγμένη αθηρωματική νόσο των περιφερικών ή των στεφανιαίων αγγείων αποτελεί ακρογωνιαίο λίθο στη θεραπεία των ασθενών αυτών. Ο συνδυασμός αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων με στατίνες και αντυπερτασικά φάρμακα ελαττώνει σημαντικά τη πιθανότητα εκδήλωσης καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς με περιφερική αγγειοπάθεια. (22)  Η εντατική φαρμακευτική αγωγή είναι απαραίτητη και για τους ασθενείς με ασυμπτωματική σημαντική νόσο των καρωτίδων ανεξάρτητα της τελικής αντιμετώπισης, επεμβατικής ή μη, της νόσου. (23)
Από πολλούς η φαρμακευτική αγωγή θεωρείται η μόνη θεραπεία της ασυμπτωματικής νόσου των καρωτίδων. Η πέραν της φαρμακευτικής αγωγής, επεμβατική αντιμετώπιση των ασθενών αυτών σήμερα αμφισβητείται παρόλο που η αποτελεσματικότητα τουλάχιστον της ενδαρτηρεκτομής στους ασθενείς αυτούς είναι αποδεδειγμένη με μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες (ACAS και ACST) (15, 16). Οι επεμβατικές μέθοδοι (ενδαρτηρεκτομή ή stenting) έχουν σαν σκοπό την πρόληψη του ΑΕΕ. Όμως, το πιο συχνό σύμβαμα στις μελέτες αυτές ήταν η εκδήλωση εμφράγματος του μυοκαρδίου ή κάποιου άλλου, εκτός ΑΕΕ, καρδιαγγειακού συμβάντος. Οι ασθενείς με ασυμπτωματική νόσο καρωτίδων έχουν προφανώς  μεγαλύτερο κίνδυνο να υποστούν ένα καρδιακό παρά ένα εγκεφαλικό επεισόδιο. Η εκδήλωση του θανατηφόρου ή του μη θανατηφόρου ΑΕΕ ήταν το 2ο σε συχνότητα εκδήλωσης καρδιαγγειακό σύμβαμα στις μελέτες αυτές. Όμως, η πλειοψηφία των ΑΕΕ αυτών δεν αφορούσαν την κατανομή της πάσχουσας καρωτίδας, και οφείλονταν κυρίως σε μικροισχαιμικά εν τω βάθει (lacunars) ΑΕΕ που δεν σχετίζονται με την εμβολογόνο φύση των ΑΕΕ που προκαλούνται από την σοβαρή στένωση της καρωτίδας. Ακόμα και στη υπομελέτη της NASCET, που εξέτασε την έκβαση των ασθενών με αντίπλευρη ασυμπτωματική νόσο των καρωτίδων, το 45% των ΑΕΕ που αφορούσαν το σύστοιχο με την ασυμπτωματική στένωση της καρωτίδας εγκεφαλικό ημισφαίριο δεν οφείλονταν σε εμβολικά επεισόδια προερχόμενα από την στένωση της καρωτίδας (18).
Προκειμένου να εξετασθεί ή αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής αγωγής, στις μελέτες σύγκρισης της με την ενδαρτηρεκτομή πρέπει να διερευνηθεί η πραγματική συμμόρφωση των ασθενών με τη θεραπεία, τα φάρμακα που χρησιμοποιήθηκαν και τελικώς να εξετασθεί κατά πόσον επιτεύθηκαν οι θεραπευτικοί στόχοι όπως αυτοί έχουν καθοριστεί από τις οδηγίες πρωτογενούς πρόληψης του ΑΕΕ σε ασθενείς με ασυμπτωματική σοβαρή νόσο καρωτίδων (23). Στην ιστορική μελέτη NASCET το ποσοστό των ασθενών που λάμβανε αντιαιμοπεταλιακά – κυρίως ασπιρίνη- ήταν 96-99%. Το ποσοστό όμως, των ασθενών που λάμβανε στατίνη ή γενικά υπολιπιδαιμικά φάρμακα ήταν μόνο 40% (11). Το χαμηλό αυτό ποσοστό έρχεται σε αντίθεση με την σύγχρονες οδηγίες σχετικά με την αντιμετώπιση ασθενών με στεφανιαία ή περιφερική αγγειοπάθεια για την πρόληψη ΑΕΕ, σύμφωνα με τις οποίες όλοι οι ασθενείς που πάσχουν από επιβεβαιωμένη ασυμπτωματική περιφερική αγγειοπάθεια πρέπει να λαμβάνουν στατίνη με στόχο LDL-C < 100mg/dl (recommendation level IA ) ή LDL – C < 70mg/dl recommendation level IIA) (22, 23). Με πιθανή την υπο-θεραπεία των ασθενών που τυχαιοποιήθηκαν σε συντηρητική αγωγή, είναι προφανές ότι τα οφέλη που προκύπτουν από την χειρουργική αντιμετώπιση της νόσου (ενδαρτηρεκτομή) πιθανώς να υπερεκτιμούνται.
Παρόλο που στις περισσότερες μελέτες που συνέκριναν την ενδαρτηρεκτομή ή την αγγειοπλαστική καρωτίδων με την φαρμακευτική αγωγή,  αναφέρεται το ποσοστό των ασθενών που λάμβαναν την αντίστοιχη αντιαιμοπεταλιακή, αντιυπερτασική ή υπολιπιδαιμική αγωγή, σε καμία από αυτές δεν αναφέρεται τον ποσοστό των ασθενών στους οποίους επιτεύχθηκαν οι στόχοι πρωτογενούς πρόληψης καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Στις πιο σύγχρονες  μελέτες ACAS και  ACST  παρόλο που το ποσοστό των ασθενών που ελάμβανε πλήρη φαρμακευτική αγωγή – ασπιρίνη, υπολιπιδαιμική και αντιυπερτασική αγωγή – ήταν υψηλό, δεν αναφέρεται πουθενά το ποσοστό των ασθενών στους οποίους επιτεύχθηκαν οι στόχοι πρωτογενούς πρόληψης έτσι ώστε να πληρούνται τα κριτήρια επιτυχίας της φαρμακευτικής αγωγής (15, 16).  Πιθανώς η σημασία της χειρουργικής αντιμετώπισης της ασυμπτωματικής νόσου της καρωτίδας να υπερεκτιμάται δεδομένου της ουσιαστικής αδυναμίας καθορισμού της επιτυχίας της φαρμακευτικής αγωγής.
Γενικά, το κέρδος από την ενδαρτηρεκτομή  όταν αυτή εκτελείται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς είναι σχετικά μικρό. Στις μελέτες ACAS, ACST και στη μελέτη ECST (European Carotid Surgery Trial) ήταν περίπου 2% ανά έτος παρακολούθησης μετά την επέμβαση (15, 16, 24). Αυτό αντιστοιχεί σε περίπου 17 ασυμτπωματικούς ασθενείς που πρέπει να υποβληθούν σε ενδαρτηρεκτομή προκειμένου να προληφθεί 1 ΑΕΕ στη διάρκεια 5 ετών. Το θεραπευτικό αυτό κέρδος είναι παρόμοιο με την ελάττωση του καρδιαγγειακού κινδύνου που επιτυγχάνεται με την διακοπή του καπνίσματος ή τον επαρκή έλεγχο της υπέρτασης (25-27).  
Με δεδομένη, λοιπόν, την περιεπεμβατική συχνότητα επιπλοκών περί το 3% (28) – τόσο για την ενδαρτηρεκτομή όσο και για την αγγειοπλαστική – και το όφελος περί το 2% κατ’ έτος, η συντηρητική αντιμετώπιση των ασθενών αυτών με εντατική φαρμακευτική αγωγή και ουσιαστική τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου  ώστε να επιτευχθούν οι στόχοι πρωτογενούς πρόληψης καρδιαγγειακών συμβαμάτων αποτελεί μία βάσιμη αντιμετώπιση των ασθενών με ασυμπτωματική νόσο καρωτίδας.

Σύνοψη των θεραπευτικών μεθόδων και σύγχρονες κατευθύνσεις

    Η ασυμπτωματική νόσος των καρωτίδων αφορά ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών, ιδιαίτερα μεταξύ ασθενών με αποδεδειγμένη ή εκδηλούμενη καρδιαγγειακή νόσο. Ο κίνδυνος ΑΕΕ στους ασυμπωματικούς ασθενείς με σοβαρή στένωση στην έσω καρωτίδα δεν είναι αμελητέος και είναι σαφώς μεγαλύτερος από αυτόν του γενικού πληθυσμού ενώ αυξάνεται ανάλογα με τον βαθμό στένωσης και τις προκαλούμενες αιμοδυναμικές διαταραχές.
    Το όφελος από τις επεμβατικές παρεμβάσεις – ενδαρτηρεκτομή ή αγγειοπλαστική με stent - στους ασθενούς αυτούς είναι σχετικά μικρό και σαφώς μικρότερο από το όφελος αντίστοιχων επεμβάσεων σε συμπτωματικούς ασθενείς. Τυχαιοποιημένες, πολυκεντρικές μελέτες έχουν αποδείξει το όφελος θεραπείας των ασθενών αυτών με ενδαρτηρεκτομή έναντι συντηρητικής θεραπευτικής αγωγής. Σημειώνεται, όμως ότι πιθανώς το κέρδος της ενδαρτηρεκτομής να υπερεκτιμάται καθώς στις μελέτες αυτές δεν αναφέρεται το ποσοστό ασθενών στους οποίους επιτεύχθηκαν οι πραγματικοί στόχοι πρόληψης καρδιαγγειακών συμβαμάτων (LDL-C< 100mg/dl, Αρτηριακή πίεση < 130/80mmHg, πλήρης διακοπή καπνίσματος, καθημερινό πρόγραμμα άσκησης).
    Όσον αφορά την αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent, το όφελος της  σε ασυμπτωματικούς ασθενείς δεν έχει αποδειχθεί με τυχαιοποιημένες μελέτες σε πληθυσμό αμιγώς ασυμπτωματικών ασθενών. Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου αποδεικνύεται από τυχαιοποιημένες μελέτες σε μικτούς πληθυσμούς ασθενών – συμπτωματικών και ασυμπτωματικών – και από την παραδοχή ότι η ισοδυναμία του stenting με την ενδαρτηρεκτομή σε μεικτούς πληθυσμούς μπορεί να ισχύει και στους ασυμπτωματικούς ασθενείς. Δεδομένου ότι αυτό δεν είναι αρκετό, εναγωνίως αναμένονται τα αποτελέσματα 2 μελετών που βρίσκονται ακόμα στη φάση τυχαιοποίησης ασθενών. Η μελέτη ACT 1 (Asymptomatic Carotid Trial) αποτελεί μία μελέτη σύγκρισης της αγγειοπλαστικής με stent και της ενδαρτηρεκτομής σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με σημαντικού βαθμού στένωση της έσω καρωτίδας με μέσο χειρουργικό κίνδυνο (29). Η μελέτη CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stent Trial) βρίσκεται στη φάση τυχαιοποίησης συμπτωματικών και ασυμπτωματικών ασθενών με σημαντική στένωση της έσω καρωτίδας (30).  Στη μελέτη αυτή ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στην πλήρη και εντατική φαρμακευτική θεραπεία των ασθενών με κριτήριο την επίτευξη του στόχου όπως αυτή καθορίζεται από τις οδηγίες πρωτογενούς πρόληψης  καρδιαγγειακών νοσημάτων.
    Η συντηρητική έντονη φαρμακευτική αγωγή μαζί με την ουσιαστική τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου θα μπορούσε να αποτελεί βάσιμη θεραπεία των ασθενών αυτών καθώς πληθυσμιακές μελέτες  πρόληψης έχουν αποδείξει σημαντική μακροχρόνια ελάττωση του κίνδυνου καρδιαγγειακών συμβαμάτων συμπεριλαμβανομένου και του ΑΕΕ (31, 32). Όμως, η αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής αγωγής φαίνεται να υστερεί σε σχέση με την ενδαρτηρεκτομή όπως αυτό αποδείχθηκε από τυχαιοποιημένες μελέτες, παρόλη την αδυναμία των μελετών αυτών να προσδιορίσουν την πραγματικό ποσοστό επίτευξης των στόχων πρωτογενούς πρόληψης ΑΕΕ στην ομάδα ασθενών που αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά (15, 16).
    Η σωστή αντιμετώπιση της σοβαρής στένωσης της καρωτίδας σε ασυμπτωματικούς ασθενείς δεν έχει πλήρως τεκμηριωθεί. Για αυτό το λόγο, μεταξύ των ασυμπτωματικών ασθενών, η επιλογή αυτών που έχουν αυξημένο κίνδυνο για την εκδήλωση ΑΕΕ έχει ιδιαίτερη σημασία. Τελευταία γίνεται ιδιαίτερη προσπάθεια να αναγνωριστούν κλινικά ή ανατομικά κριτήρια που να προδιαθέτουν τους ασθενείς σε αυξημένο κίνδυνο για την εκδήλωση ΑΕΕ. Στη μελέτη ACSRS (Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of Stroke) 1115 ασυμπτωματικοί ασθενείς παρακολουθήθηκαν για μία περίοδο από 6-84 μήνες (μέσο διάστημα παρακολούθησης 37.1 μήνες) και καταγράφηκαν όλα τα εγκεφαλικά επεισόδια στο διάστημα αυτό (33). Στη μελέτη αυτή αναγνωρίστηκαν ως ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου εκδήλωσης ΑΕΕ η εκδήλωση ΠΙΕ στο αντίστοιχο της στένωσης εγκεφαλικό ημισφαίριο και η αυξημένη κρεατινίνη ορού (>83 micromol / lit). Ο συνδυασμός των παραγόντων αυτών προσδιορίζει έναν πληθυσμό ασυμπτωματικών ασθενών με κίνδυνο εκδήλωσης ΑΕΕ μεγαλύτερο του συνηθισμένου. Πιθανώς η επεμβατική αντιμετώπιση των ασθενών αυτών να έχει μεγαλύτερη σημασία. Στην ίδια επίσης μελέτη διαπιστώθηκε ότι με απεικονιστικές μεθόδους και τεχνικές ομαλοποίησης της εικόνας στο Duplex Ultrasound καρωτίδων, μπορούν να εντοπισθούν οι καρωτιδικές εκείνες πλάκες που ανεξάρτητα της στένωσης είναι πλάκες υψηλού κινδύνου για ΑΕΕ (34). Τα αποτελέσματα επιβεβαιώθηκαν πρόσφατα και μία άλλη μελέτη στην οποία η ηχογένεια της αθηρωματικής καρωτιδικής πλάκας – όπως αυτή καθορίστηκε με ειδικό λογισμικό υπολογιστή Gray Scale Median (GSM) – καθιερώθηκε ως ισχυρός παράγοντας κινδύνου για την πρόκληση ΑΕΕ μετά από αγγειοπλαστική και stenting (35). Όσο μικρότερη η ηχογένεια της πλάκας (GSM score < 25) τόσο μεγαλύτερη η πιθανότητα εκδήλωσης ΑΕΕ μετά αγγειοπλαστική της καρωτίδας.
    Η χρήση ειδικών συσκευών διακρανιακού υπερήχου (transcranial Doppler) έχει χρησιμοποιηθεί για την ανίχνευση ασθενών με ασυμπτωματική νόσο των καρωτίδων και υψηλότερο του συνηθισμένου κίνδυνο εκδήλωσης ΑΕΕ. Στη μελέτη των Molloy J και Μarkus  H, 111 ασθενείς με στένωση στη έσω καρωτίδα > 60% (69 συμπτωματικοί και 42 ασυμπτωματικοί) υποβλήθηκαν σε έλεγχο της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας με διακρανιακό υπερηχογραφικό Doppler  επί 1 ώρα για την ανίχνευση ασυμπτωματικών εμβολικών σημάτων (36). Τόσο στους συμπτωματικούς όσο και στους ασυμπτωματικούς ασθενείς η παρουσία εμβολικών σημάτων αποτελούσε παράγοντα κινδύνου πρώιμης εκδήλωσης ΑΕΕ ή ΠΙΕ.  Στην ίδια μελέτη αναγνωρίστηκε ότι η εξέλκωση της καρωτιδικής πλάκας αποτελεί επίσης σημαντικό παράγοντα κινδύνου εκδήλωσης ΑΕΕ ή ΠΙΕ σε ασθενείς με ασυμπτωματική νόσο καρωτίδων.
    Από την άλλη μεριά, είναι επίσης πολύ σημαντικό να προσδιοριστούν οι ασθενείς που είναι υψηλού επεμβατικού κινδύνου. Με δεδομένο το σχετικά περιορισμένο όφελος από τις επεμβάτικες πράξεις στους ασθενείς αυτούς, οποιαδήποτε επεμβατική παρέμβαση, είτε ενδαρτηρεκτομή είτε αγγειοπλαστική με stent, πιθανώς να ήταν όχι μόνο ωφέλιμη αλλά και επιζήμια σε ασθενείς με υψηλό επεμβατικό κίνδυνο. Πολύ πρόσφατες μελέτες έχουν εστιάσει στην ανάδειξη παραγόντων που αυξάνουν τον περιεπεμβατικό κίνδυνο ασθενών που υποβάλλονται σε ενδαρτηρεκτομή ή αγγειοπλαστική με stent έτσι ώστε να σταθμίζεται καλύτερα το όφελος και το κόστος των επεμβατικών παρεμβάσεων σε ασυμπτωματικούς ασθενείς.
    Η ηλικία (> 80 ετών), η φυλή (μη λευκή φυλή), η αντίπλευρη στένωση καρωτίδας, η παρουσία στεφανιαίας νόσου και η εξέλκωση της αθηρωματική πλάκας αποτελούν ανεξάρτητους παράγοντες περιεπεμβατικών επιπλοκών σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε ενδαρτηρεκτομή (37). Ίδιοι είναι και οι παράγοντες που απομονώθηκαν ως παράγοντες κινδύνου για ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε αγγειοπλαστική με stent (38). Επιπλέον, σε άλλη μελέτη, το μήκος της βλάβης > 15mm και η στομιακή θέση της στένωσης στην έσω καρωτίδα αποτέλεσαν επιβαρυντικούς παράγοντες για την έκδηλωση ΑΕΕ ή/και θανάτου σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε stenting καρωτίδων (39).

Συμπέρασμα

    Η αντιμετώπιση ασθενών με ασυμπτωματική σοβαρή στένωση της έσω καρωτίδας δεν έχει πλήρως τεκμηριωθεί. Με βάση τα γνωστά επιδημιολογικά δεδομένα σχετικά με την πρωτογενή πρόληψη ασθενών με αποδεδειγμένη περιφερική αγγειοπάθεια, η εντατική φαρμακευτική αγωγή και η τροποιήση παραγόντων κινδύνου έχει πρωταρχική σημασία. Η θεραπευτική παρέμβαση είτε με ενδαρτηρεκτομή είτε με αγγειοπλαστική έχει αποδειχθεί ότι ελαττώνει την πιθανότητα εκδήλωσης ΑΕΕ στο μέλλον. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό το όφελος αυτό να σταθμίζεται έναντι των περιεπεμβατικών κινδύνων όπως αυτοί σήμερα, εξατομικευμένα, μπορούν να προσδιοριστούν για κάθε ασθενή με ασυμπτωματική σοβαρή στένωση καρωτίδων. 


References:


1.    Veith FJ, Amor M, Ohki T, et al. Current status of carotid bifurcation angioplasty and stenting based on a consensus of opinion leaders. J Vasc Surg. 2001;33(2 Suppl):S111-6.
2.    Blaser T, Hofmann K, Buerger T, Effenberger O, Wallesch CW, Goertler M. Risk of stroke, transient ischemic attack, and vessel occlusion before endarterectomy in patients with symptomatic severe carotid stenosis. Stroke. 2002;33(4):1057-62.
3.    Eliasziw M, Kennedy J, Hill MD, Buchan AM, Barnett HJ. Early risk of stroke after a transient ischemic attack in patients with internal carotid artery disease. Cmaj. 2004;170(7):1105-9.
4.    Prencipe M, Culasso F, Rasura M, et al. Long-term prognosis after a minor stroke: 10-year mortality and major stroke recurrence rates in a hospital-based cohort. Stroke. 1998;29(1):126-32.
5.    Gioldasis G. In-hospital cost of patients with acute stroke in Greece. Thesis at University of Patras, Greece. 2008.
6.    O'Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, et al. Distribution and correlates of sonographically detected carotid artery disease in the Cardiovascular Health Study. The CHS Collaborative Research Group. Stroke. 1992;23(12):1752-60.
7.    Hennerici M, Aulich A, Sandmann W, Freund HJ. Incidence of asymptomatic extracranial arterial disease. Stroke. 1981;12(6):750-8.
8.    Berens ES, Kouchoukos NT, Murphy SF, Wareing TH. Preoperative carotid artery screening in elderly patients undergoing cardiac surgery. J Vasc Surg. 1992;15(2):313-21; discussion 322-3.
9.    Meissner I, Wiebers DO, Whisnant JP, O'Fallon WM. The natural history of asymptomatic carotid artery occlusive lesions. Jama. 1987;258(19):2704-7.
10.    Norris JW, Zhu CZ, Bornstein NM, Chambers BR. Vascular risks of asymptomatic carotid stenosis. Stroke. 1991;22(12):1485-90.
11.    Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med. 1991;325(7):445-53.
12.    Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med. 1998;339(20):1415-25.
13.    Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet. 2001;357(9270):1729-37.
14.    Roubin GS, New G, Iyer SS, et al. Immediate and late clinical outcomes of carotid artery stenting in patients with symptomatic and asymptomatic carotid artery stenosis: a 5-year prospective analysis. Circulation. 2001;103(4):532-7.
15.    Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Jama. 1995;273(18):1421-8.
16.    Halliday A, Mansfield A, Marro J, et al. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet. 2004;363(9420):1491-502.
17.    Hobson RW, 2nd, Weiss DG, Fields WS, et al. Efficacy of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. The Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med. 1993;328(4):221-7.
18.    Inzitari D, Eliasziw M, Gates P, et al. The causes and risk of stroke in patients with asymptomatic internal-carotid-artery stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med. 2000;342(23):1693-700.
19.    Benavente O, Moher D, Pham B. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis: a meta-analysis. Bmj. 1998;317(7171):1477-80.
20.    Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, et al. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med. 2004;351(15):1493-501.
21.    Carotid Revascularization Using Endarterectomy or Stenting Systems (CaRESS) phase I clinical trial: 1-year results. J Vasc Surg. 2005;42(2):213-9.
22.    Smith SC, Jr., Allen J, Blair SN, et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. J Am Coll Cardiol. 2006;47(10):2130-9.
23.    Goldstein LB, Adams R, Becker K, et al. Primary prevention of ischemic stroke: A statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Circulation. 2001;103(1):163-82.
24.    Risk of stroke in the distribution of an asymptomatic carotid artery. The European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. Lancet. 1995;345(8944):209-12.
25.    Kawachi I, Colditz GA, Stampfer MJ, et al. Smoking cessation in relation to total mortality rates in women. A prospective cohort study. Ann Intern Med. 1993;119(10):992-1000.
26.    Shinton R, Beevers G. Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke. Bmj. 1989;298(6676):789-94.
27.    Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet. 2000;355(9207):865-72.
28.    van der Vaart MG, Meerwaldt R, Reijnen MM, Tio RA, Zeebregts CJ. Endarterectomy or carotid artery stenting: the quest continues. Am J Surg. 2008;195(2):259-69.
29.    ACT 1 trial. Asymptomatic Carotid Trial. www. act1trial.com. Assecced at Dec 23, 2008.
30.    The CREST trial. www.cresttrial.org. Assessed at Dec 23, 2008.
31.    Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A, 3rd, et al. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2006;355(6):549-59.
32.    Hiatt WR. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N Engl J Med. 2001;344(21):1608-21.
33.    Nicolaides AN, Kakkos SK, Griffin M, et al. Severity of asymptomatic carotid stenosis and risk of ipsilateral hemispheric ischaemic events: results from the ACSRS study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;30(3):275-84.
34.    Nicolaides AN, Kakkos SK, Griffin M, et al. Effect of image normalization on carotid plaque classification and the risk of ipsilateral hemispheric ischemic events: results from the asymptomatic carotid stenosis and risk of stroke study. Vascular. 2005;13(4):211-21.
35.    Biasi GM, Froio A, Diethrich EB, et al. Carotid plaque echolucency increases the risk of stroke in carotid stenting: the Imaging in Carotid Angioplasty and Risk of Stroke (ICAROS) study. Circulation. 2004;110(6):756-62.
36.    Molloy J, Markus HS. Asymptomatic embolization predicts stroke and TIA risk in patients with carotid artery stenosis. Stroke. 1999;30(7):1440-3.
37.    Halm EA, Tuhrim S, Wang JJ, Rockman C, Riles TS, Chassin MR. Risk factors for perioperative death and stroke after carotid endarterectomy: results of the new york carotid artery surgery study. Stroke. 2009;40(1):221-9.
38.    Hofmann R, Niessner A, Kypta A, et al. Risk score for peri-interventional complications of carotid artery stenting. Stroke. 2006;37(10):2557-61.
39.    Sayeed S, Stanziale SF, Wholey MH, Makaroun MS. Angiographic lesion characteristics can predict adverse outcomes after carotid artery stenting. J Vasc Surg. 2008;47(1):81-7.

Σελίδα 3 από 5

Website Security Test

ΟΡΟΙ ΧΡΗΣΗΣ