default_mobilelogo

ΓΛΩΣΣΑ - LANGUAGE

ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΑΡΘΡΩΝ

Ιστότοπος Ποιότητας στην Υγεία

Σάββατο, 02 Αυγούστου 2014 03:00

Διαταραχές του καρδιακού Ρυθμού (Θεόφιλος Μ. Κωλέττης)

Βαθμολογήστε αυτό το άρθρο
(0 ψήφοι)

Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

Η ηλεκτρική λειτουργία της καρδιάς αποτελείται από την ηλεκτρική εκπόλωση και επαναπόλωση, και προκαλείται από την ενεργητική μεταβολή των ενδοκυττάριων συγκεντρώσεων ιόντων νατρίου, καλίου και ασβεστίου. Η ηλεκτρική και μηχανική δραστηριότητα της καρδιάς είναι άρρηκτα δεμένες μεταξύ τους, μέσω της αιφνίδιας αύξησης και μείωσης της ενδοκυττάριας συγκέντρωσης ελεύθερων ιόντων ασβεστίου, οι οποίες προκαλούν την συστολή και διαστολή, αντίστοιχα.

Ο καρδιακός ρυθμός καθορίζεται από το σύνολο της ηλεκτρικής λειτουργίας της καρδιάς, παράγει την μηχανική συστολή της καρδιάς και εξασφαλίζει την αποδοτική εξώθηση του αίματος στην πνευμονική και συστηματική κυκλοφορία. Κατά συνέπεια, διαταραχές στην ηλεκτρική λειτουργία του μυοκαρδίου μεταφράζονται σε ποικίλες μεταβολές της μηχανικής λειτουργίας των κόλπων ή των κοιλιών. Οι μεταβολές αυτές εκτείνονται σε ένα ευρύ φάσμα, και περιλαμβάνουν μικρή και παροδική μείωση της απόδοσης των κοιλιών, μέχρι αναστολή του μηχανικού έργου και θάνατο.

Οι διαταραχές του καρδιακού ρυθμού μπορεί να ταξινομηθούν στις ακόλουθες κατηγορίες:

α) Διαταραχές της παραγωγής της ηλεκτρικής εκπόλωσης.

Η διαταραχή αυτή μπορεί να προκαλείται από αύξηση της δραστηριότητας του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, αύξηση της τοιχωματικής τάσης, ισχαιμία, η φλεγμονή. Παρατηρείται παραγωγή της ηλεκτρικής εκπόλωσης από άλλα σημεία της καρδιάς, πλην του φυσιολογικού βηματοδότη (που ονομάζεται φλεβόκομβος). Ο μηχανισμός αυτός είναι κυρίως υπεύθυνος για την πρόκληση εκτάκτων συστολών (κολπικών ή κοιλιακών), που αποτελούν την πιο συχνή διαταραχή του καρδιακού ρυθμού. Οι έκτακτες συστολές παρατηρούνται πολύ συχνά σε φυσιολογικούς ανθρώπους και σχεδόν πάντα είναι χωρίς κλινική σημασία. Παρά την συχνή πρόκληση συμπτωμάτων, που αναφέρονται σαν ‘φτερουγίσματα’ ή ‘παροδικές παύσεις της καρδιάς’, κατά κανόνα δεν συνιστάται θεραπεία. Όταν παρατηρούνται επίμονα συμπτώματα, πρέπει να γίνεται διερεύνηση για αποκλεισμό διαφόρων παθήσεων όπως υπερθυρεοειδισμός, αρτηριακή υπέρταση, βαλβιδοπάθειες ή στεφανιαία νόσος.

β) Διαταραχές της αγωγής της ηλεκτρικής εκπόλωσης.

Μετά την παραγωγή της, η ηλεκτρική εκπόλωση διατρέχει το κολπικό μυοκάρδιο, μεταφέρεται στις κοιλίες, και τελικά σε όλα τα σημεία του μυοκαρδίου. Σε αυτή τη διαδικασία, η ταχύτητα της εξάπλωσης της εκπόλωσης μπορεί να μειωθεί ή και να μηδενιστεί, προκαλώντας έτσι καθυστέρηση ή και πλήρη έλλειψη ηλεκτρικής δραστηριότητας περιφερικά της παθολογικής περιοχής. Σε κάποιες περιπτώσεις, προκαλείται από παράταση της ανερέθιστης περιόδου μίας μυοκαρδιακής περιοχής, η οποία έχει σαν αποτέλεσμα την αδυναμία εκπόλωσης των κυττάρων της περιοχής αυτής και τον αποκλεισμό της αγωγής πιο περιφερικά.

Οι διαταραχές της αγωγής είναι ένα συχνό κλινικό πρόβλημα στις μεγάλες ηλικίες, και εκδηλώνονται κλινικά με περιόδους ζάλης, ενώ σε σοβαρότερες περιπτώσεις προκαλούν παροδική απώλεια της συνείδησης, που ονομάζεται συγκοπή. Τα συγκοπτικά επεισόδια αποτελούν σχετικά συχνό αίτιο προσέλευσης στα τμήματα επειγόντων περιστατικών των νοσοκομείων και πολλές φορές επιβάλλουν ενδελεχή διερεύνηση για τον εντοπισμό των υπεύθυνων παθήσεων. Λόγω της πολυπλοκότητας της διερεύνησης που είναι απαραίτητη σε κάποιες περιπτώσεις, σε ορισμένα συστήματα υγείας έχουν δημιουργηθεί εξειδικευμένες μονάδες, που προϋποθέτουν την συνεργασία μεταξύ ειδικών, κυρίως καρδιολόγων και νευρολόγων.

γ) Μικτές διαταραχές

Όταν συνυπάρχουν παθολογική παραγωγή της εκπόλωσης, με διαταραχές της εξάπλωσης της, καθώς και ανομοιομορφία στην ανερέθιστη περίοδο σε ορισμένες περιοχές του μυοκαρδίου, τότε η εκπόλωση μπορεί να ‘εγκλωβιστεί’ σε μία περιοχή, προκαλώντας έτσι συνεχή ηλεκτρική δραστηριότητα του κολπικού ή του κοιλιακού μυοκαρδίου. Ο μηχανισμός αυτός μελετάται εντατικά τις τελευταίες δεκαετίες, και είναι υπεύθυνος για την πρόκληση των περισσότερων ταχυκαρδιών. Οι ταχυκαρδίες αυτές διαχωρίζονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες, τις υπερκοιλιακές και τις κοιλιακές. Στην πρώτη περίπτωση μπορεί να υπάρχουν έντονα συμπτώματα, όμως οι υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες δεν είναι απειλητικές για την ζωή. Αντίθετα, οι κοιλιακές αρρυθμίες είναι δυνατόν σε ορισμένες περιπτώσεις να μην προκαλούν αξιόλογες ενοχλήσεις στον ασθενή, όμως μπορεί να είναι προάγγελος σοβαρότερων αρρυθμιών, που να οδηγήσουν σε αιφνίδιο καρδιακό θάνατο. Στις περισσότερες περιπτώσεις αιφνιδίου θανάτου υπεύθυνες είναι η κοιλιακή ταχυκαρδία και η κοιλιακή μαρμαρυγή, που επηρεάζουν σημαντικά ή προκαλούν αναστολή της οργανωμένης μηχανικής συστολής και διαστολής του κοιλιακού μυοκαρδίου. Εμφανίζονται σε ασθενείς με προηγούμενο έμφραγμα του μυοκαρδίου, διατατική ή υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, ή βαλβιδοπάθεια. Συχνά όμως, αποτελούν την πρώτη εκδήλωση στεφανιαίας νόσου, και εμφανίζονται σε ανθρώπους που, μέχρι εκείνη τη στιγμή, ήταν υγιείς. Ο αιφνίδιος θάνατος είναι μία δραματική κλινική εκδήλωση με αντίκτυπο στο οικογενειακό περιβάλλον, αλλά και στην κοινωνία γενικότερα, και η πρόληψη του αποτελεί ένα βασικό πεδίο της σύγχρονης έρευνας.

Μέθοδοι μελέτης διαταραχών του ρυθμού

Ο γιατρός έχει στην διάθεση του διάφορες μεθόδους για την διερεύνηση των διαταραχών του καρδιακού ρυθμού.

Ιστορικό και κλινική εξέταση. Παρά την πρόοδο της τεχνολογίας, η σωστή λήψη του ιστορικού παραμένει πολύτιμη. Ο έμπειρος ιατρός μπορεί να αξιολογήσει τα συμπτώματα σωστά και να προχωρήσει σε ενδελεχή διερεύνηση για την αποκάλυψη παθήσεων που επηρεάζουν την ποιότητα ζωής, ή μπορούν να οδηγήσουν σε αιφνίδιο θάνατο. Ταυτόχρονα, η κριτική αξιολόγηση, απότοκος της σωστής λήψης ιστορικού, μπορεί να καταδείξει καλοήθη αίτια διαταραχών του καρδιακού ρυθμού και να αποτρέψει έτσι πολύπλοκες εξετάσεις, που έχουν σαν αποτέλεσμα ταλαιπωρία (και πιθανό κίνδυνο) του ασθενούς, αλλά και περιττό κόστος που επιβαρύνει το οικογενειακό περιβάλλον, αλλά και το σύστημα υγείας γενικότερα.

Η λήψη του ιστορικού πρέπει να περιλαμβάνει πληροφορίες για το είδος των συμπτωμάτων, την διάρκεια τους, καθώς και για τον τρόπο έναρξης και αποδρομής. Αναζητούνται καταστάσεις που πιθανώς σχετίζονται με τα συμπτώματα όπως άσκηση, ούρηση, αιφνίδια έγερση από κατακεκλιμένη θέση κλπ. Σε περιπτώσεις απώλειας της συνείδησης, πρέπει να λαμβάνεται ιστορικό από παρισταμένους στο επεισόδιο, εάν υπάρχουν. Όταν ο ασθενής αναφέρει αίσθημα παλμών, πρέπει να ερωτάται εάν το αίσθημα αυτό ήταν ρυθμικό ή άρρυθμο. Μπορεί να ζητηθεί από τον ασθενή να προσομοιάσει τα συμπτώματα με μικρά χτυπήματα στην θωρακική κοιλότητα. Η λήψη ιστορικού ακολουθείται από λεπτομερή αντικειμενική εξέταση και κατόπιν ακολουθεί η λήψη του ηλεκτροκαρδιογραφήματος ηρεμίας.

Η συνεχής ηλεκτροκαρδιογραφική καταγραφή 24-48 ωρών (καταγραφή Holter). Κατά την διάρκεια της καταγραφής, ο ασθενής ακολουθεί τις συνήθεις δραστηριότητες του. Η καταγραφή Holter παρέχει πληροφορίες για την μέγιστη καρδιακή συχνότητα κατά την διάρκεια της ημέρας, καθώς και για την ελάχιστη κατά την διάρκεια του ύπνου και, κυρίως, αναλύει επεισόδια βραδυκαρδίας ή ταχυκαρδίας. Παρατεταμένη καταγραφή (για περίοδο μηνών) επιτυγχάνεται με συσκευές που εμφυτεύονται υποδόρια.

Δοκιμασία ανακλίσεως. Κατά την δοκιμασία αυτήν, ο ασθενής τοποθετείται σε ειδικό κρεβάτι το οποίο ανασηκώνεται σε γωνία 80ο για 20-40 λεπτά. Κατά την διάρκεια της εξέτασης καταγράφεται ο καρδιακός ρυθμός και μετράται η αρτηριακή πίεση. Η εξέταση αυτή χρησιμοποιείται στην διερεύνηση συγκοπτικών επεισοδίων και βοηθά στην διάγνωση της νευροκαρδιογενούς συγκοπής.

Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη.

Η ηλεκτροφυσιολογική μελέτη βοηθά σημαντικά στην διερεύνηση των διαταραχών του καρδιακού ρυθμού. Η εξέταση αυτή γίνεται σε ειδικά οργανωμένα κέντρα, και συνήθως ο ασθενής επιστρέφει στο σπίτι του το βράδυ μετά την εξέταση. Εισάγονται καθετήρες-ηλεκτρόδια, τα οποία τοποθετούνται σε διάφορα σημεία του κολπικού και κοιλιακού μυοκαρδίου. Από τα ηλεκτρόδια αυτά καταγράφονται τα ενδοκαρδιακά ηλεκτρογράμματα και μελετάται η αγωγή της ηλεκτρικής εκπόλωσης. Μελετώντας την αλληλουχία της ηλεκτρικής εκπόλωσης, μπορεί να εκτιμηθεί η αγωγή της εκπόλωσης από τους κόλπους προς της κοιλίες, εάν δηλαδή γίνεται διαμέσου της κολποκοιλιακής σύνδεσης ή διαμέσου παραπληρωματικών οδών. Μετρώντας τον χρόνο αγωγής από ένα σημείο στο άλλο μπορεί έμμεσα να εκτιμηθεί η ταχύτητα αγωγής της ηλεκτρικής εκπόλωσης στα διάφορα τμήματα της καρδιάς. Εάν υπάρχει διαταραχή της αγωγής, μπορεί να καθοριστεί το ανατομικό σημείο της διαταραχής, εάν δηλαδή ευρίσκεται στο επίπεδο του κόλπου, του κολποκοιλιακού κόμβου ή του δεματίου του His. Με χορήγηση κατάλληλα προγραμματισμένων βηματοδοτικών ερεθισμάτων από το κολπικό ή κοιλιακό μυοκάρδιο, μπορεί να προσδιοριστεί η ανερέθιστη περίοδος διαφόρων τμημάτων της καρδιάς. Επιπλέον, η προγραμματισμένη κολπική ή κοιλιακή βηματοδότηση μπορεί να προκαλέσει έναν παθολογικό ρυθμό. Η εισαγωγή μίας ταχυκαρδίας με βηματοδότηση επιτρέπει την μελέτη αυτής της αρρυθμίας, δηλαδή τον χαρακτηρισμό της σε κοιλιακή ή υπερκοιλιακή, καθώς και του παθογενετικού μηχανισμού της. Η μελέτη περιλαμβάνει την εκτίμηση της αγωγής της εκπόλωσης σε διάφορα σημεία του κολπικού μυοκαρδίου. Κατά συνέπεια, κατά την διάρκεια της ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης μπορεί να εντοπιστεί με ακρίβεια το σημείο προέλευσης της ταχυκαρδίας. Αυτή η λεπτομερής χαρτογράφηση είναι προϋπόθεση για την επεμβατική θεραπευτική αντιμετώπιση μίας ταχυκαρδίας. Κατάλυση της ταχυκαρδίας συνίσταται στην εντοπισμένη καταστροφή του σημείου ή των σημείων που θεωρούνται υπεύθυνα για την προέλευση και διατήρηση μίας υπερκοιλιακής ή κοιλιακής ταχυκαρδίας. Η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται σε πολλά κέντρα σε όλη την Ελλάδα και έχει υψηλά ποσοστά επιτυχίας σε ορισμένες μορφές ταχυκαρδίας.

Διαβάστηκε 18345 φορές Τελευταία τροποποίηση στις Δευτέρα, 03 Νοεμβρίου 2014 22:38

Website Security Test

ΟΡΟΙ ΧΡΗΣΗΣ